NOUV. DICT. MED. ET CHIE XXXIX
522 VESSIE. — affections traumatiques, ruptures spontanées.
rurgien ne doit pas hésiter, car son intervention a peut-être encore plus de chances de succès en face d’une rupture qu’en face d’une plaie, à moins que des délabrements considérables ne laissent aucun espoir d’arracher le blessé à une mort certaine.
Si la rupture semble s’être effectuée en dehors du péritoine, la conduite du chirurgien sera différente. Non-seulement il maintiendra une sonde à demeure, mais il devra examiner et discuter l’opportunité d’un frainage de la vessie par une incision périnéale ou hypogastrique. En tous cas, l’inflammation périvésicale sera combattue par les moyens antiphlogistiques habituels, appliqués localement, à la région sus-pubienne, par exemple. Précédemment, nous avons signalé les bénéfices incontestables que l’on était en droit d’attendre des lavages et des injections de liquides antiseptiques, poussés dans la cavité vésicale et son diverticule accidentel. Quant à provoquer l’évacuation de celui-ci en y faisant pénétrer la sonde, à l’exemple de Thorp, à travers la déchirure vésicale, il n’y faut guère compter : rien n’empêche cependant de l’essayer.
Lorsqu’on aura reconnu à la partie antérieure de la vessie l’existence d’un abcès urineux, on devra, comme un chirurgien anglais, Syme, l’a fait avec succès en 1848, inciser sur la ligne blanche et ouvrir cet abcès.
S’il y a infiltration d’urine, on multipliera les incisions limitantes dans tous les sens et dans tous les points atteints par le liquide épanché, en dépassant même ces derniers.
Enfin, s’il survient des suppurations prolongées, un traitement médical tonique et reconstituant deviendra nécessaire et s’ajoutera au traitement chirurgical.
Ruptures spontanées. — Beaucoup plus rares que les ruptures traumatiques, les ruptures spontanées figurent seulement au nombre de 7 dans la statistique de Houël, qui comprend 47 cas de ruptures du réservoir urinaire.
Les causes prédisposantes de ces lésions sont à peu près les mêmes que pour les ruptures traumatiques. Presque tous les cas observés ont trait à des hommes; la femme jouit ici encore d’une certaine immunité. De même, c’est pendant Y âge adulte que cette déchirure s’effectue le plus souvent ; W. King relate cependant un fait de rupture spontanée chez un fœtus de 4 mois. En outre, la distension de la vessie est une condition indispensable pour la production de la rupture.
Mais cette distension suffit-elle à elle seule et par ses seuls progrès pour provoquer l’éclatement du globe vésical ? Il fut un temps où cette notion était généralement admise, et Dupuytren lui-même soutint cette opinion, qui, forte de l’autorité de ce grand chirurgien, fit loi absolue. Toutefois, lorsqu’on prit l’habitude de vérifier par des recherches anatomo-pathologiques les faits cliniques constatés durant la vie, on remarqua que dans beaucoup de cas les choses se passaient différemment. Cruveilhier même, allant plus loin encore, déclara qu’il n’existait pas à sa connaissance d’exemple réellement positif de rupture spontanée de la
•vessie, c’est-à-dire survenant par la seule distension poussée au delà des limites de l’élasticité des parois vésicales. Aussi déclara-t-il qu’il était indispensable, suivant lui, qu’il existât au préalable une modification dans l’état normal des parois. Houël adopta cette manière de voir et chercha l’explication de la rupture dans l’existence de cellules vésicales. On sait ce qu’il faut entendre par ce terme. Les faisceaux musculaires de la vessie, avec les progrès de l’âge, s’hypertrophient sous forme de colonnes saillantes ; entre celles-ci la muqueuse s’insinue, en constituant des diverticules ou cellules, et elle peut ainsi franchir la couche musculaire et venir se mettre en contact avec la séreuse ou le tissu cellulaire périvésical. Au niveau de cette cellule, qui jamais d’ailleurs n’existe isolément, la résistance de la paroi vésicale se trouve très-diminuée par l’absence de la tunique musculaire, Ma plus importante au point de vue de l’élasticité. En outre, lorsqu’il y a cellule vésicale, il y a ordinairement inflammation chronique, et celle-ci concourt encore à diminuer la résistance propre des tuniques. Dans ces conditions, on comprend qu’une distension excessive soit capable de provoquer une rupture de l’organe. Mais, si la vessie est saine et normale, elle ne se rompra pas, même sous la pression d’une accumulation exagérée d’urine, accumulation qui ne se fait qu’assez lentement et véritablement goutte à goutte, de manière à permettre à l’élasticité musculaire d’agir. Plus haut, en étudiant la capacité de la vessie, nous avons dit qu’on avait vu des vessies contenir jusqu’à 8 et 10 litres d’urine, et même davantage, sans se rompre.
La distension ne constitue donc qu’une cause adjuvante. Il en est de même des obstacles au cours régulier des urines , tels que rétrécissement de l’urèthre, calculs, hypertrophie prostatique, etc...
La véritable cause déterminante réside dans la lésion de la paroi vésicale : hernie tuniquaire, inflammation aiguë ou chronique, ulcération, gangrène. Néanmoins, cette lésion causale est quelquefois trèsdifficile, presque impossible à constater à l’autopsie. Ajoutons que c’est aussi par l’ulcération à laquelle elle donne lieu qu’une sonde maintenue longtemps à demeure peut amener une rupture, si son extrémité porte constamment sur un même point.
L ’ anatomie pathologique des ruptures spontanées de la vessie n’est pas longue à établir. Presque toujours la solution de continuité siège à la face postérieure ; sur les 7 cas de Houël, un seul fait exception et montre la lésion à la partie supérieure du réservoir urinaire. C’est à ce niveau, comme on sait, que s’observe le plus souvent la hernie tuniquaire.
Ordinairement extra-péritonéale, la rupture spontanée est très-rarement intra-péritonéale : Mercier a cependant rapporté un exemple de cette dernière variété, et Bartleet en a signalé un autre. Dans celui-ci, la rupture avait été déterminée par une lésion qui rappelle la marche de l’ulcère de l’estomac et connue sous le nom d’ulcère perforant chronique de la vessie : l’inflammation locale avait déterminé une adhérence de la séreuse d’abord, puis sa perforation ( Voy . plus loin Ulcération de la vessie) .
L’ouverture n’est pas régulièrement transversale ou longitudinale, comme on l’observe dans la rupture traumatique. Elle est triangulaire ou arrondie ; ses bords sont d’autant plus minces qu’on se rapproche de l’orifice. Dans ces cas, la couche musculaire manque à ce niveau et il s’agit d’une hernie tuniquaire ; l’existence d’autres hernies semblables, mais intactes, confirme cette idée. On peut aussi trouver d’autres lésions. Déguisé fils, dans un cas, constata un ramollissement considérable, aiusi que le rapporte Houël au n° 42 de ses tableaux. D’autres fois, la muqueuse vésicale est le siège d’une inflammation chronique ou bien présente des ulcérations.
L’étendue de la rupture est variable. Dans le cas de King, elle était de 5 centimètres: elle est parfois plus considérable, mais elle est ordinairement moindre.
La vessie étant perforée, l’urine s’épanche au dehors comme dans la rupture traumatique ; cependant, en général, l’épanchement est moins abondant et plus lent : aussi observe-t-on plus souvent l’enkystement que la diffusion. Quoi qu’il en soit, il n’est pas très-rare de voir survenir les mêmes phénomènes d’infiltration, d’abcès et de fistules urinaires, sur lesquels nous ne reviendrons pas ici. Quant à la péritonite soit par perforation, soit par propagation, elle s’est produite dans quelques cas.
Par quels symptômes se traduisent cliniquement les ruptures spontanées? Ce sont à peu près ceux des ruptures traumatiques. Bien qu’ici la lésion soit indépendante de tout agent extérieur, c’est quelquefois à l’occasion d’un petit effort, d’un choc léger sur la région hypogastrique, que s’effectue la solution de continuité, déjà préparée par un travail antérieur d’amoindrissement dans la résistance de l’organe. Mais plus souvent c’est la distension de la vessie qui provoque la rupture. Douleurs très-vives dans le bas-ventre, les lombes et les aines, marche pénible ou même impossible, pâleur de la face, algidité des extrémités, sueurs froides, lipothymies et syncopes, s’observent après la rupture vésicale, qu’elle soit traumatique ou spontanée.
En même temps, les envies d’uriner sont continuelles et impérieuses, et chaque fois le malade ne rend que quelques gouttes d’urine ; mais, fait important, la miction ne rejette pas de sang. Le cathétérisme est parfois entravé et même impossible à cause soit d’une hypertrophie de la prostate, soit d’un rétrécissement de l’urèthre. Si l’on parvient à le pratiquer, il donne issue à une notable quantité d’urine, à l’inverse de ce qui se produit dans la rupture traumatique : de plus, cette urine n’est pas teintée de sang.
Comme les ruptures traumatiques, les ruptures spontanées peuvent s’accompagner de différents symptômes nerveux, tels que frissons, vomissements bilieux, angoisse, hoquet, anxiété, convulsions, délire, etc...
Quant aux phénomènes ultérieurs, ce sont ici encore, mais avec une intensité peut-être moindre, les infiltrations d’urine, l’intoxication urineuse suraiguë, ou bien la gangrène des tissus envahis, les vastes suppurations avec les dangers de la septicémie et de la pyohémie, leurs
eompagnes habituelles, les abcès urineux et les fistules urinaires, et enfin la péritonite. Celle-ci est tantôt immédiate, violente, terrible, suraiguë, s’il y a eu rupture intra-péritonéale et épanchement dans la séreuse ; tantôt elle est plus tardive et moins intense, quoique tout aussi grave ; dans ce dernier cas, elle est due à la propagation de l’inflammation autour de l’épanchement.
En somme, la terminaison est souvent fatale, quoique la guérison soit possible après élimination des parties sphacelées et cicatrisation. Le pronostic est donc toujours très-sombre, et nous ne répéterons pas ce qui a été dit précédemment au sujet de l’ouverture ou de l’intégrité de la séreuse abdominale. Cependant, l’état des parois vésicales et le siège fréquent à la paroi postérieure aggravent certainement le pronostic, en sorte qu’une rupture spontanée extra-péritonéale est peut-être plus redoutable qu’une rupture traumatique dans les mêmes conditions de siège et d’étendue.
Le diagnostic manque ici d’éléments précieux par suite de l’absence de traumatisme et de la difficulté, sinon même de l’impossibilité du cathétérisme. C’est seulement quand la rupture a été précédée d’une rétention très-caractérisée, et par là même très-douloureuse, que le moment de calme, apporté tout à coup à ces douleurs et précédant l’explosion des accidents d’infiltration urineuse, vient éclairer le diagnostic.
Pour le traitement, il suffit de se reporter à ce qui a été développé précédemment au sujet des ruptures traumatiques. Mettre une sonde à demeure pour faciliter l’écoulement de l’urine qui s’accumule dans la vessie, donner le plus tôt et le plus largement possible issue à l’urine épanchée hors de son réservoir naturel, combattre les inflammations consécutives, telles sont les principales indications à remplir. La laparotomie pourra aussi être tentée, mais plus rarement et dans des conditions beaucoup plus défavorables que pour les ruptures d’origine traumatique, ainsi qu’il découle de ce qui a été dit plus haut.
3° Corps étrangers de la vessie. — On a l’habitude, à juste titre, d’exclure de cette dénomination les concrétions calcaires, auxquelles on laisse le nom de calculs, bien que ces derniers puissent avoir pour origine ou, pour mieux dire, comme noyau un petit gravier, véritable corps étranger descendu du rein à la suite d’une colique néphrétique. Nous n’étudierons donc dans ce chapitre que les objets rencontrés dans la vessie, qu’ils soient venus du dehors ou de la cavité d’un organe voisin, le rein excepté.
Tout de suite on comprend combien peut être variée la nature de ces corps étrangers, qui sont en même temps susceptibles de revêtir pour ainsi dire toutes les formes, à la condition toutefois de ne pas dépasser un certain volume. Mais, s’il est à peu près impossible de les énumérer tous, sous peine de passer en revue successivement tous les] objets empruntés aux règnes animal, végétal et minéral, on doit essayer de les classifier, en signalant ceux que l’on rencontre le plus fréquemment. C’est pour tenter cette sorte de classification que nous distinguerons tout d’abord les corps
étrangers introduits dans la vessie par l'ur'ethre de ceux qui ont pénétré à travers les parois vésicales.
Les premiers, bien plus souvent observés que les autres, sont conduits dans le canal ou bien dans un but thérapeutique, ou bien dans un but inavouable. Dans le premier cas, ce sont d’ordinaire des instruments qui se brisent dans le cours d’une opération pratiquée dans la vessie ou dans l’urèthre, un mors de lithotriteur, par exemple; mais il faut convenir que cet accident est assez rare aujourd’hui, car les instruments sont plus perfectionnés et surtout plus soigneusement construits qu’aulrefois. Il en est de même des sondes : jadis, lorsqu’on les laissait trop longtemps à demeure, en vertu de leur fabrication défectueuse, elles pouvaient se rompre en abandonnant un de leurs fragments dans la vessie. Pareil accident arrive encore parfois aux malades peu soigneux qui se sondent habituellement eux-mêmes avec des instruments usés, détériorés et dont la texture est altérée. Enfin, rappelons que dans les manœuvres du cathétérisme à la suite (uréihrotomie interne de Maisonneuve, bougies métalliques de Béniqué munies d’un conducteur, etc...) on ne doit jamais oublier de vérifier, avant chaque introduction instrumentale, le pas de vis dont est armée la petite bougie conductrice, qui, sans cette précaution, risquerait de rester dans la cavité vésicale.
Quand, par une dépravation incompréhensible, un individu s’introduit dans le canal un objet quelconque, celui-ci peut lui échapper des mains ou se rompre, mais en tout cas tomber dans la vessie. Poussée à ce degré, la perversion fait appel aux substances les plus diverses: nous nous contenterons de citer les tiges métalliques, porte-plumes, crayons, crochets d’os, d’ivoire ou d’acier, aiguilles, épingles, épingles à cheveux, tuyaux de pipe, allumettes, lanières de cuir, tiges de plantes, épis de graminées, brins de paille, nervures de feuilles, pois, haricots, grains deplomb, voire même une tige de thermomètre médical. Pour masquer leur lascivité, presque toujours les auteurs et victimes de ces honteuses aberrations, lorsqu’ils se décident à avouer de telles manoeuvres, essayent de les expliquer en invoquant faussement quelque prétendue difficulté de miction à laquelle ils auraient ainsi voulu porter remède. Dans ces cas, le corps étranger trouvé dans la vessie est ordinairement unique ; et ce fait s’explique, d’après Le Dentu, par la frayeur du malade qui, ayant vu disparaître l’objet dans son canal, n’ose plus recommencer de nouvelles tentatives. Il est cependant à cette règle des exceptions (cas de Bordenave : 3 haricots). D’autres fois, ce sont des enfants qui, probablement par amusement plutôt que dans un autre but, s’introduisent dans l’urèthre des petits pois, des grains de plomb, etc..., de même qu’ils en font pénétrer dans leur nez ou leurs oreilles.
On s’est demandé comment ces corps pouvaient arriver dans la vessie après n’avoir été enfoncés que dans l’urèthre, lequel jouit au contraire, comme on sait, d’une certaine propriété expultrice, tout au moins dans sa portion antérieure. Lorsqu’on pratique une instillation suivant le procédé du professeur Guyon et que l’on dépose à l’aide de l’explorateur
à boule perforée quelques gouttes de solution nitratée ou autre dans le cul-de-sac du bulbe, on voit tout le liquide instillé revenir immédiatement au méat, dès qu’on retire l’instrument. Des sondes molles de caoutchouc rouge laissées à demeure ou de fines bougies fixées dans le canal pour en obtenir la dilatation permanente ne sont elles pas journellement expulsées spontanément et retrouvées pendantes entre les jambes du malade, tenant seulement aux brins de coton qui les attachaient autour du gland?
Pour ce qui est de la femme, ces faits se comprennent aisément : son urèthre est d’une telle brièveté qu’à peine introduits dans le méat les objets tombent, pour ainsi dire, de suite dans la cavité vésicale. Il en est autrement pour l’homme. Il est encore facile d’admettre une impossibilité de retour en arrière et, par suite, une progression fatale vers la vessie, quand il s’agit, par exemple, d’un crochet ou surtout d’un épi de blé, dont la pointe ou les barbes, tournées vers le méat, s’accrochent à la muqueuse uréthrale et favorisent ainsi l’ascension du corps étranger : c’est le jeu des écoliers qui s’introduisent un épi de graminées dans la manche de leur vêtement. Pour le cheminement des corps lisses et arrondis, l’explication est plus malaisée : cette question a déjà été étudiée dans ce Dictionnaire ( Voy . art. Urèthre [ Corps étrangers ], t. XXXVII, p. 167) : aussi en rappellerons-nous seulement les principaux points, . sans toutefois faire intervenir, comme Civiale, les voies mystérieuses de la circulation, pour expliquer la présence d’un haricot dans la vessie. Ainsi, Chopart pensait qu’il se produisait une sorte de mouvement antipéristaltique de l’urèthre, attirant les objets qui y sont engagés. C’est à peu près l’opinion de Denucé, qui fait de cette attraction une loi physiologique générale pour tous les canaux excréteurs :■ dans ceux-ci, suivant cet auteur, après l’acte d’émission, il se ferait toujours une espèce d’aspiration, excitée par les dernières gouttes ou parcelles de la matière excrétée, qui tendent ainsi à rentrer dans leurs réservoirs. Mercier invoque l’action des fibres musculaires du corps de la vessie, mais cette théorie ne serait, en tout cas, applicable qu’aux corps ayant franchi la portion membraneuse. Or, les auteurs sont unanimement d’accord, croyons-nous, sur ce point que tout corps, solide ou liquide, arrivé en arrière du sphincter musculo-membraneux de l’urèthre, tombe invariablement dans la vessie. Nous avons exposé ailleurs (Voy. Physiologie de V urèthre) comment les gouttes d’une instillation, déposées dans l’urèthre postérieur, ne reviennent jamais dans l’urèthre antérieur, mais s’étalent au contraire sur la muqueuse vésicale. Foucher et Granjux prétendent, avec raison peut-être, que le corps étranger, introduit en général au moment de l’érection ou l’ayant amenée, est entraîné en arrière quand la verge s’affaisse : il se produirait alors un phénomène de retrait analogue à celui qu’on observe dans le deuxième temps de la déglutition et dans lequel le pharynx, par son simple mouvement d’abaissement, transporte •déjà au loin le bol alimentaire. Enfin, Le Dentu donne une autre explication qui lui a été suggérée par l’interrogatoire minutieux de plusieurs
malades : ces derniers, effrayés en voyant l’objet leur échapper, se mettraient à tirailler leur verge dans l’espoir de le ramener en avant, tandis qu’au contraire ces mouvements alternatifs d’allongement et de raccourcissement l’enfonceraient davantage.
Au lieu d’être introduits dans la vessie par l’urèthre, les corps étrangers peuvent aussi pénétrer dans le réservoir de l’urine en passant au travers des parois vésicales, et cette pénétration est tantôt brusque , tantôt lente.
Voyons d’abord dans quels cas la pénétration se fait brusquement. Ici. ce sera dans une chute à califourchon sur un pieu, sur un échalas qui, perforant le périnée ou la cloison recto-vésicale, s’enfoncera dans la vessie en se rompant. Alors le bout de bâton brisé restera dans la cavité de l’organe, à moins que le morceau de bois, demeuré assez long, puisse être extrait immédiatement, n’ayant produit qu’une simple plaie pénétrante. Mais, après de tels accidents, on a vu parfois la vessie recéler non pas un fragment de bois, mais un morceau d’étoffe de pantalon, enlevé comme à l’emporte-pièce et refoulé devant elle par l’extrémité du pieu (cas de Thouvenin, deVézelise). Là, ce sera une balle d’arme à feu qui aura déterminé le même accident ; d'ailleurs, le projectile lui-même a quelquefois été retrouvé ultérieurement, constituant le noyau d’un calcul. Dans ce cas, l’introduction de la balle s’opère suivant deux modes : elle se fait, ou bien au moment de la blessure, si la force de projection du . corps vulnérant ne lui permet de traverser qu’une seule paroi vésicale, après quoi il tombe dans la vessie, ou bien plus tard, quand le projectile, primitivement arrêté dans la paroi ou même aux environs de celle-ci. provoque un abcès à évolution lente et n’est entraîné dans la cavité de l’organe qu’à la chute de l’eschare. Ce dernier mode est plus rare que le premier ( Voy . plus haut Plaies de la vessie ). De la même façon, on peut rencontrer, au lieu d’une balle, une esquille osseuse plus ou moins volumineuse.
La pénétration a lieu quelquefois par un processus beaucoup plus lent encore. On a vu (cas de Colot) des pièces de pansement d’un abcès hypogastrique perforer peu à peu la vessie, s’y enfoncer et s’y perdre. Comme on observe des individus qui rendent par l’urèthre des pépins de fruits, des gaz stercoraux, des matières fécales, des vers, il faut bien admettre que, sous l’influence d’une inflammation et d’un travail ulcératif quelconque, il s’est produit une fistule et une communication vésicointestinale. C’est probablement par un mécanisme analogue, sinon absolument identique, qu’on rencontre dans la vessie des débris de fœtus (os, dents, cheveux, etc.). Le kyste qui les renfermait, après être resté longtemps stationnaire à la suite de la grossesse extra-utérine, s’enflamme, s’abcède et se vide dans la .vessie.
Avant de clore cette longue énumération des corps étrangers vésicaux, rappelons seulement que, d’après les recherches récentes d’un chirurgien d’Egypte, Zancarol, on rencontrerait fréquemment dans l’urine et la vessie des indigènes de ce pays les œufs d’un petit ver Distoma hæmato-
bium, lesquels forment très-souvent les noyaux de pierres vésicales plus ou moins volumineuses.
Par quels Symptômes se traduit la présence d’un corps étranger dans la vessie? Ils sont très-différents suivant le volume, la forme et la position intra-vésicale de l’objet. Si ce dernier est gros, irrégulier, pointu et placé de façon à irriter le col, les accidents seront plus ou moins hâtifs et marqués; ceux-ci, au contraire, seront insignifiants, nuis tout d’abord, si le corps est petit, lisse, arrondi et logé dans le bas-fond. C’est ainsi que des balles, des morceaux d’étoffe, ont pu prolonger leur séjour dans le réservoir urinaire pendant des mois et des années sans provoquer aucun trouble appréciable. Par contre, on voit parfois se développer très-rapidement une cystite suraiguë accompagnée ou non de perforation des parois, qui emporte souvent le malade en quelques jours. Mais ce n’est pas là la règle, car ordinairement l’inflammation de la vessie est lente à s’installer et à évoluer, par suite de V incrustation calcaire trèsprompte du corps étranger. On se trouve alors, au bout d’un certain temps, en face des symptômes d’un véritable calcul.
Comment se produit cette incrustation? Habituellement précoce, elle semble se faire plus facilement sur certains objets suivant leur nature. Ainsi, sur des morceaux de fonte, de fer ou de bois, les matériaux constitutifs de l’urine se déposeront rapidement; sur une balle de plomb au contraire, la couche phosphatique sera moins abondante. Enfin, dans quelques cas exceptionnels, l’incrustation n’a pas lieu (par exemple, pour la gutta-percha, ainsi que l’a montré Civiale) ou bien est très-lente (cas de Le Dentu qui, au bout de plusieurs semaines, a retiré de la vessie d’un garçon de neuf ans dix petits pois absolument intacts).
Ce n’est d’ailleurs pas seulement la nature, mais aussi la forme de l’objet, qui influe sur l’encroûtement. Ainsi, sur les corps étrangers allongés et pointus à une de leurs extrémités, qu’on rencontre souvent dans la vessie, tels que crayons, crochets, aiguilles, épingles à cheveux, les sels calcaires se déposent d’abord sur la partie moyenne de l’objet, puis ils forment une couche plus ou moins épaisse sur l’extrémité mousse, en laissant la pointe à peu près intacte, sans doute parce que celle-ci, en raison de sa finesse, n’offre pas une surface suffisante à l’incrustation.
Mais il faut en outre considérer la position qu’occupent habituellement les corps étrangers inlra-vésicaux, et cette question est du plus haut intérêt pour le chirurgien lorsqu’il va tenter la recherche et l’extraction sans avoir recours à la cystotomie. Un corps petit et arrondi, par exemple, une balle tombée dans la vessie,, encroûtée ou non, habite de préférence le bas-fond et les environs du col comme les calculs, mais comme eux aussi il roule et se déplace suivant les changements de position du malade. Quant aux objets mous (fragments de sondes en caoutchouc, tiges de plantes, nervures de feuilles, etc...), ils suivent pour ainsi dire les mouvements de la vessie, affectant telle ou telle direction selon la plénitude ou la vacuité de l’organe, qui se contracte sur eux. En raison de
leur extrême fréquence, ce sont surtout les corps rigides et allongés qu’il est intéressant d’étudier à ce point de vue.
Des recherches expérimentales récentes de Henriet, entreprises depuis 1878 et poursuivies sous l’inspiration du professeur Guyon, qui tenait à faire contrôler par l’expérience ce qu’il avait observé cliniquement, ont nettement démontré que la distension vésicale modifie considérablement la position d’un corps allongé et rigide. Celui-ci peut prendre en effet toutes les directions lorsque l’urine remplit entièrement son réservoir. Mais il en est tout autrement quand la vessie revient sur ellemême. Par suite de l’effacement graduel des deux diamètres vertical et antéro-postérieur, l’objet s'accommode au diamètre transversal qui seul reste permanent. Or, la distension moyenne étant l’état habituel de la vessie, on peut poser en règle générale que les corps étrangers durs et longs qui y sont introduits tendent à se placer transversalement et d’autant plus près du col que leur présence est moins bien supportée, car, provoquant des mictions fréquentes, ils forcent la vessie à se vider, et par conséquent le diamètre transversal à descendre au niveau du col. Cette loi ne se vérifie toutefois que si la longueur de l’objet n’excède pas 8 à 9 centimètres, c’est-à-dire celle du diamètre transverse : les corps plus longs doivent nécessairement prendre une direction plus ou moins oblique ou même verticale, si leur dimension l’exige.
De ces données découlent diverses conséquences pratiques qui ont été bien mises en lumière par le professeur Guyon. C’est d’abord qu’il n’y a aucun avantage, qu’il y a au contraire de réels inconvénients à distendre layessie par une injection abondante lorsqu’on veut procéder à la recherche ou à l’extraction d’un corps allongé. Celui-ci, devenu mobile, prendra les positions les plus variables, et le chirurgien ne saura vers quel point il doit de préférence diriger son instrument, tandis que les conditions sont tout autres et évidemment plus favorables dans une vessie en état de distension moyenne, dans laquelle le corps étranger se fixe suivant une direction qui peut être prévue.
Quant aux objets légers, capables de flotter à la surface des liquides et de gagner le sommet de la vessie quand elle est pleine d’urine, nous n’avons pas encore parlé de leur recherche, qui ne présente d’ailleurs aucune difficulté. En effet, il paraît bien établi que, à la fin de la miction, ils sont poussés en bas, près du col, et c’est là qu’on les découvre.
Supposons donc qu’un corps étranger quelconque ait pénétré dans la vessie, que va-t-il se passer? Si la pénétration s’est effectuée au travers des parois vésicales, celles-ci sont perforées et le cas rentre alors dans celui d’une plaie de l’organe (Voy. plus haut Plaies de la vessie ). Si l’introduction a eu lieu par l’urèthre, fait qui s’observe le plus fréquemment, plusieurs alternatives peuvent se présenter.
Très-souvent la vessie tolère la présence du corps introduit pendant un temps ass'ez long pour permettre aux sels calcaires de l’urine de se déposer sur l’objet, qui devient ainsi le noyau d’un calcul vésical, comme nous l’avons vu précédemment. L’incrustation est d’ailleurs d’autant plus
rapide qu’il se développe souvent un certain degré de cystite traumatique, plus ou moins latente d’ordinaire, mais qui subit de temps en temps et à la longue des poussées et des exacerbations, de telle façon que finalement l’inflammation vésicale s’installe à l’état permanent et attire l’attention du côté du réservoir urinaire. On explore ce dernier et l’on y découvre un calcul. Quelquefois le malade veut bien alors avouer qu’à une certaine époque il s’est introduit par le canal un objet quelconque sous un prétexte plus ou moins mensonger ; mais parfois c’est seulement pendant ou après l’opération destinée à débarrasser le patient de sa pierre que le chirurgien constate l’origine réelle du calcul.
Dans un autre cas, au contraire, les symptômes inflammatoires se déclarent tout de suite et une cystite très-aiguë suit immédiatement l’introduction du corps étranger, surtout quand celui-ci est rugueux, irrégulier ou pointu. C’est alors qu’on peut observer ces perforations de la vessie qui entraînent si rapidement la mort du malade. Il n’est pas nécessaire en pareil cas que la pointe de l’objet soit fichée dans la paroi vésicale et la transperce. Le contact prolongé d’une extrémité même mousse, appuyant etpressant constamment sur le même point, suffit pour déterminer peu à peu la perforation. N’est-ce pas ainsi qu’agissent les sondes à demeure dans certaines circonstances malheureuses? On a cité néanmoins quelques observations dans lesquelles il s’était développé dans la paroi vésicale et autour d’elle un abcès d’abord plus ou moins enkysté et qui, s’avançant progressivement vers les téguments, avait ainsi déterminé sans accident grave l’évacuation du corps étranger par la région hypogastrique ou périnéale. Plusieurs fois aussi on a observé la perforation spontanée de la cloison vésico-vaginale ou vésico-rectale, au travers de laquelle le corps a fait issue au dehors, ce qui a entraîné la production d’une fistule permanente par laquelle s’écoulait l’urine. Rappelons encore que, dans le cas de plaie pénétrante, des projectiles, des morceaux d’étoffe, des fragments de bois, ont pu être expulsés par cette voie. Mais ce sont là des exceptions avec lesquelles il ne faut guère compter.
Enfin,. dans certaines circonstances particulièrement heureuses, on a vu des corps étrangers (aiguilles, épingles, fragments de sonde, bougies conductrices) être rejetés naturellement par l’urèthre pendant la miction plusieurs jours après leur introduction ou même après avoir séjourné assez longtemps dans la vessie, car, lors de leur sortie, ils étaient incrustés de sels calcaires.
Le Diagnostic des corps étrangers de la vessie doit d’abord s’appuyer sur les commémoratifs. Malheureusement, lorsque l’introduction a été pratiquée dans un but inavouable, il est bien rare qu’on arrive à obtenir du malade la confidence et les renseignements nécessaires. Il en est autrement lorsqu’il s’agit d’un accident thérapeutique (sonde ou instrument brisés, bougie perdue....) ou d’un traumatisme (blessure par arme à feu). Dans ce dernier cas, il faut néanmoins se souvenir qu’on a vu des projectiles, logés dans la paroi vésicale ou même en dehors de celle-ci, et de simples plaies, provoquer des phénomènes de cystite très-aiguë, qui en
imposent et laissent croire à la présence d’un corps étranger dans la cavité vésicale.
Aussi l 'exploration de la vessie avec la sonde métallique sera-t-elle presque toujours indispensable. En étudiant d’après les recherches de Henriet et Guyon la position et la direction qu’affectent de préférence les différents corps suivant l’état de plénitude ou de vacuité du réservoir urinaire, nous avons indiqué précédemment dans quelle région de la vessie devaient être principalement conduites les recherches. Toutefois, ces manœuvres de cathétérisme explorateur devront toujours être pratiquées avec la plus grande prudence dans une vessie à demi distendue, en veillant également à ce que l’instrument ne refoule pas dans la vessie un objet qui pourrait être encore engagé et arrêté dans l’urèthre profond.
La question du Traitement est de la plus haute importance, et, d’une manière générale, l’intervention chirurgicale ne doit pas être retardée, car la temporisation amène souvent des conséquences fatales. Endifférant l’extraction du corps étranger, on laisse le temps aux lésions inflammatoires de s’installer définitivement et d’envahir tout l’appareil urinaire. Il n’est à cette règle qu’une seule exception ; nous allons la signaler tout de suite.
Quand un corps étranger, au lieu d’être introduit par l’urèthre, a pénétré dans la cavité vésicale en perforant sa paroi, il y a habituellement une plaie extérieure communiquant avec le réservoir urinaire. Or, dans ces cas, si la solution de continuité est suffisamment large, on peut certainement, même en la débridant un peu, tenter l’extraction immédiate par la plaie. Mais cette ablation est rarement possible, et les statistiques de Bartels ne la signalent que 6 fois sur 92 cas de plaies de la vessie, compliquées de la présence de corps étrangers. Aussi, lorsque l’orifice et le trajet sont trop étroits et lorsque les tentatives d’extraction pourraient devenir dangereuses, le mieux est d’attendre. Jadis, Larrey voulait qu’on pratiquât sur-le-champ la cystotomie et qu’on retirât immédiatement le projectile, car c’est ordinairement de balles qu’il s’agit dans ces circonstances. Ici encore les statistiques de Max Bartels sont venues modifier les opinions à ce sujet. Ce chirurgien, en s’appuyant sur un nombre considérable de faits, a montré qu’il est préférable pour opérer d’attendre que les plaies soient fermées et que les blessés se trouvent dans de meilleures conditions hygiéniques. C’est ainsi que la taille retardée de cette façon a donné 45 succès sur 47 cas. Les seules contre-indications à cette temporisation seraient l’intolérance très-marquée de la vessie et sou inflammation extrême. D’ailleurs, en attendant quelque temps, ne risquet-on pas d’obtenir l’issue spontanée du corps étranger par l’urèthre, comme Bartels l’a notée 54 fois sur 92? Bien entendu, si l’expectation était trop longtemps prolongée, le corps étranger, devenant le siège d’un dépôt phosphatique plus ou moins abondant, constituerait alors le noyau d’un calcul, parfois assez volumineux pour nécessiter la cystotomie hypogastrique. Rappelons enfin que si, au lieu de balles de plomb, il s’agit d’esquilles osseuses, plusieurs chirurgiens sont parvenus à les broyer avec
un lithotriteur et à les évacuer ensuite comme des fragments de calcul.
Lorsque le corps étranger a été introduit par l’urèthre, il est tout naturel de songer à l’extraire par la voie qu’il a suivie pour pénétrer dans la cavité vésicale. Les procédés opératoires varient suivant que l’on a affaire à une femme ou à un homme : c’est de celui-ci que nous nous occuperons en premier lieu.
Et tout d’abord il convient de distinguer si l’introduction est de date récente ou ancienne, car il est évident qu’un objet qui a passé plus ou moins facilement par l’urèthre à une certaine époque n’y repassera plus, s’il s’est encroûté d’une épaisse couche de sels calcaires et, parsuite, s’il a augmenté considérablement de volume. Nous verrons tout à l’heure quelle doit être la conduite du chirurgien en pareil cas.
Supposons que l’on se trouve en présence d’un malade dont la vessie recèle un corps étranger depuis un temps très-court. Il faut apporter tous ses soins à interroger le patient, de manière à obtenir des renseignements précis sur Y époque plutôt que sur le mode d’introduction. Comme celle-ci a été effectuée la plupart du temps sous l’influence d’une singulière perversion d’esprit et dans un but de lubricité, l’auteur du méfait cherche à voiler la vérité sur des détails dont il aurait à rougir. Aussi le chirurgien doit-il avoir l’air d’accepter sans hésitation la version, même invraisemblable, qui lui est présentée, et de croire que le corps étranger est parvenu dans la cavité vésicale par le plus grand des hasards : il inspire ainsi plus de confiance et obtient d’ordinaire, sur les points qui l’intéressent réellement, des confidences très-utiles.
En ce qui concerne le volume de l’objet, l’interrogatoire ne sera pas long, car son diamètre ne peut être supérieur à celui du canal ; néanmoins, il est bon de préciser, autant que possible, la longueur, à cause de l’accommodation intra-vésicale, dont nous avons parlé plus haut.
Quant à la forme, elle est la plupart du temps allongée : les corps arrondis, introduits par l’urèthre, ne se rencontrent qu’exceptionnellement dans la vessie, et leur extraction est généralement facile, en raison de leurs petites dimensions. Si c’est un pois ou un haricot, on arrivera aisément par la lithotritie à le réduire en bouillie, dont l’évacuation ne présentera aucune difficulté. S’il s’agit d’un grain de plomb, il sera saisi, écrasé et ramené à l’extérieur avec les mors d’un lithotriteur, sinon, les méthodes actuelles d’aspiration en provoqueraient la sortie. C’est à ces dernières qu’on devrait recourir, si l’on se trouvait en présence d’une de ces perles de verre dont se servent les petites filles et qu’il faudrait éviter d’écraser entre les mors d’un lithotriteur.
Toute l’attention du chirurgien, prêt à intervenir, se portera sur la consistance du corps étranger. Est-il assez flexible pour se plier en deux au point où on le saisit, comme une bougie, un morceau de ficelle, une lanière de cuir? Ainsi doublé, il sera d’une extraction facile, s’il n’est pas trop volumineux pour le calibre du canal, et un petit lithotriteur suffira pour cette opération. Mais il est des objets qui ne sont flexibles que dans une certaine mesure, et pour les plier il faut déployer une force assez
334 VESSIE. - AFFECTIONS TRAIJM. corps étrangers de la V.
considérable. A cet effet, divers instruments, appelés plicateurs, ont été imaginés : nous nous contenterons de citer ceux de Leroy (d’Étiolles) et de Mercier. Avec ces instruments, il est certain qu’on arrive parfois à entraîner des morceaux de fil de fer, des épingles à cheveux....; par contre, on risque aussi, non plus de replier, mais de casser ces corps métalliques, et alors on a deux corps étrangers au lieu d’un. On voit donc que l’emploi des plicateurs est passible d’objections qui restreignent leurs applications.
Les corps rigides doivent être distingués, suivant leur nature, en friables et en durs. Dans certains cas, la friabilité constitue une condition avantageuse : c’est ainsi qu’un tuyau de pipe en terre peut être broyé par le lithotriteur et évacué en poussière comme un calcul, et la même conduite est parfois applicable aux bouts de sondes en gomme qui se brisent dans la vessie. Bien souvent, en effet, la cause de l’accident tient à ce que la sonde, de mauvaise qualité ou altérée par un long usage, est devenue très-friable ; toutefois, d’une manière générale, l’extraction directe de ces fragments doit toujours être essayée, et c’est seulement quand à chaque tentative ils se rompent qu’on fait appel à la lithotritie, ressource précieuse en pareille occurrence. Au contraire, la présence d’une tige de verre dans le réservoir urinaire empêchera immédiatement toute manœuvre intra-vésicale tendant à l’extraction par l’urèthre, et c’est à la taille hypogastrique qu’il conviendra de songer, car la taille périnéale n’offre pas un champ d’action suffisamment vaste. Dernièrement, dans un cas où il s’agissait d’une tige de thermomètre médical, Vincent (de Lyon), après avoir ouvert la vessie par le périnée, trouva le corps étranger arc-bouté dans le sens antéro-postérieur, et fixé dans cette position : aussi ce chirurgien fut-il contraint de briser en deux le morceau de verre à l’aide d’une pince coupante et d’extraire séparément les fragments. L’incision hypogastrique, qui permet non-seulement de toucher, mais de voir et de manœuvrer à l’aise et à ciel ouvert, serait infiniment préférable.
Si l’objet introduit est dur et non friable, s’il est en métal ou en bois solide, le lithotriteur devient inefficace et même dangereux, car il n’agit qu’en mâchant, et non en divisant nettement. Or il peut entraîner dans la fenêtre, entre les branches mâle et femelle, des portions de tissu ligneux, de sorte que le dégagement de l’instrument est impossible, ou bien les branches de la fenêtre femelle subissent un écartement si considérable qu’elles ne peuvent plus ensuite traverser le canal sans le dilacérer. Ce que nous avons dit précédemment de l’accommodation habituelle des corps allongés et rigides suivant le diamèfre transversal de la vessie contribue certes à faciliter la préhension de l’objet avec un lithotriteur ordinaire à mors plats. Mais, pour que l’extraction soit possible et n’expose à aucun traumatisme de l’urèthre, il faut qu’il n’y ait pas un coude trop prononcé entre l’axe du lithotriteur et celui du corps étranger, et surtout que celui-ci ne dépasse pas notablement le talon de l’instrument. Le mieux serait incontestablement de saisir l’objet par une de ses extrémités et à l’aide de légères tractions de l’engager dans l’urèthre.
Cette manœuvre, il faut le reconnaître, est assez difficile à exécuter. Néanmoins, le toucher rectal chez l’homme, vaginal chez la femme, est en cette occurrence d’un très-grand secours. II permet de sentir facilement le corps étranger à travers les minces parois qui le séparent du doigt, d’apprécier exactement la manière dont il est pincé, et de favoriser par des pressions méthodiques son glissement dans les mors de l’instrument extracteur jusqu’à ce que la direction soit bonne, et qu’il n’y ait plus d’extrémité saillante au niveau du talon. Pour procéder à ces manœuvres il est évidemment nécessaire de desserrer légèrement les mors du lithotriteur pour rendre possible le déplacement qu’on cherche à obtenir. Aussi, pendant qu’on se livre à ces tentatives, il sera généralement plus commode de confier à un aide le manche de l’instrument (Guyon). Enfin, l’épaisseur des mors de l’instrument, ajoutée à celle du corps étranger saisi, donne souvent un trop grand écartement pour le calibre du canal; et d’autre part, si l’objet présente une surface lisse, il peut glisser, retomber dans la vessie ou rester engagé dans l'urèthre.
C’est pour parer à ces divers inconvénients et difficultés d’extraction à l’aide du lithotriteur qu’ont été imaginés les redresseurs à bascule, instruments d’un mécanisme très-ingénieux qui, après avoir pris le corps étranger en travers, le font pivoter, de manière à le placer en long et à le ramener dans un sens parallèle à leur axe. Il en existe divers modèles, qui tous nécessitent une grande habileté manuelle et des tentatives répétées ordinairement plusieurs fois. Le nouveau redresseur construit par M. Collin, et dont nous donnons ci-dessus le dessin, est encore celui qui offre le plus de chances de succès.
Au cas où le corps introduit serait impossible à redresser et par conséquent à extraire en entier par les voies naturelles, on pourrait essayer de le couper en deux, s’il s’agissait, par exemple, d’un long crayon : les deux fragments ainsi obtenus seraient plus faciles à manier. A cet effet, des instruments dits sécateurs ont été inventés : c’est à celui de Caudmont qu’on devrait donner la préférence.
Lorsque enfin le corps étranger n’aura pu être entraîné au dehors par aucune des tentatives ci-dessus énumérées, en dernier ressort l’indication de la taille se posera, taille médiane suivant quelques auteurs, taille hypogastrique à notre avis.
La date plus ou moins éloignée de l’introduction permet de supposer qu’il s’est déposé une couche calcaire autour de l’objet, lequel, facile à introduire autrefois, ne pourrait peut-être plus, en raison de son accroissement de volume, passer par le canal de l’urèthre. L’exploration vésicale, pratiquée méthodiquement à l’aide d’un petit lithotriteur, montre aisément quelles sont les nouvelles dimensions du corps étranger, revêtu de ses dépôts phospha tiques. C’est alors surtout qu’il est nécessaire d’obtenir par l’interrogatoire du malade les renseignements les plus précis sur la nature et le volume primitif de l’objet introduit, car par la lithotritie on peut arriver à broyer le revêtement calcaire, de sorte que par cette destruction des couches surajoutées on réduit le corps à ses dimen-
536 VESSIE. - AFFECTIONS TRAUMATIQUES. CALCULS VÉSICAUX.
sions personnelles et on lui rend ses droits à l’issue spontanée ou à l’extraction par les voies naturelles à l’aide d’un simple lithotrileur ou d’un redresseur. Un certain nombre d’observations récentes du professeur Guyon et de Henriet viennent confirmer cette manière de voir.
Chez la femme, l’interrogatoire devra être conduit avec plus de délicatesse et de prudence encore que chez l’homme, afin de se renseigner exactement sur la nature, le volume et la forme du corps étranger, ainsi que sur l’époque de son introduction. Néanmoins, la capacité plus grande de la vessie, l’absence de prostate, la brièveté, la rectitude et la souplesse du canal de l’urèthre dans le sexe féminin, facilitent singulièrement les manœuvres de recherche et d’extraction. Aussi est-il plus qu’exceptionnel d’avoir besoin de recourir à la taille chez la femme. Si l’objet est flexible, on se servira, comme dans l’autre sexe, du plicateur de Leroy d’Etiolles ou de celui de Courty, qui n’est qu’une réduction du précédent; s’il est cassant, on emploiera le redresseur de Collin; si sa longueur exige qu’on le coupe, on aura recours au sécateur de Caudmont. Mais, en s’aidant du toucher vaginal, un lithotriteur ordinaire, une pince à polypes ou meme à pansements, suffisent dans l’immense majorité des cas, surtout si l’urèthre, si extensible chez la femme, a été au préalable dilaté à l’aide des mandrins spéciaux de Guyon et de Duplay, et aussi à l’aide du doigt indicateur introduit jusque dans la vessie. Ici encore un objet incrusté de sels calcaires sera toujours débarrassé d’abord de son écorce phosphatique par la lithotritie, et extrait ensuite plus ou moins facilement. Enfin, il faut se souvenir que les corps étrangers rencontrés dans la vessie des femmes sont généralement pointus à une de leurs extrémités : ce sont des épingles, des aiguilles, des épingles à cheveux, des crochets à broder, des passe-lacets, etc.... Aussi n’est-il pas rare de les voir perforer la cloison vésico-vaginale et pointer dans le vagin, ou même faire saillie sous la peau de la région hypogastrique. Chacun de ces cas particuliers implique des indications spéciales, qui dictent la conduite du chirurgien suivant lés circonstances.
Calculs vésicaux. — Les pierres et les concrétions calcaires, développées dans la vessie de l’homme, ont été connues dès la plus haute antiquité, et les ouvrages les plus anciens sont remplis de documents à la fois curieux et intéressants sur ce sujet. Néanmoins, quoique la littérature médicale soit extrêmement riche à cet égard, il nous semble inutile de présenter ici un résumé de recherches historiques se rapportant à la question des calculs vésicaux, résumé qui n’offrirait à cette place qu’un intérêt purement théorique. L’histoire des calculs est au contraire pleine d’enseignements, si on l’étudie en suivant pas à pas à travers les âges l’évolution des diverses méthodes opératoires dirigées contre ces productions pathologiques : il est facile de s’en convaincre en se reportant aux articles Taille et Lithotritie, déjà publiés dans ce Dictionnaire.
Les Causes qui président à la formation des pierres de la vessie sont les unes générales, les autres locales.
Au sujet des premières, il nous est permis d’être bref, car précédem-
VESSIE. - AFFECTIONS TRAUMATIQUES. CALCULS VÉSICAUX. 337
ment, dans l’article Calculs ( Voy . t. VI, p. 72 et suiv.), ont été étudiées dans tous leurs détails les conditions générales qui ont sur l’économie une influence lithogène toute spéciale. Nous ne rappellerons donc pas ici ce qui a trait à Y âge, au sexe, au régime, au genre de vie, au climat, aux prédispositions diathésiques ou héréditaires.
Quant aux causes locales, elles se rattachent à différents états des voies urinaires, parmi lesquels on peut ranger en première ligne la stagnation d’urine et l’inflammation vésicale. Chez un malade qui ne vide pas complètement sa vessie, les principes salins de l’urine tendent manifestement à se déposer : si, dans ces conditions, il survient une poussée de cystite, ce qui n’est pas rare, l’urine devient souvent ammoniacale. Or, la chimie rend parfaitement compte de ce qui se produit alors : divers sels, les phosphates notamment, qui à l’état normal restent dissous, se précipitent au contraire en masse, lorsque le liquide dans lequel ils sont contenus cesse d’être acide. Telle est l’origine d’un grand nombre de pierres phosphatiques, généralement peu dures, chez certains vieillards atteints d’hypertrophie prostatique, de rétention incomplète, de cystite chronique rebelle, etc...
C’est ainsi également que s’opère l’accroissement des graviers, tombés des reins par les uretères à la suite de coliques néphrétiques, et qui, au centre de couches concentriques relativement friables, renferment un noyau dur, souvent constitué par de l’acide urique, des urates ou de l’oxalate de chaux.
Il en est de même des corps étrangers, arrivés dans la vessie soit par l’urèthre, soit par le trajet d’une blessure : ils provoquent par leur présence une inflammation plus ou moins lente de la muqueuse vésicale, et nous avons vu plus haut avec quelle facilité ils s’encroûtaient de dépôts phosphatiques (Voy. Corps étrangers de la vessie).
Enfin, des caillots sanguins, des fragments de tumeurs, ont pu servir de noyaux d’incrustatiou, et l’on prétend même que parfois le dépôt fibrineux, origine du calcul, se résorberait, laissant au centre de la concrétion une cavité à peu près vide.
Dans les cas que nous venons d’énumérer, il s’agit de calculs phosphatiques, auxquels on donne souvent le nom de secondaires. Mais, en dehors de tout état pathologique de la vessie, la seule accumulation dans le sang, et par suite dans l’urine, d’un excès d’acides urique ou oxalique, suffit pour déterminer la formation d’un calcul dur, composé d’urates ou d’oxalates. Ici encore le gravier primitif a pu descendre du rein, et ce sont des couches de même nature qui viennent l’accroître. Aussi, lorsqu’un malade, après avoir rendu pendant un certain temps, avec ou sans coliques néphrétiques, des graviers par l’urèthre, cesse brusquemment d’en rejeter, s’il présente en même temps quelques troubles vésicaux, est-on en droit de penser qu’il s’agit d’une pierre en voie de formation. C’est à ce processus pathologique que le professeur Guyon a l’habitude d’appliquer le proverbe populaire : « Qui ne charrie pas bâtit. »
L’Anatomie pathologique des calculs vésicaux comprend l’étude de
338 VESSIE. — affections traumatiques, calculs vésicaux.
leurs caractères physiques et chimiques et celle des lésions vésicales
concomitantes.
Parmi les caractères physiques, il faut tout d’abord envisager le nombre de pierres ordinairement rencontrées dans une vessie. Or, celui-ci est très- variable. D’une manière générale cependant, le calcul est le plus souvent unique, surtout chez les jeunes sujets, tandis que, chez les individus d’un certain âge, les exemples de deux ou trois pierres sont loin d’être exceptionnels. C’est seulement comme raretés pathologiques qu’on cité ces cas de vessies ayant contenu 50, 200 et même plus de 300 graviers. Nous disons graviers, car habituellement plus les calculs sont nombreux, plus ils sont petits, et, dans ce cas, ils peuventêtre égaux ou inégaux.
Le volume est donc, lui aussi, très-variable. Une pierre moyenne possède à peu près les dimensions d’une noix dépouillée de sa coque verte : si son plus long diamètre dépasse cinq centimètres* elle doit être considérée comme grosse. On a observé des calculs beaucoup plus volumineux et atteignant les proportions d’une orange, du poing fermé : le musée Dupuytren et le musée Civiale de l’hôpital Necker renferment de curieux spécimens de ces véritables boulets calcaires.
Il en est du poids comme du volume. Si un calcul moyen pèse de 30 à 40 grammes environ, on en a vu aller au delà de 500, 800 et même 1500 grammes. Mais ici nous ferons remarquer que le poids d’une pierre vésicale est en rapport non seulement avec ses dimensions, mais encore avec sa constitution chimique et la condensation de ses molécules. En outre, il importe de distinguer les résultats très-différents fournis par la pesée, si le calcul est encore frais, lorsqu’il vient d’être extrait de la vessie parla taille, par exemple, ou s’il a perdu son eau de condensation par la dessiccation à l’air libre ou mieux à l’étuve : on note souvent ainsi des écarts considérables, et, pour évitertoute confusion, il est préférable, comme Guyon en a l’habitude, de toujours peser avec dessiccation. D’ailleurs, en vertu du principe d’Archimède, un calcul n’a pas le même poids dans la vessie qu’à l’air : nous reviendrons plus loin sur cette question.
Quant à la coloration, elle est d’ordinaire en relation avec la composition chimique : c’est ainsi qu’elle est le plus souvent grise ou jaunâtre pour les urates, fauve pour l’acide urique, brune ou rouge-noirâtre pour l’oxalate de chaux, blanche ou grisâtre pour les phosphates et le carbonate de chaux, jaune pour la cystine et la xanthine... Il est évident que, si plusieurs substances entrent dans la composition du calcul, c’est l’élément prédominant qui lui donne sa coloration.
La forme des pierres vésicales est généralement arrondie ; lorsqu’elles sont multiples, il est facile parfois d’y découvrir de petites facettes planes aux points où elles étaient en contact. L’ensemble est le plus ordinairement ovoïde; c’est en somme la forme du galet de plages, présentant trois dimensions : longueur, largeur, épaisseur. Certains calculs toutefois sont assez régulièrement, sphériques ; d’autres au contraire offrent à
VESSIE. - AFFECTIONS TRAUMATIQUES. CALCULS VÉSICAUX. 339
leur surface des saillies irrégulières, plus ou moins développées, ou bien de véritables rainures : quelques-uns sont troués en leur milieu ou sont même le siège de plusieurs perforations.
La surface est tantôt lisse (acide urique, urates), tantôt rugueuse et grenue (phosphates, carbonates), ou encore mamelonnée (oxalate de chaux) : c’est à cause de leur aspect rappelant celui d’une mûre qu’on appelle parfois muraux les calculs de cette dernière variété (Voy. tome VI, fig. 6).
La dureté des calculs de la vessie dépend en.général de leur constitution chimique : ceux qui sont formés d’oxalate et aussi d’acide urique et d’urates résistent parfois à toute tentative de broiement, alors même qu’on emploie un lithotriteur fenêtré n° 3, et qu’on s’aide de la percussion avec le marteau pour essayer de faire éclater la pierre. Par contre, les calculs phosphatiques ou composés de carbonate de chaux, même assez volumineux, sont d’habitude beaucoup moins durs et se laissent plus ou moins facilement broyer. A cette règle néanmoins il existe de nombreuses exceptions, dues, d’après Le Dentu, aux différents modes de cristallisation. D’ailleurs, ainsi que nous l’avons dit plus haut, un calcul primitivement urique et dur se revêt parfois à sa périphérie de couches phosphatiques assez friables, lorsque la muqueuse vésicale vient à s’enflammer (Voy. t. VI, fig. 9). On comprend, par suite, comment dans une lithotritie on arrive à broyer aisément l’écorce d’une pierre dont le noyau offre au contraire une résistance inattendue.
Aussi la configuration intérieure des calculs est-elle intéressante à étudier, car le cas contraire à celui que nous venons de signaler à l’instant peut s’observer parfois, bien que plus rarement : on a alors une pierre dure à la périphérie (acide urique, par exemple) et molle au centre (phosphate de chaux). Ordinairement central, le noyau ne l’est pas toujours et siège quelquefois en un point plus ou moins rapproché de la surface. On a vu des calculs posséder plusieurs noyaux. Lorsque la composition n’est pas homogène, la section pratiquée à l’aide d’une petite scie offre une alternance tout à fait remarquable de couches stratifiées plus ou moins régulièrement et de colorations différentes. Enfin, dans certains cas, le noyau s’énuclée facilement des stratifications excentriques avec lesquelles il ne semble avoir contracté aucune adhérence, tandis que d’autres fois il leur est intimement uni.
Les caractères chimiques des pierres vésicales ne nous arrêteront pas, tous les détails intéressants de cette question ayant été précédemment développés dans ce Dictionnaire à l’article Calculs (Voy. t. VI, p. 72 et suiv.) et à l’article Urine (Voy. t. XXXVII, p. 531 et suiv.). Contentons-nous de rappeler que les substances qui entrent dans la composition des calculs vésicaux sont par ordre de fréquence : l’acide urique, les urates de soude, d’ammoniaque et de magnésie, et les phosphates de chaux et ammoniaco-magnésiens, qu’on rencontre le plus souvent, puis Toxalate de chaux, le carbonate de chaux, la cystine et la xantMne. Comme curiosités pathologiques, nous citerons les concrétions (uro-stéa-
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lithe) formées d’une matière grasse et savonneuse inconnue et de phosphate et de carbonate de chaux. Les calculs de la vessie sont rarement homogènes, comme on sait, et constitués par une substance unique : ils sont plus souvent composés que simples, plusieurs des différents sels énumérés plus haut contribuant à la formation d’une même pierre, laquelle n’est caractérisée que par la prédominance d’un de ses éléments. Quant aux objets introduits ou tombés accidentellement dans la vessie et qui deviennent le siège d’incrustations calcaires, en raison de la cystite qu’ils développent, ce sont d’ordinaire des phosphates qui se déposent à leur surface.
Chez les calculeux, la vessie n’est certes pas toujours indemne de lésions inflammatoires, mais la cystite, considérée par certains auteurs comme fatale et inévitable dans cette catégorie de malades, est beaucoup moins fréquente qu’on ne le croit généralement. Les observations et les recherches cliniques de Guyon et de ses élèves, Desnos, Hache, Boussavit, etc., l’ont péremptoirement démontré. Qu’une vessie se vidant incomplètement et atteinte de cystite chronique contienne un ou plusieurs calculs phosphatiques, le fait est loin d’être rare. Mais ici l’inflammation vésicale, au lieu d’être consécutive, est antérieure au développement de la pierre, dont elle a causé et hâté la formation. Ce qui est vrai, c’est que bon nombre de calculeux n’ont pas de cystite, du moins pendant fort longtemps parfois : aussi le calcul arrive-t-il dans ces cas à un volume considérable avant d’attirer l’attention du malade du côté de la vessie. La cystite ou les poussées de cystite qui éclatent alors à certains moments seront étudiées plus loin au point de vue clinique. Leur anatomie pathologique n’offre rien de particulier qui n’ait été exposé à l’article Cystite ( Voy . t. X, p. 669 et suiv.). Il en est de tnême des lésions rénales ( Voy . article Rein, t. XXXI, p. 7 et suiv.), qui, chez les calculeux comme chez les prostatiques et les rétrécis, viennent singulièrement aggraver le pronostic, qu’il y ait eu ou non intervention chirurgicale quelconque.
La position des. calculs dans la vessie trouvera mieux sa place dans la partie clinique de notre sujet : elle offre en effet plus d’intérêt pour le chirurgien, appelé à opérer dans une vessie vivante, que pour l’anatomo-pathologiste recherchant des lésions ou des désordres cadavériques. D’ailleurs, ainsi que nous le verrons plus loin, les pierres sont parfois soumises pendant la vie à une véritable locomotion qui, suivant les circonstances, modifie plus ou moins leur position habituelle, car presque toujours elles sont libres et mobiles dans la cavité vésicale. A cette règle générale il est toutefois quelques rares exceptions.
Par exemple, certains auteurs décrivent les. incrustations calcaires de la paroi. Il faut qu’une telle disposition soit réellement, exceptionnelle pour que le professeur Guyon déclare. « n’avoir jamais rencontré de véritables incrustations ni sur le vivant, ni sur le cadavre.». Le chirurgien de l’hôpital Necker refuse, en. effet, de donner ce . nom aux . semis .calcaires qui peuvent saupoudrer, pour ainsi dire, la muqueuse chroniquement enflammée ou dégénérée. Thompson au contraire les admet et il
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cite des cas où il a trouvé des « plaques phosphatiques » soit sur la muqueuse, soit à la surface de tumeurs vésicales.
Quelquefois il existe une certaine adhérence entre la pierre et la paroi du réservoir urinaire, adhérence d’ailleurs assez facile à détruire généralement. Nous avons conservé le souvenir d’un malade porteur d’un énorme calcul et auquel le professeur Guyon fut obligé de pratiquer, en 1882, une taille hypogastrique particulièrement laborieuse, en raison des dimensions exceptionnelles de la pierre. Le doigt de l’opérateur, introduit difficilement entre celle-ci et la muqueuse vésicale, eut beaucoup de peine à effectuer le décollement. Le malade guérit du reste parfaitement.
Mais, dans d’autres cas, le calcul est enchatonnè, c’est-à-dire inclus dans une cellule ou une poche de la vessie. On a prétendu que, suivant la position du malade, la pierre pouvait alternativement sortir de cette poche et y rentrer, de sorte qu’après avoir éprouvé un contact caractéristique dans une première exploration la sonde métallique ne retrouvait plus rien à une seconde épreuve. Ce serait peut-être sortir du domaine de la réalité pour entrer dans celui de l’hypothèse que d’admettre la fréquence de faits semblables : ordinairement, l’orifice faisant communiquer la cavité vésicale avec un diverticule est trop étroit pour permettre ces rentrées et ces sorties successives. Quand une pierre se développe dans une cellule, ce qui n’est pas très-rare, elle y reste pour ainsi dire toujours enchatonnée.
On a vu aussi des calculs enkystés : ici, la cavité qui les renferme est complètement close et ne communique pas avec la vessie. Plusieurs explications ont été données par les anciens chirurgiens aux cas de ce genre. Les uns ont prétendu qu’il se formait autour de la pierre une membrane qui peu à peu arrivait à l’envelopper entièrement. D’autres, et Littré notamment, ont pensé qu’un gravier, descendu du rein et arrêté dans l’uretère au point où ce conduit rampe entre les tuniques vésicales, y développait une inflammation grâce à laquelle le calcul pouvait, en décollant les différentes couches de la paroi, s’insinuer entre la muqueuse et la musculeuse. Il nous semble inutile d’ajouter que, quelle que soit l’opinion qu’on adopte au sujet de leur mode de production, ces faits sont tout à fait exceptionnels.
Il nous resterait à rechercher quelle est la composition de l’urine chez les calculeux, suivant la nature de la pierre. Mais il est absolument impossible d’établir des données précises à cet égard. S’il est vrai que parfois avec une urine acide coexiste un calcul d’acide urique ou d’urate ou d’oxalate, et avec une urine alcaline une pierre formée de phosphates ou de carbonate, il faut se souvenir que la cystite vient souvent modifier la réaction du liquide contenu dans la vessie.
Quels sont les Symptômes et les Signes qui permettent d’abord de soupçonner la présence d’une pierre dans la vessie, et ensuite d’arriver à cet égard à un Diagnostic exact? Les symptômes, que nous allons étudier, n’ont aucune valeur lorsqu’ils se présentent isolément ; même associés, iis
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ne conduisent encore qu’à la probabilité. Le seul signe de certitude à peu près absolue est la sensation spéciale transmise à la main du chirurgien par la sonde exploratrice, quand elle a été introduite dans la vessie par l’urèthre et qu’elle vient au contact du calcul.
Les symptômes de probabilité , c’est-à-dire ceux qui engagent le chirurgien à rechercher par l’exploration directe de la vessie l’existence de la pierre, sont de deux ordres : les symptômes douloureux et les troubles de la fonction urinaire, ces derniers constitués principalement par la fréquence des mictions et les hématuries.
La plupart des auteurs rapportent presque tous ces symptômes à une prétendue cystite calculeuse, laquelle, d’après eux, serait à peu près inévitablement liée à la présence de la pierre dans la vessie. Or, s’appuyant essentiellement sur l’observation clinique, Guyon regarde comme rare la cystite des calculeux; en tout cas, lorsqu’on la rencontre, c’est à une époque très-avancée de la maladie, et jamais, dit-il, il ne l’a constatée dans les périodes initiales, à moins cependant que l’inflammation vésicale ait précédé et ait déterminé la formation du calcul, comme le fait se voit chez les malades qui vident incomplètement leur réservoir urinaire et que l’on dit atteints de catarrhe chronique. Ici, les rôles et les phénomènes sont intervertis : le calcul succède à la cystite et par conséquent n’engendre pas cette dernière. D’ailleurs, la fréquence et la douleur finale de mictions, jointes aux hématuries, ne sont pas les seuls symptômes de l’inflammation vésicale : pour qu’on puisse dire qu’il y a cystite, il faut' que l’on constate la présence d’une certaine quantité de pus dans l’urine, et l’on conviendra que cette constatation est tout à fait exceptionnelle! chez les calculeux, sauf le cas précité de catarrhe primordial. En outre, comment admettre que les lésions inflammatoires, dont la muqueuse-* serait atteinte, puissent disparaître pendant le repos de la nuit et n’exister que pendant le jour, car généralement, ainsi que nous allons le voir, les divers symptômes présentés par les calculeux ont cette alternance remarquable, mathématique, pour ainsi dire? Ce qu’on observe d’ordinaire, c’est un état douloureux sans doute de la vessie, mais indépendant de tout phénomène inflammatoire, de toute cystite.
Les douleurs éprouvées par les calculeux ne sont pas continues : elles apparaissent, se réveillent et s’exagèrent sous l’influence des conditions qui provoquent la locomotion de la pierre, c’est-à-dire quand le malade urine ou quand il remue ; elles se calment au contraire et disparaissent promptement par le repos de l’organe et surtout de l’individu.
La miction est en général très- pénible, mais les malades ne souffrent pas avant ni pendant l’écoulement de l’urine : ils ne ressentent des cuissons et des élancements qu’à la fin et à la suite de la miction. Ces douleurs ne tiennent pas exclusivement au choc du calcul entraîné vers le col par le courant de l’urine : elles sont dues aussi à la vacuité de la vessie. Quand celle-ci contient une certaine quantité de liquide, le calcul perd, en vertu du principe d’Achimède, une partie de son poids égale à celui du volume d’eau qu’il déplace. Ainsi déjà son contact doit être singulièrement
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adouci. En même temps, la capacité du réservoir urinaire étant plus vaste, la pierre gagne les parties les plus déclives et repose sur le bas-fond de l’organe, qui n’est pas richement doué au point de vue de l’innervation. Lorsque la vessie est vide, le calcul, qui n’est plus allégé par son immersion, pèse de tout son poids sur la paroi inférieure, et de plus il est repoussé par les contractions vésicales contre le col, c’est-à-dire contre la région de la vessie la plus riche en filets nerveux. De là l’apparition de la douleur à la fin de la miction, et sa persistance jusqu’à ce qu’une nouvelle quantité d’urine vienne modifier la situation en atténuant les contacts.
Bien entendu, il est des cas dans lesquels, surtout au début de l’affection, ces sensations douleureuses sont faibles et fugaces, tandis que d’autres fois au contraire elles sont très-intenses et deviennent alors des épreintes véritablement atroces. Enfin, il n’est pas rare que certains phénomènes douloureux persistent dans l’intervalle et en dehors des mictions sous forme d’élancements, de picotements et de chatouillements dans le gland et la verge que les malades se tiraillent constamment, espérant ainsi calmer ces irradiations désagréables.
Les mouvements du malade, produisant comme les contractions de la vessie qui se vide la locomotion de la pierre, constituent une auttre cause de douleur beaucoup plus importante encore que la précédente. Ce sont, on le comprend, les mouvements les plus brusques et les plus étendus qui impriment à la pierre le déplacement le plus saccadé et par suite le plus offensif. Ainsi, tel calculeux, qui fera à peu près impunément des promenades à pied même assez longues, mais d’un pas égal et régulier, ne pourra, par exemple, courir, sauter, se renverser en arrière pour se mettre au lit ou en descendre vivement, sans éprouver des douleurs très-aiguës. Mais ce ne sont pas seùlement la brusquerie et l’étendue des mouvements du malade qui déterminent la locomotion nocive du calcul : c’est encore et surtout leur répétition fréquente . Et, à cet égard, les courses en voiture servent, pour ainsi dire, de critérium presque infaillible pour le diagnostic en maintes circonstances. Presque toujours le transport en voiture est très-mal supporté par les calculeux : c’est souvent après les secousses prolongées, ainsi communiquées au malade, et par suite au calcul, que se produisent tout à coup les crises les plus douloureuses, les hématuries les plus considérables, les rétentions d’urine, les poussées de cystite. Il s’agit cependant d’établir une distinction notable entre les divers genres de véhicules. Grâce à leurs rails, le chemin de fer et le tramway sont d’ordinaire assez bien tolérés ; l’omnibus lui-même n’est pas extrêmement pénible ; les voitures les plus légères et les mieux suspendues au contraire représentent le mode de transport le plus mal supporté par les calculeux. Plus le véhicule est lourd, moins est sensible la trépidation qu’il reçoit et qu’il transmet. Il va sans dire que les inégalités du sol, les pavages irréguliers et défectueux, doivent entrer en ligne de compte, en raison des cahots qu’ils impriment à toute espèce de voiture.
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En somme, l’étude du symptôme douleur, considéré dans ses rapports avec les diverses causes de locomotion de la pierre, offre une véritable importance séméiologique. A lui seul il n’est pas rare qu’il soit assez significatif pour révéler à peu près sûrement l’existence d’un calcul.
Les troubles des fonctions urinaires comprennent, outre les mictions douloureuses à la fin qui viennent d’être étudiées, la fréquence des envies d’uriner, les interruptions 'brusques du jet d’urine, quelques accidents rares de rétention et d 'incontinence, et enfin les hématuries.
Tout d’abord, la fréquence des mictions chez les calculeux est pour ainsi dire inséparablement liée à l’élément douleur, comme d’ailleurs dans toutes les affections vésicales. Aussi cette fréquence subit-elle toutes les influences qui agissent sur les phénomènes douloureux précédemment décrits, augmentant ou diminuant suivant que le malade est soumis à des mouvements brusques et répétés ou qu’il garde le repos. C’est surtout en ce qui concerne ces deux symptômes étroitement unis l’un à l’autre, douleur et fréquence des mictions, qu’on a pu dire, à propos d’un grand nombre de malades porteurs d’une pierre vésicale, qu’ils semblent être calculeux seulement pendant le jour et ne plus l’être pendant la nuit. Alors que, dans la journée, pendant la marche ou simplement la station debout, les mictions se répéteront toutes les demi-heures, par » exemple, et même plus fréquemment, le repos horizontal au lit les réduira à une ou deux par nuit, à la condition toutefois qu’il n’y ait pas simultanément un certain degré d’hypertrophie prostatique et de distension vésicale : or, on sait que la coexistence de ces lésions avec un calcul n’est pas exceptionnelle. *
A propos de la fréquence des mictions, notons une particularité clinique qui mérite d’être signalée. Ordinairement, dans le cortège symptomatique des calculs vésicaux, c’est cette fréquence qui ouvre la scène et apparaît en premier lieu. Pendant de long mois, elle peut même exister isolément. Mais, généralement aussi, les malades, la mettant à tort sur le compte des progrès de l’âge, ne lui accordent qu’une attention et une importance insignifiantes. La plupart ne commencent à se préoccuper de leur état et ne viennent consulter qu’à l’apparition des douleurs finales de la miction, et surtout à celle de la première hématurie, celle-ci frappant davantage leur esprit. Le chirurgien constate souvent alors l’existence d’une pierre volumineuse, qui depuis plusieurs années peut-être se développait presque silencieusement, ne révélant du moins sa présence que par une certaine fréquence des envies d’uriner pendant le jour, durant la -marche, les courses en voiture, etc....
L’interruption brusque du jet d’urine est généralement considérée, surtout par les malades, comme un symptôme pour ainsi dire classique’de calcul vésical. Certains individus vont même jusqu’à mettre en doute le diagnostic de leur médecin et à affirmer qu’ils ont ou qu’ils n’ont pas la pierre, uniquement d’après l’existence ou l’absence de ce phénomène si trompeur cependant. La plupart des affections imflammatoires du col sont capables de produire cet arrêt soudain de la miction dans une multi-
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tude de circonstances. On l’observe d’ailleurs parfois en dehors de toute lésion locale, des voies urinaires chez ces malades névropathes que Guyon a appelés des « faux urinaires » et dont les symptômes uréthro-vésicaux relèvent seulement d’une affection du système nerveux. Cependant, pour n’en être pas la cause exclusive, la présence d’un calcul dans la vessie détermine quelquefois l’interruption brusque du jet suivant deux modes différents. Tantôt cet arrêt tient à une contraction spasmodique des muscles sphinctériens, qui témoignent ainsi de l’irritation causée par le corps étranger. Tantôt il est réellement dû à la mobilité du calcul qui, entraîné par le courant d’urine, vient s’appliquer sur l’orifice interne de l’urèthre et l’oblitérer momentanément en jouant le rôle de soupape. Mais, à cet effet, plusieurs conditions spéciales sont nécessaires. Ainsi, il faut que le calcul soit peu volumineux et assez léger, sinon, il ne se laisserait pas entraîner par le courant. Ensuite il faut aussi que la prostate ne soit pas saillante et qu’il s’agisse par conséquent d’un enfant, d’un jeune homme ou d’une femme, car, si la glande est un peu hypertrophiée et proémine dans la vessie, la pierre ne peut plus se porter vers le col, d’abord à cause de l’obstacle représenté par la saillie prostatique, et en outre à cause de la profondeur du bas-fond vésical.
C’est donc seulement par l’ensemble des circonstances dans lesquelles elle se manifeste que l’interruption brusque du jet possède une réelle valeur séméiologique. Si, par exemple, elle se produit pendant que le malade urine debout, pour cesser dès qu’il fait un mouvement, change de position et surtout se couche, si le même phénomène se renouvelle fréquemment, le chirurgien est en droit de le considérer comme un signe presque pathognomonique de calcul vésical ; et il ne devrait pas hésiter, d’après Guyon, à explorer plusieurs fois la vessie d’un malade se présentant dans ces conditions particulières, si une première recherche directe de la pierre était restée négative, car il s’agit dans ces cas d’un calcul petit, mobile et léger, qui a pu échapper au contact de la sonde exploratrice.
Au cas où une petite pierre ainsi portée vers le col y demeurerait engagée, on voit parfois se produire deux accidents. C’est d’abord la rétention d’urine; l’interruption, au lieu d’être momentanée et de céder immédiatement à un changement de position du malade comme tout à l’heure, est ici prolongée en raison de la persistance de l’obstacle mécanique, puis bientôt, l’urine se frayant un passage autour du calcul qui laisse le sphincter entr’ouvert, Y incontinence succède à la rétention : celle-ci manque même dans certaines circonstances comme phénomène initial et l’incontinence s’installe d’emblée. Outre qu’elles reconnaissent comme cause l’engagement d’un calcul dans la région prostatique de l’urèthre, ces deux complications, rétention et incontinence, peuvent aussi être dues à une sorte de spasme de l’appareil sphinctérien uréthrovésical, qui se contracture, ou à cet état spécial du corps et du col de la vessie, si fréquent chez les prostatiques et qu’on a décrit sous les noms de paresse, atonie, inertie, voire même paralysie vésicales. De plus, chez
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les enfants, dont l’incontinence est parfois le premier signe qui attire l’attention des parents, LeDentu se demande si, au lieu d’invoquer l’inertie du sphincter, on ne devrait pas tenir compte de l’irritabilité du réservoir urinaire, qui se contracte incessamment sur le calcul.
Les hématuries représentent l’un des symptômes habituels des calculs vésicaux; toutefois, certains malades n’ont jamais vu leur urine sanglante à aucune période de leur affection. Quoi qu’il en soit, les hématuries, comme la douleur et la fréquence des mictions, sont toujours provoquées par la locomotion de la pierre dans la vessie. Mais ici il est exceptionnel que le faible déplacement du corps étranger, causé simplement par l’acte de la miction, suffise pour les produire. Si cependant, par hasard, ce fait rare survient, le sang n’apparaît qu’au moment de l’expulsion des dernières gouttes d’urine, qui alors sont seules teintées en rouge, tandis que la plus grande partie du liquide conserve sa transparence accoutumée. Dans ces conditions, l’hémorrhagie est déterminée par l’application intime du calcul contre la région cervicale, plus ou moins irritée et vascularisée par des contacts antérieurs.
Infiniment plus fréquente est l’hématurie qui succède à des exercices violents, ceux-ci entraînant simultanément la locomotion du malade et celle du calcul. La totalité de l’urine d’une même miction est généralement rougeâtre dans ce cas : cependant, les dernières gouttes rendues sont souvent encore plus colorées, car la contraction vésicale s’effectuant sur la pierre ajoute son influence propre à celle des mouvements généraux. Cet accident n’est pas ordinairement de longue durée et il cesse dès que la cause qui l’a produit est supprimée, ou du moins il ne se prolonge pas au delà de quelques heures. Il est à remarquer que, chez certains calculeux, c’est toujours le même genre d’exercice qui provoque l’hématurie : pour l’un ce sera une simple promenade à pied, pour l’autre ce sera une course en voiture, etc... D’autres enfin, dans la même journée, peuvent avoir alternativement et à volonté, pour ainsi dire, les urines claires ou sanglantes : il leur suffit à cet effet de rester couchés ou de se lever et de marcher. La quantité de sang ainsi rendue est variable ; si le plus souvent elle est assez abondante pour colorer toute la masse de l’urine, par contre celle-ci conserve parfois sa transparence, et pourtant le microscope y constate la présence d’hématies plus ou moins nombreuses. On comprend qu’une hématurie de ce genre passerait inaperçue, si l’on ne songeait à rechercher dans l’urine les éléments caractéristiques du sang.
Quelle que soit la valeur de chacun de ces symptômes bien observés et se présentant au milieu des circonstances que nous venons d’indiquer, quelle que soit surtout l’importance qui résulte de leur réunion sur un même malade, on ne peut dans aucun cas se dispenser de Y exploration , directe de la vessie. C’est elle seule qui fournit la preuve absolue de l’existence réelle d’un calcul. Si les instruments métalliques, la sonde d’argent dite exploratrice notamment, donnent à cet égard une certitude à peu près complète, les instruments souples apportent aussi dans
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quelques cas des renseignements qui ne sont pas à dédaigner, d’autant plus que ceux-ci sont acquis à peu de frais, sans aucun inconvénient pour le malade, souvent même sans qu’on les ait cherchés.
L’ explorateur à boule olivaire, dont l’introduction doit toujours précéder celle de tout instrument métallique, démontre par une manœuvre facile si l’urèthre est libre ou rétréci, s’il est occupé par un gravier ou un fragment engagé. Pour le canal, c’est l’instrument de choix, mais, pour la vessie, il permet aussi parfois de reconnaître si elle contient un calcul. Ainsi, lorsqu’après avoir traversé les portions membraneuse et prostatique la boule olivaire pénétrant dans le réservoir urinaire transmet à la main du chirurgien une sensation de choc plus ou moins nette, la présence du corps étranger est extrêmement probable. Il est même possible de se renseigner ainsi sur les dimensions approximatives de la pierre. Celle-ci semble-t-elle se déplacer et fuir sous une légère pression imprimée à l’instrument explorateur, il y a de grandes chances pour qu’elle soit peu volumineuse. Au contraire, l’olive perçoit-elle la résistance complète et absolue d’un corps non-seulement dur, mais immobile, qui reste en place malgré une impulsion assez énergique, il est permis de présumer que le calcul atteint pour le moins 4 centimètres de diamètre. Mais, dans ce dernier cas, pour éviter une cause d’erreur, il est nécessaire de savoir depuis combien de temps le malade a uriné et si sa vessie renferme une quantité suffisante de liquide au moment de l’exploration, car une vessie vide et contractée empêcherait, on le comprend, un calcul même petit de se déplacer sous la pression de la boule olivaire. Rappelons enfin que, outre le choc, on peut aussi éprouver une sensation caractéristique de frottement rude, râpeux, pour ainsi dire, dû au glissement de l’instrument sur la surface rugueuse de la pierre, frottement qui, comme le choc précédemment étudié, est unique ou multiple suivant le nombre des calculs ou des fragments, et plus ou moins étendu suivant leurs dimensions.
Les mêmes sensations sont parfois obtenues lorsqu’on se sert d’une sonde en gomme : la sonde molle en caoutchouc rouge vulcanisé n’offrirait pas assez de résistance pour cette exploration. Tantôt c’est tout à fait par hasard que ces notions sont recueillies sur un malade habituellement soumis au cathétérisme évacuateur pour une affection vésicale quelconque. Tantôt, au contraire, le chirurgien pratique celte’ recherche de propos délibéré pour éviter à son malade les appréhensions et même les inconvénients de l’introduction d’un instrument métallique. Dans ce dernier cas, il faut avoir soin de placer le sujet dans la position verticale. Rarement au moment de l’entrée, mais plus souvent à la sortie de la sonde, lorsqu’on a vidé complètement la vessie, on a la sensation de frottement, sensation qui devient parfois assez douloureuse pour le malade.
Quel que soit le résultat obtenu par les instruments en gomme, sonde ou explorateur à olive, l'instrument métallique est indispensable pour affirmer le diagnostic dans tous ses détails. C’est à coup sûr la sonde
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dite exploratrice qui fournit les renseignemeuls les plus circonstanciés sur l’existence, les dimensions, la situation et même la consistance du calcul. Après s’être longtemps servi de la sonde du modèle de sir Henry Thompson, à laquelle il avait même apporté diverses modifications (Voy. notre art. Sondes, t. XXXIII, p. 305 etsuiv.), Guyon a renoncé à l’usage des sondes creuses, très-défectueuses pour l’évacuation, qu’elles devaient soi-disant faciliter. Si par hasard il est nécessaire d’injecter une certaine quantité de liquide dans la vessie ou d’en soustraire, cette opération se fait mieux avec une sonde ordinaire avant l’exploration. Les sondes pleines, employées pas Guyon depuis plusieurs années, ont l’avantage de n’avoir ni œil capable de blesser le canal, ni lumière presque impossible à entretenir dans un état de propreté parfaite ; elles possèdent une résonnance plus marquée que les tiges creuses et un poids plus considérable rendant leur introduction plus facile. Comme il est aisé de s’en rendre compte d’après la figure 47, ces sondes diffèrent peu comme forme de celles de Thompson. Cependant, outre les particularités que nous venons déjà de signaler, elles présentent à considérer 4° un bec un peu aplati et élargi, terminé en bouton légèrement renflé, mais bien arrondi sur toute sa surface, ayant 18 millimètres de long pour le plus petit modèle et 34 pour le plus grand, de façon à franchir sans difficulté les prostates les plus volumineuses et à explorer les bas-fonds les plus déprimés ; 2° une courbure assez brusque, presque une coudure à angle droit, un peu plus ouverte cependant pour faciliter l’introduction; 5° une tige, plus mince que le bec, de façon à se mouvoir sans frottements dans le canal et à transmettre, sans les altérer, les sensations recueillies directement par la partie renflée ; 4° une poignée commode à saisir et assez lourde pour aider dans une certaine mesure à la progression de l’instrument.
Fie. 47. — Sonde exploratrice métallique et pleine de F. Guyon (nouveau modèle).
Pour explorer la vessie à l’aide de cette sonde, il faut se placer à la droite du malade, de manière à laisser toute liberté à la main droite, seule capable de manœuvrer avec l’aisance, l’adresse et la douceur nécessaires. Le malade est couché sur un lit, près du bord droit, le bassin soulevé par un coussin dur quelconque (oreiller plié en deux et lié par le milieu avec une cravate ou enveloppé dans une serviette, couverture de laine de moyenne dimension...), afin de placer autant que possible le sommet de la vessie, ou du moins sa paroi postérieure, dans une position déclive qui permette à la pierre de s’éloigner du col. En assujettissant solidement ce coussin fabriqué séance tenante et en le calant avec quelques livres qui lui donnent toutes les inclinaisons désirables, on obtient un soulèvement suffisant du bassin à l’aide d’un appareil fort simple, préférable à d’autres beaucoup plus compliqués.
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Avant l’exploration, il est nécessaire de savoir depuis combien de temps le malade a uriné et si sa vessie contient assez de liquide. Lorsque celle-ci vient d’être vidée, on fait alors une injection préalable d’une centaine de grammes d’eau ou de solution boriquée (4%) tièdes. Une plus grande quantité de liquide, loin de faciliter les manœuvres, ne manquerait pas au contraire par la distension qu’elle déterminerait de provoquer des contractions vésicales plus ou moins gênantes.
L’introduction de la sonde s’effectue suivant les règles indiquées à l’article Cathétérisme ( Voy . t. VI, p. 358 et suiv.) : nous n’y reviendrons donc pas ici.
Une fois qu’elle est introduite dans le réservoir urinaire, la sonde exploratrice est poussée lentement jusqu’au contact de la paroi postérieure, puis le bec est ramené par quelques petits mouvements d’oscillation à droite et à gauche jusqu’au niveau du col. Deux ou trois fois celte manœuvre est répétée, puis, en renversant complètement le bec de l’instrument et en relevant le manche, on explore la profondeur du basfond vésical derrière la prostate. Si la vessie contient un calcul, c’est nonseulement le toucher qui donne au chirurgien le contact plus ou moins rugueux du corps étranger, mais c’est aussi la percussion. Le malade lui-même et les assistants peuvent alors entendre un cliquetis métallique caractéristique de l’existence du calcul. — Si le bruit est double ou multiple, la présence de deux ou de plusieurs pierres est démontrée, sans toutefois qu’il soit possible d’en préciser le nombre exact. • — La dimension approximative est fournie par une petite manœuvre très-simple que le professeur Guyon ne manque jamais d’employer. En percutant, on marque sur la tige de la sonde avec l’index gauche le point affleurant au méat, lorsque le bec correspond à l’extrémité la plus reculée du calcul, puis on ramène la sonde à soi en continuant les petits mouvements de percussion jusqu’à ce que l’on cesse de sentir le contact. La distance notée sur la tige à ce moment entre le méat et l’index gauche représente la longueur d’un des diamètres de la pierre. Le lithotriteur, malgré l’apparence d’une mensuration plus précise, n’est pas supérieur à la sonde à cet égard, car avec l’un ou l’autre instrument un calcul aplati et allongé peut se présenter dans des positions et suivant des diamètres bien différents. A quelques millimètres près, ce qu’il importe de savoir, c’est si la pierre est petite, moyenne ou grosse. — Enfin, la consistance du calcul est parfois révélée, dans une certaine mesure, par la résonnance plus ou moins éclatante donnée par la percussion.
Tous /ces renseignements sont souvent fort exacts, même en ce qui touche les points secondaires (nombre, dimensions, consistance, etc...), mais on comprend que leur valeur n’est jamais absolue. Bien plus, une exploration régulièrement conduite reste dans certains cas négative alors qu’il existe un ou plusieurs calculs. Voyons quels sont ces cas.
Une pierre se . dissimule parfois dans un e cellule; cependant le fait est très-exceptionnel, du moins en ce sens que, si une concrétion calcaire s’est développée dans un diverticule de la. vessie, elle y reste d’ordinaire
