Lannelongde et P. Coudray

VERTIGE. — Définition (Vertigo, de vertere, tourner. Sy.oTootvta, de cv.étoç, ténèbres, et oîvoç, tourbillon. Ail. Schvnndel. Angl. Giddiness. Ital. vertigine. Esp. vertigo). Le vertige consiste essentiellement dans un état du système nerveux où il semble que tous les objets tournent et que l’on tourne soi-même et où le corps chancelle et est prêt à tomber.

Étiologie. — Les causes du vertige peuvent être divisées en six classes distinctes : 1° Vertige physiologique; 2° Vertiges névropathiques; 3° Vertiges symptomatiques d’une affection du système nerveux; 4° Vertiges sympathiques ou réflexes; 5° Vertiges toxiques ; 6° Vertiges diathésiques.

1° Vertige physiologique. — Le vertige est une affection qui se présente dans l’état normal et qui peut être provoquée à volonté par certains mouvements. Ces faits sont connus depuis la plus haute antiquité, et, lorsque Galien le premier signala le vertige comme état morbide, il le rapprocha très-judicieusement du vertige physiologique, développé par certains exercices du corps ou par la vue d’objets emportés par un mouvement de rotation. Dans ses lignes principales, le vertige physiologique peut être divisé en vertiges : 1° rotatoire; 2° latéral; 3° horizontal; 4° vertical. On dit qu’il y a vertige rotatoire quand ce vertige est produit par la rotation de l’individu sur lui-même ou par la vue d’objets animés d’un mouvement de rotation: c’est le vertige type. Le vertige latéral survient chez quelques personnes, en passant à côté d’objets symétriques, une grille, par exemple. On dit qu’il y a vertige horizontal quand le

VERTIGE. — étiologie, v. névropathiques, v. du système nerveux. 257 vertige se produit dans le jdécubitus horizontal et cesse dans la station verticale. Enfin le vertige vertical peut avoir lieu de bas en haut, par exemple, en regardant des tableaux ou des monuments d’architecture, ou de haut en bas, lorsqu’on regarde du haut d’un lieu élevé. On appelle encore ce vertige vertige des altitudes. La plupart des gens connaissent par expérience l’un ou l’autre de ces vertiges, par exemple, pour avoir subi une rotation plus ou moins accélérée sur eux-mêmes (valse) ou même simplement à la vue de ces mouvements. Beaucoup de personnes éprouvent le même effet lorsque, emportées par le mouvement d’une voiture ou d’un wagon de chemin de fer, elles viennent à regarder les arbres qui bordent le chemin. Le même phénomène se produit encore quelquefois en regardant couler une rivière rapide, en voyant tourner une roue, etc. On peut aussi comprendre dans le vertige physiologique le mal de mer ( Voy . art. Mal de mer, t. XXI). Enfin quelques personnes éprouvent un vertige par la station debout prolongée et immobile, comme nous l’avons observé plusieurs fois chez des militaires au moment des revues. Ces phénomènes sont plus ou moins intenses suivant que le système nerveux est plus ou moins irritable, et il existe des différences considérables suivant les personnes. Tel individu valse du premier coup sans vertige, tel autre a besoin d’un long exercice, pour obtenir la tolérance.

2° Vertiges névropathiques. — Dans cette classe nous rangerons le vertige épileptique, le plus important de tous (Voy. art. Épilepsie. tome XIII), le vertige hystérique, le vertige migraineux et le vertige qu’on rencontre si souvent chez les hypochondriaques. En dehors de ces causes, il existe des vertiges que nous ne saurions rapporter à aucune étiologie. Aussi sommes-nous forcé d’admettre, au moins jusqu’à nouvel ordre, un vertige nerveux ou essentiel. Surtout fréquent dans le sexe féminin, il se rencontre particulièrement chez les personnes nerveuses et émotives el chez celles qui présentent des antécédents héréditaires du côté du système nerveux.

5° Vertiges symptomatiques d’une affection du système nerveux. — A. Anémie et congestion cérébrales. Parmi les vertiges anémiques, il faut ranger ceux qui sont dus aux grandes hémorrhagies, à l’athérome et à l’ectasie des artères cérébrales, à des affections cardiaques (insuffisance et rétrécissement aortiques) . Tels sont aussi ceux qui surviennent dans le cours de la convalescence des maladies graves et dans la chlorose. Ces vertiges, on le devine, existent surtout pendant la station verticale ou sont aggravés par la prolongation de cette attitude. Les vertiges d’origine congestive sont moins fréquents que les précédents. On les observe chez les hémorrhoïdaires, chez les femmes au moment de la ménopause ou à la suite de la suppression d’une hémorrhagie habituelle. On les a encore signalés après une insolation, dans les affections mitrales et dans les tumeurs cérébrales.

B. Le vertige marque souvent le début de la sclérose en plaques (Charcot). En général il est gyratoire, et le plus souvent il revient par

238 VERTIGE. — étiologie, v. sympathiques ou réflexes.

accès de courte durée. Quelquefois cependant il persiste presque sans interruption et contribue à rendre la marche et la station titubantes. Le vertige de la sclérose en plaques est un symptôme d’autant plus important qu’il n’appartient ni à l’ataxie locomotrice, ni à la paralysie agitante. Cependant l’opinion du prof. Charcot est aujourd’hui moins exclusive, car le vertige a été signalé dans l’ataxie par Hammond et par deux élèves du prof. Charcot, Marie et Walton (vertige de Ménière tabétique). Ces faits viennent d’être étudiés et approfondis par Giraudeau, qui a aussi signalé les accidents vertigineux dans différentes affections médullaires.

C. Le vertige a aussi été signalé comme symptôme prémonitoire de l’hémorrhagie cérébrale et du ramollissement cérébral, dans la périencéphalite diffuse, dans les affections du cervelet et dans les tumeurs cérébrales.

4° Vertiges sympathiques ou réflexes. — Le plus souvent ils ont leur point de départ dans l’estomac ou dans l’appareil auditif. Le vertige peut aussi coïncider avec des troubles digestifs ayant pour siège l’intestin, alors que l’estomac fonctionne régulièrement (vertigo ab intestino læso). On doit ranger dans la même classe les vertiges dus à la présence de vers intestinaux. Enfin, d’après H. Huchard, on doit admettre une classe de vertiges ab utero læso, fréquents surtout dans les déplacements de l’utérus, les métrites, etc.

A. Vertigo à stomacho læso. — La sensation vertigineuse qu’on éprouve souvent, lorsque la faim n’est pas satisfaite, n’avait pas échappé à Hippocrate qui s’exprime ainsi : « Celui qui a l’habitude de faire le matin un déjeuner que la santé exige vient-il à omettre ce repas, il est pris, dès que l’heure est passée, d’une débilité profonde, tremblement, défaillance, vertige » (Ancienne médecine , § 10). Ces faits sont maintenant d’observation vulgaire depuis la remarquable description de Trousseau. Cependant l’expression à stomacho læso est mauvaise et serait avantageusement remplacée par celle de vertige gastrique. Ce sont seulement en effet les affections légères de l’estomac (embarras gastrique, dyspepsie) qui donnent le vertige. Elles obéissent ainsi à cette loi formulée par Lasègue : « Du jour où une affection organique envahit un organe, elle supprime les réflexes. » Le vertige gastrique peut survenir pendant la réplétion ou la déplétion de l’organe. Dans le premier cas, il ne survient jamais immédiatement, mais bien plusieurs heures après le repas. Une cause insignifiante qui trouble la digestion (légère émotion morale, ingestion d’un verre d’eau, la fumée de tabac) peut alors produire le vertige. Si l’indigestion était complète, dit Lasègue, il n’y aurait pas eu de vertige. L’inconvénient qui se présente dans la dyspepsie des solides se rencontre aussi dans la dyspepsie des liquides. Si le vertige se produit pendant la déplétion stomacale, il apparaît aussitôt que l’estomac est vide, c’est-à-dire quatre à six heures après le repas. Aussi ces malades veulent-ils éviter à tous prix la vacuité de l’estomac et usent-ils d’une alimentation fractionnée.

VERTIGE. - ÉTIOLOGIE. V. TOXIQUES. V. DIATHÉSIQUE. 239

Sandras, s’appuyant sur les résultats d’une étude attentive qu’il a faite avec le professeur Bouchardat des phénomènes chimiques de la digestion, croit pouvoir attribuer le vertige stomacal à un excès d’acide versé dans l’estomac. Bretonneau, ainsi que le signale Trousseau, avait déjà fait une remarque semblable. Malheureusement il règne encore sur l’histoire des dyspepsies une obscurité trop profonde pour accepter sans conteste cette allégation.

B. Vertige auriculaire ou vertige de Ménière. — Il est généralement lié à l’otite labyrinthique, mais il se rencontre aussi dans l’otite moyenne sclérémateuse avec ankylosé des osselets et le catarrhe de l’oreille externe. On peut rapprocher du vertige de Ménière l’expérience de Purkinje dans laquelle un courant galvanique, traversant le cerveau d’une oreille à l’autre, donne le vertige.

C. Vertige laryngé. — Ce vertige, étudié par le professeur Charcot, est presque toujours précédé d’une irritation du larynx et d’une toux spasmodique, et il disparaît en même temps que l’affection du larynx- On peut donc le considérer comme intimement lié à cette dernière. Dans les examens laryngoscopiques qui ont été faits, on n’a d’ailleurs trouvé que les lésions vulgaires du larynx, sauf dans un cas où on a constaté l’existence d’un polype. Le vertige cessa après l’ablation de ce dernier. Le vertige laryngé a aussi été signalé chez les ataxiques et il constitue une des variétés des crises laryngées tabétiques.

5° Vertiges toxiques. — Les plus fréquents de ces vertiges sont dus à l’intoxication par l’alcool et le tabac. Le vertige et le vomissement sont presque toujours l’apanage du fumeur novice et inexpérimenté et l’un des premiers symptômes de l’ivresse. Citons encore les états vertigineux produits par d’autres substances toxiques, le chloroforme, le sulfate de quinine, l’acide carbonique et l’oxyde de carbone (vertige des cuisiniers). Parmi les substances végétales qui produisent le vertige, il faut signaler la belladone, le datura, la jusquiame, l’opium, l’aconit, la ciguë, le chanvre indien, l’absinthe. Quelques intoxications chroniques donnent quelquefois lieu au vertige : l’encéphalopathie saturnine, l’urémie, l’empoisonnement par le sulfure de carbone. Enfin le vertige a aussi été produit par l’émanation des gaz des fosses d’aisances. D’après plusieurs auteurs (N. Guéneau de Mussy, H. Ifuchard), quelques vertiges dus à l’embarras gastrique et à la constipation pourraient être attribués à l’absorption de gaz septiques provenant des matières trop longtemps retenues dans l’intestin et décomposées.

6° Vertiges diathésiques. — On peut avec Lasègue considérer comme rhumatismaux la plupart des vertiges gastriques symptomatiques des dyspepsies. La plupart de ces dernières sont en effet sous la dépendance du rhumatisme, à la condition de ranger sous ce nom toutes les manifestations, même non articulaires, dépendant d’un état général spécial (arthritisme de Bazin, herpétisme de E. Lancereaux). Enfin quelques vertiges doivent être rapportés à la goutte (N. Guéneau de Mussy), puisqu’ils peuvent remplacer les accès de la maladie et alterner avec eux. Ce

VERTIGE. - SYMPTOMATOLOGIE.

vertige peut revêtir une intensité particulière et prendre un caractère terrifiant, mais il n’a pas de retentissement sur l’état général.

Symptomatologie. — Suivant les symptômes observés par le malade, on a divisé le vertige en : 1° vertigo titubans, lorsque le malade croit tomber en avant ou en arrière; 2° vertigo vacillans, lorsqu’il croit tomber sur le côté; 3° vertigo gyrans, lorsqu’il croit tourner en cercle. D’autres malades voient les objets tourner autour d’eux, puis ils les voient enveloppés d’un nuage et enfin ils perdent la vision nette des objets (vertigo tenebricosa, scotodinus d’Hippocrate). Certains sujets voient les objets monter et descendre alternativement ( nutatio ) ; quelquefois ils perdent l’équilibre et tombent ( vertigo caduca ).

Le vertige, symptôme purement subjectif, est difficile à décrire. On a dit qu’il était impossible d’avoir mal à la tête d’un autre. On peut, avec Lasègue, dire la même chose du vertige. « C’est un signe dans lequel le malade est plus fort que le médecin, car il raisonne son vertige, tandis que le médecin ne peut raisonner que par analogie. »

Quoi qu’il en soit, les deux éléments principaux du vertige sont : 1° la perte de l’équilibre; 2° la peur qui l’accompagne. Le vertigineux perd l’équilibre ; en même temps il a le sentiment d’une angoisse précordiale profonde et il éprouve une sensation de défaillance imminente et de collapsus. Le sol, comme on dit, se dérobe sous les pieds. Un brouillard s’interpose entre l’œil et les objets environnants. Le malade a peur de tomber et souvent même il y a chute complète, si les moyens protecteurs (balustrade, etc.) font défaut. On a voulu rapprocher du vertige l’agoraphobie. Cependant, dans cette affection, c’est la terreur qui domine la scène plutôt que la perte de l’équilibre. L’agoraphobe, lorsqu’il est accompagné, peut le plus souvent marcher en toute sécurité; il n’en est pas de même du vertigineux, et cette différence fondamentale nous autorise, pensons-nous, à séparer l’agoraphobie d’une description didactique du vertige.

Le vertigineux présente en même temps une réaction générale de l’organisme. Il éprouve une sensation de constriction au niveau du larynx. Les yeux s’excavent. Il se produit une rétraction générale de la peau, surtout au niveau du scrotum, et, tandis que la plupart des sécrétions disparaissent, la peau se couvre d’une sueur froide et profuse. Quelquefois on observe chez le vertigineux divers troubles des sens : éblouissements, hémiopie, diplopie, bourdonnements d’oreilles, etc. Enfin, chez beaucoup de malades, on rencontre des troubles digestifs intenses, des nausées, des vomissements et de la diarrhée. Ces phénomènes peuvent revêtir une gravité exceptionnelle et prendre les apparences de la mort, comme on le voit dans l’exemple suivant : « 11 y avait autrefois pour les prostituées, dans quelques villes d’Allemagne, dit J. P. Frank, un châtiment qui consistait à exposer ces misérables filles sur la place du marché dans des cages de bois, étroites et mobiles, que l’on faisait tourner avec une très-grande rapidité. Au bout de quelques minutes, les malheureuses, très-bien portantes un instant auparavant, étaient prises de

VERTIGE. — SYMPTOMATOLOGIE. V. MENTAL DE LASÈGUE. Y. DE MÉNIÈRE. 241 vertige en même temps que de vomissements et de diarrhée, et tombaient presque sans vie. »

Le vertige peut avoir une intensité diverse et varier depuis la simple angoisse précordiale jusqu’à la syncope. Dans les formes légères, la sensation vertigineuse est moins vive et consiste simplement dans un sentiment intime d’instabilité. Dans les formes graves, on observe une véritable terreur. La face est pâle, le regard inquiet. Le malade se cramponne aux objets environnants; il étend les bras pour demander du secours et, s’il ne trouve pas un point d’appui résistant, il tombe ; dans cette forme grave, le vomissement est presque constant.

Le vertige présente des variétés infinies dans sa marche et son apparition. Il peut avoir une durée de quelques minutes ou de quelques heures, comme il peut durer pour ainsi dire la vie entière. Entre ces deux extrêmes on observe une foule de degrés. Tantôt la maladie apparaît à intervalles réguliers avec une sorte de périodicité ; tantôt elle se reproduit d’une manière imprévue; tantôt, comme la migraine, elle apparaît sous l’influence de causes variées, mais bien connues du malade. Quand le vertige se lie à des troubles viscéraux, il peut durer aussi longtemps que ces troubles eux-mêmes et subir les mêmes alternatives d’amélioration ou d’aggravation.

Quelques vertiges revêtent une forme symptomatique particulière.

Vertige mental de Lasègue. — Dans cette variété, décrite par Lasègue, le malade éprouve un grand sentiment d’angoisse précordiale et de défaillance. Le visage pâlit; il existe une sensation intime de constriction thoracique. La peau du scrotum se rétracte et le malade éprouve la crainte d’une chute dans l’espace. La raison perd alors toute résistance. Le malade sait que le danger est nul ; il sait, par exemple, qu’une balustrade, un balcon, etc., l’empêchent de tomber, et cependant il est incapable de commander à son anxiété. Deux cas peuvent se présenter : ou bien le vertigineux garde une immobilité complète (vertige passif), ou bien il existe une impulsion à se précipiter dans le vide (vertige actif). On voit que dans le vertige mental de Lasègue Yimpression mentale est le fait dominant et qu’on n’observe pas la sensation de gyration si commune dans les autres vertiges. Le point de départ visuel est manifeste dans ce genre de vertige. La vue d’un objet quelconque (miroir, épingles, allumette chimique) peut chez ces malades développer la sensation vertigineuse.

Vertige de Ménière ( vertigo ab aure læsâ) . - — Au début de la maladie, les crises vertigineuses sont séparées par un calme absolu, puis elles se rapprochent et enfin il existe un état vertigineux permanent avec paroxysmes. Le premier caractère de ce vertige est l’intime relation qui existe entre le développement soudain des bruits d’oreille et l’invasion de la sensation vertigineuse. Ces bruits sont comparés par les malades soit au sifflement strident d’une locomotive, soit au bruit d’une fusillade ou d’un feu d’artifice, soit au bruit qu’on produirait en agitant violemment un. sac de clous. Enfin, d’après le professeur Charcot, dans aucune maladie le sentiment de rotation n’est si accentué ni si constant que

KOBV. DICT. MED. ET CHIB. XXXÎX — 16

242 VERTIGE. — pathogénie et physiologie pathologique.

dans le vertige de Ménière. C’est ce qui constitue le deuxième caractère de cette affection. Le malade éprouve un sentiment subjectif de translation du corps tout entier. Tantôt le malade croit éprouver un mouvement de rotation du corps autour de l’axe vertical ; tantôt c’est un mouvement subjectif de translation d’arrière en avant ou d’avant en arrière, si bien que le malade s’imagine opérer une culbute autour d’un axe transversal ou même un saut de tremplin. Ces mouvements subjectifs se traduisent le plus souvent par un simple soubresaut, quelquefois aussi ils s’accompagnent d’une chute. La conscience reste parfaite et la fin de la crise est généralement marquée par des nausées et du vomissement.

Pathogénie et physiologie pathologique. — Malgré plusieurs hypothèses ingénieuses, la pathogénie du vertige, dit Axenfeld, reste encore une énigme inexpliquée. On a cherché à placer dans les impressions visuelles la cause du vertige, et cependant les aveugles sont soumis aux sensations vertigineuses au même titre que les clairvoyants ; d’autre part on sait que l’occlusion des paupières ne préserve en rien du mal de mer ou vertige nautique. Cependant certains animaux jouissent à ce point de vue d’une véritable immunité, car les chevaux qui tournent le manège évitent le vertige par l’occlusion des yeux. L’expérimentation peut à peine nous renseigner sur un phénomène purement subjectif : aussi ne peut-on guère admettre, d’après quelques vivisections, que la cause du vertige réside dans le cervelet. Nous ferons la même remarque pour les autopsies chez l’homme. Tantôt en effet le vertige s’accompagne de lésions variées ; tantôt il en est exempt. Rappelons-nous les circonstances au milieu desquelles se développe le vertige physiologique. Peut-on supposer en pareil cas qu’il existe une lésion tangible du cerveau, une lésion matérielle à la portée de l’anatomie pathologique? Nous ne le pensons pas et nous croyons que plusieurs vertiges pathologiques sont dans le même cas et doivent par conséquent être rangés, au moins provisoirement, dans la classe des névroses. .

Quant au vertige de Ménière en particulier, quelques expériences physiologiques sont de nature à en éclairer les causes. Celles-ci, entreprises par Flourensen 1824, continuées et confirmées par Brown-Séquard, Vulpian, Loewenberg, Goltz, Cyon, etc., ont donné les résultats suivants. Si le canal demi-circulaire horizontal est divisé d’un seul ou de deux côtés à la fois, la tête et souvent le corps entier de l’animal exécutent des mouvements rotatoires de droite à gauche ou de gauche à droite. Si un seul canal vertical de chaque côté est lésé, l’animal tient sa tête en haut ou en bas et a une tendance à tomber en avant ou en arrière. Si plusieurs canaux demi-circulaires sont divisés, l’animal exécute des mouvements désordonnés, comme s’il était réellement atteint de vertige. Ces expériences,

, confirmées par Ménière en 1 861 , permirent à cet auteur d’établir les relations entre une lésion du labyrinthe et les troubles cérébraux vertigineux. Mais ceux-ci se présentant non-seulement dans les cas d’otite labyrinthique, mais encore dans l’obstruction de la trompe d’Eustache, dans l’otite sclérémateuse avec ankylosé des osselets de l’ouïe et même dans

VERTIGE. — diagnostic et pronostic.

les affections de l’oreille externe (polypes, corps étrangers, etc.), il faut admettre qu’il s’agit là non plus d’une lésion des canaux demi-circulaires, mais d’un simple changement de pression dans le liquide labyrinthique. Les chirurgiens savent qu’une injection trop violente de liquide contre la membrane du tympan est apte à produire des sensations vertigineuses. Cette interprétation est d’accord avec l’opinion de Goltz d’après laquelle les deux faisceaux du nerf auditif ont des fonctions différentes : le faisceau cochléaire est le nerf spécial de l’audition ; les canaux demi-circulaires seraient l’organe du sens de l’équilibre de la tête et par suite de tout le corps. Quelques auteurs ont voulu faire jouer un rôle important au cervelet à cause des voies de communications entre cet organe et les nerfs destinés à l’oreille interne (Curschmann, Schklarewsky, Berthold), mais d’après Bôttcher (de Dorpat) ces communications seraient purement problématiques: aussi ce que nous avons dit sur les canaux demi-circulaires •conserve-l-il toute sa valeur. Nous ne saurions non plus ranger le vertige parmi les hallucinations, il ne saurait être qu’une illusion. En effet les sensations visuelles éprouvées par ce vertigineux ont une réalité objective, l’erreur porte seulement sur le mode d’interprétation.

Diagnostic et pronostic. — Le vertige épileptique se distingue de tous les autres vertiges par la perte complète et absolue de connaissance dont il s’accompagne toujours. Aussi souvent les malades s’en tourmentent-ils à peine et n’éprouvent-ils pas cette sensation indéfinissable de terreur, si commune aux autres vertiges. Cette exception une fois faite, le diagnostic du vertige est impossible par le seul examen symptomatique. C’est seulement par l’étude des phénomènes concomitants qu’on peut rapporter le diagnostic à sa véritable cause. Tout au plus pourrait-on faire le diagnostic du vertige de Ménière grâce aux particularités que nous avons signalées à propos des symptômes. Mais là encore les sifflements caractéristiques de ces malades ne font pas partie du vertige et doivent être rangés parmi les symptômes concomitants.

Le vertige gastrique peut donner lieu à une grave erreur de diagnostic, car il a été confondu quelquefois avec le vertige symptomatique des lésions cérébrales. Ces dernières, s’accompagnant assez souvent de vomissements, pourraient en imposer et tromper le pronostic. Rappelons-nous, avec Lasègue, qu’un vomissement unique non provoqué par l’alimentation, qu’une tendance nauséeuse continuelle et l’indépendance des troubles gastriques et intestinaux, constituent des symptômes de premier ■ordre en faveur d’une affection cérébrale. Les dyspeptiques au contraire n’ont pas de ces vomissements d’aventure. Il est rare d’observer chez eux cette tendance nauséeuse pendant des journées entières. Chez le dyspeptique l’intestin ne reste pas indifférent. « Il y a, dit Lasègue, aussi bien de l’indigestion par en bas qu’il y en a par en haut. Quand l’intestin ne sonne pas avec l’estomac, il faut chercher la cause des troubles gastriques ailleurs que dans l’estomac ou dans l’intestin. » C’est alors qu’il faut songer à des troubles vertigineux et gastriques symptomatiques d’une lésion cérébrale.