VERSION. - CONTRE -INDICATIONS

que nous nous posons sans avoir suffisamment expérimenté l’action de cet instrument dans ce cas spécial d’élévation et de mobilité de la tête.

Si cette mobilité et cette élévation ont pour cause une action insuffisante des douleurs, une présentation de la tête irrégulière, comme celle de la face et surtout du front, on comprend qu’on ne puisse compter sur elle pour l’engager et l’adapter, et qu’il ne reste à faire que la version suivie de l’extraction, en supposant, bien entendu, que la tête puisse passer sous l’influence du moyen d’extraction ordinaire et qu’il n’existe point de disproportion qui rende inutiles les efforts de l’accoucheur ; un double malheur en serait le résultat.

Un bassin aplati qui donne de la place latéralement aux instruments est plus favorable à l’application du forceps; un bassin irrégulier, plus large d’un côté que de l’autre, permet à l’accoucheur d’y engager la partie la plus large de la tête, par conséquent conduit dans ce cas à préférer la version podalique à l’extraction par la tête, où l’on est obligé de prendre la tête où et comme elle se trouve et où l’on ne peut lui imprimer que des mouvements restreints.

Dans les rétrécissements, la version podalique est un moyen d’abréger le travail dont la durée est par elle-même un élément d’une grande gravité pour la femme ; l’enfant est souvent sacrifié de cette manière indirectement, parfois aussi on parvient à le sauver, alors que la longueur du travail, la difficulté d’accommodation de la tête, l’eussent fait périr. La connaissance exacte des conditions d’extraction par les pieds, dont nous avons parlé plus haut, est un argument considérable en faveur de la version podalique dans ces cas si difficiles et si embarrassants. Quant à l’accouchement avant terme, provoqué ou spontané, la version est préférable pour deux motifs : les contractions utérines ont rarement un degré suffisant d’énergie, et l’expérience et l’expérimentation ont semblé démontrer que cette tête moins avancée dans son ossification peut être plus facilement extraite ainsi, avec chances de survie de l’enfant ; à l’exemple de maîtres que j’ai vus agir dans ce sens et amener un enfant vivant à travers un rétrécissement de 7 centimètres, nous conseillerons d’en agir ainsi.

Contre-indications. Il y en a trois : la non-dilatation suffisante ou la non-dilatabilité de V orifice utérin. Un orifice qui peut laisser pénétrer la main dans la cavité utérine ne permet pas toujours la sortie de la tête après l’extraction du tronc, il se resserre sur le cou et constitue alors un obstable considérable à l’extraction complète de l’enfant. Que de fois n’a-t-on pas vu signaler ces difficultés : l’arrachement du cou et la rétention de la tête dans la cavité utérine, son expulsion spontanée quelque temps après, quand l’orifice a eu le temps de se dilater !

La seconde contre-indication est l 'état de contracture de la matrice, véritable tétanos de ce muscle surexcité par un long travail ou d'imprudentes tentatives opératoires. La facilité relative que trouve l’opérateur quand cette contracture a cessé spontanément, ou qu’il a eu la bonne fortune de combattre, prouve l’importance de cette contre-indication; vouloir opposer la force du bras à cet état de la matrice est une haute

VÜKSIUN. - BIBLIOGRAPHIE.

imprudence qui peut occasionner les plus grands malheurs. Pour cette opération pratiquée au temps de nécessité, il y a à choisir le moment où elle pourra être accomplie le plus avantageusement, et à appliquer les moyens qui peuvent la préparer.

Enfin la troisième contre-indication est imposée par l’engagement trop considérable dans le canal pelvien de la partie prolabée ou mal engagée. Comme dans ces conditions le fœtus a succombé le plus souvent, la section du cou suivant le précepte de Celse, ou l’éviscération pratiquée dans le but de favoriser l’évolution spontanée, sont les seules ressources de l’accoucheur.

En cas de mort du fœtus bien constatée, la section du cou pour extraire séparément le tronc et la tête peut être même pratiquée plus tôt dans l’intérêt de la mère, et sera préférable à la version podalique. Nous ne parlons pas ici de l’étroitesse pelvienne absolue, qui n’est pas une contreindication de la version podalique ou céphalique, mais de toute extraction du fœtus dont le volume n’aurait pas été réduit.

Hippocrate, Ed. Littré. Maladies des femmes, liv. I, YIII, 79, 147. Superfétation, VII, 481. Excis. du fœtus, VIII, 515.

Celse, lib. VII, c. 29. — Schaeffer, De arte obstetrieia Aul. C. Celsi. Dissert, inaug. Gôtting, 1857. Soranüs, De arte obstetrieia morbisque mulierum. Ex apogr. Dietz. Regiomont. Pruss., 1858, cap. 48 et suiv., p. 99 ; Ed. Ermerins, cap. 62 et suiv., p. 265. Commentateurs : Is. Pinoff art. obst. Sorani doctrina, Vratislaviæ, 1840. Dissert, inaugur. ; Die Geburtshülfe des Soranus Ephesios [Janus, 1846, 1, p. 705, II, 1847, p. 16, 217, 752). — Herrgott, Soranus d’Ephèse accoucheur. Contrib. à l’étude de la version podalique [Ann. de Gyn., Paris, 1882). Moschiox, Ed. Dewez. 1795, C. 145 et suiv.

Aetids, Ed. Froben, 1555, 1. XVI, ch. 22, p. 125. — Padl Æginet. Ed. I. Hervag., 1556, 1. III, ch. 76, 141.

Charpentier, Chaillt, Kilian, Nægei.e et Grenser, Schrœder, Simpson, Clinique obstétricale, trad. par Chautreuil; Tarnier et Chantrehil.

Version podalique.

Bang (0.), Commentatio de fœtus inpartu versione, Hafn., 1815, in-4°. — Bacsch (L. 0.), Indiçat. pro conversione fœtus in partu, Marb., 1794, in-8\ — Bernard (C.), Mém. s. la vers, podal. modifiée dans la prés, de l’ép. (Bull, de l’Acad. de méd., 12 octobre 1841, t. VII; Rapport de Villeneuve, 1845, t. IX, p. 189). — Boer: (L. J.), Sieben Bûcher, Abhandl. und Versuche, Wien, 1854, p. 269. — Bôssel (G. D.), Von der Wendung, etc. Flensburg et Leipzig, 1795. — Breen (John), On the Directions given by various Writers on the practice of Midwifery for turning the Child, etc. ( Edinb . med. and surg. J., 1828, n° 55, p. 26). — Bosch (D. W. H.), Die regelwidrigen Fruchtlagen, etc. Ein Beitr. zur Lebre v. d. Wendung (Gem. d. Z. f. Geb., III, p. 576 et suiv. Ej. Geburtsh. Abhandl., 1826, p. 1). — Chernel, De necess. fœtus in omni præter naturali situ vitiato versione, lena, 1756, Diss. inaug., in-4°. — Deleurye, Obs. s. l’op. césar., etc., Paris, 1779, p. 85. — Dernex (P. J.), De optima methodo versionis fœtus instituendæ, Bonn, 1851, in-4°. — Detharding (G. Gust.), De de ter minandis finibus et recto modo applic. fore, et faciendæ versionis, Jen, 1788. — Deotsch, Diss. de versione fœtus in pedes, Dorpat. Liv., 1856, in-8°. — Dietrich, üeberdenbeid. Wendung, etc. Geburtsmechanisinus. Klin. Beitr. z. Gyn. von Betschler u. Freund, III, Breslau, 1865, p. 111. — Dobois (P.), Convient-il dans la prés. vie. du fœtus de revenir à la version s. la tète? (Mém. de l’Acad. de méd. de Paris, t. II, 1885). — Fasbender, Wend. nach der Br. Hieks Meth. ( Berl . Beitr. z. Geb., I, 1872, p. 420). — Franke, Die Wend. auf d. Fusse bei engen Becken, br. in-8°,. Halle, 1862. — FniTSCH,,Zur Lehre vom Ergreifen der Fusse b. d. Wendung (Arch. f. Geb., IV, 1872, p. 485). — Fromman (Steph.), De modis vertendi fœt. in utero, Erford, 1799. — Heinze (J. G.), De extr. fœtus perversi ex utero. Hal Magd., 1742, in-4°. — Hices Braxton, On combined external and internai Version, Lond., 1864, trad. en allemand av. addit., Gôtt., 1865, anal, dans Mon. f. Geb., XXVI, p. 595, appréc. par Hegardans Deutsche Klinik, n° 35, 1866, anal, dans Mon. f. Geburtsh., XXVIII, 462. — Horn (Ph.), Die Wendung, etc., in den Jahrb. d. k. k. œst. Staates, N. Folg., 1832, III, p, 539. — Hyernaox, Du lacs et d’un nouveau porte-nœud, etc. ' (Bull, de l’Acad. de méd. de Belg.,

VERSION. — BIBLIOGRAPHIE

1862, n° 1). — Joulin, De la version pelvienne, de ses avantages et de ses inconvénients. Mém. couronné par l’Acad. de méd. (Mém. de l’Acad. de me'd., Paris, 1865, t. XXVII, p. 1).

— Kervel (L. F.), Animadvers. in var. fœt.. vertendi melhod., Lugd. Bat., 1817, in-4“. — Kirsieller, U cher lien Meehan. d. Wend. auf d. Fuss (Mon. f. Geburtsk., XXXI, 1868, p. 18). — Kuhn, De la version du fœtus par un seul pied et de la généralisation de cette méthode (Gaz. m. de Paris, 1855). — Levy, Gesch. der Indie. zur AVendung aufd. Füsse, Dissert., Berlin, 1870. — Manoury, De l’efficacité du chloroforme d. la version (Gaz. m. de Paris, 1855). — Metzger (J. D.), De versionis in partu periculis, Regiomont., 1877. — Paré (Ambr.), Brieve Collection de l’administration anatomique, avec la manière de coinionidre les os et d’extraire les enfans tant morts que vivans du ventre de la mère, etc., Paris, 1550, avec privilège du roy; éd. Malgaigne, Paris, 1840, t. II, 625. — Pinard, Des contre-indications de la version podalique, th. de concours d’agrég., Paris, 1875. — Potthotf (F. C.), De orificio uteri in versione fœtus vi mechanicadilatando, Marb., 1812, in-8°. — Roberton (John), Some remarks on the operation of turning the fœtus ( Edinb . med. and surg. Journ., n° CXI, p. 65). — Rosesblad, De fœtus per pedes eductione, Lond., 1777. — Simpson, Clinique obstétricale et gynécologique, trad. par Chantreuil, p. 532. — Trefurt, Abh. u. Erfahr. aus d. Geb. der Geburtsh., Gôtt., 1844, p. 1. — Silber (J. Gott.), Singular. quandam fœtus in perverso quodam situ expedite vertendi methodum, Francof. ad Viadr., 1769, iu-4°. — Stein (G. AV.), Programma de versionis negotio, rtc., Casscl, 1763, in kl. AVerke, trad. en allem., p. 541. — Walter, Von der Wendung auf d. Füsse bel vorgefallenemArm. Riga u. Dorpat, 1834, in-8°. — Wegelin, in Stark's Archiv fur Gebiirlshülfe, lena, Band IV, 192. — AVehn, Erlahr. u. Bemerkungen über d. Wendung, Giessen, 1833, 40. — Weiss, Neues Regulativ zur Wendung, Wien, 1824.

Version céphalique et par man. ext.

Belin, Vers, du fœt. par man. ext., th. Strasb., 1856 ; Soc. de méd. du Nord, 1866. — Bleeck, De fœtus in caput versione, Kiliæ, 1823, in-4°. — Busch, Geburtsbülflicbe Abhandlungen, die Wendung auf den Kopf, p. 27. — Eckard, Parallèle des accouchements naturels et non naturels, Strasb., 1804, p. 67 et s. ■ — Esterle. Beob. üb. âussere Wendung an dem Schmidl’s Jahrb., 1859, B. I, 104, p. 76). — Flamant, Table synoptique du cours, an VI. Notice hist. sur l’art des accouchements et la version s. la tête ( Journal compl. du Dict. des Sc. méd , t. XXX). — Guillemot, Bulletin de la soc. méd. d’émul., 1825, juill., août. — Hildebraxdt, Zur Wendung auf den Kopf ( Ilonigsb . med. Jahrb., 1861). — Hubert (L. J.), Quelques faits suivis dé réflexions sur les présentations du fœtus et sur la possibilité de les corriger par des manipulations extérieures (Encyclographie des sc. méd., t. 151, juill.

— Hubert (Eug.), De la version par manœuvre ext., etc. (Mém. couronné de l’Acad. roy. de méd. de Belgique, Bruxelles, 1880, in-8°; 1843, p. 109, et août, p. 71). — Jungelaus, Die Wendung auf den Kopf nach der Erfahriingen, Würtzburg, 1829, in-8°. — Kayser (C.), De versione in caput in situ fœtus obliquo, Havniæ, 1840, in-8°. — Labbé, De la version du foetus,' ( Strasb., 1805 (historique important). — Martin, Ueber âussere Wendung. Beitr. z. Gyn., lena, 1849, p. 3. — Mattéi, Essai sur l’acc. physiologique, Paris, 1855, p. 136, 174, 182. Du palper abdominal et de la version céphalique par manœuvres externes, 1er partie, 1879, hist. ; 2e part., revendication de priorité. — Muller, Die Wendung auf den Kopf u. deren Werth (Volkmann’s Sammlung klin. Vortr., n°77). — Nivert, De la version par manœuvres externes, th. de Paris, 1862. — Outreront (d’), Programm. v. der Selbstwendung und der Wendung auf den Kopf, Würzb., 1817, in-8°, p. 31 et suiv. Abhandl. u. Beitr., Th. 1, p. 69.

— Osiander, Neue Denkwurdigk., 1802, et Handb. d. Entb., B. II, 2 Abth., Ch. IX, p. 145. — Peters, De versione fœtus quæ caput praeire jubet, Bonn, 1826, in-80. — Pinard (A.), Traité du palper abdominal et de la version par manœuvres externes, Paris, 1878, av. 27 fig. — Ritgen, Das gewaltlose W’enden auf den Kopf oder Steiss. in Anzeigen der mechanischen Hulfen, etc., p. 423, Ueber Wendung auf den Kopf (Gem. D. Z. f. Geb., B. II, 21 3, B. II, 54, B. IV, 261, B. V, 242). — DeRoche, Positions transversales du fœtus. Diss. Strasb., 1823. — Schmitt (AV. J.), Ges. obst. Schrift., Wien, 1820, p. 542. — Schnaubert, Einige Bemerk. über die AVendung auf den Kopf (Lucina, de Siebold, Eine Zeitschrift fur Vervollkommung der Entbindungskunst, Leipzig und Marburg, Band VI, 340). — Schweigbâuser, Das Gebâren nach der beobacbteten Natur, p. 205. — De Puyt, Verhandelingen van het Genootschap ter bevordering der Heelkunde te Amsterdam VII deel, 1802, travail important, trad. en allemand dans Jen. AUg. Z., 1803, n° 187, p. 755. — Wayteb, De versione fœtus in caput. Diss. Dorpat, 1819. — Warnerkros, Geburtshülûiche Abhandlungen, Hft. I, p. 43. — AVigand (J. H.), Ueber Wendung durch âussere Handgriffe ( Hamb . Magaz., 1807. Hamb., 1812). De la version par manœuvres externes et de l’extraction du fœtus par les pieds, traduit en français par le Dr F.-J. Herrgott, Strasbourg, 1857. Derivaux, Paris, J. B. Baillière. — Zimmermann, Ressources de la nature dans la présentation anormale, th. de Nancy, 1880.

F.-J. Herrgott.

VERTÈBRES. VERTÉBRALE (col.). — entorses et .diastasis des y. 175

VERTÈBRES, VERTÉBRALE (Colonne). — L’anatomie et la physiologie de la colonne vertébrale, ainsi que le rachitisme, ont déjà été décrits art. Rachis, t. XXX, p. 362. Nous compléterons ce qui a trait aux affections vertébrales. Nous étudierons successivement les affections traumatiques : entorse, fractures, luxations, puis les affections vitales ou organiques : mal de Pott, arthrite, ostéomyélite vertébrale, les tumeurs du rachis ; nous terminerons par une affection congénitale, le spina bifida.

Entorse et diastasis des vertèbres. — Nous admettons deux ordres de lésions : tantôt il s’agit simplement d’une distension, d’une déchirure des ligaments périphériques : c’est l’entorse proprement dite; tantôt il existe une véritable disjonction des os sans déplacement toutefois : on a affaire au diastasis. Dans cette acception, le diastasis est un intermédiaire entre l’entorse et la luxation. Il semble néanmoins que G. Henszel, dans sa thèse de 1873, ait donné une compréhension trop grande au diastasis, et groupé sous ce titre un certain nombre de cas qui appartiennent à la luxation et surtout à la luxation en arrière, telle que la comprennent la plupart des auteurs : de là une symptomatologie et un pronostic qui s’éloignent notablement de ce qui est indiqué par les auteurs qui décrivent l’entorse simple.

Étiologie et mécanisme. — Les traumatismes les plus variés peuvent donner lieu à l’entorse simple ou grave; ce sont des coups, des chutes sur la tête,. les extrémités inférieures, le tronc, le siège; des mouvements brusques et des efforts violents. En ce qui concerne le mécanisme, les expériences de A. Bonnet (de Lyon) avaient déjà montré la déchirure de quelques ligaments périphériques ; celles de Henszel, dont on peut regretter le petit nombre, ont cependant ajouté quelques notions nouvelles. Les lésions qui se produisent sont les suivantes :

a) La flexion forcée en avant amène une distension des ligaments postérieurs, sus et interépineux, ligaments jaunes;

b) La flexion en arrière détermine la distension et la rupture possible du ligament commun antérieur ;

c ) La flexion latérale et la rotation agissent en distendant et en déchirant les capsules des apophyses articulaires ;

d) Les chutes sur le siège ou les pieds amènent plus spécialement la compression, la contusion et la rupture des disques intervertébraux.

Outres ces lésions ligamenteuses on a noté, des déchirures musculaires, en particulier sur le grand droit antérieur du cou (Bonnet de Lyon).

Enfin, la moelle peut être le siège d’altérations et de lésions variées ; compression, contusions, hématomyélie, distension brusque.

L’entorse et le diastasis siègent presque toujours à la région cervicale. Sur 28 observations de diastasis relevées par Henszel, on voit que dans 25 cas la lésion occupe la région cervicale ; 3 fois seulement le dos et. les lombes. À la région cervicale le diastasis siégeait 9 fois (c’est-à-dire dans plus du tiers des cas) entre la 5e et la 6e cervicale; 3 fois entre la 6e et la 7e ; 3 fois entre la 3e et la 4e; 3. fois entre l’atlas et l’axis.

174 VERTÈBRES, VERTÉBRALE (col.). — entorses et diastasis des v.

La rareté de l’entorse dans la région dorso-lombaire s’explique par le peu de mouvements qui existe dans ces régions.

Symptômes et diagnostic. — D’après la distinction que nous avons admise au point de vue de l’anatomie pathologique, l’entorse présente deux types cliniques tout à fait distincts : dans un premier cas on observe tous les symptômes fonctionnels de la luxation, troubles médullaires rapides et parfois la mort en deux ou trois jours, quelquefois moins. Le plus souvent il est impossible de faire le diagnostic rigoureux de cette forme qui répond au diastasis et dans laquelle la mort s’explique par la distension brusque de la moelle, ou par des lésions dont la progression peut amener le même résultat plus ou moins longtemps après l’accident (épanchements sanguins, contusion ou compression médullaire).

Cette lésion pourrait être distinguée cliniquement de la luxation en tenant compte de la mobilité anormale que l’on observe parfois, mais, dans les traumatismes vertébraux qui s’accompagnent de symptômes médullaires graves, on est peu disposé d’habitude à faire des manœuvres capables d’aggraver les lésions dans le simple but de vérifier l’existence d’un symptôme dont la constatation n’a que peu d’importance au point de vue du pronostic.

En second lieu, cette recherche est rendue difficile, sinon impossible, par l’état de raideur de la partie malade, résultat de la contracture musculaire.

Dans la seconde forme qui constitue l’entorse simple ou bénigne et qui serait beaucoup plus rare que la précédente, au dire de Henszel (qui n’en aurait trouvé que 5 observations), les symptômes sont très atténués. 11 existe une douleur vive ayant son maximum au niveau du point lésé ; cette douleur s’exagère au moindre mouvement; d’ailleurs les malades évitent le plus petit déplacement. En même temps que cette douleur existe une contracture musculaire plus ou moins prononcée destinée à immobiliser la région malade. A la région cervicale, cette contracture douloureuse constitue l’une dès modalités du torticolis, à la région lombaire c’est le tour de reins qu’on évitera de confondre avec la rupture de quelques fibres musculaires de la masse sacro-lombaire.

Dans l’entorse simple, il n’existe ni déformation vertébrale, ni symptômes médullaires,

Pronostic. - — Il est inutile d’insister sur la gravité que présente le diastasis. 11 en est tout différemment de l’entorse simple, qui guérit facilement avec un traitement simple. Bonnet a cependant signalé la possibilité d’arthrites ou d’ostéites vertébrales, donnant lieu au mal de Pott, à la suite de ces entorses chez des individus prédisposés. Legouest, visant sans doute les mêmes faits, parle d’inflammations et quelquefois de suppurations vertébrales; il faudrait à cet égard des faits précis.

Traitement. — Le traitement consiste dans le repos et l’immobilisation. Cette immjDilisation peut être réalisée soit par le simple décubitus, soit à l’aide d’un appareil. On a conseillé aussi, dans les cas

VERTÈBRES, VERTÉBRALE (coi..). - FRACT. DES APOPHYSES ÉPINEUSES. 175

où il existe une vive douleur, l’application de sangsues ou de ventouses; ce sont des moyens qui ne paraissent pas avoir grande utilité, l’immobilisation rigoureuse de la région constituant la meilleure médication antiphlogistique.

Fractures. — Les lésions traumatiques des vertèbres Atlas et Axis, en particulier les fractures, ont été étudiées dans cet ouvrage (Voy. Atloïdoaxoïdienne, t. III, page 798) : il ne nous reste donc à décrire que les fractures des autres vertèbres.

Sans pouvoir être rangées parmi les fractures fréquentes, les fractures de la colonne vertébrale ne sont cependant pas aussi rares qu’on le pense généralement. Quelle que soit la région intéressée, ces fractures, présentent une physionomie clinique assez uniforme et un pronostic toujours grave à cause des lésions habituelles de l’axe médullaire ; enfin il faut mettre en regard de la gravité de l’affection l’impuissance des moyens à lui opposer.

Chacune des parties constituantes d’une vertèbre peut être fracturée d’une manière isolée : il y a lieu par conséquent, tant pour la facilité de la description que pour tenir compte des faits pathologiques, de décrire les fractures : l°des apophyses épineuses; 2° des apophyses transverses ; 3° des apophyses articulaires; 4° des lames vertébrales ; 5° du corps des vertèbres.

I. Fractures des apophyses épineuses. — Étiologie. — Cette variété de fracture se montre, tantôt accompagnant une autre lésion traumatique grave du rachis (fracture du corps, luxation, etc.), tantôt à l’état isolé. Dans ce dernier cas, la fracture succède presque toujours à l’action d’un choc direct : chute, coup, violence quelconque; dans des circonstances tout à fait exceptionnelles, elle peut se produire sous l’influence d’une contraction musculaire extrêmement énergique, et ce serait surtout à la région cervicale qu’on l’observerait.

Anatomie pathologique. — La fracture ne s’accompagne parfois d’aucun déplacement, ainsi que le démontrent les deux autopsies de Duverney, les surfaces fracturées étant maintenues en contact par les ligaments et les muscles de la région; il semble que le déplacement ne se produise que par le fait de délabrements assez accentués. Néanmoins ce déplacement est fréquent et il a lieu suivant deux directions. Tantôt c’est un déplacement latéral parfois très-prononcé (cas d’A. Cooper) ; dans ces cas il s’agit souvent de lésions étendues, de fractures de deux, trois ou quatre apophyses épineuses. Tantôt le déplacement se fait en bas, rendu possible par la déchirure des ligaments postérieurs ; ce genre de déplacement ne peut guère se produire que dans les régions cervicale et lombaire, le mode d’imbriquement des apophyses épineuses dorsales mettant obstacle au déplacement dans ce sens.

Symptômes et diagnostic. — Une douleur locale constante au niveau de la fracture, éveillée ou exagérée par les mouvements, et en particulier par la flexion du rachis, une mobilité anormale et la crépitation, sont les signes ordinaires et suffisants pour établir le diagnostic. La dé-

176 VERTÈBRES, VERTÉBRALE (col.). — fract. DES APOPH. TRANSVERSES, viation de la ligne épineuse serait également un signe précieux, mais, ainsi que nous venons de le voir, elle est inconstante.

Le diagnostic se présente parfois cependant entouré de certaines difficultés : si en effet, dans l’immense majorité des cas, l’absence de phénomènes paralytiques permet d’éliminer d’une manière à peu près certaine l’idée d’un traumatisme plus grave (fracture du corps ou des lames, luxation), dans quelques circonstances* certaines complications, telles que la commotion médullaire, ou un épanchement sanguin surajouté à la fracture épineuse, peuvent lui donner la physionomie de ces lésions plus graves ; mais dans ce cas le peu de durée des phénomènes paralytiques vient éclairer le diagnostic.

Pronostic. — La consolidation de la fracture n’est pas constante.; Key cité par A. Cooper a signalé un cas où il existait une pseudarthrose avec formation d’une nouvelle articulation. Il arrive souvent que le déplacement persiste; c’est même la règle, lorsque plusieurs apophyses épineuses ont été fracturées. D’ailleurs la persistance de ce déplacement ne présente aucune gravité.

Traitement. — Le traitement consiste dans le repos. Il est inutile ou même nuisible de tenter de réduire le déplacement lorsqu’il existe, car 1° la réduction ne se maintient pas ; 2° les efforts de réduction pourraient amener une compression médullaire au cas où d’autres parties vertébrales seraient fracturées ; 3° la réduction se fait parfois sans intervention (Malgaigne, Aurran).

II. Fractures des apophyses traksverses. — Ces fractures sont habituellement produites par des armes à feu; elles ont été surtout observées à la région cervicale. Parmi les observations récentes, signalons celle d’Hamilton dans laquelle l'apophyse transverse gauche de la quatrième vertèbre cervicale était fracturée à sa base par une balle qui avait traversé les parties molles du cou d’avant en arrière. -

Les symptômes sont variables et tiennent aux complications : épanchements dans le canal rachidien, inflammation des méninges.

III. Fractures des apophyses articulaires. — Ces fractures n’existent pas à l’état isolé; on les rencontre comme lésions concomitantes, soit des fractures du corps des vertèbres, soit plus souvent encore des luxations du rachis : c’est ainsi que, pour en ajouter un exemple récent à beaucoup d’autres, dans un cas de luxation bilatérale antérieure de la cinquième cervicale signalée par Coudray à la Société anatomique (24 novembre 1882), on constatait une fracture de l’apophyse articulaire droite.

Ces fractures n’olfrent donc pas une physionomie clinique propre ; leur intérêt est purement anatomique.

IV. Fractures des lames ou de l’arc vertébral. — Étiologie. — Ordinairement ces fractures sont produites par l’action d’un choc direct, d’un projectile de guerre, etc., ou bien par une chute portant sur la ligne des apophyses épineuses.

Anatomie pathologique. — La fracture simultanée des deux lames est la règle, cependant Legouest (art. Rachis du Dict. encyclop.)

VERTÈBRES, VERTÉBRALE (col.). — fract. des lames od de l’arc v. 177 a montré qu’elle pouvait élue unilatérale, mais il faut reconnaître que dans le cas en question, dont la pièce est déposée au musée du Yal-de- Grâce, il s’agit d’une fracture complexe.

Le déplacement est tantôt latéral, simulant la simple fracture de l’apophyse épineuse, tantôt c’est un déplacement d’arrière en avant, un enfoncement de l’apophyse épineuse avec la portion d’arc postérieur en continuité avec elle. Dans ce cas, la moelle peut être comprimée, ainsi qu’on en a signalé plusieurs exemples (Hamilton, Prout).

Indépendamment de ces altérations, on note parfois des épanchements sanguins, soit entre la moelle et la pie-mère, soit entre la dure mère et les os.

Symptômes et diagnostic. — Lorsqu’il existe une fracture sans enfoncement, les signes sont identiques à ceux de la fracture des apophyses épineuses ; toutefois, il est bien rare de constater l’absence complète de tout accident médullaire. 11 faudrait cependant ici faire une distinction et une restriction pour la région lombaire ; d’agrès J. Wyman cité par Hamilton (p. 168), les fractures de l’arc postérieur ne seraient pas suivies de paralysie. Bien que cette opinion s’appuie sur onze faits propres à l’auteur, elle est beaucoup trop absolue et démentie par un certain nombre d’autres observations.

D’une manière rigoureuse, le diagnostic des fractures des lames sans enfoncement n’est possible que lorsqu’il existe une mobilité complète de ces parties (cas d’Ollivier) .

Le diagnostic des fractures avec enfoncement se présente entouré d’une obscurité plus grande encore. Il est impossible en effet de les distinguer sûrement de la fracture du corps des vertèbres, d’ailleurs la coïncidence est possible entre les deux lésions. La notion étiologique peut-elle venir en aide au diagnostic? Sans doute dans quelques cas où le mode de production du traumatisme a pu être établi d’une manière certaine.

C’est ainsi qu’une chute sur le dos sera peut-être plutôt en faveur d’une fracture des lames et qu’une chute sur la tête ou les extrémités fera plutôt penser à une fracture du corps des vertèbres, mais il n’y a là, nous le répétons, qu’une simple probabilité.

Traitement. — Lorsqu’il n’existe pas d’enfoncement, le traitement est simple ; il, consiste uniquement dans le repos au lit. Quand il y a enfoncement, quelle est la conduite à tenir, faut-il essayer la réduction? La question a été longuement et diversement étudiée ; les partisans de l’intervention ont fait ressortir en faveur de leur pratique le rapide développement d’accidents graves et bientôt mortels. Les partisans de l’abstention allèguent l’impossibilité d’un diagnostic précis.

A cet égard, il y a lieu de distinguer deux catégories de faits. Dans une première il existe une plaie : dans ce cas, si l’on découvre l’existence d’esquilles à peu près mobiles et détachées de l’axe vertébral, il est trèsrationnel de les enlever, c’est d’ailleurs un principe établi par Louis en 1762. Mais, lorsqu’il n’y a pas de plaie, la conduite à tenir est beaucoup plus difficile à fixer. Paul (d’Égine) conseillait d’inciser les tégu-