VESSIE. — TUMEURS DE LA V. SIGNES PHYSIQUES

3° Une opération exploratrice.

a. Palpation hypogastrique et toucher rectal. — Le malade, homme ou femme, doit être couché sur le dos, parce que dans cette position 1° les rapports normaux des viscères du petit bassin sont conservés ; 2° la combinaison du palper abdominal et du toucher rectal ou vaginal est plus facile ; 3° la pression du paquet intestinal ne gêne pas les recherches, surtout si l’on a soin d’élever le siège du patient par le coussin à lithotritic, par exemple. Puis on vide la vessie.

La main du chirurgien s’enfonce alors lentement et avec douceur, profitant de chaque mouvement inspiratoire de l’abdomen pour pénétrer plus profondément dans l’excavation pelvienne et explorer la vessie. Mais, comme elle ne peut atteindre que la partie antéro-supérieure de l’organe, siège plus qu’exceptionnel des néoplasmes ( Voy . plus haut Anatomie pathologique ), les renseignements ainsi obtenus sont ordinairement négatifs, à moins que la tumeur soit très-volumineuse et en outre trèsrésistante.

Le toucher digital par le rectum ou le vagin est plus riche en indications : le doigt est en contact presque direct avec le bas-fond et la paroi postérieure, où s’implantent habituellement les productions morbides. On constate ainsi la souplesse ou la rigidité des parois, ainsi que le degré de mobilité de la vessie sur le rectum ou l’utérus.

Mais cette dernière notion est surtout recueillie par la combinaison du palper hypogastrique et du toucher rectal, manœuvre délicate, mais extrêmement précieuse, qui, en permettant de saisir l’organe entre les deux mains, détermine et localise assez exactement le siège d’implantation par la sensation de résistance que l’on perçoit. On ne doit jamais omettre ce mode d’exploration.

Il est bien entendu que la perte de souplesse des parois vésicales, leur épaississement et l’immobilisation de la vessie, ne constituent pas des preuves absolues d’infiltration néoplasique : il faut que les autres symptômes concordent.

b. Exploration de la vessie par la sonde. — Les renseignements fournis par le cathétérisme, qui sembleraient devoir être toujours trèsutiles et très-précis, sont parfois négatifs, surtout quand il s’agit d’un papillome à filaments longs et mous, flottants dans l’urine. La sonde exploratrice en métal, promenée au milieu de ces villosités arborescentes, transmet à la main qui la manœuvre une sensation, appelée par Thompson « frôlement doux » , et comparée par Guyon à celle qu’on éprouve en caressant une barbe soyeuse avec le bec de l’instrument, en effleurant une surface veloutée ou en s’enfonçant dans une substance spongieuse. « Il semblerait, ajoute Thompson, que l’explorateur se meut dans un milieu de densité un peu supérieure à celle de l’urine, mais sans qu’il puisse toutefois déterminer sur la paroi vésicale la limite qui sépare le tissu morbide du tissu sain... ».

L’instrument qui nous paraît préférable pour explorer une vessie fortement soupçonnée de contenir un néoplasme est celui que nous avons

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décrit à la page 548 de ce volume et représenté dans la figure 47 ( Voy . plus haut Calculs de la vessie), comme dernier modèle du professeur Guyon. Le bec court de cette sonde métallique lui permet de manœuvrer à l’aise dans la cavité vésicale, et l’absence d’yeux sur ses parties latérales l’empêche d’être offensive pour un néoplasme plus ou moins friable. « Je ne crois pas, dit Pousson dans sa thèse, qu’on tire grand profit des instruments à yeux ouverts, dans lesquels l’engagement de fragments du tissu morbide est considéré par certains comme une heureuse chance pour le diagnostic. Le cathétérisme est bien moins pratiqué dans le but de reconnaître la nature de la tumeur que de préciser sa forme, son volume et son siège ; les yeux tranchants de l’instrument risqueraient de blesser inutilement l’organe malade ».

Le cathétérisme explorateur, s’il est jugé nécessaire, ne doit être pratiqué qu’en dehors des périodes d’hématurie, autant que possible. Les manœuvres intra-vésicales seront conduites délicatement et prudemment; elles seront courtes et même effectuées pendant le sommeil chloroformique, si la vessie est très-irritab'le. D’ailleurs, ces manœuvres diffèrent peu de celles que nous avons indiquées pour la recherche des calculs [Voy. p. 348).

Bien variables sont les renseignements fournis par la sonde exploratrice. Tantôt ils sont nuis ou ne reposent que sur les sensations vagues, mais cependant dignes d’attention, que nous signalions tout à l’heure à propos des polypes villeux à filaments délicats et mobiles. Tantôt, dès son entrée dans la vessie, le bec de l’instrument subit une déviation plus ou moins appréciable ; d’un côté, il se meut facilement et est ramené sans peine au niveau du col, tandis que de l’autre on sent qu’il est gêné dans ses mouvements. Plusieurs fois, dans ces cas, Guyon et Bazy ont noté que ce fait était dû à la présence d’une tumeur occupant une grande étendue de la paroi vésicale. Enfin, d’autres fois, la main du chirurgien perçoit de réelles sensations d’indurations et de rugosités, qu’il ne faudrait pas toutefois confondre avec les ressauts bien nets et très-caractéristiques qu’on éprouve au contact des colonnes vésicales. Celles-ci d’ailleurs se retrouvent ordinairement aussi bien à droite qu’à gauche, à la base qu’au sommet : en outre, lorsque le bec de la sonde accroche ces saillies musculaires, le malade souffre et fait des efforts synergiques à ceux du muscle vésical (Bazy).

c. Opération exploratrice. — Sans parler de l’exainen endoscopique avec l’instrument de Désormeaux, ni de l’éclairage intra-vésical au magnésium (Marcacci), nous arriverons tout de suite à l’opération si hautement préconisée et déjà si souvent pratiquée par sir Henry Thompson, Y exploration digitale de la vessie.

Chez la femme, cette opération est facile en raison de la dilatabilité et de la brièveté de l’urèthre ; comme elle est de plus à peu près inoffensive, elle est aujourd’hui admise et exécutée par presque tous les chirurgiens. A l’aide des instruments spéciaux de Guyon, d’Huguier, de Simon (d’IIeidelberg), on dilate préalablement l’urèthre, à l’orifice externe