TAILLE. — HISTORIQUE

divisés du même coup avec la prostate, donnait une ouverture correspondant à l’écartement le plus grand du détroit inférieur du bassin.

En 1702, Frère Jacques publia sa méthode, mais d’une manière si peu précise qu’aucune indication nette ne pouvait en être tirée. En 1703, revenu à Paris, il a le déboire de ne pas opérer Fagon, qui se fait tailler avec succès par Maréchal, et la douleur de perdre le maréchal de Lorges, qui s’était confié à lui, et il quitte Paris, emportant le secret de son procédé, pour gagner la Hollande où il marche de succès en succès et où il est comblé d’honneurs et de récompenses. Là, un chirurgien d’Amsterdam, Raw, adopte la nouvelle manière de faire et en obtient les plus brillants résultats. La science ne devait guère en profiter; Raw dissimulait habilement sa manière d’opérer et la taille latéralisée de Frère Jacques devait encore être cherchée par de nombreux tâtonnements.

Et pourtant au xvi® siècle Franco l’avait déjà décrite et en avait figuré l’appareil instrumenlal complet, de sorte qu’avec Velpeau et Malgaigne on peut fortement contester à Frère Jacques cette taille latéralisée qu’il a su, d’après les conseils des chirurgiens de l’époque, exécuter habilement, mais dont il n’a pu tracer ni les principes ni le manuel opératoire et dont l’idée première ne lui appartient peut-être pas.

Les l’echerches continuent dans le même sens ; en Angleterre, Cheselden, après de nombreux essais et des tentatives répétées, arrive, en 1729, à une exécution satisfaisante de la taille latéralisée et en obtient des résultats si brillants que Morand est envoyé à Londres par l’Académie royale de chirurgie pour étudier la méthode. Pendant le voyage de Morand, Garengeot et Percher en France se mettent à l’œuvre et arrivent aux mêmes résultats que Cheselden, c’est-à-dire à la taille latéralisée, et Garengeot publie sa méthode en 1730, un an avant le rapport de Morand à l’Académie sur l’opération de Cheselden.

La taille latéralisée était retrouvée et décrite : elle consistait essentiellement à inciser les téguments et les graisses du périnée obliquement du raphé vers l’ischion ; à passer entre les muscles ischio-caverneux et hulbo-caverneux gauches (muscles érecteur et accélérateur), et à inciser sur la rainure du cathéter la partie membraneuse de l’urèthre, le col et la prostate, même une petite portion du corps de la vessie dans sa partie latérale gauche.

A partir de ce moment, les chirurgiens s’attachent à perfectionner ce mode de taille périnéale supérieur à tous les autres ; les uns rnodilieot l’incision, les autres, comme Ledran, Lecat, Hawkins, inventent des instruments. De tous, le plus utile et le seul à peu près reste dans la pratique fut celui de Frère Côme, le lithotome caché décrit pour la première fois en 1748, ayant l’immense avantage de diviser le col vésical et la prostate de dedans en dehors et permettant par une disposition ingénieuse de limiter l’écartement de la lame et d’inciser ainsi les tissus dans une étendue déterminée. Cet instrument précieux, resté le type de tous les lithotomes actuels plus ou moins perfectionnés, est décrit en détail dans l’ouvrage de Royer. Nous aurons occasion d’en parler de nouveau.

'j’AlîXE. — historique.

Au commencement de ce siècle, un pas de plus était fait en avant : Dupuytren inventait la taille bilatéralisée . Qu’on en veuille trouver les premiers indices dans l’antique incision transversale de Celse ou dans les tenailles incisives de Franco, dont ce chirurgien ne se servit, du reste, jamais, ou dans la section bilatérale du col de la vessie faite par Ledran en cas de nécessité, il n’en est pas moins vrai que l’opération n’entra dans la pratique qu’après les dissections de Chaussier, Ribes, Béclard, et surtout après l’invention par Dupuytren du lithotome double. La première opération pratiquée avec succès par ce grand chirurgien en 1824 était complète du premier coup et jusqu’à ce jour n’a pas suhi de modification notable.

En 1817, Sanson, se fondant sur les rapports intimes qui existent entre le rectum et les voies urinaires, proposa une nouvelle méthode de taille, la taille recto-vésicale, que nous ne ferons que signaler sans la décrire. Sanson en décrit deux procédés : dans l’un, taille recto-vésicale susjyrostatique, la vessie est divisée sur la ligne médiane dans son bas-fond ; dans l’autre, le col vésical et la prostate sont seuls incisés, le corps de la vessie étant'respecté.

Malgré l’appui prêté à cette pratique par Vacca Berlinghieri, en dépit des modifications apportées à l’opération par Maisonneuve, qui proposa d’extraire le calcul par le rectum sans diviser le sphincter, par Chassaignac, qui fit sectionner les parties molles à l’écraseur, les revers nombreux dus à cette pratique, la fréquence des fistules urinaires incurables, ont fait abandonner la taille recto-vésicale, qui ne peut rencontrer que des indications fort limitées et peu nombreuses. D’après Velpeau, sur 100 opérations elle compte 20 morts, autant de fistules persistantes et nombre de graves accidents. C’en est assez pour faire juger cette méthode sur laquelle nous ne nous étendrons pas davantage.

Nous aurons terminé le rapide exposé de cette longue et brillante période quand nous aurons signalé la taille pré-rectale de Nélaton, modification de la taille de Dupuytren rendue ainsi plus sûre dans son exécution. Nous la décrirons en détail.

4 " Nous sommes arrivés à la période actuelle, à la pratique d’aujourd’hui, Rien de nouveau, pour ainsi dire, n’a été apporté à la taille, et cependant dans ces dernières années une grande transformation s’est accomplie. On peut presque dire que les tailles périnéales ont vécu et qu’elles ont fait leur temps. L’introduction dans la pratique de la lilhotritie à séances prolongées a restreint considérablement les indications opératoires de la taille, et quand celle-ci se présente comme la seule ressource, les dimensions ou la dureté du calcul sont telles que les tailles périnéales sont insuffisantes ou dangereuses.

La taille hypogastrique, grâce à un ingénieux perfectionnement dans le manuel opératoire, grâce aussi à la sûreté des procédés antiseptiques, tend à reconquérir dans la chirurgie une place qu’elle avait longtemps perdue, et ses résultats sont devenus tels aujourd’hui qu’en présence d’un calcul vésical la question ne peut plus guère se poser qu’entre la lithotritie rapide et la taille hypogastrique.

TAILLE. — T. PÉRIKÉALE. DONNÉES AKATOMIQDES, 4i

Mais ce côté de notre sujet n’appartient pas encore à l’histoire, et c’est dans le cœur même de notre étude que nous devons nous en occuper longuement. Aussi comprendra-t-on sans peine combien ce sujet palpitant d’actualité efface et fait pâlir l’étoile de l'antique taille périnéale dont la sœur cadette se relève à l’horizon comme une brillante rivale, prête à revendiquer ses droits et à reprendre la plus belle place dans la chirurgie de l’avenir.

Les trois méthodes réelles d’extraction des calculs vésicaux, bien différenciées par la région dans laquelle elles se pratiquent, sont : 1“ la taille perinéale ; T h taille hypogastrique; 5° la taille recto-vésicale. Nous ne nous occuperons que des deux premières, la dernière étant tombée en désuétude.

Taille périnéale. — Les tailles périnéales ont été divisées et dénommées d’après le sens des incisions pratiquées à la prostate ou le siège de l’incision des couches périnéales. On a distingué :

1° bataille latéralisée, àsm laquelle on divise Y un des rayons obliques postérieurs de la prostate. Elle ne doit pas être confondue avec la taille latérale, dénomination encore adoptée par les Anglais et figurant dans le traité de médecine opératoire de Malgaigne-Le Fort, procédé ancien dans lequel on incisait le corps de la vessie (Celse, Pauld’Égine);

2“ La taille bilatérale, dans laquelle on incise la prostate suivant son diamètre transversal ou suivant ses deux rayons obliques postérieurs ;

3“ La taille prérectale, variété de la taille bilatérale, dans laquelle l’incision des téguments est placée très-près du rectum, pour ménager le bulbe ;

4“ La iûWe médiane, dans laquelle les couches périnéales sont incisées sur le rapbé médian ou parallèlement à ce raphé et la prostate suivant son rayon médian postérieur;

5° La taille médio-bilatérale, dans laquelle les couches du périnée sont incisées sur la ligne médiane et la prostate suivant son diamètre transversal ou ses rayons obliques postérieurs.

L’opération fondamentale reste la taille latéralisée, de laquelle dérivent tous les autres procédés, si ce n’est la taille médiane proprement dite, absolument inusitée.

Données anatomiques. — Thompson a très-nettement posé les données du problème à résoudre dans toute taille périnéale : 1° éviter certaines parties qu’il est dangereux de léser ; 2° créer des voies aussi larges que possible pour l’introduction des instruments et pour l’extraction de la pierre. Or, la région périnéale dans laquelle se passent les manœuvres contient des organes importants et n’a qu’une étendue très-limitée.

Le périnée représente un espace triangulaire, à sommet antérieur situé à l’arcade pubienne, à base formée par une ligne horizontale étendue d’une épine ischiatique à l’autre, à côtés fermés par les branches ascendantes du pubis et descendantes de l’ischion. Ainsi limité, le périnée comprend deux régions secondaires, le périnée antérieur situé au devant de l’anus, le périnée postérieur situé en arrière de cet orifice. Cette

^ pONKÉES ASATOHIQÜES.

42 TAlLl'^'

, aucun intérêt au point de vue de la taille.

derniere portion ne presenit- i

Le champ opératoire est représente par 1 espace triangulaire que circonscrivent l’arcade pubienne et ses prolongements osseux et la ligne fictive ano-bi-ischiatique. Le sujet étant placé dans la position dite de la taille (fig. 1), c est-a-dire renoon t i i u • f

rieurs fortement fléchis et ^ sacriim,^ les membres infe-

^^iitenus dans l’abduction, les bourses sou¬

levées, la région périnéale est facilement accessible. La vue et le palper y découvrent sur les côtés les saillies ischiatiques et les branches des ischions et du pubis jusqu’au voisinage de la symphyse pubienne, et au milieu le raphé médian et l’orifice anal. En avant et sur les côtés, la région limitée par des barrières osseuses ne saurait être dépassée ; en arrière, constituée par des parties molles, elle peut se laisser légèrement déprimer et agrandir.

Ce détroit inférieur du bassin est fermé par un plan musculo-membraneux dans lequel on trouve profondément, sur la ligne médiane, le rectum, l’urèthre, le bulbe, la prostate, la vessie ; sur les parties latérales l’artère honteuse interne avec ses principales branches.

Le problème consiste à atteindre la vessie en passant par la portion membraneuse de l’urèthre, sans blesser le bulbe en avant, le rectum en arrière, les artères sur les côtés. Dans la taille latéralisée, procédé ordinairement mis en pratique, ou dans la taille bilatéralisée, son dérivé direct, on incise forcément la peau doublée d’un pannicule graisseux d’épaisseur variable à la face profonde duquel rampent les artères périnéales superficielles, faciles à lier ou à saisir dans une pince à forcipressure ; l’aponévrose périnéale superficielle, l’aponévrose triangulaire, la portion membraneuse de l’urèthre et les fibres musculaires qui l’entou-

TAILLE. — DONSÉES ANATOMIQüES. 45

rent, quelques faisceaux du releveur de l’anus, la portion prostatique de l’urèthre et une portion de la prostate elle-même.

Dans cette opération, l’instrument peut blesser l’artère bulbeuse qui, née, tantôt de l’artère honteuse même, tantôt de l’artère périnéale superficielle, se porte immédiatement au-dessous de l’aponévrose moyenne et se dirige vers le bulbe soit transversalement, soit obliquement en avant, et le pénètre à une distance de l’anus, variable entre 27 et 33 millimètres.

Le bulbe lui-même se termine, chez l’adulte, à 16, 18 et 22 millimètres de l’anus ; chez le vieillard, il s’en rapproche et n’en est plus éloigné que de 10, 8 et même 6 millimètres, disposition qui en rend la blessure facile et expose à des hémorrhagies dangereuses. Quant à l’artère honteuse interne, cachée entre le bord falciforme du grand ligament sacro-sciatique et la tubérosité de l’ischion (Béclard, Blandin), elle ne saurait être blessée, à moins d’anomalies (Dubreuil, Richet).

Le rectum adossé à la partie postérieure de la prostate est souvent dilaté chez les vieillards et pourrait être blessé, s’il était distendu ; dans la taille prérectale, sa face antérieure est disséquée et attirée en bas et en arrière par un doigt introduit dans sa cavité.

La prostrate, incisée dans tous les procédés actuels de taille périnéale dans des directions variables suivant les procédés, doit être étudiée en quelques mots au point de vue de ses rapports et de ses dimensions. Située au-dessus de l’aponévrose moyenne, complètement enveloppée par une aponévrose qui s’oppose à ce que le sang d’une plaie de cet organe se répande et fuse dans le ventre, côtoyée par des plexus veineux importants. plexus péri-prostatiques, elle embrasse par sa base le col de la vessie et se laisse traverser obliquement de sa base à sa pointe par l’urèthre qu’elle entoure de son tissu en avant, en arrière et sur les côtés.

C’est l’épaisseur de ce tissu glandulaire péri-uréthral qui a tant préoccupé les anatomistes au point de vue de la taille et qui a été si souvent mesurée dans ses divers rayons. Un schéma bien simple indique ces rayons et le sens suivant lequel sont dirigées les incisions prostatiques dans les divers procédés de taille périnéale (fig. 2).

Les dimensions de la prostate sont extrêmement variables suivant l’âge :

rudimentaire chez l’enfant, cette glande augmente beaucoup de volume chez l’adulte pour atteindre chez le vieillard des proportions considérables.

Nous empruntons à B. Bell les chiffres suivants indiquant les dimen-

* a, face pubienne ; b, face rectale ; ee, diamètre Iranverse; oc, rayons obliques inférieurs ; ad, rayons obliques superieui-s ; oa, rayon direct antérieur ; ob, rayon direct postérieur.

TAILLE. — IjNSTRüMEiNTATION.

sions de l’organe chez l’enfant, d’après des estimations faites sur une quarantaine de cadavres :

De 2 à 4 ans.

Diamètre transverse . 12 à 15

Rayon postérieur oblique. . . 4 à 5

Rayon postérieur direct ... 2

Rayon antérieur direct. ... 1

Senn donne chez l’adulte les dimensions suivantes :

Rayon inférieur . ' . 15 à 18“"

Rayon transversal . 18 à 20

Rayon oblique postérieur . 22 à 25

qui ont été réduites par M. le professeur Sappey de la manière suivante :

Rayon médian postérieur . 11 à 17""

Rayon médian transverse . 9 à 15

Rayon oblique postérieur . 10 à 23

Les chiffres obtenus par Thompson sur 7 0 prostates d’adultes ne diffèrent pas sensiblement des résultats du professeur Sappey.

Nous ne suivrons pas les anatomistes dans les calculs mathématiques à perte de vue, ni dans les raisonnements spécieux qu’ils ont édifiés pour rechercher les dimensions de l’ouverture obtenue par l’incision de . la prostate dans tel sens ou dans telle étendue et la possibilité d’y faire passer une pierre d’un volume déterminé, sans déchirure de la glande. Ces calculs, qui ne tiennent compte ni de la résistance de la prostate, ni de l’élasticité de l’urèthre, n’ont aucune valeur ; quand il s’agit d’un calcul volumineux, il y a toujours déchirure, et l’incision totale de la prostate, sans aller plus loin, est une chimère (L. Le Fort). Ces questions du reste perdent de plus en plus de leur intérêt au fur et à mesure des progrès de la lithotritie rapide et de la taille hypogastrique. Nous aurons occasion d’insister plus loin sur la gravité des déchirures de la prostate dans le cas d’incisions parcimonieuses.

IxsTROMENTATiox. — Lcs iiistrumeuts nécessaires pour l’opération de la taille sont : a. des sondes de forme convenable pour la recherche de la pierre ; b. des cathéters cannelés, d’un diamètre aussi considérable que possible, à cannelure large et profonde, ayant une extrémité mousse assez longue pour qu’elle ne puisse pas quitter la vessie, terminés par une plaque manuelle large et épaisse, facile à maintenir sans fatigue, creusée au besoin d’un échancrure destinée à recevoir le pouce de l’aide (Reliquet) ; c. un bistouri ordinaire droit, à manche fixe et à pointe solide.

Thompson recommande un bistouri d’une longueur de 19 à 20 centim. dont 8 à 10 pour la lame, tranchante dans une étendue de 2‘’5 environ ; un lithotome simple ou double, suivant que l’on veut exécuter la taille latéralisée ou la taille bilatérale. Le lithotome simple est une lame coupante cachée dans une gaine fenêtrée et terminée par une languette mince et aplatie pouvant suivre la gorge du cathéter. La lame est mousse à son

De 10 à 12 ans.

1"" Diamètre transverse . 16 à 19""

Rayon postérieur oblique. . . 6 à 7

Rayon postérieur direct ... 4 à 5

Rayon antérieur direct. ... 2 à 5

TAILLE. — INSTRÜMENTATIOK.

extrémité vésicale. Une plaque métallique disposée le long du manche de l’instrument s’en rapproche plus ou moins sous la pression des doigts et met en mouvement la lame coupante dont la saillie est indiquée par un bouton curseur (fig. 3). Le lithotome double inventé par Dupuytren, construit par Charrière et modifié par Nélaton, peut aisément s’imaginer : il se compose essentiellement de deux lames coupantes sur

Fig. 5. — Lithotome caché. Fig. 4. — Lithotome double de Dupuytren#.

leur bord concave et cachées dans une gaîne métallique mousse à son extrémité vésicale, d’où on les fait saillir à un degré déterminé grâce à la pression d’un levier mobile adapté près du .manche de l’instrument (fig. 4). En France, le lithotome simple ou double est uniquement employé; c’est l’instrument de choix pour la section de la prostate et du col vésical, et, s’il ne donne pas toujours, grâce à la flexibilité des lames et à la résistance du tissu prostatique, une incision aussi étendue que semble l’indiquer l’écartement donné aux lames, il permet de faire les sections avec netteté et précision, sans crainte d’échappées

46 TAILLE. — masüel opératoire, taille latéralisée.

ni de fausses routes. En Angleterre, les chirurgiens dédaignent le lithotome et se servent ordinairement du bistouri boutonné pour l’incision prostato-vésicale. Legorgeret tranchant n’est plus guère employé. Thompson, avec sa grande habileté opératoire, se sert d’un bistouri pointu qu’il pousse avec assurance contre la cannelure du cathéter jusque dans la vessie, l’inclinant sur le conducteur suivant la largeur qu’il veut donner à la section prostatique.

Les gorgerets tranchants, tous construits d’après le type plus ou moins modifié du gorgeret tranchant de Hawkins, sont des lames plus ou moins larges, se rapprochant de la forme d’un tranchet de cordonnier, boutonnées ou non à leur extrémité vésicale. Poussés sur la cannelure du cathéter, suivant une direction déterminée, ils font à la prostate et au col de la vessie une incision en rapport avec la largeur de la lame. On trouve dans l’ouvrage de Thompson la figure de différents gorgerets tranchants tombés en désuétude.

e. Le Bouton à crête et curette, tige métallique droite, terminée d’un côté par un bouton, de l’autre par une curette. Une crête médiane située sur presque toute la longueur de la tige sert à conduire les tenettes dans la vessie (fig. 5).

f. IsèGorgeret mousse, espèce de gouttière métallique destinée à guider le doigt ou les instruments, décrite et figurée t. XVI, p. 519.

g. Des Tenettes de forme et de calibre différents (fig. 6, 7, 8), véritables pinces à cuillers faciles à se représenter d’après la figure ci-contre. Les tenettes ont été modifiées de manière à pouvoir broyer le calcul dans la vessie, s’il est trop volumineux pour être extrait en totalité. La figure de ces tenettes se trouve t. XX, p. 722.

Il sera bon d’ajouter à cette instrumentation spéciale des pinces à forci-pressure, des fils à ligature, des ténaculums, un irrigateur muni d’une canule appropriée.

Manuel opératoire. — Nous nous conformerons à l’habitude et aux descriptions classiques en décrivant comme type de l’opération le manuel opératoire *de la taille latéralisée. Mais nous ferons remarquer qu’en France, dans ces dernières années, presque toutes les tailles ont été faites par le procédé de Dupuytren modifié par Nélaton, c’est-à-dire que presque tous les chirurgiens français exécutent la taille bilatérale avec l’incision prérectale. En Angleterre, au contraire, la mode est restée à la taille latéralisée. Nous aurons à apprécier plus loin les raisons de cette différence et les indications des divers procédés de taille périnéale.

Taille latéralisée. — Le malade aura été purgé la veille et aura pris

TAILLE. — TAILLE LATÉRALISÉE. 47

le matin deux à trois heures avant l’opération un grand lavement qui sera rendu ; la région périnéale aura été rasée et lavée.

Le patient couché sur une table sans matelas ou recouverte d’un matelas ferme, le siège dépassant le bord de la table, est maintenu, après anesthésie complète, par deux aides dans la position dite de la taille, c’est-à-dire le bassin reposant sur le sacrum, les membres inférieurs dans la flexion forcée et dans l’abduction. Depuis l’introduction de l’anesthésie, il n’est plus guère d’usage d’attacher ensemble les pieds et les mains du malade, et les entraves imaginées par certains opérateurs (Prichard, Reliquet) ne nous semblent guère utiles, car elles ne suppriment pas les aides chargés de maintenir lès membres inférieurs.

Le chirurgien introduit dans la vessie le cathéter cannelé, s’assure du contact de la pierre avec l’instrument et le fait sentir à un ou deux des assistants. Si le cathéter, avec sa courbure peu favorable aux recherches.

TAILLE. — TAILLE LATÉRALISÉE.

ne permet pas de sentir le calcul, on le remplacera par une sonde exploratrice et l’on ne cessera les recherches qu’après avoir acquis les signes certains de la présence de la pierre.

Le cathéter introduit dans la vessie est confié à un aide placé à droite de l’opéré ; cet aide maintient solidement de la main gauche ce cathéter perpendiculaire à l’axe du corps et delà main droite il relève les bourses.

Le chirurgien, assis entre les cuisses du malade sur un siège d’une hauteur convenable, reconnaît les limites osseuses de la région, s’assure par le toucher rectal que l’intestin est vide, puis, immobilisant de la main gauche les téguments du périnée, de la main droite il pratique une incision qui, commencée sur le raphé médian ou un peu à sa droite, à 3 centimètres en avant de l’anus, se dirige obliquement en bas et en dehors dans une étendue de 7‘=5, à égale distance de l’anus et de l’ischion, un peu plus rapprochée cependant de ce dernier. Après la division de la peau et de la couche sous-cutanée quelquefois épaisse, l’index gauche introduit dans la plaie doit sentir le cathéter et sert de guide au bistouri. Le bulbe de l’urèthre est mis à découvert par un ou deux coups de bistouri et refoulé en hautetà droite parla pulpe de l’index qui le protège. Celui-ci enfoncé dans la plaie, son bord radial en bas, va chercher et sentir à travers la paroi uréthrale la cannelure du cathéter ; l’ongle de l’indicateur doit entrer dans la rainure pendant que le bord de la gouttière se place entre l’ongle et la pulpe de l’index. Le chirurgien fait glisser la pointe du bistouri sur l’ongle de l’index jusqu’à ce qu’il sente le contact du cathéter et que l’aide le sente également.

Pour diviser l’urèthre, on relève très-légèrement le manche du bistouri; sa pointe glisse sur le cathéter du côté de la vessie ; en abaissant l’instrument on incise le canal dans l’étendue d’un centimètre et demi à deux centimètres ; le bistouri est retiré, mais le cathéter et l’ongle de l’index gauche sont laissés en place pour ne pas perdre l’ouverture de l’urèthre, quelquefois difficile à retrouver sans cette précaution. A ce moment, un léger déplacement de l’index amène l’ongle en contact direct avec la cannelure du cathéter.

Prenant alors le lithotome caché comme une plume à écrire, sa concavité tournée en haut et en avant, le chirurgien en fait glisser la pointe sur le dos de l’ongle et la pousse en avant jusqu’à ce qu’elle arrive à son tour en contact avec la rainure du cathéter.

Guérin de Bordeaux a imaginé un trocart cannelé destiné à assurer la ponction de l’urèthre, et Reliquet un conducteur spécial pour guider le bistouri et le lithotome dans la rainure du cathéter. L’usage de ces instruments ne nous semble pas indispensable, à moins que le périnée ne soit très-gras ou infiltré, et que la cannelure ne soit trop difficile à apprécier avec l’index, qui restera toujours le meilleur instrument, conducteur.

A ce moment l’opérateur, sûr du contact des deux instruments, retire son index, saisit le pavillon du cathéter et la verge de la main gauche, relève le cathéter en l’appuyant contre la symphise pubienne, puis par

TAILLE. - TAILLE LATÉRAUSBE.

un mouvement simultané des deux mains, il abaisse légèrement le manche des deux instruments sans rien changer à leur situation respective. Grâce à ce mouvement, le bec du cathéter s’enfonce plus profondément dans la vessie et le lithotome le suit et s’engage avec lui. Une petite

propulsion lei maintenu fixe nal de la cannelure dégage la pointe di des mouvements quent avec

fait glisser le lithotome sur le conducteur : la pointe du premier arrive à l’arrêt termiéger mouvement de rotation en sens inverse cannelure et le cathéter est retiré. La liberté du lithotome et le contact du calcul indi-

L’opérateur se lève ; tenant le lithotome des deux mains, il en appuie le bord dorsal contre la branche droite du pubis et, le tenant bien horizontal et parfaitement perpendiculaire au plan du périnée, il lui donne une direction telle que la lame puisse sortir dans la direction de la plaie extérieure (fig. 9). Alors il prend avec les quatre doigts de la main droite le manche à bascule de la lame qu’il fait saillir dans une étendue fixée à l’avance par un mécanisme très simple. Cet écartement ne doit pas dépasser 35 millimètres, sous peine de franchir les limites de la prostate et de blesser le plexus veineux périprostatique. Retirant alors lentement le lithotome, sans rien changer à sa direction, on fait au col de la vessie et à la prostate, suivant son rayon oblique poïtérieur, une incision variable de 25 à 30 millimètres. Le défaut de résistance indique que la prostate est dépassée ; la pression sur le manche à bascule est cessée et la lame rentre dans sa gaine.

Un flot d’urine s’écoule aussitôt ; le chirurgien introduit son index

SOUV. DICT. MÉD. ET CBIB. XXXV - i