VESSIE. — VICES DE CONFORMATION. EXSTROPHIE. TRAITEMENT

longtemps. On en a observé qui ont atteint 37 ans (Desgrânges), 50 ans et même 70 ans (Vigneau).

Le Traitement de cette malformation vésicale ne doit viser qu’à en pallier le principal inconvénient, c’est-à-dire la diffusion de l’urine, car, en admettant que l’on parvienne à constituer une sorte de cavité où l’urine s’accumulera, en tous cas celle-ci ne pourra jamais y être retenue et én être expulsée à volonté, par suite de l’absence de sphincters vésical et uréthral. Donc, tout espoir de cure radicale étant écarté, le traitement peut se diviser en prothétique et chirurgical.

Le traitement prothétique est le plus ancien, mais ne date néanmoins que du siècle dernier : c’est toujours à lui qu’on doit avoir recours en dernier ressort, alors même qu’on a pratiqué une opération pour en faciliter l’application. 11 consiste à adapter exactement au pourtour de la tumeur une sorte de cuvette, soit en argent, comme l’on fait autrefois Bonn (d’Amsterdam) et Jurine (de Genève), soit en caoutchouc durci ou en gutta-percha, comme on en fabrique aujourd’hui. Cette cuvette amène l’urine jusqu’au voisinage de l’anus, et là une tubulure munie d’un robinet la conduit dans un second récipient, appliqué contre la cuisse et que l’on vide suivant les besoins.

Le traitement chirurgical rend certainement plus facile l’emploi du précédent, en diminuant autant que possible la surface à protéger et à recouvrir, surface d’où suinte continuellement l’urine, et en permettant l’usage d’appareils moins volumineux et plus portatifs.

Tout d’abord, il est inutile de songer à agir directement sur les uretères. On a proposé et essayé d’engager dans leurs orifices de petits tuyaux d’argent portant directement l’urine dans un réservoir (Breschet, Pipelet), ou de comprimer ces orifices pour dilater leur calibre en sorte de poches où le liquide pourrait s’accumuler (Bouisson). La rapide dilatation des calices et du bassinet et la pvélo-néphrite consécutive ont dû déterminer le rejet de ces procédés. Puis Simon a voulu tenter de faire déboucher les uretères dans le rectum et Lloyd d’établir une communication vésico-rectale ; mais ce dernier chirurgien, ayant perforé avec son trocart le cul-de-sac du péritoine rétro-vésical, perdit en 7 jours son malade atteint de péritonite traumatique. Le même accident arriva à Athol Johnson, qui avait suivi ce procédé. D’ailleurs, si l’on parvenait à déverser toute l’urine dans le rectum, le sphincter anal serait-il capable de s’opposer à l’écoulement incessant du liquide? ce qui se passe chez les malades atteints de fistules vésico et urétro-rectales ne permet pas de l’espérer. Donc il faut abandonner toute tentative opératoire visant les uretères, en raison de sa gravité extrême et de son inutilité.

Reste la méthode autoplastique. C’est J. Roux (de Toulon) qui l’a le premier appliquée. Son but est de circonscrire, sinon une poche, du moins un espace qui forcera l’urine à s’écouler toujours vers un seul point, où il sera facile d’adapter un appareil destiné à la recueillir au fur et à mesure de sa sortie. Nous ne nous attarderons pas à décrire dans tous leurs détails les nombreux procédés autoplastiques qui ont été em-

300 VESSIE. — vices de conformation, exstrophie. traitement. ployés à cet effet. Certains chirurgiens ont essayé de pratiquer la restauration de la paroi abdomino-vésicale, à l’aide d’un lambeau scroto-périnéal, allant d’une aine à l’autre (Roux, Maury), ou de deux lambeaux, l’un abdominal et pris au-dessus de la vessie, l’autre scrotal (A. Richard). D’autres ont taillé deux lambeaux latéraux, à droite et à gauche de la tumeur vésicale (Pancoast), ou un seul grand triangle de peau, détaché de la paroi abdominale supérieure à la vessie (Ayres), ou eniin deux lambeaux, l’un très-grand et latéral dont la base répond à la vessie et qu’on renverse sur elle, l’autre scrotal et oblique dont la surface cruentée s’applique à celle du précédent (Holmes).

Les trois procédés qu’on doit préférer sont ceux de Wood, de Thiersch et de L. Le Fort.

Procédé de Wood. — Un lambeau abdominal sus-vésical est rabattu sur la vessie exstrophiée de manière que celle-ci soit entièrement recouverte par la face épidermique. Pour doubler et fermer par ce côté ce tablier cutané, deux lambeaux latéraux sont taillés dans la région inguinale où on les laisse adhérents : ils sont ensuite attirés en dedans l’un vers l’autre et suturés sur la ligne médiane. Ils ne tardent pas à se souder par leur face cruentée à celle du lambeau abdominal. Si la vessie tend à faire hernie vers l’orifice inférieur, on peut imiter l’exemple de John Ashurst et prendre, comme le faisait Nélaton pour l’épispadias, un lambeau scrotal qu’on transporte sur le pénis rudimentaire et qu’on suture aux lambeaux abdominaux (Le Dentu).

Ce procédé, l’un des plus employés, d’après le professeur L. Le Fort, a donné entre les mains de Wood, sur 18 cas, 15 succès, 2 insuccès et une mort.

Procédé de Thiersch. — Une série d’opérations autoplastiques, dont l’ensemble dure parfois un an, constitue ce procédé. Deux lambeaux latéraux doivent protéger et recouvrir par leur face profonde non épidermique, l’un la moitié inférieure, l’autre la moitié supérieure de l’organe exstrophié. Le premier est d’abord soulevé, mais laissé en place quelques semaines, puis, lorsqu’il bourgeonne, on l’incline et on l’applique sur la moitié inférieure de la vessie dont le bord correspondant a été convenablement avivé. Au bout de quelque temps, on perfore le prépuce allongé, en faisant passer le gland au travers de cette boutonnière; on relève et on suture, après avivement, le bord du prépuce au bord inférieur du premier lambeau. Quand les soudures sont complètes, on procède pour le second lambeau comme pour le premier ; on les fixe l’un à l’autre et au bord supérieur de la surface vésicale. Dès que tout est solidement réuni, on place sur l’orifice situé à la partie inférieure de la nouvelle vessie une sorte de compresseur qui empêche la sortie de l’urine et qu’on enlève de temps en temps : cette rétention arrive souvent à déterminer une véritable poche qui se dilate progressivement, si les lambeaux ont été suffisamment étendus.

C’est à ce procédé, ainsi qu’au suivant, que Le Dentu donne laTpremière place.