VESSIE. - VICES DE CONFORMATION. FISTULES URIN. OMBILIC

Procédé de L. Le Fort. — Comme Wood, le professeur L. Le Fort taille d’abord un large lambeau abdominal, médian et supérieur, qu’il rabat en forme de tablier. Comme Thiersch, il suture au bord inférieur de celui-ci le prépuce perforé et relevé ; c’est en somme la modification qu’Ashurst avait apportée à l’opération de Wood; seulement, comme dans une première tentative il eut des accidents de mortification, L. Le Fort a imaginé une sorte de fixation spéciale du lambeau abdominal (bord inférieur) inséré entre deux feuillets du lambeau préputial dédoublé (bord supérieur). Deux lambeaux latéraux, pris vers la région inguinale, complètent l’occlusion sur les côtés.

L. LeFort a pleinement réussi par son procédé sur un jeune garçon de 15 ans qu’il a présenté à l’Académie de Médecine et à la Société de chirurgie en 1875 et en 1876.

■De tous ces procédés, quel que soit celui que l’on adopte, ce n’est pas avant l’âge de 8 à 10 ans qu’il faut songer à opérer l’enfant : celui-ci en effet doit être raisonnable et en état de supporter avec patience et docilité les lenteurs nécessaires de chaque temps opératoire. D’un autre côté, la proéminence progressive de la hernie vésicale et la diminution de vitalité des tissus exigent qu’on n’attende pas plus longtemps.

U. Fistules urinaires ombilicales congénitales. — Ce vice de conformation n’est pas fréquent, puisqu’il n’en existe guère, d’après Le Dentu, que 25 à 30 observations dans la science (dontla plus récente date de 1879 et provient de Lugeol, de Bordeaux) ; en un mot, il est constitué par la perméabilité persistante de l’ouraque, qui, au lieu de devenir un cordon fibreux plein, est demeuré à l’état de canal creux et livre passage à l’urine, laquelle s’écoule alors par la cicatrice ombilicale. C’est, en somme, un arrêt de développement, ou mieux de transformation, de cette portion de l’allantoïde qui va de la vessie à l’ombilic. Dans quelques cas, Touraqué n’est resté perméable que partiellement, dans sa moitié inférieure, par exemple, mais, sous l’influence de la distension vésicale due à une imperforation de l’urèthre ou à une cause occasionnelle quelconque (fongus, hypertrophie prostatique, calcul), l’urine se fraie un chemin à travers les éléments de ce cordon et vient déterminer à l’ombilic une véritable fistule urinaire. Dans le premier cas, l’affection est primitive, tandis qu’elle est secondaire dans l’autre, la malformation initiale étant toujours congénitale.

Les symptômes se réduisent à l’écoulement incessant de l’urine par l’ombilic, avec toutes les conséquences de cette infirmité. Ordinairement, la miction par le canal est en même temps possible, sinon, dans le cas d’imperforation de l’urèthre, par exemple, le liquide urinaire s’échappe de la fistule en jet au moment des efforts, des cris, etc... L’orifice fistuleux, très-variable comme diamètre, est tantôt caché au fond des plis de la cicatrice ombilicale, tantôt situé sur une sorte de petite tumeur plus ou moins proéminente, et que l’on a comparée à la crête d’un coq d’Inde. Quant au canal de l’ouraque, c’est un véritable prolongement de la vessie, susceptible de participer aux affections et inflammations de cette der-

nière. Quelquefois il a semblé que le processus inflammatoire débutait même par l’ouraque pour se propager de là à la vessie et y développer une cystite.

Le diagnostic n’offre aucune difficulté, puisqu’on voit l’urine suinter. Pour ce qui est du pronostic , il faut distinguer les fistules primitives des fistules secondaires. Les premières, lorsqu’elles ne coïncident pas avec une cause permanente de rétention urinaire, guérissent d’ordinaire facilement et, pour ainsi dire, d’elles-mèmes ; quand il existe un obstacle à la miction naturelle, il doit être recherché et levé, si possible. Si la fistule est secondaire, la curabilité est plus douteuse, car on n’arrive pas toujours à supprimer la cause qui a déterminé la distension de la vessie et, consécutivement, celle de l’ouraque.

Le traitement devra donc viser, avant l’occlusion du trajet, l’obstacle uréthro-vésical, s’il existe. Dans le cas de fistule primitive, la compression a réussi quelquefois, notamment dernièrement entre les mains de Lugeol (de Bordeaux), qui avait pu l’appliquer dès la naissance de l’enfant. Mais on doit se rappeler qu’à partir d’un certain âge le canal de l’ouraque est tout à fait organisé et revêtu intérieurement d’une muqueuse se continuant avec celle de la vessie : aussi un tel trajet ne tendra-t-il que médiocrement à se fermer. Sans les avoir mis en pratique toutefois. Le Dentu propose théoriquement deux moyens pour arriver à obtenir un trajet fistuleux ordinaire : c’est d’abord l’incision et le grattage interne du conduit, et ensuite sa cautérisation avec l’anse galvanique. Mais ce chirurgien, en raison de la gravité extrême (blessure du péritoine) et de l’inutilité probable (échec de la galvano-caustique dans les fistules branchiales) de ces deux procédés, est d’avis qu’il faut se contenter de rechercher l’occlusion de l’orifice fistuleux, sans essayer d’agir sur lè trajet : aussi conseille-t-il d’enlever par la ligature élastique la petite tumeur ombilicale, lorsqu’on la constate, puis de cautériser ou mieux d’aviver et de suturer les bords du pertuis.

B. Affections traumatiques. — Les affections traumatiques de la vessie comprennent: 1° les plaies ; 2° les ruptures; 5° les corps étrangers.

Les contusions, h ien qu’elles puissent s’observer à tous les degrés sur la vessie comme sur tout autre organe, n’offrent pas de symptomatologie qui leur soit exclusivement propre : aussi croyons-nous inutile de les décrire ici. Quelquefois, à l’autopsie d’individus ayant subi des traumatismes graves, on constate une infiltration sanguine dans les tuniques vésicales, tandis qu’aucun symptôme durant la vie n’avait attiré l’attention de ce côté ; d’autres fois la muqueuse lésée laisse sourdre quelques gouttes de sang dans l’urine. Quand la contusion atteint un certain degré, elle provoque alors une rupture traumatique de la vessie, lésion qui sera étudiée plus loin.

1° Plaies dé la vessie. — On dit qu’il y a plaies de la vessie toutes

les fois qu’un corps quelconque, agissant soit de dehors en dedans, soit de dedans en dehors, détermine brusquement dans la paroi vésicale une solution de continuité, qui permet à l’urine de s’échapper par cette voie accidentelle. Cette définition est plus large que celle de certains auteurs qui regardent comme des ruptures, et non comme des plaies, diverses' perforations traumatiques de la vessie, celles notamment que produisent des esquilles osseuses venant déchirer la paroi dans les fractures du bassin. Pour ces auteurs, le mot plaie implique nécessairement l’idée d’une communication extérieure, d’un orifice cutané. Il est préférable, à notre avis, de ne pas tenir compte de cette condition, qui, si elle se trouve fréquemment réalisée dans les plaies vésicales, ne possède néanmoins qu’une importance clinique tout à fait secondaire et ne différencie pas suffisamment entre elles les deux principales lésions traumatiques de la vessie, les plaies et les ruptures.

Presque tous les traités de chirurgie ont signalé les solutions de continuité de la vessie, en confondant sous une même dénomination les plaies, les ruptures, les perforations, etc. Considérant ces lésions comme fatalement mortelles dans tous les cas, les auteurs anciens se contentaient de reproduire à l’envi le vieil adage : « Cui persecta vesica, lethale. » Même au siècle dernier, des chirurgiens tels que Chopart, Desault, etc..., avaient à peine entrevu quelques côtés de l’histoire clinique et anatomo-pathologique de ces blessures, sans en déduire toutefois aucune conclusion thérapeutique. Mais, après les guerres du premier Empire, un chirurgien d’armée, J. Larrey^ qui avait été à même d’observer sur les champs de bataille de nombreuses variétés de plaies vésicales, publia le premier mémoire important sur la question.

Puis, près d’un demi-siècle s’écoule, sans qu’aucun travail de réelle valeur voie le jour. C’est seulement en^ESl que paraissent simultanément en France et en Amérique les mémoires de Demarquay et de Stephen Smith. Enfin, quelques années plus tard, en 1857, Houel soutient sa remarquable thèse d’agrégation sur les Plaies et ruptures de la vessie. De cette époque date, à vrai dire, l’histoire didactique des traumatismes du réservoir urinaire ; depuis lors, différentes monographies très-complètes ont été publiées : nous citerons seulement celle de Georges A. Otis (1876), à laquelle la guerre de sécession en Amérique a fourni presque tous les documents, et celle de Max Bartels (de Berlin), dont les statistiques, reposant sur plus de 500 cas, donnent des renseignements d’une importance considérable (1878). Dernièrement enfin, un chirurgien de Lyon, Vincent, a étudié surtout expérimentalement les plaies de la vessie, particulièrement en ce qui concerne l’intervention chirurgicale. Si à ces noms on ajoute ceux des auteurs de nos ouvrages classiques actuels et de quelques thèses inaugurales intéressantes, on aura résumé tout l’historique des traumatismes qui nous occupent en ce moment.

Les plaies proprement dites, ici comme ailleurs, se divisent en plaies par instruments tranchants, piquants et contondants, ces derniers étant presque toujours des projectiles lancés par une arme à feu.

Les blessures par instruments tranchants n’existent pas, en ce sens qu’il est impossible d’en trouver un seul exemple dans la science (Duplay, Le Dentu). Les coupures de là vessie qu’on a observées jusqu’à présent ont toujours été déterminées par la main du chirurgien, pratiquant une incision volontaire sur le réservoir urinaire ou le blessant accidentellement au cours d’une opération laborieuse exécutée sur des organes voisins, dans une ovariotomie, par exemple.

De ces deux alternatives, la première rentre dans l’histoire de la taille (Voy. t. XXXV, p. 55 et suiv.); la seconde mérite d’attirer l’attention un instant, car elle constitue une question de pratique chirurgicale d’un haut intérêt, en raison de la fréquence actuelle des opérations de laparotomie, de gastrotomie, d’ovariotomie, etc..., opérations dans lesquelles l’incision accidentelle de la vessie peut survenir. En effet, dans certains cas de tumeurs intra-abdominales très-développées, plusieurs chirurgiens (Bergmann, Gaillard Thomas, Nœggerath, et dernièrement S. Pozzi) ont rencontré une sorte d’allongement de la vessie, offrant parfois la forme de bissac, le collet de celui-ci, plus ou moins coudé, correspondant au point où la tumeur comprime le globe vésical contre le pubis. On évacue l’urine avec la sonde avant l’opération, et néanmoins il reste encore du liquide distendant la poche supérieure, laquelle se présente au bistouri immédiatement en arrière de la paroi abdominale, au devant de la tumeur. Parfois il s’agit d’une véritable coque périvésicale, constituée par des fausses membranes -qui forment alors des adhérences entre la tumeur et la vessie.

Quoi qu’il en soit, lorsque le réservoir urinaire a été accidentellement incisé, à quel parti le chirurgien doit-il s’arrêter? Tout d’abord, l’abstention serait coupable et quiconque s’en contenterait encourrait une lourde responsabilité. D’un autre côté, la suture complète au catgut par le procédé de Lambert, comme l’a pratiquée Julliard (de Genève), quoique trèsséduisante, fait courir aux malades des risques trop formidables, si un seul point vient à se relâcher ou à sectionner les tissus avant la cicatrisation parfaite : deux observations de Heath et de Willett le démontrent. La sonde à demeure n’assure en effet qu’un mode d’évacuation souvent insuffisant. Néanmoins, si la plaie vésicale était peu étendue, ce procédé serait acceptable, et avec lui Terrier, Eustacbe, Gaillard Thomas, Billroth, Atlee, ont obtenu des guérisons remarquables. Mais la conduite qu’a tenue S. Pozzi dans un cas de ce genre semble encore préférable. En présence d’une section intéressant toute la paroi postérieure de la vessie, ce chirurgien n’a pas hésité à inciser la paroi antérieure comme dans la taille sus-pubienne, puis il a suturé la plaie vésicale (suture de Lambert à points séparés) avec du catgut en adossant exactement et solidement les surfaces séreuses, et enfin il a laissé deux tubes-siphons à demeure dans l’ouverture hypogastrique, afin de permettre le libre écoulement de l’urine. La malade a parfaitement guéri.

Les plaies par instruments piquants et celles par instruments contondants confondent leur histoire clinique. Les premières sont produites

par des armes (épées, lances, baïonnettes, poignards....) ou par des objets pointus et plus ou moins émoussés (pieux, échalas, morceaux de bois ou de verre, cornes d’animaux...); les secondes sont occasionnées la plupart du temps par des projectiles. Ainsi, sur 285 plaies de la vessie par instruments contondants, Max Bartels (de Berlin) en a rencontré 274 déterminées par des balles, 7 par des éclats d’obus et 4 seulement par d’autres instruments. Quel qu’il soit, le corps vulnérant peut atteindre la vessie par sa paroi antéro-supérieure, par sa paroi postéro-inférieure, par ses faces latérales, par le périnée, voire même par le trou obturateur (cas de Larrey). Mais la voie ordinaire est la région hypogastrique, pourvu toutefois que la vessie soit suffisamment distendue au moment du traumatisme : or, cette condition est souvent réalisée dans les batailles où les soldats, entraînés par l’ardeur du combat, n’ont pas le temps ou ne sentent pas le besoin d’uriner. Aussi les chirurgiens d’armée sont-ils fréquemment mis en présence de ce genre de blessure : ce sont eux qui, depuis Larrey, nous ont fourni la majeure partie des documents intéressant les plaies de la vessie.

Quant aux déchirures vésicales consécutives aux fractures et aux disjonctions du bassin, elles ne constituent, à vrai dire, qu’une complication du traumatisme osseux. La plupart du temps, ce sont des fragments plus ou moins acérés du pubis brisé dans une chute ou un écrasement qui s’enfoncent dans la paroi antéro-supérieure ou inférieure de la vessie.

Enfin, rappelons que des sondes ou des lithotriteurs ont pu perforer la paroi vésicale de dedans en dehors; mais un tel accident n’est jamais survenu qu’entre des mains peu exercées au maniement de ces instruments. Les sondes métalliques sont d’ailleurs aujourd’hui généralement proscrites de la pratique courante de la chirurgie des voies urinaires : or, à quelle somme de violence aveugle faudrait-il avoir recours pour parvenir à déterminer une perforation avec une sonde flexible en gomme? Nous ne parlons pas ici de ces usures plus ou moins, lentes des tuniques vésicales produites par le bec d’une sonde à demeure trop enfoncée' et appuyant contre la paroi : le mécanisme en sera étudié plus loin. Pour ce qui est du lithotriteur, il est toujours facile, lorsqu’on a fait une prise et avant de serrer les mors l’un contre l’autre en tournant la vis, d’imprimer à l’instrument quelques petits mouvements d’oscillation et de rotation : on s’assure ainsi que le lithotriteur dégagé manœuvre et joue librement dans la cavité, n’ayant pincé qu’un fragment de calcul et non la muqueuse. Ajoutons en outre que, dans le cours d’une ablation de tumeur vésicale, opération qui depuis quelques années devient de plus en plus fréquente, et à juste titre, il faut prendre garde d’entamer trop profondément la paroi de la vessie. Tandis qu’avec l’incision hypogastrique on sent et l’on voit même tout ce qu’on fait, puisqu’on opère pour ainsi dire à ciel ouvert, avec d’autres procédés, la boutonnière périnéale de sir Henry Thompson, par exemple, les manœuvres sont plus aveugles et par suite plus dangereuses. C’est ainsi que l’habile promoteur

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de cette dernière opération a eu lui-même à enregistrer un cas malheureux

de perforation de la paroi vésicale.

On comprend tout de suite combien I’Anatomie pathologique des plaies de la vessie est difficile à établir d’une manière précise, et combien peuvent être variées la forme, l’étendue, la situation et par suite la gravité des lésions, suivant que le péritoine a été perforé ou épargné, que la plaie est unique ou double, qu’elle communique ou non plus largement avec l’extérieur, que le projectile est tombé dans la cavité vésicale ou bien qu’il est allé ensuite déchirer d’autres organes.

La forme de la plaie est ordinairement en rapport avec celle du corps vulnérant, et aussi avec la nature de ce dernier. Mais, qu’elle soit étroite ou large, à bords nettement tranchés ou fortement contus et mâchés, la communication avec la séreuse péritonéale, dès lors qu’elle existe, détermine un épanchement d’urine plus ou moins sanguinolente dans le cul-de-sac rétro-vésical et consécutivement toutes les lésions anatomopathologiques de la péritonite généralisée.

Les lésions concomitantes des organes voisins et les communications qui peuvent s’établir entre ceux-ci et la vessie perforée sont moins graves en elles-mêmes, il esterai. Malheureusement, il est à peu près impossible qu’elles se produisent sans que le péritoine soit atteint. D’ailleurs, la blessure de l’uretère ou d’un gros tronc vasculaire, par exemple, déterminerait également des accidents rapidement mortels presque à coup sûr.

Quant au trajet qui mène à la peau, plus il est large, court et régulier, moins sont à redouter les menaces d’infiltration et d’épanchement interne de l’urine : nous y reviendrons tout à l’heure plus longuement.

A quels Signes reconnaîtra-t-on qu’il y a plaie de la vessie? Le seul signe réellement pathognomonique et qui ne laissera aucun doute, c’est Yissue de l'urine par une plaie située dans le voisinage de la région vésicale. Malheureusement, cette constatation, si précieuse pour le diagnostic, est parfois impossible, notamment dans les cas suivants :

1° Si la perforation de la vessie a eu lieu de dedans en dehors dans des manœuvres de cathétérisme, de lithotritie, d’ablation de tumeur vésicale, par exemple, car alors l’urine s’épanche dans le tissu cellulaire ambiant ou dans le péritoine, puisqu’il n’y a pas de plaie extérieure ;

2° Si c’est un fragment d'os, dans une fracture du bassin non compliquée de plaie aux téguments, qui est venu déchirer la paroi du réservoir urinaire ;

3° Si le corps vulnérant est grêle ou animé d'une grande vitesse, comme on l’observe quelquefois dans les blessures par armes de guerre, surtout aujourd’hui que les balles sont de plus petit calibre qu’autrefois (Le Dentu) ;

4° Si le trajet est irrégulier et long ou devient immédiatement le siège d’une boursouflure, qui ne serait point rare, d’après Larrey, ou enfin si les deux orifices de ce trajet ne se correspondent pas ;

5° Si la vessie est vide au moment de la blessure.

U écoulement sanguin par la plaie ne présente aucune importance au point de vue du diagnostic, on le conçoit aisément. Mais, à la suite d’un traumatisme quelconque, l’hématurie devra toujours engager le chirurgien à rechercher si l’hémorrhagie a son origine dans la vessie, dans l’urèthre ou dans le rein. Rarement assez abondante pour être inquiétante par elle-même, c’est-à-dire en raison de la quantité de sang perdu, cette hémorrhagie intra-vésicale devient dans certains cas une véritable complication à cause des caillots qui s’accumulent dans la vessie et mettent obstacle à la miction spontanée et au cathétérisme. Nous verrons plus loin, en étudiant le traitement des plaies vésicales, quels sont les moyens hémostatiques à opposer à cette fâcheuse éventualité.

La douleur est naturellement très-variable ; nulle ou presque nulle d.ans les plaies peu étendues, elle est parfois au contraire excessive et s’accompagne alors d’épreintes et d’irradiations extrêmement pénibles vers l’anus, vers les testicules, vers les membres inférieurs. C’est principalement quand un corps étranger s’est arrêté au col ou dans son voisinage que se manifestent les épreintes les plus douloureuses ; les envies d’uriner sont surtout incessantes et les mictions presque impossibles. Si des délabrements osseux, des perforations péritonéales ou rectales, s’ajoutent à la plaie de la paroi vésicale, les souffrances sont en rapport avec l’étendue de ces complications.

Les Complications sont plus ou moins graves suivant les cas.

Tout d’abord, la communication recto-vésicale est facilement reconnaissable : l’urine passe par l’anus et les matières fécales s’échappent par le méat. Reste à savoir si le cul-de-sac recto-vésical du péritoine a été atteint.

La présence d’un corps étranger dans la vessie se manifeste d’ordinaire par des envies fréquentes d’uriner. L’exploration avec la sonde métallique renseigne suffisamment à cet égard et permet de s’assurer qu’une balle ou un fragment osseux est tombé dans le réservoir urinaire. En cas de doute sur la nature du corps étranger, l’ingénieux appareil électrique de Trouvé pourrait être employé. Cependant parfois des débris de vêtement ou de bois, des touffes de poils, n’ont décelé leur séjour dans la vessie par aucun signe qui ait amené le chirurgien à pratiquer le cathétérisme explorateur ; celui-ci d’ailleurs ne parvient pas toujours à déceler la présence de ces dilférents corps. Or, comme ces derniers, dans certains cas, ne provoquent aucun phénomène susceptible de donner l’éveil, ils s’encroûtent peu à peu de sels calcaires (phosphates et urates, ■et surtout triphosphate ammoniaco-magnésien), formant ainsi le noyau de calculs tolérés plus ou moins longtemps par la vessie. Enfin, il peut arriver qu’un corps étranger, primitivement logé soit dans la paroi de l’organe, soit dans le tissu cellulaire périvésical, ne tombe dans la cavité qu’au bout d’un certain temps.

Les caillots sanguins, accumulés en grande quantité dans la vessie, constituent souvent, comme nous l’avons dit, une réelle complication que J. Larrey a signalée : ce chirurgien les a vus déterminer un obstacle

quelquefois insurmontable à la miction naturelle et aux tentatives d’évacuation de l’urine par la sonde.

La blessure du -péritoine est sans contredit la complication la plus grave de toutes, puisque presque toujours il se développe une péritonite suraigüe rapidement mortelle. Sans preuves nécropsiques à l’appui, quelques auteurs ont admis que l’urine épanchée dans la cavité péritonéale était susceptible de s’enkyster dans des fausses membranes, comme le sang de l’hématocèle périutérine. A juste titre Le Dentu se montre fort incrédule à l’égard de ces prétendus exemples de guérison. Tout au plus pourrait-on accepter, sous réserves, le fait présenté par Maurice Perrin en 1854 à la Société anatomique, dans lequel il se serait agi, à la suite d’une ancienne plaie de la vessie, d’un enkystement de l’urine, non pas dans le péritoine, mais dans le tissu cellulaire du petit bassin. Infiltration d’urine, cellulite pelvienne toujours plus ou moins diffuse, péritonite aiguë, résorption urineuse, et même septicémie aiguë (expériences de Georges Wagner), telles sont les conséquences habituelles d’une plaie vésico-péritonéale, qui emportent les blessés dans un espace de 2 à '15 jours (Bartels). Quant aux perforations secondaires du péritoine, succédant à la chute d’une eschare de la paroi, elles sont tout aussi

graves, bien que le dénouement fatal soit retardé de la quatrième à

la neuvième semaine après le traumatisme. Néanmoins, si le trajet a dans la région périnéale un orifice extérieur qui ne se ferme pas et qui corresponde directement à l’orifice vésical, la guérison peut parfois avoir lieu : on en a observé des exemples très-probants.

Quoique très-sérieux, le Pronostic des plaies vésicales n’est pas toujours aussi sombre que le supposait le vieil aphorisme des Anciens, rappelé plus haut : « Cui persecta vesica, lethale » . Les statistiques de Max Bartels paraissent fort concluantes sous ce rapport et ne fournissent qu’une mortalité générale de 22,7 % avec les distinctions suivantes :

Plaies par instruments piquants on contondants . 22,4 %

Plaies par armes à feu sans lésions osseuses . 47,5 »

Plaies par armes à feu avec lésions osseuses . 29,9 »

D’après le même chirurgien, il semblerait que les plaies à deux orifices avec pénétration par devant seraient les moins dangereuses, puis viendraient, par ordre de gravité, les plaies à un seul orifice, et enfin celles à deux orifices avec pénétration par derrière, celles-déterminant une mortalité de 30 %•

Mais, alors même qu’une plaie de la vessie n’entraîne pas la mort et permet au blessé de guérir, le retour des fonctions vésicales est rarement complet. En outre, souvent on voit persister plus ou moins longtemps, et parfois indéfiniment, une fistule établissant communication entre la vessie et le rectum, le vagin, l’anus, le périnée, le scrotum, la cuisse, l’abdomen, l’aine, etc. (Houel, Bartels).

Quant aux plaies vésicales compliquées d’épanchement d’urine dans le péritoine, elles offrent un pronostic tellement grave que plusieurs auteurs,

entre autres Laugier et Bartels, ont pu affirmer qu’elles étaient toujours mortelles dans un délai plus ou moins rapproché.

Dans le Traitement des plaies de la vessie, la question suivante doit avant tout se poser : « La plaie est-elle intra ou extra-péritonéale ? » car la conduite du chirurgien sera différente dans l’une ou l’autre circonstance.

Supposons d’abord qu’il s’agisse d’une plaie extra-péritonéale : dans ce cas, l’intervention chirurgicale se résume en trois indications principales, que Le Dentu formule ainsi :

1° Arrêter l’hémorrhagie qui se produit souvent dans la cavité vésicale en même temps que par la plaie extérieure;

2° Faciliter l’écoulement de l’urine au dehors par les voies naturelle ou par les plaies, de façon à empêcher l’infiltration ;

5° Extraire, s’il y a lieu, les corps étrangers restés dans la blessure ou tombés dans la vessie.

L 'hémorrhagie d’ordinaire est peu inquiétante, et des applications locales de glace suffisent généralement pour la faire cesser : quant aux injections sous-cutanées d’ergotine, qu’on a préconisées en pareil cas, elles sont la plupart du temps absolument inactives. Si l’hémorrhagie tarde trop à s’arrêter, on ne doit pas hésiter à débrider et à tamponner, même à l’aide de la canule de Dupuytren, pourvu toutefois que la plaie soit large et n’intéresse pas le péritoine. Mais l’écoulement sanguin a été parfois insignifiant à l’extérieur, alors que la vessie s’est remplie de caillots, qui empêchent l’issue de l’urine par l’urèthre ou par la plaie. Dans ces circonstances, on peut, à l’exemple de Le Dentu, essayer le cathétérisme en enfonçant la sonde le plus possible, puis en abaissant le pavillon : le bec se rapproche ainsi de la partie supérieure de la vessie, où il y a moins de caillots, et l’urine s’écoule. Quelques petites injections avec de l’eau chaude et légèrement alcalinisée aident à diluer le sang coagulé et, en tous cas, à désobstruer les yeux de la sonde. Néanmoins, il ne faut continuer ces lavages qui si le liquide injecté ressort au fur et à mesure, car, dans le cas contraire, on risquerait d’augmenter sans profit, et même avec danger, la distension vésicale. Une autre manœuvre très-simple qui réussit souvent au professeur Guyon consiste à adapter au pavillon de la sonde le bec d’une grosse seringue à anneaux et à pratiquer de cette façon l’aspiration de l’urine et des caillots. Enfin, si la rétention complète persiste, il reste comme dernière ressource, mais pour évacuer l’urine seulement, la ponction hypogastrique avec les aspirateurs de Dieulafoy et de Potain ou avec un gros trocart dont on laisse la canule à demeure.

La seconde indication a trait à Y écoulement de l'urine, que le chirurgien doit faciliter et rétablir, s’il est suspendu, pour empêcher l’infiltration. Si, au bout de quelques heures, l’extravasation urinaire ne s’est manifestée par aucun signe extérieur (gonflement, rougeur diffuse, fluctuation précoce...), c’est que la plaie livre un passage suffisant à l’urine ; toutefois, il est toujours bon d’installer à demeure une sonde en

caoutchouc rouge, qu’on laisse ouverte. Larrey, ayant observé que l’issue de l’urine par la plaie s’arrêtait souvent le 2e ou le 3e jour après la blessure pour reparaître au 8B ou 9e, conseille de n’employer la sonde à demeure qu’à ce moment en répétant dans l’intervalle les cathétérismes plusieurs fois par jour. Cette conduite n’est à imiter qu’en présence de vessies très-intolérantes pour les instruments. Au contraire, l’infiltration d’urine vient-elle à se produire, c’est sans retard qu’il faut avoir recours aux nombreuses, longues et profondes incisions libératrices et limitantes du professeur Guyon ( Voy . Urinaires [Voies], Infiltration). L’intervention directe du chirurgien sur la plaie, telle que le débridement, est pour le moins inutile ; quant aux tentatives de suture vésicale (sans laparatomie), malgré les assertions de Pinel-Grandchamp et de Legouest, elles sont la plupart du temps impossibles, vu que les parties de la vessie dépourvues de péritoine sont extrêmement difficiles à atteindre, sauf peut-être au niveau de la cavité de Retzius.

Des corps étrangers (projectiles, fragments d’os, morceaux de vêtements) sont souvent entraînés dans la vessie à la suite de blessures par armes à feu. Dès qu’il aura reconnu leur présence, grâce aux signes énoncés plus haut, à quel parti s’arrêtera le chirurgien?

Si la plaie est suffisamment large et permet d’explorer aisément et sans danger la cavité vésicale, il est préférable de l’utiliser tout de suite pour tenter l’extraction du corps étranger. La plaie est-elle au contraire étroite et sinueuse, toute intervention immédiate sera rejetée (Larrey), et c’est à la taille qu’il faudra recourir. Mais à quelle époque sera-t-il opportun de la pratiquer ? Alors que Larrey, Bartels, etc..., recommandent de ne pas la différer, d’autres chirurgiens (et Le Dentu se prononce énergiquement pour cette seconde alternative) conseillent d’attendre non pas quelques jours, mais bien quelques semaines ou quelques mois. Guéri ou à peu près de sa blessure, placé dans des conditions d’hygiène et de pansements aussi favorables que possible, le malade sera ainsi plus apte à supporter les chances d’un nouveau traumatisme : la cystotomie fournit, en pareil cas, une mortalité de 4 °f0 à peine (Le Dentu). Cependant, en présence d’une intolérance très-manifeste de la vessie, de douleurs intenses, d’une réaction inflammatoire très-violente, la taille peut être moins retardée : Larrey l’a exécutée au bout de cinq jours. Bien entendu, en raison du volume relativement minime des objets, même encroûtés de sels calcaires, et en raison aussi de l’impossibilité où l’on se trouve de distendre la vessie, la taille périnéale doit être préférée à la taille hypogastrique.

Rappelons enfin que l’expulsion spontanée du corps étranger par l’urèthre est loin d’être rare, qu’elle se produise à une époque plus ou moins rapprochée du traumatisme initial : un malade a même rejeté 6 mois après sa blessure de petits fragments d’os en urinant (cité dans la thèse de Klein, 1872). Voici à cet égard les chiffres précis donnés par Bartels : sur 93 plaies de la vessie, compliquées de la présence d’un corps étranger quelconque dans la cavité vésicale, 34 fois l’expulsion naturelle

par le canal a eu lieu ; 6 fois seulement il a été possible d’extraire par la plaie les projectiles ou les esquilles osseuses, et enfin 55 fois on a dû recourir à la taille plus ou moins hâtive. C’est seulement quand la vessie renferme des morceaux d’étoffe qu’il est permis de chercher à les retirer par l’urèthre à l’aide d’un des nombreux instruments imaginés à cet effet. Quelques chirurgiens sont cependant parvenus à broyer avec un lithotriteur plusieurs esquilles osseuses et à en débarrasser ainsi la vessie (Leroy d’Étiolles).

Lorsque la plaie est intra-péritonéale , le blessé est presque fatalement condamné à mort, car ni la sonde à demeure, ni le débridement, ni même l’ouverture de la vessie, ne suffisent à arrêter l’épanchement de l’urine dans le péritoine. Aussi dans cette grave occurrence toutes les hardiesses sont-elles permises, si elles présentent même une seule chance de sauver le sujet en agissant avec promptitude. Malheureusement il est très-souvent difficile d’affirmer tout d'abord que la communication vésicopéritonéale existe en réalité, et parfois, quand l’évidence des symptômes a levé tous les doutes, il est trop tard pour intervenir efficacement.

Se basant sur l’extrême gravité de la blessure, presque toujours mortelle, et sur la difficulté du diagnostic immédiat de la pénétration péritonéale, un certain nombre de chirurgiens conseillent l’abstention. Cette pratique, forcément excusable autrefois, ne l’est pour ainsi dire plus aujourd’hui que de rigoureux et minutieux procédés antiseptiques nous permettent de tenter et de réussir les opérations regardées jadis comme les plus téméraires. On peut à l’heure actuelle et même on doit intervenir dans les cas de plaie vésicale atteignant le péritoine : mais il faut se hâter, car chaque minute de retard rapproche du moment peu éloigné où vont éclater les terribles accidents de la péritonite suraiguë. Malheureusement, il est certain que dans les ambulances de guerre, où l’on observe surtout les blessures qui nous occupent en ce moment, il sera toujours bien difficile de procéder à une laparotomie immédiate.

En tous cas, il faut d’abord mettre une sonde à demeure qui, malgré son insuffisance, préviendra peut-être, dans une certaine mesure, l’extension de l’épanchement. Quant à introduire l’extrémité de la sonde à travers la plaie vésicale jusque dans la cavité du péritoine et à en évacuer ainsi l’urine épanchée, il n’est guère possible d’y songer, bien que Thorp ait obtenu un succès, paraît-il, par ce procédé aussi aveugle qu’infidèle^ Créer une voie artificielle est à peu près inutile : la parencentèse du cul-de-sac recto-vésical, conseillée par quelques-uns, n’a aucune chance de réussite à cause de la diffusion de l’urine ; la boutonnière uréthrale et l’uréthrotomie externe n’ont pas leur raison d’être, puisque le col reste intact ; les cystotomies hypogastrique ou périnéale, même avec un drainage convenable, ne suffisent pas, si l’on n’y ajoute pas la suture de la vessie ou cystorrhaphie. Mais'il est bien évident que l’incision vésicale, si étendue qu’elle puisse être, qu’elle siège au périnée ou même à la région sus-pubienne, ne permettra jamais les manoeuvres si précises nécessaires à l’accomplissement d’une cystorrhaphie régulière.

Reste donc la laparotomie. A vrai dire, ce procédé n’est pas entièrement nouveau, puisque dès 1716 un chirurgien allemand, Jacob Vogt, conseillait d’ouvrir l'abdomen, d’en extraire l’urine et de suturer la plaie vésicale à la paroi abdominale. En 1789, un auteur allemand, allant plus loin encore dans cette voie, indiquait de suturer isolément la plaie vésicale et la plaie abdominale.

Toutes ces indications étaient restées théoriques, quand, en 1862, Walter de Pittsburg les transporta dans le domaine de la pratique. Chez un jeune homme de 22 ans, il ouvrit la cavité abdominale par une incision verticale sur la ligne blanche, en retira avec des éponges douces l’urine et le sang épanchés, puis referma l’abdomen sans avoir suturé la vessie, bien qu’il eût aperçu la déchirure vésicale, longue de deux pouces, mais siégeant très-loin en arrière, vers le bas-fond. Trois semaines après le sujet était guéri. En 1876, Alfred Willett fit, dans un cas analogue, la même opération, avec cette différence qu’il sutura la vessie; néanmoins, le malade succomba; il est vrai que l’intervention n’avait pu avoir lieu que 36 heures après le traumatisme.

Malgré cet insuccès et un autre de Heath, le cas heureux de Walter, les expériences faites sur les animaux dès 1826 par Pinel-Grandchamp et celles plus récentes et plus complètes de Vincent (de Lyon), invitent à recourir à la laparotomie avec cystorrhaphie en présence d’une plaie intra-péritonéale de la vessie. Encouragés par les résultats de la méthode listérienne, toujours indispensable dans toute sa rigueur en semblable occurrence, plusieurs chirurgiens partagent aujourd’hui l’opinion précédente, tout au moins en ce qui concerne la gastrotomie. C’est ainsi que, dans son ouvrage, Le Dentu s’exprime en ces termes : « Quelle que doive être l’issue de l’intervention, le péril est tellement proche, la mort tellement certaine, qu’on n’a pas le droit d’hésiter. Mais il faut que les circonstances aient permis au chirurgien de voir le blessé très-peu de temps après l’accident et que la décision soit prise aussitôt que possible, avant le début de la péritonite, qui ne tarde guère, ou avant que celle-ci soit arrivée à un degré tel que tout espoir de salut serait perdu. Enfin, il est nécessaire d’être bien aidé et bien outillé pour une opération aussi sérieuse. Il n’y a que dans les cas où l’épanchement d’urine dans le péritoine serait très-douteux ou très-peu considérable qu’on devrait reculer devant l’application du conseil qui précède... »

Quant à la suture de la vessie, elle est malheureusement souvent rendue impossible par la position de la plaie, par exemple, (si celle-ci siège dans le bas-fond : le renouvellement incessant de l’urine épanchée dans le péritoine rendrait alors complètement inutile la toilette de la séreuse, pratiquée par la laparotomie. Néanmoins, . peut-être encore serait-il permis de compter sur la réaction de la plaie vésicale et d’espérer la guérison en se contentant, après avoir nettoyé le péritoine, de ne suturer qu’incomplétement la plaie abdominale en incisant et en maintenant ouverte la vessie sur sa face hypogastrique.

Si on peut la pratiquer, la suture vésicale sera faite, d’après les con-

seils de Vincent (de Lyon), avec adossement péritonéal par des points séro-séreux, situés en dehors de la plaie : elle résistera ainsi au ténesme, à la distension et au retrait de la vessie. La soie phéniquée est préférable au catgut, qui se résorbe parfois trop vite et se manie difficilement; les fils d’argent risqueraient de sectionner les tissus. Bien entendu, dans le cas de plaie contuse, la suture doit être précédée d’un avivement.

2° Ruptures de la vessie. — Pour qu’il y ait rupture de la vessie, il faut que la solution de continuité de la paroi vésicale, qui permet à l’urine de s’échapper de son réservoir naturel, se produise sous l’influence d’une exagération de la pression intérieure. Cette condition est essentielle, si l’on veut différencier les ruptures des plaies étudiées précédemment. Dans la définition de ces dernières, nous avons dit que, contrairement à l’opinion de plusieurs auteurs, nous croyions devoir rattacher aux plaies proprement dites les blessures de la vessie par esquilles osseuses ou par instruments introduits dans la cavité vésicale : nous n’y reviendrons pas ici. Qu’il nous suffise de rappeler que dans les plaies la solution de continuité des téguments existe ordinairement, mais manque quelquefois, tandis qu’elle n’existe jamais dans les ruptures de la vessie.

La rupture du réservoir urinaire est un accident qui, sans être trèsfréquent, n’est pas toutefois extrêmement rare ; elle peut être déterminée par un agent du monde extérieur influençant la vessie à distance plus ou moins grande : la rupture est, dans ce cas, dite traumatique. Mais on la voit aussi se produire indépendamment de tout traumatisme, spontanément ou par cause intérieure : on l’appelle alors rupture spontanée. Cette seconde variété est bien moins fréquente que la première : sur les 47 cas de ruptures vésicales, relatés dans la thèse d’agrégation de Houël, il n’y a que 7 cas de rupture spontanée. Nous décrirons séparément chacune de ces deux variétés.

En bien des points, I’Historique des ruptures et celui des plaies de la vessie se confondent. Dans l’antiquité notamment, on n’essaie même pas de les distinguer les unes des autres : c’est toujours le : « Gui persecta vesica, lethale. » Il nous faut arriver jusqu’à Bonnet pour trouver la première observation authentique de rupture vésicale : mais ce chirurgien ne fait en somme que spécifier la nature de la lésion. Aussi la question reste-t-elle obscure, même avec les nouvelles observations de Cbopart, de Dupuytren, de Desault : ce dernier auteur cependant apporte une notion nouvelle en différenciant le premier la rupture spontanée de la rupture traumatique.

Quoique Velpeau et Laugier eussent étudié ces lésions d’une façon un peu plus approfondie, malgré les quelques pages de description que leur consacre Vidal (de Cassis) [Pathologie externe], malgré les observations qui se publient en France et à l’étranger, la clarté était loin d’être faite, sur le sujet, lorsque, en 1837, parut la remarquable thèse d’agrégation de Houël. Aussi imposant par le nombre important de cas qu’il relate que par le groupement véritablement magistral qu’il établit entre les diverses

déchirures traumatiques ou spontanées, cet ouvrage fait époque dans l’histoire des ruptures comme dans celle des plaies delà vessie. Nélaton, quelques années plus tard, accorde une certaine attention aux traumatismes vésicaux, sans y ajouter néanmoins rien de particulièrement nouveau. Enfin, en 1878, Max Bartels publiait en Allemagne son travail, déjà cité à propos des plaies, qui, s’il est plus complet, a toutefois moins de mérite que celui de Houël, puisque la voie était déjà largement ouverte. 169 cas de rupture y sont rassemblés et classés suivant que la déchirure est intra ou extra-péritonéale. Sans insister sur les publications faites plus récemment soit en France, soit à l’étranger, signalons seulement celles de Rivington et de Taylor en Angleterre, d’Hoffmann en Autriche, en enfin de Vincent (de Lyon), qui s’est surtout préoccupé de la question du traitement et qui a institué dans ce sens une série d’expériences très-intéressantes sur les animaux. En résumé, de ce rapide aperçu historique deux noms se dégagent principalement, ceux de Houel et de Bartels.

Lorsque, pour étudier I’Étiologie et le Mécanisme des ruptures traumatiques de la vessie, dont nous nous occuperons tout d’abord, on passe en revue les différentes observations publiées jusqu’aujourd’hui et lorsqu’on analyse tous les cas qui se présentent, on est immédiatement frappé de ce fait : c’est toujours pendant la distension de l'organe que s’effectue la déchirure. Pour la production de la rupture, il n’est pas besoin, il est vrai, que la distension vésicale soit poussée très-loin ; toutefois, il est absolument indispensable qu’elle existe. L’observation publiée en 1881 par Rivington et ayant trait à une rupture survenue pendant la vacuité de la vessie renferme quelques points obscurs, et, en tous cas, elle serait insuffisante, à elle seule, pour infirmer cette proposition qui reste la règle jusqu’à présent.

On s’explique d’ailleurs facilement cette influence de la distension du réservoir vésical. D’abord, au fur et à mesure que celui-ci s’emplit, ses parois se distendent peu à peu et se rapprochent de plus en plus du summum de résistance auquel leur coefficient d’élasticité leur permet d’arriver. Advienne un traumatisme quelconque qui brusquement, brutalement, pour ainsi dire, exagère la pression expansive du liquide intravésical, et ce summum sera bientôt atteint, et la rupture se produira.

Il y a plus encore : à l’état de vacuité, la vessie ratatinée et cachée derrière les pubis se trouve mise à l’abri des traumatismes par le rempart osseux qui la protège. Au contraire, à l’état de réplétion, elle s’élève dans l’abdomen et s’applique à la paroi hypogastrique ; on pourrait dire qu’elle va à la rencontre des agents vulnérants. N’étant plus séparée de ceux-ci que par une barrière molle et très-dépressible, elle s’offre d’autant mieux à leur action que le promontoire sacro-vertébral, avec lequel elle se trouve en rapport en arrière, sert de plan résistant et angulaire, deux conditions éminemment favorables à la rupture.

Donc toutes les causes qui provoqueront l’accumulation de l’urine dans la vessie mettront cette dernière dans une situation propre à la

production d’une solution de continuité par rupture, et il suffira qu’un traumatisme intervienne pour que celle-ci devienne effective. Ainsi l 'ivresse exerce une influence très-manifeste sur la production de la lésion qui nous occupe : on la trouve signalée dans plus de la moitié des observations. Du reste, elle agit de plusieurs façons. Outre qu’elle provoque généralement une abondante formation d’urine, en raison de la quantité de boissons ingérées, et qu’elle détermine déjà par là même la réplétion de la vessie, elle diminue et fait oublier le besoin d’uriner, favorisant ainsi l’accumulation du liquide dans le réservoir vésical. De plus, l’ivresse, qui amène une résolution musculaire plus ou moins complète, amoindrit par conséquent la résistance des parois vésicales, lesquelles sont souvent altérées par le fait même de l’alcoolisme. L’âge est aussi une cause prédisposante. Fréquente chez l’adulte, la rupture de la vessie est rare chez le vieillard et très-rare chez l’enfant : les cas observés dans le premier âge se comptent facilement, et l’on n’a guère à citer que le fait publié par King d’une rupture chez un fœtus de 4 mois, une observation analogue présentée par Malgaigne à la Société de chirurgie et les quelques autres cas relevés par Robert Lee. Le sexe a aussi une influence non douteuse sur la fréquence des ruptures traumatiques. En effet, toutes les statistiques s’accordent sur ce point que 80 à 90 % des cas s’observent chez l’homme. L’activité des occupations de celui-ci, dans l’âge adulte principalement, la variété et la nature des travaux auxquels il se livre, expliquent ces influences d’âge et de sexe. Comme causes adjuvantes de moindre importance, nous devons signaler encore la préoccupation du travail et l’ardeur du combat qui font oublier l’une et l’autre le besoin de la miction, les obstacles siégeant au-dessous de la vessie et qui entravent ses fonctions, toutes causes agissant par la rétention d’urine à laquelle elles donnent lieu.

Les causes déterminantes sont très-variables ; suivant que leur action s’exerce au niveau même de la vessie ou qu’elle se transmet à distance, elles produisent des ruptures directes ou indirectes.

Les ruptures directes reconnaissent pour causes deux ordres de traumatismes. Dans le premier, on peut ranger les coups de poing, de tête, de bâton, les heurts contre un corps dur, meuble ou pierre, le choc de fragments d’obus arrivés au terme de leur trajectoire, etc..., frappant la région abdominale dans le voisinage de l’hypogastre : la vessie se rompt parce qu’elle est prise entre .une puissance agissant sur elle ou dans son voisinage à travers une paroi dépressible et une résistance représentée par l’angle sacro-vertébral. Dans le second ordre de causes se trouvent réunis des traumatismes beaucoup plus considérables, des pressions énormes exercées sur l’abdomen et le bassin : ce sont des cavaliers engagés sous des chevaux qui s’abattent, des ouvriers pris sous un éboulement, des hommes serrés entre deux tampons de wagons. Dans tous ces cas, il y a généralement de grands désordres des organes du bassin et de l'abdomen ; les os sont fracturés, et il est parfois difficile de dire s’il y a eu rupture véritable ou plaie avec déchirure par esquille osseuse.

Les ruptures indirectes sont plus rares. On les observe chez des individus qui tombent d’un lieu élevé sur les pieds, sur le dos ou même sur la tête. Le mécanisme de la rupture vésicale est, dans ces cas, assez difficile à saisir au milieu des graves lésions que l’on constate. Pour Laugier, la vessie distendue serait violemment lancée contre l’angle sacro-vertébral.

Enfin, depuis longtemps déjà on a remarqué que la vessie pouvait se rompre pendant l’accouchement. Trye et Wilkinson au siècle dernier, Velpeau et d’autres auteurs après luiront rapporté des faits de ce genre. Si nous les signalons ici parmi les ruptures traumatiques, c’est qu’on a cherché à les expliquer par un mécanisme analogue à celui des compressions violentes, comme dans les éboulements, par exemple. La vessie, serrée fortement entre l’utérus et son contenu en arrière, la paroi abdominale et le pubis en avant, est soumise à une pression très-intense : aussi est-il recommandé par les accoucheurs de vider la vessie avant l’engagement de la tête. Comme Dupuytren, Le Dentu incline à penser que, pour qu’un tel accident survienne, une altération préalable des parois vésicales existe très-probablement.

Au point de vue de 1’ Anatomie pathologique, les ruptures, comme les plaies de la vessie, se divisent en extra-péritonéales et intra-péritonéales. C’est surtout dans les ruptures de la face postérieure qu’on observe la déchirure du péritoine et l’épanchement d’urine dans sa cavité. Or les ruptures postérieures sont les plus fréquentes pour deux raisons : 1° lorsque la vessie se distend, ses fibres musculaires s’écartent, laissant entre elles des espaces dans lesquels s’engage la muqueuse (hernie tuniquaire) : or c’est en arrière que l’écartement des fibres est le plus considérable et que, par suite, la résistance diminue en proportion de la distension de l’organe ; 2“ la face postérieure répond au promontoire du sacrum, rapport qui est un danger de plus pour elle, ainsi que l’a fait remarquer Laugier.

Toutefois, cette fréquence des ruptures en arrière, qui résulte des statistiques de Houël, n’est pas admise par tous les auteurs ; pour beaucoup, les éclatements seraient aussi souvent antérieurs que postérieurs ; mais, tandis que ceux-ci sont ordinairement intra-péritonéaux, ceux-là sont presque toujours extérieurs à la séreuse, et l’urine s’épanche dans le tissu cellulaire prévésical. Andrew Ellis croit que les ruptures de la portion supérieure de la vessie sont les plus communes, ce qui s’expliquerait, d’après lui, par ce fait que c’est le point le plus faible.

Qu’elle soit intra ou extra-péritonéale, antérieure, latérale ou postérieure, la rupture est presque toujours unique : on a cependant publié quelques observations de rupture double et même multiple.

Les dimensions de la solution de continuité sont très-variables. Parfois la déchirure ne mesure pas plus de 1 centimètre en longueur, ce qui est une circonstance heureuse, mais assez rare. On l’a vue, au contraire, atteindre 10 à 12 centimètres, fait grave, mais heureusement fort rare encore. Le plus ordinairement, elle mesure 4 à 5 centimètres. Lorsqu’il

VESSIE. - AFFECTIONS TRAUMATIQUES. RUPTURES DE La V. 317

y a rupture intra-péritonéale, le péritoine est déchiré sur une étendue plus grande que les autres tuniques : ce sont d’ailleurs toujours cellesci qui se rompent les premières, quelquefois même elles se rompent isolément, alors que le péritoine résiste et se trouve seulement décollé par l’épanchement urinaire.

La direction de la déchirure est rarement horizontale : dans ce cas, les bords de l’ouverture s’écartent et facilitent l’extravasation de l’urine. D’ordinaire elle est verticale : les bords tendent alors à se rapprocher et à obturer l’orifice accidentel. C’est surtout dans les ruptures de la face antérieure qu’on observe cette disposition.

La forme de la rupture est variable : elle est tantôt rectiligne, parfois en Y, le plus souvent irrégulière, à bords déchiquetés ; dans l’épaisseur de ces bords on retrouve toutes les tuniques de la paroi vésicale.

En pénétrant dans le péritoine, l’urine détermine immédiatement, si elle est en notable quantité, des lésions inflammatoires intenses ; si elle est peu abondante, elle peut pendant un moment s’enkyster dans les culsde-sac péritonéaux de la cavité pelvienne : les phénomènes de péritonite par perforation n’en surviennent pas moins, mais ils sont retardés. La rupture du péritoine ne serait pas toujours, d’après Duplay, suivie d’épanchement d’urine; dans quelques cas, la muqueuse vésicale aurait pu faire hernie à travers l’orifice péritonéal et empêcher ainsi la pénétration de ce liquide dans la cavité de la séreuse.

Lorsque l’épanchement s’effectue dans le tissu cellulaire péri et surtout prévésical, on observe deux ordres de faits : 1° ou bien l’épanchement est lent et, par suite, peu abondant; le tissu cellulaire s’épaissit autour de lui et l’enkyste dans une poche tapissée d’une membrane limitante et doublée d’un tissu lardacé. Cette poche contient de l’urine mélangée à du sang et du pus et communique avec la vessie par l’orifice de la rupture, orifice qui lui-même s’oblitère parfois à la longue. Il en résulte un abcès urineux, isolé du réservoir urinaire, et s’entourant d’une zone d’inflammation plus ou moins étendue; 2° ou bien la rupture de la vessie est vaste et l’épanchement rapide et considérable. L’urine alors s’infiltre au loin, au-dessous du péritoine, vers l’atmosphère du rein, vers les fosses iliaques, le scrotum, en passant par la région inguinale et la racine des cuisses, et en haut vers l’ombilic et même au delà, déterminant en très-peu de temps un phlegmon gangréneux de toutes ces parties et l’inflammation du péritoine par voisinage. Il en résulte de graves désordres, des lésions considérables, l’altération du sang par la pyohémie, la septicémie ou l’intoxication urineuse.

Dans tout ce qui précède nous avons entendu, sous le nom de rupture de la vessie, l’ouverture accidentelle de ce réservoir, c’est-à-dire une solution de continuité comprenant toute l’épaisseur de la paroi. Dupuytren admettait que, dans quelques cas, la rupture pouvait se limiter à là tunique la plus interne : c’était là ce qu’il appelait la rupture incomplète. Il s’agit probablement alors d’une simple contusion avec hématurie légère.

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Quelle que soit la cause qui ait déterminé la rupture de la vessie, les Symptômes sont sensiblement les mêmes dans tous les cas. Les différences qui peuvent exister à cet égard tiennent surtout au siège de la lésion, et plus spécialement à l’ouverture du réservoir urinaire ou dans le tissu cellulaire prévésical, ou dans la cavité péritonéale. La rupture s’accompagne toujours de phénomènes locaux et de phénomènes généraux.

Localement, le sujet qui vient de recevoir un coup, par exemple, ressent une douleur extrêmement vive dans la région hypogastrique le plus souvent, quelquefois dans le voisinage de l’ombilic, d’autres fois au niveau de l’estomac et même du cœur. Cette douleur s’acccompagne d’une horrible sensation de déchirement intérieur ; il semble au blessé qu’il a reçu le « coup de la mort » : il tombe à terre et ordinairement il est incapable de se relever, tout mouvement, toute pression exagérant la douleur. 11 prend pour la diminuer les positions les plus bizarres, dont la plus habituelle est celle dite en chien de fusil. Dans quelques observations, cependant, la douleur a été plus modérée : le malade a pu se lever et même marcher.

Si quelques heures après l’accident on voit survenir parfois dans la région atteinte par le traumatisme une ecchymose plus ou moins marquée, d’un autre côté il n’est pas rare que ce signe vienne à manquer. Par contre, on observe toujours, et dès les premiers moments qui suivent la rupture, une envie d’ uriner extrêmement vive, impérieuse, sans relâche, et d’autant plus pénible qu’elle reste presque toujours inassouvie. Si la miction s’effectue, c’est tout au plus si elle expulse quelques gouttes d’urine sanguinolente, ou même du sang pur ou de petits caillots, bien que le sujet n’ait pas uriné depuis plusieurs heures. En même temps, il existe très-souvent un ténesme rectal, sans évacuations alvines, qui augmente encore les souffrances du patient. Dans certains cas, par suite du retrait de la vessie, l’orifice de rupture se trouve oblitéré : l’épanchement cesse, et le blessé arrive bientôt à uriner spontanément.

Si l’on introduit un cathéter dans la vessie, celui-ci pénètre facilement, mais détermine une vive douleur : il ne laisse quelquefois écouler qu’un peu d’urine, claire d’abord, puis sanguinolente, et finalement du sang à peu près pur. Souvent le cathétérisme ne donne issue qu’à une quantité tout à fait minime de liquide, phénomène négatif très-important, lorsqu’on sait que le sujet n’a pas uriné depuis un certain temps. En imprimant à la sonde des mouvements de rotation, si on fait parcourir à son bec les parois du réservoir urinaire, on pourra, dans quelques cas, le sentir s’engager dans l’orifice de la rupture. Quand celle-ci siège au niveau du bas-fond, le doigt introduit dans le rectum ne sera plus séparé de l’instrument que par une mince couche de parties molles appartenant à la paroi rectale, et il sentira un contact bien plus rapproché que dans l’état normal des choses.

Lorsque l’épanchement se fait en arrière, dans le péritoine, la matité à la percussion révélera la présence du liquide dans la séreuse, et la sonde s’engageant par l’orifice de la rupture parviendra à pénétrer dans

la collection et à l’évacuer peut-être au dehors. Il en sera de même, si l’urine s’est épanchée en avant dans la cavité de Retzius d’une façon lente et de manière à constituer une sorte de poche liquide. On constatera alors, dans la région hypogastrique, et remontant à une hauteur variable, une tumeur globuleuse, mate à la percussion, fluctuante, semblable à la vessie distendue. Le cathéter vient-il à s’engager dans cette poche, après avoir exploré à sec, pour ainsi dire, la cavité vésicale, il donnera issue immédiatement à un liquide purement urinaire dans quelques cas, le plus souvent à une urine mélangée de sang et même de pus au bout de quelques jours. Parfois il sort ainsi de petits caillots cruoriques, qui peuvent momentanément obturer la sonde. Dans cette cavité accessoire, l’instrument se déplace plus ou moins librement, et quelques chirurgiens ont utilisé ce fait pour pratiquer dans cette poche des lavages désinfectants et antiputrides. Thorp, d’après Bartels, aurait ainsi obtenu une guérison, et Kusack aurait eu un cas analogue, mais Le Dentu regarde ces observations comme très-contestables sur divers points.

Quoi qu’il en soit, le diagnostic se trouve considérablement éclairci, s’il était resté douteux, lorsqu’on parvient à pénétrer ainsi dans une cavité juxtaposée à la vessie et contenant de l’urine. Cet élément de la diagnose s’obtient assez rarement, il est vrai, même dans les cas où il y a collection véritable ; en tous cas, jamais on ne le rencontre quand, •l’épanchement ayant été à la fois abondant et rapide, l’urine s’est infiltrée dans le tissu cellulaire à une distance plus ou moins grande.

L 'état général est aussi considérablement modifié par les ruptures de la vessie. Dans les premiers instants qui suivent l’accident, 'on constate presque toujours des phénomènes dus au choc traumatique : face pâle, sueurs profuses, pouls petit, filiforme, parole faible, à chaque moment arrêtée par une lipothymie, une menace de syncope ; celle-ci peut même survenir et être parfois mortelle. Fréquemment il y a des vomissements alimentaires ou bilieux. Dans quelques cas pourtant, ainsi que nous l’avons déjà signalé plus haut, malgré une rupture très-grave, les symptômes immédiats ont été moins marqués et on a vu des blessés, tout de suite après l’accident, franchir à pied une distance de plusieurs kilomètres.

Ces phénomènes généraux immédiats sont plus accentués lorsque l’épanchement est diffus que s’il est enkysté, mais c’est dans la rupture intra-péritonéale, toutes choses égales d’ailleurs, qu’ils atteignent leur summum. Alors le blessé perd connaissance ; il tombe dans un coma interrompu par du délire et des convulsions, et conduisant quelquefois en peu d’heures à une terminaison fatale.

Tels sont les signes et symptômes, locaux et généraux, auxquels donnent lieu les ruptures de la vessie. S’il existe des complications, les signes propres à celles-ci s’ajoutent aux précédents : ainsi, dans les écrasements, on peut observer avec leur cortège symptomatique habituel des fractures du bassin, des ruptures de la symphyse, des déchirures d’autres viscères abdominaux. Parfois même les phénomènes particuliers à la rupture vésicale passent inaperçus au milieu d’un ensemble des lésions

multiples et considérables qu’on rencontre dans les grands traumatismes déterminant d’énormes délabrements du bassin et amenant une mort presque subite.

Pour ce qui est de la Marche et des Terminaisons d’une rupture vésicale, nous avons déjà passé en revue les phénomènes immédiats et nous avons dit comment la mort pouvait survenir très-rapidement dans les cas de rupture intra-péritonéale ou de graves complications. Mais, si la déchirure est extra-péritonéale, la survie est plus longue ; elle a même été possible avec un épanchement dans le péritoine. Malheureusement, un dénouement aussi favorable est loin d’être fréquent. D’ordinaire, par le fait de l’urine introduite dans la cavité de la séreuse, il se développe rapidement une péritonite suraiguë, avee faciès pâle et altéré, yeux excavés, traits tirés, langue sèche, pouls petit, vomissements bilieux, porracés, et bientôt la mort termine la prompte évolution de cette inflammation. Quelquefois la péritonite se produit moins intense et plus tardive : c’est lorsqu’il n’y a pas eu d’épanchement intra-péritonéal et que l’inflammation du tissu cellulaire envahi par l’urine se propage plus ou moins lentement à la séreuse. La vie dure alors un nombre plus considérable de jours, mais souvent le tissu cellulaire infiltré se gangrène et suppure, et le malade est emporté par des accidents d’intoxication urineuse et de septicémie aiguë ou chronique.

Si le liquide s’est collecté au milieu du tissu cellulaire, il se forme habituellement un abcès pelvien qui communique avec la vessie, de telle sorte que le malade rend des urines purulentes. Quand, par des injections intra-vésicales avec des liquides appropriés, on parvient à laver et à désinfecter cette poche, la guérison est possible ; en tous cas, la survie est toujours beaucoup plus longue.

Le Pronostic des ruptures vésicales est toujours extrêmement grave, puisque ces traumatismes se terminent souvent par la mort au bout de quelques heures, de quelques jours ou de quelques semaines. Toutefois, contrairement à l’opinion de Laugier, l’issue fatale n’est pas absolument constante. Mais les cas de guérison ne se sont présentés que lorsqu’il s’agissait de rupture extra-péritonéale. La seule observation de rupture intra-péritonéale ayant guéri est due à Walter de Pittsburg; il est vrai que ce résultat n’a été obtenu que grâce 'à l’intervention chirurgicale.

Comme pour les plaies de la vessie, les statistiques de Bartels sont très-concluantes ici encore. Sur 76 ruptures extra-péritonéales, cet auteur a relevé 29 guérisons (soit une mortalité de 65 °/0), tandis que sur 96 ruptures intra-péritonéales, il y a eu 95 morts et une seule guérison (celle de Walter de Pittsburg).

Donc la nature intra-péritonéale de la rupture aggrave considérablement le pronostic ; il en est de même des complications, et en particulier des fractures : 100 morts sur 109 cas de fracture unique, autant de morts que de cas, s’il y a fracture multiple, tels sont les chiffres fournis par les statistiques. Le pronostic est plus sombre aussi lorsque J’épanchemént est infiltré que s’il est enkysté.

Quant au Diagnostic, il est en général facile, en se basant sur ces faits qu’il y a eu traumatisme, que le sujet n’avait pas uriné depuis quelques heures, et que néanmoins le cathétérisme, facile d’ailleurs, est absolument négatif et n’apporte aucun soulagement.

Si, dans les ruptures de l'urèthre, on a quelques-uns des signes précédents, la sonde montre tout de suite que la lésion siège dans le canal, puisqu’elle s’y arrête obstinément sans parvenir jusqu’à la vessie.

Dans les cas de violente contusion abdominale, si le blessé a par hasard uriné immédiatement avant l’accident, le cathétérisme vésical est négatif, il y a une très-vive douleur hypogastrique, et le diagnostic est parfois hésitant. Mais, outre que l’on ne sent pas de tumeur, qu’il n’y a pas de matité à la percussion, l’état général est moins grave, et d’ailleurs l’absence des accidents péritonéaux et urineux, qui ne tarderaient pas, s’il y avait eu issue de l’urine hors de la vessie, met bientôt sur la voie du diagnostic exact.

Ces mêmes phénomènes manquent lorsqu’il y a eu simple contusion de la vessie, qui n’est que la rupture incomplète de Dupuytren, dont nous avons parlé plus haut. Dans ce cas, au bout de quelques jours, le malade, qui du reste urine spontanément, ne présente plus comme phénomène morbide que quelques hématuries ; et encore celles-ci disparaissent bientôt elles-mêmes définitivement.

Mais il ne suffit pas d’avoir reconnu qu’il existe une rupture vésicale, et même que telles ou telles lésions l’accompagnent et la compliquent ; il importe encore et surtout de savoir où siège la rupture. Le pronostic et, ce qui est plus sérieux, le traitement sont subordonnés à cette notion; et c’est principalement le siège iutra ou extra-péritonéal de la déchirure qu’il serait nécessaire d’élucider au point de vue pratique. C’est chose malheureusement très-difficile dans les premiers moments, qui sont précisément ceux où l’intervention chirurgicale aurait le plus de chances de succès. On a bien dit, il est vrai, que la rupture dans la séreuse s’accompagnait de phénomènes généraux et de symptômes nerveux généralement plus marqués et qu’elle se manifestait de suite sous un aspect plus grave. Quelles déductions sérieuses et précises le chirurgien tirera-t-il de ces questions de plus ou moins? Pour reconnaître les caractères ci-dessus signalés, il s’attachera à un examen extrêmement attentif des symptômes, et, malgré tout, il sera exposé à commettre des erreurs qui se sont produites bien souvent déjà.

Le Traitement des ruptures intra-péritonéales de la vessie est le même que celui des plaies intra-péritonéales ; nous n’avons rien à ajouter ici à ce qui a été dit précédemment au sujet de ce dernier ( Voy . plus haut, p. 511). Rappelons seulement, en y insistant après Vincent (de Lyon), que la laparotomie, surtout si elle s’accompagne d’une cystorrhaphie régulièrement pratiquée, constitue pour le blessé la seule chance de salut. En présence d’une telle considération, ces opérations, si hardies qu’elles puissent paraître au premier abord, sont permises et même indiquées, à la condition qu’elles ne soient pas exécutées trop tard. Le chi-