VESSIE. - TUMEURS DE

r. CLASSIFICATION.

regardés comme le type de la première catégorie, saignent très-facilement, comme on sait, et amènent souvent une terminaison fatale, si l’on n’intervient pas, par leurs hémorrhagies abondantes, répétées et parfois continues. On doit laisser à ces deux termes, tumeurs bénignes et tumeurs malignes, la signification qu’ils ont chez nous dans la pathologie des néoplasmes. Henry Thompson, s’appuyant sur la structure histologique fondamentale des productions morbides de la vessie, les divise en homœoplastiques, c’est-à-dire constituées exclusivement par des éléments identiques à ceux des tissus normaux de la vessie, et en hétéroplastiques , qui renferment, en plus ou moins grande quantité, des éléments qu’on ne rencontre jamais dans la structure de la vessie saine.

Les tumeurs bénignes comprennent les papillomes lisses ou villeux, les myxomes, les fibromes et les myomes, ces variétés pouvant d’ailleurs s’associer entre elles dans une même tumeur, pour constituer, par exemple, des fibro-myômes, etc.

Les tumeurs malignes sont les épithéliomes, les carcinomes avec leurs différentes formes (encéphaloïdes, squirrhes, colloïdes) et enfin les sarcomes. Ici encore, on trouve des néoplasmes mixtes, tels que des myo-carcinomes, des sarco-myomes, etc.

Ainsi se trouvent supprimées ces dénominations de fongus bénin ou malin, de polypes, de cancer villeux, d’angiomes, qui naguère encore venaient compliquer et rendre plus obscure l’étude des tumeurs vésicales.

Notons cependant, pour mémoire, que d’autres productions morbides ont été quelquefois rencontrées dans le réservoir urinaire. Yu leur rareté, contentons-nous de les citer, sans les faire entrer dans la classification précédente et dans la description qui va suivre.

Ce sont : 1° les vésicules, décrites par Cruveilhier comme provenant des follicules du basfond vésical : or nous avons dit ( Voy . plus haut Structure de la muqueuse vésicale) que, d’après Sappey, la vessie ne contenait aucune glande; 2° les kystes muqueux (fig. 51), dus peut-être à un décollement de la muqueuse et de la tunique musculeuse (cas de Boucher, de Civiale, de Robert Knox, de Liston); 3° les tumeurs érectiles, dont Broca a signalé dans son Traité des tumeurs un seul cas,

* Cystite chronique avec kyste de la grosseur d’un grain de groseille dans le bas-fond. Ses parois vésicales étaient épaissies, hyperémiées. V, intérieur de la vessie fortement vascularisé ; I, kyste inséré un peu sur le côté droit de la ligne médiane. Demi-nature (A. Laboulbène, Nouveaux éléments d'anatomie pathologique, p. 779). ,

qui aujourd’hui serait probablement classé dans les papillomes ; 4° les enchondromes, si rares qu’il a été impossible à Pousson d’en découvrir plus de deux observations dans la littérature médicale, l’une se rapportant à un en chondrome primitif de la vessie (cas d’Ordonez), l’autre à une propagation secondaire d’un enchondrome du bassin (cas de Landeta) ; 5° les tumeurs mélaniques, jamais constatées primitivement dans le réservoir urinaire. Thompson rapporte et figure, dans son dernier ouvrage, la petite tumeur mélanique, trouvée par France, au cours d’une autopsie, dans la vessie d’un homme qui avait succombé à une mélanose de l’œil et généralisée (fig. 52) ; enfin 6° les kystes dermoïdes.

Peut-être devrait-on ranger parmi ces derniers le cas de Boucher, cité plus haut, et dans lequel le kyste contenait un liquide gras, mais la question reste douteuse, puisqu’il n’y avait ni poils, ni dents. Par contre, les exemples de pilimiction ne sont pas très-rares, et, puisque le trichiasis des voies urinaires n’est pas absolument prouvé, ne faudrait-il pas rattacher ces faits à l’ouverture, soit d’un kyste dermoïde congénital de la vessie dans les deux sexes, soit d’un kyste fœtal d’origine ovarienne chez la femme '(Bayer)? Des observations de Delpech, de Larrey et de Broca, plaideraient en faveur de la première hypothèse; une autre, moins concluante, de Le Dentu, s’expliquerait par la théorie de Bayer. Cependant, comme la pilimiction, beaucoup plus fréquente chez la femme, il est vrai, se rencontre aussi chez l’homme, il faut bien admettre l’existence des kystes dermoïdes de la vessie. D’ailleurs, un cas, observé par Thompson et Bryant, lève tous les doutes à cet égard. Chez une dame, présentant des phénomènes de cystite et rendant avec l’urine une grande quantité de poils, plus ou moins encroûtés de phosphates, ces deux chirurgiens, après avoir dilaté l’urèthre et reconnu avec le doigt une tumeur pédiculée et implantée sur la paroi vésicale, enlevèrent cette tumeur en deux séances. L’examen macroscopique et histologique démontra qu’il s’agissait incontestablement d’un kyste dermoïde congénital, formé par inclusion dans la vessie.

Après avoir accordé à ces variétés rares de tumeurs vésicales une description qui semblera un peu étendue, mais qui était nécessaire, car il nous a semblé intéressant de réunir ici ces faits qu’on ne trouve qu’épars dans les auteurs, il nous faut maintenant étudier successivement la fréquence relative, le siège exact, les caractères extérieurs et la structure intime, et enfin les lésions concomitantes des productions morbides que l’on rencontre le plus ordinairement dans la vessie.

390 VESSIE. - TUMEURS DE LA v. fréquence.

Fréquence. — La difficulté qu’on éprouve à établir une proportion à peu près exacte touchant la fréquence des tumeurs vésicales provient principalement de ce fait que certains auteurs se sont préoccupés exclusivement dans leurs statistiques, les uns des tumeurs bénignes (Stein), les autres des néoplasmes malins (Féré). Si, d’un autre côté, on s’appuie seulement sur les pièces déposées dans les musées d’anatomie pathologique, à l’exemple de Thompson, on s’expose à une autre cause d’erreur, qu’a signalée Guyon. En effet, si, sur une centaine de tumeurs de la vessie conservées dans tous les musées de Londres, Thompson en a trouvé une soixantaine environ de nature bénigne, si le musée Civiale à l’hôpital Necker renferme 9 tumeurs papillomateuses ou villeuses sur 16, n’est-il pas possible de supposer que les formes, habituellement bizarres et curieuses, de ces productions, ont engagé à les collectionner plus encore que leur fréquence absolue. Ce fait seul viendrait quelque peu infirmer l’opinion généralement admise aujourd’hui, à savoir que les variétés dites bénignes sont plus communes que les autres.

D’autre part, cette opinion semble appuyée par l’expérience clinique. Ainsi Thompson a publié dernièrement les résultats de vingt explorations digitales de la vessie (nous reviendrons plus loin sur cette opération) pour des tumeurs de cet organe. Quand ce chirurgien n’a pu ou n’a pas cru devoir enlever le néoplasme tout entier, il en a du moins détaché des fragments suffisants pour être soumis à un examen -micrographique approfondi. Celui-ci a montré que, sur ces vingt tumeurs, onze étaient des papillomes ou des fibro-papillomes, trois étaient de nature maligne certaine ou à peu près certaine, et que six appartenaient à cette variété que Thompson a appelée type de transition et qu’il décrit ainsi : « Elle ressemble aux deux premières (papillome et fibro-papillome), puisqu’il entre dans sa structure essentielle des éléments analogues à ceux de la vessie. Mais elle renferme en outre des cellules, de caractère indéterminé, imputables parfois peut-être à un processus inflammatoire banal, mais laissant cependant planer quelques doutes sur leurs évolutions ultérieures. » Toutefois, le chirurgien anglais croit que « les papillomes n’ont aucune tendance à se transformer en néoplasmes malins. »

Si maintenant, dans chacune des deux grandes catégories de tumeurs vésicales, on veut rechercher quelle est la fréquence relative de chaque variété, on trouve les chiffres suivants fournis pour les tumeurs bénignes par Stein, pour les tumeurs malignes par Féré :

Tumeurs bénignes (93) :

Papillomes . 60

Myxomes . .15

Fibromes (rarement isolés) .... 15

Myomes . 5

Tumeurs malignes (82) :

Carcinomes encéphaloïdes . 59

— squirrheux”. . 7

— colloïdes . 1

Épitliéliomes . 5

Sarcomes . 3

Dans la statistique établie par Féré, cet auteur a rapporté 27 cas dans lesquels la tumeur avait été appelée villeuse par l’observateur : or on sait que cette dénomination n’a aucune valeur au point de vue de la

nature du néoplasme, puisque tantôt les villosités constituent à elles seules une tumeur essentiellement bénigne, tantôt elles se développent à la surface d’un cancer.

Quant à Stein, s’il ne donne pas de chiffres pour les tumeurs malignes, il n’hésite pas à conclure, d’après Gross et contrairement à Coulson et à Féré, que les épithéliomes l’emportent de beaucoup par leur fréquence sur les autres néoplasmes malins, car, pour lui, bien des productions décrites sous le nom de cancer villeux sont de nature épithéliomateuse. Cet auteur place au second rang le carcinome à forme encéphaloïde, puis viendrait loin derrière le squirrhe : il n’a relevé que cinq cas de sarcome pur et deux cas de sarcome mixte.

Pour ce qui est de la fréquence absolue des tumeurs vésicales en général, il est impossible, on le comprend, de fixer des chiffres même approximatifs à l’heure actuelle. On l’avait tenté autrefois pour les cancers de la vessie, que Tanchou avait notés 72 fois sur 9118 cancers et Baker 5 fois sur 500. Outre ces renseignements, le travail de Féré rapporte que sur 4777 cancers observés à l’Institut pathologique de Berlin, de 1858 à 1869, la vessie ne s’est trouvée atteinte que 37 fois, et 7 fois seulement primitivement.

Siège. — Aujourd’hui que l’ablation des tumeurs de la vessie est de plus en plus pratiquée, on saisit tout de suite l’importance acquise par la notion du siège exact de la production morbide. Les chiffres suivants sont très-démonstratifs : nous les reproduisons d’après la statistique de Féré. Sur 96 cas, où le siège de la tumeur était indiqué, cet auteur a pu établir la proportion ci-dessous :

Base seule ou avec extension aux parois . 59

Paroi postérieure et voisinage des uretères . 37

Paroi latérales droite ou gauche . 4

Paroi antérieure . 3

Région du col . 5

Sommet . 2

Tumeurs diffuses . 8

Parmi les 16 pièces du musée Civiale, 11 fois la tumeur s’implante sur le bas-fond et le trigone; 2 fois seulement elle occupe la paroi antérieure, et 3 fois elle est diffuse, infiltrée dans les parois et faisant corps plus ou moins avec les parties voisines.

Stein, sans donner de proportion numérique concernant le siège des néoplasmes, déclare aussi très-nettement que les régions atteintes le plus ordinairement sont la paroi postérieure et le trigone, qu’il s’agisse de tumeurs bénignes ou de tumeurs malignes. L’implantation sur la région cervicale est, d’après lui, tout à fait exceptionnelle.

Les données fournies par la clinique indiquent également à peu près la même localisation. Ainsi, dans les 72 observations d’ablation de tumeurs vésicales, qui ont été publiées jusqu’à l’année dernière et qu’il a recueillies dans sa thèse, Pousson a pu noter la prédominance manifeste du bas-fond, du trigone et de la paroi postérieure, comme siège de prédilection des néoplasmes de la vessie, et il rapporte, à ce propos, la com-

392 VESSIE. — tumeurs de la v. papillome.

paraison ingénieuse de Guyon : « La vessie, sectionnée en deux hémisphères par un plan passant par le méridien horizontal, ressemble à une sorte de boîte dont le couvercle mobile est dans l’immense majorité des cas exempt de lésions, tandis que le fond immobile et adhérent est le •siège ordinaire des tumeurs. »

De tous ces faits il ressort que la néoplasie est très-exceptionnellement localisée à la seule face antérieure. S’il n’en avait pas été ainsi, la résection de toute l’épaisseur de la paroi vésicale, impossible quand il s’agit du bas-fond, aurait été relativement facile à la paroi antérieure, et il aurait ainsi été permis de songer, non-seulement à une intervention chirurgicale palliative, mais à une opération plus réellement curative. Malheureusement, l’anatomie pathologique, avec les données topographiques que nous venons d’indiquer, n’autorise à conserver aucune illusion sur la possibilité d’une exérèse radicale (Guyon).

Caractères extérieurs et structure. — La distinction que nous avons spécifiée précédemment entre les tumeurs bénignes et les tumeurs malignes, et entre les diverses variétés de ces deux grandes catégories, doit être conservée, afin de faciliter notre description anatomique et histologique.

1° Tumeurs bénignes. — Ce serait ici le cas d’accorder à ces tumeurs la dénomination d ’homœoplastiques que Thompson a proposé de leur donner, car on ne rencontre dans leur structure aucun élément étranger aux tissus normaux de la vessie : telle est la particularité qui caractérise histologiquement cette première catégorie de néoplasmes. Quant à l’aspect et aux propriétés macroscopiques, ils diffèrent suivant que l’on a affaire à un papillome, à un myxome, à un fibrome ou à un myome, ainsi qu’on va le voir.

a. Papillome. — C’est à tous les points de vue le type par excellence des tumeurs bénignes. Beaucoup plus fréquemment observés que les autres variétés, les papillomes ont, pour ainsi dire, de tout temps attiré l’attention en raison de leurs formes bizarres. On les a souvent rapprochés des végétations vulgairement appelées crêtes de coq, ou des verrues, avec lesquelles ils ont d’ailleurs une certaine analogie. Bien qu’elle en soit dépourvue normalement, la muqueuse vésicale se développe en fines papilles pour constituer ces tumeurs, papilles figurant des franges plus ou moins longues et ténues, et formant la plupart du temps un groupe, semblable à une houppe chevelue qui émergerait d’une base assez étroite et circonscrite. Celle-ci possède la même structure, mais une texture beaucoup plus dense et consistante que celle des papilles elles-mêmes. Dans les franges, les brins sont habituellement simples et filiformes ; ils sont rangés côte

à côte et serrés les uns contre les autres. Quelques-uns sont bifides ou plus divisés encore ; d’autres présentent des digitations et sont parfois radiés en rappelant la forme d’une feuille. Du reste, plongées dans un liquide, ces franges flottent comme des feuilles étroites de plantes aquatiques dans la profondeur de l’eau; mais, ramenées à l’air, elles s’affaissent et se tassent en une seule masse compacte ressemblant à une fraise. Quelquefois on ne trouve dans une vessie qu’une seule tumeur de ce genre, mais il n’est pas rare qu’il en existe deux ou trois, et même davantage ( Voij . les fig. 53, 54 et 55).

Tel est l’aspect sous lequel se présente le plus ordinairement le papillome de la vessie : c’est en somme le fongus villeux des Anciens. Cependant, il en existe une autre forme, de structure identique, mais dépourvue de villosités filamenteuses, à laquelle on donnait autrefois le nom de

Ici, ce ne sont plus des touffes laineuses, mais de petits mamelons, à surface lisse et arrondie, tantôt isolés, tantôt agglomérés. Dans ce dernier cas, les bosselures, séparées par des sillons peu profonds, donnent à la tumeur l’apparence d’une mûre. Chaque lobule peut n’avoir que le volume d’un pois ou d’un noyau de cerise, mais l’ensemble de la tumeur atteint quelquefois les dimensions d’une grosse noix ou même d’une orange.

Qu’il revête l'une ou l’autre de ces deux formes, houppe ou mamelon, le papillome est très-rarement sessile dans une large étendue. Sa base d’implantation est toujours plus ou moins étroite et parfois se transforme en pédicule assez mince.

La couleur de ces tumeurs est généralement d’un gris rosé sur le vivant, tandis que sur le cadavre elle est noirâtre ou verdâtre par suite de la macération dans l’urine décomposée. Plus les franges sont vasculaires,

394 VESSIE. — tumeurs de la v. papillome.

plus leur coloration devient rouge ou violacée. C’est surtout sur les papillomes qu’on a observé ces semis calcaires auxquels Guyon refuse le nom d’incrustations ( Voy . pl. haut Calculs de la vessie).

Pour expliquer la pathogénie de ces néoplasmes, on a prétendu que les papilles se développaient à la surface de la muqueuse vésicale par le fait d’une irritation longtemps prolongée, que l’origine du processus irritatif fût extra-muqueuse (contact d’un calcul) ou intra-muqueuse (cancer). En effet, la coexistence de saillies papillomateuses avec une pierre de la vessie et la présence de franges villeuses à la surface d’un épithélioma (cancer villeux des auteurs), qu’on a constatées un certain nombre de fois, sembleraient donner quelque vraisemblance à cette opinion. Sans aborder cette discussion, qui n’offrirait qu’un intérêt scientifique assez restreint, examinons les caractères histologiques qui distinguent les papillomes vésicaux.

Tout d’abord, ce qui frappe en étudiant la structure de ces tumeurs, c’est leur extrême vascularité : aussi Molinier avait-il proposé la dénomination d 'angiome villeux. Si à ce fait on ajoute la délicatesse et la fragilité des franges papillaires, 'on comprendra comment le moindre choc ou contact, le moindre effort, même celui de la miction, déterminera la rupture d’un vaisseau et la production d’hémorrhagies qui par leur continuité ou leur répétition finiront par amener la mort du malade, porteur cependant d’une tumeur bénigne.

Cornil et Ranvier placent le point de départ du papillome dans le tissu cellulaire sous-muqueux. Virchow dit que « le point essentiel de la production papillaire est que le tissu superficiel de la membrane produise une petite masse celluleuse. » Thompson et Heneage Gibbes admettent également l’origine muqueuse.

Quoi qu’il en soit, chaque tumeur papillomateuse, ou même chaque papille, est constituée par une substance fondamentale, qui n’est autre que du tissu conjonctif en petite quantité (Cornil et Ranvier), enveloppant les vaisseaux capillaires qui parcourent les papilles. Ces capillaires rampent dans l’intérieur et à la périphérie des villosités : ils se ramifient dans la couche sous-épithéliale et se terminent en anses. Assez volumineux et surtout très-nombreux, ils sont remarquables par la minceur de leur paroi, facile à déchirer. Une couche épaisse de cellules épithéliales cylindriques, reposant sur une membrane basilaire très-fine, engaîne les prolongements villeux : ces mêmes cellules remplissent dans la partie centrale de la tumeur les espaces restés libres entre les divisions et les subdivisions du tissu cellulo-vasculaire, qui en forme comme la charpente (Cornil et Ranvier). Dans la profondeur, on rencontrerait, d’après Thompson et Gibbes, quelques fibres musculaires lisses à la base des papilles, mais n’y pénélrant pas. Si le papillome, au lieu d’affecter la forme villeuse, constitue ces tumeurs mamelonnées et lobulées, plus denses et plus compactes, que nous avons signalées, sa structure reste la même au point de vue de l’épithélium, du tissu cellulaire et des vaisseaux capillaires; seulement, le nombre de ceux-ci diminue.

b. Myxome. — Les tumeurs myxomateuses de la vessie sont les polypes muqueux des auteurs. En tous points semblables à ceux des fosses nasales, quoique beaucoup moins fréquenls que ces derniers, ces polypes sont mous, tremblotants, gélatineux et transparents à l’état frais; mais ils perdent ces propriétés par un séjour prolongé dans l’alcool, de telle sorte qu’ils semblent durs et opaques lorsqu’on les examine sur des pièces de musées.

Constitués par des masses gélatiniformes, lisses, arrondies et plurilobulées, les myxomes vésicaux sont ordinairement multiples, chaque lobule se rattachant par un pédicule à la paroi de l’organe, ou au contraire toutes les petites tumeurs émergeant d’une seule base commune, plus ou moins large ou étroite, suivant les cas. Susceptibles d’acquérir un développement énorme, et surtout rapide, ils remplissent parfois, pour ainsi dire, toute la cavité vésicale : chez une petite fille, on les a même vus faire saillie hors du méat urinaire et envahir le vagin.

Ces tumeurs sont spéciales au jeune âge. « Je ne les ai jamais rencontrées, dit Thompson, que dans la vessie des enfants, aussi bien dans ma pratique personnelle que sur les pièces anatomo-pathologiques de nos musées. Ceux-ci en renferment huit spécimens, recueillis tous sur des enfants (six filles et deux garçons) âgés de deux ans et au-dessous, excepté un seul qui avait cinq ans » ( Voy . fig. 56 et 57). Ne les ayant jamais observés chez l’adulte, Thompson ajoute qu’ « il ne serait pas impossible que les myxomes de la vessie fussent des tumeurs congénitales, puisqu’ils sont d’ailleurs formés d’éléments embryonnaires ».

En effet, les myxomes, comme leur nom l’indique, sont constitués par du tissu muqueux, c’est-à-dire par ce tissu qui, après avoir formé le cordon ombilical et avoir persisté chez l’embryon en plusieurs points du corps comme une des premières phases de développement des tissus fibreux et adipeux, disparaît chez l’adulte, qui normalement n’en offre