VOIX. - HYGIÈNE

ment que ceux du reste du corps et que comme eux ils demandent à être entraînés méthodiquement.

Cette recommandation vise surtout les chanteurs et les orateurs. Les premiers ne devront jamais, dès le début de leurs études, chercher à atteindre les notes extrêmes de leur registre, et leurs exercices porteront surtout sur ce qu’on appelle le médium, de la voix.

Selon Mandl, les sons seront attaqués par le coup de glotte, ce que proscrit absolument Bataille, qui le regarde comme une des causes fréquentes des inflammations laryngées. Le coup de glotte est caractérisé par l’émission brusque du son après occlusion préalable du larynx par le rapprochement simultané des cordes inférieures et des replis thyroaryténoïdiens supérieurs.

C’est en chantant sur les voyelles, c’est-à-dire en vocalisant, que doivent être faits tous les exercices qui tendent à assouplir le larynx et le pharynx et à donner à leurs muscles toute l’agililé nécessaire pour le chant proprement dit.

Ce n’est qu’après de longs exercices que l’on pourra aborder la tenue et le filage des sons.

La souplesse du pharynx, du voile du palais et de la langue, ne peut être acquise que par des exercices fréquents et prolongés. La langue pour l’émission des sons doit être déprimée, aplatie à sa base, le voile du palais doit obturer complètement les fosses nasales; buts différents que l’on atteindra en faisant des exercices de pandiculations et de vocalise principalement sur la voyelle è. C’est à l’ensemble de tout le mécanisme que nous venons d’exposer que l’on donne le nom de gymnastique vocale . Cette gymnastique ne devra jamais être commencée au moment de la mue de la voix , époque à laquelle le larynx est congestionné.

La voix ayant des rapports avec tout l’organisme, il s’ensuit qu’une hygiène bien entendue portera sur l’ensemble des fonctions. Il est indispensable d’éviter toutes les causes qui peuvent troubler la circulation et en particulier la circulation pulmonaire.

L’alimentation sera très-surveillée et jamais on ne se livrera à un exercice violent ou prolongé de la voix pendant la digestion. Il est bien rare qu’un chanteur, un comédien ou un orateur, fasse un repas copieux avant de jouer ou de prononcer un discours. Les troubles de la digestion sont fréquemment la cause d’altérations de la voix, soit parce que le gonflement de l’estomac par des gaz gêne le jeu des poumons, soit parce que des troubles de l’intestin amènent de la constipation ou de la diarrhée. Les aliments devront donc être choisis trèsnutritifs et très-digestibles et on usera d’une alimentation mixte. Parmi les boissons la préférence doit être donnée au vin, à la bière, mais il faut s’abstenir d’alcools. Cependant nous conseillons au chanteur ou à l’orateur, au cours d’une représentation ou d’une séance fatigante, de s’humecter la gorge, voire même de prendre quelques gorgées d’une eau fraîche, légèrement sucrée et aiguisée avec un peu de vieux cognac.

VOIX. - BIBLIOGRAPHIE

L’exercice musculaire méthodique et modéré contribue à entretenir en bon état l’ensemble de toutes les fonctions, et c’est pour cela que nous conseillons la gymnastique, l’escrime, l’équitation.

Les sécrétions cutanées, et en particulier la transpiration, seront fort surveillées chez les personnes qui ont besoin d’une voix pure. Presque toutes les affections catarrhales sont dues à des refroidissements. Nous conseillons donc à toute personne venant de faire des exercices vocaux violents, ayant amené de la transpiration, de changer tout de suite de vêtements et de ne se revêtir qu’après s’être fait une friction générale avec un gant de crin et un peu d’alcool.

C’est encore à ce point de vue que les vêtements devront autant que possible être choisis selon les fatigues probables que l’on aura à subir.

Les impressions morales vives aussi bien de joie que de douleur sont mauvaise pour le larynx. Une grande peur peut amener la perte de la voix. L’émotion de parler ou de chanter en public ôte beaucoup de leurs moyens à une quantité d’artistes.

Ce n’est que l’habitude, le raisonnement quelquefois, qui peuvent les débarrasser de ce qu’ils appellent le trac.

L’abus des fonctions sexuelles est funeste pour la voix. Nous avons vu des ténors qui après le coït ne pouvaient donner un si naturel.

Les personnes qui tiennent à conserver l’intégrité de leur voix doivent s’abstenir de fumer, voire même de priser, car les grains de tabac qui pénètrent dans le pharynx y entretiennent une irritation sensible. De même, elles devront se soustraire à l’influence des vapeurs irritantes ou même des odeurs un peu fortes. 11 est des personnes qui perdent la voix en respirant l’odeur de fleurs placées dans un appartement.

Il faut habiter des appartements secs, élevés de plafond, et y entretenir une température modérée. La trop grande chaleur, le froid trop vif empêchent l’émission des sons.

La voix étant la base sur laquelle reposent la majeure partie 'des relations sociales, nous ne saurions trop nous appliquer à en assurer le libre fonctionnement et l’intégrité.

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VOMISSEMENT. — physiologie.

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VOLVULliS. Voy. Intestin.

Georges Poyet.

VOMIQUE. Voy. Strychnine.

VOMISSEME1VT. — Le vomissement est un acte, quasi-physiologique, par lequel les matières contenues dans l’ estomac sont violemment rejetées par le haut, c’est-à-dire, à l’opposé de leur cours naturel. Que ces matières aient été plus ou moins récemment avalées, ou qu’elles proviennent de la portion sous-diaphragmatique du tube digestif, elles sont reportées au dehors en vertu de la perversion du mouvement péri staltique transformé en mouvement antipéristaltique.

Cet acte, qu’on est en droit de considérer comme le terme extrême de ces troubles fonctionnels connus sous les noms de renvois, de rapports, de régurgitation , etc., est calqué sur les mouvements physiologiques ordinaires ; cependant avec le vomissement nous entrons dans le domaine de la pathologie proprement dite, car il est un symptôme commun à beaucoup d’états morbides. De plus, il devient entre les mains du thérapeutiste, qui sait le provoquer au besoin, un moyen d’action d’une grande puissance, et qu’il importe de savoir manier avec à-propos et prudence.

La division de notre sujet s’impose donc tout naturellement en ces trois parties : physiologique, pathologique et thérapeutique.

I. Physiologie. — Quelques auteurs ont voulu voir dans le vomissement une véritable fonction, qui fait songer aux animaux sans anus et mieux encore à la rumination. Mais aucun des caractères de l’acte que nous étudions ne justifie une pareille opinion : il y a dans le vomissement une telle soudaineté, de tels malaises et des suites si pénibles, qu’il nous apparaît toujours avec ses attributs d’accident : accident nécessaire peut-être, et destiné à parer avec plus ou moins d’efficacité à quelque danger menaçant l’organisme. Tout cela est bien d’ordre pathologique Vomitus totus morbus est (Haller, Elementa physiol). Pourtant, avons-nous dit, cet ensemble est réglé à la façon de l’acte physiologique lui-même, et il comprend : d’abord, la sensation comme point de départ, et qui s’appelle ici la nausée ; puis un certain nombre de réflexes associés, qui constituent la partie mécanique de l’acte, et enfin le produit de cet effet, c’est-à-dire les matières vomies.

1. La nausée est cette sensation indéfinissable qui précède et commande le vomissement. Son nom, parfaitement choisi (vaûç, vaisseau ), est tiré de la circonstance où elle se fait le plus vivement sentir. Souvent consciente, la nausée passe quelquefois inaperçue dans les troubles graves de l’entendement; mais on doit toujours en admettre l’existence, comme premier mobile de ce qui va suivre. Dans aucun cas la volonté ne paraît prendre part au vomissement, à moins de faire naître préalablement la

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nausée. Les faits qui pourraient être invoqués à l’encontre de cette affirmation se rapportent plutôt au mérycisme, dont on rencontre quelques exemples chez l’homme.

La nausée ne semble pas avoir de siège déterminé, ou du moins ce siège n’est pas dans l’estomac, car nous verrons le vomissement se produire dans les conditions les plus diverses, et même sans participation possible de l’organe central de la digestion. Un coup d’œil jeté sur l’étiologie du vomissement, pris dans son ensemble, nous amènera à bien comprendre où se trouvent l’aboutissant et le point de départ, c’est-à-dire le foyer central, de tout ce qui préside à l’acte du vomissement.

Parmi les physiologistes, Ph. Bérard est celui qui a le mieux résumé ce sujet. Il admet les quatre cas suivants :

1° La cause du vomissement est dans l’estomac, comme lorsqu’il s’agit d’une indigestion, d’un empoisonnement, d’un catarrhe, d’un cancer, etc. Ici la sensation de nausée est centripète, et elle est suivie d’actes réflexes et centrifuges. L’arc diastaltique de Marshall-Hall est complet.

2° Le vomissement résulte de l’injection d’une substance vomitive dans les veines, de l’émétique, par exemple. C’est le centre de l’innervation présidant au vomissement qui a été primitivement touché. Il n’y a là qu’une influence centrifuge, et l’arc demeure incomplet.

3° Le vomissement succède à la titillation de la luette, ou bien il a son point de départ dans les voies biliaires, dans l’intestin, dans le rein, dans l’uretère, dans l’utérus, dans l’iris, etc. En un mot, il est de cause périphérique, et l’arc diastaltique se retrouve intact, sans que l’estomac y soit compris.

4° Enfin le vomissement est d’origine cérébrale : ainsi dans la commotion, dans l’hydrocéphale aiguë, dans les diverses méningites, dans les tumeurs de l’encéphale, etc. Ici le centre vomitif est presque directement excité, et ce cas nous rappelle le second, comme le précédent semble se confondre avec le premier.

Si nous n’avons pas compris dans cette énumération des causes de vomissement, telles que la migraine, le mal de mer, le vertige, c’est que chacun de ces états morbides rentre dans quelqu’une des catégories précédentes. Ainsi la migraine est presque toujours d’origine abdominale, le mal de mer se rattache au vertige, et le vertige enfin est certainement de cause périphérique, qu’il vienne de l’œil, de l’oreille, ou même de l’estomac.

Lorsque nous aborderons l’étude du vomissement au point de vue pathologique, nous reprendrons cette étiologie sur des bases plus larges, et avec des données plus précises. Pour le moment, il nous suffit de faire voir qu’il existe un véritable centre d’innervation pour le vomissement, comme pour la respiration, la circulation, etc. Ce centre, d’après Lauder Brunton (1874), paraît assez rationnellement placé dans la moelle allongée, et au voisinage du centre respiratoire lui-même. Il est certain que des troubles respiratoires et circulatoires s’associent très-bien aux

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actes du vomissement, et que les mêmes excitations qui provoquent ces actes éveillent également des désordres dans les deux fonctions dont nous parlons. Nous savons maintenant par quelles voies arrivent tout d’abord ces excitations, et comment elles peuvent immédiatement prendre naissance, par suite d’une mise en jeu en quelque sorte directe. Il n’y a qu’un nerf, le pneumogastrique, qui puisse ainsi associer dans un même effort, à la fois physiologique et morbide, les trois grandes fonctions auxquelles il préside. Mais, en revanche, il existe beaucoup d’autres nerfs d’ordre sensitif, qui apportent au centre vomitif le premier mobile de son intervention, en y éveillant tout d’abord et très-vraisemblablement la sensation de la nausée.

2. A celle-ci succède, comme à un échappement, une série d'actions , réflexes , qu’on a comparées à l’éternument, pour leur soudaineté et leur irrésistible manifestation. Bien qu’associés dans un même but, ces réflexes peuvent être facilement décomposés en leurs éléments. On distingue à ce propos : l’action des muscles abdominaux, celle du diaphragme, celle de l’estomac, et enfin celle de l’œsophage.

Les muscles abdominaux dont il s’agit sont ceux qui forment la ceinture demi-cylindrique, au moyen de laquelle s’accomplissent tous ces efforts d’expulsion dont la cavité abdominale est le théâtre : aussi bien la défécation, la miction, la parturition, que le vomissement luimême. Ce sont : le grand droit, le grand oblique, le transverse, auxquels s’associent d’une façon synergique d’autres muscles de la paroi thoracique, des lombes et même des membres, etc. Ils sont de l’ordre des muscles rouges striés, mais pour le cas actuel ils cessent d’obéir à la volonté, et ils sont emportés dans le courant des réflexes.

Nul doute, du reste, que leur intervention soit indispensable pour le vomissement ; mais elle n’est pas exclusive, comme nous le verrons bientôt. Nous ne reviendrons pas sur cette discussion, qui commence avec Franc. Bayle (1681), pour durer encore de nos jours, et qui nie alternativement le rôle de l’estomac, et le lui restitue, selon les époques et les expérimentateurs. Be ce que la section des parois abdominales rende le vomissement impossible, et de ce que l’ablation de l’estomac, remplacé par une vessie (Magendie, 1813), permette à cet acte de s’effectuer, il ne faut conclure à rien d’absolu ni d’exclusif, parce que la fonction totale veut que tout concoure à son accomplissement. Que vaut à côté d’une pareille affirmation l’autorité des expérimentateurs, lorsque l’on voit encore de notre temps, comme au début de la querelle, Traube refuser toute action à l’estomac et Schiff lui en accorder une très-grande. Pour ne parler ici que des muscles abdominaux, ne voit-on pas que, s’ils devaient seuls agir, la volonté, unie à l’éducation, finirait par commander le vomissement, comme la défécation, la miction, la parturition? tandis qu’en somme ces muscles ne sont entraînés dans le mouvement qu’à la suite des muscles organiques, bien mieux disposés pour obéir aux impressions instinctives ? Comparez, à ce propos, le fait d’une tentative de défécation sans besoin, et celle que provoque une colique, par

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exemple, et vous verrez dans un cas les plus grands efforts n’aboutir à rien, tandis que dans l’autre tout sera facile et efficace. La différence est tout entière dans la part qu’apporte à l’acte la contraction péristaltique de l’intestin. Il en est de même pour le vomissement, auquel doit contribuer, entre autres auxiliaires, l’estomac par sa tunique musculaire.

Le rôle du diaphragme a été assez uniformément apprécié. Il est surtout destiné à offrir un plan résistant et actif, contre lequel les muscles abdominaux viennent écraser l’estomac (Pli. Bérard). Il est de fait que la section des nerfs phréniques rend le vomissement moins énergique. De toute façon, cette participation du diaphragme à l’acte qui nous occupe entraîne pour la respiration une certaine attitude que nous aurons à étudier par la suite.

Vient à son tour Y estomac. Si l’on acceptait comme décisive l’expérience de Magendie, qui est parvenu à supprimer tout à fait cet organe, sans que le vomissement soit rendu impossible, il n’y aurait à lui accorder qu’un rôle absolument passif dans l’accomplissement de cet acte. Mais beaucoup de considérations tirées d’une physiologie plus rationnelle viennent protester contre cette manière de voir. Nous avons déjà montré ce que serait le vomissement sans l’intervention de l’estomac, c’est-à-dire un acte incertain et non harmonisé. Ph. Bérard dit ceci de son côté : « L’estomac n’éjacule pas les matières au dehors, mais il prépare en les concentrant ces matières à l’éjection. Cela suffirait à la régurgitation. » On voit également la part que prend la cravate de Suisse à Pacte qui nous occupe, en cloisonnant pour ainsi dire l’estomac, limitant ainsi sa capacité, et formant au-dessous du cardia, disposé en entonnoir renversé, une sorte de cavité vestibulaire, toute prête à décharger son contenu dans l’œsophage et de là au dehors, lorsque se fera sentir l’intervention plus violente des muscles abdominaux. Ne voit-on pas là quelque chose d’analogue à ce qui se passe du côté du cœur, alors que, l’oreillette ayant poussé l’ondée sanguine dans le ventricule, celui-ci la précipite à son tour et avec bien plus de vigueur dans l’arbre artériel ? Ce sont dans les deux cas des actes presque simultanés, et liés entre eux, comme aussi les divers temps de la déglutition, à la façon des éléments du coup de fusil : « Le doigt presse, le chien tombe, le coup part. »

D’autres circonstances prouvent encore que l’estomac ne reste pas aussi étranger qu’on l’a prétendu au fait du vomissement. C’est ainsi que Schultz, dès 1835, a fait voir que l’aptitude à vomir dépend des variétés de forme que prend l’estomac aux différents âges de la vie. On sait, sous ce rapport, avec quelle facilité vomissent les enfants à la mamelle, et comment cette facilité diminue peu à peu à mesure qu’on avance dans la vie. Il est encore reconnu que, dans la série animale, les estomacs membraneux se prêtent mieux au vomissement que les puissants estomacs des granivores, connus soüs le nom de gésiers. Enfin il y a des animaux, comme le cheval et le lapin, qui ne vomissent jamais. Mais ces faits ne démontrent rien ni pour ni contre l’estomac, car il existe ordinairement quelque condition mécanique, ainsi chez le cheval (Bertin, 1746), qui

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donne la raison de cette impossibilité. Cela fait voir également que les muscles abdominaux, malgré leur puissance, n’interviennent efficacement dans le vomissement que lorsque toutes les autres circonstances qui prennent part à cet acte sont bien et dûment réalisées.

Il nous reste enfin un dernier cas dans lequel l’estomac joue un rôle effectif dans le fait de vomir : c’est lorsqu’il s’agit d’un de ces vomitifs dont l’action se fait préalablement sentir sur la muqueuse gastrique. L’émétine et le tartre stibié seraient de cet ordre (d’Ornellas, 1875). Lânder Brunlon (1874) admet également deux sortes de vomitifs, selon qu’ils agissent sur l’estomac ou sur le centre bulbaire. Il en est de même de H. Chouppe (1875). Mais bien souvent la classification échappe à celte dichotomie, et plusieurs vomitifs ont des effets mixtes ( Voy . article Vomitifs).

Le rôle de Y œsophage n’est pas simplement celui d’un tube inerte livrant passage aux matières vomies. De même que pour l’acte de la déglutition, il doit s’adapter à sa nouvelle fonction. Sa part d’action se révèle dans ce qui se passe lors de la section des pneumogastriques (Hoppe, de Berlin, 1841). On sait que de ce fait résulte un vomissement spécial, qui paraît surtout tenir à ce que les matières ne sont plus retenues dans l’estomac : or ce relâchement passif du cardia et du conduit œsophagien peut très-bien, et même doit nécessairement se produire, pour les actes associés qui contribuent au vomissement. Ce genre d’adaptation paraît exclusif aux carnivores, d’après Hoppe; il est d’ailleurs en antagonisme complet avec cette disposition qui chez le cheval et le lapin s’oppose absolument à ce que ces animaux vomissent. Mais, d’autre part, il doit se trouver à un haut degré de développement chez les ruminants, qui sont pourtant des herbivores.

A cela ne se bornerait pas ce qu’on peut appeler les auxiliaires de l’acte du vomissement. Il s’y joint encore une certaine intervention de la fonction respiratoire. Or, tout d’abord, le vomissement appartenant par sa nature à Y effort, il se produit, à la suite d’une profonde inspiration, une occlusion de la glotte, qui permet au diaphragme de fournir un point d’appui contre lequel l’estomac peut être efficacement comprimé (W. Broadbent, 1875). Mais il y a mieux, d’après Arnozan et Fr. Franck (1879), le rôle de l’aspiration thoracique se fait également sentir ici ; et notamment Arnozan, dans sa dissertation inaugurale (1879), mentionne un appareil inscripteur, qui fait voir les variations de pression intra-thoracique sur des chiens soumis aux effets de l’apomorphine. Naturellement cette pression comprend deux phases : une première négative correspondant à l’inspiration, et une seconde positive pour l’expiration. C’est dans les premiers moments de cette période que la presse abdominale se montrerait le plus efficace pour produire le vomissement, en favorisant le passage au cardia des matières stomacales. C’est dans cet instant que l’occlusion de la glotte, occasionnant un commencement d’asphyxie par sa durée même, est interrompue par une inspiration profonde et un sanglot bruyant ; et l’accès d’expulsion par le haut est égale-

VOMISSEMENT. — physiologie.

ment suspendu pour quelques moments, pour reprendre bientôt après, si tout n’est pas terminé.

Nous avons déjà vu quelle pai’t V innervation prenait à ces différents actes pour les associer dans un même but, et comment d’un très-grand nombre de points périphériques partaient des impressions aboutissant au centre vomitif, quand celui-ci n’était pas directement excité, y déterminaient la sensation de nausée plus ou moins consciente, et entraînaient à la suite un ensemble d’actes réflexes, dont les pneumogastriques, par la branche motrice du spinal, et le sympathique, par les fibres lisses de l’estomac, étaient les véritables moteurs. Nous n’avons à ajouter que peu de chose à ce qui précède. La fréquence du vomissement provoqué par le dégoût, au moment de l’ingestion de certains aliments, a fait qualifier de nerf nauséeux le glosso-pharyngien, surtout pour les rameaux qu’il distribue au Y lingual ; toujours est-il que sa section supprime la nausée. Il existe donc à l’entrée des voies digestives un point spécial d’où partirait le plus souvent le premier mobile des actes qui vont suivre, d’une façon en quelque sorte convulsive. Laissant de côté ces mouvements euxmêmes, et toute leur violence plus ou moins efficace, nous ne suivrons que le courant qui, parti du bulbe, excité dans son centre vomitif, va, d’autre part, se réfléchir, par quelque rameau du pneumogastrique, sur l’orifice cardiaque de l’estomac et sur la section attenante de l’œsophage, pour jeter l’un et l’autre, par une sorte d’interférence, dans cet état de paralysie active, qui permet aux violences dont nous venons de parler d’aboutir. C’est donc par l’association de ces trois choses : la nausée, la contraction spasmodique de certains muscles et le relâchement de certains autres, que l’éjection vomitive peut enfin s’accomplir. Mais nous n’oublions pas non plus que bien d’autres causes de vomissements existent, et que le mécanisme de cet acte ne varie guère au fond, quels que soient le siège et la forme de l’échappement.

Le tableau que nous venons de tracer ne serait pas complet, si nous ne faisions pas voir que l’économie tout entière participe aux désordres qu’entraîne le vomissement. Sous l’impression de la nausée, les traits du patient se décomposent, il pâlit, son pouls devient filiforme, misérable, la résolution des forces va jusqu’aux lipothymies, la peau se couvre d’une sueur froide et visqueuse, les sphincters se relâchent, etc., bref, on est en présence de ce qu’on appelle Y état algide, particulier à certaines circonstances déterminées, mais qui semblent toutes emprunter ce syndrome commun dont le vomissement n’est que la crise attendue. Cet ensemble constitue une situation particulière que l’art cherche parfois à provoquer par l’emploi des vomitifs, lorsqu’ils s’agit d’abattre les forces d’un malade et de favoriser la résolution d’une pneumonie, par exemple. C’est la contre-stimulation de l’École italienne et de Rasori obtenue par l’usage des antimoniaux. La chute du pouls et l’abaissement de la température en sont les effets les plus apparents. Nous reprendrons ce sujet dans notre partie thérapeutique.

Le vomissement, avec son caractère d’accident et ses violences, entraîne

VOMISSEMENT. — pathologie.

parfois avec lui des inconvénients que nous devons signaler. Tout d’abord, en se manifestant sous la forme d’un effort, qui aboutit plus ou moins, il expose à des lésions faciles à prévoir : à des ruptures de vaisseaux, d’anévrysmes, aux hémorrhagies cérébrales, aux hernies, à leur étranglement, à la déchirure du diaphragme, des parois de l’abdomen, de l’estomac lui-même, etc. Boerhaave a rapporté, dans ses aphorismes, deux faits demeurés célèbres de déchirure de l’œsophage survenus chez des personnages importants de la Hollande.

Ces événements fâcheux arrivent surtout lorsque le vomissement est rendu pénible et inefficace par la rareté des matières à rejeter. C’est ce qui engage à faire ingurgiter des boissons abondantes, voire même de l’eau tiède, aux personnes qui vomissent, pour leur faciliter cet effort. De même ne doit-on administrer de vomitifs qu’avec la plus extrême réserve aux personnes âgées, dont les vaisseaux sont athéromateux et fragiles, à celles qui sont affectées d’anévrysme, de hernie, etc., si même il n’est pas préférable de s’en abstenir tout à fait.

Un autre genre d’accident plus exceptionnel, c’est le passage subit des matières du vomissement dans les voies aériennes : cela est très-possible, puisqu’au moment même de l’éjection, qui marque le terme extrême de l’effort du vomissement, le besoin de respirer se fait sentir, et que le fait de l’aspiration thoracique appelle dans la trachée tout ce qui veut bien y pénétrer. Une surprise, une émotion vive, au moment d’une indigestion qu’on veut dissimuler, ont été quelquefois la cause d’une asphyxie mortelle ; et Boyer lui-même rapporte un fait de cette nature survenu chez un infirmier de son service qui cherchait à retenir un vomissement dû à son intempérance ( Voy . Indigestion, t. XYHI, p. 553).

5. Ce serait ici peut-être le lieu de nous occuper du vomissement au point de vue des produits de cet effort, car le but de cet acte, qu’il soit efficace ou non, c’est le rejet par en haut des matières dont la présence dans l’estomac est souvent le premier mobile de son apparition. Mais, outre certains cas de vomissement qui sont simplement symptomatiques d’une affection cérébrale, ou sympathiques de quelque aura périphérique, la question actuelle n’a de véritable importance qu’au point de vue de la séméiologie : c’est donc à ce propos seulement que nous nous en occuperons.

II. Pathologie. — Le vomissement, envisagé comme fait pathologique, se présente sous deux aspects différents, selon qu’il s’agit des circonstances pathogéniques qui lui donnent naissance, ou bien de sa signification séméiologique.

1° Sous le premier rapport, comme sous le second, du reste, le sujet a été fort souvent étudié, et les traités de pathologie générale l’ont soumis à une description méthodique qui nous importe peu. Le plan le plus simple pour cette exposition consiste à passer en revue, dans leur ordre fonctionnel, les organes qui prennent part, comme cause, à l’acte du vomissement, en finissant par l’énumération de certains cas qui échappent à toute systématisation.

VOMISSEMENT. — pathologie.

En premier lieu se présente donc l’estomac, soit comme simple réceptacle des matières à vomir, soit pour son propre compte. Le premier cas, s’il s’agit d’aliments plus ou moins digérés, constitue l’indigestion simple, l’un des faits les plus fréquents de la pathologie, et sur lequel nous aurions à insister, si nous n’en avions pas fait l’objet d’un articlé spécial, d’autre part ( Voy . Indigestion, t. XVIII, p. 530).

A côté des substances qui ont fait l’objet d’un repas plus ou moins récent se placent des matières tout à fait réfractaires à l’acte digestif et souvent nuisibles : ce qui forme les deux cas distincts des corps étrangers (Voy. Estomac, t. XIV, p. 181) et de l’Empoisonnement (Voy. ce mot). Voilà deux sujets importants, et qui méritent d’être spécialement étudiés, à notre point de vue actuel.

Quant aux névroses et aux lésions propres de l’estomac, elles fournissent un contingent considérable au vomissement ; depuis la gastralgie, la dyspepsie, le simple embarras gastrique, en passant par le catarrhe, la dilatation, l’ulcère simple, etc., jusqu’au cancer du pylore formant un obstacle complet au passage des matières dans le duodénum.

L 'intestin, dans les faits d’obstruction pure, de pseudo-étranglement, à' occlusion proprement dite (Voy. ce mot), prend une large part au fait de vomir, et c’est sur la persistance même de ce symptôme, et sur l’apparence des matières vomies (Voy. plus loin), que s’établit ce diagnostic d’occlusion, que l’intestin soit hernié ou non.

Les affections du péritoine apportent aussi, on le sait, leur tribut aux causes de vomissement. Les péritonites locales, et surtout générales, s’annoncent souvent par ce signe, qui devient très-grave par son existence même.

V œsophage est souvent l’occasion, par ses rétrécissements, d’une forme de vomissement que nous avons étudiée d’autre part (Voy. Œsophage, t. XXIV, p. 398), et qui tient plutôt de la régurgitation.

Les congestions, les abcès, la cirrhose, les lésions organiques du foie, et principalement les calculs biliaires, sont fréquemment l’occasion de vomissements plus ou moins opiniâtres ; et ici l’examen des matières vomies, par l’apparence de la bile, par sa présence ou son absence, apporte de précieux éléments pour le diagnostic.

Avec les reins, la question présente un aspect complexe. Tantôt, en effet, c’est un gravier qui, descendant par l’uretère, provoque une crise de colique néphrétique et par sympathie des vomissements, comme dans la colique hépatique. Tantôt c’est la lésion primitive de l’organe sécréteur qui retient dans le sang certains matériaux destinés à l’élimination, tels que l’urée. Il en résulte une forme d’intoxication connue sous le nom d 'urémie (Voy. ce mot, t. XXXVII), qui, entre autres accidents, se traduit par des vomissements opiniâtres, dans lesquels il a été possible de reconnaître la présence de l’urée en nature, ou des produits de son dédoublement, le carbonate d’ammoniaque.

La part que prend le rein dans le fait de vomir est quelquefois si significative que chez les vieillards, par exemple, d’après Pruss, une certaine

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persistance dans le vomissement doit faire songer à une lésion néphrétique.

U appareil utérin, chez la femme, est l’une des occasions les plus fréquentes et les plus graves du vomissement. Les affections les plus simples et les plus superficielles peuvent le provoquer. Il est, d’abord, l’une des manifestations de l’hystérie, puis on voit quelquefois des hématémèses se produire à titre d’hémorrhagie supplémentaire des règles. Enfin l’inflammation du col de l’utérus ou de ses annexes emprunte souvent le symptôme vomissement, surtout lorsque le péritoine ambiant prend part au mal. Mais il est par-dessus tout une circonstance particulière à l’utérus et à ses fonctions qui appelle fréquemment le vomissement : c’est la grossesse. Ce fait a une telle importance, que nous insisterons sur lui, en résumant un travail (Horwitz, 1884) qui en donne une notion oxacte, d’après l’analyse de 157 cas observés.

C’est dans la dixième ou onzième semaine qu’apparaît le plus souvent cette sorte de vomissement. Ce sont, d’abord, de simples nausées, qui vont bientôt jusqu’au vomissement. Celui-ci est fréquent et facile, surtout alimentaire, et c’est par sa persistance même qu’il acquiert un pronostic grave : il devient, comme on dit, incoercible; ou bien il mérite, suivant Guéniot, la qualification de pernicieux. Il est particulier aux primipares, et, douze fois, il s’est montré dans les grossesses extrautérines.

Il comprend deux périodes : dans la première, les vomissements sont encore assez éloignés et l’appétit est conservé. Il s’accompagne de ptyalisme, de mélancolie, d’hyperosmie, etc. A la seconde période, il prend le caractère d’incoercible : l’amaigrissement se prononce, les forces se perdent ; il y a constipation ; l’urine diminue ; elle est moins aqueuse et contient de l’albumine ; la fièvre s’allume et l’intelligence est conservée jusqu’à la fin.

Cet accident de la grossesse est fréquent en France, assez fréquent en Angleterre, très-rare en Allemagne et assez rare en Russie. Les lésions propres de l’utérus, les déviations, l’inflammation, la péritonite partielle, les affections de l’estomac et de l’intestin, y prédisposent.

Nous joindrons quelques données étiologiques à ce qui précède. C’est ainsi que des vomissements opiniâtres peuvent aussi se montrer dans les derniers mois de la grossesse (Clay, 1858 ; Richardson, 1879) ; que l’imagination (II. Ottramare, 1881), et des influences sympathiques (Dr Ch. Sehnelbach, 1847), commandent parfois ces vomissements de la grossesse; de même, l’abondance du liquide amniotique (Donovan, 1874), et l’état morbide de l’utérus et du produit de la conception (Dance, 1827). Mais ce qui paraît dominer dans la plupart des cas, c’est un état infectieux du sang, assez analogue à l’urémie, et qui, par les relations étendues de l’albuminurie à l’éclampsie, embrassent également les vomissements pernicieux ou incoercibles.

Le pronostic d’un pareil accident s’apprécie en mentionnant une mortalité de 44 %, d’après Joulin.

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Quant au traitement, il rentrera dans la partie thérapeutique de cet article.

Les maladies des voies respiratoires commandent assez souvent le vomissement, par suite des sympathies que nous avons reconnues entre les poumons et l’estomac. Et si, d’une part, nous savons que les efforts du vomissement sont favorables à l’expulsion des matières qui encombrent les bronches, nous ne devons pas ignorer, non plus, que les secousses d’une toux opiniâtre et pénible finissent souvent par entraîner l’estomac à se mettre de la partie. Qui ne connaît la toux éructante et les vomissements qui accompagnent la coqueluche, la phthisie pulmonaire, le simple catarrhe bronchique , la laryngite ulcéreuse, la pleurésie diaphragmatique, la pneumonie bilieuse, etc.? Une observation, publiée dans the Lancet (H. Roe, 1858), nous montre un fait de vomissements incoercibles qui n’ont été conjurés que par la ponction de la poitrine, dans un cas d’épanchement pleurétique à. gauche.

Il nous suffira d’une simple énumération pour faire voir quelle influence ont sur l’acte du vomissement les affections de V encéphale et des organes des sens. Le simple mal de tête, la migraine, les méningites, les tumeurs cérébrales, l’hydrocéphale aiguë, etc. ; puis les maladies de l’œil, de l’oreille, l’iritis, la surdité de cause profonde, etc., ne s’annoncent-ils pas par ce symptôme commun, dont la persistance devient même un élément de diagnostic ? Il ne faut pas oublier ici ces congestions encéphaliques de cause urémique, plus fréquentes qu’on ne le pense, et qui s’accusent de deux manières : par des convulsions ou par du coma ; mais dans les deux cas les vomissements sont incessants et caractéristiques.

Beaucoup de vomissements, soi-disant nerveux, ne pourraient-ils pas rentrer dans cette catégorie? et pour ceux qui y feraient exception, même sous des influences morales, il y a à compter avec le nombre infiniment grand des vomissements réflexes et sympathiques.

Les cas de vomissement d’ordre infectieux sont aussi très-nombreux. C’est un véritable empoisonnement qui se traduit dans ces circonstances, aussi bien lorsqu’il s’agit d’une substance déterminée de la chimie, comme l’apomorphine, que d’un principe vraiment morbifique, tel que celui qui occasionne les fièvres essentielles, la variole, le choléra et même la fièvre intermittente, etc. La cause du vomissement est double, à la façon des vomitifs eux-mêmes, selon qu’elle agit sur la surface, comme l’ipéca, ou bien sur le centre bulbaire, comme l’apomorphine.

Les vomissements qui accompagnent l’anesthésie par le chloroforme forment une suite naturelle à ce qui précède. On sait combien est fréquent et fâcheux cet accident. Il faudrait, d’après Maurice Périn (1878), l’attribuer surtout à l’impureté du chloroforme, qui s’observe assez souvent depuis l’élévation de l’impôt sur l’alcool. Mais il faut aussi compter avec l’opération qu’a nécessitée l’anesthésie; Yerneuil (1878) s’est particulièrement occupé de cette question, et il a fait voir, en effet, que les vomissements étaients fréquents chez certains opérés ; qu’il n’en fallait pas toujours accuser le chloroforme, que cela dépeudait souvent d’un

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état maladif des voies digestives, d’une hépatite, d’une lésion rénale, que de toute façon ces vomissements doivent faire soupçonner des lésions latentes, que le pronostic n’en était pas grave, et qu’ils cessaient bientôt d’eux-mêmes, au moyen de la diète, de la glace, de boissons gazeuses, de pepsine, d’une légère purgation, etc.

En résumé, et sans que nous ayons la prétention d’avoir passé en revue toutes les causes de vomissements, nous voyons que ces divers cas forment trois catégories distinctes, suivant que le point de départ de cet acte est périphérique ( vomissement sympathique ou réflexe)-, qu’il consiste dans un état infectieux du sang ( vomissement toxique ou essentiel), ou enfin qu’il tienne à une irritation immédiate du centre nerveux ( vomissement symptomatique). Mais le tout se réduit, en définitive, à deux cas, puisque, nous l’avons vu, l’empoisonnement du sang doit toujours aboutir à une surface ou au centre vomitif, pour provoquer le vomissement. Il y a aussi des faits mixtes, qui établissent une transition entre les deux circonstances.

2° Au point de vue de la séméiologie, le vomissement n’offre rien qui ne soit parfaitement connu de nos jours. Aussi passerons-nous rapidement sur ce sujet ; il comprend d’ailleurs deux aspects différents, selon qu’on a égard à la forme du vomissement, ou bien aux caractères des matières vomies.

a. En premier lieu, on doit envisager la manière dont se produit le vomissement. Tantôt, en effet, il est facile, pénible ou impossible ; dans ce dernier cas, le malade s’épuise en efforts inutiles, qui peuvent occasionner les accidents que nous connaissons ( Voy . p. 605) ; tantôt les accès de vomissement se reproduisent avec plus ou moins d’opiniâtreté, et pendant un temps plus ou moins long. Aux limites extrêmes, nous touchons aux vomissements incoercibles, qui acquièrent une signification des plus graves. Nous savons déjààquelles circonstances correspondent ces diverses variétés de forme du vomissement, et quelle distance sépare les éjections faciles et salutaires de la simple indigestion, des mouvements désordonnés et impuissants de l’étranglement interne, qui ramènent jusqu’à la bouche et au dehors des matières provenant des parties les plus reculées de l’intestin.

b. Cela nous conduit à notre second cas, c’est-à-dire à l’examen des matières vomies. Ce qui se montre d’abord et le plus souvent, ce sont des aliments; aliments plus ou moins altérés par l’acte digestif, suivant qu’ils ont plus ou moins longtemps séjourné dans l’estomac. C’est ce qui fait le fond de l’indigestion commune {Voy. ce mot) : cet accident est l’un des plus fréquents qui puissent exister ; il lève tout à coup une difficulté au grand soulagement du patient, si d’autre part il ne mérite pas de recevoir une interprétation plus fâcheuse.

A défaut d’aliments, le vomissement, commandé par quelque motif que ce soit, ramène d’abord de simples mucosités, sécrétées par l’estomac, ou provenant des conduits qui y aboutissent. Avec plus d’efforts apparaissent les matières intestinales, surtout la bile, facile à reconnaître,