FŒTUS PAR LES PIEDS

sons le dos tourné en haut et à gauche ; le bras gauche soutiendra l’enfant, la main droite de l’accoucheur sera glissée au-dessus de l’acromion droit du fœtus situé en arrière et à gauche le long du bras relevé jusqu’à ce que l’extrémité du doigt ait atteint le coude qui sera amené sur la face, puis sur la poitrine, et enfin déflechi, ce qui en complète le dégagement. Cette moitié de l’opération achevée, le tronc fœtal sera porté fortement en bas et un peu à gauche de façon à mettre à nu en haut l’aisselle gauche, puis le dégagement se fera de la même manière ; seulement, si l’épaule gauche du fœtus est fortement dirigée à droite, la main gauche de l’accoucheur sera mieux disposée pour le dégagement du bras ; quand le dégagement du bras inférieur aura été fait avec la main droite, c’est elle qui soutiendra le tronc fœtal pour permettre à la main gauche de dégager le bras gauche.

Si la situation du fœtus est inverse, c’est-à-dire le dos tourné à droite, ce sera la main opposée qui devra exécuter les mouvements que nous venons de décrire.

Si les bras sont relevés et croisés derrière la nuque par suite de mouvements de rotation intempestifs imprimés au corps fœtal pendant la première partie de l’extraction ou par suite de toute autre cause, il faut commencer le dégagement par le bras qui est le plus près de l’excavation pelvienne, c’est-à-dire le plus en arrière, celui, dit Kilian, qui est audessous de l’autre, puisqu’il est le moins relevé. A cet effet, dit-il, « nous « avons l’habitude d’imprimer au corps fœtal un mouvement de rotation « sur son axe longitudinal, pour amener le bras qu’il s’agit de dégager « aussi complètement que possible dans l’excavation du sacrum. Aussitôt « qu’il s’y trouve, toutes les difficultés cessent, et l’opération est

« simple. » On est quelquefois obligé de faire coucher la femme sur le ■côté où se trouve le bras à dégager. Pour opérer ce mouvement de rotation l’enfant sera saisi par le thorax, une main appliquée sur la région dorsale, l’autre sur la région sternale, les doigts bien étendus, afin que la pression soit répartie sur la plus grande surface possible, et le mouvement sera exécuté, bien entendu, en dehors d’une douleur. Si jusque-là la face antérieure du fœtus était restée dirigée en avant, le moment serait favorable pour opérer le mouvement de rotation de façon à diriger la face vers une des symphyses sacro-iliaques et pour faire opérer à la tête un mouvement de flexion en poussant l’occiput en haut, comme nous ■verrons plus bas.

Toutes les difficultés pour le dégagement des bras peuvent ne pas être levées ainsi, car le bras peut être arrivé à la nuque quand il a été refoulé dans l’état de flexion, puis de rotation : dans ce cas il devra être dégagé •en avant, suivre à l’inverse le chemin parcouru ; il peut avoir été refoulé quand le bras avait été dirigé en arrière dans un état d’extension et .refoulé en haut sur la face dorsale et être arrivé à la nuque; on comprend qu’on ne pourrait le dégager par la face antérieure sans lui causer les lésions les plus graves. Le difficile est de bien reconnaître de quelle manière ce changement de position du membre a pu se produire. Il est inutile d’ajouter que tous ces mouvements devront être exécutés avec précision et rapidité, car le 4e temps : Y extraction de la tête, devra suivre immédiatement.

« Il ne faut pas s’amusera tirer seulement l’enfant par les épaules, » dit Mauriceau (éd. 1712, t. I, p. 283, liv. II, chap. xiii), « car quelque- ■« fois on ferait plutôt quitter et séparer le col que de l’avoir ainsi,.... le « chirurgien dégagera peu à peu la tête entre les os du passage, ce « qu’il fera en glissant doucement un ou deux doigts de la main « gauche dans la bouche de l'enfant pour en dégager premièrement le « menton, et de sa main droite embrassera le derrière du col de l’en- « fant. » Voilà pour la direction à donner à la tête un conseil qui a été suivi par les plus habiles ; quant à la direction à donner aux tractions, voici ce que dit Mme Lachapelle, qui mérite d’être toujours prise en considération : « Pour engager la tête dans le détroit, les tractions doivent « se faire directement en arrière, perpendiculairement à la surface du « détroit, car, dit-elle (p. 160, t. II), prenez un anneau de un pouce de « diamètre, disposez-le parallèlement à l’horizon, et vous y ferez aisément « passer un cylindre d’un pouce de grosseur, si vous le dirigez perpendi- « culairement à l’horizon.... inclinez-le de manière qu’il forme avec « l’horizon un angle de 45°, il ne passera plus qu’un cylindre d’en-

« viron 9 lignes Le détroit, c’est l’anneau, l’enfant est le cylindre. »

« On doit toujours s’appliquer, ditLevret (Ace., g 712), à faire descendre « le tête de l’enfant le visage tourné latéralement, par préférence à toute « autre position, et elle tournera elle-même en dessous pour sortir de la « vulve. » Ainsi, en résumé : il faut que la tête soit fléchie sur le tronc pour s’engager dans le détroit, que les tractions soient faites perpendicu-

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lairement au détroit pour le lui faire franchir, ne point faire de mouvement de rotation, car elle s’accommodera d’elle-même au canal qu’elle aura à traverser.

Les efforts d’extraction et les forces expulsives de la matrice pourront recevoir un secours important de la compression exercée sur la matrice et de certains mouvements imprimés au tronc fœtal déjà sorti. Il convient d’en dire ici quelques mots :

Dans le cas où la tête fœtale a été séparée du tronc, Celse fait la recommandation suivante : « Valens homo, non imperitus, a sinistro latere « ejus debet assistera, et super imum ventrem ejus duas manus imponere, « alteraque alteram premere, quo fit « ut illud caput ad os vulvæ com- « pellatur. Idque.... uneo extrahitur » (lib. VII, c. 29). Qui ne voit que Celse ne se proposait que de fixer la tête pour pouvoir la saisir plus facilement moyennant le crochet? Ce n’est que bien plus tard, presque de nos jours, que Y expression a été employée méthodiquement pour soutenir les contractions utérines et aider aux efforts d’extraction, comme nous le verrous plus loin ; enfin il a été question pendant longtemps d’une manœuvre spéciale imaginée par Kiwiscb ou du moins décrite par lui, qui a reçu le nom de manœuvre de Prague. Comme elle peut être employée avec avantage dans les cas simples, et qu’elle l’est souvent dans les cas difficiles avec quelques modifications, il nous a paru utile d’en donner ici la traduction exacte.

« Dans tous les cas, dit Kiwisch ( Beitr . z. Geb. I, 59), où un retard « dans l’accouchement peut devenir un danger pour la vie de l’enfant, « nous procédons de suite à l’extraction de la tête moyennant le tronc « de la façon suivante : Quand la tête est encore élevée, le tronc sera di- « rigé complètement vers le périnée de la mère, et le diamètre transversal « des épaules sera en même temps placé de manière à favoriser le « passage de la tête à travers le diamètre transversal, ou le diamètre « oblique vers lequel elle est inclinée. Une traction dirigée en arrière « d’une énergie croissante sera exercée avec les doigts appliqués en « crochet sur les épaules (fig. 28).

« Si les contractions faisaient complètement défaut, cette action serait « soutenue par une pression exercée sur la partie supérieure de la tête, à « travers les parois abdominales. » Le célèbre accoucheur de Prague ■oubliait le mouvement si utile de flexion de la tête recommandé parMauriceau, Smellie, etc.

« Si les conditions ne sont pas trop défavorables, ajoute-t-il, la tête

glissera ordinairement avec rapidité dans la cavité pelvienne et le « dégagement sera complété par un mouvement d’élévation rapide du « tronc, le dos dirigé en avant » ( Voy . fig. 29).

Règles spéciales. Deux cas se présentent : 1° le bassin est normal; 2° le bassin est rétréci ou déformé.

1° Bassin normal, a. Le dos de l'enfant est tourné en avant. — C’est la circonstance la plus favorable, car le long diamètre de la tête correspond au diamètre le plus grand de l’excavation : le corps de l’enfant sera

placé sur le bras de l’accoucheur vers lequel la face est tournée; l’index et le médius de cette main seront glissés sur le périnée jusque sur les côtés du nez pour y prendre appui, pendant que l’index et le médius de l’autre main avanceront sur le dos jusqu’à la nuque, appuieront sur l’occiput pour le pousser en haut, pendant que les doigts de l’autre main abaisseront la face ; ce mouvement opéré, les doigts placés sur la face