TEMPS D’ÉLECTION

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effet en 1723, il ne voulait le faire connaître qu’après le jugement de l’Académie à laquelle il l’avait soumis.

L’invention du forceps, qui dans l’histoire de l’art marque une époque nouvelle, qui met entre les mains de l’accoucheur le moyen de terminer l’accouchement quand la tête se présente, devait nécessairement modifier les indications de la version podalique et de la version céphalique.

Levret, auquel on doit les modifications les plus utiles de ce précieux instrument, resta dans la voie des accoucheurs français, il apporta à la. version des perfectionnements importants, dont quelques-uns réinventés plus tard furent attribués à d’autres, comme nous le verrons plus loin.

L’étude des cas où elle devait être applicable devait subir de profondes modifications.

La version céphalique, peu à peu repoussée de la pratique, presque oubliée, devait retrouver sa place, car elle ne devait plus aboutir à l’impuissance de terminer l’accouchement, et de plus elle allait pouvoir être pratiquée d’une manière très-inoffensive, comme nous le verrons plus loin.

Si le regard jeté sur le long et sanglant passé de l’obstétricie est profondément triste et même humiliant, consolant est celui qui envisage les progrès des derniers temps, la marche imprimée à la science dont la voie est si sûrement jalonnée pour l’avenir par les accoucheurs de notre pays.

A. Version au temps d’élection. — La version suivie de l’extraction est l’œuvre maîtresse de l’accoucheur, a dit Spiegelberg. Le temps d’élection est celui où l’opération est pratiquée quand, l’orifice de la matrice étant complètement dilaté ou dilatable, les membranes de l’œuf sont intactes ou rompues depuis peu, le liquide amniotique conservé presque en totalité. Dans ces conditions, l’introduction de la main dans l’utérus et son action dans la cavité sont faciles; le fœtus, mobile dans la cavité utérine, peut, sous l’influence d’une force peu considérable, exécuter une évolution complète ; la capacité utérine est plus grande que le volume du fœtus d’une quantité proportionnelle au volume du liquide amniotique, qui est ou reste encore dans la cavité amniotique : on peut donc dire que ce volume d’eau représente l’espace libre dans lequel il peut se mouvoir. Plus on s’éloigne de ces conditions, plus l’opération est difficile à exécuter par l’accoucheur, et devient pour la mère et pour l’enfant une cause de danger.

Un examen minutieux de la femme est indispensable avant de se déterminer à pratiquer une opération. Cet examen comprend un interrogatoire sur son état, passé et présent, et surtout une exploration minutieuse de l’utérus et de la situation, de la vie de l’enfant et de ses annexes.

Le diagnostic obstétrical repose sur un trépied : le toucher, la palpation et l’auscultation, sur lequel l’accoucheur peut s’appuyer avec confiance, et bien qu’un seul de ces moyens puisse parfois donner des renseignements tellement clairs, que ceux fournis par les autres paraissent

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TEMPS DELECTION.

superflus, Userait téméraire de les négliger, ne fût-ce que pour ne pas se priver d’un moyen de contrôle qui donne alors la certitude absolue.

Il est bon, dans l’exploration, de procéder toujours avec une grande douceur et une grande circonspection, de commencer parce qui offusque le moins pour terminer par l’exploration interne, qui, même dans cette circonstance, doit paraître à la patiente le complément indispensable de l’examen. Si on explore avant tout autre, on a devant soi l’inconnu ; si c’est après un ou plusieurs médecins, on peut se heurter contre des idées erronées ou des lésions cachées : il faut se rendre indépendant de tout jugement antérieur. Comme on porte la responsabilité de l’action à exercer, il est nécessaire d’être aussi éclairé que possible par sa propre exploration ; cette lumière seule guidera l’opérateur, et son action aura d’autant plus de sûreté que celle-ci aura été plus éclatante.

La palpation faite, alors que la quantité de liquide amniotique est conservée dans sa presque totalité, donne des renseignements précieux et fait connaître la forme de la matrice, qui est la cause de la présentation régulière on irrégulière, ainsi que nous l’avons démontré en 1839. La palpation fait connaître la partie où s’appuie le dos, où est la tête et où sont les petites parties, les membres, dont les extrémités sont près les unes des autres, qui effectuent, quand l’enfant est vivant, ces petits mouvements bien sentis par la mère et bien appréciés par l’accoucheur quand la matrice est dans le relâchement ( Voy . notre article Toucher, t. IXXV, p. 672, de ce Dictionnaire).

Quand on a une idée nette ou approximative de la forme de l’utérus, de la situation fœtale, on cherche à déterminer par Y auscultation le lieu où se trouvent les battements redoublés, la place où on les entend dans le maximum de leur intensité : là se trouve le centre du corps fœtal quand les membres inférieurs sont tout à fait fléchis, ainsi que la tête.

Par le toucher, on constate ordinairement dans les présentations vicieuses une absence de toute partie fœtale dans le segment inférieur ; chez une femme dont le bassin est bien conformé, qu’elle soit primipare ou non, cette absence est une présomption de présentation podalique ou transversale ; on peut quelquefois sentir à travers les membranes de petites parties une anse du cordon, etc. Si une partie fœtale a pu avoir été distinguée nettement à travers les membranes, le toucher fournit le complément des deux précédents modes d’exploration.

Admettons qu’on soit certain d’une présentation vicieuse, d’une procidence du cordon ou de toute autre circonstance qui exige une intervention immédiate, il faudra avertir le mari, les parents de la parturiente, de la nécessité d’une intervention manuelle, en prévenir la jeune mère elle-même avec toute la douceur possible, la rassurer et l’y préparer, prendre toutes les dispositions nécessaires pour l’accomplir. Bien qu’à la rigueur on puisse pratiquer une version facile quand une parturiente est couchée dans son lit, il ne faut pas y procéder ainsi ; la sûreté de l’opération étant la première condition à rechercher, il faut tout disposer pour l’assurer. A cet effet, la femme sera placée en travers sur un lit.

La hauteur qu’il devrait avoir serait celle du coude de l’accoucheur placé devant lui; mais la disposition actuelle du mobilier ne donne que rarement cette hauteur. Les lits ordinaires et surtout les couchettes eu fer, qu’on utilise souvent pour en faire le lit de misère, sont généralement trop bas ; le matelas, plié en deux, qu’on peut placer sur lui, l’élève sans doute, mais permet aussi un affaissement considérable sous le poids du corps; on peut utiliser avec avantage le coussin triangulaire qui, dans certaines contrées, est placé à la tête du lit, sous le matelas ; dans les campagnes, un sac rempli de paille est une bonne ressource. Une ou deux alèzes seront placées sur le matelas, des coussins élèveront légèrement la tête de la patiente. Le bassin devra être élevé plus ou moins, selon qu’il est plus ou moins incliné. Un bassin très-incliné devra être relativement très-élevé, sans quoi le bras ne pourrait y pénétrer qu’avec une grande difficulté. Le siège arrivera jusqu’au bord du lit, même le dépassera un peu, sans quoi un abaissement du bras de l’opérateur ou du corps fœtal pendant l’extraction ne pourrait pas se faire, comme cela est souvent nécessaire. Les pieds reposeront sur deux chaises ou mieux sur les genoux de deux aides qui maintiendront les genoux de la parturiente, (fig. 22.) Le lit sera appuyé contre le mur ou un meuble élevé ; un aide soutiendra le haut du corps ; la sage-femme restera à la disposition de l’accoucheur pour l’aider pendant l’opération, lui tendre les objets ou

VERSION. — v. au temps d’élection.

instruments dont il pourra avoir besoin. Cette position de la parturiente sur le dos n’est pas la seule que la femme doive ou puisse prendre pendant l’opération, comme nous verrons plus loin ; mais pour la version au temps d’élection, c’est la plus commode pour elle et pour l’accoucheur, qui se rend ainsi beaucoup mieux compte de ce qu’il constate et pratiquera plus aisément ce qu’il aura à faire.

L’accoucheur doit rechercher tout ce qui peut donner à son action de l’aisance et de la sûreté : ainsi il ne devra pas se trouver dans la nécessité de se mettre à genoux. Celte situation ne peut se soutenir longtemps, surtout si on a un effort à exercer ; il survient facilement une crampe dans les mollets, qui interrompt toute action. Il est préférable pour lui qu’il soit debout, dans une situation qui ne soit pas trop inclinée, car celle-ci entraîne une fatigue considérable, qui, au bout de peu de temps, enlève toute précision, toute sûreté à son action; si le lit est peu élevé, il sera préférable de s’asseoir sur une chaise ou sur un tabouret ou même sur un coussin dur. L’accoucheur devra ôter son habit ou son paletot et relever la manche de la chemise du bras qui pénétrera dans les parties génitales ; il devra aussi se garantir moyennant un tablier ou une serviette. On a beaucoup critiqué cette disposition des vêtements, on a dit qu’elle effrayait la femme, qu’elle était préjudiciable à la dignité du médecin ; on cite même des accoucheurs de grandes villes qui, pour ne pas avoir à ôter leur habit et relever d’avance les manches de la chemise, portent habituellement des vêtements très-amples, non serrés au poignet, qui leur permettent de rester vêtus et de ne relever la manche de l’habit et de la chemise ensemble qu’au moment d’agir. Nous ne voyons rien à redire à ces dispositions du vêtement, sinon qu’elles doivent être très-rares parmi les médecins, parce qu’elles sont incommodes et que si, pendant l’opération, la nécessité d’enlever le vêtement survenait, le médecin serait dans le plus grand embarras.

On échappe à ces inconvénients par l’anesthésie qui précède l’opération. Il est bien entendu que l’accoucheur ne se dévêtira et n’agira qu’après que la femme aura été endormie.

L’accoucheur aura soin de disposer à la portée de sa main les instruments qui peuvent lui devenir nécessaires et utiles pendant l’opération et l’extraction qui la suit ordinairement. Comme l’enfant peut courir un danger pendant cette dernière, et venir en état semi-asphyxique, on devra disposer aussi tout ce qui sera nécessaire pour le baigner, lui faire des insufflations, le ranimer et le vêtir.

Tout cela sera disposé d’avance, tranquillement, sans bruit ni embarras, et en ayant soin de ne rien oublier de ce qui peut être nécessaire. Rien n’inspire plus la confiance à la femme et aux assistants que cette prévoyance, ce calme et la tranquillité de ces dispositions.

Quand elles auront été prises, on procède à l’anesthésie, dont la profondeur sera proportionnelle à l’importance de l’action qu’on aura à exercer et à l’impressionnabilité de la parturiente. La femme ayant été endormie, l’action de l’accoucheur commence. Avec quelle main devra-

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