VESSIE. - TUMEURS

r. FIBROME.

plus de traces, si ce n'est dans le corps vitré. C’est à Virchow que revient l’honneur d’avoir séparé les myxomes des autres tumeurs d’apparence colloïde avec lesquelles on les confondait jadis. Dans les anciennes observations, à l’époque où l’on donnait volontiers aux productions morbides un nom basé exclusivement sur leur aspect extérieur, un certain nombre de tumeurs vésicales, dites cancers colloïdes, n’étaient peut-être que des myxomes.

A l’examen histologique, on trouve donc un tissu muqueux analogue à celui du cordon ombilical, par conséquent des éléments cellulaires, une substance unissante et des vaisseaux capillaires. Ceux-ci forment de larges mailles, dans lesquelles on distingue de grandes cellules pâles, fusiformes ou anastomosées en réseau par de nombreux prolongements (cellules plasmatiques), et en outre de nombreuses petites cellules arrondies, isolées, sans connexion avec leurs voisines (Cornil et Ranvier). La substance unissante ou fondamentale est l’analogue de la gelée de Wharton, substance homogène, amorphe ou légèrement fibrillaire, infiltrée de mucus. Tels sont les caractères histologiques que présentent habituellement les myxomes purs, dans la vessie comme ailleurs. Développées dans le tissu cellulaire de la muqueuse vésicale, ces tumeurs sont tapissées à leur surface par l’épithélium de cette muqueuse.

Comme les papillomes, les myxomes saignent facilement en raison de leur grande vascularité et de la délicatesse de leurs lobules. Si on les enlève complètement, leur récidive est très rare, mais, si l’ablation n’est que partielle, ils s’accroissent rapidement avec une vigueur nouvelle, comme toute tumeur irritée par une action traumatique chirurgicale qui ne l’a pas supprimée dans son entier.

c. Fibrome. — Cette variété de tumeur vésicale ne nous arrêtera pas

longtemps, car les fibromes purs de la vessie sont extrêmement rares (Stein), les éléments du tissu fibreux se rencontrant le plus souvent associés à ceux de tous les autres néoplasmes, bénins ou malins, mais \ surtout des papillomes précédemment décrits. Aussi Thompson a-t-il, dans sa classification, établi une variété spéciale, qu’il a dénommée fibro-papillome , distinction peutêtre inutile et compliquant en tout cas l’étude des productions morbides du réservoir urinaire (fig. 58) .

D’ailleurs, tout ce qui a trait aux fibromes en général a déjà été exposé à l’article Fibrome (Voy. t. XIV, p. 673

et suiv.). En ce qui concerne la vessie particulièrement, l’adjonction du

tissu fibreux ne fait que rendre plus consistante et plus ferme une tu-

meur papillomateuse ou autre, sans lui imprimer aucune autre modification caractéristique, ni dans son aspect extérieur, ni dans son évolution anatomique, ni dans sa symptomatologie, ni enfin dans son pronostic.

d. Myome. — Les myomes purs de la vessie, sans association d’éléments sarcomateux ou carcinomateux, sont plus rares encore que les fibromes, puisque dans sa statistique Stein n’est parvenu à en réunir que trois cas. Deux de ces cas appartiennent à Chiarri (de Vienne), qui, à l’autopsie de deux individus morts de maladie intercurrente, eut l’occasion de rencontrer et d’étudier des myomes de la vessie. L’autre est dû à Volkmann : en 1875, ce chirurgien enleva par la taille hypogastrique, chez un homme de 54 ans, une volumineuse tumeur, munie d’un étroit et court pédicule, tumeur qui fut reconnue pour un myome pur, après examen micrographique approfondi.

Il est difficile, d’après ces trois seuls faits, d’esquisser l’histoire des myomes vésicaux. Si les fibres de tissu musculaire lisse entrent pour une certaine part, même pour une part prédominante, dans la constitution d’un néoplasme, dès l’instant que le microscope vient montrer une néoformation de cellules aux dépens du tissu conjonctif et des vaisseaux, on n’est plus en présence d’un myome vrai, mais bien d’une tumeur mixte et maligne, myo-sarcome ou myo-carcinome, quelles que soient l’abondance et la richesse des fibres musculaires. Tel est, par exemple, le cas de Billroth, rapporté dans les Archives de Langenbeck par son chef de clinique Gussenbauer. En 1874, le chirurgien viennois pratiqua, sur Un jeune garçon de douze ans, d’abord la taille latérale pour le diagnostic topographique, puis la taille hypogastrique pour l’ablation d’une tumeur volumineus'e, de consistance dure, et dont les premiers symptômes ■ s’étaient manifestés dix mois seulement auparavant. Une fois enlevée, cette tumeur présentait les caractères suivants :

Sa circonférence dans la partie la plus large mesurait 13 à 14 centimètres, et dans la partie la plus étroite (la base) 7 centimètres. Sa surface, polie, quoique bosselée, ne présentait pas d’ulcération et ne semblait pas recouverte d’une muqueuse. Au microscope, les fibres musculaires lisses prédominaient et même existaient seules en certains points, mais, en d’autres parties, la structure du sarcome et du carcinome était évidente.

Pour la structure des myomes en général, il suffit de se reporter à l’article Muscles ( Tumeurs ) de ce Dictionnaire [Voy. t. XXIII, p. 369 et suiv.) où la question a été traitée,.

2° Tumeurs malignes. — Dans les auteurs anciens, il n’est fait mention que de deux formes de ces néoplasmes, l’encéphaloïde et le squirrhe; successivement, on y a ajouté le cancer colloïde et l’épithéliome, et enfin plus récemment le sarcome. Ainsi que le remarque Féré, dont l’excellent travail servira de base à notre description, ces dénominations sont pour la plupart fondées sur les caractères macroscopiques et n’ont pas toute la rigueur scientifique désirable. Naguère encore, certains

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observateurs donnaient à une tumeur le nom de squirrhe pour cette unique raison qu’elle était dure, ou celui d’eneéphaloïde parce qu’elle était molle; sans se préoccuper autrement des caractères histologiques et cliniques, ils plaçaient dans la classe des tumeurs villeuses aussi bien les simples papillomes que les cancers couverts de villosités. Aussi les statistiques portant sur des cas anciens n’ont-elles qu’une valeur très-relative au point de vue de la fréquence proportionnelle de telle ou telle variété de néoplasmes malins. Cependant, aujourd’hui on a pu pratiquer déjà assez d’examens micrographiques complets pour établir, sans citer de chiffres, que le carcinome est de beaucoup plus fréquent que l’épithéliome et le sarcome. Même dans les différentes formes de carcinome il y a des degrés : c’est ainsi que la forme encéphaloïde ou médullaire est infiniment plus commune que le squirrhe et surtout que le colloïde.

a. Carcinome. — Nous étudierons séparément les trois formes encéphaloïde, squirrheuse et colloïde.

Forme encéphaloïde. — Décrit autrefois sous le nom de fongus hématode (Brodie), ce cancer était déjà considéré par Lebert comme celui qu’on rencoqtre le plus souvent dans la vessie.

Un certain nombre d’auteurs placent son point de départ dans le tissu sous-muqueux, en s’appuyant sur ce fait qu’une tumeur ramollie peut former une ulcération, circonscrite par une collerette flottante, laquelle est constituée par la muqueuse en apparence saine. Pour Cornil et Ranvier, au contraire, c’est la muqueuse qui s’infiltre en nappe tout d’abord et qui s’épaissit jusqu’à acquérir un de mi -centimètre ou même un centi mètre d’épaisseur, puis peu à peu la présence du néoplasme détermi ne la prolifération du tissu conjonctif, l’hypertrophie des fibres musculaires et la destruction des éléments normaux de la muqueuse à sa périphérie (Féré).

Au début, comme plus tard d’ailleurs, la néoplasie peut se présenter, soit à l’état d'infiltration diffuse, soit sous forme de noyaux disséminés ou de plaques plus ou moins indurées de la paroi vésicale. Pendant la première période de son développement, la tumeur possède en effet une consistance assez ferme. A la coupe, elle offre une surface lisse, d’un blanc légèrement nacré et uniforme, et fournissant par la pression et le grattage un suc laiteux. Bientôt sur la convexité du néoplasme d’abord unie apparaissent des bosselures saillantes dans la cavité de l’organe. Celles-ci peu à peu s’ulcèrent, se ramollissent et poussent des excroissances fongueuses et cérébriformes, comparables à des champignons irré-. guliers ou à des choux-fleurs ( cauliflower cancer des Anglais). Tantôt il n’existe qu’une seule masse, sessile et volumineuse, tantôt on en trouve plusieurs à pédiculés distincts, reposant ou non. sur une même base d’induration carcinomateuse, tantôt enfin plusieurs tumeurs à pédicules séparés se confondent par leur, bourgeonnement en une masse unique. Le volume varie depuis celui d’un marron ou d’un petit œuf jusqu’à celui d’une tête de fœtus à terme. Assez souvent on voit autour du pédicule ou à une petite distance des tubérosités ou des plaques cancéreuses, qui

évoluent comme la tumeur primitive, à tel point que celle-ci n’en soit plus distinguée.

Arrivé à un certain développement, le champignon encéphaloïde devient friable, mollasse et comme pulpeux, la base d'implantation restant dure. A la coupe, l’aspect est celui d’une masse d’un blanc sale ou jaune rosé, dont la consistance diminue vers la périphérie, où s’observent de place en place de petits foyers de ramollissement. Ceux-ci, en s’ulcérant peu à peu, donnent bientôt à la tumeur une apparence anfractueuse. Imprégnée d’urine purulente, à laquelle se joignent les détritus cancéreux, cette sorte d’éponge offre souvent dans ses alvéoles des dépôts phosphatiques, dus à la cystite concomitante, et formant une véritable boue calcaire et sanieuse. Quelquefois, au lieu de commencer par la périphérie, le ramollissement débute par le centre du néoplasme, qui se trouve alors creusé comme d’une caverne (Civiale). La destruction lente et l’évacuation complète de la pulpe cancéreuse peuvent même s’effectuer, laissant au lieu d’une production saillante une ulcération fongueuse abords indurés.

De l’anatomie micrographique nous ne dirons rien ici, la structure et le développement histologiques de tous les cancers ayant déjà été exposés dans tous leurs détails à l’article Cancer (Voy. t. VI, p. 125 et suiv.). Nous nous contentons donc d’y renvoyer le lecteur, aussi bien que pour les autres variétés de tumeurs malignes de la vessie, dont il nous reste à étudier les caractères anatomiques extérieurs et la marche. D’ailleurs, il nous sera permis d’être bref dans cette description, les autres formes de carcinome, l’épithéliome et le sarcome, comme nous l’avons dit plus haut, se rencontrant dans la vessie beaucoup plus rarement que le cancer encéphaloïde, lequel peut être considéré comme le type des tumeurs vésicales de nature maligne.

Forme squirrheuse. — Le squirrhe, appelé encore par quelques auteurs cancer fibreux, pour cette seule raison qu’il a une consistance dure, se présente dans le réservoir urinaire sous deux aspects.

Tantôt il constitue une production saillante, sessile, indurée, généralement à contours réguliers et à surface lisse ou légèrement mamelonnée ; ordinairement unique et isolée, cette tumeur est parfois entourée à sa base de plusieurs nodules tuberculeux de même nature que la masse principale.

Tantôt, et même plus souvent, le squirrhe se développe en plaques lardacées, plus ou moins épaisses, infiltrées dans la paroi vésicale, et ne formant qu’un relief aplati et à peine saillant dans la cavité de l’organe. Celte forme en nappe a une tendance manifeste à se diffuser et à envahir une grande étendue des parois.

Dur et compacte, criant sous le scalpel, le carcinome squirrheux de la vessie ne se ramollit pas aussi facilement que l’eneéphaloïde. Cette transformation, lorsqu’il la subit, ne s’effectue qu’à la périphérie de la tumeur : aussi les ulcérations qu’on observe parfois sur les squirrhes sont-elles d’ordinaire assez superficielles.

Forme colloïde. — Elle est très-rare, car Féré dans sa statistique n’est

400 VESSIE. — tumeurs de la v. épithéltome. sarcome.

parvenu à en recueillir qu’une seule observation authentique : c’est celle de Gant. Dans ce cas, la vessie était distendue par une gelée jaunâtre et tremblotante, regardée par Gant comme un cancer colloïde, parce que cet auteur avait rencontré des dépôts semblables dans d’autres organes du même cadavre.

Sanders a rapporté un autre cas, sans autopsie, dans lequel des masses colloïdes avaient été rejetées par l’urèthre pendant la miction. Ce fait, d’après Féré, n’aurait aucune valeur, « car, dit-il, l’aspect des lambeaux ainsi expulsés est très-trompeur, et en outre les détritus des myxomes ulcérés fournissent une matière colloïde, dont la nature ne peut être affirmée avec certitude que par l’examen microscopique ».

Le même auteur cite encore un autre cas douteux de Lancereaux, dans lequel il se serait plutôt peut-être agi, suivant nous, d’un myxome.

b. Épithéliome. — Comme jusqu’à présent le nombre des analyses micrographiques des tumeurs vésicales est encore assez restreint, il est permis de supposer que certains observateurs ont dû confondre parfois des néoplasmes de nature très-différente sous le nom de cancer, et surtout de cancer encéphaloïde, dénomination vague et basée seulement sur des propriétés organoleptiques grossières. Aussi pensons-nous, avec Féi’é, que dans l’avenir, le microscope aidant, les statistiques seront sans doute quelque peu modifiées et renfermeront plus de cas d’épithéliome qu’actuellement. A l’appui de cette opinion, nous citerons d’abord les vingt opérations récentes de sir Henry Thompson, auxquelles nous avons déjà fait allusion : l’analyse histologique, chaque fois soigneusement pratiquée, a montré que, sur ces vingt tumeurs, il y en avait une dont la nature épithéliomateuse était absolument incontestable. En outre, dans les sept cas (le plus ancien ne remonte pas à deux ans), tirés de la pratique du professeur Guyon, que Pousson rapporte dans sa thèse, quatre fois il s’agissait d’un épithélioma. Whitehead et Pollard en citent également plusieurs exemples.

Ordinairement, l’épithéliome se présente sous la forme de tumeur végétante, constituée par une matière cérébriforme, et rappelant l’aspect des néoplasmes précédemment décrits. Comme pour ceux-ci, l’existence d’un pédicule plus ou moins étroit est tout à fait exceptionnelle. D’autres fois aussi, au lieu d’une masse saillante et unique, on rencontre des plaques formées de petits mamelons conglomérés, aplatis et verruqueux. Dans l’une et l’autre de ces deux formes, on peut observer des ulcérations à bords indurés, capables de déterminer des hémorrhagies mortelles et des adhérences, ou même des perforations entre la vessie et l’organe le plus voisin.

c. Sarcome. — Il convient d’établir à l’égard du sarcome de la vessie les mêmes réserves que pour l’épithéliome, au point de vue de la rareté relative de ces tumeurs dans les statistiques publiées jusqu’à présent, et cela pour les mêmes raisons. A ce propos, Thompson dit même que, « bien que l’existence du véritable sarcome dans la vessie ait été affirmée, les observations récentes n’en renferment pas un seul exemple ». Cependant,