VESSIE. - AFFECTIONS
IAUMATIQUES. CALCUI
à demeure et n’est pas tantôt encellulée, tantôt libre dans la cavité vésicale. D’après Guyon, les recherches anatomiques et l’expérience clinique sont très-concluantes sur ce point.
Beaucoup plus souvent, on se trouve en présence d’une vessie à contractions irrégulières. Un calcul peut se cacher en partie ou en totalité entre deux plis de la surface interne et parfois même être comme suspendu au plafond de l’organe, au lieu d’habiter le bas-fond suivant les règles de la pesanteur. C’est dans ces vessies qu’il convient surtout d’éviter les injections préalables trop copieuses, qui provoqueraient une augmentation des contractions.
D’une manière générale, les vessies de femme et d’enfant sont plus difficiles à explorer que celles des adultes et des vieillards, en raison de l’absence de prostate et, par suite, de bas-fond vésical, ce refuge habituel des calculs. Comme il n’existe aucune région disposée pour recevoir le corps étranger, celui-ci doit être recherché avec le plus grand soin dans tous les points de la vessie, d’autant que souvent il déprime très-facilement les parois molles et mal soutenues de l’organe et n’est pas senti par la sonde, même lorsqu’il est volumineux.
Enfin, dans certaines circonstances, des calculs très-légers ou trèsmous ont échappé à une exploration convenablement pratiquée, grâce à leur faible poids spécifique, qui leur permet de flotter dans le liquide, ou grâce à leur consistance, qui par la percussion ne donne aucune sensation spéciale.
Pour ces explorations délicates et minutieuses, assez rares d’ailleurs, le litholriteur (n° 1 à mors plats) rend quelquefois des services et découvre plus facilement que la sonde des pierres molles ou des fragments de faible consistance. Mais, en dehors de ces faits, la sonde métallique est préférable. — Notons encore que Y aspiration, qui fait partie des nouvelles méthodes de lithotritie, sert non-seulement à l’évacuation des fragments, mais aussi à leur recherche. Par exemple, après un broiement aussi parfait que possible, alors que les dernières investigations du lithotriteur sont demeurées négatives, un cliquetis spécial pendant l’aspiration indique au chirurgien qu’un fragment resté dans la vessie vient heurter le bec de la sonde évacuatrice.
Le diagnostic d’un calcul vésical consiste d’abord à ne pas en méconnaître la présence dans le réservoir urinaire : nous venons d’indiquer comment l’examen clinique et l’exploration directe pouvaient lever tous les doutes à cet égard. Mais il faut aussi éviter de tomber dans l’erreur opposée et de croire à un calcul qui n’existe pas. On a prétendu en effet que certaines tumeurs ou même de simples colonnes dures de la vessie donnaient au contact de la sonde la sensation d’une pierre : le fait est vrai, si l’on se contente du toucher instrumental. Lorsqu’en outre on pratique la percussion avec le bec de la sonde, l’erreur est vite dissipée, car on ne retrouve plus la sensation de dureté qui en avait imposé tout d’abord. Quant aux incrustations calcaires de la paroi, nous avons dit plus haut combien, d’après Guyon, leur existence était problématique,
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à la condition toutefois de ne pas attribuer cette dénomination aux semis phosphatiques qui saupoudrent parfois la muqueuse vésicale atteinte d’inflammation chronique ou d’une dégénérescence quelconque. En tout cas, les incrustations calcaires, de même que les calculs enchatônnés, se reconnaissent à la percussion plutôt qu’au simple contact, et les mêmes sensations se retrouvent à chaque exploration, quelles que soient la position et l’inclinaison que l’on donne au bassin.
En présence d’un calcul de la vessie, quelle doit être la conduite du chirurgien et à quel mode de Traitement aura-t-il recours? '» ■>;
Autrefois, et surtout à une certaine époque, les médicaments lithontriptiques, destinés à dissoudre la pierre dans la vessie, eurent une vogue qu’il est bon de rappeler au point de vue historique. Dans l’antiquité, on avait préconisé les coquilles d’escargot (Pline), la chaux vive (Arétée), le sang de bouc (Paul d’Egine). Au siècle dernier, Mme Joanna Stephens composa à l’aide de ces diverses substances et de certaines plantes desséchées et carbonisées un remède soi-disant infaillible dont elle vendit le secret au Parlement anglais pour 125 000 francs. Puis successivement on recommanda les sels de soude, de potasse, de lithine, les eaux minérales alcalines, contre les calculs d’acide urique et d’urate, et au contraire les injections intra-vésicales de solutions acides contre les pierres phosphatiques. Roberts (de Manchester), le défenseur le plus enthousiaste de la médication lithontriptique, prônait par-dessus tout les sels de potasse.
Avec cette méthode, il est permis aujourd’hui d’affirmer que, si quelques malades ont paru temporairement soulagés, jamais on n’a obtenu une guérison absolue, c’est-à-dire la dissolution complète d’un calcul vésical dûment diagnostiqué et reconnu par une exploration irréprochable. Bien plus, dans plusieurs cas de guérison apparente, on a trouvé à l’autopsie des pierres parfois nombreuses et volumineuses.
Aussi, de nos jours, est-ce à l’intervention chirurgicale seule qu’il convient de faire appel pour débarrasser un calculeux du corps étranger qu’il porte dans sa vessie. Deux méthodes sont en présence actuellement, mais ne sont plus rivales comme autrefois, la lithotritie avec ses perfectionnements modernes ayant pris le pas sur la taille, son aînée, et ayant aujourd’hui la part incontestablement la plus large et la plus belle.
En ce qui concerne les indications, les résultats et les différents procédés de taille, il ne nous reste rien à ajouter à l’excellent article publié récemment dans ce Dictionnaire par notre maître G. Bouilly ( Voy . art. Taille, t. XXXV, p. 35 et suiv.).
Les récents progrès des méthodes de broiement nous obligent à compléter l’article Lithotritie (Voy. t. XX, p. 656 et suiv.). Aussi, tout en renvoyant le lecteur à cet article, nous exposerons ici brièvement les transformations radicales qu’a subies depuis quelques années l’ancienne opération de Giviale.
Quel était en effet le but de l’ancien chirurgien de l’hôpital Necker, qui, s’il n’a pas absolument inventé la lithotritie, l’a tellement modifiée,
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réglée et vulgarisée, qu’il l’a faite sienne, pour ainsi dire? Débarrasser la vessie d’un calcul par un grand nombre de séances de broiement, trèscourtes et très-répétées. Sa principale préoccupation était d’éviter l’irritation vésicale, qui, suivant lui, devait fatalement succéder à des manœuvres trop prolongées. Préférant ne pas s’aider de l’anesthésie chloroformique, il broyait pendant quelques minutes à peine, puis retirait prudemment, pensait-il, son lithotriteur, pour recommencer cinq ou six jours plus tard, et ainsi de suite. Malheureusement, malgré sa grande intelligence et son expérience consommée, Civiale n’avait pas compris que les fragments calculeux plus ou moins acérés qu’il laissait ainsi dans la vessie étaient beaucoup plus offensifs pour cet organe que des manœuvres opératoires de longue durée, mais suivies de l’évacuation immédiate et complète de ces fragments. Pour lui, l’évacuation sembla tout d’abord un temps secondaire de l’opération : il se contentait, après le broiement, de faire lever le malade et de l’engager à uriner, s’en remettant ensuite aux seuls efforts de la nature pour expulser les débris. Mais deux accidents, vraiment inévitables dans ces conditions, l’engagement des fragments et la cystite, se répétèrent si fréquemment qu’il modifia sa pratique, en abrégeant les séances, en laissant les opérés au repos absolu dans le décubitus dorsal, et enfin en conseillant, dans certains cas seulement, l’emploi de quelques timides lavages vésicaux avec une seringue et une sonde pour conduire au dehors le produit du broiement aussitôt après la lithotritie.
D’autres chirurgiens cependant se préoccupèrent davantage de l’évacuation des fragments et de débarrasser complètement la vessie en une seule séance. Des instruments plus ou moins ingénieux furent inventés, des méthodes nouvelles furent imaginées : mais ces tentatives n’eurent que de médiocres résultats et ne survécurent guère à leurs auteurs.
Aussi, avant ces huit ou dix dernières années, c’était la lithotritie de Civiale, très-peu modifiée, qui était généralement pratiquée, méthode de douceur par excellence, lente, il est vrai, mais certaine, et ayant, durant de longues années, fourni les plus beaux succès entre les mains des chirurgiens habiles et prudents qui l’ont employée.
Aujourd’hui, les choses sont bien changées. Civiale n’avait en vue que le broiement, réduisant la pierre par dix ou vingt séances en poussière assez fine pour être évacuée soit immédiatement par la sonde servant aux lavages de la vessie consécutifs à l’opération, soit plus ou moins tardivement et peu à peu par les efforts spontanés de la miction. De 1875 à 1878 naquit en Amérique une méthode s’appuyant sur un principe et préconisant une pratique diamétralement opposés à ceux de l’ancienne lithotritie. Bigelow (de Boston), l’auteur de cette nouvelle méthode, se préoccupa avant tout de l’évacuation : aussi proposa-t-il de changer le nom de lithotritie en celui de litholàpaxie (}J.6oç pierre, Àcrax^iç, évacuation), car, suivant lui, le point essentiel est de débarrasser totalement la vessie en une fois et de n’y laisser aucun fragment qui par sa présence serait capable de déterminer des traumatismes et des inflammations
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graves. Avec l’aide de l’anesthésie, il était facile de prolonger les manœuvres jusqu’à ce que le résultat désiré fût obtenu. En outre, les recherches d’Otis ayant montré que l’urèthre admettait des instruments beaucoup plus volumineux qu’on ne le croyait auparavant, le chirurgien de Boston put se servir de sondes évacuatrices assez larges pour permettre l’évacuation facile et immédiate des débris calculeux. Ajoutons que celleci s’effectue à l’aide d’un appareil spécial d’aspiration. Ainsi, après une séance ayant duré une heure, deux heures et même davantage, et pendant laquelle le broiement et l’évacuation, l’introduction et le retrait de lithotriteurs puissants et de sondes aspiratrices de fort calibre, ont alterné, le débarras de la vessie est complet, et cet organe ne témoigne par aucun indice qu’il ait mal supporté une aussi longue opération. Telle est la méthode américaine, qu’on a aussi appelée litholritie rapide, en raison de son résultat immédiat et malgré la durée de sa séance unique.
Adoptée dès son apparition par un grand nombre de chirurgiens nonseulement en Amérique, mais en Europe, et notamment par sir Henry Thompson, qui auparavant allongeait déjà les séances et se servait quelquefois de l’anesthésie et de l’aspirateur de Clover, la litholapaxie a été modifiée en France par le professeur F. Guyon sous le nom de lithotrilie à séances prolongées. En quelques mots, nous allons indiquer les points qui différencient les deux procédés.
Tout d’abord, le principe est le même : c’est au débarras total de la vessie qu’il faut tendre. Mais, tandis que cette condition est absolue dans la litholapaxie, elle n’est pas sans quelques réserves dans la lithotritie à séances prolongées. Pour Bigelow, en effet, il est’ essentiel de ne laisser aucun fragment dans la cavité vésicale, l’opération dût-elle dépasser une heure ou deux et dût-on répéter un nombre de fois considérable les alternatives de broiement et d’aspiration. Pour Guyon, on doit, dans certains cas déterminés, lorsque le malade est pourvu d’une prostate suffisamment saillante et d’un bas-fond vésical assez profond, se résigner à abandonner quelques débris dans la vessie, si toutefois le broiement et l’évacuation ont été poussés très-loin dans cette première séance. En tous cas, c’est à deux séances au maximum que se réduit la lithotritie même des calculs volumineux : l’une, très-prolongée, d’une demi-heure ou une heure de durée, souvent suffisante; l’autre au bout de quelques jours, petite ou moyenne, souvent inutile. Cette séance complémentaire a ce bon résultat d’éviter des répétitions et une prolongation exagérées de manœuvres, qu’une vessie fatiguée tolère mal et qu’un chirurgien, fatigué lui aussi, n’exécute plus au bout d’une heure avec la même dextérité qu’en commençant. Bien entendu, entre les deux séances, l’opéré doit garderie repos absolu au lit dans le décubitus dorsal et n’uriner que dans cette position, afin d’éviter l’engagement des fragments. Ceux-ci d’ailleurs, grâce à la saillie prostatique, n’ont aucune tendance à quitter le bas-fond vésical, où ils ne sont pas plus offensifs que ne l’était le calcul lui-même. Mais, chez les femmes ou les jeunes sujets sans prostate suffisante, le principe de Bigelow s’impose : il faut vider complètement la
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vessie en une seule séance, sinon ne pas entreprendre la lithotritie.
Tout en employant comme le chirurgien américain l’anesthésie chloroformique, le professeur Guyon, ainsi d’ailleurs que sir Henry Thompson, n’a pas adopté les dimensions excessives des instruments lithotriteurs et évacuateurs de la litholapaxie. Les brise-pierres ordinaires (modèles Reliquet), à mors fenêtrés ou plats, suffisent généralement : dans certains cas, on est obligé de faire éclater le calcul avec un lithotriteur n° 3 et en s’aidant de la percussion au marteau. Quant aux soudes métalliques, destinées à l’évacuation, elles dépassent rarement le calibre n° 25 ou 26 de la filière Charrière. Ce fait tient du reste à ce que Guyon pousse le broiement, ou plutôt la pulvérisation, aussi loin que possible : aussi peut-il préciser la différence qui existe entre son procédé et celui des Américains en disant : « L’évacuation, c’est le broiement ! » En effet, les sondes n’ont à charrier aucun fragment pour ainsi dire, mais seulement de la poussière calculeuse, tandis que Bigelow, se contentant d’un morcellement imparfait de la pierre, aspire de volumineux débris. -^Notons encore, à propos de l’évacuation, que les lavages vésicaux à la seringue ont été conservés en partie par Guyon. Si la vessie se contracte, on obtient souvent avec ce procédé une quantité de résidus beaucoup plus considérable qu’avec l’aspirateur, lequel réclame pour un fonctionnement parfait une flaccidité absolue des parois. Néanmoins, quel qu’ait été le résultat fourni par les seringues, on ne saurait plus se dispenser, à la fin d’une séance, de pratiquer l’aspiration : celle-ci complète non-seulement l’évacuation, mais aussi le diagnostic. Si un fragment est resté, il vient au milieu du remous intra-vésical battre contre le bec de la sonde métallique, révélant ainsi sa présence par un cliquetis caractéristique. Nous nous bornons à représenter ci-dessous les deux derniers modèles d’aspi-
rateurs de Guyon (fîg. 48) et de Thompson (fig. 49), signalant pour plus de détails sur l’aspiration et la lithotritie les thèses récentes de Kirmisson et de Desnos.
Fig. 49. — Aspirateur de sir Henry Thompson (dernier modèle).
 l’heure actuelle, la lithotritie avec ses perfectionnements récents a certainement fait ses preuves : les adhésions rapides et nombreuses qu’elle a reçues sont de sûrs garants de son excellence, et l’on peut dire sans crainte aujourd’hui qu’elle est devenue la méthode de choix pour le traitement des calculs vésicaux. Elle aura certainement toujours des limites, car toujours il existera des pierres trop volumineuses et trop dures pour être broyées. Mais la lecture des statistiques de Bigelow, de Thompson et de Guyon, montre combien déjà ces limites ont été reculées. Des calculs mesurant 5 à 6 centimètres et pesant 50, 70, 80 grammes et plus, autrefois justiciables de la taille, sont maintenant attaqués, broyés et évacués en une seule séance de lithotritie. Ce parallèle de la lithotritie actuelle et de la taille a déjà été développé dans ce Dictionnaire ( Voy . art. Taille, t. XXXV, p. 35 et suiv.) et a donné le chiffre de la mortalité qui, avec la nouvelle méthode, atteint à peine 5 à 6 °lÿ.v;lh
C. Déplacements. — Voy. Cystocële, t. X, p. 682 de ce Dictionnaire.
D. Affections inflammatoires. — Tout ce qui a trait aux Cystites ayant déjà été exposé t. X, p. 661 et suiv., nous passerons en revue ici les autres affections inflammatoires de la vessie. Beaucoup moins fréquentes que les cystites et, par suite, moins intéressantes pour le praticien, elles peuvent être étudiées brièvement sous trois formes : les abcès, les gangrènes et les ulcérations.
1° Abcès de la vessie. — Suivant que les collections purulentes siègent et restent limitées dans l’épaisseur même des parois de l’organe, ou sui-
vant que la suppuration s’étale et envahit le tissu cellulaire périvésical, il convient tout d’abord de distinguer les abcès interstitiels de l’affection connue sous le nom de péricystite.
Admis comme très-communs par les anciens auteurs, les abcès interstitiels sont au contraire regardés aujourd’hui comme assez rares. C’est seulement dans le cours ou à la suite d’une inflammation de la muqueuse vésicale qu’on les observe, que la cystite soit ou très-aiguë ou moins intense, mais alors très-prolongée. Ils siègent soit immédiatement audessous de la muqueuse, soit entre les faisceaux musculaires. Lorsqu’ils sont plus superficiels, en raison de la laxité du tissu conjonctif périvésical, il se fait presque toujours de la péricystite sous-séreuse ou rétropubienne.
Tantôt uniques, tantôt multiples, les collections purulentes développées dans les parois vésicales sont très-variables comme dimensions, mais ordinairement leur volume ne dépasse pas celui d’une amande : plus vastes, elles deviennent extra-vésicales et fusent vers l’hypogastre ou le périnée. Généralement aplatis et fusiformes, les foyers interstitiels sont toujours englobés au milieu des lésions de l’inflammation chronique, affectant la paroi sur laquelle ils se développent. Et, à ce propos, nous rappellerons que Civiale désignait la paroi antéro-supérieure de la vessie comme étant le siège de prédilection des abcès ; mais Voillemier et Le Dentu, sans rejeter cette prédominance, admettent qu’on les rencontre dans toutes les régions de l’organe, sauf pourtant dans le trigone.
Le diagnostic des abcès de la vessie ne peut s’appuyer sur aucun sym ptôme caractéristique : aussi cliniquement est-il tout à fait impossible de soupçonner l’existence d’une collection purulente qui est demeurée intra-pariétale. Si l’abcès s’ouvre dans la vessie, tout au plus la présence d’un pus phlegmoneux se manifestant tout à coup dans l’urine devraitelle appeler l’attention de ce côté. Si au contraire la perforation s’effectue du côté du péritoine, comme Cruveilhier l’a observé, des signes de péritonite suraiguë ne tardent pas à éclater. Enfin, lorsque le pus fuse vers l’hypogastre ou le périnée, ou s’il se fait jour dans le vagin ou le rectum, il est facile au chirurgien de se rendre compte de ces différents modes de terminaison des abcès vésicaux.
Il va sans dire qu’en dehors de ces migrations dont chacune fournit ses indications opératoires spéciales, il ne faut pas songer à entreprendre un traitement ou une intervention quelconque, dirigés contre un abcès réellement interstitiel de la paroi vésicale. 11 en est de même dans ces cas, dont nous n’avons pas parlé encore et dans lesquels le pus, au lieu de se collecter en petits abcès circonscrits, est infiltré dans toute l’épaisseur et toute l’étendue des parois ; cette suppuration en nappe semblerait suc céder plutôt à une péricystite intense et prolongée qu’à une inflammation de la paroi elle-même. En tout cas, ce sont là des lésions anatomo-pathologiques dont l’intérêt n’est que très-secondaire pour le clinicien.
La péricystite est, comme son nom l’indique, l’inflammation du tissu cellulaire périvésical, soit qu’elle débute primitivement dans cette couche
conjonctive à la suite d’une cystite, soit qu’elle provienne secondairement d’une phlegmasie ayant pour point de départ l’un des organes pelviens (utérus, prostate, vésicule séminale, etc...). Cette dernière, à proprement parler, ne rentre pas dans le cadre des affections vésicales et ne peut être étudiée qu’avec la pathologie du petit bassin. Quant à la péricystite consécutive à une cystite, elle est peu fréquente. Plus souvent diffuse que collectée en abcès, cette suppuration périvésicale ne se traduit par aucune symptomatologie spéciale. La fièvre et des phénomènes généraux, les troubles de la miction, la douleur, les accidents de péritonite et même d’occlusion intestinale, qui accompagnent la péricystite, n’offrent aucune particularité caractéristique. C’est seulement lorsque le pus vient fuser, sous forme d’abcès, à l’hypogastre, dans le rectum ou aux aines, qu’on parvient à sentir la fluctuation. Néanmoins, la terminaison par résolution peut s’observer (Guyon, Vallin). Peut-être devrions-nous ici étudier cette variété de suppuration, connue sous la dénomination de phlegmon prévésical ou phlegmon de la cavité prépéritonéale de Retzius, mais, d’après le professeur Guyon, ces phlegmons se développent ordinairemen t « en dehors de toute influence vésicale », du moins en tant que phlegmasie primitive : aussi croyons-nous devoir les laisser de côté.
Qu’il se soit terminé par résolution, ou qu’il se soit abcédé et ait été ouvert à l’aine, à l’hypogastre ou au périnée, le phlegmon périvésical est parfois la cause d’un accident subséquent, sur lequel Le Dentu a attiré l’attention. C’est la production possible d’adhérence entre la vessie et les organes voisins, non pas seulement en un point limité, mais dans une étendue considérable. D’après ce chirurgien, la gêne ainsi apportée à la rétraction vésicale déterminerait divers troubles de la miction et une stagnation d’urine capable à son tour d’engendrer une cystite chronique. Pour expliquer les troubles fonctionnels consécutifs aux péricystites, le même auteur, outre celle qui revient aux adhérences périvésicales, attribue une certaine part à la dégénérescence des fibres musculaires, causée par l’inflammation du tissu cellulaire ou du tissu séreux de voisinage.
2° Gangrène de la vessie. — Peu connue et d’ailleurs assez rarement observée, cette affection est caractérisée, comme son nom l’indique, par la mortification des tuniques vésicales. Les lésions sont variables en profondeur comme en étendue : tantôt elles restent limitées à la muqueuse, tantôt elles envahissent toute l’épaisseur de la paroi. De même, la surface tout entière de l’organe peut être atteinte, ou au contraire le sphacèle se restreint à quelques points seulement.
L’Étiologie rend compte de ces différences. II est certain que la gangrène s’étend d’ordinaire à toute la vessie, quand elle se développe sous la seule influence d’un état général grave, engendré par une maladie infectieuse et portant atteinte à la nutrition, telle que la fièvre typhoïde : plusieurs cas de ce genre ont été signalés récemment. Il en est de même lorsque c’est le sphacèle d’un organe voisin (organes génitaux de la femme notamment) qui se propage au réservoir urinaire. Mais les causes
locales et mécaniques sont les plus fréquentes, et elles peuvent déterminer alors une mortification plus ou moins circonscrite.
En première ligne, nous citerons les sondes à demeure trop enfoncées dans la vessie et appuyant trop longtemps sur un même point de la paroi, La pression et le contact prolongés du bec de l’instrument amènent parfois très-rapidement un arrêt de la circulation dans le petit espace comprimé et la gangrène se produit, suivie fréquemment d’ulcération et de perforation à la chute de l’eschare. Aussi, lorsqu’il est obligé de laisser une sonde à demeure, le chirurgien doit-il toujours veiller soigneusement à ce que les yeux de l’instrument viennent seulement effleurer le col vésical ( Voy . notre art. Sondes, t. XXXIII, p. 305). C’est par un processus à peu près analogue qu’un corps étranger tombé et resté dans la vessie, ou même un calcul, ont pu dans quelques circonstances, rares, il est vrai, déterminer une perforation de la paroi vésicale ; cependant ici le travail morbide est plutôt nettement et d’emblée ulcératif que gangréneux.
De même qu’elle engendre les fistules vésico-vaginales et vésico-utérines, la tête du fœtus pendant un accouchement laborieux a quelquefois causé un sphacèle localisé au bas-fond et au col de la vessie, quand une pression considérable et prolongée s’est effectuée sur. ces parties. Au bout de huit à dix jours, les tissus mortifiés se détachent, et il reste une perte de substance plus ou moins vaste.
Enfin, on a accusé la rétention d'urine, avec distension vésicale extrême, de provoquer mécaniquement la gangrène du réservoir urinaire. Cette étiologie ne doit pas être acceptée sans de nombreuses réserves, en raison principalement des altérations antérieures profondes et étendues dont la vessie des vieux rétentionnistes est le siège habituel. D’ailleurs, dans ces cas, outre que les malades ont parfois porté une sonde à demeure, c’est surtout au niveau des cellules et des poches vésicales, chroniquement enflammées d’ordinaire par suite de la stagnation et de la décomposition de l’urine, qu’ont été observées les lésions de mortification.
L’Anatomie pathologique est ici subordonnée à l’étiologie. Lorsqu’elles sont limitées (causes mécaniques locales), les lésions se présentent sous la forme de taches et de plaques, de coloration d’abord pâle et livide au début, puis violacée ou brune, et enfin noirâtre, selon l’intensité et l’âge du processus inortifieateur. Il se forme ainsi une eschare qui, lorsqu’elle est tombée, laisse après elle soit une ulcération, soit une perforation, suivant que les tissus ont été plus ou moins profondément sphacélés. Quant au siège, il n’a rien de fixe, puisque les altérations n’existent que sur le ou les points où a porté la compression.
Si la gangrène a envahi la totalité de l’organe (causes générales), c’est par larges lambeaux que se détâchent non-seulement la muqueuse vésicale, mais aussi la tunique musculaire. Quand la muqueuse seule est éliminée, ce qui arrive parfois, certains auteurs ont voulu voir dans ce fait quelque chose d’analogue à ce qui se passe dans les dysenteries graves, et l’on a prétendu même qu’il se faisait une sorte de phlegmon sous-muqueux (Gatteloup) permettant à la tunique interne de se détacher
seule. Mais Le Dentu déclare que cette dernière hypothèse ne s’appuie sur aucune preuve valable.
Les Symptômes d’une gangrène limitée à un espace très-restreint de la paroi vésicale font pour ainsi dire défaut, et la lésion peut passer inaperçue, tant que l’eschare n’est pas tombée et que la perforation ne s’est pas produite. Dans ce cas, c’est seulement quand l’urine a pénétré dans le tissu cellulaire périvésical, dans le péritoine, dans l’intestin ou le vagin, que les signes propres à chacune de ces complications révèlent l’existence de la lésion initiale.
Au contraire, le sphacèle étendu ou total se manifeste toujours par un état général grave : prostration et adynamie extrêmes, pouls petit et fréquent, hoquets et vomissements, etc...., tel est le cortège symptomatique de la gangrène vésicale lorsqu’elle a envahi une certaine surface de l’organe. En outre, il arrive fort souvent qu’avec une urine infecte le malade expulse des lambeaux assez larges de tissus d’apparence et d’odeur nettement gangréneuses. Dans ces détritus, une analyse histologique précise permet de découvrir les éléments caractéristiques des tissus vésicaux, tels que faisceaux de tissu conjonctif, fibres musculaires, couche épithéliale, etc.... Grâce à cet examen, on arrivera à établir le Diagnostic entre le sphacèle de la vessie et la cystite pseudo-membraneuse. Dans cette dernière affection ( Voy . art. Cystite), produite, comme on sait, par la néo-formation de fausses membranes à la surface muqueuse, le microscope ne constate dans les débris expulsés que de la fibrine à l’état granuleux ou fibrillaire (Le Dentu).
Quoi qu’il en soit, le Pronostic est toujours extrêmement grave. Dans les cas les plus favorables de gangrène très-limitée, certains malades ont été assez heureux pour survivre, ne portant comme conséquence de l’affection primitive qu’une fistule urinaire, vésico-intestinale ou vésicovaginale ou utérine. Ce sont là malheureusement des exceptions, car, pour peu que l’urine se soit épanchée dans le péritoine ou même dans le tissu conjonctif périvésical, on voit tout de suite quelle série d’accidents graves peut se dérouler en quelques jours. Si les portions mortifiées sont étendues, la terminaison fatale est pour ainsi dire inévitable et survient à bref délai.
En présence de ces faits, on comprend que le Traitement soit la plupart du temps impuissant à conjurer les conséquences de tels délabrements. On doit se contenter, en même temps qu’on prescrit un énergique traitement général tonique et reconstituant, de mettre une sonde à demeure, et de pratiquer dans la vessie des lavages antiseptiques fréquents et poussés avec la plus extrême douceur. De plus, il faut surveiller les complications possibles d’infiltration urinaire et de fistules et y remédier par les moyens usités en pareil cas (Voy. art. Urinaires (voies), infiltration, fistules, etc., par G. Bouilly, t. XXXVII, page 270). 8
5° Ulcérations de la vessie. Le développement que nous avons accordé précédemment aux altérations inflammatoires et gangréneuses de la vessie nous permettra d’être bref en ce qui concerne les ulcérations.
560 VESSIE. - AFFECTIONS INFLAMMATOIRES.- ulcérations de la V.
En outre, plus loin, en étudiant les lésions organiques du réservoir urinaire, nous aurons à diverses reprises l’occasion de nous occuper des ulcérations spécifiques, qu’elles soient de nature cancéreuse ou tuberculeuse (Voy. plus loin Tumeurs et tuberculose delà vessie). Quant aux ulcérations de nature syphilitique, susceptibles d’apparaître sur la muqueuse vésicale, elles ne sont pas généralement admises : le fait unique, signalé par Yidal (de Cassis), n’est pas appuyé de preuves suffisantes.
Puisque nous éliminons de notre description actuelle les ulcérations inflammatoires et les ulcérations spécifiques, il ne nous reste qu’à examiner rapidement l’affection envisagée par Mercier dès 1836 sous le nom A' ulcère perforant chronique.
Rapprochée par quelques auteurs de l’ulcère simple de l'estomac, cette affection présente les trois caractères suivants : 1° l’ulcération est le plus souvent unique; 2° elle se développe ordinairement d’une manière insidieuse, sans avoir été précédée par une phlegmasie chronique trèsfranche ; 3° elle a une tendance marquée à la perforation des parois vésicales (Le Dentu).
D’après Mercier, cette variété de processus ulcératif se manifesterait exclusivement au fond des cellules vésicales, où il reste toujours en stagnation une certaine quantité d’urine altérée et offensive pour la muqueuse. Mais, s’appuyant sur des observations et des autopsies trèsprécises de Voillemier et de plusieurs chirurgiens anglais (Bartbet, Lawson), Le Dentu est venu récemment démontrer que l’assertion de Mercier était trop absolue et que l’ulcère perforant chronique, bien que plus fréquent au fond des cellules, se rencontrait parfois en d’autres points de la vessie.
La symptomatologie de cette catégorie de lésions vésicales est à peu près impossible à établir. Les auteurs qui se sont particulièrement occupés de la question n’ont signalé aucun symptôme caractérisque, car nous ne regarderons pas comme suffisante pour un diagnostic certain la présence du sang ou du pus dans l'urine, même en grande quantité, non plus que la douleur très-intense et très-limitée déterminée par le contact du bec de la sonde exploratrice. Il en est de même des mictions très-douloureuses, en particulier chez la femme, auxquelles les chirurgiens anglais (Lawson, Simpson) attachent une importance capitale. Tous ces symptômes, se retrouvant dans un grand nombre d’affections des voies urinaires, n’ont rien de pathognomonique, et ce n’est souvent qu’à l’autopsie que l’on constate ces ulcérations et ces perforations, dont on n’avait pas soupçonné l’existence pendant la vie, tous les phénomènes observés ayant pu être, à juste titre, rattachés à une cystite chronique.
Nous n’insisterons donc pas davantage sur l’étude d’une affection aussi obscure, toujours extrêmement grave, soit par elle-même, soit par ses complications, mais qui peut néanmoins guérir avec l’inflammation vésicale chronique qui l’avait déterminée. Les chirurgiens anglais et américains précités ont rapporté en effet des exemples de guérison chez
la femme, surtout à la suite de l’incision du col et du bas-fond de la vessie. La colpo-cystotomie, préconisée dans ces cas par Marion Sims principalement, est dirigée avant tout contre la cystite chronique douloureuse, de même que chez l’homme on fait la boutonnière et la dilatation périnéales ou bien la cystotomie sus-pubienne, pour obtenir une suppression provisoire des fonctions vésicales. Actuellement, pour un certain nombre de chirurgiens, ce repos physiologique de l’organe procurerait au malade un soulagement immédiat de ses souffrances et conduirait même à la guérison définitive de la cystite chronique, à la condition toutefois que la suppression de la vessie, en tant que réservoir, soit maintenue pendant une période suffisamment prolongée à l’aide d’un drainage convenablement installé.
E. Affections nerveuses. — Ces affections peuvent être rangées en deux groupes distincts. Dans le premier doivent prendre place les cas où l’influence nerveuse se manifeste sur la vessie d’une façon exagérée : il y a alors tantôt hypersensibilité (névralgie vésicale des auteurs), tantôt hypercontractilité ( contracture , spasme, vessie irritable), ces deux variétés de troubles de l’innervation sensitive et motrice existant soit séparées, soit associées. Le second groupe, au contraire, comprend les affections dans lesquelles l’incitation nerveuse, au lieu d’être augmentée, semble plus ou moins diminuée ou complètement disparue, comme on l’observe dans ces états spéciaux désignés successivement sous les noms de paresse, d’atonie, déimpuissance et enfin de paralysie vésicale. Mais, pour cette dernière catégorie, il faut se garder d’attribuer dans la pathogénie une part trop large à l’élément nerveux au détriment de l’élément musculaire; comme nous le verrons plus loin, à part certains cas exceptionnels (lésions médullaires, par exemple) où l’innervation est incontestablement atteinte, bien souvent la diminution ou même la disparition de la contractilité vésicale reconnaissent pour causes les altérations de la fibre musculaire, dues la plupart du temps aux progrès de l’âge (Voy. plus loin Hypertrophie de la vessie ).
On tend à englober sous la dénomination unique, de cy s lalgies ces états d’excitation douloureuse de la vessie, aussi obscurs dans leur étiologie et leur marche que difficiles à traiter et à guérir.
Cystalgies. — Deux éléments constituent la cystalgie : la douleur et le spasme du muscle vésical. Mais, si ces deux phénomènes existent parfois isolément, si, par exemple, on observe des malades atteints de contracture du col sans douleur ou de névralgie vésicale sans contracture, il faut convenir que le plus souvent les deux éléments sont réunis.
Quand la douleur n’est pas accompagnée d’excitation spasmodique de l’élément musculaire, ce qui est rare, on est alors en présence d’une véritable névralgie, comparable à d’autres viscéralgies. Le maladeaccuse des sensations ordinairement très-pénibles, qu’il localise soit à la région hypogastrique, derrière le pubis, soit au périnée, avec irradiations dans l’urèthre et le gland, les aines, les cuisses et l’anus. Tantôt fixes et con-
tinues, tantôt séparées par des intervalles d'indolence à peu près complète comme de véritables accès, ces douleurs généralement s’exaspèrent sous l’influence des efforts et de la fatigue et se calment un peu par le repos. Elles peuvent d’ailleurs revêtir tous les caractères, depuis celui d’un simple chatouillement jusqu’à celui des brûlures les plus atroces et des élancements les plus aigus. D’ordinaire, les mictions sont fréquentes et soulagent parfois le malade pour quelques minutes; mais, d’autres fois aussi, elles augmentent les souffrances.
C’est surtout quand à l’élément douloureux se joint l’élément spasmodique que le commencement et même toute la durée des mictions deviennent pénibles : c’est la contracture du col des auteurs, qui, disons-le en passant, ont souvent attribué à cette dernière affection un grand nombre de symptômes dus en réalité à l’hypertrophie de la prostate. Les contractions spasmodiques et la contracture, atteignant dans la cÿstalgie aussi bien les fibres musculaires du corps que celles du col de la vessie, détermineront tantôt la fréquence des mictions, tantôt au contraire la rétention ou la dysurie intermittentes. Alors que le jet d’urine est à certains moments volumineux, rapide et fort, à d’autres il est petit, filiforme, tortillé, interrompu, lent et sans projection.
Beaucoup plus intéressantes à rechercher sont les causes de la cystalgie. En général, celle-ci n’est à proprement parler qu’un symptôme qu’on retrouve dans la plupart des affections soit des voies urinaires, soit d’autres organes voisins ou éloignés. La névralgie et le spasme essentiels de la vessie, c’est-à-dire survenant en dehors de toute lésion d’un organe quelconque, sont tellement rares que bien des auteurs se refusent à les admettre. Néanmoins, il convient, croyons-nous, de distinguer la cÿstalgie symptomatique de la cÿstalgie idiopathique.
L’étude de la cÿstalgie symptomatique constitue tout un chapitre de séméiologie présentant le plus haut intérêt pour le clinicien. Examinons donc quelles sont les affections qui sont susceptibles de donner naissance à cet état particulièrement douloureux et spasmodique de la vessie, et voyons comment celui-ci se trouve la plupart du temps allié aux autres signes et symptômes propres à chacune de ces affections.
En première ligne, il faut ranger les affections de l’urèthre et principalement les petites tumeurs de ce conduit, décrites sous le nom dé polypes, végétations, tumeurs hémorrhoïdales. Ces productions, qui semblent relativement fréquentes chez la femme, non-seulement sont trèssensibles au toucher et au contact d’un instrument explorateur, mais elles s’accompagnent en outre de vives douleurs spontanées, et surtout de mictions très-fréquentes et très-douloureuses, en dehors de toute poussée de cystite (Richet) . L’ablation de ces tumeurs suffit souvent pour mettre un terme aux symptômes vésicaux.
La simple atrésie du méat urinaire agit de la même façon, d’après Otis (de New-York) et Tédenat (de Montpellier). Le professeur Guyon a observé un enfant présentant tous les symptômes rationnels delà pierre, qui disparurent après l’incision du méat. Dans des cas semblables,
Mathews Duncan et Forstei’ Jenkins ont pratiqué chez la femme la dilatation, et celle-ci a été suivie d’un succès immédiat et durable.
Mais la dilatation a surtout réussi dans les cystalgies entretenues par des fissures du canal de l’urèthre ou du col de la vessie (Yoillemier, Spiegelberg, Tillaux). Raisonnant par analogie, ces chirurgiens se sont demandé pourquoi la fissure, qui excite la contraction douloureuse secondaire du sphincter anal, ne déterminerait pas celle de l’appareil sphinctérien de la vessie. Mais, pour d’autres auteurs (Guyon, Le Dentu), ce ne serait là qu’une hypothèse, qui n’a pas encore reçu le contrôle de la clinique et qui s’appuie seulement sur cet aphorisme bien connu : « Naturam morborum ostendunt curation.es ». Les cas de Spiegelberg en effet ne sont pas suffisamment concluants, quoiqu’une lésion matérielle ait été constatée pendant l’opération.
Toutes les affections vésicales, pour ainsi dire, comptent la cystalgie au nombre de leurs symptômes, qu’il s’agisse d’une cystite simple ou chronique, blennorrhagique ou tuberculeuse, d’une hypertrophie de la prostate, de calcul ou de tumeur de la vessie. Dès l’instant que le symptôme douleur domine les autres et prend le premier rang dans les souffrances du malade et dans les préoccupations du chirurgien, on pourrait dire qu’il y a cystalgie : reste à savoir s’il y a lieu d’intervenir chirurgicalement ou si l’on doit se contenter d’une médication calmante suivant les circonstances. Mais ici, nous le répétons, la douleur et le spasme ne constituent pas une entité morbide et une maladie propre : ce ne sont que des symptômes de la cystite.
Les affections d'organes voisins de la vessie, autres que l’urèthre, sont capables de produire des troubles vésicaux qui parfois même, pendant un temps assez long, représentent l’unique manifestation de lésions plus ou moins éloignées. Ce sont tout d’abord les maladies de V utérus et de ses annexes : sur ces faits, après Civiale et Robert Barnes, Eugène Monod et Boissard ont récemment à nouveau appelé l’attention. Tiennent ensuite les affections du rectum, des reins (Rayer, Mathews Duncan, Brodie) et des vésicules séminales (Verneuil in thèse de Sebeaux). Doiton, pour expliquer ces faits, invoquer une irritation réflexe ou n’admettre qu’une action nocive de voisinage ? Toujours est-il que la cystalgie est quelquefois le symptôme d’une altération siégeant dans un organe qui n’est ni la vessie, ni l’urèthre.
Là solidarité pathologique qui existe dans certains cas entre les lésions de V axe cérébro-spinal et les troubles de la fonction urinaire est aujourd’hui parfaitement établie. Si des lésions uréthro-vésicales sont susceptibles de déterminer des paraplégies, bien plus souvent des altérations médullaires donnent naissance à divers phénomènes caractéristiques du côté des voies urinaires. Ainsi, au nombre des symptômes viscéraux de l’ataxie, à côté des crises gastriques, il faut citer ces crises vésicales et uréthrales qui se manifestent conjointement avec les douleurs fulgurantes ou même avant celles-ci, à la période préataxique du tabes. Elles s’accompagnent de besoins fréquents d’uriner, la miction étant d’ailleurs l’occa-
sion de douleurs vives. Il y aurait là une sorte de cystalgie tabétique. Guyon, en décrivant les « faux urinaires », Charcot, Fournier, ont suffisamment insisté sur ces faits. Ce dernier auteur, qui sur 211 ataxiques a noté 90 fois des symptômes vésicaux, a rencontré plus fréquemment la paresse vésicale avec ou sans rétention et l’incontinence que des phénomènes cystalgiques : ceux-ci n’entreraient que pour un quart environ dans les déterminations urinaires du tabes. Mais un point fort intéressant et important à signaler, c’est l’apparition hâtive de ces crises vésicales, souvent plusieurs années avant que l’affection médullaire devienne évidente. Gergaud rapporte dans sa thèse l’histoire d’un malade qui se présenta ces années dernières à la Salpêtrière avec tous les symptômes de l’ataxie locomotrice, en montrant une ordonnance qui lui avait été donnée dans le service des urinaires à l’hôpital Necker deux ans auparavant avec ce diagnostic en suscription : « Douleurs vésicales, ataxie probable ». On comprend, sans que nous nous y arrêtions davantage, toute l’importance qu’il y a à rechercher chez un malade atteint de cystalgie douteuse tous les symptômes se rattachant de près ou de loin à l’ataxie locomotrice, et notamment les modifications du réflexe rotulien.
La cystalgie idiopathique et essentielle existe-t-elle réellement? C’est un des problèmes de la pathologie urinaire les plus difficiles, sinon encore impossibles à résoudre dans l’état actuel de nos connaissances, en raison de la multiplicité et de l’obscurité des causes capables d’agir sur la vessie en exagérant soit la contractilité de son appareil musculaire, soit sa sensibilité, en dehors de toute altération organique. En tous cas, on ne trouverait guère que dans les données de la pathologie générale une preuve en faveur de l’existence de cette cystalgie. Puisque les névralgies viscérales (gastralgie, entéralgie, etc....) sont chose bien commune, puisque les viscères peuvent être le siège de phénomènes douloureux indépendants de toute lésion matérielle, pourquoi la vessie ferait-elle exception?
Admise par les anciens auteurs (Sandras, Yalleix, Civiale) sous les noms de contracture essentielle et de névralgie du col vésical, la cystalgie idiopathique a été décrite en partie par les Anglais et notamment par F. J. Gant en 1872 et par Mat. Duncan en 1878 avec la dénomination d 'irritable bladder, comme précédemment on avait appelé irritable testis la névralgie iléo-scrotale (Astley Cooper) et irritable utérus la névralgie utérine ou hystéralgie (Gooch). Mais les appréciations des auteurs anglais sur l’irritable bladder ne viennent en aucune façon confirmer l’existence de la cystalgie idiopathique ; elles ne serviraient bien plutôt qu’à rendre la question encore plus obscure par leur manque de précision et qu’à montrer les difficultés qu’on a rencontrées à vouloir établir une irritabilité vésicale essentielle.
On a aussi essayé de rattacher la cystalgie vraie à des états généraux, tels que Y hystérie et la goutte. A la vérité, l’hystérie, avec ses manifestations bizarres, souvent douloureuses, serait une des rares maladies dans lesquelles il serait possible d’observer des névralgies spasmodiques de la vessie en dehors d’une lésion organique. Hamon (de Fresnay-sur-Sarthe),
entre autres, croit la cystalgie très-fréquente chez la femme hystérique, et, si on ne l’a pas plus souvent signalée, dit-il, c’est qu’on ne la recherche pas assez. Malheureusement, les arguments fournis par cet auteur pour soutenir son opinion et les observations sur lesquelles il les appuie ne paraissent pas devoir entraîner une conviction suffisante. Quant à la goutte, elle tient sous sa dépendance, il est vrai, un certain nombre de névralgies, et Graves a tracé des névralgies goutteuses une description magistrale. Bien que les opinions des auteurs soient assez divergentes à l’égard de la goutte vésicale, rappelons que Scudamore l’a mentionnée l’un des premiers, et que Todd s’est attaché à en faire ressortir les caractères. L’alternance des phénomènes douloureux et spasmodiques du côté de la vessie avec les déterminations articulaires, leur reproduction sous forme de crises à des intervalles plus ou moins rapprochés, donneraient quelque vraisemblance àcette manière de voir, à laquelle Charcot a fait allusion, en se demandant s’il ne conviendrait pas de rattacher à la goutte un grand nombre des cas que les Anglais désignent sous le nom de vessie irritable.
Quoi qu’il en soit, on voit combien le cadre de la cystalgie idiopathique est restreint et se limitera de plus en plus à mesure que l’anatomie pathologique continuera ses progrès et que les processus pathogéniques seront plus exactement connus. Sans nier absolument la possibilité d’un état de névralgie et de contracture vésicales existant seul sans lésion matérielle, avec Guyon et son élève Gergaud (de Nantes), qui a longuement développé ces considérations dans son excellente thèse, nous sommes porté à croire que la cystalgie dite essentielle est le plus souvent la manifestation éloignée, le symptôme précurseur d’une lésion encore latente et dont l’évolution appréciable aura lieu à échéance plus ou moins éloignée. D’après le chirurgien de l’hôpital Necker, beaucoup de cas de spasme de l’urèthre, qu’on a appelé bien à tort contracture idiopathique du col vésical, et beaucoup de cas de vessies dites irritables faute de meilleure et plus exacte dénomination, cacheraient fréquemment des lésions commençantes soit de l’axe cérébro-spinal (ataxie locomotrice), soit de la vessie ellemême (tubercules ou néoplasmes) ...
Eu égard à ses causes multiples, aux degrés et aux aspects variés sous lesquels elle se présente, la cystalgie est donc bien plus souvent un symptôme qu’une affection essentielle. Pour exposer complètement son Diagnostic, il faudrait refaire celui des maladies urinaires ou autres dans lesquelles on l’observe. Nous nous bornerons par conséquent à rappeler qu’en présence d’un malade se plaignant de souffrir de la vessie le médecin, toutes les fois qu’il n’arrive pas à trouver facilement la cause de ces douleurs, doit reprendre le problème avec toutes ses données et se demander si la cystalgie est :
1° Liée à une lésion vésicale ;
2° Symptomatique d’une affection d’un organe voisin, et surtout des centres nerveux.
Ce n’est que par élimination et quand l’examen complet du malade aura été négatif qu’il sera permis de songer à une cystalgie idiopathique,
566 VESSIE. — affections nerveuses, cystalgies.
et encore avec'toutes les réserves précédemment indiquées, car, si la lésion causale ne se traduit pas encore par des symptômes appréciables, elle ne tardera peut-être pas à se manifester d’une façon plus ou moins évidente.
Le Pronostic, comme le Traitement, sont ordinairement ceux de la cause qui provoque la cystalgie : c’est la précision dans le diagnostic de cette cause qui indiquera le choix à faire entre les divers moyens thérapeutiques, médicaux ou chirurgicaux, proposés pour combattre les phénomènes douloureux et spasmodiques.
Mais, tout d’abord, l’élément douleur acquiert dans certains cas une importance tellement prédominante qu’il s’impose à l’attention du médecin : aussi celui-ci devra-t-il, sans tenir compte pour l’instant de la cause réelle des souffrances, s’adresser d’urgence à la médication calmante, c’est-à-dire au chloral, aux bromures et aux opiacés. Parmi ces derniers, c’est sans contredit à la morphine qu’il convient de donner la préférence, qu’on l’administre sous forme de potions ou mieux de suppositoires, ou mieux encore d’injections hypodermiques. D’après Guyon, en raison des nombreux succès qu’elle lui a fournis, la morphine semblerait avoir une sorte d’action élective spéciale dans les affections douloureuses des voies urinaires. Si la cystalgie était vraisemblablement attribuable à un état constitutionnel, tel que l’hystérie ou la goutte, la thérapeutique devrait en même temps chercher à modifier l’état général du sujet. De même, si le tabes était manifeste ou soupçonné, le médecin aurait à diriger son traitement du côté de l’affection médullaire, en n’oubliant pas que la syphilis entre souvent, et pour une large part, dans la pathogénie de l’ataxie locomotrice progressive.
Parmi les moyens chirurgicaux, nous ne ferons que citer les suivants : 1° le froid, sous forme de lavements et de bains de siège, qui à force de persévérance modifie parfois certains états congestifs chroniques et douloureux; 2° le cathétérisme répété, associé aux injections vésicales froides par Civiale, qui espérait ainsi émousser la sensibilité de la muqueuse, mais qui ne parvenait souvent qu’à provoquer par le contact de la sonde des douleurs encore plus violentes ; 3° l 'électricité, conseillée sous forme de courants continus par quelques auteurs ; 4° les révulsifs à la région hypogastrique, tels que cautères, pointes de feu, ou injections sous-cutanées de quelques gouttes d’une solution de nitrate d’argent à - 50/100 (Lé Dentu).
Lorsque les traitements que nous venons d’énumérer ont échoué, ce qui n’est pas rare, le chirurgien peut intervenir de deux façons différentes : il a le choix entre la dilatation forcée et V incision du col vésical, à moins qu’il ne préfère ouvrir la vessie elle-même par la région hypogastrique.
Il existe incontestablement une certaine analogie entre la contracture douloureuse du sphincter anal et celle du col vésical : aussi n’est-il pas étonnant qu’on ait songé à appliquer à celle-ci la dilatation forcée qui souvent guérit celle-là. Bien que cette opération ait été pratiquée autre-
fois chez les Égyptiens, paraît-il, et par les anciens lithotomistes, tels que Marianus Sanctus, Franco, Collot, et plus près de nous par Boerhaave et Astley Cooper, c’est presque exclusivement chez la femme qu’on l’exécutait et dans le seul but de faciliter ainsi l’extraction des calculs et des corps étrangers. Mais, depuis une quinzaine d’années surtout, on a préconisé la dilatation de l’urèthre et du col pour aider au diagnostic des affections vésicales particulièrement douloureuses, et dont la nature exacte était indéterminée, et en même temps pour arriver à la guérison de ces affections. Qu’il nous suffise de citer les travaux de Simonin (de Nancy) en 1872, de Heath (1874), de Simon (d’Heidelberg) et de son élève Wildt (1875), de Pridgin Teale (1875), de Filiaux etde son élève Sockeel (1874), et enfin les mémoires plus récents de Longuet, de Herrgott, de Silbermann, de Jagot, ainsi que l’excellente thèse de Gergaud (1882) et le travail de Gh. Monod et Gautier (1885).
Appliquée dans quelques cas très-exceptionnels chez l’homme, bien plus souvent chez la femme, la méthode de dilatation brusque -et forcée a donné jusqu’à présent des résultats très-variables, sans doute à cause de ses indications peu précises. En effet, cette intervention opératoire ne s’adresse qu’à un symptôme dont les causes sont extrêmement variées : aussi la conséquence est-elle que la dilatation ne réussit pas dans chaque cas, échoue parfois entièrement et peut même causer la mort, principalement en cas de lésions rénales préexistantes ou consécutives. En outre, on n’a point encore établi une règle pour guider les chirurgiens dans le choii exact des cystalgies auxquelles le procédé est applicable. Néanmoins, la dilatation mérite d’être prise en considération, puisqu’on lui doit des succès incontestables ; sa j ustification d’ailleurs se trouve dans ce fait qu’on y a recours seulement dans les cas désespérés ou rebelles, où toutes les autres méthodes connues ont échoué.
Avec l’aide du chloroforme, que Simonin (de Nancy) surtout a contribué à faire adopter dans ces circonstances (De l'emploi de l’éther sulfurique et du chloroforme à la clinique chirurgicale de Nancy), l’opération est simple et facile à pratiquer, soit avec l’un des nombreux instruments dilatateurs spécialement inventés pour cet usage, soit avec une simple pince à pansements ou à polypes ; quelques petits débridements latéraux sont quelquefois nécessaires et ne présentent aucun inconvénient. Quand la distension paraît suffisante (2 ^centimètres et demi environ) pour admettre la première phalange de l’index, le doigt est substitué à l’instrument : il achève la dilatation et permet, en pénétrant dans la vessie, d’en explorer à l’aise toute la muqueuse.
On a accusé la dilatation brusque et forcée du col vésical de laisser après elle une incontinence permanente qu’on a dite incurable. Un tel accident est rare ; s’il se produit, il n’est que passager et guérit d’ordinaire spontanément en quelques jours. Et c’est là précisément une cause d’insuccès de la dilatation, car le repos fonctionnel qu’on procure à la vessie n’est peut-être pas assez prolongé. Si au bout de trois ou quatre
jours le réservoir urinaire reprend la faculté de se laisser distendre et
de se contracter, les douleurs, les spasmes reparaissent souvent.
En somme, on n’aurait guère à reprocher à ce procédé que son insuffisance. Résumons donc ses indications et ses contre-indications.
Quand la cystalgie est sous la dépendance d’une affection uréthrale (fissure ou tumeur), la dilatation, en même temps qu’elle agit sur l’élément spasmodique et douloureux, permet d’atteindre la lésion : elle constitue par conséquent une ressource précieuse.
S’il existe une affection vésicale, il faut distinguer. En cas de néoplasme, le soulagement post-opératoire ne peut être, on le comprend, que de courte durée, et il est même à craindre que l’intervention par son traumatisme ne hâte la marche progressive du mal, à moins qu’à l’aide de la dilatation on ne tente l’ablation de la production néoplasique. Dans les cystites, où l’élément douleur domine, si l’on a échoué avec les moyens ordinaires (lavages avec la solution tiède d’acide borique à 4 0/0 ou de nitrate d’argent à 1/500, instillations de nitrate d’argent à 1/50, balsamiques, calmants, etc...), il est permis d’essayer la dilatation, quia souvent alors donné de bons résultats, à moins que la cystite ne soit de nature tuberculeuse, car peut-être le traumatisme opératoire serait-il à la fois dangereux et inefficace. Si la cystite d’un calculeux devenait trèsdouloureuse, ce qui est extrêmement rare, c’est seulement par la destruction ou l’ablation immédiates de la pierre (lithotritie ou taille) qu’il faudrait songer à mettre un terme aux souffrances du malade.
Enfin, la véritable efficacité de la dilatation se manifeste quand on emploie cette méthode pour combattre les cystalgies soit idiopathiques, soit symptomatiques d’une lésion de voisinage (utérus, vagin, rectum, anus, etc...); dans ces cas, les douleurs et les spasmes disparaissent presque toujours immédiatement et la guérison se maintient assez souvent.
Une opération plus hardie et plus grave, il est vrai, que la simple dilatation du col vésical, peut être tentée dans certains cas pour amener la suppression plus ou moins durable des atroces douleurs de la cystalgie : c’est la cystotomie. Le but de l’opération est d’obtenir, par l’écoulement facile et continu de l’urine, le repos absolu et prolongé de la vessie et la cessation des contractions de l’organe et, par suite, des spasmes douloureux qui les accompagnent. Autrefois, les anciens litbotomistes avaient à plusieurs reprises noté les heureuses modifications qu’éprouvait une vessie auparavant atteinte de cystite très-douloureuse, si après la taille ils laissaient et maintenaient ouverte l’incision périnéale. Mais avant ces vingt-cinq dernières années on n’avait pour ainsi dire pas songé à ériger la cystotomie en méthode régulière de traitement dirigé contre la cystalgie et la cystite. Les chirurgiens américains qui l’ont conseillée ont donc pu la regarder comme une innovation : qu’il nous suffise de citer les noms d’Emmet, de William Parker, d’Ève (de Nashville), deBozeman, et enfin de Montrose Pallen. Pratiquée surtout chez la femme sous le nom de colpo-cystotomie (v.6\ icoç, vagin), l’opération des Américains consiste
à débrider largement le col et le bas-fond de la vessie : c’est une véritable taille vésico-vaginale, à laquelle chaque chirurgien a apporté certaines modifications opératoires personnelles. On maintient béante la fistule artificiellement créée, et les fonctions physiologiques de la vessie demeurent ainsi supprimées pendant un temps plus ou moins long (un an en moyenne).
Malgré les excellents résultats obtenus en Amérique, la colpo-cystotomie a été jusqu’ici peu appliquée en Europe, sauf par Simon (d’Heidelberg) : beaucoup de femmes en effet se refusent à subir l’incontinence prolongée, qui constitue une des conditions essentielles de succès pour l’opération. Il faut dire aussi que la dilatation, si facile chez la femme, est souvent suffisante.
En est-il de même chez l’homme? Outre que chez lui la dilatation nécessite d’abord une autre opération préalable, la boutonnière périnéale, la vessie dont le col a été seulement dilaté semblerait dans le sexe masculin recouvrer ses fonctions plus hâtivement que dans l’autre : d’où la réapparition plus prompte du spasme douloureux. C’est pourquoi on a proposé l’incision du col vésical par la voie périnéale. Ici, nous trouvons, en sus des noms précités de Parker et d’Ève, ceux de Parona (de Novare), de W. Alexander (de Liverpool), de Craith, de Howe, de Weir, à l’étranger, de Dolbeau, d’Ollier, de Verneuil, de Poinsot (de Bordeaux), en France.
Quant à la pratique de Guyon et de Thompson à cet égard, bien que possédant certains points de similitude, elle diffère cependant pour ces deux chirurgiens. L’un et l’autre pensent que la suppression physiologique de la vessie en tant qu’organe contractile est la chose capitale, et qu’une intervention agissant exclusivement sur le col (dilatation ou section) est très-souvent insuffisante : donc il faut drainer la vessie. Mais, tandis que le chirurgien anglais place un tube par l’urèthre incisé dans le col vésical, le professeur Guyon fait ordinairement la cystotomie suspubienne pour y établir le drainage, tout en ne rejetant pas cependant complètement l’incision périnéale. Cette divergence provient surtout de ce fait que Thompson, dans les cas de cystalgie de nature indéterminée, se sert d’abord de la boutonnière uréthrale pour explorer avec le doigt la cavité vésicale et faire ainsi le diagnostic, espérant découvrir et supprimer par cette voie la cause matérielle des douleurs. Guyon essaie, si possible, d’établir avant toute opération le diagnostic clinique, qu’il se résigne à confirmer ensuite par l’incision hypogastrique, celle-ci lui permettant en tout cas : 1° d’explorer plus facilement et plus complètement la vessie; 2“ d’intervenir plus aisément, s’il y a lieu, et 3° de maintenir plus longtemps le drainage. Les procédés actuels de taille hypogastrique ( Voy. art. Taille, t. XXXVII, p. 37 et suiv.) ont fait tomber toutes les accusations portées jadis contre la voie sus-pubienne.
D’après Vincent (de Lyon), on pourrait résumer par le tableau synoptique ci-dessous les diverses méthodes opératoires préconisées contre la cystalgie.
