VESSIE. - TUMEURS DE LA V. SYMPTOMES ET DIAGNOSTIC

sorte que les crises hémorrhagiques deviennent subintrantes, comme chez les femmes atteintes de myomes utérins, qui voient leurs époques menstruelles s’emboîter les unes dans les autres. En outre, à mesure que le néoplasme se développe et que la cystite chronique s’installe, l’urine ne recouvre plus sa limpidité parfaite entre les poussées hématuriques ; elle reste au contraire trouble, épaisse, floconneuse, boueuse, et exhale souvent une odeur infecte de macération anatomique, dans le cas de tumeur maligne.

La quantité de sang mélangée à l’urine n’a aucune valeur sérieuse au point de vue du diagnostic, puisque certains malades, porteurs de néoplasmes rénaux, ont parfois des hématuries énormes. Tout au plus, et avec de grandes réserves, serait-il permis d’admettre que les productions friables, les papillomes notamment, saignent plus facilement et plus abondamment que les cancers même ulcérés. D’après Guyon, le processus pathogénique des hématuries serait plutôt congestif qu’ulcératif : l’hémorrhagie se ferait par exhalation.

Tantôt tout le jet d’urine est chargé de sang : le liquide est aussi teinté au commencement qu’à la fin de la miction. Mais plus souven il se fonce en couleur au moment de l’expulsion des dernières gouttes, après avoir été à peine rosé ou même tout à fait limpide au début. Il est facile de s’en rendre compte en faisant uriner le malade en deux ou trois verres. Ce fait s’explique non-seulement par la contraction de la vessie sur le néoplasme, mais encore par la diminution de pression intra-vési. cale, qui favorise la rupture des capillaires mal protégés de la tumeur (Eéré). Cependant, en général, suivant Guyon, l’hématurie qui se montre toujours et uniquement à la fin de la miction est plutôt liée à une cystite tuberculeuse ou autre qu’à la présence d’une production néoplasique.

Quant à l’examen du sang ainsi rejeté, il est incapable de fournir des renseignements utiles, comme l’ont cru certains auteurs, Ultzmann entre autres, que ce sang soit rouge ou noirâtre, mélangé intimement à l’urine ou plus ou moins coagulé en caillots, quels que soient les caractères que présentent ceux-ci.

Au contraire, la présence dans l'urine de certains détritus caractéristiques donne parfois des indications très-précieuses. Si à l’œil nu on n’aperçoit rien, il faut néanmoins employer le microscope, qui révèle avec pré cision l’existence et la nature de véritables petits fragments de la tumeur, bien différents des épithéliums de la vessie, des uretères et des reins, lesquels peuvent être expulsés par la miction en l’absence de toute affection néoplasique. Cet examen doit être pratiqué à plusieurs reprises, en dehors des périodes hématuriques, et avec le dépôt laissé au fond d’un rverrè conique à expériences par l’urine abandonnée quelque temps à ;elle-même. Guyon dernièrement a fait par ce seul moyen un diagnostic de cancer vésical, que les événements ultérieurs ont confirmé. Thompson attache une importance considérable à cette recherche de débris caractéristiques dans l’urine. Pour recueillir ces petits fragments de tumeur, afin d’assurer son diagnostic ;et dè s’éclairer sur la'nature du néoplasme,

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il se livre même à une série de manœuvres que nous ne saurions conseiller d’imiter, en raison des hémorrhagies qu’elles peuvent provoquer. C’est ainsi qu’avec les seringues il fait dans la vessie de grands lavages à l’eau tiède pour entraîner au dehors quelque débris typique; ou bien il se sert de l’aspirateur employé aujourd’hui pour la lithotritie ; ou bien encore, avec un petit lithotriteur à mors plats, il va saisir, arracher et ramener un morceau de la production morbide.

Pour ce qui est des phénomènes douloureux, leur époque d’apparition aurait pour Thompson la plus grande valeur séméiologique. Dans les tumeurs malignes, ils seraient précoces et représenteraient ordinairement les premiers symptômes : au contraire, dans les tumeurs bénignes, l’hématurie apparaîtrait d’abord, et la douleur ne surviendrait qu’ultérieurement. Guyon ne partage pas cette opinion, car parfois des malades atteints de cancer vésical n’éprouvent aucun phénomène douloureux pendant les quelques années d’évolution de leur néoplasie. Par contre, on en voit d’autres en proie à d’atroces crises de véritables cystalgie, qui réclament une intervention opératoire, parce que leur tumeur, quelle que soit sa nature, siège près du col, déterminant même dans certaines circonstances des phénomènes de rétention ou d’incontinence, des interruptions brusques du jet, etc. Enfin, il convient de distinguer les douleurs intermittentes déterminées par la contraction vésicale de celles qui sont dues à une extension de la néoplasie et qui, tout en étant lancinantes et profondes, durent quelquefois plusieurs jours sans discontinuer.

Les Signes physiques fournissent au chirurgien des données plus précises sur le siège, les connexions, l’étendue et le volume de la tumeur, et même sur son existence, s’il n’en avait pas acquis la certitude absolue par l’étude attentive des symptômes rationnels, et en particulier de l’hématurie.

Quelquefois, on est assez heureux pour être mis en présence de la tumeur elle-même, grâce à son prolapsus à travers l’urèthre qu’elle a peu à peu dilaté. Il va sans dire que de tels faits ne s’observent que chez la femme, et ils ne sont pas très-rares. Tantôt seulement au moment de la miction ou d’un effort quelconque, tantôt d’une façon permanente, le néoplasme fait hernie au méat, entraînant parfois avec lui une portion de la paroi vésicale inversée : aussi les ligatures ou les sections que l’on pratique à la base de la masse herniée doivent-elles toujours être prudemment exécutées. En effet, de la chute d’une tumeur par l’urèthre il ne faudrait pas conclure qu’il existe toujours un pédicule plus ou moins long ; plusieurs faits cliniques sont là pour mettre en garde contre une telle pensée.

La plupart du temps, les signes physiques ne sont mis en évidence que par des manœuvres auxquelles le chirurgien doit apporter toute l’attention et la délicatesse nécessaires. Ces manœuvres sont :

1° La palpation hypogastrique et le toucher rectal ou vaginal isolés ou combinés.

2° L’ exploration directe de la vessie par la sonde.