VESSIE. - TUMEURS DE LÀ V. SIGNES PHYSIQUES

friable au point de rendre inévitables quelques ruptures. Thompson luimême avoue avoir reconnu cet accident pendant la vie de plusieurs de ses opérés et l’avoir constaté deux fois à l’autopsie. Comme d’autre part deux des quinze malades qu’il a explorés sans rencontrer de néoplasmes ont succombé, ne conviendrait-il pas d’attribuer ces deux morts aux lésions prostatiques sus-mentionnées (Pousson) ?

Après avoir opposé ces quelques objections de détail à l’opération de Thompson, il est permis de se demander si elle est bien nécessaire pour le diagnostic des tumeurs vésicales. En France, comme le fait encore avec raison remarquer Pousson, il n’est pas entré jusqu’à présent dans les habitudes chirurgicales de pratiquer des opérations exploratrices, surtout lorsqu’elles exigent la création de voies artificielles. On n’a recours à la dilatation des conduits naturels et à l’incision que pour confirmer un diagnostic déjà très-probable, et lorsque l’on est presque certain que cette intervention préliminaire contribuera à l’amélioration, sinon à la guérison complète de l’affection préalablement diagnostiquée. S’il est vrai que Thompson utilise ensuite sa boutonnière périnéale pour l’ablation de la tumeur, par contre quelle a été la nécessité ou l’utilité de l’incision exploratrice dans les cas où le doigt n’a rencontré aucune trace de tumeur?

Certes, le diagnostic s’appuyant sur la seule interprétation des symptômes fonctionnels est forcément incomplet, bien que, dans la majorité des cas, ainsi que nous l’avons dit, la marche de Yhématurie, son apparition et sa cessation spontanées, sa durée, la répétition de ses accès, jointes aux diverses particularités que présentent les phénomènes douloureux et les troubles de la miction, permettent à peu près d’affirmer la présence d’une tumeur dans la vessie.

Pour parfaire le diagnostic au point de vue du siège, du mode d’implantation, de l’étendue, et par suite au point de vue de la possibilité d’une opération, le toucher rectal, combiné avec le palper hypogastrique, vient apporter ses renseignements. Si ses résultats sont négatifs, c’est que la paroi n’est pas envahie dans toute son épaisseur, que la tumeur n’est pas grosse, qu’elle n’a pas une très-large base d’implantation, qu’elle n’est pas diffuse enfin, et qu’elle s’est principalement développée du côté de la cavité vésicale. Par conséquent, l’ablation est possible et l’on est certain de faire une opération utile, sinon radicale.

Au contraire, le toucher rectal fournit-il des données trop nettes pour ainsi dire, laisse-t-il sentir des saillies dures, volumineuses, étèndues au loin, il faut admettre que la totalité de la paroi est infiltrée. Si en même temps le cathétérisme démontre que le néoplasme proémine du côté de la cavité vésicale, il est probable qu’on n’en pourra extirper qu’une partie, et il est donc contre-indiqué d’entreprendre une opération qu’on serait peut-être obligé de laisser inachevée. Dans le cas où le cathétérisme serait négatif comme le toucher rectal , si les symptômes rationnels ne laissent aucun doute sur l’existence d’une tumeur, celle-ci est presque à coup sûr un papillome villeux à longues franges impalpables.

Quoique la valeur de ces [motions ne soit pas tout à fait absolue, elle restreint considérablement, comme on voit, l’indication d’une opération inutile et difficile souvent et dangereuse quelquefois, destinée à fournir à l’aide du doigt introduit dans là vessie des renseignements qu’un examen clinique attentif et raisonné est capable de donner dans l’immense majorité des cas. Si cependant le doute persistait dans l’esprit du chirurgien, dans un cas obscur, suivant l’expression de Thompson, si d’autre part l’intensité d’un des symptômes, hématurie ou douleur, commandait l’intervention immédiate, ne vaudrait-il pas mieux pratiquer d’emblée l’incision hypogastrique, relativement si bénigne avec les procédés actuels, incision qui présenterait, un triple avantage, à savoir: 1° faciliter l’exploration de toute la cavité vésicale ; 2° permettre les manœuvres d’ablation complète du néoplasme ; 5° laisser plus longtemps la vessie ouverte et drainée, de façon à en supprimer la contractilité, source de douleurs et d’hémorhagies.

Pronostic. — Les termes de tumeurs bénignes et de tumeurs malignes donneraient une idée très-fausse de la gravité de ces productions, si Ton se figurait que les unes laissent toujours la vie sauve au malade, tandis que les autres entraînent forcément un dénouement fatal.

Si nous prenons comme exemple les papillomes villeux, véritable type des tumeurs bénignes, nous voyons que les hémorrhagies, faciles et abondantes, qu’ils déterminent parfois, sont susceptibles de devenir mortelles, en se répétant fréquemment et en devenant subintrantes et, pour ainsi dire, continues. Nous nous souvenons d’avoir vu, il y a quelques années, dans le service de notre maître, le professeur Guyon, à l’hôpital Necker, un malade qui succomba à des hématuries extrêmement abondantes et dont la vessie ne montra, à l’autopsie, que quelques villosités éparses sur la muqueuse ; aucune autre lésion n’était d’ailleurs capable d’expliquer la mort. En outre, c’est principalement lorsqu’on s’est livré à quelques manœuvres imprudentes dans la vessie (cathétérisme, injections, etc...) qu’apparaissent ces hémorrhagies graves. Aussi faut-il, autant que possible, attendre la fin d’une période hématurique pour explorer une vessie soupçonnée atteinte de néoplasme, si toutefois cette exploration est reconnue absolument indispensable. La chirurgie actuelle a donc rendu un immense service, en montrant qu’on pouvait et qu’on devait enlever ces tumeurs dites bénignes et supprimer par là-même l’origine de pertes de sang souvent mortelles, surtout sans crainte de récidives.

Il est vrai de dire que le pronostic des tumeurs bénignes n’est pas toujours aussi grave. Ainsi, Guyon citait dernièrement dans une de ses leçons les cas de deux de ses malades qu’il suit depuis huit et douze ans. Ces malades, très-probablement porteurs de simples papillomes, après avoir présenté des hématuries prolongées et très-abondantes, mettant leur vie en danger, sont aujourd’hui non pas guéris, mais tout au moins exempts d’hémorrhagies sérieuses, sans qu’il y ait eu aucune intervention chirurgicale. Heim-Yœgtelin (de Zurich) rapporte un exemple

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du même genre, dans lequel les pissements de sang duraient depuis

vingt-sept ans.

Quant aux tumeurs malignes, elles vouent le patient à une mort certaine, à échéance plus ou moins lointaine, non-seulement par l’anémie progressive due aux hématuries prolongées, et parfois foudroyantes quand il y a ulcération d’un vaisseau, mais encore par la cachexie et lés autres accidents qui constituent le cortège habituel des cancers. Si la propagation de la néoplasie, avec toutes ses conséquences, se fait facilement de la vessie aux organes voisins ou réciproquement, par contre nous avons signalé précédemment ( Voy . pl. haut Anatomie 'pathologique dés . tumeurs vésicales) combien était rare la généralisation à distance des cancers observés primitivement dans le réservoir urinaire. Féré, dans ses statistiques si précises, en cite cinq ou six cas. De plus, cet auteur fait remarquer que les lésions rénales, concomitantes d’une tumeur bénigne ou maligne de la vessie, viennent singulièrement encore aggraver le pronostic. L’intensité de ces lésions, sur lesquelles Bazy et Chambard ont aussi appelé l’attention, se révèle par la polyurie limpide d’abord, puis trouble, lorsque l’altération du rein est très-avancée et irréparable ; quelquefois une poussée de néphrite aiguë emporte rapidement le malade.

Bien que ces lésions rénales si fréquentes expliquent suffisamment les phénomènes d'urémie souvent observés à la période finale, ceux-ci ont pu, dans certaines circonstances, être attribués à l’accumulation de caillots nombreux et volumineux dans la vessie : il s’ensuivrait une rétention brusque et complète, qui déterminerait promptement des accidents d’urémie.

Que la mort soit la conséquence de l’anémie profonde causée par le hémorrhagies, de la néphrite, de la propagation ou de la généralisation néoplasiques, la durée moyenne de l’affection cancéreuse de la vessie serait de dix-huit mois à deux ans, d’après Féré. Mais ce chiffre n’est qu’approximatif, à cause du nombre relativement restreint de faits dans lesquels le début supposé est indiqué. Comme termes extrêmes tout à fait exceptionnels, on cite cinq mois d’une part (cas de Byrom Bramwell) et sept ans (cas de Duchamp) ou même dix-huit ans (cas de Guyon?) d’autre part.

Les tumeurs bénignes primitivement peuvent-elles dégénérer et se transformer en néoplasmes malins? Le fait avait été admis parles anciens auteurs, qui s’en étaient laissé imposer sans doute par les caractères macroscopiques, les seuls qu’ils fussent à même d’observer. C’est aux histologistes de décider dans l’avenir de cette question, qui actuellement doit être encore réservée.

Traitement. — Nous ne nous attarderons pas à décrire longuement les diverses variétés de traitement palliatif destinées à combattre tel ou tel symptôme des tumeurs vésicales, et en particulier la douleur, l’hématurie et la rétention d’urine.

Pour diminuer les douleurs , tantôt relativement modérées, tantôt

extrêmement intenses, éprouvées par les malades que nous étudions, c’est à l’opium et à ses dérivés ou au chloral qu’il convient de recourir. Celuici, administré sous forme de lavements à la dose de 3 à 4 grammes dans 150 grammes de lait, afin d’éviter l’irritation de la muqueuse rectale, donne parfois des résultats assez satisfaisants. Mais ici encore, comme dans les névralgies vésicales, la morphine est le véritable médicament de choix. Suppositoires (un ou deux centigrammes pour 3 grammes de beurre de cacao) ou surtout injections hypodermiques (plusieurs centigrammes dans les vingt-quatre heures) arrivent souvent à atténuer notablement les. souffrances du patient. Les petits lavements laudanisés peuvent aussi être employés. Mais, ainsi que le remarque Féré, s’il existe déjà des complications rénales, il ne faut point oublier que l’opium favorise quelquefois l’urémie en diminuant la sécrétion et que les maladies des reins rendent toxiques les médicaments actifs, même à petites doses, comme l’a démontré Ch. Bouchard.

Contre F hématurie, on a préconisé l’ergotine donnée soit par les voies digestives, soit plutôt en injections sous-cutanées à la région hypogastrique. Cependant, les succès sont rares, car les vaisseaux qui saignent, généralement dépourvus de parois musculaires, échappent à l’influence constrictive de l’ergotine, et en outre celle-ci détermine des contractions fibrillaires partielles de la paroi vésicale, peu favorables à l’hémostase. L’acide tannique, le perchlorure de fer, pris à l’intérieur, n’out qu’une efficacité relative : la limonade sulfurique est préférable.

Localement, la thérapeutique est plus active. La vessie de glace, appliquée et maintenue en permanence sur la région sus-pubienne, n’offre aucun danger. Il n’en est pas de même des injections intravésicales d’eau froide, additionnée ou non d’acide gallique, de perchlorure de fer ou d’autres substances astringentes. Poussées en trop grande quantité dans la vessie, ces solutions froides ont un double inconvénient : elles peuvent provoquer l’éclosion de la cystite et de plus coaguler le sang, qui remplira alors la cavité vésicale de caillots plus ou moins volumineux et difficiles à expulser.

En présence de cette complication qui amène souvent la rétention, il vaut mieux, d'après Guyon, se borner à un rôle purement médical. On ordonne au malade d’uriner en restant couché sur le dos, de façon à empêcher l’engagement des coagulations sanguines dans l’urèthre ; on lui fait prendre des boissons délayantes en grande abondance, dans le but d’obtenir la dissociation des caillots. Ceux-ci néanmoins peuvent être doucement aspirés, suivant le procédé de Leroy (d’Étiolles) à l’aide d’une sonde à bout coupé ou à larges yeux et d’une seringue vide. C’est seulement au déclin des hématuries et pour prévenir leur retour, si possible, que les injections astringentes sont permises. Celles que préfère Guyon sont constituées par une solution fiède de tannin (1 à 2 grammes %) : on les continue aussi longtemps que le cas l’exige en les répétant matin et soir. Si l’issue de l’urine était entravée non plus par la présence de caillots, mais par celle de détritus néoplasiques ou d’une

boue vésicale fétide, quelques petits lavages prudemment poussés avec la solution tiède d’acide borique à 4 % débarrasseraient et assainiraient la vessie. L’acide phénique, même à doses très-faibles, est trop irritant pour la muqueuse vésicale.

Lorsque la rétention est du fait des caillots, nous venons d’indiquer son traitement; si au contraire elle est due à l’obstruction du méat interne par la tumeur, la sonde arrivera peut-être à déplacer cette dernière pour un certain temps. Dans ce cas, le cathétérisme régulier deviendrait nécessaire, si la rétention se reproduisait de nouveau.

Quant au traitement curatif, c’est-à-dire chirurgical, tendant à l’ablation des tumeurs vésicales, il est de date toute récente, du moins en tant qu’opération régulière. En effet, les premiers essais, tentés sans préméditation, furent dus à des erreurs de diagnostic. On sait que, croyant à l’existence d’un calcul, un certain nombre d’anciens lithotomistes rencontrèrent un néoplasme au cours d’une opération de taille, l’enlevèrent par excision ou par arrachement et obtinrent ainsi quelques guérisons.

De même, nous ne parlerons pas des premières interventions, entreprises en connaissance de cause, il est vrai, par Civiale, Vaché, Leroy (d’Étiolles) , Hermann Maas, mais consistant dans l’écrasement et l’arrachement de la tumeur avec un lithotriteur ou un trilabe porte-fil spécial. C’était là une méthode aveugle et dangereuse, ainsi que le démontrèrent quelques catastrophes. Malgré toute l’habileté des opérateurs, il était impossible à travers le canal de l’urèlhre, du moins chez l’homme, de manœuvrer de manière à enlever la plus grande partie du mal, sans dépasser ses limites, sans s’exposer à perforer la vessie et à provoquer un épanchement intra-péritonéal de sang ou d’urine rapidement mortel.

Aussi, jusqu'à ces dernières années, les chirurgiens ont-ils jugé prudent de s’abstenir de toute intervention dirigée contre les tumeurs vésicales. Mais, enhardis sans doute par les progrès dus aux méthodes antiseptiques, ils ne craignent plus aujourd’hui de s’engager dans des entreprises regardées naguère encore comme les plus téméraires, et à créer une ouverture artificielle permettant d’attaquer directement le néoplasme et de diriger avec le doigt les instruments destinés à le détruire.

Pour pénétrer dans la vessie et arriver à la tumeur, le chirurgien avait le choix entre deux voies : la voie hypogastrique, plus large, plus directe, mais plus périlleuse à cause de la présence du péritoine, et la voie périnéale, plus étroite, plus longue, mais communément adoptée alors pour l’extraction de la pierre. Billroth et Volkmann en Allemagne (1874) et Marcacci en Italie (1880) suivirent la première. Rocher (de Berne) en 1875 préféra la seconde et fut imité par les chirurgiens anglais Murray Humphry (1877), Berkeley Hill (1880), Davies Colley (1880), èt enfin Henry Thompson qui, de novembre 1880 à juin 1884, a enlevé par l’incision périnéale vingt tumeurs de la vessie : une seule fois, la mort a été imputable à l’opération.

. Thompson utilise à cet effet la boutonnière uréthrale, qui lui sert à pratiquer l’exploration digitale de la vessie et dont nous avons parlé plus haut. Après avoir fait l’examen complet de la cavité vésicale et s’être rendu un compte exact de la position, de l’implantation et du volume de la tumeur, guidé par ces seuls renseignements, il introduit une pince coupante à la place du doigt explorateur, sectionne le pédicule et extrait le néoplasme. Avec l’index réintroduit, il vérifie l’état des parties et gratte avec l’ongle ce qui a échappé à l’instrument : le débarras complet de la vessie est exécuté à l’aide d’une curette à lithotomie. Une fois, il est arrivé à Thompson de perforer la paroi vésicale : c’est que, dans le cours des manœuvres, une pression sus-pubienne trop considérable avait fait saillir en dedans cette paroi vésicale en forme de tumeur.

En France, la première opération pratiquée dans le but d’extirper une tumeur vésicale eut lieu le 20 décembre 1882 : elle fut faite par P. Bazy, qui, avec les conseils de nos maîtres, les professeurs Guyon et Ch. Monod, choisit la voie sus-pubienne, remise en honneur depuis quelques années par les récents perfectionnements et les nombreux succès de la taille hypogastrique.

Frappé de la facilité des manœuvres intra-vésicales lorsque l’ouverture siège au-dessus du pubis, Guyon n’a pas hésité à adopter la voie hypogastrique pour toutes les ablations qu’il a faites depuis cette époque. Il est ainsi facile devoir et de toucher aisément, sans que l’index soit serré comme dans l’incision périnéale. Au lieu d’introduire successivement le doigt explorateur, puis la pince ou le serre-nœuds ou la curette, on les place en même temps, l’un guidant l’autre. 11 est même possible, comme 1 a proposé et exécuté dernièrement le chirurgien de l’hôpital Necker, de cautériser la surface d’implantation du néoplasme, après que celui-ci a été enlevé : on conçoit qu’un résultat aussi complet serait impossible à obtenir avec la boutonnière uréthrale. Avec la cystotomie hypogastrique, on n’agit pas à l’aveugle, mais avec sécurité, et l’on ne risque pas de perforer la vessie, comme le fait est arrivé avec le procédé de Thompson. En somme, l’opération française réunit les conditions de facilité, à’ efficacité et d’innocuité que l’opération anglaise réclame pour elle-même sans les réaliser.

Qu’on n’aille pas objecter que la taille hypogastrique l’emporte en gravité aujourd’hui sur la taille périnéo-uréthrale : c’est le contraire qui est vrai. Pour tous les détails concernant la cystotomie sus-pubienne, nous renvoyons à l’article Taille ( Voy . t. XXXV, p. 35), où l’incontestable supériorité de celte opération à tous égards est nettement mise en évidence par Bouilly.

Dans ces conditions, lorsqu’il s’agit d’une tumeur bénigne, d’un papillome villeux, par exemple, il est permis d’espérer et d’obtenir la guérison définitive par cette ablation simple, complète et sans danger réel. Mais alors même qu’il existe un cancer l’indication urgente d’intervenir chirurgicalement se présente parfois : c’est quand les douleurs sont devenues tellement atroces et les hématuries tellement abondantes que la vie

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du malade se trouve compromise à bref délai par la prédominance et l’intensité de l’un ou l’autre de ces symptômes. On sait d’autre part qu’une vessie ouverte, incapable de se distendre et de se contracter par conséquent, n’a plus aucune tendance à se congestionner et à saigner, à s’enflammer et à devenir douloureuse. Alors, il n’y a plus à hésiter : il faut opérer. On incise donc la vessie par l’hypogastre ; on explore avec le doigt et, si l’ablation est reconnue impossible, inutile ou dangereuse, ôn se contente de maintenir pendant un certain temps la vessie drainée, comme elle l’est durant les quelques jours qui suivent la taille par le haut appareil.

Nous ne répéterons pas ici ce que nous avons dit précédemment au sujet de la dilatation de l’urèthre chez la femme ( Voy . pl. haut Cystalgies) : c’est par cette voie que se pratique facilement d’ordinaire l’extirpation des tumeurs vésicales, à moins que celles-ci par leur volume n’obligent à fair.e la taille vésico-vaginale ou la taille sus-pubienne.

Enfin, en terminant, nous exprimerons le regret que la chirurgie ne soit pas encore arrivée à une intervention plus radicale que l’ablation de la tumeur et le grattage de son point d’implantation. A part quelques tentatives expérimentales, et même cliniques, des chirurgiens allemands, on n’a pas encore essayé la résection d’un segment de la paroi vésicale dans toute son épaisseur, opération suivie de la suture immédiate. Ce fait tient sans doute, il est vrai, au siège habituel des néoplasmes dans le bas-fond ou à la face postérieure de la vessie. Avec Bazy et Ch. Monod, nous sommes obligé de nous contenter • jusqu’à présent de «regarder cette idée hardie comme non irrationnelle et bien justifiable dans certains cas ».

4° Tuberculose vésicale. — L’Historique de la tuberculose vésicale, au point de vue symptomatologique du moins, ne remonte pas au delà d’une douzaine d’années, et c’est grâce aux observations, aux recherches et aux travaux de F. Guyon et de ses élèves Tapret, Guébhard, Eug. Monod, etc...., qu’il est possible aujourd’hui de présenter uné étude clinique complète de cette affection. Naguère encore on s’attachait exclusivement à décrire les lésions anatomo-pathologiques, constatées presque par hasard à l’autopsie dans la vessie des tuberculeux. En outre, on ne distinguait pas dans la tuberculose génito-urinaire, admise depuis Bayle et Laennec, la part qui revient à l’appareil urinaire de celle qui appartient aux testicules, à la prostate, etc.

Seuls, John Howship, dès 1825, parut entrevoir toute l’importance des manifestations vésicales de la tuberculose, en vue du diagnostic et du traitement, et Larchier, dans un mémoire datant de 1827, décrivit . des tubercules de la vessie, à forme miliaire, donnant lieu à tous les symptômes de la cystite chronique. Mais ni Boyer au point de vue chirurgical, ni Cruveilhier au point de vue anatomo-pathologique, n’insistent sur les lésions vésicales des tuberculeux.

Ammon (de Dresde) en 1834 et Bermond (de Montpellier) en 1837 en parlent incidemment à propos de la tuberculose rénale, et Rayer s’en

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occupe dans son Traité des maladies des reins (1841). Rilliet et Barthez (1842) en citent des cas chez les enfants. Àndral, Louis, Dufour, dans sa thèse de 1854, accordent plus d’attention aux tubercules de la vessie. Enfin, plus près de nous, Liouvilleles décrit, et Lancereaux, après Rayer et Virchow, les figure dans son Atlas.

En rapportant ces détails historiques, Guébhard fait remarquer que, si l’anatomie pathologique de l’affection qui nous occupe laissait peu à désirer, par contre l’étude des symptômes était encore bien imparfaite en 1872, puisque, à cette époque, Chavasse pouvait écrire dans sa thèse inaugurale : « La symptomatologie de la tuberculose vésicale est très-peu nette ; la maladie a une marche bizarre et son diagnostic est fort difficile. » D’ailleurs, en 1875, Lebert affirmait encore que « l’inflammation tuberculeuse de la vessie, dans son ensemble, se distingue peu des autres formes de cystite. »

Pendant ce temps, la tuberculose génitale absorbait tout l’intérêt des recherches cliniques, au détriment de la tuberculose urinaire, ainsi que lë témoignent les thèses et mémoires de Bauchet (1857), Brouardel (1863), Villemin (1868), Pastureau (1872), Barnier, Védrine, Mougin, Grancher (1873), Stapfer, Delfau (1874). Tout au plus quelques chirurgiens anglais (Smith, Wilks, Sanderson) commençaient-ils à se préoccuper, au point de vue étiologique, de la séparation des tuberculoses urinaires et génitales, et soutenaient-ils avecDittrich et Virchow contre Vogel, Klebs et Rokitansky, qu’elles ne sont nullement sous la dépendance les unes des autres.

En 1873 parut le premier travail de F. Guyon sur la question, puis successivement virent le jour le mémoire de Ta prêt (1876), la thèse de Guébhard (1878), les notices de Jean (1878) et d’Eug. Monod (1879), auxquels il convient d’ajouter la thèse récente de Hache sur la pathogénie des cystites, tous ces travaux de l’École de Necker étant d’ailleurs inspirés par les nombreuses leçons cliniques du professeur Guyon. En outre, depuis une douzaine d’années, les observations intéressantes et les présentations de pièces pathologiques concernant la tuberculose urinaire, et spécialement vésicale, qu’on rencontrait rarement autrefois éparses dans les recueils médico-chirurgicaux, abondent actuellement dans les Bulletins des sociétés savantes, et de la Société anatomique notamment.

Étiologie. — De tous les travaux que nous venons de citer, et en particulier des derniers, il ressort ce fait que la tuberculose vésicale tantôt survient comme une complication plus ou moins tardive chez un sujet déjà tuberculeux, tantôt constitue la première ou la principale manifestation de la diathèse.

Le premier cas ne présente qu’un intérêt exclusivement anatomopathologique ; nous ne nous en occuperons pas plus longuement que précédemment du cancer secondaire de la vessie. Ici et là il s’agit d’un simple épiphénomène, avec cette différence toutefois que, s’il est primitivement vésical, le cancer n’a qu’une médiocre tendance à se propager

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YESSIE. - TUBERCULOSE VÉSICALE. ÉTIOLOGIE.

aux organes voisins et à se généraliser : c’est le contraire pour la tuberculose débutant par le réservoir urinaire.

Il est donc parfaitement démontré aujourd’hui que les tubercules peuvent apparaître, se développer et évoluer pendant un temps plus ou moins long dans la vessie avant d’atteindre aucun autre organe, poumon ouorgaDes génito-urinaires. Ungrand nombre d observations, s’appuyant sur les résultats d’une exploration clinique très-précise, ne permettent plus à l’heure actuelle d’élever aucun doute à cet égard. Nous pouvons résumer ici un cas absolument caractéristique, dont nous avons été personnellement témoin en 1877 dans le service de notre maître, le professeur Guyon, à l’hôpital Necker.

Un homme entre à l’hôpital au mois de juillet pour des symptômes de cystite du col datant de huit à neuf mois. A son entrée, on ne constate aucune lésion, aucun trouble du côté des poumons ni des organes génitaux (pro;-tate, vésicules séminales, épididymes). C’est seulement vers le milieu de septembre qu’à l’occasion d’un cathétérisme se développe une épididymite légère et que la vésicule séminale droite devient volumineuse et bosselée. Entre temps, et sous nos yeux, le malade se met à tousser, et la tuberculose pulmonaire éclate et évolue lentement. Néanmoins, la mort survient au commencement de novembre. A l’autopsie, altérations très-avancées de la vessie et de l’urèthre postérieur; destruction du col ; granulations s’étendant jusque dans l’urèthre antérieur, mais lésions presque insignifiantes de la prostate, d’une seule vésicule séminale et d’un seul épididyme, et, de plus, au sommet des deux pou mons, granulations grises en assez petit nombre, quelques-unes jaunes : pas trace d’excavation.

Par ce fait, joint à tant d’autres, on peut voir combien se trouve infirmée celte assertion de Louis prétendant qu’après quinze ans il n’y a jamais de tubercules dans un organe sans qu’il y en ait aussi dans le poumon. Cette proposition, qui est vraie dans certains cas, n’est pas exacte dans d’autres : l’histoire récente des tuberculoses localisées le prouve surabondamment. Il faut avouer cependant qu’en ce qui touche notre sujet en particulier, la démonstration anatomique rigoureuse n’est pas faite et que la clinique seule nous sert de base. Chauvel en effet rappelle qu’il n’a pas encore été publié d’autopsies de tuberculose vésicale sans lésions pulmonaires concomitantes, celles-ci d’ailleurs pouvant être peu nombreuses et peu avancées, comme dans le cas rapporté ci-dessus.

Au contraire, pour l’absence d’altérations tuberculeuses dans les autres organes, l’appareil génital notamment, la preuve nécropsique existe. La thèse de Guébhard, entre autres, renferme plusieurs exemples incontestables de l’immunité possible de la prostate, des vésicules séminales et du testicule avant et pendant l’évolution d’une cystite tuberculeuse.

Toutefois, il ne faudrait pas dépasser le but et admettre l’indépendance absolue et perpétuelle de la tuberculose vésicale. Ce qui vrai, c’est qu’elle peut débuter et rester cantonnée plus ou moins longtemps dans

VESSIE. - TUBERCULOSE VÉSICALE. ÉTIOLOGIE.

le réservoir urinaire, avant qu’aucun autre viscère soit atteint de lésions tuberculeuses manifesles, celles-ci, d’un autre côté, éclatant et évoluant aussi parfois simultanément ou antérieurement même à l’affection de la vessie.

Quoi qu'il en soit, l’envahissement de la muqueuse vésicale par les granulations tuberculeuses est une des manifestations les plus constantes de la tuberculose urinaire : c’est même ordinairement la première. Par rapport à sa fréquence, les statbtiques ne nous fournissent pas de renseignements assez précis pour qu’il soit permis d’en tirer des conclusions toujours exactes. L'âge auquel s’observe le plus souvent cette affection varie de 15 à 40 ans : ce sont, en un mot, les adolescents et les adultes qui y sont surtout exposés. Cependant les vieillards n’en sont point absolument indemnes, et, d’autre part, on a vu des cas de cystite tuberculeuse chez des enfants de trois ans et demi (Ammon), de quatre ans (West), de cinq ans (Foucault), de neuf ans (Hewett).

Quant au sexe, il semble avoir une influence marquée et, d’après Guébhard, la tuberculose vésica,e s’observerait dans les deux tiers des cas chez les hommes. La cause de cette différence ne devrait-elle pas être recherchée dans la plus grande fréquence des affections inflammatoires de la vessie dans le sexe masculin ?

Il est certain, en effet, que la néoplasie tuberculeuse se développera plus facilement sur un terrain préparé à l’avance par une inflammation plus ou moins prolongée. Les bronchites interminables et répétées, les « rhumes négligés », s’ils sont ordinairement le premier symptôme, ne sont-ils pas parfois aussi considérés comme la cause occasionnelle de la tuberculose pulmonaire? Les cystites secondairement tuberculeuses, suivant l’expression de Hache, c’est-à-dire apparaissant dans une vessie préalablement malade, sont très-intéressantes à étudier et surviennent après des inflammations chroniques rebelles, notamment après la cystite blennorrhagique. C’est en étudiant cette dernière que Geffrier et Descours ont cité plusieurs de ces « cas-limites », comme les appelle Guyon. Le moment précis où s’opère la transformation et où la limite est franchie est diflicile, sinon même impossible, à saisir ; mais le processus pathogénique n’en existe pas moins, et la blennorrhagie n’en mérite qu’une fois de plus le surnom de « pierre de touche des diathèses », que lui a donné Guyon. D’ailleurs, ainsi que le fait remarquer Hache, les idées qui régnent actuellement en chirurgie sur les tuberculoses locales et la théorie des lieux de moindre résistance, si brillamment défendue par Verneuil, rendent parfaitement compte de la pathogénie de cette tuberculisation secondaire.

Ferons-nous enfin intervenir dans l’étiologie de la tuberculose vésicale la théorie de la contagion directe ? On sait en effet que tout dernièrement Fernet, après Cohnheim et Verneuil, a prétendu qu’un homme, ayant eu des rapports sexuels avec une femme affectée de tubercules de l’utérus, pouvait gagner lui-même une tuberculose génito-urinaire. Pour appuyer cette hypothèse, il n’a encore été produit aucune preuve concluante; en

tous cas, il serait difficile d’expliquer par cette théorie la cystite tuberculeuse, relativement fréquente, des jeunes filles et des jeunes garçons, à laquelle il est impossible d’assigner comme cause une contamination directe.

Anatomie pathologique. — Au point de vue anatomo-pathologique, la tuberculose de la vessie engendre des lésions qui sont, les unes comparables à celles de toutes les cystites ( Voy . art. Cystite, t. X, p. 661 et suiv.), les autres absolument particulières et tout à fait caractéristiques de l’affection, grâce à la présence de l’élément tuberculeux.

Le tubercule de la vessie est complètement identique microscopiquement et macroscopiquement à celui qu’on observe dans la tuberculisation du parenchyme pulmonaire. Débutant dans le tissu sous-muqueux, il donne naissance à des lésions qui d’ailleurs ne représentent que des âges différents d’un même processus pathologique.

La forme la plus simple, et en même temps la plus jeune au point de vue de l’évolution, est la granulation grise, demi-transparente, soulevant légèrement l’enduit épithélial de la muqueuse vésicale. Si elles restent isolées et distinctes les unes des autres, ce qui est rare, ces granulations sont dispersées en un semis, plus ou moins confluent, analogue à celui de la granulie pulmonaire. Mais, plus souvent, elles se réunissent en groupes, formant alors des masses un peu plus volumineuses, folliculeuses, rappelant assez exactement les élevures qu’on rencontre à la surface, de la muqueuse intestinale dans la psorentérie. A une période plus avancée, lorsque le follicule tuberculeux, se ramollissant à son centre, a perdu sa demi-transparence, les granulations isolées ou agglomérées deviennent jaunâtres et caséeuses.

Au bout d’un temps parfois très-prolongé, les parties qui ont subi la dégénérescence sont évacuées, laissant à leur place des ulcérations d’étendue variable, quelquefois nettement arrondies, le plus souvent irrégulières, ce qui est dû à la réunion par confluence de plusieurs ulcérations d’abord indépendantes. Leurs bords, non surélevés, sont taillés à pic, comme à l’emporte-pièce ; leur fond, rouge dans quelques cas, est plus ordinairement gris-jaunâtre et caséifié. A la périphérie de l’ulcération, on distingue généralement un certain nombre de tubercules, d’une évolution moins avancée, et permettant à eux seuls de reconnaître et de caractériser la perte de substance, si des doutes venaient à s’élever, sur sa nature véritable. Exceptionnellement, on a vu les ulcérations résulter de la fonte de granulations isolées et cribler la surface de la muqueuse d’une multitude de petits pertuis (Rosapelly).

En somme, dans la tuberculose vésicale, la néoplasie se manifeste sur la muqueuse sous trois formes de lésions : granulations grises au début, granulations jaunes et masses caséeuses ensuite, et enfin tardivement ulcérations. Il est rare qu’on ne rencontre à l’autopsie que des granulations grises, mélangées de quelques granulations jaunes : ce fait, quand il s’observe, est dû à ce qu’une affection intercurrente, la phthisie pulmonaire,, par exemple, a emporté le malade avant que les tubercules

vésicaux aient eu le temps d’évoluer complètement. Le plus souvent, on constate sur une même vessie les trois formes que nous avons indiquées.

Quant à la profondeur des lésions, elle est variable. Débutant dans la couche sous-muqueuse, comme nous l’avons dit plus haut, le processus spécial envahit toute l’épaisseur de la muqueuse, mais il n’atteint pas l’épaisseur de la couche musculaire, qu’on trouve d’ordinaire seulement plus ou moins hypertrophiée. Le tissu cellulaire périvésical peut luimême s’enflammer, s’épaissir et constituer des adhérences avec les organes voisins; les parois vésicales sont alors dures, lardacées, presque cartilagineuses. Si la péricystite est plus intense, il se développe de véritables phlegmons qui s’étendent soit en arrière, soit en avant dans la cavité de Retzius : ainsi s’explique la formation d’abcès venant s’ouvrir parfois à l’ombilic, plus souvent dans le rectum et le vagin, et faisant communiquer ces cavités avec le réservoir de l’urine. Quelquefois la fistule vient déboucher au périnée.

Il est un point important dont nous n’avons pas parlé jusqu’ici : c’est la topographie de ces lésions tuberculeuses. S’il est vrai qu’elles peuvent envahir toute l’étendue de la muqueuse vésicale, leurs sièges de prédilection sont incontestablement le bas-fond et le trigone de la vessie, plus particulièrement au niveau des embouchures des uretères et surtout autour de l’orifice interne de l’urèthre. Si les granulations et les ulcérations n’existent que dans une étendue limitée, c’est là qu’on les trouvera ; si elles sont généralisées, c’est là qu’elles seront plus marquées, plus avancées dans leur évolution et, par suite, plus anciennes : il est donc rationnel d’admettre que les lésions débutent ordinairement au col ou aux environs du col. Ce fait est extrêmement important, car il démontre jusqu’à l’évidence l’accord existant entre les données de l’anatomie pathologique et celles de la clinique. Ne sont-ce pas des symptômes de cystite du col que nous verrons tout à l’heure attirer tout d’abord l’attention du malade et du médecin au début de l’affection?

Lorsque le processus morbide a gagné tous les organes de l’appareil urinaire, le col vésical est toujours le point le plus profondément atteint, et l’on peut avec raison supposer qu’il est le siège primitif de la tuberculose. C’est de là que s’effectue l’auto-inoculation, gagnant ensuite le reste de la muqueuse vésicale, puis l’uretère et le rein d’une part, et l’urèthre de l’autre. Dans quelques cas beaucoup plus rares, il semblerait que la néoplasie ait débuté d’abord par le rein, et soit descendue consécutivement par l’uretère dans la vessie. Ces faits, il faut le reconnaître, sont tout à fait exceptionnels et ne s’appuient guère que sur les données anatomo-pathologiques fournies par les autopsies. Or, ici on doit tenir compte, dans une très-large mesure, des renseignements obtenus par l’observation clinique. Parce que sur le cadavre on ne trouvera que des granulations et des ulcérations superficielles au col de la vessie, tandis que le rein sera farci de tubercules ou même en partie détruit par d’énormes cavernes, il n’en faut pas conclure que celui-ci ait été primitivement atteint. Cliniquement, les symptômes de cystite, et surtout de

cystite du col, apparaissent les premiers, longtemps avant qu’aucun indice laisse soupçonner une altération quelconque du rein. Seulement, à certains moments de l’évolution de la tuberculose dans l’appareil urinaire, les lésions et les symptômes paraissent quelquefois stationnaires et sommeiller, pour ainsi dire, dans les organes primitivement touchés, la vessie notamment, alors qu’ils s’accentuent et deviennent prépondérants du côté du rein, de l’ urèthre ou de l’appareil génital, parfois tout à fait indemnes au début. Tel est du moins le résultat de l’interprétation clinique sur laquelle Guyon et ses élèves ont basé leur opinion.

Nous n’insisterons donc pas sur les lésions concomitantes et secondaires des reins et des uretères {Voy. art. Rein ( Tubercules ), t. XXXI, p. 25 et suiv. ). Celles de l 'urèthre doivent être signalées. L’extension de la tuberculose vésicale s’effectue fréquemment du côlé du canal, qui peut même se trouver envahi jusqu’à la fosse vasculaire et au méat dans quelques cas. On cite d’ailleurs plusieurs observations dans lesquelles une ulcération du méat, reconnue plus tard de nature tuberculeuse, a laissé croire pendant quelque temps à la présence d’un chancre syphilitique (Ricord, Soloweitschick). Cependant, ici encore il faut noter que le processus pathologique semble partir du col vésical, car les lésions sont en général de moins en moins marquées et abondantes, à mesure que l’on s’éloigne de cette région. Allant en s’atténuant vers l’orifice externe de l’urèthre, elles sont surtout manifestes et accentuées (granulations jaunes, ulcérations, destructions partielles) dans la portion membrano-prostatique, ce véritable prolongement du col qui affecte une connexité si intime avec le réservoir urinaire au point de vue de l'anatomie, de la physiologie et de la pathologie {Voy. notre art. Urèthre, t. XXXVII, p. 121 et suiv.).

Du reste, à ce niveau, on trouve la prostate, très-souvent aussi atteinte par la tuberculose, soit primitivement, soit secondairement. Tantôt seulement indurée, bosselée et infiltrée de granulations, tantôt farcie de masses caséeuses plus ou moins étendues, cette glande devient anfractueuse, lorsque l’affection a duré un certain temps : on la voit même quelquefois réduite à une sorte de poche suppurée, formant comme une antichambre à la vessie, communiquant parfois par des trajets fistuleux avec le rectum et le périnée. Quant aux lésions tuberculeuses des autres organes de l'appareil génital (vésicules séminales et canaux déférents, épididymes et testicules), ce n’est pas le lieu de les décrire à cette place. Mais nous rappellerons une fois de plus, car on ne saurait trop y insister, que la tuberculose peut évoluer isolément dans la vessie et l’appareil urinaire pendant un temps parfois très-long, avant qu’aucun symptôme ni aucun signe se manifestent du côté de la sphère génitale ou d’un autre organe de l’économie, y compris le poumon. Par contre, les cas de tuberculisation à la fois génitale et urinaire ne sont pas rares, avant ou pendant le développement des tubercules dans le parenchyme pulmonaire.

Dans le cas de tuberculose vésicale, en dehors des lésions spécifiques

que nous venons d’étudier, la vessie présente d’autres altérations ou modifications, mais qui n’offrent aucune particularité inhérente à l’affection tuberculeuse. C’est ainsi que l’organe est ordinairement très-diminué de capacité et comme ratatiné derrière la symphyse pubienne. La muqueuse est épaissie en totalité, surtout au voisinage des ulcérations; en même temps, sa couleur est modifiée. On y voit des teintes rougeâtres en certains endroits, ardoisées en d’autres. Les vaisseaux sont congestionnés, et il existe même en différents points des ecchymoses sous-muqueuses. Mais ce sont là des lésions de cystite chronique.

Signalons cependant encore un détail assez curieux que nous avons pu observer en 1877 dans le service de notre maître, le professeur Guyon, qui lui-même n’avait jamais noté cette particularité. Sur un sujet, atteint de lésions tuberculeuses avancées du poumon et des organes génitourinaires et ayant succombé au milieu .de symptômes urémiques trèscaractérisés, la muqueuse vésicale était totalement dépourvue d’épithélium. C’est ainsi qu’avait dû très-probablement se produire la résorption urineuse que l’état anatomique des reins ne suffisait pas à expliquer, le gauche étant sain et le droit ne présentant qu’un degré peu accentué de pyélo-néphrite tuberculeuse.

Symptômes. — La tuberculose vésicale, ainsi que nous l’avons déjà dit en étudiant son anatomie pathologique et son étiologie, survient dans deux conditions bien différentes : elle est secondaire ou primitive.

Dans le premier cas, le malade est déjà franchement tuberculeux par le poumon ou par d’autres organes : les signes physiques sont évidents, les troubles fonctionnels nettement accusés, et l’état général même est plus ou moins profondément atteint. C’est au milieu de cet ensemble qu’apparaissent les symptômes vésicaux ; hématuries, fréquence et douleur des mictions, dysurie. En somme, une nouvelle détermination viscérale de la diathèse se manifeste comme un épiphénomène de la tuberculose généralisée : elle s’installe et évolue plus ou moins lentement, ajoutant, il est vrai, des souffrances et une cause d’affaiblissement à celles qui existaient auparavant, aggravant la situation du malade et hâtant, par suite, la terminaison fatale, mais ne se plaçant en réalité qu’à un plan tout à fait secondaire dans le cortège symptomatique.

Mais, dans d’autres cas, les apparences de la santé sont conservées; l’état général semble excellent; les lésions pulmonaires n’existent pas ou sont si insignifiantes qu’elles n’a; tirent pas l’attention du patient et que très- p eu celle du médecin, laquelle se porte tout entière vers la vessie. En effet, c’est pour des troubles exclusivement localisés à l’appareil urinaire que le malade vient consulter. Une ou plusieurs hématuries, légères et sans cause appréciable, se sont produites : il y a une certaine fréquence des mictions qui se renouvellent plus souvent qu’autrefois, aussi bien la nuit que le jour, et qui s’accompagnent d’un peu de difficultés et de sensations douloureuses en finissant d’uriner.

Telle est la période de début dans les deux cas que nous avons supposés, insidieuse et s’installant sournoisement (Guyon) dans l’un comme

dans l’autre. Si le début est brusque et bruyant, il faut soupçonner ou bien une autre affection, la cystite blennorrhagique notamment, ou bien la transformation de cette dernière en cystite tuberculeuse, comme nous avons vu dans l’étiologie que le fait pouvait .se rencontrer.. Notons cependant que, dans quelques rares circonstances, les accidents ont semblé éclater presque subitement à l’occasion d’une cause légère, telle qu’une fatigue exagérée et prolongée, un refroidissement, un excès alcoolique. C’est que probablement les symptômes avaient passé jusque-là inaperçus du malade, en raison de leur peu d’intensité, puis, les causes ci-dessus mentionnées ayant déterminé un certain degré de cystite légère, une poussée se produit dans l’évolution néoplasique, grâce à l’inflammation subite de la muqueuse, et se manifeste par des troubles appréciables, qui attirent l’attention.

A la période d'état, lorsque la tuberculose vésicale est confirmée, se déroule un ensemble de symptômes dont chacun pris en particulier n’est pas, à proprement parler, pathognomonique, mais dont le groupement possède une incontestable valeur séméiologique.

Si les signes de l’affection qui nous occupe ont été parfois classiquement divisés en rationnels et physiques, il faut convenir que les premiers sont incomparablement plus importants que les autres. Il nous est donc permis de reléguer ceux-ci au second plan pour nous occuper tout d’abord et surtout des troubles de la miction.

Le premier symptôme qui apparaît et qui frappe le malade est presque toujours la fréquence des mictions, en dehors toutefois de ces hématuries prémonitoires, dont nous parlerons plus loin. D’abord très-modérée et se bornant à la réapparition un peu plus hâtive des besoins d’uriner, cette fréquence arrive progressivement ou par accès à devenir telle que le malade urine toutes les heures, toutes les demi-heures, et finalement par moments toutes les cinq ou dix minutes.

Deux causes déterminent ce symptôme. En premier lieu, c’est l’irri- • tation entretenue autour du col par la présence des granulations et des ulcérations ; mais celte irritation, par cela même qu’elle est continuelle, ne donnerait pas une explication pathogénique suffisante, car les envies d’uriner, aussi rapprochées qu’on les suppose, sont néanmoins toujours quelque peu intermittentes. C’est donc l’élément inflammatoire qu’il faut surtout invoquer : comme dans toute cystite, la vessie enflammée se laisse distendre jusqu’à un certain degré sans se révolter ; par contre, dès que la limite de distension est atteinte ou qu’on veut la dépasser, la douleur se produit en même temps que la réaction fonctionnelle, c’est-à-dire la miction impérieuse. D’ailleurs, cette limite de distension se restreint de plus en plus, à mesure que les lésions tuberculeuses et l’inflammation progressent.

. La fréquence des mictions, dans la tuberculose vésicale, existe à peu près également le jour et la nuit, contrairement à ce qu’on observe dans les autres maladies des voies urinaires, chez les prostatiques, chez les rétrécis et surtout chez les calculeux, dont la fréquence est manifestement

ici diurne, là nocturne. Pour les malades que nous étudions, le repos au lit n’a aucune influence marquée sur le nombre des mictions, qui même dans certains cas augmente pendant la nuit. La congestion prostatique ne suffit pas à expliquer ce phénomène, qu’on rencontre d’ailleurs aussi bien chez la femme que chez l’homme. Peut-être, d’après Tapret, devraiton faire jouer un rôle, adjuvant tout au moins, à la congestion momentanée de l’appareil urinaire tout entier, produite par le décuhitus dorsal et la chaleur du lit. Quoi qu’il en soit, dans ces conditions, à peine le malade a-t-il goûté quelques instants de repos, qu’il est subitement réveillé et doit obtempérer immédiatement à ce besoin sous peine de laisser échapper l’urine dans ses draps. On conçoit aisément quelle fatigue et, à la longue, quel affaiblissement, doivent résulter de ces nuits ainsi passées forcément presque sans sommeil.

Au contraire, d’autres tuberculeux vésicaux, tout en n’obtenant aucune sédation réelle du séjour au lit, éprouvent cependant une certaine aggravation pendant le jour, à l’occasion de divers actes déterminés. Ils ne peuvent quitter la position horizontale pour la verticale, se mettre sur leurs pieds, se pencher en avant, marcher, sans que le besoin d’uriner se manifeste impérieusement.

Aussi, en présence de cet état de choses, les croit-on souvent porteurs d’un calcul et s’acharne-t-on à explorer à diverses reprises leur vessie, qui souffre d’ailleurs de ces manœuvres répétées, sans qu’aucune pierre soit jamais découverte. Guyon cite un cas de ce genre, dans lequel la guérison complète eut lieu.

Quelle cause assigner à ce singulier phénomène? Ici, ce n’est plus la distension vésicale qui est en jeu : ce sont les altérations du col qu’il faut incriminer. La fibre musculaire mise à nu est douloureusement impressionnée par le contact de l’urine qui vient baigner la région cervicale dans la station debout seulement, car, dans la position couchée, la faible quantité de liquide contenu dans une telle vessie repose sur la paroi postérieure de l’organe. La démonstration expérimentale est facile, et nous l’avons observée plusieurs fois chez des blennorrhagiques atteints de cystite du col. Lorsqu’on leur pratique une instillation intra-vésicale de nitrate d’argent, ils n’éprouvent aucune sensation douloureuse tant qu’ils restent dans le décubitus dorsal ; se lèvent-ils, le petit flot de solution argentique est ramené au contact du col enflammé, et une cuisson assez pénible se produit sur-le-champ, suivie bientôt d'une envie d’uriner parfois tout à fait impérieuse.

La douleur, qui vient s’ajouter plus ou moins hâtivement au symptôme précédent, peut être du reste, comme la fréquence, exaspérée par les mouvements et la simple position verticale. Elle se présente sous deux aspects différents, suivant qu’elle est continue, c’est-à-dire persistant pendant le repos fonctionnel de la vessie et de l’urèthre, ou bien qu’elle n’existe qu’à l’occasion et au moment de la miction.

Rarement elle est continue et affecte une forme pour ainsi dire névralgique, avec douleurs diffuses dans la région lombaire, s’accompagnant

VESSIE. - TUBEKCÜ1.0SE VÉSICALE. SYMPTOMES.

d’accès intermittents qui ressemblent un peu à des coliques néphrétiques. Cette variété s’observe principalement quand la tuberculose rénale accompagne celle de la vessie. Ordinairement, ce sont des sensations de pesanteur derrière le pubis, de constriction en forme de barre, de brûlures, avec irradiations vers l’ombilic, le périnée, le rectum et l’anus, ces derniers pouvant être le siège d’un ténesme parfois insupportable. En tous cas, chaque miction ramène une crise paroxystique des plus douloureuses.

Le plus souvent, les souffrances se calment et disparaissent à peu près complètement entre les mictions pour se réveiller de nouveau chaque fois que celles-ci s’opèrent, soit avant l’émission de l’urine, soit au moment du premier jet, soit enfin lors de l’expulsion des dernières gouttes. Connaissant par l’expérience des mictions précédentes les douleurs qui les attendent, les malades essayent de se retenir et n’arrivent ainsi qu’à exaspérer et à rendre encore plus impérieux le besoin d’uriner. Ensuite, pour entr’ouvrir la portion membraneuse, il faut faire un effort toujours extrêmement pénible. Dès que l’urine coule, la sensation cuisante devient insupportable, mais elle ne tarde pas à reprendre une intensité croissante qui atteint son maximum à l’instant où la vessie se contracte plus énergiquement pour exprimer les dernières gouttes : elle se prolonge même un certain temps apiès la fin de la miction.

Ces phénomènes sont, on le comprend, sous la dépendance des lésions tuberculeuses et inflammatoires de la vessie, du col et de l'urèthre postérieur : ils diffèrent peu d’ailleurs de ceux que l’on constate dans toute espèce de cystite. Mais c’est ici surtout, plus qu’en tout autre cas, que les altérations anatomiques exagèrent les contractions et contractures spasmodiques de l’appareil musculaire uréthro-vésica). La vessie enflammée devient douloureuse lorsqu’elle se contracte; le fait est banal. Atteinte de tubercules, elle est de plus rétractée, contra .durée d’une façon permanente. Il en est de même de l’urèthre dans sa portion active, c’està-dire dans la région musculo-membraneuse.

Ce spasme uréthral mérite de nous arrêter un instant. Dolbeau, Yerneuil et surtout Guyon, ont montré qu’il existait toutes les fois que le col était vivement impressionné par une irritation quelconque, passagère dans le cas de calcul, permanente dans celui de tubercules. N’avons-nous pas vu, en étudiant l’anatomie pathologique, que les lésions tuberculeuses les plus avancées siègent toujours au col et dans l’urèthre profond? Cette contracture spasmodique du sphincter interurélhral est la cause de deux accidents. Tout d’abord, il détermine souvent des rétentions d’urine chez les tuberculeux au début de l’affection et arrête à la portion membraneuse tous les instruments flexibles, sondes ou bougies en gomme, qu’on essaye de faire pénétrer. Il n’est pas rare que, dans ces conditions, on ait supposé l’existence d’un rétrécissement et qu’on ait pratiqué des dilatations et même l’uréthrotomie interne contre celte stricture imaginaire, manœuvres dont il est facile d’entrevoir les conséquences funestes. Si l’absence de blennorrhagie ou de traumatisme antérieurs permet d’écarter l’idée d’un rétrécissement, si d’autre part l interrogatoire et

l’examen cliniques dénotent une affection vésicale plutôt qu’uréthrale, on est autorisé alors à se servir d’une sonde métallique, avec laquelle on franchit sans aucune difficulté la région contracturée et on pénètre dans la vessie dont on évacue le contenu. Le second symptôme provoqué par le spasme uréthral est précisément cette douleur qui termine et même qui suit les mictions. On comprend, sans que nous ayons besoin d’y insister davantage, combien sont rendues pénibles par l’irritation due à la présence des tubercules sus-jacents les contractions finales de ce petit appareil musculaire destiné à exprimer les dernières gouttes d’urine.

L 'hématurie complète, avec la fréquence et la douleur des mictions, la triade symptomatique qui domine la scène dans le cas de tuberculose vésicale. Quelquefois elle précède toute autre manifestation urinaire ou pulmonaire de la diathèse; survenant sans cause appréciable, chez un sujet jeune, de bonne santé apparente, mais présentant peut-être quelques antécédents douteux, c’est cette hématurie 'prémonitoire, à laquelle nous faisions allusion plus haut. Signalée par Dolbeau, comparée par Guyon à ces petites hémoptysies qui précédent parfois de longtemps les premiers signes stéthoscopiques de tuberculose pulmonaire, elle est d’une valeur précieuse pour le diagnostic. Dans ces circonstances, elle est passagère et de courte durée ; elle apparaît aussi bien pendant le repos qu’après la fatigue, se produit aussi souvent la nuit que le jour et disparaît, pour ainsi dire, d’elie-méme : c’est un simple phénomène de congestion et d’exhalation sanguine, puisque les désordres anatomiques sont encore insignifiants.

A la période d’état, le processus pathogénique est le même, car bien rares sont les cas dans lesquels une ulcération tuberculeuse entame un vaisseau. Les lésions ont progressé, une véritable intlarnmation a succédé à la congestion du début; la muqueuse vésicale, de plus en plus hyperémiée, saigne plus facilement au moment des contractions de l’organe, et surtout des contractions finales dont le col est l’agent, en même temps qu’il est le siège des altérations les plus profondes. Aussi est-ce à la fin de la miction ou quand l’urine vient de cesser de couler qu’apparaît le sang la plupart du temps. Les dernières gouttes expulsées sont roussâtres ou franchement sanguinolentes : cependant parfois c’est à peine si le malade s’en aperçoit, à moins que son attention ne soit attirée de ce côté par l’exagération de la douleur concomitante. En effet, l’appareil sphinctérien uréthro-vésical n’exprimant que lentement les quelques gouttes de sang qu’il contient, la petite hémorrhagie peut se produire seulement après la miction, et les taches de la chemise en sont les seuls indices.

Tel est le degré le plus faible de l’hématurie des tuberculeux. L’hémorrhagie est d’ailleurs, à certains moments, plus abondante, et le sang se montre alors pendant toute la durée de la miction. Quelquefois aussi il se forme un caillot nui devient une cause transitoire de rétention d’urine. Le plus souvent l’hématurie s’installe à l’état permanent, en ce sens que, à chaque miction, l’urine est plus ou moins sanglante et reste toujours ainsi jusqu’à la fin avec quelques variations de quantité. Mais, d’autres

fois, il existe de véritables périodes héraaturiques de quelques jours, quelques semaines ou quelques mois, entre lesquelles l’urine ne contient pas de sang, en apparence du moins, car le microscope y révélerait toujours la présence d’hématies normales ou déformées. Ce qui prouve que les hématuries des tuberculeux sont d’origine congestive plutôt qu’ulcérative, c’est qu’elles n’augmentent ni de fréquence ni d’abondance, et qu’elles diminuent même parfois dans les dernières périodes de la maladie, alors que les lésions sont aussi profondes qu’étendues.

Les autres troubles de la miction observés dans la tuberculose vésicale, outre la fréquence, la douleur et l’hématurie, sont la dysurie, la rétention et l’incontinence d’urine.

A la fréquence s’ajoute en effet bientôt d’ordinaire la difficulté de la miction. Le malade fait des efforts parfois considérables, et c’est à peine s’il parvient à expulser quelques gouttes. Peu à peu la quantité d’urine rendue va en diminuant et la rétention complète peut survenir. La vessie remonte au-dessus du pubis, atteint ou même dépasse l’ombilic, et se présente à l’épigastre sous forme de ballon, facilement appréciable à la vue et surtout à la palpation. Rarement aussi persistante que celle des vieux prostatiques et de certains rétrécis, cette rétention est due à trois causes distinctes, auxquelles nous avons déjà fait allusion et qui sont par ordre de fréquence : 1° la contracture spasmodique de la portion musculomembraneuse de l’urèthre ; 2° le gonflement de la prostate produit par la présence de dépôts de nature tuberculeuse dans cette glande; 5° par l’oblitération de l’orifice uréthral de la vessie par un caillot sanguin.

L’incontinence d’urine se rencontre moins souvent que la rétention. Tantôt elle est fausse, c’est la miction par regorgement, qui est le fait de la rétention et qui est entièrement sous la dépendance de cette dernière. La vessie surdistendue déborde et l’urine s’échappe goutte à goutte. Tantôt, au contraire, l’incontinence est vraie, le réservoir ne peut contenir ou mieux retenir qu’une quantité insignifiante de liquide, et le malade perd ses urines sans en avoir conscience et sans avoir éprouvé aucun besoin. Dans ces conditions, l’incontinence nese montre qu’à une époque avancée et presque ultime de l’affection, dont elle ne constitue pas d’ailleurs un symptôme constant. Elle est produite par la destruction partielle ou totale du col vésical et de la prostate. On sait que les lésions accumulées en cette région y causent parfois des ravages profonds : le processus ulcératif y creuse notamment de véritables cavernes qui en se réunissant simulent une sorte d’antichambre anfractueuse ou de petite vessie antérieure. Le sphincter vésical étant détruit, l’urine vient constamment baigner cette cavité, d’où elle s’échappe à peu près au fur et à mesure qu’elle y arrive.

Exceptionnellement, l’incontinence est un symptôme plus hâtif, initial même, de la tuberculisation de la vessie (cas de Cartaz) . Rappelons enfin un fait qui a été noté plusieurs fois et qui est le suivant : les enfants qui ont encore conservé de l’incontinence nocturne à un âge relativement avancé (8, 10 ou 12 ans) seraient souvent prédestinés à la

tuberculose urinaire, lorsqu’ils arrivent à la jeunesse ou à l’âge adulte. Marchai (de Calvi) avait autrefois signalé cette particularité.

Les Signes physiques, moins nombreux et moins importants que les symptômes rationnels étudiés ci-dessus, sont fournis par diverses manœuvres exploratrices qu’il nous reste à envisager rapidement.

Le palper abdominal, pratiqué à la région hypogastrique, permet non-seulement de reconnaître la vessie distendue et atteinte de rétention, mais aussi de sentir parfois derrière le pubis une masse dure et globuleuse, toujours sensible à la pression.

Par le toucher rectal ou vaginal, on apprécie l’épaisseur et la résistance des parois vésicales, leur induration en certains points, en opposition avec leur consistance mollasse en d’autres. C’est avec le doigt introduit dans le rectum que l’on constatera l’état des vésicules séminales et de la prostate, qui sont si fréquemment le siège de lésions tuberculeuses, ayant précédé, accompagné ou suivi la tuberculisation urinaire. Augmentée de volume, inégale et bosselée, la prostate est le plus souvent atteinte dans ses deux lobes, avec prédominance marquée des altérations sur l’un ou l’autre.

En outre, l’examen des testicules et principalement des épididymes ne devra jamais être oublié, de façon à savoir si ces organes sont bosselés, indurés ou ramollis, gonflés, douleureux à la pression, etc....

Le cathétérisme est rarement nécessaire dans la tuberculose vésicale, si ce n’est pour combattre une rétention d’urine, ou quelquefois pour assurer le diagnostic et ne pas laisser croire à la présence d’un rétrécissement de l’urèthre ou d’un calcul de la vessie. Arrêté plus ou moins longtemps à l’entrée de la portion membrano-musculeuse contracturée, l’inr strument parfois étroitement serré détermine, en traversant cette région et celle du col, une douleur tellement vive que le malade se refuse à toute nouvelle introduction instrumentale. Si le cathétérisme est pratiqué avec une sonde, celle-ci est difficilement manœuvrée dans un espace trèsrestreint de la cavité vésicale à cause du spasme de l’organe; on n’arrive pas toujours à retourner son bec vers la paroi inférieure. Toutefois, on constate un certain endolorissement de la muqueuse et, dans quelques cas, une dureté tantôt générale et régulière, tantôt irrégulièrement répartie, mais plus accusée à la partie inférieure. Ces explorations avec la sondé sont très-doulouréuses et deviennent souvent la source de diverses complications inflammatoires - ou hémorrhagiques : aussi ne saurait-on être trop réservé dans leur application.

L’état des urines doit toujours attirer l’attention du clinicien, car constamment, pour ainsi dire, on y trouve du sang et du pus.

Plus ou moins sanglantes suivant l’abondance de l’hématurie, les urines prennent une coloration rouge assez foncée, quand le sang existe en grande quantité et leur e*t intimement mélangé ; par le repos, il se dépose au fond du vase une sorte de caillot cruorique joint à du mucus. Si l’hémorrhagie a été minime, on -(aperçoit seulement des

filaments jaunâtres, au milieu desquels on distingue de petits tractus rougeâtres.

De plus, les urines sont ‘purulentes presque dès le début de l’affection, car, contrairement à ce qu’on observe dans les cas de tumeurs ou de calculs, la cystite est tout à fait précoce dans la tuberculose vésicale. S’écoulant au commencement et surtout à la fin de la miction, le pus se rencontre dans l’urine en quantité variable, plus abondante généralement que dans la cystite blennorrhagique, moindre que dans le catarrhe vésical et la pyélo-néphrite. S’il y avait des doutes sur sa présence, l’examen microscopique démontrerait l’existence des leucocytes, ou plus simplement on déterminerait la production de cet aspect filant caractéristique en battant le liquide additionné d’ammoniaque. Mais, le plus souvent, l’urine laisse déposer une couche blanc-jaunâtre plus ou moins épaisse, dont la nature est indiscutable : les sels phosphatiques entrent pour une certaine part dans sa composition. Mélangé au sang, le pus forme au fond du verre à expériences des couches superposées, alternai ivement jaunes et rouges, qui par le repos simulent assez exactement des stratifications géologiques (Guyon). Quant aux procédés, micrographiques ou autres, indiqués par divers auteurs (Thompson, Kussmaul), pour diagnostiquer l’origine rénale ou vésicale du pus, ils sont purement illusoires.

Néanmoins, dans le cours d’une tuberculose vésicale, il n’est pas rare d’observer de temps en temps de véritables accès de polyurie limpide, durant quelques heures ou quelques jours. Pendant ces crises, l’urine contraste momentanément par sa transparence avec son aspect habituellement trouble ou sanguinolent d’avant et d’après cet état passager de limpidité. Ce phénomène s’explique par l’hypersécrétion irritative du rein : l’abondance du liquide passant par la vessie en effectue le lavage complet, et le pus balayé et emporté par les premières de ces mictions répétées n’a pas le temps de se reproduire. La polyurie intermittente des tuberculeux se manifeste au moment des crises fréquentes qui atteignent ces malades et qui se caractérisent par des envies d’uriner incessantes : le chiffre de celles-ci peut devenir presque invraisemblable. C’est un des symptômes intéressants de cette affection qui revêt tant de physionomies diverses et qui, si souvent, en impose pour le diagnostic (Guyon).

Quant à la Marche de la tuberculose vésicale, elle a été à peu près indiquée par nous, chemin faisant, à propos de chaque symptôme. Primitive et isolée, l’affection progresse en général assez lentement et est susceptible de rémissions plus ou moins prolongées, de sorte que sa durée est presque indéterminée. Lorsqu’elle ne doit pas guérir, elle finit par miner profondément l’organisme, ce qui favorise singulièrement la tuberculisation du rein, de l’appareil génital et surtout du poumon, si elle ne s’était pas encore développée. Aussi la mort est-elle ordinairement le fait d’une maladie intercurrente, de la phthisie pulmonaire et de la tuberculose généralisée notamment.

Au contraire, la tuberculose de la vessie est-elle secondaire à celle d’autres organes, son évolution est beaucoup plus rapide. Cétte nouvelle cause d'affaiblissement, apportée à l'état général par les douleurs continuelles, les insomnies persistantes, les pertes de sang, sinon très-abondantes, du moins. très-répétées, bâte la mort qui survient avant même que les lésions vésicales aient atteint leur summum d’intensité.

Diagnostic. — Tous les symptômes qui viennent d’être étudiés n’appartiennent pas en propre à la tuberculose vésicale : aucun d’eux n’est réellement pathognomonique de cétte affection. Aussi, principalement quand il . n’existe pas de traces de tuberculisation dans un autre organe, le diagnostic présente-t-il, dans certains cas, de véritables difficultés. La cystite, précoce, comme nous l’avons dit, attire l’attention, il est vrai, du côté du réservoir urinaire. Reste à déterminer quelle est la nature de cette cystite.

La fréquence, la" douleur, la difficulté, des mictions, la rétention et L’incontinence d’urine, l’hématuiie enfin, se rencontrent dans la-plupart des atfections des voies urinaires. Voyons quelles sont les particularités • distinctives qu’offre chacun de ces symptômes dans la cystite tuberculeuse. *

Chez un sujet jeune, comme le sont la plupart des tuberculeux urinaires, la fréquence des mictions pourrait faire songer à une cystite simple ou blennorrhagique ou bien à une cystite calculeuse. Mais, dans ces cas, le séjour au lit diminue considérablement au même fait disparaître, complètement (chez les calculeux) les besoins d’uriner trop rapprochés; le contraire s’observe généralement chez les tuberculeux. Nous ne parlons pas des prosla iques dont les envies sont plus répétées la nuit que le jour : ce sont toujours des individus d’un âge assez avancé. . '

Il en est de même de la douleur accompagnant et terminant les mictions. Provoquée le jour chez les calcüleux par les mouvements de la marche ou de la voiture, la nuit chez les prostatiques par la congestion des organes, la douleur est plus ou moins calmée par le repos chez les malades atteints de cystite due à la blennorrhagie ou à un rétrécissement. Dans la tuberculose vésicale, elle devient bientôt à peu près continue, présentant des paroxysmes indépendants de toute influence extérieure. Les calculeux souffrent davantage pendant la locomotion ou après la fin de la miction, quand la pierre est à sec ; au contraire, chez certains tuberculeux, chaque miction laisse ordinairement après elle quelques instants de calme relatif, et en outre, dans quelques cas, la simple station verticale, plus encore que la marche, suffit pour augmenter la douleur (Voy. plus haut p. 343).

La difficulté des mictions , due à un obstacle uréthral ou prostatique, ne se montre jamais subitement et va toujours en croissant. Dans l’affection qui nous occupe la dysurie et la rétention paraissent et disparaissent sans cause appréciable, puisqu’elles sont presque toujours sous la dépendance de la contracture du sphincter musculo-membraneux. Et,

à ce propos, nous .devons rappeler une fois de plus combien sont fréquentes les erreurs de diagnostic entre le spasme et les rétrécissements uréthraux (Voy. notre article Urèthre ( Rétrécissements ), t. XXXVII, p. 221 et suiv.). Ici cette erreur serait d’autant plus-grave que le passage répété de bougies, destinéés à dilater un prétendu rétrécissement, provoquerait et entretiendrait une irritation éminemment *feyorable à l’évolution des tubercules. Ce qui ne veut pas” dire qu’un malade 'affecté de tuberculose vésicale ne puisse être en même temps porteur de rétrécissement de d’urèthre. Le fait n’est pas rare, et nous* avons vu plusieurs fois en pareil cas le professeur Guyon ne pas hésiter à lever immédiatement la stricture par l’uréthrotomie interne, et cela d’ailleurs au grand bénéfice du malade. Néanmoins, ôn devra -se mettre en garde, chez les tuberculeux urinaires, .contre une trop facile tendance à admettre la présence d’un rétrécissement, d’après cette seule raison qu’un instrument . explorateur souple est arrêté à la portion membraneuse.

L’hérhatvrie est le symptôme dont l’étude attentive sera du plus grand secours pour le 'diagnostic* Nous ne reparlerons pas de ces .petites hématuries* prémonitoires, sur lesquelles nous avons# suffisamment insisté et qui doivent toujours donner l’éveil, lorsqu’elles surviennent, sans cause-bien nette et en •l’absence de tout aûtre symptôme, chez un sujet jeune, de bonne santé apparenté, et surtout d’antécédents douteux. De même,"nous nous contenterons de signaler ces hémorrhagies ex vacuo qu’on observe -chez les prostatiques atteints- de rétention avec distension vésicale, à la fin de Dévaluation, quand, celle-ci n’est pas conduite -avec toute la prudence voulue : les faits sont évidents, et il n’y'- a pas dieu de songer à la tuberculose. . ’

' Quant aux calculeux, -nous avons dit plus haut (Fbÿ.-.p. .546] combien chez eux la cystite était tardive et- comment l’apparition du sahg dans Purifié était intimement liée à la locomçtiôn de. la pierre : dans ces conditions, il est .possible expérimentalement, pour. ainsi dire-, de provoquer ou de faire; disparaître l’hématurie, si le malade marche’, ou’ s’il reste couché. Au’contraire, il faut rejeter l’idée de-calcul, si .les. pissements de sang s’effectuent aussi bie'u après le. repos qu’après la marche, aussi bien le matin amréyeil. qu’après une journéé de fatigue, comme c’est la règle dans les cas de tumeurs vésicales ou de cystites.

Les tumeurs vésicales se traduisent eii effet par des hématuries spontanées ét sur’ lesquelles le repos îl’a. aucune influence sédative. Ce sont de grandes hémorrhagies * non limitées aux dernières gouttes d’urine, revenant d’abord par périodes à intervalles plus ou moins éloignés et sans cause oçcasionnélle • puis, à mesure que le néoplasme se développe, elles se. rapprochent de plus en plus et finissent par .devenir continues, la cystite ne s’installant que très-tard lorsqu’elle n’ést pas provoquée. Chez les tuberculeux, presque dès.. le début., la cystite apparaît, s’accompagnant d’hématuries beaucoup moins abondantes, plus durables tout d’abord, tendant par. la suite plutôt à diminuer qu’à augmenter progressivement.

Pour ce qui est de la cystite blennorrhagique, lé diagnostic est souvent

extrêmement difficile. Celle-ci, au lieu de commencer sournoisement, éclate franchement, il est vrai, avec plus ou moins de fracas, dans le cours ou à la suite d’une uréthrite. Mais, à la période d’état, dans l’un et l’autre cas, les mictions sont fréquentes, douloureuses et sanglantes à la fin, les urines deviennent troubles e.t purulentes. Peut-être les hématuries font-elles plus souvent défaut à cette période dans la cystite tuberculeuse que dans la cystite blennorrhagique (Guyon) . Aussi l'hésitation est-elle permise, et parfois pendant longtemps, d’autant plus qu’il n’est pas rare, nous l’avons dît, de voir une chaudepisse provoquer. l’éclosion • de.la diathèse, latente jusque-là, et une cystite franchement blennôrrhagique au début se transformer chez un individu prédisposé en cystite tuberculeûse. C’est sur ces cas-limites que Gùyon et Greffier ont appelé l’attention. Dans certains de ces cas douteux, le traitement luimême vient parfois assur-er le diagnostic : les instillations de nitrate d’argent guérissent' très-rapidement les inflammations vésicales de nature * blennürrhagkjue, elles manquent d’efficacité et n’amènent que des améliorations légères et .de courte-durée dans la cystite diathésique. Enfin, un tuberculeux 'peut avoir la chaudepisse et une cystite consécutive, ces affections étant plus ou moins influencées dans leur marche, mais non causées par -la diathèse. •. '

• D’ailleurs, l’interrogatoire du malade sur ses antécédents personnels et héréditaires, l’examen complet et approfondi de son état général, de son appareil génital, de ses poumons, l’étude microscopique de l’urine au point de vue de- la présence possible de bacilles caractéristiques, rien ne "devra être- négligé pour corroborer le diagnostic.

• Pronostic. — D!uhe manière générale, la tuberculose vésicale, étant •sous îa dépendance plus ou moins intime de la diathèse, doit toujours inspirer au médecin la plus .grande réserve- au point de Vue du pronostic,

’ qui malheureusement, il faut l’avouer, est le plus ordinairement fatal. Il convient cependant de distinguer deux cas.

• Si la vessie est envahie secondairement, dans le cours d’une tubercu¬

lose pulmonaire ou génitale, lès lésions des autres organes, .celles du poumon notamment, priment incontestablement celles du réservoir urinaire et déterminent à elles seules le pronostic, les souflrances continuelles, lés mictions incessantes, les hémaluries-même, venant encore aggraver ; l’état général du malade. . .

Lorsque,- au contraire, la tuberc.ulo.se débute par la vessie, avant d’avoir atteint aucun autre organe,, ce qui n’est pas très-rare, comme nous l’avons vu, le pronostic dans quelques cas n’est pas tout à fait aussi sombre et il est permis de conserver un léger espoir. La tuberculose pulmonaire n’esl-élle pas curable et ne rencontre-t-on pas dés cavernes cicatrisées?.

Ainsi, il existe des exemples incontestables de tuberculoses vésicales guéries. Ces faits, hâtons-nous de le dire, sont rares et n’ont été observés * que dans les cas où les lésions, étaient restées strictement localisées à la vessie ou à la prostate ; dès que les. autres organes génitaux, dès que le