I. -Chez l’homme

!par la voie uréthrale,

par la voie périnéale S par ^utonnière médiane,

uuaiauon . •< , , . , i sans dem

j brusque et forcée 1 ayec

i colpo-cystotomie simple,

. -*«1— ; zsS.

à demeure d’une canule pour

Des faits énoncés précédemment est-il possible de tirer une appréciation exacte sur la valeur des traitements chirurgicaux à opposer à la cystalgie? Nous ne pensons pas qu’il soit actuellement permis de formuler un jugement absolu et définitif sur ce point. D’une manière générale, si, chez la femme, la dilatation brusque et forcée du col par la voie uréthrale paraît devoir être préférée à la colpo-cystotomie pour les raisons ci-dessus exposées, chez l’bommeau contraire c’est l’ouverture de la vessie par la voie périnéale ou mieux hypogastrique qui semble fournir les meilleurs résultats et les succès les plus durables. Mais, avant d’en arriver à cette ressource extrême de l’intervention opératoire, le chirurgien s’appliquera toujours à découvrir les causes réelles de la cystalgie, si rarement essentielle; que ces causes résident dans une lésion de la vessie, de l’urèthre ou d’un organe voisin, ou bien dans l’état général du sujet, très-souvent la thérapeutique dirigée contre elles supprime par là même les spasmes douloureux du réservoir urinaire.

Paralysies vésicales. — Si dans la cystalgie que nous venons d’étudier il existe une hyperactivité morbide de la motilité et de la sensibilité vésicales, ces deux propriétés du réservoir urinaire peuvent aussi être atteintes en sens contraire, c’est-à-dire être plus ou moins diminuées (parésie) ou totalement abolies (paralysie). Mais ce défaut de fonctionnement de la vessie est subordonné à des causes multiples et soumis à des influences très-diverses ; la plupart du temps, il est dû à une affection dés voies urinaires, en d’autres termes, à une lésion matérielle de la vessie, de la prostate ou de l’urèthre. Ces faits ne nous occuperont pas ici, puisqu’ils ont déjà été exposés dans différents articles de ce Dictionnaire {Voy. les art. Prostate, Urèthre et Urinaires [Voies), où ont été décrites dans tous leurs détails la rétention et l’incontinence d’urine). Il nous faut seulement envisager à cette place l’insuffisance ou l’absence de contractilité et de sensibilité vésicales, ayant une origine -purement nerveuse. Or, les altérations des filets nerveux centripètes ou sensitifs él centrifuges ou moteurs de la' vessie nous étant complètement inconnues, c’est dans l’axe cérébro-spinal que doivent être recherchées les causes des troubles de l’innervation de l’organe.

Ces'troublessont de deux ordres : 1“ troubles de la motilité comprenant

la rétention et l’incontinence, et 2° troubles de la sensibilité, c’est-à-dire l’anesthésie uréthro-vésicale.

Sans vouloir reprendre l’étude de la rétention, nous croyons néanmoins nécessaire de rappeler que, sous l’influence d’une diminution ou d’une disparition de l’incitation motrice, elle peut être complète ou incomplète. Si elle est complète, le malade est incapable d’évacuer volontairement une seule goutte d’urine : la couche musculaire de la vessie est paralysée. C’est ce qu’on observe dans les traumatismes de la moelle : si le centre vésico-spinal n’est pas directement lésé, il subit par contrecoup l’ébranlement et la stupeur des éléments nerveux voisins, qui sont matériellement atteints, voire même du cerveau (commotion, hémorrhagie cérébrales). Quand la rétention est incomplète, deux cas se présentent. Ou bien la vessie ne se vide pas entièrement : elle est alors presque totalement paralysée, et ce sont les contractions des muscles abdominaux qui exécutent la miction. Ou bien la vessie se vide complètement, mais avec difficulté ; dans ce cas, elle est encore un peu contractile et elle fait encore effort par elle-même, quoique ses contractions soient lentes et affaiblies.

Quant à l’incontinence vraie, elle est rare. Presque jamais en effet l’évacuation de l’urine ne s’effectue au fur et à mesure de son arrivée dans son réservoir : il faudrait, pour réaliser cette condition, que les sphincters fussent absolument annihilés par la suppression de leur centre (Voy. Physiologie de la vessie) à la suite d’une lésion siégeant à la partie terminale de la moelle au niveau et au-dessous de la deuxième vertèbre lombaire. Bien plus fréquente est l’incontinence par regorgement, comme conséquence habituelle de la rétention. Nous citerons également, sans nous y arrêter, les mictions involontaires et inconscientes.

Enfin l’anesthésie vésicale se constate par ce fait que les malades n’éprouvent plus le besoin d’uriner, besoin qui a son point de départ, eomme nous l’avons dit, à la muqueuse uréthro-vésicale. Cliniquement, la paralysie sensitive de la vessie est toujours secondaire et consécutive à la paralysie motrice : celle-ci peut s’observer isolément, la sensation de besoin persistant et le muscle vésical ne se contractant plus, tandis qu’on ne rencontrera jamais un malade dont la vessie, ayant perdu sa sensibilité, conserverait sa motilité normale.

Les développements que nous avons accordés précédemment à l'innervation de la vessie, en étudiant la physiologie de cet organe, nous dispensent d’entrer dans de plus longs détails sur ce sujet. Il suffit de se reporter à ce chapitre (Voy. p. 283) pour comprendre la pathogénie des différents troubles moteurs et sensitifs auxquels nous venons de faire allusion. L’existence des centres et arcs réflexes vésico-spinaux et vésico-cérébraux en donne une explication facile et suffisante.

Au point de vue séméiologique, examinons dans quelles affections médullaires et cérébrales se trouvent diminuées ou abolies les propriétés motrices et sensitives de la vessie.

Au premier rang, il faut classer les lésions traumatiques de la

372 VESSIE. - AFFECTIONS NERVEUSES, paralysies vésicales.

moelle épinière, qui influencent la fonction urinaire non-seulement sous le rapport du mode d’émission, mais aussi sous celui de la quantité et de la nature de l’urine sécrétée. Ces deux derniers points ne nous intéressent pas ici. Qu’il s’agisse de plaies, de contusions, de commotion, d’élongation ou de compression de la substance médullaire, la rétention d’urine est un phénomène à peu près constant, du moins dans les premiers temps qui suivent le traumatisme ; mais tantôt la sensation de besoin d’uriner est complètement abolie (et c’est le cas le plus fréquent), tantôt elle persiste. Aussi est-il toujours indiqué de rechercher avec soin l’état de la vessie chez tout individu qui vient de subir un traumatisme vertébral. Au contraire, l’incontinence est moins fréquemment observée au début; elle succède plus souvent à la rétention, soit sous forme de miction par regorgement, soit comme incontinence vraie : celle-ci, d’après Laugier et Chédevergne, indiquerait parfois un retour prochain de la miction volontaire et des autres fonctions abolies. Cette question des paralysies vésicales d’origine traumatique a d’ailleurs été déjà traitée à l’article Moelle [Lésions traumatiques ) (l. XXII, p. 707 et suiv.) : nous n’y insisterons donc pas, mais nous rappellerons qu’un traumatisme cérébral est parfois suivi des mêmes troubles urinaires qu’une lésion de la moelle.

Dans Y ataxie locomotrice, les troubles vésicaux sont surtout d’ordre paralytique. C’est ainsi que, sur 115 tabétiques dont l’affection débutant ou confirmée s’accompagnait de phénomènes urinaires, Fournier a noté 45 fois la simple paresse vésicale, 8 fois la rétention complète, 34 fois l’incontinence, 5 fois l’anesthésie vésicale ; les symptômes cystalgiques, nous l’avons vu, sont infiniment plus rares, puisqu’ils n’ont été rencontrés que 21 fois sur ces 115 malades. Malgré leur importance clinique considérable, principalement au point de vue du diagnostic hâtif de l’affection médullaire, il nous est impossible d’entrer ici dans la description détaillée de toutes les parésies vésicales, qui se montrent au début ou au cours de l’ataxie locomotrice, et sur lesquelles depuis quelques années Fournier, Guyon et son élève Geffrier, Charcot et son élève Féré, ont particulièrement appelé l’attention. Dans ce chapitre de séméiologie, nous nous bornons à signaler les affections dont la paralysie plus ou moins complète de la vessie constitue un des symptômes habituels.

Après les lésions traumatiques et spontanées de la moelle épinière, il faut citer les affections cérébrales. Ainsi, chez les hémiplégiques, la contractilité vésicale est incontestablement atteinte ; à la période d’apoplexie, par suite de l’arrêt momentané du fonctionnement cérébral, les mictions sont involontaires, ou bien il existe de la rétention, tandis qu’à la période d’hémiplégie proprement dite, la miction redevient normale, à moins qu’une certaine parésie vésicale ne persiste. Il en est de même dans un grand nombre de maladies encéphaliques, telles que méningites, hémorrhagies méningées, paralysie générale....

Parmi les névroses, Y hystérie occupe le premier rang par rapport aux troubles vésicaux. Il faudrait toutefois se garder de confondre l’anurie hystérique, c’est-à-dire le défaut de sécrétion urinaire, avec les mictions

entravées par le fonctionnement défectueux du muscle vésical : quoique l’anurie coïncide parfois chez les hystériques avec la rétention, la palpation hypogastrique et le cathétérisme lèvent tous les doutes à cet égard. Dans l’hystérie, il peut y avoir anesthésie de la muqueuse vésicale : la femme ne sent pas le besoin d’uriner, sa vessie se distend ; mais, si l’on vient à introduire la sonde, le jet d’urine coule avec force, preuve que la contractilité musculaire persiste. Celle-ci cependant peut être abolie momentanément; il se produit alors une rétention fugace et passagère, comme toutes les manifestations de la grande névrose, s’accompagnant souvent de tympanisme abdominal consécutif à une paralysie de la couche musculeuse de l’intestin. Cette paralysie de la vessie, dans d’autres cas, coexiste avec une hémiplégie ou une paraplégie, et devient par là même plus tenace : la miction par regorgement en est la conséquence. Quant au sphincter vésical, s’il est contracturé, il détermine une rétention par spasme ; si au contraire il participe à la paralysie du corps de l’organe, il y a incontinence vraie. Les cas de paralysie vésicale que Velpeau attribuait autrefois à la chloro-anémie n’étaient-ils pas d’origine hystérique ?

Cependant la suppression de la contractilité de la vessie, entraînant à sa suite l’incontinence d’urine, se manifeste quelquefois dans le cours des fièvres graves , chez les typhiques notamment. Elle survient dans les formes ataxo-adynamiques avec l’escharification rapide de la région sacrée. Bien que l’intelligence soit conservée, les malades n’éprouvent pas le besoin d’uriner par suite de l’anesthésie vésicale concomitante : il faut donc recourir au cathétérisme, à moins que la contraction des muscles abdominaux suffise à vider la vessie à peu près complètement. Selon toute apparence, il s’agit, dans ces cas, d’une congestion médullaire, à moins qu’on invoque une sorte d’action spéciale comparable à une intoxication.

A côté de ces paralysies secondaires de la vessie existe-t-il une paralysie essentielle, sans lésion de l’organe, comme l’admettaient les anciens auteurs, et en particulier Desault et Boyer, pour expliquer les rétentions subites des vieillards ou des individus qui ont longtemps résisté au besoin d’uriner. Comme la cystalgie, la paralysie vésicale idiopathique est bien difficile à accepter. Les affections dites essentielles ne sont souvent ainsi dénommées que parce qu’on n’a pas encore pu découvrir la lésion matérielle qui leur donne naissance : aussi, les progrès de l’anatomie pathologique aidant, faut-il espérer que leur groupe, de plus en plus clairsemé déjà, se restreindra encore davantage. Ainsi, les travaux récents sur les modifications structurales séniles de l’appareil urinaire, dus à Guyon et à l’école de Necker (thèses de Jean, de Launois, etc.), permettent actuellement de rejeter à peu près totalement l’hypothèse d’une paralysie vésicale essentielle : celle-ci avait d’ailleurs été déjà battue en brèche par Aug. Mercier et considérée par Nélaton comme exceptionnelle.

Dans ces conditions, le Pronostic de la paralysie vésicale est celui de

374 VESSIE. - AFFECTIONS ORGANIQUES, hypertrophie musculaire.

l’affeclion dont elle dépend. Toutefois, il faut toujours songer que, soit par le fait de la maladie causale, soit par celui de la stagnation urinaire, des lésions inflammatoires ne tardent pas à s’installer dans une vessie qui ne se vide pas et à gagner même les uretères et les reins. La cystite et la pyélo-néphrite venant se surajouter à la paralysie vésicale aggraveraient considérablement le pronostic. Aussi devra-t-on veiller à pratiquer des cathétérismes réguliers et combattre la transformation ammoniacale des urines, dès qu’elle se manifesterait.

C’est à l’aide de la palpation et de la percussion hypogastriques, et surtout avec la sonde, que l’on établit le Diagnostic de la paralysie vésicale déterminant de la rétention d’urine. Quant à l’incontinence, on se gardera de confondre la miction par regorgement, consécutive à la rétention, avec l’écoulement incessant de l’urine laissant la vessie constamment vide. L’abolition du besoin d’uriner indiquerait évidemment l’anesthésie de la muqueuse vésicale. Reste à diagnostiquer la cause de l’insuffisance fonctionnelle de la vessie ; l’étude attentive des commémoratifs et des autres phénomènes concomitants y conduira toujours plus ou moins facilement. En l’absence d’une affection des voies urinaires, c’est du côté de la moelle, de l’encéphale ou de l’état du système nerveux général, que devront être dirigées les recherches, ainsi que nous l’avons exposé plus haut.

A part les cathétérismes soigneusement pratiqués, dont nous parlions tout à l’heure, le Traitement est celui de l’affection qui détermine la paralysie, car les injections vésicales froides et soi-disant excitantes n’ont aucune action favorable : souvent elles n’ont fait qu’ajouter la cystite à la paralysie. Les injections sous-cutanées d’ergotine et l’électrisation ont fourni quelques bons résultats. Mais on comprend que les méthodes de traitement doivent viser avant tout la cause avant de chercher à guérir le symptôme. Les cathétérismes rigoureusement antiseptiques seront donc répétés deux ou trois fois par jour : ils constituent même plus qu’un moyen palliatif, effectuant simplement et mécaniquement l’issue de l’urine. Grâce à eux, la surdistension des fibres musculaires de la vessie ne se produit pas : en conséquence, célles-ci arriveront peut-être à recouvrer leur tonicité et leur contractilité, lorsque la cause de la paralysie aura

F. Affections organiques. — Parmi ces affections, nous rangerons F hypertrophie musculaire et les varices de la vessie, les tumeurs bénignes et malignes et la tuberculose vésicales.

1° Hypertrophie musculaire. — Dans la partie anatomo-physiologique de cet article, dans les affections vésicales que nous avons étudiées jusqu’à présent, aucune distinction, pour ainsi dire, n’a été établie entre la vessie de l’adulte et celle du vieillard. Or, avec l’âge, cet organe subit un certain nombre de modifications structurales, intéressantes à connaître, et qui constituent, chez beaucoup d’individus, une sorte de transition entre l’état normal et l’état pathologique.

En examinant, en effet, la paroi vésicale du vieillard, on constate la plupart du temps qu’elle est sensiblement épaissie, et une simple dissection permet de reconnaître que cet épaississement porte surtout sur les plans de fibres musculaires lisses. C’est que la répétition des mêmes efforts détermine à la longue une hypertrophie des couches contractiles delà vessie, ainsi d’ailleurs que de celles du rectum, comme Aug. Mercier l’a signalé. Le microscope vient confirmer ces données fournies par l’examen macroscopique et, sur une coupe intéressant toute la paroi vésicale, on constate que les fibres musculaires lisses sont augmentées de volume dans tous les sens.

L’hypertrophie des parois de la vessie atteint son maximum, lorsqu’il existe un obstacle au cours de l’urine ou lorsqu’un corps étranger, calcul ou autre, séjourne dans le réservoir urinaire, car alors les contractions se répètent avec une énergie croissante, et, en raison de la loi bien connue de l’hypertrophie fonctionnelle, c’est non-seuleinent le volume, mais le nombre des fibres musculaires, qui s’accroît. Aussi, parmi les Causes qui président au développement de cette hypertrophie fonctionnelle, trouve-t-on par ordre de fréquence les modifications de volume et de forme de la prostate, l’existence d’un ou de plusieurs rétrécissements de l’urèthre, la présence de calculs ou de corps étrangers dans la vessie.

Plus l’affection causale est ancienne, plus la modification anatomique du muscle vésical est marquée; et celle-ci, outre qu’elle se traduit par un épaississement plus ou moins considérable de toute la paroi, détermine la formation de faisceaux musculaires soulevant la muqueuse de place en place et faisant saillie à la face interne de l’organe, qui apparaît comme sculptée. Les reliefs sont d’ailleurs plus ou moins accusés : à côté de faisceaux considérablement hypertrophiés, d’autres restent peu développés ou conservent leurs dimensions normales. Ces saillies sont appelées colonnes, et la vessie est dite vessie à colonnes. La figure ci-dessous (fig. 50), extraite de la thèse de Launois, en représente un remarquable exemple.

Il semblerait, au premier abord, que les colonnes n’affectent aucune disposition régulière. Mais, en examinant attentivement et en comparant ' un grand nombre de vessies hypertrophiées, comme nous avons pu le faire au musée Civiale de l’hôpital Necker, on s’aperçoit bientôt que certaines saillies sont constantes. Telle est, par exemple, celle que forme au niveau du plancher vésical la bande musculaire unissant l’orifice d’un uretère à celui du côté opposé. Ledran avait déjà fort exactement décrit cette disposition, en disant : « J’ai souvent observé que, dans plusieurs vessies qui ont souffert, il se fait à l’endroit où elles sont collées au rectum, un peu plus haut que leur orifice, une espèce de crispation ou tension de leurs fibres aponévrotiques (musculaires) qui vont de l’insertion d’un uretère à l’autre. Les fibres tendues forment une espèce de traverse ou de ligament, un peu saillant et placé à un pouce ou deux de l’orifice, suivant que la vessie est plus ou moins racornie, ce qui semble la par-

Fis. SO. — Face interne d’une vessie à colonnes, viie à la loupe (P. E. Launois, th. doct. 188S).

tager en deux cavités inégales, l’une petite et antérieure , l’autre plus grande et postérieure, supposant le sujet couché... » Cette saillie musculaire limite en effet la région de la vessie qui se déprime pour former le bas-fond vésical et que nous avons décrite précédemment ( Voy . plus haut Anatomie de la vessie ).

Au niveau de la face postérieure, dans son tiers inférieur, on trouve constamment aussi une série de saillies transversales qui, en s’unissant à celle dont nous venons de parler, forment une espèce de couronne elliptique et horizontale. La contraction de cette couronne musculaire, spécialement étudiée par Alf. Jean, aurait pour effet, d’après cet auteur, de rapprocher les cercles concentriques qui limitent le bas-fond et par conséquent de'diminuer la capacité de ce dernier.

Le développement des colonnes vésicales est très-considérable chez les prostatiques, c’est-à-dire toutes les fois que l’obstacle au libre cours de l’urine est constitué par la prostate hypertrophiée en totalité ou en partie. Il l’est beaucoup moins chez les rétrécis. Dans l’un et l’autre cas, la vessie présente des caractères particuliers, sur lesquels depuis longtemps Guyon a attiré l’attention.

Chez les malades porteurs de rétrécissements anciens, la vessie est peu augmentée de capacité en général : les parois, quoique épaissies par l’hypertrophie musculaire, présentent le plus souvent une face interne à peu près lisse et sans trace apparente de colonnes. Chez les prostatiques, «u contraire, la vessie est plus ou moins vaste dans les deux tiers des

cas, et les colonnes sont très-marquées dans la même proportion. D'après Jean, ces différences seraient plus tranchées encore : de ses recherches anatomiques il résulterait que l’obstacle prostatique agit principalement sur la couche profonde, circulaire et plexiforme de la vessie, en donnant naissance ordinairement à des colonnes horizontales, tandis que les obstacles uréthraux manifestent leur action surtout sur la couche externe longitudinale. Cette interprétation ne se prête peut-être pas à une aussi large généralisation, car il faut tenir compte des modifications importantes que le microscope a permis de constater dans l’épaisseur des parois vésicales hypertrophiées.

• Si l’on examine à un faible grossissement, comme l’a fait Launois auquel nous empruntons ces détails micrographiques, une coupe de vessie à colonnes, on voit : 1° la muqueuse se soulever au niveau de chaque colonne, et, dans leur intervalle, présenter une dépression profonde avec quelques petites sinuosités. Sur chaque pilier charnu, la couche sousmuqueuse lâche a disparu ou plutôt s’est fusionnée avec la muqueuse qui recouvre immédiatement les faisceaux musculaires ; 2° une colonne examinée dans ces conditions apparaît comme constituée par de petits îlots foncés, de contours plus ou moins prismatiques, séparés les uns des autres par des bandelettes plus claires et en général plus minces. Quelques bandes claires, mais plus épaisses, subdivisent la surface en groupe d’îlots. Les îlots correspondent aux faisceaux primitifs musculaires sectionnés et séparés par des bandelettes, ou même par des bandes de tissu fibreux, de coloration plus claire et néanmoins de structure dense ; 5° dans l’intervalle des, colonnes, la paroi musculaire est réduite au minimum: elle n’est composée que de quelques faisceaux espacés de tissu musculaire, séparés par unpeude tissu cellulaire. Si l’on compare l’épaisseur totale de cette paroi en ce point à celle qui comprend des colonnes, on voit qu’elle n’en présente guère que le quart.

L’hypertrophie musculaire est accompagnée d’une prolifération de tissu conjonctif dense qui constitue une véritable, sclérose de la paroi. Ces deux lésions évoluent en même temps et contribuent toutes deux à déformer la paroi vésicale. D’après Launois, la néoformation de tissu scléreux intermusculaire et sous-muqueux pourrait bien par sa rétraction, analogue à celle que l’on observe dans tous les organes sclérosés, déterminer des rétractions partielles qui exagéreraient encore les saillies dues à l’hypertrophie circonscrite des fibres musculaires lisses.

En étudiant cette hypertrophie musculaire au point de vue de la physiologie pathologique, on doit la considérer comm a providentielle, exactement comme celle du cœur, dans le cas de rétrécissement aortique, par exemple. Mais la compensation n’est le plus souvent que passagère, du moins chez les prostatiques : par suite de l’évolution de la sclérose vésicale, les fibres musculaires perdent leur contractilité, et, comme le font remarquer Yoillemier et Le Dentu, il arrive presque toujours un moment où le mécanisme de circonstance et de nécessité cesse de fonctionner régulièrement. Le réservoir se laisse distendre et, à l’autopsie, on trouve

578 VESSIE. — AFFECTIONS ORGANIQUES, hypertrophie musculaireI une vessie volumineuse dont la face interne est hérissée de colonnes, qui témoignent de la lutte entre la couche contractile et l’obstacle.

Le cathétérisme pratiqué à l’aide d’un explorateur métallique permet d’établir l’existence de colonnes vésicales. Au lieu de la résistance molle que perçoit la main, lorsque le bec du cathéter appuie sur la paroi d’une vessie saine et la repousse doucement en arrière, on sent que les tissus fuient moins aisément devant cette pression. En continuant l’exploration métallique avec le toucher rectal, on peut déterminer l’épaississement de la paroi vésicale. Enfin, l’explorateur, au lieu de glisser sur la muqueuse, est accroché par des saillies fermes et rigides qu’il ne franchit que par une série de ressauts, d’autant plus prononcés que ces saillies sont ellesmêmes plus développées.

A côté de ces Signes, Yoillemier etLe Dentu en placent un autre, dont la valeur nous semble contestable. « Loin de penser, écrivent-ils, que le spasme vésical indique toujours l’hypertrophie, nous croyons qu’il la développe à la longue, de sorte que, chez un individu atteint de désordres accusés du côté des voies urinaires, le spasme habituel acquiert une grande valeur comme signe d’hypertrophie. »

Si le chirurgien est appelé à broyer un calcul inclus dans une vessie à colonnes, il devra recourir au lithotriteur à mors plats, car les colonnes sont souvent assez saillantes pour pénétrer entre les mors fenêtrés et s’y accrocher. Lorsqu’une colonne se trouve prise entre les deux branches, au lieu de la résistance tout à fait caractéristique du calcul, on a une sensation de mollesse et d’élasticité toute spéciale. C’est dans la crainte de saisir une colonne que le chirurgien doit, après chaque prise, imprimer à l’instrument de petits mouvements de latéralité, qui lui indiqueront qu’il n’a pas à craindre de broyer une colonne en même temps que le calcul saisi.

Diverticules, cellules et poches vésicales. — Nous avons mentionné précédemment les dépressions et les diverticules que forme la muqueuse vésicale entre les colonnes. La muqueuse peut se déprimer davantage et constituer de vraies loges, appelées cellules, qui, à leur degré maximum de développement, forment autant de vessies accessoires ou poches annexées au réservoir normal.

Les cellules vésicales ont été signalées par Morgagni, et Cruveilhier les a prises pour types de sa description des hernies tuniquaires. Civiale les a étudiées sommairement d’abord dans un mémoire présenté à l’Académie des sciences, puis plus complètement dans son Traité des maladies des organes génito-urinaires.

Lorsque ces diverticules existent en grand nombre, ce qui est la règle, la face interne de la vessie, au lieu d’être lisse et régulière, est soulevée par les faisceaux charnus hypertrophiés. On aperçoit entre ces faisceaux des dépressions, des lacunes ou de véritables orifices conduisant dans de petites cavités qui s’évasent dans leur partie profonde et s’étalent sous la couche musculeuse, entre celle-ci et la couche conjonctive périphérique. On peut rencontrer les cellules dans les différentes régions de la vessie ;

«elles de la paroi postérieure sont les plus fréquentes ; il est, par contre, beaucoup plus rare d’en trouver au niveau du plancher vésical.

Dès qu’une cellule commence à se détacher de l’organe du côté de sa face externe et à faire saillie au dehors, elle devient une poche vésicale. Les poches sont en général beaucoup moins nombreuses que les cellules : on n’en observe ordinairement que deux ou trois, qui siègent dans la moitié supérieure de la vessie. Si une poche acquiert un développement considérable, elle forme une masse globuleuse plus ou moins sphérique ; parfois étalée, elle est reliée au viscère par une sorte de pédicule. L’orifice de communication est tantôt large, tantôt très-étroit. S’il est petit, il est limité par des bords lisses et arrondis, qui ne font aucune saillie. S’il est grand, quand la musculeuse est très-hypertrophiée, il existe un éperon saillant formé par une grosse colonne charnue.

Le volume des poches vésicales est variable : parfois elles prennent une extension si considérable qu’il est difficile de reconnaître la véritable vessie : tel était le cas du savant Cazaubon dont parle Bonet : la vessie adventice était six fois plus volumineuse que la vessie normale. Elles affectent des rapports qui varient, selon leur volume, avec les différents organes de la cavité abdominale : tantôt elles viennent s’étaler et se développer dans les fosses iliaques ; tantôt elles restent incluses dans l’excavation pelvienne.

Il est facile d’étudier la structure de ces cavités, soit à l’œil nu, soit au microscope. Sur une coupe, à un très-faible grossissement, on reconnaît : 1° la muqueuse vésicale avec ses sinuosités et les caractères habituels de son chorion ; 2° la sous-muqueuse, formée par un tissu fibreux serré qui se confond insensiblement avec la muqueuse ; 5° enfin, a la périphérie existe une couche celluleuse plus ou moins abondante, tantôt lâche et permettant une distension très-grande, tantôt plus dense et la faisant adhérer aux tissus voisins. La particularité la plus intéressante à signaler au point de vue anatomique et physiologique, c’est l’absence de tout élément musculaire dans cette paroi. Elle permet de comprendre qu’il s’agit bien d’une hernie de la muqueuse au travers des fibres musculaires dissociées, et non d’une distension en un point donné de la paroi tout entière de la vessie.

Le mode de formation est des plus simples ; il a été bien indiqué par Cruveilhier : le déplacement de la muqueuse ne s’effectue pas par le fait de la distension, mais par le fait de la contraction. Pendant des efforts de miction beaucoup plus considérables qu’à l’état normal, étant donné l’obstacle, l’urine fortement comprimée tend à déplacer la muqueuse dans les points où cette membrane n’est plus soutenue par les fibres lisses dissociées. L’urine s’accumule dans la dépression, y séjourne, et l’augmentation de volume se fait par la pénétration de nouvelles quantités de liquide.

Le séjour de l’urine dans une poche vésicale peut être favorisé par l’obliquité du canal de communication ou par la déclivité du réservoir anormal. Dans certaines conditions, plus particulièrement lorsque l’urine

«st modifiée dans sa composition, il survient parfois des complications inflammatoires du côté de la poche : il s’ensuit une suppuration, ou même une gangrène plus ou moins étendue, et la paroi est alors détruite ( Voy . plus haut les Affections inflammatoires de la vessie).

La présence d’un ou de plusieurs calculs dans les poches vésicales a pendant longtemps intrigué les chirurgiens et les anatomo-pathologistes, et de nombreuses hypothèses ont été émises sur ce sujet. Nous ne les rappellerons point, car elles ne présentent qu’un intérêt historique : il est facile d’ailleurs de comprendre comment un calcul peu volumineux peut pénétrer dans un de ces diverticules et comment, se trouvant en contact permanent avec l’urine, il peut s’accroître. Les calculs ainsi immobilisés soit dans une poche, soit au niveau même de l’orifice qui la fait communiquer avec la vessie, portent le nom de calculs enchatonnés. Leur fréquence n’est point aussi grande qu’on l’avait cru pendant longtemps, et, d’après Guyon, nombre d’insuccès dans l’exploration de la pierre ou dans la préhension par le lithotriteur tiennent plûtot à des contractions irrégulières de la vessie qu’à un enchatonnement véritable dans une poche ou dans une cellule. Quelques auteurs ont admis aussi que ces diverticules pouvaient donner temporairement asile à des concrétions calculeuses : ils expliquaient ainsi comment dans certaines périodes de leur affection les malades n’éprouvent que peu de gêne, tandis que les symptômes s’accentuent dans d’autres moments. Il est plus probable que ces différences dans l’acuïté des symptômes sont en rapport avec l’excitabilité plus ou moins grande de la vessie, qui, dans certaines conditions, se révolte et, dans d’autres, demeure beaucoup plus tolérante.

Dans l’étude des poches vésicales au point de vue clinique, il est une remarque fort importante que nous devons mentionner : c’est qu’il est parfois fort difficile, même à l’autopsie, de reconnaître qu’il s’agit bien d’une cellule vésicale. On trouve en effet chez quelques sujets des cavités plus ou moins spacieuses, communiquant avec la vessie, mais n’offrant point les caractères assignés plus haut aux poches vésicales proprement dites. La muqueuse semble s’arrêter au pourtour de l’orifice de communication ; le cul-de-sac est revêtu par des couches plus ou moins denses tapissées de villosités; à la périphérie, il est recouvert par des brides conjonctives, analogues à celles que l’on rencontre au voisinage des collections purulentes anciennes. S’agit-il dans ces cas d’une hernie tuniquaire ou d’un abcès situé au voisinage de la vessie et dont le contenu se serait déversé, après ulcération de la paroi, dans la cavité du réservoir? La question est difficile à résoudre, d’autant plus qu’il est probable que, par le fait d’une suppuration de longue durée, certaines poches peuvent devenir méconnaissables.

Il est impossible de faire sur le vivant le Diagnostic des petites cellules : on ne peut que présumer leur existence, lorsque dans une exploration le bec de l’instrument se heurte à des colonnes très-saillantes ou s’enfonce entre elles. Le chirurgien est parfois plus heureux lorsqu’il s’agit de poches volumineuses. Le toucher rectal, le palper abdominal,

ou plutôt ces deux moyens d’investigation réunis, ont aidé, dans quelques cas, à reconnaître un diverticule. En' effet, après avoir déterminé par la palpation et la percussion le globe vésical, on trouve quelquefois dans l’une des fosses iliaques ou au-dessous de l’ombilic une tumeur fluctuante, qui semble adhérer à la vessie : c’est ce que Bonet avait constaté dans le cas célèbre de Cazaubon, auquel, nous avons déjà fait allusion.

On a voulu aussi baser le diagnostic des poches sur la façon dont l’urine s’écoule lorsqu’on pratique le cathétérisme et sur les altérations qu’elle présente. Mais ces données sont bien trompeuses, car les désordres vésicaux sont toujours très-accusés chez les vieux urinaires, alors même qu’ils n’ont point de vessie adventice. Par contre, il sera permis d’être plus positif lorsqu’après avoir constaté la présence d’une tumeur fluctuante on verra celle-ci diminuer, et même disparaître complètement pendant le cathétérisme, et que cet affaissement coïncidera avec l’écoulement d’une urine purulente et fétide. Mais il est bien rare de rencontrer sur le même sujet tous les facteurs de ce diagnostic et, avec Yoillemier et LeDentu, nous croyons que le plus ordinairement on sera obligé de rester dans le doute.

, Les poches vésicales sont capables d’occasionner des accidents fort graves. Le séjour d’une urine purulente et fétide amène en effet à la longue l’inflammation des parois de la poche, des ulcérations, des ruptures ( Voy . ces mots) ; les abcès extra-vésicaux, l’infiltration d’urine, la péritonite aiguë ou chronique, sont parfois la conséquence de cet état pathologique ; on aurait même vu se former des fistules cutanées ou intestinales. Ces complications ne peuvent être évitées que par des lavages fréquents de la vessie. Les indications thérapeutiques sont d’ailleurs celles des inflammations chroniques de la vessie (Vôy. dans ce Dictionnaire, art. Cystite, t. X, p. 661 et suiv.).

2° Varices. — Bien qu’on la trouve signalée dans un grand nombre d’auteurs, cette affection de la vessie est extrêmement rare, et les pièces anatomo-pathologiques en fournissant un exemple réellement authentique se comptent dans la science. Aussi Civiale, à la suite de Shaw, regarde-t-il comme purement hypothétique l’existence des varices vésicales. Il n’a jamais rien observé de semblable, dit-il, et il croit qu’on a pris pour des tumeurs variqueuses ce développement anormal de capillaires, dû fréquemment à la cystite chronique et caractérisé par des espèces d’arborisations, soit généralisées, soit limitées autour du col, qui donnent à la muqueuse la couleur et l’aspect d’une ecchymose.

Malgré l’autorité de Civiale, il faut néanmoins convenir qu’il existe quelques observations positives permettant de conclure à la réalité de cette affection, tout en reconnaissant qu’elle est tout à fait exceptionnelle. En effet, si l’on conteste à la rigueur les faits anciens de Bonet, de Morgagni, de Desault et de Chopart, il est impossible de nier ceux plus récents de Duplay père, de Guyon, de Baraduc.

Dans ces cas, les varices de la vessie étaient constituées, comme toutes

les varices, par des veines de dimensions exagérées, üexueuses et anormalement dilatées. Rampant dans et sous la muqueuse, ces veines variqueuses font ordinairement des saillies assez appréciables dans la cavité vésicale (cas de Guyon et de Baraduc) ; si leur volume n’est pas trèsconsidérable ou si elles siègent trop profondément, la muqueuse ne paraît pas soulevée (Duplay). Leur localisation autour du col et de la prostate, ainsi que dans la zone voisine, le bas-fond notamment, est absolument caractéristique. Mais, d’après S. Duplay, « un développement marqué de tout le réseau veineux sous-muqueux de l’organe accompagne généralement ces lésions localisées, représentant ainsi jusqu’à un certain point une véritable cystite variqueuse » : tel est aussi le terme dont se sert Tillaux.

Ce ne sont pas seulement les veines de toute la vessie qui participent parfois à l’ectasie de celles de la région cervicale. Duplay père avait déjà signalé la coexistence d’altérations analogues dans le système vasculaire des vésicules séminales et des cordons spermatiques : chez les deux malades observés par ce chirurgien, le varicocèle était très- volumineux. D’un autre côté, Voillemier et Le Dentu disent avoir noté, chez des sujets atteints de varicocèle considérable, certains symptômes capables de faire supposer que des dilatations variqueuses semblables devaient exister simultanément autour du col de la vessie, mais aucune autopsie ne leur a fourni la preuve matérielle de ce fait, qui est resté à l’état d’hypothèse plus ou moins vraisemblable.

Plus récemment, en 1877, à l’autopsie d’un vieillard ayant succombé à des hématuries répétées, Baraduc a eu l’occasion de constater la présence non-seulement de nombreuses varices péricervicales et. périprostatiques, sur lesquelles on distinguait nettement les fissures ayant déterminé l’hémorrhagie mortelle, mais encore d’hémorrhoïdes anales extrêmement développées. Frappé de cette coïncidence, cet auteur en a conclu que, chez les hémorrhoïdaires, les troubles vésicaux doivent s’expliquer par l’extension de la même lésion aux veines de la vessie. Avec le professeur Richet, Le Dentu admet que cette interprétation, acceptable dans certains cas, n’est certainement pas d’une application générale, et que la simple congestion rend aussi bien compte des phénomènes urinaires éprouvés par la plupart de ces malades.

. Outre cette concomitance de dilatations veineuses du côté de l’anus et du cordon spermatique, qui n’ont peut-être aucune relation bien évidente de cause à effet avec les varices vésicales, on a cité ce fait, également contestable, que celles-ci se rencontreraient surtout chez les jeunes gens abusant de plaisirs sexuels et de boissons, ou atteints de blennorrhagie (Boyer). Les observations les plus récentes, auxquelles nous faisions allusion tout à l’heure, contredisent cette assertion, puisque toutes elles ont trait à des vieillards. Ne conviendrait- il pas plutôt d’établir un lien quelconque de parenté entre les varices de la vessie et certaines diathèses, en particulier l’arthritisme (Duplay)? ou mieux, encore, ne faudrait-il voir dans .ces . dilatations veineuses que le résultat d’altérations séniles vie

l’appareil urinaire ? Cette dernière proposition peut s’appuyer sur plusieurs raisons.

Tout d’abord, les vieillards, porteurs de varices vésicales, ont pu avoir dans le cours de leur vie une ou plusieurs poussées de cystite de causes différentes. Chaque fois il s’est produit un certain degré de turgescence des veines, comme il est facile de s’en rendre compte dans les autopsies d’individus morts accidentellement au cours d’une cystite aiguë. En admettant qu’après la guérison de l’inflammation vésicale les vaisseaux reviennent à leur état normal, si la phlegmasie se renouvelle, la même congestion se reproduit. Des veines ainsi soumises plusieurs fois successivement à une ampliation pathologique finiront à la longue par rester dilatées, surtoutsi la cystite s’installe d’une façon permanente et définitive.

En outre, dans des parois vésicales habituellement distendues, comme le sont souvent celles des vieillards atteints de rétention plus ou moins complète, la circulation veineuse s’effectue difficilement: elle est même d’autant plus entravée que la vessie est plus distendue. Nous n’en voulons pour preuve que ce qui se passe dans la taille hypogastrique. Lorsqu’on est arrivé sur le globe vésical, il n’est pas rare d’apercevoir serpentant à sa surface un ou deux gros troncs veineux gorgés de sang. Vient-on à blesser l’un d’eux, aussitôt il se produit une hémorrhagie, parfois trèsdifficile à arrêter. Mais, dès que la vessie ponctionnée et incisée se vide, l’écoulement de sang s’arrête de lui-même, car les veines s’affaissent et reprennent leur calibre normal.

; Enfin, ne devrait-on pas aussi faire entrer en ligne l’hypertrophie des parois vésicales, due aux progrès de l’âge et aux luttes que le réservoir urinaire a fréquemment à soutenir contre une prostate de volume exagéré? Les gaines de tissu conjonctif dense et serré, qui englobent les éléments contractiles, ne gêneraient-elles pas la circulation veineuse en comprimant les troncules intra-pariétaux, grâce auxquels les réseaux sousmuqueux communiquent avec les veines périphériques.

D’ailleurs, il ne faut point oublier que normalement les veines de la vessie sont volumineuses. En s’anastomosant entre elles, elles forment de riches plexus qui présentent à la coupe l’aspect du tissu caverneux, plus particulièrement au niveau du col et de la prostate. Leurs parois minces présentent souvent des saillies moniliformes, et on y trouve quelquefois des coagulations sanguines et même des phlébolithes (Launois). Il faudrait donc se garder de conclure trop vite, à la suite d’un examen superficiel, à l’existence de varices, alors qu’on serait seulement en présence détrônes veineux ne présentant aucune altération pathologique.

- Quelles que soient les causes et la pathogénie des dilatations variqueuses du col vésical, cette affection présente une symptomatologie fort obscure. Les pesanteurs douloureuses au périnée, les mictions difficiles, les envies fréquentes d’uriner, sont, avec les hématuries, les seuls symptômes indiqués par les auteurs. Aucun n’est caractéristique, car tous se retrouvent dans un grand nombre d’affections des voies urinaires. L’apparition et la disparition .spontanées de l’hématurie,; en l’absence de .tout autre. signé.

384 VESSIE. — affections organiques, varices.

ou symptôme rénal, vésical ou uréthro-prostatique, pourraient seules peutêtre fournir quelque indication, car les hématuries des calculeux sont intermittentes, mais provoquées par le mouvement, et celles des malades porteurs de néoplasmes sont à peu près continuelles. Il est vrai que, comme dans le cas de Laugier rapporté par Guyon, l’hémorrhagie vésicale est parfois assez brusque et assez abondante pour entraîner la mort rapide et, pour ainsi dire, immédiate. Dans ce cas, il s’agissait d’un-individu ayant eu neuf ans auparavant une paraplégie d’origine myélitique avec une paralysie vésicale, accidents qui avaient à peu près disparu au moment de ses hématuries mortelles. Le Dentu, en présence d’un cas offrant quelques points de similitude avec le précédent, ne serait pas éloigné de rattacher l’ectasie veineuse à la paralysie des vaso-moteurs : cette influence des altérations de la moelle serait à ajouter aux différentes théories touchant la pathogénie des varices vésicales, que nous avons exposées plus haut.

Dans ces conditions, et en l’absence de tout symptôme pathognomonique, on comprend combien est difficile le diagnostic de l’affection qui nous occupe. Si d’un côté l’existence de dilatations veineuses en d’autres points du corps (hémorrhoïdes, varicocèle, varices des jambes) permet de songer, dans une certaine mesure, à des lésions analogues siégeant au col vésical, par contre les pesanteurs au périnée, les mictions fréquentes, difficiles et sanglantes, constituent des symptômes qu’on rencontre, pour ainsi dire, à chaque pas en pathologie urinaire et avec les lésions les plus diverses. Comme, d’autre part, l’exploration directe par la sonde introduite dans la vessie ou par le toucher rectal ne laisse constater aucune modification particulière des tissus, les varices vésicales passent souvent inaperçues pendant la vie ou sont à peine soupçonnées, mais sans que rien autorise à affirmer leur présence. Bien plus, autrefois, à une époque où le diagnostic dans les maladies des voies urinaires n’avait pas encore acquis la précision qu’il a aujourd’hui, un chirurgien ne se faisait pas faute de déclarer atteint de varices du col un malade ayant toute autre affection : le contraire avait lieu parfois, et Bonet ne trouva que des dilatations veineuses de la vessie à l’autopsie d’un individu que pendant la vie il avait cru porteur d’un calcul.

En pratique, on est encore parfois obligé d’avoir recours à ce diagnostic de complaisance, 'qu’on est fort aise d’avoir à sa disposition. Par exemple, en face d’un malade, très-perplexe au sujet d’hématuries répétées et causées en réalité par une dégénérescence néoplasique, le chirurgien répond à ses questions inquiètes par le diagnostic de « varices ou hémorrhoïdes du col de la vessie ». Connaissant la banalité et le peu de gravité habituelle des hémorrhoïdes anales, le patient est tout au moins rassuré pour quelque temps. On sait que tel avait été le diagnostic formulé sur les symptômes vésicaux éprouvés par Napoléon III quelques mois avant la guerre de 4870.

Quant au traitement des varices vésicales, on se bornera à combattre l’état congestif du col (laxatifs, bains de siège froids, révulsifs cutanés

faibles, ou même sangsues au voisinage des hémorrhoïdes anales, si elles existent), tant que l’hématurie ne se manifeste pas (Le Dentu).

Lorsque celle-ci se déclare, à part la vessie de glace sur l’hypogastre, c’est surtout à la médication interne qu’il convient de recourir (préparations d’ergotine, de térébenthine, de perchlorure de fer, limonade sulfurique) ; les injections hypodermiques d’ergotine ne donnent que des résultats très-incomplets et parfois nuis, mais elles peuvent être essayées sans aucun inconvénient. Guyon proscrit les injections astringentes poussées dans la vessie, au moment de l’hématurie ; suivant lui, elles agiraient beaucoup plus sur le liquide épanché que sur les parois du réservoir, coagulant le sang et déterminant la formation de caillots durs, difficiles à rejeter et à diluer. La désagrégation et l’expulsion des caillots doivent être le but de l’intervention chirurgicale, qui se bornera d’ailleurs à l’aspiration pratiquée prudemment à l’aide d’une seringue à anneaux pourvue d’une large canule et adaptée à une sonde n° 23 ou 24 à grands yeux. En même temps, tout en restant couché sur le dos pour éviter l’oblitération de l’urèthre par les caillots qui, sinon, s’y engageraient presque inévitablement pendant les efforts de la miction, le malade boira des tisanes délayantes en abondance. C’est seulement quand on jugera la vessie vide de caillots qu’on pourra utiliser les injections intra-vésicales de tannin {1 à 2 grammes pour 100), tiédies et répétées matin et soir. On prévient ainsi très-souvent le retour des hématuries (F. Guyon).

Outre ce traitement palliatif de l’état congestif du col et du symptôme hématurie, il n’y a pas à songer à une intervention chirurgicale directe sur les veines variqueuses. Nous citerons seulement pour la réprouver la proposition que, d’après Le Dentu qui l’a entendue, Mercier avait faite à un malade de lui « broyer le point d’où venait le sang au moyen de l’emporte-pièce destiné aux valvules » . — Peut-être le cathétérisme répété avec les grosses bougies métalliques de Béniqué, ainsi que le conseille Tillaux, donnerait-il quelques bons résultats en déterminant une sorte de massage du col, si l’on n’avait à craindre de déterminer ainsi une inflammation uréthro-vésicale et de provoquer une hémorrhagie.

3° Tumeurs de i.a vessie. — Jusqu’à ces dernières années les tumeurs de la vessie ont occupé une place très-restreinte dans les traités de pathologie, ceux-ci ne les signalant que pour insister sur leur rareté et pour les placer la plupart du temps au-dessus des ressources de l’art chirurgical. Mais des recherches et des opérations récentes sont venues jeter un jour tout nouveau sur cette question, naguère encore très-obscure, des tumeurs vésicales, et, si les documents bibliographiques anciens ne sont pas riches à cet égard, de nombreux travaux, datant de quelques années à peine, permettent aujourd’hui de présenter une étude plus complète de la question.

Historique. — Comme toutes les tumeurs en général, celles de la vessie étaient très-mal connues des Anciens : les défectuosités des interprétations cliniques et anatomo-pathologiques, la timidité des interventions chirurgicales, et surtout l’impossibilité d’étudier la structure intime