VESSIE. - TUMEURS

î. ÉTIOLOGIE.

initiale ». Au point de vue de l’intervention chirurgicale. Userait pourtant très-intéressant, ainsi que le fait remarquer fort judicieusement Pousson, de connaître la fréquence des lésions secondaires des reins, lésions qui sont l’hydronéphrose, la pyélite, la sclérose simple, la sclérose compliquée de néphrite suppurée, etc.... Et, à ce propos, cet auteur a trouvé sur les 16 pièces de tumeurs vésicales du musée Civiale : la néphrite interstitielle, 8 fois ; la pyélite et la pyélo-néphrite suppurée, 3 fois ; la dégénérescence graisseuse, la propagation du cancer, l’intégrité absolue (cas de papillome datant de quatorze ans), une fois seulement.

Quant aux lésions des organes voisins, elles consistent le plus souvent dans la propagation du néoplasme (cancer ordinairement) au tissu cellulaire périvésical, au péritoine, à l’intestin grêle, à l’S iliaque, au rectum, au vagin, etc., propagation qui peut déterminer soit des adhérences, soit des perforations, avec toutes leurs conséquences.

Étiologie. — L’étiologie des tumeurs vésicales est des plus obscures, qu’il s’agisse des néoplasmes bénins ou des néoplasmes malins.

Le sexe semble avoir une influence incontestable sur le développement de ces productions morbides, beaucoup plus communes chez l’homme. Aussi les partisans de l’origine irritative des tumeurs vésicales rapprochent-ils ce fait de la plus grande fréquence des affections urinaires, et surtout des calculs, dans le sexe masculin. Thompson, à propos des cent et quelques tumeurs conservées dans les musées de Londres, dit que les sujets dont elles proviennent étaient des hommes en très-grande majorité, mais sans toutefois citer de chiffres précis. D’ailleurs, sur les vingt malades qu’il a opérés dernièrement et dont il rapporte les observations dans son livre, dix-huit étaient des hommes. Si, dans les 72 opérations dirigées contre des tumeurs vésicales, résumées dans la thèse de Pousson, on trouve 37 femmes et 35 hommes seulement, c’est parce que les ablations, plus faciles chez la femme par l’urèthre dilaté, sont depuis plus longtemps et étaient naguère encore plus souvent pratiquées que chez l’homme.

Si l’on n’envisage que les tumeurs malignes, la proportion est à peu près semblable. Ainsi, dans le mémoire de Féré, on voit que, sur 138 faits de tumeurs cancéreuses de la vessie, 110 appartenaient à des hommes et 28 à des femmes, avec une fréquence beaucoup plus marquée du cancer secondaire (principalement à la suite d’un cancer utérin) chez celles-ci, la vessie de l’homme au contraire étant bien plus souvent atteinte primitivement.

L’âge entre aussi pour une certaine part dans l’étiologie des tumeurs de la vessie, qui sont assez rares chez les enfants (8 pour 100 dans les pièces étudiées par Thompson) . Nous avons dit cependant que certaines variétés, les myxomes notamment, se rencontraient plus souvent dans le jeune âge que chez les adultes, et chez les filles que chez les garçons. Quelques auteurs même tendraient à regarder ces tumeurs comme congénitales. Thompson déclare n’avoir jamais observé de myxomes que dans des vessies d’enfants de deux ans et au-dessous (sauf un, qui avait

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cinq ans). Sur ses vingt opérés de tumeurs vésicales, bénignes pour la plupart, cinq avaient de 50 à 50 ans, et quinze de 50 à 70 ans.

Quant aux diverses formes de cancers, voici les chiffres donnés par Féré.

Sur 91 hommes, 85 avaient dépassé 40 ans :

De 40 à 50 ans De 50 à 60 —

De 60 à 70 —

De 70 à 80 —

De 80 à 90 —

Tandis que sur 25 femmes 1 6 seulement avaient atteint 40 ans :

De 40 à 50 ans . 4

De 50 à 60 — . 5

De 60 à 70 — . 6

De 70 à 80 - . 1

De 80 à 90 — . 2

D’où il suit que la plus grande fréquence du cancer de la vessie est de 40 à 70 ans; les femmes, moins souvent atteintes, paraissent l’être plus jeunes. Ces résultats de Féré concordent d’ailleurs avec ceux que Walshe avait obtenus autrefois.

Ce n’est pas à dire pour cela qu’on ne puisse observer exceptionnellement des tumeurs malignes de la vessie chez les enfants. Pfeninger en a vu un cas chez une petite fille de 2 ans et demi, Smith un autre chez un enfant de 4 ans, de Saint-Germain et Launois chez une fille de 7 ans. Le jeune opéré de Billroth, cité plus haut ( Voy . p. 597), avait 12 ans.

On a prétendu que les tumeurs de la vessie étaient plus fréquentes dans certaines races, sous certains climats ; nous avouons ne posséder à cet égard aucune donnée précise. Cependant Féré, dans ses recherches sur le cancer vésical, a remarqué que les collections allemandes, si riches de faits habituellement, contiennent un très-petit nombre d’observations se rapportant à ce sujet, tandis que les recueils et journaux anglais et américains en sont remplis. Ne faudrait-il pas, dit-il, expliquer celte différence par une étude des affections urinaires moins approfondie en Allemagne qu’en Angleterre, en Amérique ou en France ?

Pour l’étiologie du cancer en général, on sait que deux théories ont cours, les uns admettant l’importance prédominante de la diathèse, les autres reconnaissant à des degrés divers l’influence des irritations locales. Il en est de même pour l’étiologie des tumeurs vésicales, malignes ou bénignes. C’est ainsi que les cystites, et particulièrement les calculs, ont été accusés de provoquer et de favoriser leur développement. Hâtonsnous de dire que cette opinion ne compte qu’un nombre très-minime de partisans, en France surtout. Quant à l 'hérédité, Féré n’a pas pu en noter un seul cas, du moins en ce qui concerne l’hérédité locale du cancer de la vessie.

• Symptômes et Diagnostic. — C’est par l'étude raisonnée des troubles fonctionnels qu’elle détermine (présence du sang et d’éléments étrangers

404 VESSIE. — tumeurs' de la v. symptômes et diagnostic. dans l’urine, douleurs, troubles de la miction), ou, en d’autres termes, par la considération et l’appréciation de ses symptômes rationnels, que Le clinicien parvient à reconnaître l’existence d’une tumeur vésicale. Mais c’est par la recherche méthodique de ses signes physiques à l’aide du palper liypogastrique, du toucher rectal, du cathétérisme vésical et parfois d’une opération exploratrice, que le chirurgien arrive à préciser la nature, le siège, les connexions, le volume et l’étendue du néoplasme. Il y a donc un double diagnostic à établir : l’un purement médical, par interrogation, pour ainsi dire, qui indique avec plus ou moins de certitude la présence de la production morbide, sans qu’il soit besoin d’intervention manuelle, l’autre, chirurgical, par lequel on constate les diverses particularités qu’ doivent conseiller ou défendre une opération curative ou tout au moins palliative. Le professeur Guyon a surtout, dans ces derniers temps, tout spécialement attiré l’attention sur le premier de ces deux diagnostics, en montrant et en déterminant son importance clinique prépondérante : pour le chirurgien de l’hôpital Necker, c’est seulement quand le premier a çté fait, ce qui est presque toujours possible, qu’il faut aborder le second diagnostic.

, Parmi les Symptômes rationnels, en première ligne vient l’hématurie, qui domine toute la symptomatologie des néoplasmes vésicaux, car la fréquence des mictions et la douleur ne sont que des épiphénomènes d’accidents concomitants, tels que cystite, rétention, etc.... Mais toute la valeur du symptôme hématurie réside beaucoup plus dans son mode d’apparition et dans la manière dont elle s’effectue que dans les caractères du sang épanché.

D’une manière générale, les hématuries prolongées, répétées à courts intervalles, survenant et disparaissant sans cause occasionnelle appréciable, donnent de très-grandes probabilités en faveur de l’existence d’une tumeur vésicale et ont suffi, dans certains cas, pour affirmer le diagnostic, en dehors de toute exploration directe de la vessie (Guyon).

Ordinairement, l’hématurie est le premier, et quelquefois pendant longtemps le seul symptôme observé. Contrairement à celle des calculeux, qui toujours est provoquée par le mouvement, la marche, la fatigue, elle survient le plus souvent tout à fait spontanément et sans aucune douleur, parfois même la nuit ou au réveil, après le repos au lit. Après avoir duré pendant un temps plus ou moins long, elle cesse brusquement, et comme elle était venue, sans cause, car ici le repos et le séjour au lit ne possèdent aucunement la propriété qu’ils ont chez les calculeux de diminuer et de supprimer la sanguinolence des urines. La disparition du sang est, pour ainsi dire, instantanée; quelques heures auparavant, le malade avait encore, comme depuis plusieurs jours ou plu- ieurs semaines, expulsé une urine fortement teintée en rouge, lorsque tout à coup celle-ci redevient claire et limpide, sans trace de mucus ni de pus.

Si généralement les périodes hématuriques sont de plus en plus prolongées, les intervalles qui les séparent, et pendant lesquels les mictions ne sont pas sanglantes, tendent progressivement à se raccourcir, de telle