MAL DE POTT. TUBERCULOSE
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toute la région dorso-lombaire on peut observer tous les intermédiaires .
Quelques règles président à ces déplacements, ainsi que le démontrent les pièces du musée Lannelongue à l’hôpital Trousseau : 1° dans les déplacements ordinaires du mal de Pott, c’est le segment supérieur de la colonne qui se porte en arrière, l’inférieur en avant ; 2° les déplacements latéraux n’existent qu’aux régions cervicale et lombaire ; à la région dorsale, la présence des côtes empêche leur production dans ce sens ; d’ailleurs ces déplacements latéraux sont rarement directs, et se combinent le plus souvent avec les déplacements en arrière.
Citons seulement corame exemples de déplacement curieux les deux cas suivants que nous empruntons au musée de l’hôpital Trousseau ; ils appartiennent tous deux à des maux de Pott lombaires. Le premier (pièce 194) est un déplacement latéral; il consiste en un glissement du corps de la dernière vertèbre lombaire sur le sacrum dans une étendue de 2 centimètres; c’est une sorte de luxation incomplète.
Dans un second cas dont nous donnons ici la reproduction (fig. 39)
(musée de l’hôpital Trousseau).
VERTÈBRES, VERTÉBRALE (col.). — mal de pott. tuberculose v. 193 l’affection avait déterminé une destruction de la 2e et de la 5e lombaire; la 4e et la 5° se continuent avec la proéminence sacrée, puis, à partir de l’angle sacro-vertébral, le sacrum et le coccyx se portent fortement en arrière dans une direction presque rectiligne.
Ces différentes déformations, lorsqu’elles siègent tout à fait à la partie inférieure de la colonne lombaire même après la guérison définitive de l’affection, peuvent amener des conséquences fâcheuses, surtout chez la femme au point de vue de l’accouchement. Nous ne pouvons entrer dans le détail de ces déformations spéciales, et nous ne faisons qu’indiquer deux ordres de lésions qui intéressent particulièrement les accoucheurs, bien que relevant, parfois du moins, de l’affection qui nous occupe : nous voulons parler du spondylolisthésis et du spondylizème. On trouvera à la bibliographie l’indication des travaux récents sur ce point.
a) Le spondylolisthésis (glissement vertébral, oicôvSuXoç, vertèbre, oXwôtjgiç, glissement), décrit par Kilian en 1854, est le résultat d’une lésion de la partie postérieure des vertèbres lombaires, d’où leur glissement en avant; il en résulte une énorme saillie proéminant parfois jusque dans le bassin et occupant la place de l’angle sacro-vertébral ; il est facile de comprendre que cette déformation amène un rétrécissement du détroit supérieur.
b) Le spondylizème (ÎÇr^.a, affaissement) est consécutif à une lésion destructive des vertèbres lombaires, d’où la formation d’un angle rentrant, siégeant à la place de la saillie normale du promontoire.
2° Lésions macroscopiques. Corps vertébraux, disques , ligaments. — Tous les auteurs anciens et les modernes qui ont écrit sur le mal de Pott se sont évertués à décrire les lésions qui appartiennent à la tuberculose d’une part, à la carie de l’autre ; il suffit de lire les descriptions pour voir qu’il est impossible d’établir entre ces deux formes des différences anatomiques réellement importantes ; sans doute les cavités vertébrales avec destruction profonde et à la fois limitée caractérisent surtout la forme tuberculeuse enkystée des auteurs anciens, tandis que des dénudations osseuses avec ulcérations superficielles et une certaine friabilité des corps vertébraux répondent plutôt à la carie des Anciens ; mais, ainsi que nous l’avons déjà dit, ce sont là des formes variables d’un même processus : la tuberculose osseuse.
a) Les corps vertébraux sont le siège des lésions essentielles : le plus souvent ils sont creusés de cavités ou foyers, cavités irrégulières, anfractueuses, résultant delà destruction plus ou moins étendue du tissu osseux. Parfois ces cavités peuvent occuper la totalité d’un corps vertébral ; sur l’une des pièces du musée de l’hôpital Trousseau on voit un corps vertébral complètement détruit et à sa place une cavité dont la dure-mère forme la paroi du côté du canal vertébral. Les lésions sont parfois étendues à un grand nombre de vertèbres : sur la pièce 195 du même musée, 7 vertèbres sont intéressées. Nélaton a signalé un cas où les lésions portaient sur 8 vertèbres, et Michel (de Nancy) en cite un autre dans son article où toute la région dorsale est atteinte par l’affection. Ces cavités
MOUT. DICT. a ÊB. ET CHIR. XXXIX — 13
194 VERTÈBRES, VERTÉBRALE (col.). — mal de pott. tuberculose v. présentent des formes variables; quelquefois elles sontdivisées en deux où trois cavités secondaires par des lames osseuses qui ont échappé à la destruction. Les parois de ces cavités sont formées par des tissus osseux lorsqu’elles sont centrales et de médiocre dimension ; au contraire, lorsqu’elles sont superficielles, leurs parois sont à la fois osseuses et fibreuses (périoste et ligaments).
Les parties osseuses voisines des corps vertébraux sont, parfois envahies elles-mêmes par le processus de destruction, et en particulier les apophyses transverses.
Le tissu osseux des parois cavitaires présente des inégalités, soit des érosions, soit des saillies; à la période de réparation en particulier, on observe des saillies hvperostosiques plus ou moins volumineuses pouvant atteindre les dimensions d’une noisette, comme dans une de nos observations.
b) Mode de formation , contenu, évolution des cavités. — Le processus de l’ostéite tuberculeuse donne l’explication très- satisfaisante et très-simple de l’évolution des phénomènes. Nélaton admettait deux formes de cette ostéite : la tuberculose déjà décrite avant lui et l’infiltration tuberculeuse; mais, ainsi que l’a fait remarquer Lannelongue, ces deux formes ne sont pas essentiellement distinctes : la forme enkystée n’est qu’une étape plus avancée de l’infiltration tuberculeuse. Les granulations plus ou moins confluentes qui donnent à l’infiltration demi-transparente son aspect vont bientôt devenir méconnaissables du fait de l’apparition d’actes nouveaux, résultats eux-mêmes de l’ostéite raréfiante. Cette donnée nous explique comment la carie, explication commode de ces états anatomiques vagues, tels que l’infiltration lie de vin, l’infiltration gélati-, niforme, la coloration jaune, l’état huileux, a si longtemps persisté dans son rang d’entité morbide ; il n’est pas douteux aujourd’hui que ces différents aspects constituent jdes modalités anatomiques de l’ostéite tuberculeuse.
Ranvier a pensé que les granulations tuberculeuses n’apparaissaient que sur un terrain déjà préparé par l’ostéite ; mais le fait n’est nullement démontré, et en l’absence de preuves évidentes il est plus logique d’admettre que la réaction inflammatoire est le résultat de la néoplasie tuberculeuse. Quoi qu’il en soit, l’ostéite raréfiante aboutit à la formation d’ulcération des os et de cavités. Le contenu de ces cavités consiste ordinairement en des masses caséeuses gris blanchâtre ou jaunâtres, présentant surtout, dans la période de réparation, un aspect qui les a fait comparer à du « mastic de vitrier » . Parfois aussi ces cavités renferment des séquestres, préparés, sans doute, par l’oblitération des vaisseaux, aü voisinage du néoplasme tuberculeux, mais aussi, dans certains cas déterminés, par des néoformations osseuses interstitielles. Autour de ces séquestres apparaît une membrane pyogénique par irritation de voisinage. Ces séquestres sont ordinairement très-durs ; ils ne sont pas constitués par un tissu osseux hypertrophié comme le pensait Nélaton ; ainsi que l’a montré Charles Robin, ils sont . presque uniquement formés par une
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accumulation de sels calcaires. On a parfois rencontré dans ces cavités vertébrales des collections liquides, adipo-cireuses ou même formées par un liquide clair et filant; Dupuytren avait déjà signalé cet aspect particulier que l’on a considéré depuis comme un processus curatif ; mais on avait méconnu leur véritable nature et l’on sait aujourd’hui que ces collections ne sont autre chose qu’une transformation non exceptionnelle des abcès tuberculeux (Lannelongue) .
La régénération et la guérison des destructions osseuses se fait par deux mécanismes distincts : dans la profondeur c’est la membrane pyogénique qui fait les frais de la réparation, puisque la paroi osseuse n’est pas susceptible de se rétracter : c’est donc par le bourgeonnement actif de cette membrane que la cavité se trouve comblée. A la périphérie, ce travail est aidé par des productions osseuses nouvelles dues à l’ostéopériostite; dans les cas de consolidation on trouve en effet comme témoins de cette ostéo-périostite autour des foyers guéris ces hyperostoses, ces exostoses déjà signalées, formées d’un tissu dur, compacte (Lannelongue).
c) Lésions des disques intervertébraux. — Quelques auteurs, frappés des fréquentes altérations des disques intervertébraux, ayant cru remarquer que ces éléments fibro-cartilagineux étaient souvent le siège initial des lésions du mal de Pott, ont créé une forme spéciale de cette affection et l’ont désignée du nom d 'arthrite ou polyarthrite vertébrale. C’est surtout le travail de Ripoll en 1850 (thèse de Paris), appuyé sur des faits divers, sur des opinions qui étaient encore à l’état latent en quelque sorte, car elles manquaient de base certaine, qui donna à l’arthrite vertébrale son droit de domicile dans la science. Ripoll faisait ressortir de son travail les faits suivants : 1° L’arthrite vertébrale, de nature non tuberculeuse, est aussi fréquente comme cause du mal de Pott que la tuberculose vertébrale ; 2° Au point de vue clinique, les abcès par congestion font défaut dans la généralité des cas ; 3° Au point de vue du pronostic la guérison est à peu près constante.
On chercherait vainement dans la thèse de Ripoll une donnée étiologique ou pathogénique précise.
Quant aux observations qui sont au nombre de 15, leur lecture démontre que les faits qui ont été englobés sous l’étiquette d’arthrite vertébrale sont de nature tout à fait différente ; dans quelques cas le rhumatisme semble devoir être invoqué, dans d’autres c’est le traumatisme; dans le plus grand nombre enfin il s’agit manifestement de lésions tuberculeuses. En un mot, aucun fait ne démontre péremptoirement que les disques intervertébraux aient dû être le point de départ des lésions.
d) Altérations des ligaments. — • Les ligaments peuvent être le siège de deux.ordres de lésions : tantôt ils sont épaissis et indurés, de même que le périoste sous-jacent; c’est ce que l’on observe dans les cas où les désordres sont en voie de réparation, ou lorsque la consolidation est déjà effectuée. Tantôt au contraire ils sont détruits, laissant à nu les os et leurs cavités.
196 VERTÈBRES, VERTÉBRALE (col.). — mal de pott. tdbercolose v.
3° Lésions à distance. — a ) Les os plus ou moins éloignés du foyer sont parfois le siège d’altérations. En effet, le plus souvent dans les autopsies on trouve dans le corps des vertèbres, loin des lésions principales, soit des granulations grises demi- transparentes, soit des tubercules jaunâtres isolés, ne donnant lieu à aucun phénomène morbide appréciable (Lannelongue). Ces lésions initiales ou peu avancées de la tuberculose démontrent la nature des altérations dont le foyer principal est le siège et qui sont devenues méconnaissables par le fait d’actes surajoutés dont il a été question (Lannelongue).
b) Mode d’infection. — Inoculation. — Les parties voisines du foyer peuvent être intéressées consécutivement et cet envahissement s’opère par le mécanisme de l’inoculation.
Deux pièces du musée de l’hôpital Trousseau prouvent jusqu’à l’évidence la réalité de ce mécanisme. La pièce 52 montre des granulations tuberculeuses sur la dure-mère, granulations partant d’un foyer de mal de Pott, et se propageant au loin en remontant le long des vaisseaux ; les unes sont isolées, les autres confluentes.
Sur la pièce 224 relative à un mal de Pott dorsal, siégeant sur les 10e, 11e, 12" vertèbres, on voit en regard de ces vertèbres un petit abcès médian et latéral; autour de cet abcès sous la plèvre existent des granulations très-nombreuses à côté du foyer et de plus en plus rares à mesure qu’on s’en éloigne. Le processus de l’inoculatiou peut atteindre les côtes voisines, d’où la formation de foyers costaux analogues à ceux des vertèbres correspondantes.
c) Lésions des méninges et de la moelle. — A cet égard un premier fait doit être signalé, c’est que même dans les grandes incurvations pottiques l’axe médullaire peut rester intact dans sa continuité et dans sa structure. Le plus ordinairement toutefois les lésions du squelette amènent une compression de la moelle par des mécanismes différents : tantôt celte compression est purement mécanique et résulte de la flexion vertébrale ; parfois on a vu des séquestres être l’origine de cette compression ; nous pouvons citer comme un exemple récent de ce phénomène le cas de Geffrier (Soc. biol., 1880) ; dans d’autres cas encore, ce sont des abcès qui, siégeant entre la face postérieure des corps vertébraux et le ligament vertébral commun postérieur, deviennent les agents de cette compression.
Les altérations des méninges et surtout de la dure-mère ont été en partie décrites par Louis en 1826. L’épaississement de la face externe de cette membrane bien observé par Wagner est un fait à peu près constant ; c’est cette lésion que Michaud (thèse de Paris, 1871) a désignée du nom de pachyméningite externe.
Quénu a constaté dans une de ces plaques de pachyméningite l’existence de tubercules. Dans quelques cas on a vu l’altération se propager jusqu’à la couche interne (pachyméningite interne); la dure-mère se présente alors sous l’aspect d’une membrane grisâtre, riche en cellules embryonnaires (Yulpian, Cornil, Liouville). C’est surtout dans les cas où.
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il existe des foyers caséeux que l’on rencontre ces granulations tuberculeuses sur la dure-mère, ainsi que nous en avons cité un exemple plus haut ; ce sont même là des faits assez communs.
Les lésions de la moelle ne sont pas seulement le résultat d’un ramollissement par compression, comme on le pensait autrefois. Grâce aux travaux de Turck, de Michel, et à ceux plus récents de Charcot, Vulpian, Ch. Bouchard, on sait que ces lésions sont caractérisées par une myélite chronique ou sclérose ascendante des faisceaux postérieurs et descendante des faisceaux antéro-latéraux. Tantôt ces altérations siègent primitivement sur la moelle, tantôt elles sont consécutives à une lésion, à une névrite des racines rachidiennes déterminée elle-même par compression pachyméningitique ou par inflammation de voisinage. Cette myélite a pour conséquences une induration, un rétrécissement du calibre de la moelle, mais il est à remarquer que certaines parties de la moelle restent tout à fait intactes (Michaud).
d) Abcès par congestion. — L’histoire clinique de ces abcès est connue depuis longtemps.
Ledran avait vu le rapport qui existe entre la lésion osseuse et la collection de pus. Boyer donne à ces abcès le nom d’abcès par congestion; Dupuytren les décrit sous le nom d’abcès symptomatiques, liés à une carie vertébrale : c’était la doctrine qui régnait àeette époque.
Plus tard on établit la division de ces abcès : en sessiles et migrateurs. Puis on fait jouer dans le développement de ces abcès le rôle capital à la distension de la poche par le liquide, ainsi qu’à la pesanteur, et cette manière de voir a persisté jusqu’à l’époque moderne, bien que Bouvier eût signalé des abcès « récurrents », c’est-à-dire développés contrairement à la loi de la pesanteur.
La marche, le trajet, la physionomie extérieure de ces abcès, ont été tracés par tous les classiques, et la figure bien connue dePalletta représente ces collections les unes sessiles, les autres éloignées de leur point d’origine, de forme irrégulière, représentant des sortes de sangsues gorgées de sang (Exercitationes pathologicæ, 1820).
Fréquence. — Les abcès par congestion sont la règle dans le mal de Pott : sur 48 ou 50 autopsies faites avec soin, nous ne les avons vus manquer qu’une seule fois.
Leur volume est très-variable, depuis les dimensions d’une noisette jusqu’à former des poches contenant une énorme quantité de pus. On comprend que dans le premier cas ces abcès peuvent passer inaperçus. On les a rencontrés aussi dans des maux de Pott guéris ou considérés comme tels, mais présentant dans ces conditions un très-petit volume. La persistance de ces petites collections explique l’apparition tardive d’abcès par congestion se développant 5, 10, 15 ans après la guérison apparente du mal de Pott (Lannelongue). Trélat a vu, sur un malade de son service atteint d’un mal de Pott datant de l’âge de 4 ans, survenir un abcès par congestion à l’âge de 18 ans.
Nous venons de dire que dans leur marche ces abcès ne suivent pas
198 VERTÈBRES, VERTÉBRALE (col.). — mal de pott. tuberculose v. toujours la direction indiquée par la pesanteur, nous avons vu plusieurs cas de ces abcès désignés par Bouvier sous le nom de « récurrents ».
Les abcès par congestion sont parfois multiples, soit qu’ils existent en regard du foyer, ordinairement isolés les uns des autres, soit qu’ils forment des poches plus ou moins éloignées du foyer initial, poches qui se bifurquent en certains points.
Les grandes dimensions des abcès par congestion ne sont pas en rapport avec des lésions étendues et profondes : Dupuytren avait déjà remarqué ce fait qu’on voit parfois les abcès par congestion faire défaut dans des maux de Pott considérables.
Différentes particularités sont à signaler suivant les régions où siègent les abcès par congestion. Dans la région cervicale, ces abcès font saillie sur la paroi postérieure du pharynx, se développent sur les parties latérales du cou entre les interstices musculaires et viennent apparaître dans le creux sus-claviculaire; ils pourraient même franchir la clavicule en même temps que les vaisseaux et faire saillie dans l’aisselle.
A la région dorsale, ils restent tantôt accolés aux os malades, tantôt fusent sur les parties latérales en suivant le trajet des nerfs intercostaux, tantôt encore ils se développent dans le tissu cellulaire du médiastin, suivent le trajet de l’aorte, franchissent parfois l’orifice diaphragmatique, puis, accompagnant les artères iliaques, ils se dirigent soit du côté de la fosse iliaque et de la cuisse, soit du côté du bassin et de la fesse, en passant par l’échancrure sciatique.
Les abcès par congestion de la région lombaire suivent parfois le trajet de l’aorte, mais le plus souvent ils s’engagent dans la gaîne du psoas et viennent faire saillie à la partie supérieure et interne de la cuisse. La figure 40, qui représente une des pièces de Lannelongue, est un véritable type de ces abcès : on voit l’abcès passer sous l’arcade de Fallope, puis dans le triangle de Scarpa ;
Fie. 40. — Abcès typique du mal de Pott lombaire , r r. „ ., PP , r
(musée dê l’hôpital Trousseau). a ce niveau 1 artere fémorale repose
directement sur la face superficielle de la poche. Au niveau de l’insertion inférieure du psoas la poche s’engage sous le premier adducteur, repousse au dedans le droit
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interne auquel elle adhère fortement ainsi qu’aux muscles précédents.
11 faut signaler aussi un petit bourgeon émanant de la poche, situé audessous de l’arcade ; sa présence indique le mode de développement des poches diverliculaires parfois multiples, qui prennent naissance sur une poche principale. Comme autre particularité propre aux abcès de la région lombaire, Broca a signalé un cas d’ouverture dans l’articulation de la hanche ; on a expliqué ce fait par la communication qui existe parfois entre la bourse séreuse de glissement du psoas iliaque avec la séreuse articulaire.
Les remarques faites autrefois au sujet des relations qui existent entre les abcès par congestion et la nature des lésions osseuses qui leur donnent naissance ont perdu de leur intérêt. Les abcès, disait-on, sont fréquents dans la carie, rares dans la tuberculose ; on a même multiplié les statistiques pour étayer cette opinion.
A l’heure actuelle on se préoccupe davantage du mode de formation de ces abcès, ce point particulier a été mis en lumière par les recherches de Lannelongue. Voici un foyer vertébral : à la périphérie on constate un engorgement extérieur à l’os, c’est le premier fait; cet engorgement non fluctuant n’est pas du pus sorti de l’os ; il est constitué par « des fongosités très-vasculaires qui traversent le périoste par des éraillures multiples pour se développer ensuite à sa surface externe dans les tissus voisins. » Autour de ces fongosités, « partie./ des os malades, se développe par irritation » une néoplasie embryonnaire « active » qui tend à enkyster l’abcès naissant. L’abcès complètement développé peut renfermer un peu de pus venant de l’os, mais ce pus provient surtout de la face interne de la poche, par le fait de régressions cellulaires.
Outre ce pus qui a le caractère des abcès tuberculeux, la poche renferme parfois des séquestres plus ou moins volumineux. Enfin cette poche envahit progressivement les parties voisines presque à la manière d’un néoplasme, puisque ces abcès par congestion sont des abcès tuberculeux (Lannelongue).
1) Les modifications des vaisseaux dues à l’influence du mal de Pott n’ont pas suffisamment fixé jusqu’ici l’attention des observateurs, cependant il existe à cet égard des faits dignes d’intérêt.
2) La veine cave inférieure peut être le siège d’une compression plus ou moins énergique: sur la pièce 195 du musée de l’hôpital Trousseau, qui représente un mal de Pott dorso-lombaire portant sur 7 vertèbres, on voit la veine cave englobée par un tissu lardacé siégeant en avant d’un abcès. On comprend que cette compression puisse, dans certains cas, amener l’œdème des membres inférieurs.
3) L’aorte subit des inflexions de deux ordres : les unes existent sans changement de calibre: ainsi sur la pièce 221 (fig. 41) on voit une courbure en S tellement prononcée que les portions thoracique et abdominale de l’artère arrivaient au contact dans une certaine étendue. En même temps que ces inflexions on peut trouver des modifications de calibre : la pièce 224 montre l’aorte englobée dans un tissu lardacé, fixée
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cette courbure elle présente une dilatation très-notable, au-dessous elle est rétrécie (fig. 42). Voici d’ailleurs les dimensions respectives qu’elle présente : immédiatement au-dessus de la gibbosité (niveau de la 9e dorsale) , le calibre de est de 12 millim. ; immédiatement au-dessous] (niveau de la 2e lombaire), il n’est plus que de 8 mill. et demi.
Goodhart a cité un cas du même dans lequel l’aorte était reelle-même; le ventricule gauche avait subi une dilatation consécutive; d’après cet auteur, Tagge en aurait signalé un autre exemple.
A côté de ces altérations des on peut voir des d’un autre ordre. La pièce 56 montre un séquestre libre dans le canal rachidien ayant déterminé ' une hémorrhagie, un foyer san-
VERTÈBRES, VERTÉBRALE (col.). — mal DE TOTT. TUBERCULOSE. ÉTIOL. 201 guin comprimant la moelle. A la région cervicale, on a vu des ulcérations de l’artère vertébrale par la propagation des lésions osseuses aux apophyses transverses. Sans rappeler ici les faits qui se rapportent au mal de Pott sous-occipital, citons le cas de Reynier (Soc. anat., 1877), dans lequel un mal de Pott des 5e et 4e cervicales avec destruction dés apophyses transverses de la 4e avait amené en ce point une ulcération de la vertébrale.
Étiologie. — Deux groupes de causes sont à invoquer : les unes prédisposantes, les autres occasionnelles.
1° Causes prédisposantes. — L’âge joue un rôle manifeste ; c’est surtout chez les enfants qu’on voit se développer le mal de Pott; on ne voit pas la raison des contradictions qui ont été opposées à cette notion établie surtout par Nélaton ; le fait est même tellement évident qu’il est inutile de le discuter. Chez les enfants ce maximum de fréquence paraît être de 3 à 5 ans. Ce qui a fait sans doute errer l’opinion des auteurs sur ce point, c’est qu’on a fait rentrer à tort dans le mal de Pott tout le groupe de la polyarthrite qui comporte, comme nous l’avons vu, désaffections variées.
Au point de vue du sexe, on a prétendu que les petites filles et les jeunes filles étaient plus souvent atteintes du mal de Pott que les garçons ; c’est là une opinion qui n’est pas établie d’une manière incontestable.
La débilitation joue un grand rôle dans le développement de l’affection.
Parmi les causes de cette débilitation certains auteurs ont placé au premier rang la masturbation. L’hygiène présente une importance non moins considérable ; il est certain qu’une alimentation insuffisante ou de mauvaise nature, que l’habitation dans un milieu humide et bas, en un mot, que la misère physiologique joue un grand rôle dans la production du mal de Pott.
Enfin, les diathèses ou' étals constitutionnels ont ici une importance très-grande. On a invoqué d’une manière tout à fait hypothétique la syphilis, comme cause du mal de Pott; il n’existe aucun fait certain en faveur de cette opinion.
La syphilis, héréditaire surtout, pourrait agir peut-être comme cause débilitante et devenir ainsi une prédisposition à l’affection; mais jusqu’ici on n’a pas noté que les enfants atteints de syphilis héréditaire fussent plus souvent atteints que les autres du mal de Pott ; il est vrai de dire aussi qu’un grand nombre de ces enfants succombent dans le bas âge.
Le rhumatisme prend, pour quelques auteurs, une part très-active au développement du mal de Pott ; nous pensons pour notre part que le rhumatisme vertébral constitue un groupe à part, très-distinct du mal de Pott, et dont nous donnerons plus tard une courte description.
2° Causes occasionnelles. — Un traumatisme est parfois noté quelque temps avant l’apparition des phénomènes qui caractérisent le mal de Pott; quelques auteurs américains parlent même du mal de Pott trauma-
202 VERTÈBRES, VERTÉBRALE (col.). — mal de pott. tuberculose. sympt. tique. C’est là évidemment une interprétation excessive des faits, il faut accepter simplement cette donnée générale que le trauma est capable, chez des individus atteints d’une diathèse ou d’une maladie constitutionnelle héréditaire ou acquise, d’éveiller ou de provoquer une éclosion nouvelle de manifestations qui sont sous la dépendance de ces états généraux ; on comprend facilement qu’entre cette manière de voir et l’opinion qui consiste à croire que le trauma crée de toutes pièces le mal de Pott il y a une différence capitale. D’ailleurs, et cette remarque s’applique à bien d’autres circonstances, en particulier, lorsqu’il s’agit de néoplasmes, le traumatisme trop facilement invoqué par les malades est parfois illusoire ; cependant, lorsqu’il s’agit d’une manifestation tuberculeuse, on est disposé avec raison à lui faire jouer un certain rôle.
A côté du traumatisme on a coutume de ranger parmi les causes occasionnelles du mal de Pott les fièvres éruptives et la coqueluche. A ce point de vue les affections en question, de même que le traumatisme, d’ailleurs, n’agissent pas sans prédisposition du sujet. Le trouble général de l’économie, la débilitation qu’elles amènent, sont des conditions efficientes d’une manifestation tuberculeuse quelconque, le mal de Pott comme la coxalgie, comme une autre tumeur blanche, mais la véritable cause déterminante, c’est le bacille de la tuberculose, quelle que soit la porte d’entrée qui lui livre passage.
Enfin on a signalé la coïncidence curieuse de la maladie bronzée ou d’Addison avec le mal de Pott; Girard (de Marseille) a noté le développement simultané des deux affections chez un homme de 29 ans ; il en existerait plusieurs autres exemples. S’agit-il ici d’une simple coïncidence, ou d’une relation plus intime entre les deux affections? C’est une question que nous ne pouvons que poser.
Symptômes. — Nous avons vu au chapitre de l’anatomie pathologique que le mal de Pott tel que nous le compi’enons peut être réduit à sa simplicité réelle par la fusion en quelque sorte des groupes anatomiques trop multipliés jusqu’ici. Cette unicité du mal de Pott vrai est bien plus marquée encore au point de vue symptomatique. Faisant, ainsi que nous l’avons vu dès le début, une scission fondamentale entre le mal de Pott ou ostéite tuberculeuse des vertèbres, d’une part, l’arthrite rhumatismale et enfin l’ostéomyélite vertébrale d’autre part, nous ne décrirons ici que la forme commune, lente, insidieuse, habituelle à l’enfance. Le début se manifeste par des troubles vagues, souvent par des douleurs soit épigastriques, soit dans la région des hypochondres ; ces douleurs prenant parfois le caractère de la gastralgie, ou bien encore revêtant la forme de névralgies faciales intenses, survenant par accès, ont été quelquefois signalées longtemps avant l’apparition des autres symptômes. Le plus souvent donc il n’existe pas de douleurs au point malade ; ce n’est que plus tard que la localisation de cette douleur attire l’attention, puis on voit apparaître suivant le siège de l’affection des irradiations douloureuses soit dans la zone des nerfs intercostaux, soit dans la région
VERTÈBRES, VERTÉBRALE (col.). — t ma.l de pott. tdbercolose. sympt. 205 lombaire, irradiations qui prennent ordinairement le caractère des douleurs dites en ceinture.
Un des premiers symptômes véritablement révélateurs de l’affection consiste dans la rigidité de la colonne vertébrale; cette rigidité ou immobilité par contraction musculaire ou instinctive est constatée de la manière la plus facile en faisant baisser les malades pour ramasser un objet: on les voit alors fléchir les membres inférieurs, s’accroupir, en un mot, mais ils hésitent à fléchir la colonne vertébrale. Le même fait se reproduit chaque fois que l’on répète la même expérience. Enfin on a noté quelquefois dans la période initiale du mal de Pott des accès de fièvre survenant à des périodes irrégulières.
A la période confirmée, les phénomènes deviennent plus accentués. La douleur se localise davantage : indépendamment de son apparition spontanée avec les différents caractères déjà indiqués, celte douleur est provoquée par les mouvements et par la pression. Pour acquérir toute sa valeur, ce symptôme doit être recherché d’une manière méthodique. Sans parler des explorations de la colonne vertébrale à l’aide d’une éponge imbibée d’eau chaude ou d’eau froide, exploration rarement nécessaire, il faut surtout insister sur un autre mode d’exploration qui n’est autre que la percussion successive des vertèbres.
Les incurvations ou gibbosités constituent le symptôme capital du mal de Pott. Ce symptôme n’est cependant pas constant ; la gibbosité du mal de Pott est caractérisée par une coudure brusque, angulaire, résultant de la propulsion en arrière d’une ou plusieurs vertèbres; dans certains cas exceptionnels on aurait signalé une courbure presque régulière de la colonne vertébrale. La gibbosité est exagérée par la flexion du tronc en avant ; le plus ordinairement elle occupe le plan médian, exceptionnellement elle est latérale. Le degré de la saillie que forme la gibbosité tient en partie à la région même du mal de Pott; c’est ainsi qu’à la région dorsale cette saillie est plus marquée qu’ailleurs, en raison de la courbure normale très-prononcée de cette région.
La fréquence de la gibbosité est indiquée parles relevés de Bouvier, qui a donné les chiffres suivants : sur 10 cas de mal de Pott cervical, 3 fois seulement la gibbosité est notée ; sur 55 cas observés à la région dorsale elle existe 45 fois ; enfin le mal de Pott lombaire fournit 20 fois la gibbosité sur 36 cas. On peut traduire ces chiffres par la proposition suivante : la gibbosité presque constante dans le mal de Pott dorsal, trèsfréquente à la région lombaire, est rare à la région cervicale. Les auteurs anciens avaient insisté sur ce fait que la gibbosité se montrait surtout dans la forme tuberculeuse du mal de Pott ; Bouvier ( Leçons cliniques sur les maladies de l'appareil locomoteur) avait noté en outre qu’elle était plus fréquente chez l’enfant que chez l’adulte.
L’époque d’apparition de la gibbosité est variable; parfois on la voit survenir à une période très-rapprochée du début des accidents, parfois au bout d’un temps plus ou moins éloigné.
Le mode d’apparition de la gibbosité est tantôt brusque, ainsi que cela
204 VERTÈBRES, VERTÉBRALE (col.)- — MAL DE POTT. TUBERCULOSE. SYMPT. a été signalé à la suite de traumatismes, tantôt, et c’est le fait habituel, la courbure s’établit lentement, d’une manière progressive.
Ainsi qu’il est facile de le comprendre par les données de l’anatomie pathologique, la saillie gibbeuse n’est pas constituée seulement par la déviation de l’arc postérieur des vertèbres : elle est aussi le résultat, pour une certaine part du moins, de l’hyperostose liée à l’ostéite et à la périostite ; enfin le gonflement des parties molles avoisinantes doit également entrer en ligne de compte.
Déformations secondaires. — Les déviations du mal de Pott sont suivies de courbures anormales siégeant dans «les régions vertébrales voisines, dites « courbures de compensation » et destinées à rétablir l’équilibre du corps. Outre ces déformations qui sont constantes, quelle que soit la région où siège le mal de Pott, il en est d’autres qui se montrent dans les cas de gibbosité dorsale et qui portent sur les parois thoraciques ; ces déformations consistent en un rapprochement des côtes, pouvant aller jusqu’à la fusion, surtout dans les cas où les lésions vertébrales se sont propagées aux côtes correspondantes. Ces déformations, qui ont pour résultat de diminuer la capacité de la cage thoracique, sont parfois assez prononcées pour amener une véritable gêne respiratoire.
Les abcès par congestion se placent au premier rang des symptômes du mal de Pott presque sur le même plan que les gibbosités. Nous nous sommes déjà expliqué sur le degré de fréquence de ces abcès.
Ajoutons cependant que Bouvier, sur 415 cas de mal de Pott, a vu seulement 1 7 fois les abcès faire défaut ; cette statistique répond beaucoup plus à la réalité des faits que celle de Coudroy de Lauréal, qui sur 136 cas ne signale que 59 fois la présence des abcès par congestion.
Ces différences d’interprétation sont faciles à expliquer, si l’on se rappelle que les abcès en question, en raison de leur petit volume, en raison de leur siège, restent souvent inaperçus du vivant des malades.
Cés abcès présentent une physionomie différente suivant qu’on les examine dans les différentes régions vertébrales.
A la région cervicale ils repoussent en avant les muscles antérieurs du cou, ainsi que l’aponévrose prévertébrale, font saillie sur la paroi postérieure du pharynx ; on conçoit ainsi la possibilité d’une gêne plus ou moins marquée de la déglutition, d’une dysphagie, en un mot; on a signalé également dans quelques cas des troubles de compression du côté de l’appareil respiratoire (dyspnée, dyphonie) . Le plus habituellement ces phénomènes de compression sont atténués, l’abcès se dirigeant vers les parties latérales du cou, pour venir apparaître dans la région sus-claviculaire.
A la région dorsale les abcès échappent parfois à l’exploration directe, en raison de leur siège à la partie antérieure des corps vertébraux ; cependant certains symptômes fonctionnels dont l’existence possible est révélée par les données dé l’anatomie pathologique seraient-ils suffisants dans certains cas pour les faire soupçonner? nous visons ces faits dans lesquels la veine cave inférieure ou l’aorte sont comprimées soit directement par l’abcès, soit le plus souvent par le tissu lardacé qui se déve-
VERTÈBRES, VERTÉBRALE (coi.). — mal de pott. tuberculose.' sympt.' 205 loppe autour de ces abcès. Dans ces conditions l’apparition d’un œdème des membres inférieurs qui n’est pas expliqué par l’état général des malades peut faire penser à l’existence d’un de ces abcès.
Les abcès de la région dorsale, ainsi que nous l’avons déjà vu, suivent parfois le trajet de l’aorte thoracique, restant ainsi dissimulés plus ou moins à l’exploration; assez souvent ils se portent en amère, font saillie dans les gouttières vertébrales, et là peuvent donner lieu pai'fois à des erreurs d’interprétation : en effet, lorsque ces abcès existent sans gibbosité, on peut à un examen superficiel penser qu’ils sont liés à une lésion costale. Parfois encore ils s’engagent dans les espaces intercostaux, en suivant le trajet des vaisseaux. Enfin signalons quelques faits se rapportant à des évolutions rares. C’est ainsi qu’on a vu un abcès par congestion' de la région dorsale se faire jour dans les poumons. Chenet (Soc. anat., 1877) a vu un abcès lié à une destruction de la 4e dorsale, développé dans le thorax, venir se faire jour sous la clavicule gauche. Cossy a signalé un autre fait dans lequel un abcès péritrachéal avait amené une compression du nerf récurrent, l’aphonie et la mort.
Les abcès par congestion de la région lombaire sont les mieux connus et les mieux décrits par les auteurs : on a depuis longtemps signalé cès poches plus ou moins réductibles, phénomène qui peut être expliqué, soit par la. multiplicité des poches communiquant les unes avec les autres, soit par le faible degré de tension d’une collection unique. Ces abcès, sé développant d’abord dans la fosse lombo-iliaque où ils ont été parfois confondus avec des affections rénales et en particulier avec la pyélonéphrite tuberculeuse, franchissent au bout d’un certain temps le détroit de l’arcade crurale, et bientôt deviennent superficiels et facilement accessibles à l’exploration; il est alors aisé de constater que la collection manifeste de la racine de la cuisse est en communication avec l’autre partie moins visible de la collection qui est située dans la fosse iliaque : le phénomène de la fluctuation perçu alternativement par l’une et l’autre main explorant les deux parties de la collection purulente est un indice certain de cette communication.
En même temps que ces signes physiques, on constate souvent une flexion de la cuisse sur la hanche, une rotation du membre en dehors j parfois enfin des douleurs irradiées sur le trajet du nerf crural. Enfin) comme complication rare, Gaucher (Soc. anat., 1877) a signalé un cas d’hydronéphrose par compression de l’uretère.
L’évolution générale de ces abcès par congestion est trop bien connue pour qu’il soit nécessaire d’y insister.
La guérison spontanée par régression a été observée dans des cas rares, mais non toutefois exceptionnels. Le plus souvent ces abcès arrivent à ulcérer les téguments; parfois à ce moment se montrent les phénomènes qui rappellent les abcès chauds (rougeur, douleur,: chaleur), à tel point que l’erreur a pu être commise. Les caractères du pus, en général clair, grumeleux, renfermant parfois des séquestres, ont déjà été indiqués. Lorsque ces abcès se sont ouverts spontanément à
206 VERTÈBRES, VERTÉBRALE (col.). — mal de pott. tuberculose, sympt. l’extérieur, ils restent fistuleux. Dans ces conditions et par suite du contact du pus avec l’air on observait d’une manière à peu près constante des phénomènes de septicémie chronique (frissons et fièvre, amaigrissement, hecticité), puis les malades étaient emportés, soit par la tuberculose pulmonaire, soit par la dégénérescence amyloïde des viscères. Aujourd’hui, avéc la pratique qui consiste à ouvrir largement ces abcès par congestion, et à faire des lavages antiseptiques abondants dans ces foyers de suppuration, on voit que ces accidents de septicémie ont presque complètement disparu.
Troubles médullaires. — Dans un grand nombre de cas le mal de Pott provoque l’apparition de désordres médullaires qui aboutissent à des paralysies ; ordinairement ces paralysies se produisent progressivement; beaucoup plus rarement (et ce fait est en rapport avec la brusque apparition de la gibbosité), on les voit appaître d’une manière subite.
La grande fréquence de ces accidents avait vivement frappé Pott, ainsi que le témoigne le titre de son mémoire : « sur cette espèce de paralysie des membres inférieurs, etc. » Le siège du mal de Pott semble avoir une influence sur la production de ces paralysies: c’est ainsi que dans la région lombaire on les rencontrerait rarement, tandis que leur plus grande fréquence répondrait au siège cervical de l’affection.
Il est impossible d’établir des règles absolues à cet égard; il est évident que la paralysie a moins de chance de se produire dans des maux de Pott qui siègent au-dessous de la limite inférieure de la moelle: d’autre part les faits cliniques montrent qu’elles sont communes, sinon habituelles, dans le mal de Pott dorso-lombaire.
On a cherché à établir une relation entre l’existence des paralysies et celle des abcès par congestion. Bouvier et Michel (de Nancy) ont remarqué que les paralysies se montraient surtout dans les cas où l’on observait en même temps des abcès par congestion. 11 ne faudrait cependant pas subordonner, plus que de raison, les paralysies aux abcès par congestion, car l’anatomie pathologique nous a enseigné que les désordres nerveux doivent être attribués à des causes multiples. Tantôt en effet ces troubles semblent sous la dépendance d’une simple compression mécanique (déplacement osseux, séquestres, rétrécissement du canal rachidien par des dépôts de paehyméningite, abcès) ; tantôt ces phénomènes d’ordre mécanique se sont compliqués d’une inflammation chronique de la moelle, ou bien encore cet état morbide est le résultat d’une inflammation propagée.
Les premiers troubles nerveux qui se manifestent témoignent de l’irritation de la moelle.
Après les douleurs déjà signalées surviennent parfois des troubles trophiques (zona, pemphigus),. dus le plus souvent à une névrite par propagation, puis surviennent dans les membres inférieurs et quelquefois dans les membres supérieurs, suivant le siège du mal de Pott, une hyperesthésie et bientôt une diminution de la sensibilité.
Enfin les troubles paralytiques sont devenus évidents, les muscles deviennent impuissants ; les enfants trébuchent, font des chutes fréquentes,
VERTÈBRES, VERTÉBRALE (col.). — mal de pott. marche, durée, term. 207 et à un degré plus avancé la marche devient impossible. Fait assez intéressant à noter, la sensibilité, qui avait été amoindrie dès le début, avant l’apparition de la paralysie motrice, ne subit plus de modification, alors que cette dernière s’accentue de jour en jour. Les mouvements réflexes sont conservés, quelquefois même assez exagérés pour constituer ce qu’on a désigné du nom d’épilepsie spinale. La paraplégie donne lieu à certains symptômes spéciaux tels que la constipation, plus rarement la rétention d’urine ; enfin elle s’accompagne aussi des troubles trophiques qui s’observent dans toutes les lésions de la moelle.
Le pronostic de ces paralysies ne présente pas en général une excessive gravité; à ce point de vue du reste il y a lieu d’établir deux catégories cliniques de paralysies. Les unes, sur lesquelles L. Ricard a insisté (thèse de 1876), curables, sont caractérisées par des phénomènes atténués : sensibilité plus ou moins conservée, absence d’eschares, développement lent, atrophie peu marquée, absence de troubles du côté des sphincters, (Conservation de l’irritabilité musculaire et de l’excitabilité réflexe.
Les paralysies graves, souvent irrémédiables, sont caractérisées par les, phénomènes opposés à ceux qui viennent d’être énumérés ; il résulte de cette donnée que le pronostic général du mal de Pott est en partie dominé par les conditions de gravité ou de bénignité des paralysies auxquelles il donne lieu.
Marche, durée et terminaison. — La marche de l’affection est irrégulière ; elle procède d’ailleurs à la manière des affections tuberculeuses et présente avec la coxalgie, par exemple, et les autres tumeurs blanches, le caractère commun d’offrir l’aspect de rémissions et de fausses guérisons. Au point de vue de la marche, le mal de Pott revêt deux modes d’évolution : le plus souvent cette évolution est lente, insidieuse, sans phénomènes fonctionnels graves ; beaucoup plus rarement, on pourrait même dire tout à fait exceptionnellement, l’évolution est rapide, là gibbosité et la paralysie très-précoces, et accompagnées de douleurs intenses.
La durée de l’affection ne peut être fixée que d’une manière approximative.
Cette durée dépend surtout de la période à laquelle le traitement, est régulièrement institué; si l’on assiste au début des accidents, la guérison peut avoir lieu en quelques mois. Dans les cas les plus ordinaires c’est un deux ou trois ans qu’il faut compter pour pouvoir juger de la guérison définitive. Encore avons-nous vu que des abcès par congestion pouvaient se montrer plusieurs années après un mal de Pott qui semblait guéri; ce qui signifie qu’il faut se méfier des fausses guérisons.
La terminaison est généralement la guérison, à moins toutefois, et cette restriction est facile à comprendre, que les malades ne soient arrivés à une période trop avancée de l’affection pour pouvoir bénéficier du traitement. La consolidation osseuse se fait par fusion, par ankylosé véritable. Les abcès eux-mêmes lorsqu’ils existent peuvent rétrocéder et disparaître spontanément, mais c’est IA une évolution sur laquelle il. ne
208 VERTÈBRES, VERTÉBRALE (col.). — mal de pott. tdbercülose. diagk. faut pas compter; d’ailleurs la thérapeutique n’est plus désarmée aujourd’hui comme autrefois vis-à-vis de ce grave symptôme.
Les paralysies du mal de Pott sont dans la grande généralité des cas curables, on sait que leur guérison est obtenue surtout lorsqu’elles sont liées à des lésions de pachyméningite.
Diagnostic. — 1° A la période de début, les phénomènes douloureux ont donné lieu à quelques méprises. C’est ainsi que dans certains cas, chez le jeune enfant en particulier, on a pu penser à la coxalgie; chez des individus plus avancés en âge, les douleurs en ceinture ont pu éveiller l’idée de névralgies intercostales soit idiopathiques, soit liées à une altération autre que le mal de Pott. Enfin la douleur du rachis accompagnée d’une certaine attitude vicieuse peut appartenir aussi à la rachialgie hystérique : c’est donc sur l’analyse des autres synptômes du début du mal de Pott et de ceux qui sont propres aux affections que nous venons de citer qu’il faudra fonder son jugement.
L’attitude anormale de la colonne vertébrale qui consiste en une inclinaison du tronc en avant plus ou moins précoce dans le mal de Pott, et qui n’est pas encore le résultat de la gibbosité, pourrait être due aussi, d’après Holmes, à la laxité générale de la colonne vertébrale.
Cette affection qu’on observerait chez les enfants chétifs est caractérisée par une courbure uniforme et par l’absence de points spécialem ent douloureux. Cette lésion constitue-t-elle une entité morbide ou est-elle symptomatique d’une maladie générale telle que le rachitisme ? c’est là un point qui mériterait d’être examiné.
Quoi qu’il en soit, c’est l’examen méthodique, c’est l’exploration réglée de la colonne vertébrale, c’est la notion du mode de début, qui constituent la base du diagnostic.
Lewis Sayre, qui a donné des recommandations ultra-minutieuses pour l’examen des malades, indique comme symptômes secondaires, d’une part, la douleur à la pression sur la tête des côtes en se dirigeant vers la colonne vertébrale; d’autre part, pour lui, la suppression delà douleur spontanée par le simple fait de l’extension du tronc est un autre signe du mal de Pott.
2° A la période d 'incurvation le diagnostic est ordinairement facile et les méprises rares. Certaines déviations de la colonne vertébrale peuvent encore donner le change. C’est ainsi que Yerneuil et Paulet (Soc. chir., 1877) ont cité des cas de déviation spasmodique consécutifs à des coliques néphrétiques. Dans le même ordre de faits nous pouvons signaler le cas tout particulièrement intéressant du professeur Trélat dans lequel une déviation latérale dorso-lombaire consécutive à une rupture musculaire simulait le mal de Pott, d’autant mieux que cette rupture musculaire avait donné lieu à une tumeur moitié solide, moitié liquide, facile à confondre avec un abcès par congestion ; néanmoins Trélat, se fondant sur le début brusque de la déviation et sur la rapide apparition de la tumeur, ne s’en laissa pas imposer et fit le diagnostic véritable.
' Les déviations rachitiques et scoliotiques ne peuvent être des causes
VERTÈBRES, VERTÉBRALE (col.). — mal de pott. tuberculose, pron. 209 d’erreur pour un médecin tant soit peu expérimenté; ces déviations, d'une part, comprennent soit la totalité de la colonne vertébrale, soit un très-notable segment, d’autre part elles ne présentent pas de points douloureux spéciaux.
Certains abcès ossifluents développés au voisinage de la colonne vertébrale peuvent dans certains cas faire penser qu’ils ont pour origine la colonne vertébrale elle-même. C’est ainsi que des abcès liés à l’ostéite costale, à la partie postérieure du tronc, ou bien encore des abcès sous la dépendance de l’ostéite de l’os iliaque, peuvent donner lieu à des erreurs d’interprétation.
Ici, en dehors même des autres signes qui caractérisent le mal de Pott, la détermination précise du siège réel de la douleur révèle presque à elle seule la notion juste du diagnostic.
Quant au diagnostic différentiel entre le mal de Pott et l’arthrite rhumatismale de la région vertébrale ainsi que l’ostéomyélite des vertèbres, nous verrons plus loin ce qu’il convient d’en dire dans la courte description que nous consacrerons à ces deux affections.
Pronostic. — Le mal de Pott guérit souvent, non-seulement quand il est enrayé dans sa période initiale, mais encore à la période de gibbosité, d’effondrement des vertèbres.
Il est inutile d’insister sur toute l’importance que jouent, au point de vue du pronostic, les abcès par congestion et les paralysies. Les premiers non-seulement retardent la guérison, mais encore peuvent donner lieu par eux-mêmes à des suppurations prolongées et par suite à des complications qui en sont la conséquence. Malgré tous les progrès accomplis dans la cure de ces abcès ossifluents, il en est qui, tant par leur grande étendue que par leur peu d’accessibilité, donnent au pronostic du mal de Pott un caractère de réelle gravité. Les paralysies, comme nous l’avons vu, entrent en ligne de compte dans le pronostic de l’affection tuberculeuse des vertèbres. La légèreté de leurs manifestations ou bien au contraire l’intensité et la progression des phénomènes qu’elles déterminent sont des faits qui entraînent, soit un pronostic bénin, soit des craintes sérieuses pour l’issue de l’affection. Enfin l’état général des malades est encore un autre élément de pronostic de la plus grande importance; plus cet état général est satisfaisant, plus on doit espérer la réparation définitive des désordres osseux.
Traitement. — On peut dire d’une manière générale que l’immobilisation et urre médication interne appropriée constituent les deux grands termes du traitement; il faut y ajouter quelques adjuvants, révulsifs, etc.
Enfin le redressement des déviations et la préoccupation de faire marcher les malades ont donné lieu à l’apparition d’un grand nombre d’appareils.
1° La médication interne, qui joue un rôle considérable dans le traitement du mal de Pott, est celle de toutes les affections tuberculeuses : huile de foie de morue à doses progressives, 2, 4, 6 cuillerées à bouche KOUV. DICÎ. XÉV. ET OllR. XXXIX — ■ 14
210 VERTÈBRES, VERTÉBRALE (col.). - MAL DE POTT. TUBERCULOSE. TRAIT.
par jour suivant l’âge, sirop antiscorbutique, phosphate de chaux, etc. Enfin au point de vue de l’hygiène le séjour à la campagne est une heureuse condition de traitement.
A la période de réparation et au moment où les malades commencent à marcher on ne peut que conseiller le séjour dans une station thermale telle que Salies-de-Béarn, Salins.
2° La méthode révulsive est un très-utile adjuvant. Cette méthode, à laquelle un article de ce Dictionnaire est consacré (t. XXXI), a mis en œuvre tous les agents révulsifs connus, depuis le sinapisme jusqu’aux cautères les plus variés.
À l’heure actuelle presque tous les praticiens emploient les pointes de feu faites au thermo-cautère, et ce moyen donne d’excellents résultats soit dans la période de destruction, quel que soit d’ailleurs son mode d’action, soit dans la période de réparation.
Mais, pour que la révulsion donne tous les résultats qu’on en peut attendre, il faut qu’elle soit jointe à l’immobilisation qui reste la base essentielle du traitement.
V immobilisation a donné lieu à de nombreuses discussions relatives soit au degré de cette immobilisation, à sa durée, à son mode d’action.
Autrefois le principe lui-même n’était ni formulé ni mis en usage : c’est ainsi que Boyer, Nélaton, etc., né conseillent pas l’immobilisation absolue, imbus de l’idée que l’état général périclite par le seul fait de l’immobilisation. En 1858 Gosselin, à propos du travail de Giliebert d’Hercourt ( Bulletins de la Société de chirurgie, 1858), ne préconise l’immobilisation que pendant la période de destruction. Il est difficile de trancher par une phrase cette question discutée de l’époque et de la durée de l’immobilisation; mais il ne nous semble pas douteux que l’immobilisation au lit soit une nécessité primordiale dès la constatation du mal de Pott. La doctrine ancienne d’après laquelle les petits malades s’étiolent dans l’immobilité est absolument controuvée par les faits, au moins dans la grande généralité des cas, dans le mal de Pott comme dans la coxalgie, etc., à la condition toutefois qu’un traitement général approprié soit joint à cette immobilisation. La durée de ce premier stade du traitement ne peut être fixée préalablement, elle doit être maintenue tant qu’il existe de la douleur locale et du gonflement périphérique traduisant des altérations inflammatoires en voie d’évolution.
Le but que vise l’immobilisation au lit, le même que plus tard devront viser les appareils de maintien de la colonne vertébrale alors que les malades commenceront à marcher, a été indiqué par Lannelongue (Soc. de chir., 1877); ce but est d’empêcher la pression du poids du corps sur les surfaces malades : aussi les appareils d’immobilisation devront-ils tendre à soulager la région affectée.
Pour obtenir l’immobilisation du début, on a conseillé soit de maintenir simplement les malades au lit couchés sur un plan horizontal et résistant, moyen qui est suffisant pour les enfants dociles et dans les cas où il
VERTÈBRES, VERTÉBRALE (col.). — mal de pott. tdbebcdlose. trait. 211 n’existe qu’une douleur insignifiante. On emploie aussi d’une manière assez générale l’appareil de Bonnet, qui a le désavantage d’être coûteux et de ne produire qu’une immobilité relative dans les cas où cette immobilité est nécessaire, c’est-à-dire lorsqu’il existe une vive douleur et des phénomènes de réaction marquée. A cet égard un appareil qui réalise une immobilisation suffisante et qui joint à cet avantage celui d’être léger, peu coûteux, facile même à improviser, un simple bandage de corps au besoin, semble devoir être appliqué dans la plupart des cas.
On ne saurait fixer d’une manière absolue la durée du repos horizontal ; elle doit être d’au moins une année, ordinairement plus, et ce n’est jamais sans une appréhension légitime que l’on permettra aux malades de se lever et de marcher. La menace du retour d’accidents, tels que la formation d’une nouvelle gibbosité, l’apparition d’abcès tardifs, persiste encore longtemps après la guérison apparente ; en tous cas la marche ne sera permise qu’avec l’aide d’appareils de soutien, depuis le simple appareil plâtré jusqu’aux corsets les plus variés parmi lesquels on choisira de préférence les plus simples.
Tels sont les principes généraux qui doivent guider dans le traitement du mal de Pott, mais, indépendamment de ces règles générales, il convient d’ajouter quelques mots du traitement des principaux symptômes : gibbosités, paralysies, abcès par congestion.
1° Traitement de la gibbosité. — On s’est attaché depuis longtemps à vouloir corriger la déformation du mal de Pott; l’extension brusque fut pratiquée peut-être dès Hippocrate, mais cette méthode fut proscrite en France d’une manière à peu près universelle malgré les efforts de Gillebert d’Ilercourt qui apporta deux faits en sa faveur (Soc. de chir. , 1 858).
Le principe de l’extension est réalisé d’une manière simple et absolument innocente par l’immobilisation sur un plan résistant, l’extension ;e fait par le simple poids du corps, mais elle est beaucoup plus difficile à maintenir chez les malades debout. Les auteurs américains se sont surtout attachés à réaliser cette extension permettant la marche et l’exercice. Ge fut tout d’abord l’appareil de Taylor, consistant dans une sorte de tuteur suppléant la colonne vertébrale, mais cet appareil coûteux, compliqué, impossible à improviser, a fini par disparaître, remplacé par celui de Sayre. Lewis Sayre, dont les publications ne datent que de 1877, appliqua son premier appareil plâtré en 1874; l’enfant atteint du mal de Pott fut suspendu par les bras et le chirurgien appliqua sur tout le tronc de bas en haut un bandage plâtré formant un enveloppement exact.
L’appareil de suspension dont on se sert actuellement n’est autre que celui de Sayre avec des modifications de détail.
Sayre lui attribue 4 avantages principaux : il supprime les douleurs, permet la locomotion, prévient la déformation, enfin n’exige pas d’outillage spécial, et revient à un prix modique. Sans vouloir en aucune façon critiquer l’appareil de Sayre qui répond à des indications réelles et qui rend chaque jour des services, il est cependant impossible de ne pas
212 VERTÈBRES, VERTÉBRALE (col.). - MAL DE POTT. TUBERCULOSE . TRAIT
signaler quelques remarques suggérées par la lecture des observations de Sayre dont 21 sont citées par’Puel :
1° L’appareil est appliqué à tous les cas de mal de Pott indistinctement;
2° Plusieurs observations sont incomplètes, soit que les malades n’aient pas été suivis, soit que le degré de gibbosité fasse défaut dans l’observation ;
3° On y remarque des faits d’une pratique plus que discutable : c’est un malade qui marche un demi-mille après l’application du corset (obs. 18); un autre avec un abcès par congestion (obs. 19); enfin un troisième que n’empêchent de marcher ni un mal de Pott ni une coxalgie qui coexistent.
Quelques accidents ont été signalés pendant la suspension et l’application du corset de Sayre ; on a constaté des vomissements, de la dyspnée ; on a même cité un cas de mort au bout de 6 jours (A. Willet, Saint- Bartholomew’ s Hospital Reports , 1878).
Busch (de Bonn) nie que la méthode de Sayre ait pour résultat de diminuer la gibbosité. Marsh Howard estime que la cuirasse de Sayre est inefficace chez les jeunes enfants par ce fait que le bassin ne fournit pas un support suffisant.
D’après ce chirurgien le décubitus dorsal constitue le meilleur traitement. D’autres auteurs, pour différentes raisons, combattent aussi la méthode de Sayre (Fischer, Adams, Schaffer); quelques-uns lui préfèrëiit la gymnastique (Fischer, Bernard Roth).
En résumé, l’immobilisation et surtout le décubitus dorsal étant le véritable principe du traitement, l’appareil de Sayre ne saurait avoir d’application utile que dans la période voisine de la guérison, alors que l’on permet la marche; mais la gibbosité est depuis longtemps constituée, et l’appareil n’a aucune influence pour la modifier.
2° Traitement des paralysies. — Il n’y a pas ici de moyens spéciaux à signaler. On a recours au traitement généralement usité dans toutes les paraplégies : électricité, bains, hydrothérapie. Ces moyens pourront trouver leur utile application au moment de la période de réparation. On a conseillé aussi l’usage de la noix vomique. Enfin la cautérisation transcurrente, avec les pointes de feu appliquées au voisinage des régions malades de la colonne vertébrale, donne de bons résultats, nonseulement contre le mal de Pott lui-même, mais encore semble abréger la durée de la paralysie.
Cet heureux résultat est surtout obtenu dans les cas où la paraplégie est due à la pachyméningite. Disons en terminant que des chirurgiens impatients ont eu l’idée de pratiquer la trépanation vertébrale pour remédier à la paraplégie : c’est ainsi que Bauham Jackson, dans un cas de paraplégie datant d’un an, a vu, une semaine après la trépanation, le retour du fonctionnement des membres !
3° Traitement des abcès par congestion. — La crainte des accidents septicémiques qui se produisaient après l’ouverture de ces abcès
VERTÈBRES, VERTÉBRALE (col.). — abthrite rhumatism. des v. 213 dominait autrefois la pratique. Aussi laissait-on ces abcès évoluer, arriver sous la peau, menacer même de l’ulcérer; alors on faisait, soit une petite ouverture pour donner issue au pus, ou bien encore on pratiquait une simple ponction par la méthode sous-cutanée. On a eu recours aussi, et encore à l’heure actuelle, à des injections .modificatrices ; la teinture d’iode en particulier a donné quelques résultats, mais ces résultats sont tellement inconstants qu’on ne peut véritablement l’ériger en une méthode de traitement.
Les autres petits moyens employés plus récemment ont-ils été couronnés d’un grand nombre de succès? Il nous est permis d’en douter, d’ailleurs les observations manquent jusqu’ici. Parmi ces moyens nous signalons l’insufflation d’air chaud chargé d’acide phénique, préconisée par J. -II. Webb, et d’autre part les injections d’éther iodoformé dont quelques chirurgiens font actuellement l’essai. La méthode à la fois la plus rationnelle et la plus sûre dans ses résultats consiste dans l’ouverture large de. l’abcès, dans le grattage ou la destruction de toute la portion accessible de la poche, dans le drainage des parties les plus profondes, et enfin dans l’emploi des injections modificatrices.
Ces préceptes indiqués par nous ont été acceptés par les chirurgiens, ainsi qu’en témoignent un grand nombre de travaux récents.
Un certain nombre de chirurgiens étrangers ont exagéré ce principe de la destruction des foyers tuberculeux. Parmi eux citons J. Israël, qui pratiqua la résection partielle d’un corps vertébral dans un cas de mal de Pott dorso-lombaire avec abcès par congestion et paralysie motrice. L’ouverture de l’abcès étant faite, ce chirurgien trouva la 12e côte dénudée, en fit la résection dans une certaine étendue, rencontra alors un foyer caséeux vertébral pénétrant jusque dans le canal rachidien; pensant alors que la compression médullaire était due à cet abcès, il fit l’évidement du corps vertébral et détruisit le foyer caséeux.
La paraplégie ne fut nullement modifiée, mais le malade mourut le 37e jour de pleurésie fibrinopurulente, dit l’observation. On a même conseillé, ou plutôt Trêves a eu l’audacieuse conception d’aller pratiquer l’évidement de la résection directe des vertèbres malades, même dans les cas où il n’existe pas d’abcès par congestion. Pour ce faire, il conseille une incision lombaire sur le bord du muscle carré traversant le psoas pour arriver au corps des vertèbres. Richard Davy préconise la même pratique.
B. Arthrite rhumatismale des vertèbres. — Les manifestations vertébrales que l’on observe parfois dans le rhumatisme articulaire aigu généralisé ont été exposées par Homolle dans un excellent article de ce Dictionnaire ( Voy . art. Rhumatisme, t. XXXI, 1882); mais, indépendam- .ment de ces cas où le rhumatisme ne se montre que d’une manière transitoire, il en existe d’autres dans lesquels on voit chez des individus manifestement sous l’influence de la diathèse arthritique survenir lentement et progressivement des douleurs et des déviations vertébrales; ces cas ont été englobés par un certain nombre d’auteurs dans le mal de Pott.
214 VERTÈBRES, VERTÉBRALE (col.). — arthrite rhdmatism. des v.
Depuis longtemps on avait signalé l’influence du rhumatisme sur la production du mal de Pott surtout chez des adultes, mais cette notion était restée dans un certain vague en l’absence de tout contrôle anatomique. Pouliot dans sa thèse de 1867 (Essai sur le mal vertébral rhumatismal ) s’est efforcé de . tracer l’histoire de cette forme spéciale, sans réussir toutefois, à notre sens, à en faire un groupe bien défini. Des deux observations personnelles qu’il rapporte, la première est relative à un jeune homme de 24 ans non scrofuleux, et ne présentant aucun antécédent de tuberculose héréditaire. II habitait un logement humide et avait présenté quelques douleurs musculaires. Petit à petit, sans phénonomènes aigus, il éprouva une gêne croissante dans les mouvements de la colonne vertébrale et dans la marche, puis survinrent des douleurs en ceinture, une saillie anormale de la 9e et de la 10e dorsale, enfin une paraplégie.
Dans la deuxième observation une femme de 45 ans éprouvée antérieurement par des accidents variés de rhumatisme, sans tare de scrofule ni de tuberculose, avait vu survenir chez elle dans des conditions à peu près analogues une déviation vertébrale et une paraplégie qui ne demanda pas moins de deux ans pour guérir.
Potain signale, en 1881 (Journal de méd. et de chir. prat.), un cas qu’il rapporte à cette variété de lésions.
En l’absence de toute donnée fournie par l’anatomie pathologique, il est difficile d’accepter sans réserve tous les faits qui ont été rapportés concernant l’étude symptomatique de cette affection.
Quoi qu’il en soit des incertitudes qui régnent encore à ce sujet, l’affection débute par des douleurs siégeant dans la région vertébrale et qui s’irradient dans les régions voisines, affectant ordinairement la forme de douleurs en ceinture. En même temps on observerait des troubles médullaires variables en intensité, depuis des phénomènes de paralysie légère jusqu’à des paraplégies persistantes et graves. A cet égard, il est peut-être bon de mettre en doute l’existence de ces paraplégies dans les cas de simples arthrites rhumatismales, ou du moins il est à désirer que le mécanisme en soit éclairci.
Au bout d’un certain temps on note une déviation vertébrale, médiane et régulière, consistant le plus souvent en une flexion en avant. La gibbosité très-précoce est quelquefois occasionnée seulement par la tuméfaction inflammatoire des substances fibreuses et des ligaments (Pouliot). A une période plus avancée la déviation deviendrait angulaire ; mais ici nous faisons la même réserve que pour la paraplégie : en effet, cette déviation angulaire ne peut guère être le résultat que de destructions osseuses des corps vertébraux, qui sont surtout le fait du mal de Poil véritable : or, le processus du rhumatisme consiste bien plus en des phénomènes de prolifération et d’hyperplasie qu’en des altérations destructives.
D’après le peu de documents certains que nous possédons sur cette affection, on peut dire toutefois que sa marche est lente, qu’elle est re-
VERTÈBRES, VERTÉBRALE (col.). — ostéomyélite v. 215 belle au traitement pendant une certaine période de temps, mais que par contre elle ne présente pas les complications que nous avons signalées dans le mal de Pott, en particulier les abcès par congestion.
Le diagnostic s’appuiera sur les antécédents des malades qui sont ordinairement des rhumatisants avérés; sur l’âge adulte des malades; sur la coexistence fréquente de manifestations rhumatismales survenant dans d’autres régions pendant l’affection vertébrale elle-même ; enfin, la forme régulière de la déviation.
Le traitement sera obtenu au bout de quelques mois en général, à l’aide de l’immobilisation à laquelle on ajoutera comme agents auxiliaires des révulsifs, et surtout des pointes de feu.
En résumé, le rhumatisme marque son influence sur les articulations de la colonne vertébrale de la même manière qu’il procède ailleurs :
1° Tantôt ces articulations sont intéressées en même temps que la plupart des autres articulations dans le rhumatisme aigu généralisé ;
2° Tantôt chez des individus prédisposés le rhumatisme s’installe dans les articulations vertébrales d’une manière sourde et progressive, comme cela s’observe dans les arthrites chroniques simples des autres articulations. Enfin dans un certain nombre de cas îe rhumatisme revêt la forme spéciale de l’arthrite sèche ou déformante surtout chez les vieillards. A côté de ces lésions de l’arthrite déformante dans l’étiologie de laquelle le rhumatisme peut entrer jusqu’à un certain point, il faudrait signaler aussi un autre groupe tout particulier de lésions osseuses et qui rentre dans les arthropathiés nerveuses ou spinales. Ces lésions vertébrales qui siègent soit au niveau même des corps vertébraux s’observent surtout dans l’ataxie locomotrice et la paralysie générale. Verneuil en a rapporté une observation (Bull, de la Soc. de chirurgie, 1876).
C. Ostéomyélite vertébrale. — L’inflammation aiguë des os qui con stituent la colonne vertébrale a été observée, soit d’une manière isolée, soit coïncidant avec des lésions de même ordre siégeant sur les os longs. Cette affection est caractérisée extérieurement par des abcès sous-périostaux, d’ou la désignation donnée par Verneuil à l’affection; mais en réalité, que les lésions siègent, soit profondément, soit plus superficielles, elles relèvent de l’ostéomyélite primitive du corps vertébral. Nous avons observé dans notre service, en décembre 1877, un enfant chez lequel il porta le diagnostic d’ostéomyélite vertébrale aiguë, se fondant sur une douleur locale vive, une dilatation veineuse très-marquée au voisinage du point douloureux, enfin sur la coexistence de phénomènes généraux typhoïdes. Bientôt des phénomènes de même ordre se développèrent du côté des os longs, confirmant ainsi le diagnostic, et l’autopsie permit de vérifier les lésions anatomiques de l’ostéomyélite. A cette observation signalée dans notre communication à l’Académie de médecine en 1878, et publiée dans notre mémoire de 1879 et d’autre part dans la thèse de notre élève Cadeillan, on peut ajouter deux faits présentés à la Société anatomique, l’un de Duguet, dans lequel il s’agissait d’une infiltration purulente d’un
216 VERTÈBRES, VERTÉBRALE (col.). — ostéomyélite. anatomie pathol. corps vertébral, et un autre fait de Poirier, signalé sous le nom de périostite phlegmoneuse vertébrale.
Anatomie pathologique. — • Les lésions de l’ostéomyélite vertébrale siègent surtout au niveau des parties supérieures ou inférieures des corps vertébraux.
A l’œil nu ces lésions consistent en une infiltration purulente donnant des aspects variant du jaune au vert avec nuances intermédiaires. Ces lésions peuvent amener la disjonction partielle ou même la séparation complète d’une lame vertébrale avec le corps de la vertèbre. Ce fait s’explique facilement par le développement normal, car les vertèbres présentent deux points d’ossification supplémentaires : l’un pour la face supérieure, l’autre pour la face inférieure, points qui se développent à partir de 14 ou 15 ans. Lorsque l’ostéomyélite sévit chez des enfants plus jeunes, on observe le détachement des cartilages destinés à former les lames osseuses ; plus tard, quand ces lames se sont formées, c’est la partie qui en reste, c’est le cartilage de conjugaison, en un mot, qui disparaît sous l’influence de l’inflammation; c’est ainsi que se produit le détachement des lames supérieures ou inférieures des vertèbres présentant une analogie complète avec le décollement épiphysaire des os longs.
L’infiltration purulente aboutit en général à la formation d’un abcès occupant une partie plus ou moins grande de la vertèbre. L’aspect de l’os dénudé, blanchâtre au début, est bientôt gris rosé, et enfin noirâtre. Au niveau des canaux veineux de la face postérieure des corps vertébraux, l’altération osseuse consiste dans la disparition des cloisons que séparent chaque orifice veineux, d’où la production d’une cavité plus ou moins grande remplie d’une substance noirâtre disparaissant par le lavage et qui n’est autre chose que du sang coagulé.
Gomme lésions veineuses à distance, on observe en général une oblitération des plexus rachidiens ; on a même noté en quelques points un peu de pus autour des veines. L’oblitération veineuse à la fois intraosseuse et périphérique explique la circulation veineuse collatérale, dont l’importance est si grande au point de vue du diagnostic (Lannelongue).
Le périoste présente les lésions habituelles de l’ostéomyélite : vascularisation excessive, prolifération cellulaire de la couche sous-périostée, etc. Il faut noter un fait particulier à la région vertébrale, c’est la résistance que cette membrane présente à la poussée et à la destruction par les collections purulentes du fait de l’adjonction des ligaments antérieurs et postérieurs. Quant à l’opinion qui consiste à considérer les altérations du périoste comme primitives, elle est aujourd’hui impossible à soutenir.
La réparation des désordres osseux présente les mêmes caractères que dans les os longs, l’hyperostose est parfois très-rapide. Dans la suite on peut voir survenir de nouvelles poussées inflammatoires, et enfin des déviations vertébrales.
Symptômes. — Le début est marqué par des douleurs locales plus ou moins vives survenant souvent après une chute ou un effort, douleurs bientôt exagérées avec des alternatives de rémission et d’exacerbation.
VERTÈBRES, VERTÉBRALE (col.) - TUMEURS DU RACHIS. 217
Dans d’autres cas, l’affection se manifeste tout d’abord par des phénomènes généraux qui ont, à s’y méprendre, l’allure de la fièvre typhoïde : aussi les erreurs sont-elles fréquentes lorsque l’affection présente ce mode de début. L’étude attentive des symptômes locaux est nécessaire pour éviter l’erreur. Les phénomènes de réaction musculaire, la contracture des muscles sacro-lombaires lorsque l’ostéomyélite siège dans la région dorso-lombaire, le torticolis lorsque le siège est cervical, donnent déjà l’éveil. En même temps que la douleur, on observe un gonflement rapide, un empâtement avec œdème et surtout une dilatation veineuse de la région (Lannelongue).
La suppuration, précoce comme dans l’ostéomyélite des autres régions, est difficile à apprécier à travers l’épaisseur de la masse- sacro-lombaire. Les collections purulentes se livrent passage soit à la partie postérieure du thorax; elles peuvent s’ouvrir dans le poumon et donner lieu à des vomiques (cas de Duguet).
A la suite de l’ouverture des abcès une amélioration survient, ou bien au contraire éclatent des phénomènes septiques ayant pour origine une phlébite des veines du rachis.
Le diagnostic présente des difficultés pour ainsi dire insurmontables avant l’apparition du gonflement, mais, si l’on tient compte de la douleur locale fixe réveillée par la pression , exagérée par les mouvements, si l’on ajoute à cette douleur un gonflement et un empâtement rapides, on a ' vite écarté l’hypothèse de maladies fébriles telles que la fièvre typhoïde, la méningite, les fièvres éruptives.
Enfin la rapidité de l’évolution des- accidents, la douleur vive, la gravité des phénomènes généraux, sont assez de signes capables de différencier nettement l’ostéomyélite du mal de Pott. La formation précoce des abcès, la localisation des lésions, feront écarter l’idée de rhumatisme vertébral.
Le pronostic est grave, la mort est souvent la conséquence de l’affection, elle se produit tantôt par l’infection septicémique, tantôt elle est consécutive à des dégénérescences viscérales résultant de la suppuration prolongée.
Le traitement consiste tout d’abord dans le repos complet au lit, puis, lorsque l’existence de collections purulentes est constatée, il y a lieu de donner tout de suite une issue au pus ; enfin il faut savoir qu’un traitement consécutif d’une assez longue durée est nécessaire en pareil cas, et que toutes les causes de retours offensifs (marche prématurée, station debout prolongée) doivent être écartées pendant assez longtemps après la guérison apparente de l’affection. On doit toujours, tenant compte de la marche particulière de l’ostéomyélite, de la fréquence de ses poussées ultérieures, réserver le pronostic.
Tumeurs du rachis. — D’une manière générale ces tumeurs sont rares en tant que tumeurs primitives; le plus souvent ce sont des tumeurs secondaires ou de généralisation. Au point de vue de leur fréquence relative on peut les distinguer en : 1° tumeurs rares parmi lesquelles il
218 VERTÈBRES, VERTÉBRALE (col.)- — tumeurs du rachis. faut ranger les lipomes, les enchondromes, les fibromes, les kystes hydatiques, les exostoses; 2° tumeurs moins rares : carcinomes, sarcomes.
Premier groupe. — A. Lipomes. — Ce sont des tumeurs d’une excessive rareté. Michel n’en a pu signaler qu’un cas ; encore le fait en question ne présente-t-il qu’un intérêt purement anatomique. A l’autopsie d’un homme ayant succombé à la suite d’une paraplégie de 2 ans de durée, on trouva dans la cavité vertébrale, au niveau de la région dorsale inférieure, une tumeur de 9 centimètres de hauteur, sans adhérence au squelette, mais intimement unie par places à la dure-mère ; cette tumeur, qui s’était développée dans le tissu graisseux intra-rachidien, présentait les caractères extérieurs et la structure histologique du lipome.
B. Enchondromes. — Ces tumeurs sont également très-rares; il semble, d’après le petit nombre des faits signalés, que ce soient des tumeurs primitives ou propagées, mais non des tumeurs de généralisation. Dans son traité des tumeurs, Virchow cite un cas d’enchondrome mixte siégeant au niveau du tissu graisseux intra-rachidien. La tumeur, qui avait déterminé une paraplégie, adhérait intimement à la dure-mère, et cette dernière présentait une forte adhérence à la moelle. Il s’agissait d’un en chondrome mixte, en ce sens que la tumeur formée à son centre par du tissu cartilagineux était constituée à la périphérie par un tissu fibreux abondant. En certains points cette tumeur était en transformation graisseuse. D’après Virchow, ces enchondromes pourraient être d’origine congénitale. Paget a cité un autre cas d’enchondrome développé au niveau de la tête d’une côte, qui s’était propagé au canal rachidien en passant par les trous de conjugaison et avait déterminé une compression de la moelle.
C. Fibromes. — Il en a été signalé un seul cas par Michel ; encore n’y eut-il pas d’autopsie, mais une analyse put être faite à la suite d’une ponction. Il s’agissait d’une dame d’un âge mûr portant une tumeur du volume d’un œuf au niveau des deuxième et troisième cervicales. Cette tumeur reconnue fibreuse à la suite d’un examen pratiqué dans les conditions que nous venons d’indiquer avait fini par amener une paralysie lente progressive et, en fin de compte, la mort par des phénomènes de compression bulbaire.
D. Kystes hydatiques. — Au point de vue de leur origine ces tumeurs peuvent être divisées en deux groupes : 1° les unes naissent dans le corps des vertèbres ; 2° les autres sont des tumeurs d’envahissement et alors elles ont pour origine soit les muscles avoisinants, soit l’intérieur du canal rachidien et la moelle elle-même.
Lorsque ces tumeurs naissent en dehors du rachis, elles arrivent aux vertèbres et pénètrent dans le canal rachidien par les points faibles, c’està-dire par les trous de conjugaison qu’elles dilatent et détruisent plus ou moins.
Leur évolution est variable : on a signalé la rupture de kystes dans le canal rachidien, parfois au contraire le développement de la tumeur se fait à l’extérieur, sous les muscles sacro-lombaires. La présence de ces tumeurs donne lieu à des lésions diverses dans le canal rachidien ou à
VERTÈBRES, VERTÉBRALE (col.). - TUMEURS DU RACHIS. 219
son voisinage. Du côté des méninges on note assez souvent un épaississement inflammatoire ; la moelle est parfois le siège de myélite ou d’altérations qui sont le fait de la compression; les racines nerveuses peuvent être le siège d’altérations de même nature.
L’expression symptomatique à laquelle donnent lieu ces tumeurs varie suivant leur origine et suivant la direction de leur développement ultérieur. Parmi les phénomènes les plus fréquents, il faut signaler les douleurs à forme névralgique auxquelles quelques auteurs ont donné le nom de pseudo-névralgie. La paraplégie a été notée dans quelques cas; on conçoit même qu’elle puisse être précoce dans les cas où la tumeur a une origine intra-rachidienne.
Les phénomènes extérieurs sont parfois nuis, soit que la tumeur reste dans le canal rachidien, soit qu’elle se développe dans le thorax. On a cependant noté des signes extérieurs surtout dans les deux conditions suivantes : 1° une gibbosité par effondrement des corps vertébraux lorsque les kystes s’étaient développés dans ces organes et en avaient amené la destruction plus ou moins profonde; 2° une tumeur extérieure sous ou dans la masse sacro-lombaire, tumeur pouvant être confondue avec des abcès par congestion.
Le diagnostic, on le conçoit, présente les plus grandes difficultés; dans beaucoup de cas ces tumeurs seront des révélations d’amphithéâtre; lorsqu’elles constituent des tumeurs extérieures, on pourra peut-être soupçonner le diagnostic par exclusion en se fondant sur les caractères négatifs qu’elles présentent, et en se fondant peut-être aussi sur l’existence de vives douleurs.
Le pronostic est très-grave, la mort est presque toujours le résultat de l’évolution de ces sortes de tumeurs.
Le traitement est très-aléatoire. Il est clair que, lorsqu’il existe une tumeur extérieure accessible, il y a lieu de faire une ponction et une incision, si cette dernière est restée insuffisante. Mais, lorsqu’il existe déjà des phénomènes médullaires et que par conséquent la tumeur confine à la moelle ou l’a déjà intéressée, l’intervention est véritablement livrée au hasard, d’autant plus qu’on ignore à quel genre de tumeur on peut avoir affaire. Peut être serait-on autorisé, en pareille circonstance, à pratiquer une trépanation sur le canal rachidien, la nature de la tumeur ayant pu être reconnue par une ponction exploratrice.
E. Exostoses. — Ces tumeurs présentent des causes multiples. Nous avons déjà signalé la formation d’hyperostoses et d’exostoses pendant la période de réparation du mal de Pott. Michel range parmi les exostoses les altérations que l’on observe dans l’arthrite déformante vertébrale des vieillards et qui consistent en des ponts osseux réunissant deux vertèbres voisines en passant au-dessus des disques intermédiaires; en même temps que ces lésions, on constate parfois la soudure concomitante des corps vertébraux.
Les véritables exostoses vertébrales sont sous la dépendance de la syphilis. Lancereaux et Louis Jullien en ont cité plusieurs cas. Souvent elles coin-
220 VERTÈBRES, VERTÉBRALE (col.). — tbmedrs du rachis. cident avec des tumeurs semblables siégeant sur la clavicule, le tibia ou lecrâne, etc., ou encore avec des syphilides ulcéreuses guéries ou en voie d’évolution. Michel en a signalé une observation très-nette. Il s’agissait d’une tumeur siégeant au niveau des apophyses épineuses des premières dorsales s’accompagnant de douleurs dans les muscles de voisinage, bientôt de douleurs en ceinture et finalement de paraplégie.
Une ponction pratiquée dans la tumeur donna issue à un liquide d’aspect gommeux et le traitement spécifique amena la parfaite guérison.
Le deuxième groupe des tumeurs du rachis constitue à proprement parler les tumeurs malignes, ce terme n’étant pas pris seulement dans son acception histologique, mais plutôt dans sa signification clinique, c’est-à-dire que les tumeurs auxquelles nous faisons allusion présentent les caractères d’une généralisation rapide : ce sont les carcinomes, sarcomes, myxomes.
Le carcinome à lui seul est beaucoup plus fréquent que les autres tumeurs.
1° Sarcomes. — Ces tumeurs que Michel décrit sous le nom de tumeurs myéloïdes sont parfois primitives, parfois secondaires. C’est ainsi que Cooper Forster a signalé un cas de sarcome vertébral consécutif à une tumeur semblable du péroné. Ces tumeurs forment souvent des kystes dans l’épaisseur des vertèbres, présentant des cavités uniques ou multiples. Ces cavités présentent des parois minces. Le contenu en est pulpeux et renferme des myélopiaxes et des cellules médullaires. Au point de vue de la pathogénie de ces tumeurs il nous est complètement impossible de partager l’opinion de Michel qui établit une relation entre les tumeurs myéloïdes et les kystes hydatiques : « Je considérerais volontiers, « dit-il, certains kystes hydatiques observés au rachis comme une des « phases de l’évolution des myéloïdes. »
Virchow (t. II) a signalé un cas de myxosarcome secondaire. Il s’agissait d’une tumeur primitive de l’orbite et de la région temporale qui fut extirpée ; il se produisit bientôt une généralisation dans plusieurs os, en particulier dans la tête de l’humérus, dans les 11e et 12e dorsales; cette dernière tumeur était un myxosarcome globo-cellulaire.
2° Carcinome. — Le plus souvent le carcinome vertébral est secondaire, néanmoins il peut constituer une tumeur primitive, ainsi que le prouve le relevé de Michel qui a pu en réunir 12 cas dont 4 personnels.
Le carcinome secondaire succède soit à une tumeur de voisinage ou beaucoup plus souvent il est le fait d’une généralisation. Les cancers à la suite desquels on observe cette généralisation vertébrale sont surtout le sein et le testicule, plus rarement le foie et l’estomac ; enfin les cancers de n’importe quel organe peuvent être suivis d’une généralisation vertébrale. A ce point de vue, Michel a fait une remarque intéressante : la généralisation vertébrale se montrerait surtout dans les formes lentes et atrophiques du cancer des organes.
Anatomie pathologique. — Le cancer vertébral débute dans le tissu spongieux et se montre sous forme de noyaux isolés ou d’infiltrations diffuses. A mesure que le néoplasme se développe, il détruit le tissu
VERTÈBRES, VERTÉBRALE (col.). — tumeurs du rachis. 221 osseux qui se résorbe ; par places cependant l’irritation amène la formation d’une hyperostose. La destruction osseuse donne lieu parfois à des gibbosités plus ou moins analogues à celles que produit le mal de Pott. Le carcinome présente ici les mêmes formes anatomiques que dans les autres os : squirrhe, encéphaloïde, carcinome colloïde ; enfin on a signalé aussi l’existence d’une tumeur riche en vaisseaux : carcinome télangiectasique.
Les altérations de voisinage sont constantes à une certaine période. La moelle peut subir une compression mécanique du fait de la destruction vertébrale et par suite de l’affaissement du rachis, ou bien, le néoplasme se propageant aux méninges, celles-ci deviennent à leur tour des agents de compression pour la moelle. Les nerfs rachidiens sont le plus souvent, englobés dans la tumeur, surtout à leur sortie des trous de conjugaison. On peut observer des propagations diverses au voisinage de ces tumeurs : c’est ainsi que Gull a signalé dans un cas de cancer étendu autour des vertèbres dorsales supérieures une propagation au poumon droit.
Causes prédisposantes. — L’hérédité et l’âge jouent un rôle certain. mais il n’y a rien de particulier au cancer vertébral. Dans quelques cas on a relevé dans l’étiologie des traumatismes, mais, ainsi que Michel le fait remarquer, il est impossible d’établir une relation de cause à effet entre le traumatisme et le développement du néoplasme.
Symptômes. — Parfois le cancer vertébral constitue une surprise anatomique, il ne présente pas de symptômes qui puissent en déceler la présence. On peut citer à cet égard le malade de Laborie (Soc. de chirur-, 1859), qui, soigné pour un rétrécissement de l’œsophage, mourut brusquement parhématémèse; l’autopsie montra qu’il avait un cancer de la 5e dorsale avec envahissement de la partie postérieure de l’œsophage. Ordinairement le cancer de la colonne vertébrale se manifeste par des symptômes plus ou moins rapidement appréciables qui résultent de l’action du néoplasme sur la moelle et les nerfs qui en émergent. Indépendamment de la gibbosité qui se montre dans ces conditions, et avec les caractères déjà indiqués, on observe comme phénomènes plus importants peut-être des douleurs et des paralysies.
a). Les douleurs , le plus souvent extrêmement vives, signalées déjà par Cruveilhier, décrites surtout par Charcot, sont exagérées par la pression et les mouvements ; parfois elles présentent des intermittences assez régulières : c’est ainsi que chez les femmes elles sont exaspérées par les périodes menstruelles. Michel a signalé un cas dans lequel ces douleurs étaient assez vives pour provoquer des attaques épileptiformes. Le siège de ces douleurs est en rapport avec le siège même du cancer. La tumeur existe-t-elle dans la région dorsale? La douleur se présente sous la forme d’irradiations en ceinture; quand elle siège à la région lombaire, la douleur se montre fréquemment sur le trajet du nerf sciatique ou du crural. Dans le premier cas ces douleurs peuvent faire penser à l’existence d’une sciatique simple (observ. de Laennec). Des troubles trophiques variés (éruptions diverses, atrophies, contractures musculaires) peuvent être
222 VERTÈBRES, VERTÉBRALE (col.). — spina-bifida;
le résultat de ces névralgies ou plutôt de ces névrites symptomatiques.
b). Paralysies. — A ces phénomènes d’excitation succède une sensation d’engourdissement, puis bientôt un amoindrissement de la sensibilité et de la motilité ; enfin la paralysie confirmée. Cette paralysie, dont la topographie est liée au siège de la tumeur, occupe le plus souvent les membres inférieurs, quelquefois l’un des membres ou les deux membres supérieurs. Plus ou moins rapidement surviennent des phénomènes graves : l’œdème des membres inférieurs sous la dépendance de thromboses causées elles-mêmes par la cachexie; l’apparition de ces phénoT mènes est plus rapide lorsqu’il s’agit de tumeurs secondaires ou de généralisation.
La marche de ces paralysies est un guide pour le pronostic de l’affection elle-même. L’évolution est précipitée lorsqu’il s’agit d’un cancer secondaire ; elle est plus lente et présente une durée de 1 à 2 ans lorsqu’il s’agit d’une tumeur primitive.
Diagnostic. — Il est de notion presque banale, lorsqu’on se trouve en présence d’un cancer du sein, de l’utérus, du testicule, etc., de rechercher si la tumeur a envahi d’autres organes et en particulier la colonne vertébrale. Cette recherche dans laquelle on prend pour guide, d’une part, des phénomènes d’ordre fonctionnel qui ne sont autres que des troubles médullaires, et, d’autre part, une tumeur soit visible, soit appréciable au toucher, amène d’habitude au diagnostic d’une généralisation vertébrale lorsqu’elle existe. Mais, lorsqu’on a affaire à une tumeur primitive, la difficulté est beaucoup plus grande, surtout à la période initiale. C’est ainsi qu’on a pu confondre le cancer de la colonne vertébrale avec un anévrysme aortique, la pachyméningite cervicale, affections qui ont des signes spéciaux, ou bien encore avec les kystes hydatiques et les sarcomes qui donneront bien plus facilement lieu à la confusion. Il faudra tenir compte de l’âge relativement avancé des malades, de l’intensité des douleurs qui sont plutôt en faveur d’un carcinome que de toute autre tumeur ; à plus forte raison les thromboses veineuses viendront plaider encore en faveur du diagnostic. Il est inutile d’insister sur la gravité que présente cette affection dont le pronostic est inexorable.
Traitement. — Le traitement chirurgical, qui ne pourrait être mis en question que dans le cas de tumeur primitive, n’a pas été employé jusqu’ici contre le carcinome du rachis ; cela tient à ce que le néoplasme a déjà envoyé des racines profondes jusqu’au niveau de la moelle, lorsque le diagnostic peut en être fait avec quelque certitude. Le traitement palliatif est donc le seul qui puisse être mis en usage. Il consiste en révulsifs, médication interne ; ces phénomènes douloureux sont ceux qui incommodent le plus les malades et auxquels par conséquent il conviendra surtout de porter remède ; à ce point de vue les injections hypodermiques de morphine tiendront le premier rang parmi les calmants.
Spina-bifida. — On désigne sous le nom de spina-bifida une affection que caractérise anatomiquement une fissure vertébrale congénitale par
VERTÈBRES, VERTÉBRALE (col.). — spina-bifida. 225
laquelle font hernie les enveloppes médullaires, distendues par le liquide céphalo-rachidien et le plus souvent la moelle elle-même; ou a aussi donné à cette affection le nom d’hydrorachis.
Dans quelques cas la division vertébrale s’étend à toute la colonne ; il s’agit alors d’une véritable monstruosité tératologique, coïncidant avec des arrêts de développement siégeant sur d’autres parties du corps et incompatibles avec la vie.
Affection assez commune, le spina-bifida a été l’objet d’études déjà anciennes ; Morgagni et Ruysch en particulier en ont donné de bonnes descriptions au point de vue des symptômes et de l’anatomie pathologique, mais il faut avouer que la connaissance définitive de la pathogénie nous fait encore défaut, malgré les efforts louables des embryologistes de notre siècle et de notre époque. On peut en dire autant de la thérapeutique, dont les indications sont encore assez hésitantes et controversées, dont les méthodes sont trop souvent inefficaces et dangereuses.
Pathogénie. — Malgré les incertitudes qui persistent, certains faits sont de nature à prouver : 1° que le spina-bifida est le résultat de causes multiples; 2° que ces causes doivent être cherchées surtout dans des modifications pathologiques de l’embryon.
La théorie de l’arrêt de développement du rachis, que les classiques semblent donner comme le dernier mot de la science, ne constitue pas une donnée pathogénique complète. On comprend bien que la hernie du contenu du canal médullaire se produise par les points où ce canal reste le plus longtemps ouvert, c’est-à-dire à la région lombaire, et comment la soudure précoce de l’arc postérieur à la région dorsale en rend la production difficile; mais la théorie ne donne pas d’autre explication.
Ce mécanisme n’est pas d’ailleurs le seul qui explique la persistance d’une fissure vertébrale : une inflexion de la colonne vertébrale rudimentaire peut amener un développement irrégulier des deux arcs postérieurs qui ne vont pas au contact et laissent entre eux un espace libre (pièce du musée de Lannelongue) .
Mais en vertu de quelle influence certaines parties de l’axe médullaire vont-elles faire hernie à travers cette fissure ? Faut-il invoquer des causes extérieures à l’embryon? Les recherches récentes de Dareste sur les œufs fécondés de la poule semblent donner aux modifications physiques, en particulier au traumatisme, une influence prépondérante dans la production des monstruosités d’une manière générale, mais c’est là une vue qu’on ne saurait rigoureusement appliquer à l’œuf humain, et au spinabifida en particulier.
Les modifications pathologiques de l’embryon pouvant être invoquées sont multiples.
1° L’hydropisie embryonnaire liée à des troubles de formation vasculaire a été autrefois regardée par Marcotte, Morgagni, Béclard, etc., comme la cause du spina-bifida. En acceptant l’idée d’une hydropisie partielle liée à un trouble de formation de quelques îles de sang, on est en possession d’une explication plus précise : « Si cette hydropisie vient
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à se produire dans les -vésicules cérébrales ou dans le canal médullaire, par exemple, à une période tout à fait primitive, il en résultera d’abord une distension de ces cavités et plus tard la formation d’adhérences des parois de la cavité avec les parties voisines. Ces adhérences à leur tour pourront empêcher la formation ou du crâne ou des arcs vertébraux et produire ainsi un spina-bifida, une hernie encéphalique ». (Lannelongue.)
L’hydropisie peut avoir une autre cause: c’est ainsi que Cruveilhier [Anatomie pathologique , in-folio avec planches, et Traité d’anatomie pathologique, t. I) et Virchow en attribuent la production à l’irritation chronique des méninges et de l’épendyme.
2° Les adhérences qui s’établissent entre la moelle et les téguments, considérées indépendamment de l’hydropisie, jouent un rôle très-important. Révélées par l’anatomie pathologique dans un grand nombre de faits, ces adhérences étaient très-évidentes dans un cas de Tourneux. Sur un très-petit embryon chez lequel le canal médullaire était encore ouvert inférieurement, on voyait les parties latérales de la moelle se terminer par deux bourgeons adhérents aux couches voisines de l’épiderme.
3° Des altérations superficielles des téguments, des ulcérations par leur évolution, par le fait du développement d’un tissu de cicatrice entre le tégument et les méninges, seraient de nature à empêcher la formation des arcs postérieurs.
Cette notion pathogénique expliquerait la présence de tissu cicatriciel sur la peau de la tumeur (Lannelongue).
4° La constatation de taches næviformes dans le tégument qui recouvre le spina-bifida serait de nature à faire penser que l’évolution d’un angiome pourrait produire des effets analogues (Lannelongue).
Enfin il y aurait lieu de rechercher s’il n’existe pas un lieu entre ces modifications pathologiques amenant la production du spina-bifida et certaines maladies générales. Lannelongue a observé un cas de spinabifida chez un enfant né de parents syphilitiques, et portant lui-même des lésions syphilitiques au moment de la naissance.
Anatomie pathologique. — Le siège du spina-bifida est rarement au cou, ainsi qu’à la région dorsale ; le plus souvent c’est à la région lombaire ou dorsale inférieure; on a observé aussi le spina-bifida portant sur le sacrum.
D’ailleurs le spina-bifida peut siéger en des points multiples : c’est ainsi qu’on observe parfois deux tumeurs, l’une cervicale et l’autre lombaire. Nous avons vu que le développement du rachis donne la raison pour laquelle ces tumeurs occupent ce siège et non la région dorsale. La tumeur est ordinairement médiane, ce n’est qu’à titre tout à fait exceptionnel qu’on a signalé le spina-bifida latéral (Houel). Sa forme plus ou moins arrondie présente quelques inégalités et bosselures, dues à la présence de cloisonnements intérieurs. Son volume est ordinairement celui d’une grosse noix, d’un œuf ; dans des circonstances rares, la tumeur présente
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des dimensions excessives ; on l’a même vue descendre jusqu’aux talons dans le cas deBroca où elle mesurait 62 centimètres de circonférence.
Le mode d 'implantation est variable et dépend des dimensions de la fissure elle-même : cette fissure est-elle large, la tumeur présente une large base; est-elle étroite, la tumeur est pédiculée et subit dans une certaine mesure l’influence de la pesanteur.
Les enveloppes de la tumeur présentent quelques analogies avec celles des hernies. La peau est ordinairement amincie par distension, parfois, au contraire, indurée, hypertrophiée, soit dans un point limité, soit dans toute l’étendue de la tumeur ; ces lésions sont dues à un processus in flammatoire chronique ; parfois elle est le siège d’un véritable tissu cicatriciel (Lannelongue) ; souvent le tégument est violacé, rougeâtre. La peau qui recouvre la tumeur présente parfois des taches de vin (nævi) qui gagnent même au delà des limites de la tumeur (Lannelongue). Le tissu cellulaire sous-cutané subit les modifications de la peau ; il adhère d’une part au tégument et de l’autre aux parties plus profondes. L’aponévrose rachidienne ainsi que l’insertion tendineuse des muscles spinaux se confondent plus ou moins avec le tissu cellulaire, lorsque celui-ci est le siège des lésions que nous venons d’indiquer. La couche la plus profonde est formée par la dure-mère en continuité avec la dure-mère intrarachidienne.
Lorsqu’il n’y a pas de tumeur appréciable, ces enveloppes sont parfois réduites dans leur nombre et dans leur épaisseur ; la peau s’arrête au pourtour de l’orifice, et avec elle la ou les couches sous-jacentes ; la cavité rachidienne n’est plus protégée que par la dure-mère ou même simplement par l’arachnoïde. On peut donc, au point de vue de l’aspect et de l’épaisseur des membranes, rencontrer un grand nombre de variétés.
Le contenu de la tumeur est du liquide, la moelle, des nerfs.
1° Le liquide est séreux, citrin, transparent, liquide neutre ou faiblement alcalin ; lorsque la poche est le siège d’inflammation, ce liquide devient louche, quelquefois sanguinolent. Sa densité est faible, 1007 ; il renferme une certaine quantité de phosphates et de chlorures ; on y rencontre aussi eu petite quantité et d’une manière non constante une substance analogue à la glycose. Dans des cas où la tumeur est le siège d’une inflammation, le liquide renferme de l’albumine.
Il existe encore des doutes au sujet du siège réel et de l’origine de ce liquide ; le plus souvent cette origine est dans le centre de la moelle, c’est-à-dire dans le canal central (hydrorachis interne des auteurs) ; parfois le liquide siège entre la moelle et ses enveloppes (hydrorachis externe).
2° La moelle existe dans la tumeur avec une fréquence variable suivant les auteurs. Elle se comporte d’ailleurs vis-à-vis de la tumeur d’une manière différente : tantôt elle adhère simplement à la poche, puis rentre dans le canal ; tantôt elle se termine au niveau de cette poche lorsque, ce qui est la règle, le spina-bifida siège à la région lombaire. Nous en donnons un exemple observé par Holmes (fig. 43) . Le mode de terminaison de la moelle à ce niveau a lieu suivant des modes distincts.
NODV. DICT. MED. ET C1IIB. XXXIX — 15
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Dans quelques cas elle s’effile de plus en plus et vient mourir en quelque sorte dans la tumeur, ou bien au contraire elle présente à son extrémité un renflement plus ou moins marqué ; dans quelques cas enfin elle se termine par une membrane étalée qui tapisse la face interne de la poche. Ce dernier mode de terminaison s’observerait surtout dans les cas où il s’agit d’un hydrorachis interne.
D’après Virchow, l’adhérence de la moelle à la face interne du kyste donnerait l’explication de cette dépression centrale observée parfois à l’extérieur sur la tumeur, et comme corollaire la constatation de cette dépression indiquerait la présence certaine de la moelle dans la tumeur.
Les nerfs de la queue de cheval accompagnent la moelle; ils forment des anses dans la cavité de la tumeur ; quelquefois ils se terminent dans les enveloppes de cette tumeur. La figure 45 en est un exemple.
Comme cause des variations de rapports de la moelle on a invoqué diverses hypothèses. On a donné comme raison de la présence de la moelle dans le sac son allongement par persistance de l’état embryonnaire. D’autres ont fait jouer le rôle capital au siège du liquide. Ainsi, d’après Prescott Hewett, cité par Holmes, la moelle n’est pas dans le sac lorsque le liquide est contenu dans la cavité de l’arachnoïde; dans ces conditions des adhérences ne s’établissent pas entre la moelle et le canal rachidien; elle est refoulée en avant par le liquide, c’est-à-dire qu’elle reste dans le canal rachidien. Lorsqu’au contraire le liquide est contenu dans l’espace sous-arachnoïdien, ce qui existe dans la proportion de 19 cas sur 20 environ, d’après le même auteur, il y a adhérence entre la pie-mère, l’arachnoïde et les enveloppes extérieures. Il faut reconnaître que ces propositions ne sont pas en somme des explications bien satisfaisantes.
L 'orifice rachidien offre des dispositions variables particulièrement étudiées par Fleischmann. Tantôt on constate seulement l’absence des apophyses épineuses avec un certain degré d’écartement des lames. Parfois, en même temps que l’apophyse épineuse, les lames font défaut en partie ou enjjtotalité; enfin, à un degré plus marqué, c’est l’arc postérieur tout entier qui fait défaut et en même temps on constate la division des corps vertébraux.
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L’orifice est formé soit aux dépens d’une seule vertèbre ou en intéresse plusieurs (2, 3, 4 et plus).
La division vertébrale peut intéresser aussi le sacrum : c’est ainsi que dans un cas signalé par Depaul à la Société de Biologie, 1863, la séparation de l’arc postérieur se continuait sur le sacrum; le canal sacré était transformé en gouttière : il s’agissait donc d’un spina-bifida lombosacré.
L 'évolution du spina-bifida présente deux tendances distinctes : tantôt, et ce fait s’observe surtout dans le cas où la poche est très-mince, la rupture est fréquente, sinon la règle. Dans les cas opposés le kyste tend souvent à s’isoler du canal vertébral, mais cet isolement ne peut être réalisé d’une manière complète que par l’oblitération de l’orifice de communication. Or, cette oblitération peut se produire par les deux processus suivants : ou bien les arcs vertébraux reprenant leur développement interrompu se rapprochent et arrivent à coalescence ; c’est ce que l’on peut observer dans les cas peu prononcés. Douglas Lithgow a vu plusieurs cas de guérison spontanée par ossification du canal. Dans le cas en question, la tumeur commence à diminuer 6 mois environ après la naissance et à 10 mois elle a disparu, l’ossification du canal de communication est effectuée; ou bien, et c’est le mécanisme habituel, à la suite d’une inflammation lente des tissus périphériques, il se produit une rétraction de ces tissus fibreux, analogue à ce qui se passe dans les cicatrices.
Les cas dans lesquels on doit le plus compter sur cette évolution sont ceux où il existe une hypertrophie de la peau et du tissu cellulaire souscutané.
Cette oblitération obtenue, la poche constitue dès lors un kyste indépendant, ordinairement cloisonné ou multiloculaire, renfermant un liquide épais et parfois sanguinolent. Ultérieurement ce kyste isolé, dont la véritable nature a parfois été méconnue, subit lui-même une évolution spéciale qui tend à le faire disparaître ; sa consistance devient plus grande, et enfin au bout d’un certain temps il se présente sous forme d’un lipome ou d’un fibrolipome, le plus souvent aplati ; un certain nombre de ces cas ont été signalés et sont bien connus aujourd’hui.
Symptômes. — 1° Signes physiques. — • Le spina-bifida est caractérisé par une tumeur ordinairement lombaire, siégeant sur la ligne médiane. Sa forme est plus ou moins régulièrement arrondie. Sa base est tantôt large, tantôt au contraire, mais beaucoup plus rarement, pédiculée. Au centre de cette tumeur on constate parfois l’existence d’une dépression dont la valeur a déjà été signalée plus haut. La consistance de cette tumeur est molle, fluctuante, surtout dans la partie centrale; la périphérie est plus dure, le doigt y perçoit une sorte de bourrelet et au-dessous de lui la résistance des lames vertébrales. La tumeur présente une transparence plus ou moins marquée, appréciable à la simple vue lorsque les parois de la poche ne sont formées que par la dure-mère et l’arachnoïde ; le plus habituellement il, est nécessaire de recourir à l’éclai-
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rage, comme on le fait dans les cas d’hydrocèle. Dans la plupart des cas la translucidité ne serait pas totale, on observerait d’après Virchow, au milieu de la transparence générale, un point opaque répondant à la dépression extérieure ; d’après le même auteur, ce signe.indique la présence de la moelle dans la tumeur. La réductibilité partielle ou totale est le fait de ces tumeurs, du moins tant qu’elles sont en communication avec le canal rachidien; toutefois, l’existence de ponts fibreux au niveau de l’orifice de communication-, l’obliquité du trajet, constituent des difficultés à la réduction (Lannelongue).
Les efforts de réduction et le déplacement consécutif du liquide céphalo-rachidien se manifestent par une tension excessive au niveau des fontanelles. La réduction donne lieu à des phénomènes spéciaux : c’est ainsi que, lorsqu’il existe soit deux spina-bifida, soit une hydrocéphalie coexistant avec un hydrorachis, il est facile de constater que la pression exercée sur l’une des tumeurs détermine dans l’autre tumeur une tension exagérée et une augmentation de volume. Il est facile de comprendre que la réduction de la tumeur, c’est-à-dire l’introduction dans le canal rachidien d’une quantité de liquide plus grande que celle qui y était contenue, puisse amener les phénomènes de compression médullaire : aussi a-t-on vu parfois survenir dans ces conditions, non-seulement des douleurs, mais des paraplégies et des convulsions. Enfin le liquide de la poche est dans un état permanent de tension qui augmente par les cris de l’enfant et la station debout; en cherchant à apprécier cette tension avec la main, on pourrait dans certains cas constater des battements isochrones au pouls.
2° Symptômes fonctionnels. — Les troubles fonctionnels observés dans le spina-bifida tiennent soit aux altérations médullaires, soit aux lésions des origines des nerfs qui en partent. Parfois ces troubles sont nuis ou de peu d’importance, mais assez souvent on voit survenir des paralysies motrices des membres inférieurs, portant soit sur la totalité du membre, soit seulement sur certains groupes musculaires; ces paralysies sont l’origine et l’explication de certains pieds-bots qui au point de vue de leur aspect comme de leur pathogénie présentent une certaine analogie avec les pieds-bots de la paralysie dite infantile. La paralysie peut frapper les viscères, déterminer parfois de l’incontinence d’urine et parfois des matières fécales ; enfin dans certains cas on a signalé de la polyurie.
On a rencontré aussi d’autres troubles sur lesquels il n’y a pas lieu d’insister longuement, car ils peuvent se montrer à la suite de toutes les lésions de la moelle. La sensibilité toutefois est diminuée dans une proportion moindre que la motilité. Les troubles trophiques qui ont été signalés dans un certain nombre de cas et qui se manifestent sous forme d’éruptions diverses, d’ulcérations, etc., présentent parfois des difficultés d’interprétation : témoin le malade de M. Verneuii (Soc. de chir., 1884), chez lequel on observait des maux perforants des deux pieds survenus longtemps après la guérison d’un spina-bifida lombaire qui ne laissait plus
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comme trace de son existence qu’une sorte de petit gâteau sous-cutané lipomateux.
Marche et terminaison. — L’évolution du spina-bifida est variable. Tantôt la poche tend à s’enflammer et à s’ulcérer ; cette marche s’observe surtout dans les cas de grosses tumeurs recouvertes par des enveloppes minces. Dans ces conditions la rupture s’effectue avec la plus grande facilité par le fait de frottements ou d’efforts : une méningite rachidienne est la conséquence la plus fréquente de cette rupture suivie elle-même le plus souvent d’une mort rapide. On peut cependant, à la suite de cette ulcération et de cette rupture, voir la guérison survenir par le fait de la cicatrisation et de la rétraction de la poche. Indépendamment de ces ulcérations et de ces ruptures qui surviennent rapidement, quelques jours parfois après la naissance, on peut voir la tumeur se développer progressivement, déterminer petit à petit des phénomènes parétiques du côté des membres inférieurs, puis une petite perforation se montre donnant issue à une certaine quantité de liquide. Dans ces conditions, un froissement, un coup, une chute, une influence même légère, suffisent pour amener l’inflammation de la poche aboutissant assez souvent à une méningite rachidienne et à la mort. Si l’inflammation rapide et intense provoque trop souvent des complications mortelles, d’une manière inverse l’inflammation de la poche et des tissus voisins peut amener la guérison par oblitération du canal de communication. Le spina-bifida devient alors un véritable kyste isolé du canal vertébral.
Dans quelques cas encore la tumeur persiste avec ses caractères primitifs sans tendance vers une transformation quelconque, c’est dans ces cas que la paralysie se prononce davantage et qu’elle prend une part trèsimportante dans le pronostic de l’affection. Enfin la guérison spontanée a été observée dans un certain nombre de cas. Debout (Soc. de chir., 1860) a signalé deux cas dans lesquels la guérison spontanée avait été obtenue ; Holmes en a vu un autre dans lequel la guérison survint après suppuration ; Lannelongue a observé un cas de méningocèle spinale oblitérée, avec mobilité des arcs vertébraux sous-jacents.
Diagnostic. — Le spina-bifida est une affection difficile à méconnaître. Holmes a cité un cas de tumeur graisseuse du rachis à laquelle on avait laissé prendre de grandes dimensions dans l’opinion où l’on était qu’il s’agissait d’un spina-bifida.
Certains kystes congénitaux extra-rachidiens pourraient prêter à cette confusion avec plus de facilité. Toutefois parmi ces kystes congénitaux il en est un certain nombre qui ne sont peut-être que des spina-bifida guéris. Dans tous les cas, si l’on recherche l’état des apophyses épineuses, on notera toujours un creux ou un vide à ce niveau lorsqu’il s’agit d’un spina-bifida; enfin, si des doutes persistaient encore, les caractères du liquide kystique trancheraient la question. Dans les cas de spina-bifida ancien, l’existence de troubles tardifs peut amener à faire un diagnostic rétrospectif. Si l’on ne tenait compte du siège spécial ordinairement lombaire de la tumeur, de la dépression qui répond à l’apophyse épineuse,
VERTÈBRES, VERTÉBRALE (col.). — spina-bifida. on pourrait commettre l’erreur qui consiste à prendre le spina-bifida guéri pour un lipome ou un fibrolipome ; dans ce cas aussi la longue évolution et la congénitalité de l’affection viennent au secours du diagnostic ; il faut néanmoins savoir qu’il existe des lipomes congénitaux dans la région lombaire.
Il est utile aussi, surtout lorsque la nécessité d’une intervention grave s’impose à l’esprit du chirurgien, de connaître le contenu du spina-bifida, en d’autres termes, de savoir si la moelle fait partie de la tumeur. Nous savons déjà par l’anatomie pathologique que dans la plupart des cas la moelle est renfermée dans le sac : 19 fois sur 20 (Prescott, ilewett), 5 fois sur 6 (Duplay), mais en dehors de cette probabilité tenant à la fréquence du fait il n’existe à proprement parler aucun signe pathognomonique ; toutefois la réunion des symptômes suivants : dépression au centre de la tumeur, largeur de l’orifice vertébral, siège dorso-lombaire, existence de phénomènes médullaires marqués, pourra faire affirmer d’une manière à peu près certaine la présence de la moelle dans la tumeur.
Proinostie. — Le spina-bifida constitue une affection grave. Assez fréquemment en effet la mort survient rapidement à la suite de l’ulcération et de la rupture delà poche. Toutefois la gravité de ce pronostic doit être diminuée par cette considération que l’on voit des individus guérir soit spontanément, soit à l’aide d’un traitement assez simple.
Il faut insister au point de vue du pronostic sur les troubles trophiques variés, ulcérations, mal perforant, qui peuvent se montrer longtemps après la guérison de la tumeur ou après son isolement du canal rachidien.
Traitement. — Les auteurs qui se sont occupés du spina-bifida reconnaissent d’une voix unanime les graves dangers que comporte souvent l’intervention et font ressortir d’autre part que l’affection évolue assez souvent vers la guérison spontanée ; double raison qui justifierait l’abstention opératoire et l’emploi d’un traitement purement palliatif. En effet les moyens mis tout d’abord en usage contre le spina-bifida consistent à protéger la tumeur contre les chocs, les pressions qui pourraient en amener la rupture. Pour réaliser cette indication on se contente souvent d’envelopper la tumeur à l’aide d’une bonne couche d’ouate, ou bien encore on applique sur elle une pelote concave dont les dimensions répondent à celle de la tumeur. L’emploi de ces différents petits moyens réalise non-seulement la contention de la tumeur, mais exerce en outre une légère compression favorable à la guérison dans la plupart des cas. Cette compression peut être réalisée aussi par l’application de collodion, procédé préconisé par Behrend (in Holmes) . Dans un certain nombre de cas, ces moyens suffisent pour amener la guérison à la longue, mais la lenteur de leur action, la gravité des complications qui peuvent survenir pendant l’évolution de la tumeur, ont donné naissance à des méthodes d’intervention qui ont pour but le traitement curatif. Nous nous trouvons ici en présence d’un grand nombre de procédés qui peuvent être réduits à deux groupes, les uns visant la modification de la poche, les autres sa destruction.
VERTÈBRES, VERTÉBRALE (col.). — spina-bifida. 231
Parmi les premiers citons la 'ponction simple, qui n’â donné que des résultats insuffisants (Guersant, Soc. de chir., 1859); on joint assez volontiers aujourd’hui la compression à la ponction. A. Cooper pratiquait une ponction tous les 4 ou 5 jours avec une aiguille à coudre, laissait écouler une petite quantité de liquide et faisait de la compression. A l’heure actuelle on remplace l’aiguille par un trocart très-fin et le procédé est l’un des moins périlleux et des meilleurs (Holmes). On a cependant signalé des accidents à la suite de petites ponctions répétées.
Les injections iodées préconisées par Velpeau et Chassaignac ont donné un certain nombre de succès. D’après Debout (Soc. de chir., 1860), Velpeau aurait eu 5 succès sur 10 cas de spina-bifida traités comme des hydrocèles. Brainard de Chicago a eu quelques succès en mélangeant simplement de la teinture d’iode au liquide du sac.
Les injections iodo-glycérinées ont depuis quelques années pris la place des injections iodées. La solution dite de Morton est la suivante : iode 0gr,60, iodure de potassium 2 gr., glycérine 31 gr. On évacue à peu près la moitié du liquide par une ponction et on le remplace par une injection de 2 à 7 grammes de cette solution ; enfin, suivant le conseil de Morton, on comprime à l’aide du collodion. D’après ce chirurgien ( Lancet , 1876) cette méthode réussirait dans tous les cas; d’ailleurs une statistique publiée dans Y Union médicale de 1878 portant sur les observations de Morton donne une proportion de 12 succès sur 15 cas.
Il est cependant difficile de croire à la constante efficacité de ce procédé et il est bon d’attendre encore sur ce point de nouvelles observations. Quant à sa parfaite innocuité, elle est tout à fait contestable, ainsi que le prouve le fait de Mark Lenz (Brit. med. Journ.), dans lequel la mort est survenue 24 heures après une injection iodo-glycérinée. Ces injections, semblent être surtout indiquées et peu dangereuses lorsque l’orifice de communication de la poche avec le canal rachidien est étroit.
L’échec des moyens précédents a fait naître d’autres méthodes qu* visent la destruction de la poche : parmi ces méthodes il en est qui n’appartiennent plus guère qu’à l’histoire. Tel est le séton, la ligature simple, l’incision. Depuis quelque temps on a tendance à revenir à l’incision pratiquée avec les précautions opératoires actuelles ; c’est dans ces conditions que Whitehead fit une incision antiseptique pour un spinabifida devenu purulent qui n’avait causé aucun accident pendant 21 ans ; mais, hors le cas de suppuration, l’incision simple ne semble pas trouver d’indications.
La ligature, qui a suscité autrefois des procédés variés, semble de plus en plus abandonnée pour des méthodes plus radicales. Le vieux procédé de Paul Dubois consistait à étreindre le pédicule de la tumeur entre deux lamelles convexes, puis ce pédicule lui-même était traversé par des épingles passant dans des ouvertures ménagées dans les lamelles. Un peu plus tardBeynard et Latil ont modifié le procédé en employant, le premier des tuyaux de plumes, le second des baguettes de bois ; quoi qu’il en soit, ces procédés sont complètement abandonnés aujourd’hui. Leur but était
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d’amener une inflammation plastique et adhésive au niveau du collet du sac et par suite la disparition de la communication entre ce dernier et le canal rachidien.
Holmes rejette l’emploi de tous ces moyens parce qu’ils amènent la suppuration du sac d’une manière presque inévitable et qu’ils déterminent la compression soit de la moelle, soit des nerfs. Les mêmes reproches peuvent être adressés à la ligature élastique. Enfin on a conseillé également l’emploi de l’écraseur et la cautérisation au fer rouge.
L’excision séduit davantage à l’heure actuelle quelques chirurgiens. Cette opération imaginée par Brunner, préconisée par Trowbridge et Dubourg (de Marmande), est jugée défavorablement par Paget, Tavignot, Holmes. Ce dernier cite un cas dans lequel il pratiqua la dissection de la poche, ën réséqua la plus grande partie, fit la suture bord à bord des lèvres du collet et réunit les téguments par un deuxième plan de suture. Son opéré succomba rapidement à une méningite. M. L. Laffitte (Assoc. franç., congrès Paris, 1878) dit avoir eu un succès par la méthode de l’excision. Son cas n’est pas très-probant. L’excision tout d’abord et la guérison eut lieu secondairement par le fait de pansements occlusifs et compressifs. Dans un autre cas où l’on avait affaire à une tumeur pédiculisée Walter Pye obtint une facile guérison ; enfin Mayo Robson a imaginé récemment un procédé qui semble fort ingénieux, sinon très-pratique. Les méninges étant ouvertes, l’opérateur détache sur un lapin tué immédiatement une plaque de périoste, et suture les bords de cette plaque au périoste des lames vertébrales de chaque côté de l’ouverture du canal rachidien, puis les méninges sont suturées et enfin la peau par un troisième plan de suture. Dans le cas cité par l’auteur, l’affection n’avait pas encore récidivé quatre mois après l’opération.
La bibliographie relative aux affections vertébrales est considérable : aussi nous avons dû nous limiter. Pour tous les travaux antérieurs à 1876. Ouvr. gén. Vidal, Nélaton, Follin et Duplay, Jamain et Terrier, t. II, p. 260.
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