VESSIE. - PHYSIOLOGIE. DISTENSION VÉSICALE

les calices, et finit par déterminer à la longue la dilatation et l’inflammation chroniques de ces organes.

En second lieu, pourquoi, pendant la distension vésicale, l’urine ne pénètre-t-elle pas dans l’urèthre en dehors de l’acte d’uriner? Sans parler des théories mécaniques, expliquant la fermeture de l'orifice uréthral par l’action de la lèvre inférieure (Aug. Mercier) ou supérieure (Caudmont) du col vésical, rappelons que Küss attribuait le principal rôle à la prostate, dont les deux lobes seraient appliqués l’un contre l’autre en raison de leur élasticité et de plus seraient comprimés extérieurement par le muscle de Santorini et les bords internes du releveur de l’anus. Mais les valvules inférieure et supérieure du col sont des dispositions pathologiques et rares: et, en outre, les femmes et les enfants n’ont pas de prostate pour déterminer la rétention normale de l’urine dans la vessie. Aussi est-il plus rationnel, plus simple et plus conforme à la vérité, suivant nous, d’admettre que l’orifice du col est fermé par la seule tonicité musculaire de son sphincter. Celui-ci, comme tous les anneaux du même genre qu’on rencontre dans l’économie, intercepte la communication vésico-uréthrale à l’état de repos, parce que telle est, de par sa forme, sa fonction naturelle. Il faut qu’une cause quelconque, agissant sur lui par pression, vienne violenter ce sphincter, pour le forcer à s’entr’ouvrir, que cette pression s’effectue de dedans en dehors comme le fait l’urine dans la miction ou de dehors en dedans comme la sonde dans le cathétérisme.

Du reste, ces conditions de fermeture toutes mécaniques des sphincters subsistent après la mort, alors que les fibres musculaires en général sont dans le relâchement, puisque l’urine comme les matières fécales continuent ordinairement à être maintenues dans la vessie et le rectum du cadavre.

Est-ce à dire pour cela que jamais la contraction musculaire volontaire n’entre en jeu pour s’opposer au passage de l’urine? L’expérience de chaque jour prouve le contraire. Le sphincter de la vessie est formé de fibres musculaires lisses, échappant par conséquent à l’influence de la volonté. Or, puisque nous pouvons résister plus ou moins longtemps aux sollicitations vésicales et nous retenir d’uriner, c’est qu’il existe un autre appareil de fermeture, composé de fibres striées, normalement fermé par action réflexe, mais obéissant aussi dans une certaine limite aux ordres du cerveau. Cet appareil est représenté par l’anneau musculaire épais et strié qui constitue la portion musculo-membraneuse de l’urèthre, en d’autres termes par le sphincter uréthral (art. Urèthre, t. XXXVII, p. 145).

L’urine ne pouvant s’échapper par aucun des trois orifices vésicaux (uretères et urèthre), il y a lieu de se demander si elle ne rentre pas dans l’économie par voie endosmotique à travers les parois vésicales. Le fait est maintenant acquis : l’épithélium de la vessie, à l’état sain, s’oppose à toute absorption, à toute transsudation de liquide; c’est une sorte de vernis imperméable. Nous reviendrons tout à l’heure sur ce point,

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en étudiant séparément dans tous ses détails le rôle protecteur de l’épithélium vésical.

A mesure donc que l’urine pénètre dans la vessie, elle s’y accumule en dilatant peu à peu son réservoir. Nous avons signalé plus haut la différence qui existe entre les tuniques vésicales au point de vue de l’élasticité : c’est la musculeuse qui joue le rôle principal pendant l’ampliation comme pendant la rétraction de l’organe. Qu’elle soit distendue ou contractée, la couche musculaire reste toujours lisse et unie (sauf dans les cas pathologiques), parce qu’elle est éminemment élastique. La muqueuse, au contraire, en vertu de sa constitution anatomique, garde toujours la même étendue : elle ne se distend pas, elle se déplisse et s’étale, en glissant sur la musculeuse, grâce à la laxité du tissu cellulaire interposé entre ces deux tuniques.

Mais, dans une vessie, les régions ne se distendent pas toutes au même degré. C’est ainsi que le trigone demeure à peu près fixe et conserve le même rapport avec le col, quelle que soit la dilatation du réservoir urinaire : ses déplacements en haut et en bas sont pour ainsi dire inappréciables. Aussi la muqueuse qui le tapisse est-elle lisse et adhérente, au lieu d’être plissée et mobile comme sur le reste de l’organe.

En augmentant de volume, la vessie refoule les organes abdominaux : de là les rapports successifs qu’elle affecte suivant son état de réplétion ou de vacuité, et que nous avons exposés dans la partie anatomique de cet article. Nous avons montré également combien était variable la capacité de l’organe et jusqu’à quelles limites extrêmes elle avait été poussée dans certains cas.

D’ailleurs, en général, le besoin d’uriner survient avant qu’il y ait dans la vessie autant de liquide qu’elle pourrait en contenir. Mais comment naît ce besoin d’uriner? A ce sujet, plusieurs théories ont été émises : celle qui paraît jusqu’à présent la plus acceptable est la théorie de Küss et Duval.

Supposons la vessie pleine d’urine, l’orifice uréthral étant fermé parle sphincter vésical, plus ou moins aidé du sphincter prostatique de Sappey. Il arrive un moment où les parois vésicales commencent à réagir et à se contracter d’une manière réflexe sous la seule influence de leur distension. La part attribuable à la distension dans ce phénomène initial de la miction est très-nette et est de nouveau démontrée cliniquement tous les jours. C’est ainsi que, en dehors des particularités individuelles, une vessie enflammée ou même simplement congestionnée ne pourra atteindre un certain degré d’ampliation sans que celle-ci devienne très-douloureuse : aussi la contractilité réflexe se manifestera-t-elle plus hâtivement et les envies d’uriner seront plus fréquentes.

Cette contraction des parois vésicales, d’abord assez faible, se répète et augmente d’intensité à mesure que la réplétion du réservoir s’accroît. Bientôt enfin elle devient suffisante pour entr’ouvrir le sphincter vésical dont elle force la résistance. Quelques gouttes d’urine pénètrent dans la région prostatique de l’urèthre et y provoquent une sensation tout à fait

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spéciale : celle du besoin pressant d’uriuer. Immédiatement, par acte réflexe, cette sensation met en jeu un nouveau sphincter, celui de la portion musculo-membraneuse de l’urèlhre, qui forme une barrière longtemps infranchissable à l’urine. D’ailleurs, ses fibres sont striées, et à leur contraction réflexe se joint leur contraction volontaire, beaucoup . plus puissante, si toutefois l’on veut retenir son besoin d’uriner déjà impérieux.

Mais la contraction vésicale est intermittente, comme celle de l’utérus en travail; elle cesse au bout d’un instant, et pendant ce moment de répit l’appareil musculaire lisse et strié qui enveloppe l’urèthre postérieur peut faire rentrer dans la vessie le liquide qui s’était engagé dans la région prostatique. La lutte continue ainsi plus ou moins longtemps jusqu’à ce que la vessie, de plus en plus sollicitée par une réplétion croissante, finisse par se contracter d’une façon continue; l’urine alors séjourne dans la région prostatique, arrêtée seulement parla résistance désespérée de la région membrano-musculaire, et le besoin d’uriner est à son comble. Du reste, si on vient à pratiquer le cathétérisme dans ces conditions, on voit le jet d’urine s’élancer sitôt que l’œil de la sonde a dépassé la limite postérieure du sphincter de la portion membraneuse, sans que l’extrémité de l’instrument ait atteint la vessie.

Le plus souvent, les choses ne vont pas jusque-là, et l’on cède à la première sommation. Mais, supposons qu’on veuille aller plus loin. Bientôt la résistance de la région membraneuse elle -même est vaincue et une petite quantité d’urine s’échappe, jusqu’à ce que la vessie, soulagée par cette légère évacuation, cesse de se contracter aussi violemment. Mais au bout d’un certain temps, et après avoir ainsi lutté, le réservoir urinaire dépasse la limite de distension compatible avec le fonctionnement régulier de sa couche musculaire, qui devient incapable de se contracter efficacement. Aussi, à ce moment, la miction ou la sonde ne donnent qu’uu jet sans force de projection, à moins que la contraction des muscles abdominaux entre en jeu, ou bien que la vessie, après s’être débarrassée d’une certaine quantité de liquide, ait repris une dimension qui lui permette d’agir plus énergiquement.

A cette théorie du besoin d'uriner, émise par Küss et Duval, plusieurs objections ont été opposées. L’une d’elles a trait à la femme, chez laquelle le sphincter uréthral n'existe pas. Mais il faut se souvenir (Voy. art. Urèthre) que l’urèthre de la femme est d’un bout it l’autre infiniment plus contractile, et contractile volontairement, que. celui de l’homme. Du méat interne au méat externe, une couche continue et serrée de fibres musculaires striées s’enroule circulairement autour du canal et se renforce surtout au niveau de l’orifice extérieur. En somme, dans le sexe féminin, l’appareil musculaire strié n’est pas localisé en une seule région comme chez l’homme, mais il est répandu dans toute l’étendue du conduit, où il est moins puissant, il est vrai, que dans l’autre sexe. Aussi un effort de toux ou de rire détermine-t-il souvent l’expulsion de quelques gouttes d’urine, qui forcent ainsi la résistance et du sphincter vésical et du canal

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tout entier. Or, la poussée produite par l’urine contenue dans la vessie est moins violente et moins brusque que celle due aux efforts sus* indiqués. Pourquoi donc ne pas admettre que chez la femme la pression intra-vésicale, après avoir forcé les fibres lisses du sphincter, laisse échapper quelques gouttes de liquide dans l’urèthre où elles sont retenues volontairement par la couche musculaire striée, si épaisse surtout au niveau du méat externe. Le réflexe qui, chez l’homme, a la muqueuse prostatique pour point de départ, se développerait ici sur les 3 centimètres de muqueuse uréthrale.

Une seconde objection à la théorie de Küss est tirée de la pathologie. Comment se fait-il, dit-on, que les irritations et les inflammations du col vésical se traduisent par des envies d’uriner plus fréquentes? Ainsi, un calcul ne détermine souvent des mictions répétées que s’il vient au contact du col de la vessie, et, dans ce cas, il n’y a pas à faire intervenir l’arrivée de quelques gouttes d’urine dans la région prostatique. — A notre avis, la réponse est facile. La muqueuse du col vésical et celle de l’urèthre postérieur sont tellement identiques sous les rapports anatomophysiologique et pathologique qu’il est permis de les considérer comme une seule et unique membrane, l’urèthre postérieur n’étant que le prolongement du col de la vessie. L’inflammation se propage facilement de la portion membrano-prostatique au col dans la blennorrhagie; avec la même facilité, elle s’étend de la portion cervicale de la vessie à l’urèthre profond dans le cas de calcul ou de tumeur siégeant à l’entrée du réservoir urinaire. Si une cystite du col détermine des envies d’uriner fréquentes, c’est parce qu’elle est toujours une uréthro-cystite : la contracture du sphincter musculo-membraneux, en pareil cas, contribue à le prouver. Qui nous dit d’ailleurs que le sphincter vésical, en raison de l’inflammation dont il est le siège, ne laisse pas filtrer plus facilement qu’à l’état sain quelques gouttes d’urine dans la région prostatique? On sait que d’après la loi de Stokes tout plan de fibres musculaires lisses, sous-jacent à une muqueuse enflammée, perd plus ou moins sa tonicité et sa contractilité. En tous cas, l’urèthre postérieur, lorsqu’il est atteint d’inflammation aigüe, augmente considérablement la fréquence des mictions. Même lorsqu’il est indemne de toute altération, si l’on vient à y introduire une bougie exploratrice à boule olivaire, c’est quand l’olive * franchit la portion membraneuse et pénètre dans la région prostatique que se produit instantanément le besoin d’uriner. Arrivé dans la vessie, le talon de l’instrument pourra heurter le col vésical sans y faire naître aucune sensation spéciale; mais, au retour de nouveau dans la traversée membrano-prostatique, il provoquera le même besoin que précédemment. C’est là une expérience facile à répéter chaque fois que l’on pratique l’exploration uréthrale. — Tour ce qui est des cystites, non plus du col, mais du corps de la vessie, la fréquence des envies d’uriner s’explique différemment, ou plutôt un élément nouveau intervient. Ainsi que nous l’avons dit plus haut, la muqueuse vésicale enflammée, ou même simplement congestionnée, ne peut supporter la distension, qui devient ex-