VERSION. - EXTRACTION

dorsale s’appliqueront en crochet sur les côtés du cou, exerceront une traction énergique directement en bas, qu’on fera seconder par un mouvement d’expulsion énergique et au besoin par l’application de la main d’un aide sur la tête, pour la faire descendre dans l’excavation; pendant ce mouvement, la face cheminera dans l’excavation ; pour la dégager sur le périnée, le tronc sera soulevé de plus en plus de façon à lui faire décrire un mouvement de cercle dont le centre est l’arcade pubienne, et qui, continué, amènera peu à peu le dos de l’enfant sur le ventre de la mère, pendant que le menton, la face, puis le crâne, se dégagent successivement de la poche périnéale allongée. C’est à peu de chose près la manœuvre de Prague décrite plus haut, pratiquée depuis bien longtemps ; que le dos ait été tourné primitivement à gauche ou à droite, à cause du passage de la tête à travers le détroit dans le diamètre tranverse ou oblique, le dos arrive en avant quand la tête est dans l’excavation. L’essentiel dans cette partie de l’opération, c’est qu’elle soit exécutée rapidement et sans trouble.

b. Le dos de V enfant est resté tourné en arrière. — Voici comment

M. le prof. I'ajot trace les règles de conduitepour les diverses variétés de ce cas (Trav. d’obst., p. 20). « L’occiput est dans la concavité du sacrum, tête fléchie : porter le « dos du fœtus vers le dos de la femme, » c’est-à-dire dégager la face sous le pubis, la nuque servant de pivot, appuyée sur le périnée, l’occiput venant le dernier. Pour obtenir ce résultat, il faut de toute nécessité que la tête reste dans la flexion pendant les mouvements de traction exercés sur la tête, ce qui à Spiegelberg paraît difficile à obtenir : aussi conseille-t-il de dégager l’occiput en arrière sur le périnée ; si la tête n’avançait pas, elle serait plus facile à saisir avec le forceps : il serait donc plus avantageux de se conduire comme si la tête était défléchie, et dans ce cas M. le prof. Pajot conseille de « renverser le ventre du fœtus sur le ventre de la mère, » c’est-à-dire de dégager l’occiput en arrière. On a aussi donné le conseil de ramener la face en arrière,

dans la cavité pelvienne, pour dégager „ . . . . FlG- s0-

k,A, r. , 7 r ° Rotation imprimée a la tete pour ramener l’enfant

tete, la lace tournée en arriéré ; la en avant. Tête dans i’excavation. fig. 30 représente cette manœuvre. Mais

voici ce qu’ajoutent Nægele et Grenser, § 470 : « Lorsque la tête se trouvé

mix--io

« au détroit supérieur, la face tournée en avant (parce qu’on n’a pas « réussi à faire pivoter le tronc fœtal autour de l’axe longitudinal) , il est « probable que toute tentative pour ramener la face vers la concavité du « sacrum sera le plus souvent sans résultat. « En aucun cas on ne doit « essayer cette rotation en agissant sur le tronc. » Nous ajouterons qu’elle ne pourrait être tentée avec quelques chances de succès que si la tête se trouvait très-fortement fléchie sur le tronc, mais -que ce serait perdre un temps précieux, pendant lequel l’enfant pourrait succomber. Dégager la tête dans la situation où elle se trouve nous paraît la conduite la plus sage.

Mais, si la tête n’arrive pas? Reste l’application du forceps, dont les règles spéciales à ces cas ont été données magistralement par M. le prof. Tarnier (t. XV, p. 390 et suivantes), ou, si l'enfant a succombé, l’embryotomie ( Voy . les conseils du même maître, t. Xll, p. 644).

2° Le bassin est rétréci ou déformé. — Nous supposons naturellement une déformation pelvienne qui ne rende pas impossible le passage de la tête, car dans ce cas d’autres indications s’imposeraient.

a. Bassinjusto minor. — La manœuvre ne diffère pas essentiellement de celles que nous venons de décrire, mais le passage de la tête à travers le détroit et le canal pelvien est plus lent et plus difficile ; il sera facilité par l’emploi rigoureux de la flexion de la tête, par la direction delà traction perpendiculaire au plan de résistance, comme Mme Lachapelle l’a si bien décrite, et par les pressions méthodiques exercées sur la tête à travers les parois abdominales, pour aider et maintenir la flexion et pour renforcer les efforts d’expulsion delà matrice. Dans le bassinjwsfo minor la difficulté ne cesse pas tout à coup quand la tête à franchi le détroit, car l’obstacle à une progression libre se maintient jusqu’à un certain point pendant toute la traversée du canal. Cette circonstance assombrit le pronostic quant à la survie de l’enfant.

b. Bassin aplati. — Celui des bassins déformés par le rachitisme qu’on rencontre le plus souvent.

Il faut rappeler ici le mécanisme du passage de la tête venant la première, qui a pour caractère l’engagement de la tête dans le sens transversal, un mouvement de recul du côté de l’occiput qui a pour effet de mettre en rapport avec le promontoire le diamètre bitemporal plus petit de près d’un centimètre que le diamètre bipariétal, la fixation au promontoire de la tête à ce point, qui servira de pivot à un mouvement de rotation suivant l’axe occipito-frontal, qui portera l’extrémité antérieure du diamètre bitemporal située derrière le pubis de haut en bas jusqu’à ce que ce diamètre ait franchi le détroit, mécanisme très-bien décrit par Haselberg (Beitr. für Geb . und Gyn . , 11-211) et surtout parDohrn (A.f. G., VII, 82) et ingénieusement démontré par lui. Comme ce mécanisme est imposé par la nécessité d’accommodation de la tête fœtale à la partie qu’elle doit traverser, elle ne différera pas sensiblement quand la tête viendra la dernière, ainsi que l’ont démontré les expériences et les observations de Champetier de Ribes, p. 150 et suiv. « Sous l’influence des tractions

« exercées sur le tronc, dit-il, la tête prend une direction transversale, « elle s’incline d’abord sur le côté postérieur qui descend le premier, « puis elle s’incline en sens inverse, de sorte que c’est la partie anté- « rieure de la voûte qui passe la première,... la tête se fléchit, la pointe .« de l’occiput se relève, comme l’a dit M. Budin, p. 103, fîg. 10, 1, 2. Ce « qui rend moins grande la distance qui la sépare du diamètre direct ; à « mesure que cette fluxion a lieu, la tête recule pour se tasser dans le « côté où se trouve l’occiput, la suture fronto-pariétale se rapproche du « promontoire et la tête traverse le détroit par le diamètre le plus petit. » Ce mécanisme bien établi expérimentalement et cliniquement, il est urgent d’agir de façon à favoriser le plus possible ce mouvement.

Voici les conclusions pratiques de Champetier :

« Une forte flexion de la tête est la condition qui favorise le plus sa « descente.

« Quand la tête est bien fléchie, l’apophyse malaire ne s’accroche plus « au pourtour du détroit supérieur ; le glissement, le tassement dans la « moitié du bassin qui loge l’occiput se fait facilement ; la suture fronto- « pariétale peut en arrière se placer au devant de la partie la plus sail- « lante du promontoire. Concl. II.

« Le maxillaire inférieur, sur lequel on tire avec deux doigts introduits « profondément dans la bouche, nous a paru être le meilleur point d’ap- « plication. Concl. III.

« On facilite considérablement l’extraction par les deux manœuvres « suivantes :

« 1° En repoussant directement en arrière dans la concavité du sacrum « le côté de la base du cou qui se trouve descendu derrière la symphyse « pubienne.

« 2° En faisant faire par un aide l’expression portant sur la région « frontale du fœtus, et dirigée suivant l’axe du détroit supérieur. « Concl. IV.

« On peut espérer extraire un enfant vivant, chaque fois que le dia- « mètre bipariétal de la tête ne surpasse pas le diamètre antéro-posté- « rieur du bassin d’une longueur de plus de 15 millimètres environ ». Concl. V.

c. Bassin asymétrique. — Si l’irrégularité de forme du bassin a pu avoir été diagnostiquée d’avance, le grand soin de l’accoucheur sera de diriger le fœtus dans l’extraction de façon que l’occiput corresponde au côté où le bassin est le plus large, de cette manière les inconvénients de cette altération de forme seraient les moins désavantageux.

Lésions causées par l'extraction du fœtus à travers un bassin rétréci.

On comprend aisément que le passage de la tête du fœtus à travers un bassin rétréci ne puisse souvent être obtenu qu’au prix de lésions importantes : sur le tronc fœtal, qui sert de moyen de traction, sur la tête fœtale, qui est l’organe le plus volumineux et le plus résistant, et même sur le corps de la mère contre lequel s’exercent ces efforts. Ces lésions

ont été étudiées avec soin cliniquement par Pajot et par Ruge, cliniquement et expérimentalement par Budin et Ribemont.

Quand le mémoire de Ruge fut communiqué à la Société de Gynécologie de Berlin, le 2 juin 1874, il donna lieu à une discussion intéressante, dont nous ne retenons que les observations pratiques de E. Martin :

« 1 . Après la dilatation complète de l’orifice utérin et l’écoulement des eaux, dit Martin, on surveillera les contractions de la matrice, en appliquant les mains sur les parois abdominales de la parturiente, avant la sortie du siège des parties génitales, de façon que le menton ne s’éloigne pas de la poitrine.

2. « Une expression réelle et l’extraction des parties sorties ne devront être pratiquées que si un retard de l'accouchement portait un préjudice réel à la mère ou à l'enfant, ce qui serait constaté par l’auscultation, les pulsations du cordon, une hémorrhagie ou des spasmes, etc.

3. « Le soutien .recommandé des contractions du corps de l’utérus moyennant une pression modérée sur les parois abdominales a pour effet de maintenir les bras du fœtus dans leur situation normale à côté de la poitrine, et les coudes dirigés en bas, et de rendre inutile le dégagement des bras, toujours gênant et pas toujours inoffensif.

4. « Lorsque le tronc se dégagera des parties génitales, la pression sur le fond de la matrice deviendra constante, mais elle n'agira réellement comme force expressive que quand le médecin qui doit recevoir l’enfant aura appliqué deux ou quatre doigts sur la face (sur le maxillaire supérieur ou dans la bouche), deux doigts de l’autre main sur la nuque, pour donner à la tête fœtale la situation si importante pour son passage à travers l’ anneau pelvien, et si, l’expression est réellement nécessaire, pour obtenir cette situation de la tête.

5. « Les doigts appliqués sur la face ont pour mission essentielle de déterminer un mouvement de torsion de la tête dans le sens vertical (flexion) et horizontal, la pression sur l’hypogastre et la sortie du fœtus, si toutefois cela est nécessaire... Si l’assistance d’un aide exercé fait défaut, l’accoucheur devra extraire la tête moyennant le forceps. Aussi longtemps que la tête restera dans le détroit, au-desssus de lui, l’extraction moyennant le forceps sera dangereuse. »

Trois autres questions se présentent à l’esprit après ce qui vient d’être exposé, auxquelles semblent répondre les expérimentations et les observations de Budin et Champetier.

1. Quelle est la force avec laquelle on peut faire des tractions sur le tronc fœtal pour lui faire franchir la filière du bassin sans causer de lésions graves ?

« On risque de produire une fracture du pariétal, quelles que soient les manœuvres d’extraction, si la force totale employée atteint de 35 à 40 kilogrammes sur un enfant à terme, 20 à 22 kilogrammes sur un enfant avant terme. 6 * conclusion de Champetier. »

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