NOUV. DICT. MÉD. ET CHIIL XXXIX

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qu’elle soit jaune, brune ou verte. Si le mouvement antipéristaltique s’affirme davantage, on voit les matières vomies prendre l’aspect fécaloïde ; puis ce sont de véritables excréments (un enfant, observé par Rosenstein (1882), vomissait des Scybales, sous l’influence d’une névrose convulsive) ; et enfin il n’est pas jusqu’aux suppositoires qui n’aient pu franchir l’orifice iléo-cæcal, en forçant la valvule de Bauhin, et se montrer au milieu des matières vomies.

Jusqu’ici tout s’explique par la violence . et la durée de l’acte luimême, mais il faut aussi faire la part des produits pathologiques, des poisons et des corps étrangers.

Les produits pathologiques sont : le sang, le pus, l’urée, des lambeaux de muqueuse sphacélée, des sarcines, du muguet, des vers intestinaux ( Voy . Entozoaires), des hydatides, des calculs biliaires, etc. L’importance qu’acquiert la présence du sang dans les vomissements a valu à ce symptôme un article à part sous le nom d ’hématémèse (Voy. ce mot, t. XVII, p. 258). Nous ne voyons qu’un point à y ajouter, c’est relativement au vomissement du sang chez de très-jeunes enfants, mais provenant de la mamelle de la nourrice (Conrad Küster, 1875).

Les poisons, souvent mêlés aux aliments, passent parfois inaperçus au premier abord. Il est rare qu’ils soient reconnus à la simple inspection, et l’analyse chimique doit intervenir pour prouver leur existence au milieu des matières recueillies à cet effet.

Quant aux corps étrangers , ils ont été avalés, ou bien ils proviennent de quelque cavité voisine. C’est une délivrance pour le malade, lorsque par leur nature ils se prêtent à une prompte expulsion par le haut, (Voy. Œsophage, Estomac, corps étrangers).

Lorsque le vomissement a été provoqué par le thérapeutiste, celui-ci a pour but, en général, de favoriser une indigestion, de hâter l’expulsion d’un poison, de chasser les saburres, la bile, en un mot, de combattre l’embarras gastrique, et dans ces cas l’aspect des matières rendues édifie le praticien sur le succès de son entreprise.

III. Thérapeutique. — Il y a deux manières d’envisager la question du vomissement sous le rapport thérapeutique : ou bien il s’agit de traiter le symptôme vomissement ; ou bien d’employer Y acte provoqué , comme remède. Examinons successivement ces deux cas.

1° Il n’est pas à dire que le vomissement doive toujours être combattu quand il se produit. Bien souvent il est une crise nécessaire et salutaire, qui conduit droit à la guérison. C’est dans ce sens que doit être interprété le vomissement de l’indigestion, de l’embarras gastrique ou bilieux, de l’empoisonnement, etc. Le vomissement urémique luimême se présente comme une fonction de compensation, qu’on doit plutôt favoriser ; il n’est pas jusqu’aux éjections excessives du cholérique qui n’aient sans doute leur raison d’être. De sorte qu’on est souvent embarrassé en présence d’un accès de vomissement dont la signification n’est pas toujours très-évidente.

Cependant l’indication d’intervenir commence, même pour ces cas qui

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précèdent, dès qu’il y a excès ou danger, sachant à quoi exposent des efforts qui n’ont plus de mesure. A plus forte raison y a-t-il lieu d’agir lorsque le vomissement se produit sans but apparent et sans utilité pour le malade. A quoi peuvent servir les vomissements dans la péritonite, dans l’occlusion intestinale, dans la grossesse, dans la méningite, et dans beaucoup d’autres cas ? Tout au contraire, doit être entrepris pour s’y opposer.

Contre le fait de vomir, en général, dès qu’il n’a pas sa raison d’être, on peut employer un certain nombre de moyens éprouvés par l’expérience ; tels sont : l’abstinence des aliments et des boissons, la glace, les boissons glacées et acidulées, les eaux minérales gazeuses, dont l’eau de Seltz est le type, la fameuse potion de Rivière qui produit dans l’estomac de l’acide carbonique à l’état naissant (Voy. les formulaires), etc.

Mais il est difficile d’aller plus loin dans cette voie sans se mettre en présence des cas particuliers. En somme, tout se réduit à deux circonstances, selon que le vomissement est dû à un obstacle mécanique, ou bien qu’il est pour ainsi dire sans matière.

Le premier fait se rapporte surtout à l’occlusion de l’intestin (Voy. Intestins, Occlusion), et dès lors, ainsi qu’il a été dit, tout doit concourir à la levée de l’obstacle, comme le remède suprême. Parmi les moyens qui conviennent le mieux, après les diverses tentatives qui ont pu être faites par les voies inférieures, nous signalerons le lavage de l’estomac, à l’aide du tube de Faucher. Ce moyen, récemment recommandé par un élève de Küssmaul, nous a personnellement donné les meilleurs résultats; Chez un homme adulte et vigoureux, à la suite d’une fatigue et de la réduction d’une hernie habituelle, il se produisit des accidents d’étranglement interne; les vomissements étaient incessants, et composés de matières fécaloïdes ; aucun remède n’avait encore agi, et le danger devenait imminent, lorsque au quatrième jour nous injectâmes dans l’estomac du patient un litre d’une solution de bicarbonate de soude au centième, à peu près à la température du corps. Dès ce moment, après une assez forte régurgitation, les vomissements cessèrent, et bientôt une selle abondante nous prouva que le cours des matières était rétabli.

Pour ce qui est des vomissements sans but et sans utilité, s’ils prennent plus ou moins le caractère incoercible, il y a lieu tout d’abord d’agir par l’éloignement de la cause qui les provoque, si cela est possible. On a un exemple considérable de ce fait dans les vomissements incoercibles du début de la grossesse, qui peuvent aller jusqu’à nécessiter l’accouchement prématuré et l’expulsion du fœtus ; mais ce sujet est trop important pour être traité ici, et on devra se reporter à l’article Grossesse ou Avortement (Voy. ces mots) pour en prendre connaissance.

Les divers autres vomissements rebelles, dits nerveux, comportent de très-nombreux moyens de traitement. Nous signalerons surtout, comme méritant d’être employés : l’alimentation artificielle (G. Ballet, 1882), le cathétérisme de l’œsophage (Chaill ou, 1858), l’électricité (Semmola;

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1878), l’acide cyanhydrique (D. Fott, 1830), le séjour à la campagne (Louyer-Yillermay), le régime lacté, l’emploi exclusif du koumys (Sutherland, 1881), la noix vomique, etc. Nous-même avons mis en usage un mode de traitement d’une efficacité réelle dans certains cas, et qui consiste dans l’injection hypodermique d’une solution titrée de sulfate de soude : à la dose de cinq à dix grammes, cette solution produit des effets au sujet desquels nous nous sommes expliqué d’autre part (Études de thérapeutique, 1882, p. 216), et qui sont comme le prélude de notre Transfusion hypodermique (1884). Ajoutons encore que de simples injections de chlorhydrate de morphine peuvent rendre de grands services contre les vomissements des dyspeptiques gastralgiques ou bien dus à des coliques hépatiques ou néphrétiques.

Passons encore en revue quelques vomissements spéciaux.

Chez les phthisiques, pour lesquels ce symptôme est si pénible, et qui compromet encore leur nutrition. Baron (1858) recommande le chloroforme ; Gimbert, le bromure de potassium ; Woillez (1873), le badigeonnage du pharynx avec une solution de ce même bromure au tiers. Mais c’est ici surtout le cas d’employer le cathétérisme de l’œsophage et l’alimentation forcée (Dujardin-Beaumetz, 1878).

La toux quinteuse de la coqueluche se rapproche beaucoup de ce qui précède, et les vomissements si fâcheux qui en sont la suite paraissent assez bien céder à l’usage du café noir.

Les vomissements qui sont subordonnés aux affections propres de l’estomac, du foie, des reins, de l’utérus et de ses annexes, de l’encéphale, etc., ne peuvent guère être conjurés qu’en s’attaquant à la cause du mal et en la faisant disparaître.

Quelques faits de vomissements intermittents ou périodiques n’ont cédé qu’à l’emploi du sulfate de quinine (Anstie, 1860).

Les vomissements qui accompagnent l’anesthésie du chloroforme, ou qui succèdent à certaines opérations chirurgicales (Verneuil, 1878), ne réclament pour ainsi dire aucun soin particulier.

Certains vomissements rebelles, qui compliquent la première dentition, chez les très-jeunes enfants, exigent quelquefois l’incision de la gencive, et ne cessent qu’à ce prix.

2° Les indications du vomissement provoqué sont peu nombreuses : nous voyons, d’abord, le cas dans lequel il y a lieu de faciliter une crise commencée, comme dans les circonstances signalées plus haut (p. 606). L’homme ne fait ici qu’imiter la nature : « Vomilus vomitu curatur. »

Dans mainte circonstance, où l’expérience a conseillé l’emploi des vomitifs, dans certaines affections cérébrales, dans le vertige, la céphalalgie, etc., on ne fait rien autre chose que de combattre l’embarras gastro-intestinal, ou bilieux, dont les troubles encéphaliques ne sont que le symptôme.

Pour ce qui est des affections thoraciques, l’acte du vomissement est utile à un double point de vue : comme moyen mécanique de favoriser l’expectoration et de vider les bronches (Voy. Catarrhe suffocant ), et

VOMISSEMENT. — bibliographie.

comme résolutif des engorgements pulmonaires. Le fait de vomir n’opère pas seulement ici contre l’élément bilieux d’une pneumonie, par exemple, mais surtout par suite des effets de contre-stimulation dus à l’état nauséeux. Toute la doctrine du contro-stimulisme de l’école italienne repose sur cette circonstance que nous avons étudiée d’autre part (Voy. p. 604).

Les contre-indications du vomissement provoqué sont : l’âge du malade, dont les vaisseaux peuvent être athéromateux et fragiles, une maladie du cœur, un anévrysme, une apoplexie antérieure, une hernie difficile à contenir, et jusqu’à une diarrhée préexistante, parce que dès lors toute tentative de vomissement pourra bien n’aboutir qu’à augmenter le mal (choléra stibié).

Quant au choix et au mode d’emploi des vomitifs, ils appartiennent à un article spécial (Voy. Vomitifs).

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Alfred Ldton.

VOMITIFS. — On appelle vomitifs les agents qui ont la propriété de provoquer le rejet par la bouche, à l’aide d’un mouvement antipéristaltique complexe, des matières contenues dans l’estomac. L’importance des vomitifs, en thérapeutique, n’a d’égale que l’ancienneté de leur emploi : le soulagement immédiat amené par le vomissement dans les cas où l’embarras de l’estomac esfnettement accusé, la facilité de provoquer cette évacuation par des procédés purement physiques, devaient conduire à l’emploi de ce moyen thérapeutique dès les premiers temps de la médecine et avant qu’on eût connaissance des médicaments émétiques. Plus tard le rôle des vomitifs s’accrut de la faveur qu’obtinrent les doctrines humorales, encore si en honneur dans le vulgaire. De nos jours, enfin, après les recherches minutieuses auxquelles on s’est livré, aussi bien relativement au mécanisme du vomissement ( Voy . l’art. Vomissement, par Luton) qu’à celui du mode d’action et des effets, si nombreux, si variés, des substances vomitives, leur importance semble n’avoir point déchu, tant sont fréquentes les occasions de les employer, tant sont nombreuses les indications que remplissent ces agents.

Grasset le premier, se basant sur les travaux de Chouppe, d’Ornellas, de Vulpian, a classé les vomitifs en trois sortes dont nous avons des types précis et auxquelles on pourra rapporter tous les autres agents, lorsque l’expérienee aura élucidé le mode d’action de chacun d’eux.

VOMITIFS

1° Vomitifs agissant sur le centre lui-même. — Type : apomorphine qui, suivant l’expression de Gubler, fait vomir à la manière de la méningite.

2° Vomitifs agissant par acte réflexe. — Type : ipéca. L’impression porte ordinairement sur les extrémités gastriques du nerf vague, mais elle peut avoir lieu ailleurs. La titillation de la luette n’agit pas autrement.

3° Vomitifs mixtes. — Type : émétique. Ils agissent ou peuvent agir suivant les deux modalités précédentes.

Un mot sur chacun de ces mécanismes, afin de les bien mettre en lumière, tout en négligeant les détails qui appartiennent à l’élude des agents vomitifs.

I. — L’apomorphine, dit Gubler, fait vomir à la manière de la méningite. C’est, en effet, ce qui semble résulter des expériences de Chouppe et d’Ornellas. L’apomorphine est un composé obtenu en faisant agir, pendant deux ou trois heures et à la température de 140 à 150 degrés, de l’acide chlorhydrique sur de la morphine ; elle se présente sous forme de cristaux verdâtres, donnant une poudre blanche, soluble dans l’eau qu’elle colore légèrement en vert ; mais la solution s’altère à mesure qu’elle se colore et dès que la teinte arrive à la nuance de l’émeraude on doit renoncer à l’employer. Douée de propriétés vomitives, cette substance agit lentement quand on l’administre par la voie buccale, très-rapidement quand on l'emploie par la voie hypodermique; c’est là son avantage principal, car elle offre une ressource chez les individus auxquels on ne peut faire avaler un vomitif. La dose varie de trois milligrammes à un centigramme; on a pu atteindre trois centigrammes sans accidents locaux ni généraux (Bourgeois). Cependant les doses de deux et trois centigrammes ne devraient jamais être employées d’emblée, car elles ne sont point sans dangers : c’est ainsi que Pécholier a éprouvé lui-même de graves accidents à la suite d’une injection hypodermique, qu’il se fit pratiquer, à la dose de deux centigrammes d’apomorphine. Ces effets s’expliquent par le mode d’action de l’apomofpbine et par la voie d’administration ordinaire, c’est-à-dire hypodermique, de ce corps qui n’est, en somme, qu’un dérivé de la morphine. L’action de cette substance s’exerce directement sur le centre vomitif et paraît être indépendante de la sensibilité gastrique. Chouppe pratique, chèz le chien, une injection hypodermique de deux milligrammes d’apomorphine, et provoque ainsi des vomissements soit qu’il expérimente sur un animal intact, soit qu’il lui ait, au préalable, coupé les deux pneumogastriques. Les résultats obtenus par d’Ornellas sont identiques : après avoir coupé au cou les nerfs vagues et avoir attendu la cessation des vomissements spontanés produits par cette mutilation, il injecte dans le tissu cellulaire sous-cutané une solution d’apomorphine qui provoque le vomissement aussi vite que chez un animal sain, tandis que l’émétine ne fait absolument rien, même après une attente de plusieurs heures.

II. Tout autre est le mécanisme de l’action de l’ipéca ou de son principe actif l’émétine : Gubler le compare à celui de l’embarras gastrique.

VOMITIFS

L’ipéca fait vomir en s’adressant d’abord aux extrémités gastriques du nerf vague et mettant en jeu indirectement, par leur intermédiaire, le centre vomitif bulbaire. De là l’explication de ce fait que l’émétine n’a pu remplacer l’ipéca, car, administrée en injection hypodermique, elle met trois fois plus longtemps à provoquer le vomissement que lorsqu’elle a été ingérée dans l’estomac (expériences chez les pigeons, les chiens, l’homme) ; et si elle fait vomir, dans ces conditions d’administration hypodermique, c’est seulement quand la circulation l’a apportée au contact des extrémités nerveuses de l’estomac, organe par lequel s’élimine, en partie, la substance injectée sous la peau. On constate en effet que les matières vomies par l’animal qui a reçu l’injection hypodermique d’émétine possèdent le pouvoir de provoquer, à leur tour, le vomissement chez un autre animal. Enfin, si on injecte l’émétine après la section des nerfs vagues, on ne constate aucun effet (d’Ornellas) .

III. En dernier lieu et comme pour servir de trait d’union entre les deux agents types précédents, le tartre stibié fait vomir par ce double mécanisme. Ingéré, il agit sur les parois gastriques, comme l’ipéca, mais aussi, transporté au contact du bulbe par la circulation, après qu’il a été absorbé, il exerce directement son action sur le centre vomitif et provoque le vomissement même après la section des nerfs pneumogastriques.

Cette analyse succincte du mode d’action des trois principaux vomitifs employés en médecine, des trois types dont on pourra, sans doute, rapprocher toutes les substances douées de la propriété vomitive, explique les avantages et les inconvénients de chacun d’eux. L’apomorphine agit avec une rapidité qui la rend précieuse dans certaines circonstances, car l’hypodermie la porte presque instantanément au contact du centre qu’elle doit impressionner. Ce mode d’administration est surtout favorable quand il faut faire vomir un malade privé de connaissance. En revanche, l’injection faite, il est difficile d’en prévoir exactement les conséquences, et nous avons vu que la dose ordinaire a pu occasionner des accidents. L’ipéca peut, au contraire, être donné à très-hautes doses sans le moindre inconvénient : c’est ainsi que Trousseau conseille de prescrire toujours plus d’ipéca qu’il n’est nécessaire pour faire vomir la généralité des sujets, les premiers vomissements débarrassant l’estomac de la substance en excès, tandis qu’une dose trop faible n’eût point provoqué l’effet voulu. D’ailleurs, l’ipéca n’ayant, sur les parois gastriques, qu’une action excessivement faible, on n’a pas à redouter ses propriétés irritantes. Enfin cette action, qui s’exerce par le mécanisme complet de l’acte réflexe dont le premier chaînon est la titillation des extrémités nerveuses de l’estomac, ne saurait avoir, sur l’organisme entier, un retentissement bien considérable, ni dangereux. Il n’en est pas de même pour l’émétique : outre ce mode d’action, il possède celui qui provient de son contact direct, après absorption, avec le centre vomitif bulbaire, et peut jeter le sujet, surtout s’il s’agit d’un enfant ou d’une personne affaiblie, dans une prostration redoutable et prolongée. Son action topique elle-même,

VOMITIFS. — action

ÏSIOLOGIQUE

provenant de ses propriétés chimiques, autrement brutale que celle, purement dynamique, de l’ipéca, peut n’être pas sans inconvénients pour l’intégrité des organes digestifs.

Arrêtons là ces remarques sur les effets spéciaux, le mécanisme particulier des principaux vomitifs, et entrons dans la description de l’action physiologique des vomitifs considérés en général.

Action physiologique des vomitifs. — Après l’ingestion d’un vomitif, qui doit être accompagné de trois ou quatre verres d’eau tiède, il se développe, au bout d’un temps variable suivant la sensibilité individuelle et la nature de l’agent, une sensation de plénitude avec chaleur à l’estomac, portée jusqu’au malaise, à l’anxiété précordiale, d’où l’appellation vulgaire de mal au cœur; c’est l’état nauséeux pendant lequel la respiration est suspirieuse, le pouls petit et accéléré, la face pâle, les extrémités froides; la salive est sécrétée en plus grande quantité, ainsi que les sueurs, qui se localisent, le plus ordinairement, à la tête et aux extrémités qu’elles contribuent à refroidir : ces sueurs partielles et froides de la période nauséeuse présentent bien les caractères attribués par Hippocrate aux mauvaises sueurs ou non critiques.

L’angoisse étant devenue plus forte, brusquement une grande inspiration s’effectue, suivie de la contraction des diverses parties musculaires qui concourent à l’acte du vomissement et le rejet des matières contenues dans l’estomac a lieu, accompagné d’efforts plus ou moins considérables pendant l’intervalle desquels les mouvements respiratoires sont profonds, la face congestionnée, la peau chaude et moite, le pouls plus fréquent encore qu’auparavant, toujours petit, mais résistant davantage.

L’état nauséeux peut reparaître, pour être de nouveau suivi des mêmes phénomènes, et cette alternative peut se renouveler plusieurs fois. Mais, lorsque toute évacuation a cessé, la respiration devient plus lente, régulière, profonde; le pouls offre des modifications variables : tout en restant petit et accéléré, il perd de sa résistance et devient faible, parfois à peine sensible, ou bien, dans d’autres cas, il est plein et développé, vif, suivant que la réaction a été plus ou moins prononcée ; le malade éprouve un sentiment de lassitude, quelquefois un peu de céphalalgie, et tombe dans un demi-sommeil avec moiteur halitueuse pouvant devenir sueur véritable, même assez abondante, mais toujours chaude et générale, offrant par conséquent un tout autre caractère que celles de la période nauséeuse. L’urine est parfois aussi sécrétée en plus grande abondance.

En somme, trois périodes tantôt fort distinctes, tantôtàpeine dessinées, constituent l’ensemble des effets d’un vomitif. Dans la première ou période nauséeuse il y a un mouvement général de concentration avec tendance syncopale; la seconde est caractérisée par l’acte même du vomissement; enfin pendant la troisième se présente un mouvement d’expansion plus ou moins marqué, accompagné d’hypersécrétion et de sensation de lassitude suivie de bien-être. On peut considérer cette troisième phase comme celle de réaction, réaction qui sera d’autant plus prononcée que la première phase aura duré moins longtemps et d’autant