VERSION. - V. SUR LA TÊTE

« vement la tête se rapproche d’elle-même de l’ouverture pelvienne ». Dans cette figure c’est, la main gauche qui est introduite dans la cavité utérine pour y exercer l’action de soulèvement et de redressement, pendant que la main droite est placée sur le côté gauche de la matrice où se trouve la tête pour aider par une pression méthodique au mouvement de descente de la tête. « Ce procédé est plus long à exécuter que le premier, dans les cas difficiles il est plus sûr. » On pourrait appeler la méthode de Busch méthode par action directe, celle de d’Outrepont méthode par action indirecte ; comme on a pu le voir par les exemples que nous avons cités, les deux ont été employées, et cette dernière a été décrite en deux mots par Rôsselin : « humeri repellendi ut cadat caput ». « Ces deux méthodes ont chacune leurs avantages et leurs inconvénients, dit Busch : la première a l’avantage considérable d’agir sur la mère et sur l’enfant d’une manière peu agressive et de pouvoir être terminée très-rapidement. Dans les versions difficiles elle a l’inconvénient de permettre d’amener la tête sur l’ouverture pelvienne sans donner au corps fœtal une situation qui fasse coïncider son axe avec le long diamètre de l’utérus, en raison de la mobilité de la tête sur le corps ; des auteurs mentionnent cet inconvénient que je n’ai jamais eu l’occasion de constater. »

La méthode de d’Outrepont y obvie et donne une certaine sûreté pour l’exécution, mais la propulsion énergique du corps fœtal vers le fond de l’utérus a quelque chose de rude, qui fait que la plus grande prudence est nécessaire dans son exécution . Une main peu exercée peut facilement occasionner une déchirure utérine, ou la mort de l’enfant. On compte comme versions sur la tête les rectifications de positions défavorables: présentations de la face, de l’oreille, de la nuque, etc., et elles rentrent dans la première méthode opératoire. »

La version sur la tête dépouillée de toutes les rudesses de son origine est, en théorie, ùne opération bienfaisante, car elle rend l’accouchement absolument normal et place l’enfant et la mère dans les meilleures conditions de leur séparation : mais, qu’on ne l’oublie pas, ce n’est pas une terminaison du travail, et elle ne donne pas même toujours, dans les conditions même favorables, le moyen de le terminer sûrement tout de suite: il faut donc avant de l’entreprendre savoir si, quand la présentation ou la position du fœtus ont pu avoir été rectifiées, on peut compter sur une activité de l’utérus énergique et soutenue pour mener l’œuvre à bonne fin; si l’opération elle-même peut être accomplie sans effort sur l’enfant, sans douleur pour la mère, si on peut avoir l’espoir que la tête occupera d’une manière stable et seule la place qu’on lui a donnée dans l’ouverture pelvienne, car, si elle ne vient pas faire soupape sur l’orifice, le cordon, une main ou un pied, peuvent s’y engager et nécessiter alors une nouvelle intervention plus considérable que la première.

Sans doute on peut, dans l’intérêt de la vie de l’enfant, faire naître celui-ci par la tête, mais sera-t-on toujours aussi heureux que l’éminent accoucheur anglais?

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Toutes ces considérations font hésiter la main de l’accoucheur, à moins qu’il ne s’agisse que d’une rectification de présentation, car le plus souvent il n’est appelé que quand le moment favorable de cette intervention est passé, et, si l’accoucheur est appelé au commencement du travail ou avant qu’il soit déclaré, il peut recourir à d’autres moyens plus doux, plus inoffensifs, que nous allons étudier.

Version par manœuvres externes, ponction de l’œuf et manœuvres combinées. — Nous ne croyons pas comme d’autres devoir attribuer l’honneur de son invention au père de la médecine, nous ne pouvons trouver une tentative sérieuse dans la succussion que nous avons mentionnée' dans l’ historique, il faut jeter le voile respectueux du silence sur cette grave erreur ; c’est assez d’avoir été obligé de la signaler, ce serait trop de la rappeler encore. Nous ne voyons rien non plus dans les passages de .Rueff mentionnés par Kilian, après lui par Siebold, puis parM. Belin et E. Hubert. La lecture attentive des passages cités par ces auteurs ne permet pas d’y voir la plus légère esquisse de la méthode opératoire dont nous nous occupons. Par la ceinture, Rueff voulait empêcher les bras du fœtus de se mettre à côté de la tête ( Voy . la figure jointe au chap. n du livre IV). Le mérite d’avoir créé cette méthode revient tout entier à Wigand. C’est en étudiant avec une grande patience et une attention soutenue des changements de présentation survenus spontanément, en en recherchant les causes, qu’il arriva à créer la méthode nouvelle, ainsi qu’il l’a dit dans la préface de son livre publié par Nægele après sa mort.

De la Motte avait déjà remarqué et publié des cas où des changements de présentation du fœtus étaient survenus spontanément pendant le travail.

La conséquence pratique que le célèbre accoucheur français avait tirée de ces observations fut le précepte de ne pas intervenir avant la rupture des membranes, pour changer une présentation en une autre. Des faits analogues Wigand tira une conclusion bien plus importante; il créa une méthode opératoire nouvelle, dont voici le résumé :

« La version par manœuvres externes est indiquée toutes les fois que la présentation du fœtus est anormale au début du travail, elle a pour but et pour effet de régulariser cette présentation, c’est-à-dire d’amener à l’orifice pelvien l’une ou l’âutre extrémité de l’ovoïde fœtal.

Elle est contre-indiquée quand il se présente des accidents qui commandent de terminer l’accouchement avec rapidité ou quand il y a procidence du cordon, à laquelle le changement de présentation opéré ne remédierait pas, quand il y a grossesse gémellaire, maladie fœtale qui a altéré son volume, etc.

Elle doit être précédée d’une exploration minutieuse qui donne une idée exacte de la situation du fœtus à laquelle il s’agit de remédier. (Que de clarté l’auscultation, que Wigand ne connaissait pas, ne donne-t-elle pas aujourd’hui à l’accoucheur!) Le moment choisi pour pratiquer cette opération est la période du travail qui correspond à la dilatation de l’ori-

VERSION. - V. PAR MANŒUVRES EXTERNES. PONCTION DE l’œXF. 155

fice utérin, qui précède ou suit immédiatement la rupture des membranes, car la rupture de la poche, qui a pour effet la déplétion de la matrice, entraîne une application plus directe de la poche utérine sur le corps fœtal, par conséquent une immobilisation relative de celui-ci dans la situation nouvelle qui lui a été donnée par les manœuvres.

La condition essentielle du succès de l’opération est la normalité des contractions utérines : s’il y avait de ce côté une anomalie, il faudrait la combattre par les moyens connus, et ne procéder à l’opération que dans le cas où les contractions auraient repris leur régularité.

Ces conditions préliminaires remplies, on fera coucher la femme sur le côté dans lequel se trouve la partie fœtale qu’on veut engager dans l’ouverture pelvienne. On engagera l’extrémité de F ovoïde fœtal qui sera la plus rapprochée de l’ouverture pelvienne, on fera donc selon l’occurrence une version sur la tête ou sur le siège.

A cet effet les deux mains appliquées sur la surface de la matrice feront des pressions douces et successives sur les pôles fœtaux, en sens inverse l’une de l’autre, c’est-à-dire que, pendant que l’une poussera en bas vers l’orifice l’extrémité céphalique, l’autre repoussera en haut l’extrémité podalique.

Le changement de présentation obtenu, on fera la rupture de la poche amniotique pour fixer le fœtus dans la situation nouvelle, comme nous l’avons dit plus haut. »

Dans un cas (trad., p. 8), Wigand a fait la double manœuvre d’une autre manière, nous citons ses paroles, car on voit que longtemps avant Hohl et Braxton Hicks on avait agi de la même manière qu’eux : « Je trouvai une obliquité gauche de la matrice très-prononcée.... la tête obliquement placée au-dessus du pubis droit ; je fis coucher la femme sur le côté droit, je rompis la poche pendant une contraction (l’orifice était largement ouvert), et, à l’aide de l’indicateur et du médius de la main gauche, je fis descendre la tête du bord supérieur et antérieur droit du bassin, en même temps que je pressais fortement de la main droite, appliquée à l’extérieur, sur le côté gauche et supérieur du ventre, de façon à faire correspondre le fond de l’utérus et l’axe longitudinal de l’enfant avec l’axe du détroit supérieur. Immédiatement après cette manœuvre la tête descendit dans l’excavation, et en moins d’une heure l’accouchement était terminé. »

Froriep conseille de chercher à modifier déjà pendant la grossesse ou peu de temps avant l’accouchement la présentation anormale à l’aide de pressions externes faites avec soin sur le corps de l’enfant : « Je suis heureux, dit Wigand, d’avoir eu la même pensée qu’un homme aussi distingué et de pouvoir lui donner l’assurance que déjà plusieurs fois j’ai suivi son conseil, et cela avec quelques avantages réels ».

« Autant de fois que j’ai le temps ou l’occasion d’observer la forme, le développement et le volume du ventre chez les femmes qui ont recours à moi, pendant les derniers mois de leur grossesse, et qu’une distension inégale de l’utérus ou d’autres signes me font soupçonner que

156 VERSION. — v. par manœuvres externes, ponction de l’œüf. l’enfant n’a pas une position tout à fait normale, je conseille de porter une large ceinture en tricot de laine ou de soie, et je prescris le décubitus sur le côté opposé à celui où la matrice se trouve le plus développée »

La doctrine de Wigand se répandit en Allemagne avec moins de rapidité que cela eût été désirable, toutefois dès 1820 Ritgen lui donna place dans son traité; peu après la version par manœuvres externes fut vulgarisée ; il proposa même un moyen nouveau (Gem. deutsche Zeitschr. f. Geb., III, p. 54, 1828).

Il regarde comme un des résultats les plus importants de sa pratique d’avoir pu obtenir une présentation régulière du fœtus par la simple ponction de l’œuf et à l’exclusion de tout autre moyen, dans les cas où l’abondance du liquide amniotique avait occasionné une présentation du tronc. Pour représenter la chose succinctement il a appelé accommodation de l’utérus le retour insensible de l’organe à son volume ordinaire par l’écoulement du liquide qui en avait distendu la cavité, et version par accommodation le changement de position du fœtus ainsi produit. La plupart des présentations transversales que Ritgen a observées avant la rupture des membranes coïncidaient avec une grande abondance de liquide amniotique; quand il a eu pratiqué quelquefois la ponction des membranes il eut la pensée que par l’écoulement insensible du liquide on pourrait arriver à obtenir une diminution de la largeur excessive de l’organe, un retour à sa forme normale ovoïde et, par celle-ci, un change ment de présentation, la conversion de la présentation transversale en une présentation longitudinale ; qu’ainsi la main de l’accoucheur deviendrait superflue pour opérer la version. Ses essais dans la maternité de Giessen ont eu pour effet d’y rendre inutile toute version par manœuvre externe ou interne.

Aussitôt qu’il constatait une présentation transversale pendant la grossesse, il appliquait et faisait porter une ceinture abdominale moyennant laquelle il exerçait une pression latérale et prévenait l’obliquité antérieure ; quand la grossesse était arrivée à son terme et si la présentation transversale persistait, Ritgen pratiquait la ponction des membranes, la femme étant couchée sur le côté. Pendant l’écoulement insensible du liquide amniotique la présentation fœtale se rectifiait insensiblement, et quand les eaux étaient presque écoulées on trouvait toujours une des extrémités du long diamètre du fœtus à l’entrée du pelvis. La procidence du cordon est le plus sûrement évitée par ce procédé, ainsi que l’entrée de l’air dans la matrice et ses conséquences pour la mère et la respiration prématurée de l’enfant. On évite aussi la déplétion trop rapide de l’utérus, l’accouchement trop prompt, le décollement prématuré du placenta et les autres dangers et inconvénients de la version par manœuvres internes et de l’extraction consécutive du fœtus. Pour exécuter la ponction il faisait usage de l’instrument de Kluge légèrement modifié ; dans un très-grand nombre de cas, ajoute Ritgen, on peut moyennant la ponction des membranes éviter la version par manœuvres internes, opération toujours désagréable et parfois si périlleuse. La version