HOUY. DICT. MED. ET CH1R. XXXIX

178 VERTÈBRES, VERTÉBRALE (col.). — fractures du corps des v. ments pour extraire les fragments osseux ; Cline le Jeune, en 1814, préconise à nouveau la trépanation, et bien d’autres. Parmi les travaux plus récents qui ont traité de cette question, nous signalerons les mémoires de Mac Donnel et de Félizet en 1865, de Chédevergne. Çe dernier a relevé 25 observations antérieures. Sur ces 25 cas, 13 fois la trépanation a porté' sur la région cervicale ; les résultats ont été les suivants : 9 morts, 4 guérisons; 12 fois sur la région dorso-lombaire ; résultats : 10 morts, 1 guérison, 1 inconnu. Au total 19 morts et 5 guérisons. Hamilton tire aussi de l’analyse de quelques observations dans lesquelles la mort est survenue quelques jours après l’intervention la conclusion suivante qui est d’accord avec la statistique que nous venons de signaler : « L’expé- « rience semble donc avoir démontré que nous n’avons que peu ou rien « à attendre de cette méthode chirurgicale. »

V. Fractures du corps des vertèbres. — Étiologie et mécanisme. — Parfois ces fractures résultent de causes directes, de traumatismes portant sur les apophyses épineuses, mais ces faits sont rares ; ce qu’on observe dans ces conditions, ce sont des fractures complexes des vertèbres. Le plus souvent elles sont produites par des causes indirectes : chutes d’un lieu élevé, d’un toit, de plusieurs étages, etc. ; ce sont surtout les chutes sur le sommet de la tête qui donnent lieu à ces sortes de fractures, parfois encore les chutes sur les pieds ou le siège, mais d’une manière moins fréquente.

L’action musculaire entre parfois aussi en ligne de compte. Gurjt cite un cas relevant de cette étiologie, et d’après Terrier ces sortes de fractures ne sont pas très-rares chez les solipèdes. Hamilton relate 3 observations de fracture des vertèbres cervicales siégeant : 2 fois sur la 5e, 1 fois sur la 4e et la 5e cervicale. Dans ces 3 cas il s’agissait d’individus se jetant dans l’eau avec violence la tête la première. L’auteur se demande avec raison s’il ne s’agit pas de fractures par cause indirecte la tête ayant touché le fond de l’eau. Dans 2 de ces cas en particulier cette hypothèse est au moins très-vraisemblable, car la profondeur de l’eau n’était que de 3 ou 4 pieds. A ces 3 observations nous pouvons en ajouter deux autres tout à fait analogues : la première signalée par Schede (2e Congrès des chir. ail.); la fracture portait sur la 4e cervicale; la seconde due à J. -H. Wilson ( Lancet , 1880); il s’agit d’une fracture de la 5e cervicale.

L’analyse rigoureuse des faits tend donc à faire restreindre dans une très-grande proportion le nombre des fractures du corps des vertèbres par cause musculaire.

Le mécanisme de ces fractures a donné lieu à des discussions et à des théories multiples. La lecture des anciennes observations fait voir que dans l’opinion des chirurgiens c’était le tassement, l’écrasement qui constituait le fait capital. Malgaigne montra toute l’influence que jouent les centres de mouvements de la colonne vertébrale, au point de vue du siège des fractures ; le premier il a insisté sur ce fait que les fractures comme les luxations du reste se produisent presque exclusivement au niveau de

VERTÈBRES, VERTÉBRALE (col.). — fractures du corps des v. 179 ces centres par le fait de mouvements exagérés : flexion en avant ou en arrière.

Plus tard, Chédevergne, dans un travail très-remarquable devenu classique, a surtout étudié le mécanisme des fractures indirectes (Mémoires de l’Académie de médecine ). Pour lui, ces fractures se produisent par deux modes distincts : par arrachement et par écrasement.

1° Les fractures par arrachement sont le résultat de la flexion ou de l’extension forcée de la colonne vertébrale ; elles ont pour lieu d’élection la 12e dorsale ou la ire lombaire. Des recherches expérimentales de Chédevergne il résulte que, dans la flexion en avant , la courbure dorsale s’exagère, tandis que la courbure lombaire se redresse : d’où l’affaissement de la partie antérieure des disques intervertébraux, et d’autre part la tension des ligaments postérieurs.

La lésion qui se produirait tout d’abord serait un arrachement du sommet de l’apophyse épineuse de la 12e dorsale; enfin la séparation du corps vertébral en 2 fragments inégaux, dont l’inférieur présente un volume beaucoup plus considérable que le fragment supérieur. Cette disposition réciproque dans le volume des deux fragments n’est pas absolument constante, mais elle paraît recevoir parfois une explication trèssatisfaisante dans les cas où la fracture est observée chez des sujets relativement jeunes ; il s’agit là d’un véritable arrachement de la lame supérieure du corps vertébral, fait indiqué déjà par Legouest. La pièce 232 du musée de Lannelongue à l’hôpital Trousseau offre une démonstration frappante de cet arrachement. Sur un garçon de H ans et demi écrasé par un camion et portant des lésions traumatiques multiples on trouva un arrachement de la lame supérieure de la 5e vertèbre dorsale.

D’après D. Mollière, qui de son côté a étudié le mécanisme des fractures de la colonne vertébrale, le traumatisme pourrait agir d’une manière un peu différente de celle indiquée par Chédevergne : une violence énergique vient-elle à agir sur la colonne vertébrale en flexion forcée, il se produit une fracture directe, et la rupture a lieu à la partie moyenne de la colonne vertébrale.

Bans l’extension ou flexion en arrière, la courbure dorsale se redresse et la courbure lombaire s’exagère : d’où l’écartement en avant des corps vertébraux et l’aplatissement de la partie postérieure des disques; théoriquement, l’arrachement osseux doit commencer par la partie antérieure.

2° Les fractures par écrasement résultent surtout d’une chute sur la tête ou sur les pieds. Mais en réalité les deux mécanismes ne procèdent pas d’une étiologie absolument indépendante, et l’on peut avec Mollière les accorder en quelque sorte en reconnaissant que la fracture par arrachement nécessite un certain degré d’écrasement préalable.

Anatomie pathologique. — La direction du trait de fracture est tout à fait variable; parfois il existe plusieurs fragments (fractures comminutives) ; dans d’autres cas la fracture est horizontale (arrachement de la lame supérieure) ; le plus souvent la direction est oblique,

180 VERTÈBRES, VERTÉBRALE (col.). — fractdres du corps des v. d’arrière en avant et de haut en bas, rarement enfin verticale (cas de Wilson, Lancet, 1880).

Le déplacement, parfois nul (cas de Carrington, Lancet, 1881, fracture transversale du corps de la 5e cervicale), affecte le plus souvent la disposition suivante : le fragment supérieur est porté en avant et en bas, parfois au contact de la partie supérieure de la vertèbre sous-jacente, d’où la formation d’une proéminence marquée, qui constitue avec la partie inférieure de la colonne vertébrale un angle ouvert en avant; en même temps on observe une saillie postérieure.

Les lésions concomitantes sont variables : on peut observer des fractures de l’arc vertébral ou des apophyses articulaires. Les altérations médullaires peuvent résulter soit d’un simple fait mécanique, chevauchement des fragments, soit d’épanchements sanguins dans le canal rachidien.

Les méninges et les vaisseaux peuvent également être intéressés soit dès le début, soit plus tard.

Symptômes. — Les fractures des corps vertébraux présentent une physionomie générale qui peut se résumer en quelques traits principaux.

Aussitôt après la chute il y a souvent perte de connaissance ou tout au moins un état syncopal, comme cela s’observe dans tous les grands traumatismes.

Lorsque cet état de sidération initiale est passé, une douleur plus ou moins vive se montre au siège de la fracture, puis on observe une diminution croissante de la motilité et de la sensibilité dans les membres inférieurs, et bientôt la paralysie confirmée.

Quelques heures plus tard, parfois le lendemain seulement ou le surlendemain, surviennent des phénomènes qui indiquent la paralysie de la vessie et du rectum. Au bout de 2 ou 3 jours une réaction fébrile s’établit, le malade succombe rapidement ou, s’il survit, la douleur se localise d’une manière plus précise, la paralysie persiste et s’accentue. Au bout de 12 ou 15 jours la paralysie amène des troubles secondaires qui se caractérisent par des urines plus ou moins purulentes, par des eschares au sacrum, etc. ; plus tard encore les blessés présentent une sorte d’état typhoïde : altération profonde des traits, langue sèche avec enduit fuligineux; les membres s’infiltrent, les eschares s’agrandissent et deviennent plus profondes, la dyspnée augmente et les malades succombent dans le marasme. Cette terminaison fatale n’est toutefois pas constante. Lorsque la moelle est respectée ou peu altérée, l’évolution des phénomènes est différente ; dès le 4e ou le 5e jour on peut voir la sensibilité commencer à revenir, puis bientôt de légers mouvements reparaître.

Enfin dans cette forme symptomatique les troubles fonctionnels et les symptômes généraux graves dont nous venons de parler font défaut. D’ailleurs le niveau même de la fracture jouit d’une certaine influence au point de vue de l’évolution des accidents : d’où la nécessité d’étudier les fractures des différentes régions du rachis.

VERTÈBRES, VERTÉBRALE (col.). — fractdres dd corps des v. 181

1° Fractures de la région lombaire. — On sait que chez l’adulte la moelle se termine au niveau de la première lombaire; au-dessous de ce point, on rencontre les cordons nerveux de la queue de cheval ; cette notion anatomique est un auxiliaire d’un certain intérêt pour l’explication des phénomènes de compression qui résultent des traumatismes de la région lombaire. C’est ainsi que les fractures qui siègent au-dessous de la deuxième vertèbre lombaire sont rarement suivies de paralysie; Gurlt, sur 295 cas, a noté seulement 10 fois la paralysie ; cette complication ne surviendrait que dans les cas de déplacement extrême. 4 faits signalés par Shaw témoignent dans le même sens. Néanmoins dans deux cas (Brodie, Thompson) cités par Hamilton on a observé une paralysie ayant pei’sisté un mois pour le premier de ces cas, 6 ou 7 mois pour le second.

La fracture siége-t-elle au niveau de la première ou de la deuxième lombaire, la paralysie est la règle et persiste plus ou moins longtemps. A. Cooper a cité deux cas (Key, Harrold) dans lesquels la mort était survenue au bout d’un an environ; l’autopsie montra l’existence d’un cal solide, mais la moelle était détruite dans les deux cas et dans le dernier les deux bouts de l’axe médullaire, complètement sectionné, étaient distants de 2 centimètres et demi.

2° Fractures de la région dorsale. — Dans la plupart des cas, ce sont les dernières vertèbres dorsales (10e, 11e et 12e) qui sont intéressées. En effet sur 1 1 observations relevées dans les auteurs nous ne trouvons que 3 cas de fractures des autres vertèbres dorsales (9e, 5e, cas indéterminé). Les phénomènes paralytiques sont à peu près constants. Ce n’est qu’à titre d’exception que nous signalerons le fait de Barling ( Lancet , 1882) dans lequel il s’agissait d’une fracture de la 10e dorsale sans symptômes ' fonctionnels.

La forme de la paralysie, bien qu’étant habituellement la paraplégie, peut revêtir cependant d’autres modes; tantôt un seul membre est frappé, soit le droit, soit le gauche (obs. Il et III de Dupuytren). Il est à peine besoin de dire que la paralysie étend son action habituelle sur la vessie et le rectum.

La mort est la terminaison la plus ordinaire. On peut la voir survenir d’une manière presque instantanée : c’est ainsi que Dupuytren (obs. Vil) cite un cas de mort au bout d’une heure : à l’autopsie on trouvait en même temps que la fracture une déchirure du foie et un épanchement sanguin dans le péritoine : mais la lecture de cette observation montre que l’examen de l’appareil encéphalique n’a pas été fait. Dans d’autres cas on observe une mort rapide, 6e, 9e jour (A. Cooper, Dupuytren), par les progrès de la dyspnée et des troubles cardiaques.

Enfin la mort peut se montrer plus tardivement, on l’a vue survenir au bout de 32 jours, 52 jours, 2 mois, 9 semaines.

La guérison a été notée dans un certain nombre d’observations ; dans 2 cas cités par Dupuytren les phénomènes paralytiques avaient été par tiels et siégeaient sur un seul membre; dans le premier la sensibilité reparaissait au bout de 3 semaines environ, la motilité au bout de 6 ;

182 VERTÈBRES, VERTÉBRALE (col.). — fractures du corps des v. dans le second le malade pouvait marcher 4 mois et demi après l’accident.

La guérison demande parfois un temps beaucoup plus long encore ; 6 mois dans un cas emprunté par Hamilton à un auteur américain ; 2 ans, dans un autre dû à Spencer Wells cité par Poinsot ( Voy . addition à Hamilton, p. 174)).

Enfin Després (Soc. de chir., 1883) a signalé une fracture itérative de la 4e dorsale; la nouvelle fracture s’était produite 1 an 'après la première ; la paraplégie guérit de nouveau, mais au bout de 18 mois. •

5° Fractures des 5 dernières vertèbres cervicales. — Ces fractures ne sont pas très-rares, Hamilton en cite 10 observations dont 4 dues à Dupuytren ; remarquons en passant que ces 4 observations sont à peu près les plus complètes qui existent.

Le plus souvent la fracture porte sur la 5e ou la 6e vertèbre; plus rarement sur la 4e et la 3e ; dans un cas (obs. VIII de Dupuytren) ce sont les deux dernières cervicales qui sont intéressées ; parfois enfin la fracture porte sur plusieurs vertèbres à la fois : c’est ainsi que Boursier (Soc. anat.t 1879) a signalé un cas où la lésion portait sur les 5e, 6e et 7e cervicales.

La paralysie revêt ici un caractère presque constant; c’est tout d’abord une paraplégie et bientôt une paralysie des deux membres supérieurs.

Les troubles respiratoires se montrent dès le début et s’accentuent d’heure en heure davantage, l’effort respiratoire est effectué par le seul jeu du diaphragme.

En même temps on observe des désordres circulatoires ; parfois le pouls présente une extrême lenteur : Gurlt cité par Poinsot a vu le pouls descendre à 20 par minute. La température est parfois abaissée : Hans Heynold dans un cas de fracture de la 6e cervicale a noté, 4 heures après l’accident. Une température de 30°, 9 ; le 2e jour, elle était de 31°, 8 ; le 3e jour au matin de 37° et le soir quelques instants avant la mort de 38°.

La guérison est exceptionnelle, et la lecture des observations montre que la mort arrive d’une manière rapide dans l’immense majorité des cas : 24, 40, 48 heures. Il existe cependant des observations où la terminaison fatale est survenue plus tardivement. Nous voyons dans l’observation I de Dupuytren que la mort n’est survenue que le 45e jour et dans l’observation IV au bout de 5 mois seulement.

Dans le dernier cas il s’agissait d’un individu qui, atteint d’une fracture de la 4e cervicale, ne s’était soumis au traitement que pendant 2 mois et demi et qui au bout de ce temps eut une nouvelle fracture ; la mort survint 34 jours après ce second accident. Greenwood cité par Hamilton a observé un fait du même genre au point de vue de la durée de l’affection. Dans le cas de Wilson la mort survint plus tard encore, au bout de 4 mois et demi. Enfin dans un cas signalé par Hilton le malade n’aurait succombé qu’au bout de 14 ans ; il est permis de considérer une pareille survie comme une guérison véritable.

Diagnostic. — Il est ordinairement difficile de différencier d’une manière certaine les fractures de la colonne vertébrale des autres affec-

VERTÈBRES, VERTÉBRALE (col.). - FRACTURES DU CORPS DES V. 183

tions traumatiques de cette région. Sans doute l’entorse vertébrale simple par ses troubles médullaires atténués, par son absence de déformation manifeste, ou bien encore la commotion médullaire en raison dii peu de durée des accidents, ne seront pas confondues avec les fractures, mais on. comprend que la distinction soit beaucoup plus difficile à établir entre la fracture et la luxation. Dans l’un et l’autre cas il existe des phénomènes de compression médullaire. La crépitation, qu’il n’est pas prudent de chercher en pareil cas, peut manquer d’ailleurs, tandis qu’on peut la constater dans une luxation accompagnée de fracture des apophyses articulaires, par exemple. Deux symptômes doivent surtout être invoqués, pouvant donner quelque probabilité à ce diagnostic différentiel : d’une part, la rigidité très-marquée de la colonne vertébrale, surtout observée dans la luxation, et la déformation qui consiste ordinairement en une déviation latérale des apophyses épineuses, tandis que la saillie médiane et un gonflement marqué sont plutôt en faveur d’une fracture.

Pronostic. — Les considérations qui précèdent démontrent surabondamment toute la gravité des fractures du rachis ; le pronostic est d’autant plus grave que la fracture siéger à un niveau plus élevé. Les principaux symptômes par leur apparition ou leur exagération rapide sont des éléments qui guident le pronostic/ C’est ainsi que les eschares précoces et étendues, une paralysie envahissante, une dyspnée de jour en jour plus intense, sont des constatations qui annoncent à bref délai une terminaison fatale. La température à elle seule est un symptôme dont il faut tenir grand compte au point de vue du pronostic. Fourneret (th. Paris, 1876) a constaté que la mort survenait très-vite dans les cas où la température s’élevait très-rapidement.

Traitement . — Il est facile de concevoir, en présence de l’obscurité qui plane souvent sur le diagnostic, en présence surtout de l’incertitude qui règne sur la disposition anatomique précise de la fracture, que les tentatives de réduction conseillées par quelques chirurgiens, pratiquées même parfois avec des tractions violentes, soient difficiles à accepter en pratique générale ; ces tentatives en effet, dont le moindre inconvénient est l’inutilité (car il serait impossible de maintenir la réduction alors même qu’elle serait obtenue,) sont par-dessus tout dangereuses, et capables d’augmenter les lésions médullaires. C’est surtout dans la région cervicale que ces manœuvres de réduction doivent être proscrites d’une manière absolue.

Mais, si l’expérience condamne la recherche de la réduction, n’est-il pas permis de placer la colonne vertébrale fracturée dans l’altitude de l’extension qui vise deux buts, à savoir : immobiliser la colonne vertébrale et réduire au minimum la déformation causée par la fracture? Un certain nombre de chirurgiens surtout à l’étranger n’ont pas craint pour réaliser cette extension d’avoir recours au corset de Sayre.

Kœnig (1882) dans 3 cas de fractures siégeant sur les 8e, 10e dorsales, lre lombaire, a vu 2 fois les phénomènes paralytiques cesser après l’application du corset de Sayre : aussi en conseille-t-il l’emploi dans les frac-

18-4 VERTÈBRES, VERTÉBRALE (col.). — luxations des v. tures récentes accompagnées de troubles paralytiques relativement peu intenses. Wagner eut recours à ce moyen dans 2 cas pour les fractures de la 10e et de la 11e dorsale. L’application faite immédiatement après l’accident ne put être supportée : aussi l’auteur ne conseille-t-il l’appareil de Sayre qu’au bout d’une quinzaine de jours environ. 'Kuesfer (1 884) a obtenu, sur 4 cas, 3 fois un excellent résultat. Berkeley Hill a obtenu une guérison avec une légère déviation dans un cas de fraeture de la 12e dorsale et de la 1" lombaire.

Il est difficile encore à l’heure actuelle d’apprécier à sa juste valeur la méthode de l’extension ainsi pratiquée dans le traitement des fractures ' de la colonne vertébrale. Jusqu’ici, du moins en France, on se contente, d’une manière. générale, de réaliser une extension très-modérée, en faisant reposer les malades sur un plan horizontal ou bien encore, et c’est la pratique la plus suivie, l’immo bilisation est faite à l’aide de la gouttière de -Bonnet ( Voy . t. X, p. 43). Cette immobilité réalisée d’une manière plus ou moins complète, on surveille l’évacuation de l’urine. En ce qui concerne les fonctions intestinales, il y aurait lieu, d’après Hamilton, d’attendre quelques jours, de manière à ne pas provoquer de secousses dangereuses, surtout dans les premiers moments qui suivent l’accident; c’est alors qu’on aura recours à dés laxatifs légers. Enfin on a préconisé contre la paralysie l’emploi de la strychnine à la dose de 12 à 18 milligrammes par jour. Tel est le traitement qu’il convient d’appliquer aux fractures du rachis.

Dans certains cas de paralysie persistante à la suite de fractures déjà anciennes, quelques chirurgiens ont imaginé de pratiquer une forte extension dans le but de faire cesser les accidents. Kucher [Langenbeck’s Archiv, 1881) cite 4 observations dans lesquelles il a employé l’extension avec le corset de Sayre pour des fractures anciennes : les résultats qu’il annonce tiennent un peu trop du prodige. Dans un cas de paralysie persistante des 4 membres, Küster (Rev. de chirur., 1882) rompit le cal par une extension violente, et la paralysie céda.

Le petit nombre des faits publiés à l’appui de cette pratique est tout à fait insuffisant pour la juger, encore faudrait-il pouvoir mettre en face des quelques résultats heureux ceux moins favorables sans doute qui ont dû être le résultat de cette même manœuvre.

Luxations. — Les luxations des vertèbres sont assez généralement accompagnées d’autres lésions de l’appareil vertébral et en particulier de fractures des apophyses articulaires. La fréquence de ces lésions concomitantes a même fait nier à quelques auteurs anciens (Delpech, Abernethy, A. Cooper) l’existence des luxations proprement dites. C’est là bien évidemment une opinion très-exagérée, au moins en ce qui concerne la région cervicale. D’ailleurs la concomitance de certaines lésions accès- . soires n’empêche pas que l’altération principale caractérisée par le déplacement d’un corps vertébral en totalité constitue une luxation.

De nombreuses analogies existent entre les luxations des vertèbres et les fractures, tant au point de vue des causes que des symptômes ; au

VERTÈBRES, VERTÉBRALE (col.). - LUXATIONS DES V. 185

point de vue du pronostic l’une et l’autre de ces lésions présentent la même gravité relevant des altérations médullaires.

Comme les luxations des vertèbres dorsales et lombaires sont exceptionnelles, nous signalerons seulement les quelques particularités qu’elles présentent, nous réservant de décrire les luxations de la région cervicale avec les détails que comporte leur étude.

1° Luxations des vertèbres lombaires. — Lorsqu’on examine la disposition des articulations de ces vertèbres, l’emboîtement réciproque si prononcé de leurs apophyses articulaires, on comprend que certains auteurs aient pu nier la possibilité de leurs luxations sans fractures concomitantes ; d’après Boyer, les lésions de ces vertèbres décrites sous le nom de luxations seraient des fractures comminutives.

Au reste, ces luxations semblent très-rares, car Hamilton n’en peut signaler que 3 cas qu’il emprunte à des auteurs français. Dans un cas de Cloquet cité par Malgaigne, il s’agissait d’une luxation en arrière et à droite delà 2e lombaire sur la 3e; la moelle, ou pour mieux dire les nerfs de la queue de cheval, s’étaient logés dans la partie gauche et postérieure de la 2e vertèbre brisée et entr’ouverte : le malade survécut plusieurs années. Il s’agit donc là, comme on le voit, d’un traumatisme complexe. Dans l’observation de Dupuytren, remarquable par une' saillie vertébrale très-facilement appréciable à travers la paroi abdominale, le malade mourut non le 6e jour comme le dit Hamilton, mais vraisemblablement du 8e au 10e (la date n’est pas absolument précisée). A l’autopsie on trouva une fracture des apophyses transverses et articulaires de la 12e dorsale et des deux premières lombaires et un déplacement en avant de la 12e dorsale et de la lre lombaire formant une saillie d’un pouce environ au devant de la 2e lombaire.

Enfin dans le cas de Vincent (Soc. anat., 1850) il existait une luxation complexe de la première lombaire sur la seconde; le malade avait survécu 8 mois. Il résulte donc du petit nombre des faits signalés que la luxation des vertèbres lombaires est toujours accompagnée d’autres lésions étendues (fractures de plusieurs apophyses articulaires ou transverses, fractures du corps des vertèbres).

2° Luxation des vertèbres dorsales . — On peut faire à l’égard des luxations de la région dorsale les mêmes remarques que pour celles de la région lombaire au point de vue de la coexistence habituelle des fractures concomitantes. Sur 17 cas signalés par Hamilton et Poinsot (dont 12 avaient été rapportés par Malgaigne) 3 seulement sont signalés comme étant des luxations sans fractures, encore ces 3 faits dus à Melchiori ne sont-ils pas à l’abri de la critique. Nous pouvons donc répéter ce que nous disions à propos des luxations des vertèbres lombaires, à savoir que les luxations de la région dorsale s’accompagnent d’une manière constante ou à peu près de fractures de certaines parties vertébrales.

Au point de vue du siège, nous voyons que sur ces 17 observations la luxation porte 7 fois sur la 12e dorsale, 5 fois sur la 11e, 2 fois sui la 9e, une fois sur la 8e, une fois sur la 5e, une fois sur la 11e et la 12e.

186 VERTÈBRES, VERTÉBRALE (col.). — loxatioks des v.

Cette constatation montre une fois de plus que le lieu d’élection des luxations comme des fractures de la colonne vertébrale siège au niveau des points les plus mobiles.

La. direction de la luxation ne présente dans la région dorsale rien dé particulier; le plus souvent la luxation a lieu en avant, beaucoup plus rarement en arrière et sur le côté.

Au point de vue des lésions anatomiques, nous pouvons indiquer comme type de description l’observation citée parPoinsot (in Hamilton) et dans laquelle il s’agissait d’une luxation en avant de la 12fi dorsale sur la.lre lombaire : « Les surtouts ligamenteux, antérieur et postérieur, sont déchirés gj le cartilage interarticulaire est complètement arraché du corps de la 12e dorsale. Celle-ci a entraîné avec elle une portion du bord antérieuret supérieur du corps de la lre lombaire. L’apophyse articulaire supérieure gauche de cette vertèbre est arrachée à sa base ; son apophyse transverse: droite est aussi fracturée verticalement, ce qui a permis le déplacement sans fracture de l’apophyse articulaire de ce côté. La moelle, au niveau de la luxation, est ramollie et diffluente. » Dans d’autres cas, ce sont les apophyses épineuses qui sont fracturées.

Les symptômes ne présentent pas de considérations spéciales ; on note au niveau de la vertèbre luxée un angle plus ou moins obtus, puis, audessous de l’enfoncement qui répond à la vertèbre luxée, la saillie de la vertèbre sous-jacente, car dans la plupart des cas il s’agit de luxations en avant.

Les troubles fonctionnels sont en tout semblables à ceux déterminés par les fractures de la même région : paraplégie plus ou moins redoutable, mort le plus souvent, soit rapidement, soit d’une manière plus lente. Malgaignea néanmoins cité des cas de guérison, qu’il y ait eu ou non réduction.

Un petit fait à signaler dans ces luxations est relatif à la glycosurie; symptôme signalé aussi dans quelques cas de fracture de la colonne vertébrale. C. Schœnphein (Langenbeck’s Archiv, 1883) a vu la glycosurie survenir 14 jours après l’accident; il s’agissait d’une luxation de la 12e dorsale en avant ; la réduction fut opérée, et la guérison complète.

3° Luxations des six dernières cervicales. — La grande mobilité de la région du cou explique la fréquence relative des luxations qui s’y produisent.

Au point de vue de la direction et du siège, la statistique de Malgaigne nous indique les données suivantes : sur 45 cas, 30 fois il s’agit de luxations en avant, dans 21 cas la luxation est complète, dans 9 elle est incomplète.

La luxation unilatérale en avant est notée 9 fois; enfin dans 16 cas la luxation se produit en arrière.

Par ordre de fréquence décroissante nous voyons la luxation siéger 15 fois sur la 6e vertèbre, 11 fois sur la 5e, 10 fois sur la 4e, 4 fois sur la 3e, 3 fois sur la 2e et 2 fois sur la 7e.

Étiologie et mécanisme. — a). Les luxations en avant (bila-

VERTÈBRES, VERTÉBRALE (col.). — luxations des v. 187 térales) sont' d’habitude le résultat de chutes portant sur la partie postérieure de la tête, le cou étant fortement fléchi en avant ; le même mécanisme se trouve réalisé par un choc, une charge très-pesante venant exercer une violence sur la région cervicale postérieure placée dans cette altitude.

b) . Les luxations unilatérales s’accomplissent par un mécanisme qui n’a pas son analogue dans les autres régions. Ces luxations se produisent -sous l’influence d’une contraction musculaire violente ; un mouvement brusque de rotation de la tête.

Ces faits sont d’observation ancienne, puisque Boyer citait déjà des faits appartenant à Desault et Chopart; Malgaigne en signalait 6 cas ; enfin Wœlker, en 1877, mentionne l’observation d’un ouvrier vigoureux, qui, en passant la manche de son habit, se fit une luxation unilatérale de la 5e cervicale.

D’après cet auteur qui a étudié spécialement le mécanisme de ces luxations, ce serait surtout l’action du sterno-mastoïdien et accessoirement des autres rotateurs de la tête qui produirait ce déplacement.

L’apophyse articulaire luxée décrirait un mouvement de rotation dont le centre serait au niveau de l’apophyse articulaire opposée ; la résistance de la capsule qui unit les apophyses articulaires du côté sain limiterait le déplacement.

c) . En ce qui concerne la luxation en arrière on ne dispose guère que de données théoriques, vu le petit nombre des cas et l’incertitude des commémoratifs.

D’une manière générale le mécanisme de ces luxations est l’inverse de celui qui préside aux luxations en avant : le plus souvent c’est une chute sur la partie antérieure de la tête, cette dernière étant fortement renversée en arrière.

Anatomie pathologique. — 1° Luxation bilatérale antérieure. — Voici un exemple typique de cette variété, le cas de Coudray auquel il a déjà été fait allusion : « Le corps de la 5e cervicale, accompagné dans sa partie antérieure d’une portion de disque intervertébral qu’il a arrachée dans son déplacement fait sur la 6e une saillie de 5 à 4 millimètres, le rebord antérieur de la face supérieure de la 6e vertèbre a été écorné. A la partie postérieure les apophyses épineuses de la 5e et de la 6e cervicale sont écartées de 3 à 4 centimètres; les ligaments jaunes sont rompus. Les apophyses articulaires, saillantes, sont séparées par un intervalle de 7 à 8 millimètres du côté gauche; à droite, l’apophyse articulaire de la 5e est fracturée et encore adhérente à la capsule fibreuse (Coudray).

2° Luxation latérale ou unilatérale. — Dans cette variété, qui résulte d’un mouvement de torsion de la colonne cervicale, l’apophyse articulaire inférieure se place au devant de l’apophyse correspondante de la vertèbre sous-jacente; du côté opposé les apophyses articulaires sont en diastasis, la supérieure faisant en arrière et en haut une notable saillie.

3° Luxation en arrière. — Elle est extrêmement rare, car Richet dans sa thèse de concours de 1850 n’en a signalé qu’un cas: le plus souvent

188 VERTÈBRES, VERTÉBRALE (col.): — luxations des v. on a affaire à une luxation incomplète, ainsi que Ch. Bell, A. Guérin et Malgaigne en ont cité des exemples. Mais dans le fait bien connu de Stanley il existait réellement une luxation complète. Le corps de la 5e vertèbre porté en arrière reposait sur les lames et l’apophyse épineuse de la 6e cervicale, et dans cette position exerçait sur la moelle une forte pression ; tous les ligaments, ainsi que le disque intervertébral, étaient déchirés.

Lésions concomitantes. — ■ Dans un grand nombre de luxations bilatérales complètes on note des fractures de parties accessoires, tantôt’ des apophyses épineuses (cas de Dupuytren où la fracture avait eu lieu par cause directe) ; fractures des lames de la vertèbre inférieure (autre cas de Dupuytren dans lequel les fragments oblitéraient une partie du canal vertébral). Enfin on a signalé la déchirure du pharynx, dans un exemple de luxation de la 6e cervicale (Dupuytren), et de larges ecchymoses dans le tissu cellulaire sous-pharyngien.

Symptômes, marche, terminaison.. — Une douleur parfois peu marquée, une roideur très-accusée au contraire et très-caractéristique de la région cervicale, l’inclinaison de la tête en avant, beaucoup plus rarement sur le côté et en arrière (car les luxations unilatérales et surtout les luxations en arrière sont beaucoup moins fréquentes que les luxations en avant) ; un gonflement plus ou moins appréciable, la saillie d’une apophyse épineuse, tels sont les signes habituels de ces luxations. Le toucher pharyngien ne donne habituellement pas de renseignements utiles, à moins qu’il ne s’agisse d’un déplacement de la 2e ou de la 3e cervicale.

Immédiatement après l’accident, il n’existe souvent pas de gêne respiratoire, ce n’est qu’au bout de quelques heures que se montrent les phénomènes graves qui entraînent bientôt la mort des blessés.

La mort a été signalée au bout de deux heures (Lente cité par Hamilton), mais le plus souvent c’est au bout de 56 ou 48 heures qu’elle survient ; en effet dans les cinq observations de Dupuytren nous voyons que la survie a été de 10, 24, 36 heures; 3, 7 jours.

Parfois elle ne survient que plus tard : Küster a observé un cas dans lequel le blessé avait survécu 8 jours. Quelques cas de guérison ont cependant été signalés : l’un par Ilorner de Philadelphie et dans lequel il s’agissait d’une luxation de la 4e cervicale.

Deux autres cas de Purple doivent être considérés comme très-douteux au point de vue du diagnostic; peut être doit-on tenir également en réserve le cas de Sanson (luxation en arrière sans paralysie). Plus net est le fait de Poinsot (in Ilamilton), et son observation est intéressante à ce double titre de luxation en arrière et de la guérison de l’affection.

Complications. — Indépendamment de la compression de la moelle résultant du déplacement, compression qui peut siéger au niveau ou audessus des nerfs phréniques, et dont il est à peine utile de rappeler la gravité, il existe une complication dont Houel a fait ressortir l’importance dans sa thèse de 1848: c’est l’hémorrhagie intra-rachidienne, l’hémorrhagie se produisant surtout entre la dure-mère et les os. Il semble même que l’épanchement intra-rachidien puisse à lui seul, dans les cas où un

VERTÈBRES, VERTÉBRALE (col.). — luxations des v. 189 minime déplacement produit une compression légère de la moelle, amener une mort rapide (cas de Coudray).

Traitement. — La première question qui se pose à résoudre est celle des indications ou des contre-indications de la réduction. Les anciens chirurgiens, Dupuytren en particulier, s’élèvent énergiquement contre cette pratique, les manœuvres n’ayant d’autre résultat que d’aggraver les désordres médullaires. On pourrait presque dire que ce jugement a persisté dans l’opinion des chirurgiens de nos jours, mais il y a lieu d’établirdes catégories distinctes.

1° Dans les luxations bilatérales totales accompagnées de troubles médullaires graves, il semble que les tentatives de réduction n’aient jamais donné de résultats favorables. Ilamilton cite 5 cas appartenant à cette catégorie et dans lesquels la réduction a été tentée : les accidents ont suivi leur cours et la mort est arrivée au bout de quelques jours.

Ce n’est qu’à titre d’exception qu’il faudrait signaler le cas de Yrignonneau, cité par Malgaigne, d’une luxation en avant s’accompagnant de signes de mort immédiate et qui guérit à la suite de la réduction. Il en est de même d'un autre cas de Ayres, relaté par Ilamilton, d’une luxation en arrière de la 5e vertèbre cervicale et dont la réduction fut suivie de guérison. De ces deux observations la première est donnée comme une luxation bilatérale antérieure des apophyses articulaires; la seconde comme une luxation bilatérale postérieure de ces mêmes apophyses. On a le droit de se demander s’il existe des signes capables de différencier ces variétés de luxations, en admettant qu’elles aient été observées, des luxations du corps des vertèbres.

2° Les tentatives de réduction ont eu un sort plus heureux dans des cas de luxations unilatérales. Malgaigne a rapporté deux succès personnels dus à cette pratique, et Hamilton relève une quinzaine d’observations qui sont favorables à cette intervention; dans aucun de ces cas il n’existait de troubles graves de compression, dans quelques-unes même le diagnostic de luxation ne nous paraît pas certain.

Dans la région dorso-lombaire la réduction présenterait moins de gravité : aussi quelques chirurgiens, à l’étranger surtout, n’hésitent-ils pas à exercer une certaine violence pour réduire le déplacement. A cet égard nous pouvons citer l’observation de Davies Colley (Medical Times, 1884). Dans un cas de luxation de la première lombaire avec énorme déplacement ce chirurgien employa le chloroforme pour pratiquer la réduction, appliqua un appareil plâtré, et la guérison eut lieu au bout de 2 mois.

Il est difficile aussi bien de proscrire d’une manière générale les tentatives de réduction que de les conseiller d’une manière formelle dans tous les cas.

Il est d’ailleurs une remarque qui juge en quelque sorte à elle seule cette question d’interprétation difficile, et cette remarque est la suivante: la réduction a été inutile dans les luxations avec troubles médullaires graves, elle a permis ou amené la guérison dans les luxations sans symptômes médullaires marqués. Or, si cette manœuvre est justifiable dans le

190 VERTÈBRES, VERTÉBRALE (col.). — mal de pott. tüberculose v. premier groupe de cas où la mort est imminente, elle ne nous paraît pas acceptable dans la seconde catégorie de faits où cette réduction viserait simplement une difformité parfaitement compatible avec l’existence, et risquerait, pour obtenir ce résultat, de créer des complications médullaires qui ne se sont pas encore produites.

La base du traitement semble être la même pour les luxations que pour les fractures du rachis, d’immobiliser les blessés dans une certaine mesure, soit dans la gouttière de Bonnet, soit sur un plan horizontal amenant par là même une légère extension ; mais les résultats obtenus jusqu’ici par les tentatives violentes de réduction ne sont pas assez nombreux ni assez favorables pour exciter l’enthousiasme des praticiens.

Mal de Pott. — Les auteurs ont englobé, sous ce nom, une série d’affections d’essence et d’évolutions diverses. Aussi, pour le dire tout de suite, nous entendons décrire seulement sous cette désignation l’affection tuberculeuse de la colonne vertébrale. C’est à cette affection que doit être rapporté le rôle accordé par les anciens auteurs à la carie proprement dite qui n’est qu’un des éléments secondaires de la maladie tuberculeuse. Nous pensons aussi, bien que cette opinion n’ait pas été affirmée d’une manière catégorique, que la polyarthrite vertébrale, dont l’importance a été exagérée, ne constitue nullement une entité morbide distincte ; pour une bonne part les faits qu’elle comprend relèvent de la tuberculose vertébrale, et les autres rentrent dans l’arthrite simple ou rhumatismale. Enfin on a encore rangé dans le mal de Pott les déviations consécutives à une autre espèce morbide, Postéo-myélite vertébrale, affection tout à fait distincte de la maladie tuberculeuse par sa nature et son évolution.

Cette manière de voir nous conduit donc à étudier : 1° l 'affection tuberculeuse des vertèbres, ou mal de Pott proprement dit; 2° l’ arthrite rhumatismale des vertèbres ; 5° V ostéo- myélite vertébrale.

A. Tdbercdlose vertébrale. — Historique. — Broca (Soc. chir. , 1858) a tracé l’historique de cette question. En voici les phases principales et les étapes successives :

1° Dans l’antiquité la plus reculée Hippocrate signale déjà la coïncidence des abcès et de certaines gibbosités. Mais dans la suite cette notion disparaît et il faut arriver presque à la fin du dix-huitième siècle pour assister à une évolution nouvelle et tout à fait importante de la question.

2° Période de Pott. — A cette époque, en effet, Percival Pott publie deux importants travaux dont les titres indiquent que l’auteur avait été surtout frappé par la paralysié des membres inférieurs. Le premier mémoire date de 1778, le second de 1782, et c’est dans ce dernier que se trouve cette expression de mal vertébral, expression que Duchanoy, traducteur de l’auteur anglais, a complétée en y ajoutant le nom de Pott. L’ensemble de ces travaux montre que Pott a vu les différentes formes cliniques de l’affection, mais la pathogénie y reste un peu dans l’ombre.

Dans la suite c’est toujours la carie vertébrale qui tient la plus grande place, malgré les recherches de Delpech qui décrit l’affection tuberculeuse

VERTÈBRES, VERTÉBRALE (col.). — mal de pott. tuberculose y. 191 des vertèbres ; dans ses leçons cliniques, Dupuytren ne parle guère que de carie, le tubercule n’est signalé qu’en termes très-réservés.

3° Période de Nélaton. — Il était réservé surtout à Nélaton de montrer toute l’importance de la tuberculose dans le mal vertébral. Dans sa thèse publiée en 1836, Nélaton ajouta aux tubercules enkystés, déjà décrits par Delpech, la tuberculose infiltrée ; la carie jusque-là si en faveur est dépossédée au profit de la tuberculose : aussi Nélaton ne craint-il pas d’affirmer que 19 fois sur 20 le mal vertébral reconnaît pour cause l’affection tuberculeuse des vertèbres.

Malgré les arguments qui furent opposés aux vues si judicieuses de Nélaton, la doctrine qu’il a enseignée a subsisté et l’on peut dire qu’elle est aujourd’hui plus vraie que jamais. Un peu plus tard, Ripoll (thèse de 1850), puis Schützenberger, attirent l’attention sur l’inflammation primitive des articulations vertébrales à laquelle ils attribuent une importance tout à fait exagérée sous le nom de polyarthrite vertébrale. Broca, dans son remarquable travail critique déjà signalé, admettait les trois formes suivantes :

a) La carie tuberculeuse.

b) L’inflammation chronique simple des os , comprenant comme sous-variété la carie et la nécrose.

c) L’inflammation primitive des disques intervertébraux (polyarthrite).

4° A la période actuelle, à la suite des recherches de Yolkmann, en

Allemagne, de Lannelongue, de Kiener et Poulet, en France, il est tout à fait impossible de considérer la carie et la tuberculose vertébrale comme deux états morbides distincts et indépendants. De plus, ainsi que nous l’avons déjà dit au début, et que nous essaierons de le démontrer plus tard par l’analyse des observations, la polyarthrite comprend des faits disparates dont un certain nombre doit rentrer dans le cadre de l’ostéite tuberculeuse des vertèbres.

Dans cette conception le mal vertébral est un dans sa nature; il a pour synonyme : la tuberculose vertébrale.

Anatomie pathologique. — 1° Modifications dans la direction de la colonne vertébrale. Ces modifications, qui portent le nom générique de gibbosités, ne sont pas constantes. Signalons à cet égard un relevé de Bouvier dans lequel on voit, sur 10 cas de mal de Pott cervical, la gibbosité exister 3 fois seulement ; dans 55 cas où l’affection siégeait à la région dorsale, on notait 45 fois la gibbosité; enfin, sur 36 cas de mal de Pott lombaire, 20 fois la gibbosité existait (Bouvier, Leçons cliniq.). On conçoit que la déformation fasse défaut dans les cas où il existe seulement des lésions superficielles, et où l’affection a été enrayée dès le début.

La forme de la gibbosité revêt trois modes distincts : le plus souvent ce sont des courbures antéro-postérieures ; parfois elles sont latérales, tantôt obliques.

Le degré de la déviation est très-variable : entre les simples inflexions latérales et ces énormes courbures en S qui comprennent parfois presque