TEMPS D’ÉLECTION

t-il agir dans la cavité utérine ? La réponse à cette question est fort simple : avec celle qui, placée entre la pronation et la supination, correspond au plan antérieur du fœtus. La main est capable d’embrasser avec la face palmaire un peu plus qu’un demi-cercle, depuis la pronation jusqu’à la supination extrême; tout autre mouvement plus étendu ne peut se faire que par un mouvement de rotation du bras tout entier; on comprend qu’il est utile de pouvoir se passer de ce mouvement auxiliaire.

Conformément à cette règle, dans toutes les positions du fœtus où son dos sera tourné à droite, la main droite correspondant à son plan anté rieur sera la mieux appropriée pour saisir les extrémités inférieures repliées sur le plan antérieur qui regarde la surface palmaire de la main droite, placée dans la situation moyenne entre la pronation et la supination. Cela dit, la règle est simple : dos à droite, main droite, dos à gauche, main gauche. Toutes les présentations sont toujours plus ou moins inclinées vers un côté ou vers l’autre. Dans le doute, il faudra se guider d’après les probabilités, qui sont pour la préférence de la main gauche, attendu que les présentations déviées de la première position du crâne sont les plus fréquentes.

La version comprend quatre temps :

1° L’introduction de la main dans les parties génitales; 2° la rupture des membranes et l’introduction de la main dans la cavité utérine ; 3° la recherche des pieds ; 4° la version proprement dite, c’est-à-dire le changement de présentation du fœtus, qui se termine par l’engagement des extrémités dans l'orifice utérin.

1. Introduction de la main. — La main de l’accoucheur, soigneusement chauffée et enduite d’un corps gras, particulièrement à sa surface externe, ainsi que sur l’avant-bras, est présentée à la fente vulvaire, de manière que l’index soit dirigé en haut, le petit doigt vers la fourchette. L’introduction de la main coïncidera avec la fin d’une douleur, le pouce sera placé dans la paume de la main quand elle franchit l’anneau vulvaire, pendant qu’elle exécute un mouvement de supination qui inclinera la surface dorsale en bas pour appuyer sur la fourchette, qui est la partie mobile et dilatable et la moins sensible de la vulve, et éviter la partie supérieure, qui est fixe et très-sensible. Ce mouvement d’introduction de la main dans l’anneau vulvaire peut se comparer à celui qu’on exécute quand on met une paire de gants neufs. Quand elle l’a franchi, le dos de la main suivra la concavité du sacrum et arrivera à l’orifice utérin en se dirigeant un peu vers une des symphyses sacro-iliaques, dans la gouttière iléo-sacrée, où l’espace est plus grand. Ce mouvement doit se faire lentement et avec calme, de façon qu’en cheminant la main apprécie bien exactement l’état des parties avec lesquelles elle est en contact, et que l’accoucheur sache toujours où il en est.

2° Rupture des membranes. — Où et comment et quand faut-il rompre les membranes?

VERSION. — y. ad temps d’élection.

Peu (1694) avait recommandé de saisir les pieds sans ouvrir les membranes, de ne les déchirer qu’après les avoir tenus dans la main ; de la Motte critique vivement cette manière de faire « qu’il a voulu essayer et qu’il a toujours été obligé d’abandonner » (p. 509). Levret conseille de les ouvrir dans l’orifice, « de ne pas glisser la main entre les membranes et la matrice » (p. 138, § 752) (1765). Deleurye revient peu après vers •le précepte que Peu avait donné ; il recommande « d’introduire la main •dans la matrice sans percer la poche des eaux, de détacher les membranes des parois de ce viscère et de les percer à l’endroit où l’on juge que les pieds peuvent le plus naturellement se trouver; cette opération donne bien plus de facilité pour finir l’ouvrage » (1770, p. 223, § 691). Mme Lachapelle (t. I, p. 91) « a trouvé un grand avantage à insinuer la main jusqu’aux pieds de l’enfant et à n’ouvrir les membranes qu’en saisissant ces derniers ; elle ne déchire les membranes que pendant le •relâchement de l’utérus, de peur que la contraction n’expulse une grande partie des eaux ». Il est évident que plus la quantité de liquide amniotique est grande, plus est facile la version ; mais il est non moins évident aussi que le décollement de l’œuf des parois de l’utérus n’est pas toujours facile ni exempt de dangers, qu’on peut, sans le savoir, arriver jusqu’au bord du placenta, le décoller et causer ainsi un grand préjudice à la mère et à l’enfant ; qu’en agissant ainsi on avance dans la cavité utérine sans avoir une perception nette de ce qu’on touche ni de ce qu’on recherche, et qu’on ne ménage ni la muqueuse utérine ni la sensibilité de l’organe.

Quand bien même l’ouverture de l’œuf est grande, le liquide ne peut ■s’écouler en assez grande abondance, réduire notablement la capacité •utérine et rendre la version difficile, car le bras qui s’engage dans l’ouverture agit comme une soupape qui ferme bien aussi longtemps que l’avant-bras reste appliqué contre l’arcade pubienne ; aussitôt qu’il appuie sur la fourchette, ce qui est nécessaire dans la suite de la manœuvre, le liquide s’écoule plus facilement. La rupture de la poche ne devant se faire qu’en dehors d’une douleur, par conséquent à un moment où le liquide ne subit pas une pression considérable, ne laisse pas écou 1er une si grande quantité de liquide.

Ces raisons m’ont depuis longtemps semblé devoir faire rejeter le conseil de décoller l’œuf avant de l’ouvrir, c’est le procédé que j’expose dans mon enseignement. Spiegelberg, dans le traité qu’il a publié, motive trèsbien ce précepte par ces mots (1878, p. 788) : « Si la poche est encore entière « on la rompra dans l’intervalle d’une contraction, la paume de « la main qui occupe l’orifice empêche l’écoulement d’au moins la tota- « lité du liquide. Rompre la poche au-dessus de l’orifice, pénétrer jus- « qu’aux pieds en dehors de l’amnios est une faute. La muqueuse « utérine peut être lésée dans cette manœuvre, tandis qu’en agissant « dans l’œuf elle est protégée » .

Quant à la manière de rompre la poche, elle est très-simple : une pression énergique avec un ou plusieurs doigts contre la partie saillante

VERSION. — v. au

PS d’élection.

de la poche suffit pour la faire éclater ; en la grattant un peu avec l’ongle elle cède ordinairement avec facilité, et aucun instrument n’est nécessaire pour cela.

Pendant que la main introduite dans les parties génitales agit comme nous venons de le dire, l’autre main est placée sur la matrice du côté opposé pour maintenir l’utérus fixe et le fœtus dans la position qu’on a reconnue, et le presser plus tard contre la main qui recherche les pieds, afin d’en rendre la préhension plus facile, et pour imprimer plus tard au tronc fœtal le mouvement qu’il devra exécuter non-seulement pour que les pieds arrivent sur l’orifice, mais pour que le corps subisse bien en totalité le mouvement qui change sa situation. Cette main externe doit donc éclairer l’accoucheur par une palpation minutieuse, et l’aider puissamment dans Faction qu’il va accomplir. La main qui a ouvert la poche va à 3° la recherche des pieds, qui est le troisième terme de la version.

La manœuvre n’est pas la même, si on opère dans une présentation céphalique ou dans une présentation transversale.

(a) Dans le cas de présentation céphalique, on commence par repousser la tête dans la fosse iliaquevers laquelle ledos se trouve tourné, puis on cheminera le long du plan latéral du fœtus qui est tourné en arrière, jusqu’à ce qu’on arrive aux genoux, qui sont dans ce cas placés plus bas que les pieds, ou aux pieds ; on accroche l’une ou l’autre partie du membre inférieur, sans se préoccuper de l’autre, s’il ne se trouve pas immédiatement sous la main; on l’attire vers l’orifice, pendant que la main placée en dehors de la matrice repousse en haut la partie supérieure du corps fœtal- Quand les conditions sont favorables, comme dans le cas que nous supposons, on est étonné de la facilité et de la rapidité avec laquelle se fait cette évolution pendant que la matrice ne se contracte pas ; si une douleur survenait, il faudrait surseoir à toute tentative de changement de situation du fœtus jusqu’à sa cessation complète. Quand le genou est arrivé à l’orifice, on le déplie au-dessus du détroit, on attire le pied dans le vagin, et on cherche à amener l’autre à côté du premier : le quatrième temps, la version, est ainsi accompli. Nous avons dit qu’il était nécessaire de suivre le plan latéral du fœtus, ce qu’on a appelé la méthode française en raison de la part qui revient à Baudelocque dans ce précepte (éd. 1822, 1. 1, p. 574, § 1310), car le plan postérieur conduirait la main jusqu’aux fesses situées en ce cas dans le fond de l’utérus, et sur lesquelles on n’a point de prise. Sur le plan antérieur se trouvent les quatre extrémités, mains et pieds, jambes et avant-bras, cuisses et bras, situés les uns près des autres et croisés quelquefois, ainsi qu’on peut le voir en laissant un enfant nouveau-né se mettre dans la situation de repos qui est celle qu’il avait eue encore peu de moments auparavant dans la matrice. On ne saurait assez recommander cet examen et l’exercice qui consiste à reconnaître par le toucher seul sur un enfant vivant ou sur un cadavre de nouveau-né les extrémités fœtales qui sont si souvent confondues par la main qui les saisit dans la matrice.

VERSION. — v. ad temps d’élection.

(b) Quand la version est faite pour un cas de présentation vicieuse, la topographie fœtale ayant été faite par une exploration attentive, l’accoucheur, étant parfaitement renseigné, ira à la recherche des pieds en suivant encore comme ci-dessus le plan latéral du fœtus; on a conseillé aussi de prendre le chemin le plus court, de se diriger dans la cavité utérine vers le lieu où on les suppose; ce mode de procéder a été appelé du nom de version brusque; on a aussi conseillé de suivre le plan antérieur du fœtus, ce qui a été appelé du nom de méthode allemande, par opposition à celle de Baudelocque (bien que Levret eût déjà conseillé ce procédé. § 754, p. 159, 1766), puisque Boër, de Vienne, dit : « La main arrive le mieux vers les pieds de l’enfant en passant sur sa poitrine » (5elivre, p. 275, 1834). Nous ne conseillons pas la méthode de la version brusquée ni la méthode dite allemande, puisque la première va pour ainsi dire à l’aventure, et que la seconde tombe dans des difficultés de distinction qui peuvent être fort embarrassantes, et expose l’accoucheur à amener une main quand il a cherché un pied. On évitera une pareille méprise, en suivant le plan latéral jusqu’au bout : on arrive forcément à l’extrémité inférieure; on y arrive peut-être parfois un peu plus lentement, maison y arrive sûrement. Or c’est la sûreté et non la rapidité de l’opération que l’accoucheur doit surtout rechercher. Est-ce à dire que nous rejetions une manière de faire qui a pour elle de si hautes recommandations? Loin de là, souvent on en est réduit à faire comme on peut et à se résigner à ne pas pouvoir suivre les préceptes les meilleurs et les plus sûrs.

Il faut revenir un instant au quatrième temps, à la version proprement dite, au changement de présentation que toutes ces précautions préliminaires ont eu pour objet de préparer. La description de ce changement de présentation a été si rapide, que c’est à peine si on a pu l’apercevoir. Il en est souvent ainsi dans les cas que nous venons de décrire, il faut toutefois l’examiner de plus près, quoique certains accoucheurs disent que, quand on tient les pieds, la version est faite. Dans le cas que nous supposons, la partie la plus difficile pour l’accoucheur, la plus pénible pour la femme, est finie, mais il n’en est pas ainsi dans tous les cas, comme nous le verrons. Revenons sur ce quatrième temps de l’opération.

On saisira le membre ou les membres inférieurs avec la main appliquée le plus haut possible sur la jambe ; il est important d’étendre le pouce jusqu’au creux du jarret, caron la tient mieux, et la pression qu’on peut avoir à exercer est moins pénible, si elle est répartie sur une plus grande surface. Si on tient les deux jambes, il est utile d’étendre le pouce le long de l’une d’elles, de mettre le médius entre les deux et d’entourer l’autre jambe avec les trois autres doigts de la main aussi haut que possible. De cette manière on a une prise solide et on peut facilement faire exécuter à la partie inférieure du tronc des mouvements de rotation pour l’engager convenablement dans l’ouverture pelvienne. La situation la plus favorable est celle où le dos regarde vers un des côtés ou en avant. Si le dos regardait en arrière, ce qui est une cause de difficultés qui peuvent devenir très-considérables et exiger des ma-

122 VERSION. — v. ad temps de nécessité.

«œuvres spéciales, comme nous le verrons, il ne faudrait pas trop chercher à imprimer un mouvement de rotation aux extrémités inférieures, car le mouvement de rotation pourrait rester sans effet sur la situation du tronc et causer ou préparer des embarras.

Eh même temps qu’on attire avec une main les jambes et les cuisses dans la cavité pelvienne en suivant une des deux gouttières iléo-sacrées, la main placée sur la matrice agit sur l’extrémité supérieure du tronc en la poussant vers le fond de la matrice. En agissant ainsi sur les deux extrémités à la fois au moment du relâchement de la matrice, où cette poche a son maximum de capacité et jouit d’une grande souplesse, ce mouvement de conversion peut se faire si vite, si facilement, qu’on se demande si tant de précautions ont été nécessaires, car parfois le fœtus glisse dans la cavité utérine comme le poisson dans l’eau; cette facilité dans la manœuvre n’est cependant obtenue dans un grand nombre de cas que si toutes les précautions ont été prises : ainsi il est utile que la main qui agit dans la cavité utérine ne touche que le moins possible la surface interne de sa paroi, car ce contact est un excitant de la contractilité qui est dans d’autres circonstances une puissante ressource.

Quand les hanches sont engagées dans l’entrée du pelvis et que la tête se trouve au fond de la matrice, la version est terminée et l’extraction commence.

B. Version au temps de nécessité. — Pratiquée plus ou moins longtemps après l’écoulement des eaux.

Le temps de nécessité est celui où dans le cours du travail il survient après la rupture des eaux un accident qui réclame une terminaison prompte, ou celui où une situation anormale du fœtus trop longtemps méconnue ou mal traitée impose une intervention indispensable.

Le temps qui s’écoule pendant le travail après l’ouverture de la poche apporte avec lui des changements importants dans la situation de l’enfant, les conditions de son existence dans la forme et la capacité de la matrice, par conséquent dans la facilité qu’a l’accoucheur d’y pénétrer et de faire exécuter au fœtus les mouvements nécessaires à son -expulsion ou à son extraction.

La pression immédiate du fœtus par les parois utérines de plus en plus contractées est moins innocente pour lui que la pression médiate qu’il subissait plongé dans le liquide amniotique ; celui-ci, qui constituait autour de lui un espace libre dans lequel ses mouvements étaient faciles, en se restreignant de plus en plus par l’écoulement des eaux, rend ceux-ci de plus en plus difficiles, car il est de plus en plus étroitement emprisonné dans un sac contractile et irritable qui finit par se mouler sur lui -et le renfermer comme un étui, surtout pendant le temps de la contraction ; la pression, qui était médiate et se répartissait également sur toute la surface du corps, devient directe, et s’exerce sur les parties les plus saillantes et les immobilise.

La partie engagée dans l’orifice pelvien y avance aussi de plus en plus ; si c’est la tête ou le siège, elle offre une prise de plus en plus sûre à l’in-

tervention, mais, si c’est le côté du tronc, ou l’épaule, qui finit toujours par s’engager dans les présentations transversales, le membre thoracique et l’épaule, poussés dans le canal pelvien sans pouvoir le traverser, créent une situation topique où une intervention devient à la fois de plus en plus difficile et plus dangereuse. C’est dans cette situation que la main de l’accoucheur, quand elle veut entrer en lutte d’énergie avec la matrice, peut, quand elle est mal conduite , devenir aussi dangereuse qu'aucun instrument, comme dit de la Motte, qui montre en même temps par de beaux exemples combien est bienfaisante cette main quand elle est conduite avee sagesse et prudence (liv. III, ch. ni, p. 332, ■obs. 191, 192, etc.).

Pendant que la matrice se consume en efforts stériles d’expulsion, les lésions les plus graves peuvent se produire, qui seront fatalement imputées à l’accoucheur, s’il n’a pas eu la prudence de les rechercher, la sagacité de les constater. Qu’elle est difficile alors son intervention !

Il est donc impossible de ne pas étudier avec soin les conditions si différentes de celles que nous avons exposées, dans lesquelles il faut agir, et les modifications que devront subir dans ces cas les préceptes que nous avons donnés.

Examen de la parturiente.

Il devra être plus rigoureux et plus exact encore que dans le premier cas, comprendre l’état général plus ou moins influencé par un travail pénible, irrégulier et soumis à des traitements parfois irrationnels. Il est urgent, avant d’agir, de constater l’état des forces de la parturiente, la manière dont se manifestent les contractions utérines, car on peut être amené à prescrire un traitement réconfortant pour relever l’économie profondément épuisée, et à modifier les contractions utérines, pour les amener à l’état d’apaisement nécessaire à une intervention ou de relèvement de leur énergie, pour ne pas s’exposer à un malheur après l’accouchement.

Levret donne un précepte de la plus haute sagesse (1766, p. 140, $761, 763) : « Lorsqu’on est appelé pour secourir une femme en travail, et qu’on trouve le bras de l’enfant dans le vagin, on doit avoir l’attention d’examiner si ceux qui pourraient y avoir travaillé avant nous n’auraient pas dilacéré le vagin à son insertion avec le museau de la matrice, en faisant effort pour réduire cette extrémité dans cet organe....

« ...Si l’accoucheur trouve une dilacération, il doit commencer par avertir les parents ou les amis, afin qu’on ne le rende pas responsable •des suites funestes de cet accident, s’il en arrive. »

La déchirure qu’on peut trouver pouvant s’être produite spontanément en dehors de toute action manuelle, il est de toute justice de ne point l’attribuer nécessairement à l’action des confrères qui ont procédé avant vous, les égards qu’on garde envers les médecins profitant toujours à la dignité de la profession.

L’accoucheur appelé en deuxième ou en troisième,' pour achever un accouchement qui n’avait pu avoir été terminé, devra ne pas accepter sans le

VERSION. - v. AU TEMPS DE NÉCESSITÉ.

plus sévère contrôle le diagnostic que les confrères ont porté sur la position du foetus : une erreur peut avoir été la cause de l’insuccès de leur intervention, et les contractions de la matrice donnent parfois au fœtus une configuration qu’on ne peut supposer d’après la partie prolabée. J’ai eu occasion plusieurs fois de le vérifier par moi-même; le toucher, la palpation et l’auscultation seront interrogés ; quand bien même on ne constaterait plus l’existence des pulsations du cœur fœtal, on ne devra pas en conclure à la mort du fœtus, il faudra en tout cas agir sur lui comme s’il était vivant, à moins qu’une embryotomie ne soit indiquée, cas dont nous n’avons pas à nous occuper en ce moment. Rien n’est terrible comme d’amener vivant un enfant mutilé ou qui a subi des lésions graves ; rien n’est consolant comme de voir un enfant même mort extrait du corps de la mère sans traces apparentes de lésions.

Bien que le mot de nécessité appliqué au temps de l’opération implique l’idée d’une action prompte, on peut dans certains cas être dans l’obligation d’attendre pour agir que les contractions de l’utérus aient pris un caractère d’acuité moindre, que cet état qu’on a été en droit d’appeler du nom de tétanos utérin se soit calmé spontanément ou ait pu l’avoir été par divers moyens. Le resseri’ement de l’utérus surexcité par une résistance invincible prend parfois une intensité telle que l’introduction de la main dans ce sac contractile et irritable est impossible. 11 faut calmer cet état pathologique par des opiacés administrés en lavement et à l’intérieur, par des injections huileuses ou émollientes dans le vagin, et enfin par la patience en présence d’un état qui ne peut durer longtemps ainsi. Ces moyens donnent aussi à la parturiente le repos nécessaire, dont l’accoucheur parfois a le plus besoin après elle.

Que de fois n’a-t-on pas vu les choses se modifier au point de rendre relativement facile ce qui avait paru absolument impossible ! le succès d’un second accoucheur ne s’explique souvent que par l’opportunité du moment où il a entrepris son opération.

Plus que jamais il est nécessaire d’avoir à sa portée un forceps dont les branches sont séparées, huilées et posées dans la baignoire préparée pour l’enfant, un crochet mousse, des lacs, le porte-lacs de Braun, celui de Tréfurt ou autre. La baignoire renfermant l’eau à la température de 30° avec des vases d’eau froide et d’eau chaude à proximité, la canule à insufflation, doivent être préparées avant que l’on commence l’opération ; le salut de l’enfant dépend souvent de la promptitude avec laquelle les soins peuvent lui être donnés.

Le rôle des aides sera indiqué à chacun.

L’opération ne devra jamais se faire sans anesthésie, à moins que la parturiente ne repousse l’emploi de ce moyen; il sera facile toutefois de lui en faire comprendre les avantages, il n’y a que la situation sur le coude et les genoux qui en contre-indique l’emploi.

Les accoucheurs anglais recommandent un ample usage des corps gras ; avant de commencer la version ils mettent un fragment de corps gras dans le vagin ; quelques auteurs allemands recommandent, à

l’exemple des Anciens, d’y faire une injection d’huile ou de lait tiède. Ces moyens auxiliaires sont excellents, car on a à vaincre des frottements nombreux.

Nous avons déjà parlé de la situation de la parturiente en position dorsale sur son lit en travers plus ou moins élevé selon l’inclinaison du bassin; comme l’opération peut durer quelque temps, l’accoucheur devra pouvoir s’asseoir, car il ne faut pas perdre de vue qu’une situation commode a plus d’influence qu’on ne croit sur la précision et le calme nécessaires à l’action souvent si difficile à accomplir ; la commodité de la parturiente doit être placée en première ligne.

La main qui devra agir sera déterminée d’après les règles ci-dessus indiquées. Elle cheminera lentement, s’arrêtera rigoureusement pendant les contractions, suivra de préférence le plan latéral du foetus, depuis le point connu qui a servi de point de départ. Si un bras est prolabé, on y appliquera un lacs ; il n’est pas nécessaire pour cela d’attirer la main de l’enfant en dehors des parties génitales. Le nœud coulant du lacs, qui est constitué par une tresse ordinaire qu’on trouve partout, est appliqué sur l’avant-bras de la main qui agit, poussé jusqu’à la naissance des doigts qui, se terminant en cône sur la main de l’enfant, glissera de lui-même de. la main de l’accoucheur sur le poignet de l’enfant sous l’influence de la simple constriction légère du nœud coulant.

On glissera aussi la main le long du bras en suivant le côté du corps jusqu’aux pieds.

La situation dorsale de la femme n’est pas toujours celle qui rend la recherche des pieds la plus facile, il serait dangereux en cas d’échec de vouloir l’y maintenir.

La situation sur un des côtés, adoptée habituellement en Angleterre, facilite la recherche des extrémités, quand elles sont profondément situées- dans un des côtés de la matrice et dirigées en avant : ainsi la situation sur le côté gauche permet à la main gauche de pénétrer plus profondément dans le côté gauche et antérieur, et de saisir mieux les extrémités qui y sont situées, car la main exécute alors un mouvement de rotation moins forcé de l’avant-bras. On peut, ainsi que cela a été conseillé par Kilian, faire coucher la femme sur le côté, alors même que la main qui est à la recherche des pieds avait été introduite quand elle était en situation dorsale ; on a aussi conseillé dans les cas de grande obliquité antérieure de la matrice de donner à la parturiente uue situation sur les coudes et les genoux; Ritgen recommande cette situation :

« Comme la version par manœuvres internes est infiniment plus facile dans cette position que dans toute autre, on se demande si on ne doit pas la choisir comme situation habituelle pour faire la version.

« Dans ma pratique j’en ai retiré de si nombreux avantages que j’en fais rarement prendre une autre pour faire la version ordinaire ».

Ce sont les situations dorso-postérieures, les plus défavorables de toutes, qui imposent souvent ces manœuvres spéciales.

Nôn-seulement il est nécessaire que l’accoucheur connaisse les ressources

126 VERSION. — v. ad temps de nécessité.

que donnent ces diverses situations dans certains cas, mais il doit aussi savoir qu’il ne faut pas s’entêter à laisser la femme dans la même situation quand on n’a pas réussi, ni continuer à agir avec la même main quand on n’a rien pu obtenir.

Quelques autres questions à résoudre sont les suivantes : Est-il nécessaire de saisir les deux pieds pour faire la version?

Pendant longtemps on a suivi ces préceptes, mais on a fait valoir contre eux des raisons si puissantes, qu’il est nécessaire d’étudier de près cette question à laquelle nous consacrons un chapitre spécial.

Pour ne pas interrompre cette exposition nous poserons tout de suite cette question :

Quel est le pied qu’il faut prendre de préférence?

Comme la main qui va à la recherche des pieds chemine le plus souvent le long du « côté du tronc de l’enfant qui est le plus près de la paroi postérieure de la matrice » (Baudelocque), c’est le pied de l’enfant dirigé en arrière que la main trouve le premier, c’est aussi celui sur lequel l’action sera la plus heureuse pour la version et pour la facilité de l’extraction, comme Mme (Lachapelle l’a si bien démontré dans un passage que nous avons cité plus haut. Bien que P. Dubois ait donné le conseil d’aller le long du dos de l’enfant jusqu’aux fesses qui occupent le point le plus profond, nous nous permettons de penser qu’il est important que la main ne pénètre dans la matrice que le moins profondément possible, et qu’il est sage de suivre le conseil que donnent avec tant d’autorité les maîtres français cités plus haut.

Nous avons dit aussi plus haut que le genou, qu’on atteint quelquefois plus facilement que le pied, offre une prise solide pour opérer la version; en résumé, tâchez d’avoir les deux pieds, mais n’insistez pas pour les saisir tous les deux ; quand vous en avez un, vous pouvez vous dispenser de réintroduire la main pour aller à la recherche de l’autre, vous pouvez agir avec celui que vous avez atteint le premier, qui le plus souvent sera celui qui, la version faite, se trouvera en avant, et moyennant lequel l’action que vous aurez à exercer sera la plus efficace pour l’engager dans le pelvis. Quand vous l’aurez amené à l’orifice, mettez un lacs au-dessus des malléoles, et alors pourra commencer la version proprement dite, qui dans le cas que nous supposons ne pourra souvent se faire qu’avec difficulté et nécessiter des manœuvres particulières.

En attirant le pied avec une main, et en repoussant la tête ou la partie supérieure du tronc, il faut agir avec une énergie lente et graduelle, interroger pour ainsi dire les résistances, tout en cherchant aies surmonter, employer plutôt de la persévérance dans l’action modérée qu’une énergie brusque, qui, là moins que nulle part ailleurs, est condamnable, parce qu’elle peut causer d’incalculables malheurs et qu’elle excite alors les résistances de la matrice. Tous les grands maîtres que nous avons vus dans l’action agissaient avec lenteur. Paré (édit. Malgaigne) dit ; « Fault doulcement repousser contre-mont et chercher les piedz ». Par suite des contractions utérines le fœtus se trouve emprisonné dans un sac moulé sur

lui et appliqué sur l’ouverture pelvienne, d’où on ne pourra le mouvoir qu’après l’avoir mobilisé en le repoussant quelque peu ; pendant que la main agit ainsi dans la cavité utérine, la main placée au dehors soutient ces mouvements, les seconde, afin qu’entre les deux mains il y ait une harmonie d’action tendant au même but.

Le mouvement d’attraction peut à un moment donné être dominé par le mouvement de répulsion et exiger ce qu’on a appelé la double manoeuvre. « Comme il est impossible, dit Baudelocque, de tirer à la fois sur les pieds et de repousser la tête (ou la partie foetale appliquée sur l’orifice) avec la même main, et qu’il ne l’est pas moins de les deux mains ensemble dans le vagin pour appliquer l’une immédiatement à la tête, et l’autre aux pieds, il faut placer un lacs sur l’un de ces derniers pour l’entraîner, en tirant de loin, pendant que d’une main introduite à l’entrée de la matrice on écartera la tête de l’enfant du détroit supérieur (fig. 23) ; les instruments inventés pour repousser une partie fœtale sont dangereux et doivent être rejetés manière absolue ; on comprend ce qu’une tige pourrait causer de dégâts, si sou point d’appui! »

Une autre manœuvre préparatoire à la version a été recommandée d’abord par Levret, mais plus tard décrite plus amplement par Deutsch de Dorpat : elle consiste à élever un peu le corps fœtal et à lui faire subir un mouvement de rotation sur le grand axe de son corps avant de lui faire subir le mouvement de rotation sur son axe transversal. C’est une manœuvre pour le démarrer de son étreinte, pour le mettre dans une situation où il trouvera plus de facilité pour exécuter son évolution. Nous nous rappelons avoir eu recours à cette manœuvre et avoir trouvé une facilité d’évolution que nous n’avions pas espérée. Cette manœuvre a

> l’influence

quittait s

VERSION. - v. AU TEMPS DE NÉCESSITÉ.

l’avantage de ne pas exiger que la main pénètre profondément dans la cavité utérine, et de permettre d’agir sur le corps du foetus par une pression qui, se faisant par toute l’étendue de la main, est pour lui moins préjudiciable ; de permettre enfin de tourner le dos de l’enfant en avant, ce qui est aussi un avantage considérable.

Dans un cas de version difficile où la préhension du pied ne put produire l’abaissement du siège, par conséquent la version du fœtus, et où l’introduction de la main de l’accoucheur dans la cavité utérine avait été très-difficile, Guéniot eut l’idée de favoriser cette introduction et l’évolution fœtale de la manière suivante : « Il appuie du corps avec plus ou moins de force sur la saillie de l’olécrane et sur la face postérieure du bras. L’avant-bras, ainsi poussé au gré de l’opérateur, porte en quelque sorte mécaniquement la main dans l’utérus et la fait cheminer sans fatigue à la recherche du siège. Dès que celui-ci est trouvé, ce qui d’ordinaire est beaucoup plus facile que d’atteindre un pied ou un jarret, — on introduit un doigt, de préférence le médius, dans le rectum, et à l’aide de ce doigt courbé en crochet on tire avec continuité, soit sur le pubis, soit sur le sacrum, de manière à entraîner le bassin de l’enfant jusque dans l’excavation. » Ce procédé, communiqué à l’Académie de méd. (2 oct. 1877), a été appelé par l’auteur « procédé ano-pelvien » ; il a été appliqué avec succès.

La procidence du bras a été regardée pendant des siècles comme une complication fâcheuse des présentations transversales, et donnant lieu pendant la version à des embarras graves et entraînant des indications cruelles.

La présence du bras dans le vagin n’est pas l’indice certain d’une présentation transversale, elle peut compliquer une présentation crânienne et une présentation podalique : il ne faut donc pas pour le diagnostic de la présentation s’appuyer sur ce signe seul.

Dans les présentations céphaliques, elle est une complication qui dans le plus grand nombre de cas peut indiquer la nécessité de la version sur les pieds ; dans les présentations pelviennes elle est peu importante et ne commande que quelques précautions : mais dans les présentations transversales que convient-il de faire quand le bras est dans le vagin? Les réponses à cette question ont été bien diverses : on a conseillé de faire sur le bras de fortes tractions ; inutile d’insister beaucoup pour montrer combien ce conseil est irrationnel et quelles funestes conséquences il entraîne, à moins qu’il ne doive faciliter la détroncation. Les accoucheurs n’ont que trop souvent l’occasion de constater quelles difficultés résultent de cette pratique erronée. On a conseillé de le repousser dans la matrice, ce qui est une manœuvre dangereuse et inutile, car il retombe fatalement. N’a-t-on pas conseillé de rechercher aussi l’autre, comme si cette manœuvre pouvait avoir d’autre effet qu’une aggravation du premier accident achetée par une manœuvre pénible moyennant laquelle on eût si facilement fait quelque chose de réellement utile?

Ambroise Paré conseille « de le couper avec rasouer le plus près de

l’espaule qu’il est possible ». Ou tremble en pensant aux conséquences qu’une pareille manœuvre peut avoir pour la mère, on ne peut sans frémir penser à ce rasoir agissant dans le canal vaginal, ou même à la vulve. On a simplifié le procédé d’amputation en donnant le barbare conseil de tordre le bras et de l’arracher ensuite, mais la mutilation reste plus cruelle encore pour l’enfant. Y a-t-il une histoire plus lamentable que celle racontée par de la Motte dans sa 261° observation (p. 465), où « l’enfant qui avait les marques les plus asseurées d’une mort certaine se trouva vivant, quoiqu’il eût le bras arraché, le -crâne ouvert, la cervelle en partie dehors » ? Oui, il y a une histoire plus lamentable, surtout pour le médecin, c’est celle du Dr Hélie qui fit l’amputation du bras prolabé, essaya alors de chercher les pieds, amena l’autre bras, le coupa encore, et finalement amena un enfant vivant, auquel les tribunaux l’ont condamné à payer une pension alimentaire. Nous avons en notre possession le triste dossier de cette affaire. Les meilleurs accoucheurs s’accordent à reconnaître que la présence du bras dans le vagin n’empêche pas la main de l’accoucheur de pénétrer dans la matrice pour aller à la recherche des pieds, et que l’amputation pour se créer un espace dans le vagin est inutile, qu’on doit la rejeter d’une manière absolue, à moins qu’on ne soit tout à fait certain de la mort de l’enfant, que dans ce cas encore, où la situation du bras dans le vagin longtemps prolongée a été la cause d’une tuméfaction considérable, il vaut mieux en faciliter le dégorgement en y faisant quelques mouchetures à travers lesquelles peut s’écouler la sérosité qui l’engorge. Il y a mieux à faire que tout cela, c’est d’appliquer tout simplement sur lè poignet un lacs, qui pendant la version ne sert pas, mais qui pendant l’extraction aide beaucoup à dégager ce bras.

Pour pénétrer dans la matrice, il faut avoir soin d’élever le bras prolabé, de l’appliquer contre la paroi antérieure du canal vaginal, du côté opposé à celui où l’on se propose de pénétrer dans l’utérus ; de cette façon le bras gêne le moins, car il s’éloigne de la voie que la main suit avec le plus de sûreté et de facilité; en cheminant le long du bras comme guide, avec douceur et lenteur, on arrive sûrement au creux axillaire sans risquer le moins du monde de s’égarer ; l’orifice utérin franchi, on suit la paroi latérale du tronc jusqu’au point où l’on sent une extrémité; on la saisit et on s’apprête à tourner l’enfant.

Si, par suite des contractions utérines ou)de tractions imprudentes sur le bras, l’épaule est tellement poussée, forcée dans le détroit supérieur, que la main ne puisse passer qu’avec des efforts qu’il est l^rudent de ne pas tenter, puisqu’ils pourraient avoir pour effet des déchirures graves, la version est rendue ou impossible ou dangereuse; il est indiqué de ne plus essayer de la faire et d’avoir recours à une autre opération déjà indiquée par Celse et dont l’exécution a été considérablement perfectionnée dans les derniers temps. Il faut dans ces cas séparer la tête du tronc et extraire séparément les deux parties du corps qui ne peuvent passer ensemble ; nous n’avons qu’à mentionner l’indication de cette

NOUV. Dicr. ss kd. ET CHin. XXXIX — 9

opération dont les procédés opératoires divers sont exposés à l’art. Embryotomie, t. XII, p. 684, et notamment, pour le cas que nous venons de mentionner, p. 684 et suiv. Nous aurons à revenir sur ce sujet quand nous parlerons des indications et contre-indications de la version.

Version moaopode. — Le texte des livres anciens contient formellement le précepte de saisir les deux pieds pour faire la version et l’extraction du fœtus. Guillemeàu, qui recommande de saisir les deux pieds pour faire la version et l’extraction, dit : « Penser tirer un enfant par un seul pied serait l’escarteler et faire mourir la mère. » L’école de Paris, représentée par Mauriceau, Peu, Amand, etc. , suivait rigoureusement cette doctrine jusque vers la fin du dix-septième siècle. C’est dans le livre de Mme de la Marche, publié enl677, qu’on trouve, p. 105 et 109, le conseil de. ne faire, la version qu’avec un seul pied pour épargner beaucoup de douleurs à la parturiente (nous citons d’après Sue et Siebold). Portai (1685) raconte dans son observation VIII, p. 59, qui remonte à 1665, une version à la suite de laquelle il fait les remarques suivantes : « On ne doit pas tant s’amuser comme l’on fait ordinairement à porter la main pour chercher l’autre pied quand on en tient un. J’ai fait remarquer plusieurs fois.), ès années 1660-1665 que, lorsqu’on avait conduit un pied dehors, il n’était point nécessaire de chercher l’autre, etc. » Presque dans toutes les observations données par Portai la version a été faite moyennant un seul pied.

De la Motte raconte l’observation d’un accouchement où il pratique la version et l’extraction moyennant un seul pied (obs. 287, p. 518, édit. 1721), et la fait suivre des réflexions suivantes: « Quoique d’habiles praticiens défendent de tirer l’enfant par un seul pied et que je remarque l’avoir fait dans cette observation, c’est seulement la preuve qu’il ne faut pas s’attacher si exactement à suivre cette règle, parce qu’il y a des occasions où la nécessité oblige de le faire et où il est même impossible d’en user autrement. Je l’ai fait plusieurs fois avec un heureux succès... » Jusqu’ici, comme on voit, on suit l’ancien précepte dont la rigueur est tempérée par quelques exceptions heureuses. On trouve dans Puzos le précepte formel de faire la version sur un seul pied, et la description des avantages de ce procédé pour l’extraction du fœtus ; ces passages méritent d’être cités : « Il n’est pas non plus nécessaire de se rendre maître des deux pieds pour finir mieux et plus promptement ; ils sont plutôt capables d'embarrasser dans le fond de la matrice et au col, et d’échapper l’un et l’autre : ainsi il est plus sûr de s’en tenir à l’un des deux, puisq^é celui qu’on tire fait toujours suivre l’autre de quelque façon que ce soit, et qu’il fuit moins quand on l’a une fois bien empoigné...

« Nous avons encore remarqué ailleurs que la cuisse et la jambe ainsi repliées sur le ventre augmentent le volume des fesses et qu’elles dilatent par conséquent l’orifice de la matrice et le passage, au point de laisser passer, sans risque, la tête de l’enfant, qui souvent, surtout aux premières couches, ne traverse pas ces parties sans difficultés. »

VERSION. - V. MONOPODE.

Ces conseils judicieux ont-ils été dictés par J. Clément, son maître et protecteur, comme cela est dit dans la préface du livre, p. vu? On voit que la version monopode et l’extraction par un pied sont recommandées non comme un expédient, mais comme un procédé régulier qui doit être suivi dans la majorité des cas, à cause de la simplicité d’exécution et des avantages qu’il donne pour la conservation de la vie de l’enfant.

Nous avons voulu reproduire ces passages, puisque la version monopode a été attribuée à Wigand :

« 1° Dans la plupart des cas, dit l’accoucheur de Hambourg, la recherche du second pied, qui ne se trouve pas toujours sous la main, exige beaucoup de force et de pressions contre la matrice et le fœtus...

« 2° La nécessité de pénétrer très-haut dans l’utérus avec la main qui est à la recherche du second pied peut occasionner l’écoulement d’une grande quantité de liquide amniotique et l’introduction d’une certaine quantité d’air atmosphérique, et par suite un commencement de respiration incomplète certainement très-dangereuse.

« 3“ Le pied qui reste dans l’utérus, étendu le long du ventre et de la poitrine de l’enfant, ferme une espèce de pont naturel sur lequel glisse le •cercle de l’orifice utérin (surtout le segment inférieur), qui embrasse le corps de l’enfant et les extrémités supérieures...

« 4° Les voies génitales subissent une dilatation plus grande et sont mieux préparées pour le passage de la tête quand une extrémité reste appliquée, étendue sur l’abdomen de l’enfant...

« 5° Aussi longtemps que l’enfant n’a été saisi que par un pied, la nature a plus de facilité d’imprimer au corps de l’enfant, pendant son passage à travers les parties génitales, les divers mouvements de rotation nécessaires, que quand il est tenu par les deux pieds... J’ai toujours remarqué qu’en tirant sur un seul pied l’enfant, se fut-il présenté d’abord dans quelque position que ce soit, se tournait toujours sur le ventre ou la poitrine, et se préparait ainsi naturellement au passage le plus favorable à la tête....

« 6° Si le cordon ombilical se trouve par hasard entre les cuisses de l’enfant, il peut être refoulé avec la plus grande facilité sur l'extrémité inférieure repliée sur l’abdomen.... Je n’ai jamais trouvé, en employant ma méthode, l’enfant à cheval sur le cordon....

« 7° L’extrémité inférieure qui reste dans l’abdomen tient toutes les parties si bien éloignées de celui-ci, que le cordon ne pourrait être que difficilement comprimé par elles. »

Mme Lachapelle n’a point d’opinion bien arrêtée sur. cette question. Après avoir dit, dans son premier mémoire, « qu’il est plus prudent, plus sûr, plus commode, de tirer sur les deux pieds que sur un seul, qu’il est fort difficile de terminer l’accouchement en agissant sur un seul pied, les fesses agissant alors comme le nœud d’une corde quand on veut faire sortir un bouchon enfoncé dans une bouteille », elle revient sur cette question dans son quatrième mémoire (ibid. II, 84). Après avoir tracé en quelques lignes un sommaire historique dé 1 a question, elle dit : « Si le

VERSION. - V. MONOPODE.

membre (pied ou genou), seul sorti, est celui qui touche le pubis, on peut en toute sécurité tirer sur lui seul lorsque les hanches sont encore au détroit supérieur. En tirant sur ce pied, on fera descendre le tronc dans l’axe du détroit supérieur et, quand une Ibis les hanches seront descendues dans l’excavation, il sera facile d’accrocher l’aine située vers le sacrum, pour tirer le fœtus dans la direction de l’axe du détroit inférieur. »

Quand nous parlerons de l’extraction du fœtus, nous rappellerons les judicieux préceptes donnés par Mme Lachapelle dans son premier mémoire.

« Il est quelquefois difficile, dit Cazeaux, de saisir les deux pieds en même temps : on peut, à la rigueur, se contenter d’un seul quand la recherche du second présente trop de difficultés. »

Chailly-IIonoré, qui reproduit plus rigoureusement que tous les autres livres français la pratique de P. Dubois, dit : « La plupart veulent qu’on saisisse les deux pieds à la fois et, quand on n’a pu eh saisir qu’un, qu’on l’entraîne et qu’on aille ensuite à la recherche de l’autre. D’autres concèdent qu’on puisse à la rigueur se contenter d’un membre, quand c’est le membre sus-pubien qu’on a saisi ; mais, si c’est celui qui est en arrière, il faudra, de toute nécessité, aller à la recherche de l’autre...

Certes, voilà bien de la précision. Mais il n’y a qu’une réponse à faire à tout ceci, c’est qu’on saisit les membres comme on peut ; qu'on les prend tous les deux, ce qui est rarement possible, et que, lorsqu’on n’a pu en saisir qu’un, ce qui est la règle, on ne sait pas, dans la plupart des cas, si c’est le membre antérieur ou le postérieur, et quand on le saurait, cela ne changerait rien au résultat, il n’en faudrait pas moins tirer sur celui qu’on a saisi et terminer l’extraction sans se croire obligé d’aller, dans tous les cas, à la recherche de l’autre. En effet, la version se fait tout aussi bien avec un membre qu’avec les deux, dans l’immense majorité des cas. Le membre qui n’a pas été saisi se relève sur la partie antérieure du produit, et l’extrémité pelvienne descend avec facilité... puisque l’extrémité pelvienne complète peut s’engager... et qu’on exercera des tractions sur elle. »

Les auteurs allemands, sauf Wigandcité plus haut, restent à peu près indifférents à cette question, toutefois Kilian s’exprime de la façon suivante dans son Obstétricie opératoire, § 353 : « Quand le bassin est normal, l’enfant de volume ordinaire, nous nous déclarons sans restriction pour la recherche et l’engagement d’un seul pied ; nous regardons ce procédé comme le meilleur et le plus recommandable.... Depuis bien des années nous le mettons en pratique et nous n’avons jamais eu à le regretter ni dans les cas faciles ni dans les cas les plus difficiles....

« Nous remarquerons aussi que, quand on opère avec un seul pied, c’est avec celui qui se trouve situé le plus en arrière, qu’on atteint le plus facilement dans la cavité utérine, que la version se fait le plus aisément ; jon gagne en outre l’avantage considérable de pouvoir mieux faire ’extraction moyennant ce pied, qui, la version faite, se trouvera en avant derrière la symphyse pubienne, que moyennant celui qui «est situé en

VERSION. — v. jionopode. 155

arrière reposant sur le périnée. Si l’on avait amené celui-ci, il faudrait rechercher l’autre pour faire l’extraction, afin de ne causer aucun accident ».

Le livre de Kilian exerça une influence sérieuse sur la médecine opératoire obstétricale, nous voyons les auteurs qui ont écrit après la publication des deux éditions de ce livre rendre hommage à l’auteur nonseulement dans les préfaces, mais, ce qui est plus important, dans l’exposé des procédés opératoires.

:« Si l’on fait la version pour un accident grave qui nécessite l’extraction rapide du fœtus, dit Nægelé, on cherche autant que possible à saisir les. deux pieds .... Lorsque l’opération n’est faite que dans le but d’améliorer une présentation vicieuse, il est bon de ne faire descendre qu'un pied, quand bien même on pourrait saisir les deux, pourvu toutefois que les autres conditions soient normales. Dans l’un et l’autre cas, si la version ne s’effectue pas.... il faut placer sur le pied saisi un lacs et chercher à dégager l’autre. »

Toutefois la question paraît si peu résolue pour tous, qu’elle est posée de nouveau dans les Sociétés savantes.

En résumé, nous dirons qu’il faut distinguer essentiellement les versions pratiquées au temps d’élection de celles pratiquées au temps de nécessité.

Dans les premières, il ne faut saisir qu’un pied, celui qui est en arrière, que la main atteint le plus facilement. La vie du fœtus, qui lui conserve sa résistance et son élasticité, favorise le changement de présentation produit par l’attraction du membre inférieur saisi. Il ne faut point se préoccuper d’amener le dos en avant : ce mouvement s’exécute seul, sans, et parfois malgré l’intervention du médecin.

Si l’extraction immédiate n’est pas urgente, l’enfant a plus de chances de vie à la suite de la version monopode ; la lenteur du passage du siège à travers le canal pelvien prépare un passage facile et rapide aux épaules et à la tête.

Dans les versions difficiles : eaux écoulées depuis longtemps, fœtus mort, flasque, il faut saisir un pied, le premier qu’on trouve, l’attirer dans les parties génitales. Si le siège s’engage, la version est faite ; reste à faire l’extraction ; si le siège ne s’engage pas, il y a deux choses à faire : 1° rechercher l’autre pied en suivant le premier, ne déployer l’extrémité qu’au-dessus de l’ouverture pelvienne ou à la vulve, ou 2° repousser la partie engagée pendant qu’on fait des tractions sur le pied (version par double manœuvre).

Si le bassin est étroit, on peut faire la version moyennant un pied, mais l’extraction doit être faite moyennant les deux pieds.

Extraction du foetus par les pieds. — La version sur les pieds est le plus souvent suivie de l’extraction du fœtus; cette dernière opération doit être distinguée de la première, bien que les deux semblent souvent n’en faire qu’une seule ; elles ont été pendant bien des siècles Tunique ressource dans le plus grand nombre des cas, elles restent aujourd’hui

une opération maîtresse, celle où de l’habileté de son exécution dépend le plus étroitement le salut de l’enfant et parfois aussi celui de la mère. Il est donc urgent de bien étudier les conditions qui en favorisent le succès.

Avant de procéder à l’extraction de l’enfant, l’accoucheur devra se rappeler que pendant l’opération sa vie pourra être compromise par des circonstances diverses, qu’en conséquence il devra faire pour lui ce que feraient les parents dont il est le mandataire. S’il opère dans une famille chrétiene, il devra baptiser l’enfant, ou le faire baptiser par une autre personne, s’en abstenir, s’il sait que telles ne sont pas leurs intentions, car il n’a point à faire ici œuvre de convictions personnelles. La version est douloureuse pour la mère et peut exercer sur sa santé un effet défavorable ; hors les cas difficiles elle n’exerce que peu d’influence sur la santé de l’enfant. Les conditions sont inverses pour Y extraction : celle-ci est à peu près inoffensive pour la mère, lui cause très-peu de douleur ; elle peut avoir au contraire une influence fâcheuse sur l’enfant, pour peu que l’opération dure, que l’opérateur ne soit pas secondé à un moment donné par des contractions énergiques et soutenues, cela même en dehors des cas d’étroitesse pelvienne, dont nous ne parlons pas en ce moment ; il en résulte que, si l’anesthésie a été utile pendant la version, elle cesse de l’être pendant Y extraction, où l’accoucheur doit pouvoir compter sur la coopération de la mère, avoir la facilité de la solliciter ou de la diriger.

La seconde partie du mémoire de Wigand est consacrée à Y extraction du fœtus; on y trouve les « règles à observer et les manœuvres à exécuter pour faire passer l’enfant lentement et sans violences à travers les voies génitales par les seuls efforts de la matrice ». L’idéal qu’a poursuivi l’accoucheur de Hambourg a été de restreindre de plus en plus l’intervention de l’accoucheur et de laisser à la nature le soin d’accomplir son œuvre, en y coopérant avec discrétion et prudence, et en dirigeant au besoin ses efforts. Les Anciens cherchaient l’enfant, lui s’efforçait de le recevoir: à cet effet il se conduisait après version sur les pieds comme dans un accouchement spontané par l’extrémité pelvienne, car il avait été frappé de la bénignité de ces accouchements et de la léthalité des enfants à la suite de l’extraction artificielle faite après la version. A cet égard voici les conseils qu’il donne : « Qu’on se fasse une loi, non-seulement de faire les tractions aussi lentes et aussi douces que possible sur l’extrémité saisie, lors de son passage à travers le vagin, mais de bien faire attention de ne faire ces tractions qu’avec le concours de l’action de l’utérus... de ne pas perdre de vue la matrice un seul instant, de s’assurer sans cesse, par la palpation extérieure, de son état de contraction et de relâchement. Sans la participation de la matrice, l’accouchement est une œuvre purement mécanique, très-douloureuse pour la mère, dangereuse pour l’enfant; avec l’assistance de la matrice, les tractions violentes ne sont pas nécessaires, l’enfant est expulsé avec facilité et sans danger.

« On aidera à l’œuvre de la nature en exerçant « pendant les douleurs, avec la main appliquée sur le ventre, tantôt sur les parties les plus saillantes de la matrice, tantôt sur le milieu de cet organe, directement au-dessus du pubis », des pressions assez fortes pour amener l’axe du fœtus dans l’axe du détroit supérieur, et éloigner du pubis les bras avec le second pied qui sont quelquefois arc-boutés contre cette partie du bassin.... Quand le front et X occiput, ces deux parties opposées de la tête, touchent le détroit supérieur, « une pression sera exercée par la paume delà main, extérieurement sur le ventre, directement au-dessus du pubis, du côté où est dirigé l’occiput », de façon à élever l’occiput et à rapprocher le menton de la poitrine; pour rendre cette action plus efficace, on cherchera la bouche avec l’autre main, on appliquera deux doigts sur la mâchoire supérieure dans le but de fléchir la tête sur la poitrine. Les deux manœuvres doivent se faire simultanément , si on veut en obtenir un effet sûr et précis ».

« Heureux, dit Kilian, celui qui est énergiquement secondé dans son œuvre par les contractions utérines, celui qui a le talent de les exciter et de les maintenir dans leur activité ! ni l’habileté de l’opérateur, ni son énergie, ne peuvent les suppléer quand elles font défaut ; quand elles existent, leur énergie augmente jusqu’à l’expulsion de la tête, et cette partie si importante de l’opération se fait rapidement. Quand elles manquent, nous nous en apercevons de la manière la plus douloureuse, et cette absence nous fait sentir combien nos moyens, même les meilleurs, ne sont qu’une pâle copie de l’œuvre que la nature accomplit d’une manière si parfaite. » On voit quel est l’accord des deux maîtres sur ce sujet grave.

Dans l'accouchement normal par le siège la première partie du travail est relativement longue, la dilatation de l’orifice utérin et celle de l’anneau vulvaire se font plus lentement que quand la tête passe la première, mais, une fois que le siège a passé, le reste du corps et même la tête passent facilement et vite par la voie largement frayée ; c’est là la chose essentielle pour la conservation de la vie de l’enfant, car son existence n’est menacée que du moment où le cordon se trouve comprimé entre le canal pelvien et la partie supérieure du corps et surtout la tête: il est donc important que ce temps de l’extraction soit abrégé le plus possible. Ce qu’il faut faire pour obtenir ce résultat est fort simple : ne pas attirer l’enfant à travers ces anneaux avant qu’ils aient été dilatés assez largement pour laisser passer facilement le corps tout entier, ne pas exercer sur l’extrémité inférieure des tractions prématurées, et surtout en dehors des contractions qui élargissent par elles-mêmes l’orifice utérin, en même temps qu’elles secondent les tractions dans leur effet. Il ne faut pas que le corps fœtal soit engagé et attiré dans l’orifice utérin comme dans une filière à travers laquelle il passera avec un volume qui devient de plus en plus gros à mesure qu’on s’approche de la tête. Les contractions qu’il faut savoir attendre engagent le corps mieux que les tractions les plus savamment combinées, elles ont

un autre avantage : par la pression uniforme qu’elles exercent sur tout le corps, elles maintiennent toutes les parties du corps dans leur attitude normale, notamment les bras appliqués contre le tronc et la tête fléchie sur la poitrine, situations les plus favorables à leur passage à travers les voies génitales, comme nous le verrons plus tard.

L’expérience a appris à Nægele que dans les trois quarts des présentations pelviennes le dos se trouve tourné en avant, incliné à droite ou à gauche, en arrière dans un quart des cas; que dans celles-ci le dos finit par se tourner en avant dans le plus grand nombre ; voilà ce que fait la nature toute seule, par l’accommodation toute naturelle du corps fœtal aux capacités et aux directions du canal pelvien.

Il résulte de là deux choses importantes :

1° La nécessité de procéder lentement au début de l’extraction, rapidement à la fin;

2° L’inutilité des mouvements imprimés au corps fœtal pour lui faire suivre la filière d’une manière déterminée d’avance.

Ces préceptes généraux posés, examinons les divers temps de l’opération. On les a divisés en quatre :

1° Extraction du fœtus jusqu’aux hanches ; 2° extraction jusqu’aux épaules ; 3° dégagement des bras ; 4° extraction de la tête.

Comme les douleurs peuventne pas être suffisantes pour l’expulsion du fœtus, qu’elles peuvent même à un moment donné manquer totalement, que la terminaison de l’accouchement peut-être urgente, même pressante, voici comment il convient de procéder dans ces cas :

1er temps : Extraction du fœtus jusqu'aux hanches. — Le pied ou les pieds seront amenés à la vulve ; si on a un seul pied, il sera saisi au-dessus des malléoles avec deux doigts, le pouce leur servant d’opposant ; si on a deux pieds, le pouce et l’index saisiront un pied, le médius sera placé entre les deux, l’annulaire et le petit doigt sur l’autre, et par des tractions douces, feront franchir l’anneau vulvaire ; les jambes amenées peu à peu seront saisies à pleines mains, les pouces étendus le long des mollets, les doigts repliés autour des jambes ( Voy fig. 24). Les directions suivant lesquelles les tractions devront être faites sont nettement indiquées par Mme Lachapelle, dont on suit généralement les sages conseils, sans les lui attribuer. « Dans toute position de l’extrémité pelvienne, dit Mme Lachapelle (t. II, p. 69), où l’on veut aider la nature, il faut bien se rappeler le mécanisme de l’expulsion naturelle pour le suivre ou l’imiter dans tous ses mouvements ; il ne faut jamais perdre de vue la direction croisée des axes du détroit abdominal et du détroit périnéal, la direction moyenne de l’axe moyen de l’excavation » [depuis les travaux de Nægele sur le bassin normal, dire : la direction courbe de ligne centrale du canal pelvien]. Il faut donc toujours diriger ses efforts en bas et en arrière (eu égard à la femme) pour faire traverser au fœtus le détroit supérieur, directement en bas pour lui faire parcourir l’excavation pelvienne, en bas et en avant pour lui faire franchir le détroit inférieur (en avant et en haut pour lui faire franchir la vulve).

VERSION

« Il fautjpar conséquent agir successivement sur le membre qui est en avant lorsque les hanches n’ont pas encore franchi le détroit supérieur, sur les deux membres à la fois quand il descend dans l’excavation, sur le membre qui est en arrière quand il ne reste plus aux hanches que le détroit inférieur à franchir. »

Au fur et à mesure que la partie fœtale avance, le point de préhension sera porté de plus en plus haut, jusque sur les cuisses, soigneusement enveloppées d’un linge sec et chaud, pour donner aux doigts une prise meilleure et ne pas exercer sur elles une pression si énergique ; si on n’a saisi qu'un pied, et si la sortie du corps avance trop lentement, on placera l’index de la main correspondante dans l’aine de l’extrémité repliée, et avant de faire des tractions on s’assurera que le cordon n’est pas entre les deux cuisses, afin de le dégager, ce qui dans cette condition est trèsfacile, puis on exercera pendant une douleur une traction simultanée sur l’aine et sur l’extrémité sortie, en ayant égard, comme il est dit ci-dessus, à la direction à donner à la traction, et en observant bien vers quel côté se fait la rotation spontanée du tronc fœtal, pour soutenir cette rotation

et non pour en imprimer une artificiellement au corps, car ce mouvement de rotation de la partie du corps située au dehors est le résultat de l’accommodation de la partie du corps qui traverse le canal pelvien aux dimensions et aux plans inclinés de ce canal : une fois que l’une des fesses a franchi l’anneau vulvaire, l’extrémité qui était relevée vers l’obdomen se dégage avec la plus grande facilité. Vouloir obtenir ce dégagement dans le canal pelvien même est non-seulement une manœuvre inutile, mais dangereuse, et souvent impossible à exécuter.

2e temps : Extraction du fœtus jusqu’aux épaules. — Quand les hanches auront franchi la vulve, elles seront saisies à pleines mains, les pouces appliqués sur les fesses, les doigts repliés vers la face antérieure du bassin fœtal, sans exercer de pression sur l’abdomen qu’ils ne devront pas toucher (fig. 25) ; toutes ces parties sont recouvertes d’un linge pour donner plus de prise ; la figure représente le corps fœtal à nu pour mieux indiquer la position des mains sur le corps fœtal. Il conviendra d’agir lentement, de suivre les contractions de la matrice, qui pourront, je de-

vrais dire qui devront être soutenues par une pression sur toute la matrice, afin d’obtenir la progression du corps plutôt par pression supérieure que par traction inférieure ; comme cela a été dit, dans les 3/4 des cas, la rotation du corps fœtal se fait spontanément, de façon à amener le dos en avant .dirigé un peu obliquement à droite ou à gauche. Pressé ou attiré, le corps fœtal ne tarde pas à progresser de façon qu’arrive à la vulve la région ombilicale; avant qu’elle y soit, il sera nécessaire que l’index de la main correspondante se dirige vers l’ombilic pour se rendre compte de l’état de tension ou de relâchement du cordon ; s’il devait être tendu, il serait attiré peu à peu pour être dégagé, c’est-à-dire relâché assez pour qu’il ne constitue pas un obstacle à la progression du corps ( Voy . fîg. 26). C’est la chose importante de ce temps de l’opération, et à dater de ce moment, la condition vitale du fœtus change, car au fur et à mesure qu’il avance dans le canal pelvien son corps le remplit de plus en plus exactement et comprime par conséquent plus ou moins le cordon et gêne ou interrompt la circulation fœto-placentaire, c’est-à-dire l’hématose fœtale : aussi est-il utile, après que le cordon a été dégagé, que le corps arrive le plus promptement possible jusqu’à la région axii-

4 40 VERSION. — extraction du fœtus par les pieds.

laire; à cet effet il sera bon de profiter largement d’une contraction utérine, si elle survient, pour amener au dehors le corps jusqu’aux aisselles. Si le fœtus était à cheval sur le cordon, il est évident qu’il serait urgent d’en attirer une anse assez grande pour qu’une des extrémités puisse y passer, mais, si une anse du cordon ne pouvait pas être attirée pour dégager la région anale ou pour donner au fœtus la liberté de progresser, il conviendrait de faire immédiatement la ligature du cordon et de le couper du côté du placenta; Baudelocque, Velpeau, Osiander et d’autres donnent ce conseil qui nous paraît sage, car, arrivé à cette période de l’accouchement, la condition de l’hématose fœtale n’en serait pas sensiblement modifiée et on se crée ainsi rapidement le moyen de terminer l’accouchement ou plutôt d’exécuter vite la terminaison de l'extraction.

3 e temps : Dégagement des bras. — Ils peuvent se trouver dans les trois positions suivantes : a. dans leur situation normale, c’est-à-dire appliqués, fléchis le long des côtés du thorax ou au devant de la poitrine; b. relevés vers la tête ; c. relevés vers la tête et croisés derrière la nuque, à la suite de torsions imprimées au tronc.

Dans le premier cas il n’y a qu’à procéder au 4° temps de l’accouchement.

Le second cas est souvent simplifié par la précaution que l’accoucheur' a prise de mettre un lacs sur le poignet du bras prolabé avant de faire la version ; la précaution que prend l’accoucheur naturellement, pendant l’extraction, d’attirer ce lacs au fur et à mesure que le corps progresse dans le canal génital, maintient cette extrémité étendue le long du tronc; le dégagement de ce bras n’est donc plus à faire. L’enfant sera placé sur le bras de l’accoucheur qui ne devra pas dégager le bras de l’enfant, le corps sera attiré jusqu’au creux axillaire, incliné fortement du côté opposé, puis l’accoucheur glissera deux doigts ou la main, s’il a de la place, le long du dos de l’enfant, jusqu’au-dessus de V acromion, comme le recommandait déjà Portai (voy. fîg. 27), il suivra le bras relevé jusqu’à ce qu’il trouve le coude, puis il fera glisser le bras au devant de la face du fœtus jusqu’à ce que le coude arrive à la poitrine ; à cette hauteur le dégagement du bras est facile, car pour l’achever il n’y a plus qu’à déplier l’avantbras au coude. On doit agir, a dit un accoucheur, comme si on devait moucher l'enfant avec le bras. Il faut se garder avec le plus grand soin de saisir le bras de l’enfant avec un doigt plié en crochet qui, appliqué sur le milieu du bras, produirait immanquablement la fracture de l’humérus qui n’a souvent que très-peu de résistance. Quand on a deux bras à dégager, il faut commencer l’opération par celui qui se trouve dans la partie postérieure du bassin, car c’est là qu’il y a le plus d’espace pour agir, et, quand ce bras est dégagé, celui qui se trouve en avant a plus de jeu et peut être amené plus facilement.

Pour dégager le bras postérieur, le tronc du fœtus sera attiré jusqu’à ce que le creux axillaire postérieur soit amené vers le bord de la commissure inférieure de la vulve, puis porté fortement en haut dans une direction diagonalement opposée au côté où est le bras à dégager. Nous suppo-