TAILLE. - TAILLE BILATÉRALE

gauche dans la vessie et, tournant sa face palmaire en avant, il glisse sur elle le conducteur à arête qui sert à son tour à diriger les tenettes. On peut également se servir comme conducteur du gorgeret mousse dont on applique la gouttière sur le bord radial de l’index et que l’on retourne, une fois le doigt retiré, de manière que sa concavité regarde en haut, pendant que sa convexité déprime l’angle inférieur de la plaie.

Pour introduire la tenette sur le bouton à crête, le chirurgien abaisse le conducteur dans la partie déclive de la plaie, saisit la tenette de la main droite et la fait glisser sur le conducteur, dont l’arête placée entre les deux mors de la tenette s’oppose à toute déviation de cet instrument.

Le conducteur retiré, il faut charger la pierre, quia son siège ordinairement au bas-fond de la vessie. La tenette fermée est poussée jusqu’au contact de la pierre ; elle est alors ouverte et ses cuillers vont se placer au contact des faces latérales de la vessie. Par un mouvement de rotation lente, les valves sont écartées l’une au-dessus, l’autre au-dessous du calcul, et la cuiller supérieure est abaissée de manière à enfermer le calcul dans l’écartement des mors. Cette manœuvre, qui peut réussir du premier coup, doit dans certains cas être répétée deux ou trois fois de suite, mais toujours avec lenteur et prudence et sans aucune brutalité.

La pierre saisie, les anneaux des tenettes sont ramenés dans l’horizontale et quelques mouvements légers de rotation et de va-et-vient indiquent que la muqueuse vésicale n’est pas saisie entre les mors. La convexité des cuillers correspondant aux lèvres de l’incision, le chirurgien saisit la tenette de la main droite, comme pour l’introduire, sans déployer une force capable de broyer le calcul, et en maintenant les branches avec la main gauche pour les empêcher de glisser l’une sur l’autre, il retire l’instrument et la pierre par des mouvements alternatifs d’abaissement et d’élévation et par de petits mouvements de latéralité, tandis qu’on fait une traction soutenue dans l’axe de la plaie, c’est-à-dire suivant une ligne oblique au bas et en dehors, vers la droite de l’opérateur.

Ce temps de l’opération ne saurait être fait avec trop de lenteur et de prudence ; « c’est à ce moment, dit Thompson, que la dilatation de la plaie vésicale et prostatique arrive à son maximum: aussi faut-il plus que jamais, pour le bien du malade, procéder avec douceur et réflexion. »

L’extraction faite, un explorateur conduit dans la vessie, recherche avec soin s’il n’existe pas d’autres calculs.

Nous étudierons dans un chapitre spécial les difficultés et les dangers de la taille dans ses différents temps et les soins consécutifs à l’opération.

Taille bilatérale. Procédé de Dupuytren. — Les parties molles du périnée sont divisées par une incision transversale ou légèrement courbe ; la prostate est sectionnée suivant ses deux rayons obliques postérieurs.

Position ordinaire de la taille ; introduction d’un gros cathéter maintenu exactement dans le plan médian.

Le chirurgien, immobilisant de la main gauche les téguments du périnée,

TAILLE. — TAILLE l'RÉRECïALE. 51

pratique une incision demi-circulaire qui, commençant à droite à égale aistance entre l’anus et l’ischion, se termine à gauche au point symétrique en passant à 10 ou 15 millimètres environ au devant de l’anus dont elle circonscrit la partie antérieure. Après section de la peau, du tissu cellulaire sous-cutané, de l’aponévrose périnéale superficielle et du prolongement antérieur du sphincter externe de l’anus, le doigt indicateur gauche qui, pendant le premier temps de l’opération, abaissait la partie inférieure de la plaie, éloignant et protégeant le rectum, va à la recherche de la cannelure du cathéter. L’incision de l’urèthre se fait avec les mêmes précautions que dans la taille ci-dessus.

Pour l’introduction du lithotome double, celui-ci, tenu de la main droite, le pouce en dessous, l’index et le médius en dessus, est présenté au cathéter, la convexité ’de la courbure correspondant en bas à l’anus. Ledegré d’écartement des deux lames a été fixé à l’avance et calculé d’après la grandeur de la pierre, l’âge du malade, le volume de la prostate. Dans tous les cas, cette ouverture ne doit jamais dépasser 45 millimètres.

Le contact métallique bien reconnu, le cWrurgien saisit de la main gauche la plaque du cathéter et, l’élevant sous la symphyse du pubis, glisse le long de la cannelure le lithotome jusque dans la vessie. Le cathéter est retiré et le lithotome retourné, de manière qu’il ait sa concavité en bas, du côté de l’anus. L’opérateur, debout, tient l’instrument avec les deux mains, bien horizontal, presse sur le levier et fait saillir les lames. Il attire d’abord le lithotome lentement et directement vers lui, puis il abaisse peu à peu le manche à mesure qu’il le fait cheminer. La prostate franchie, la bascule est lâchée et les lames rentrent dans leur gaine.

L’abaissement du manche de l’instrument dans le dernier temps de la section a pour but d’éviter avec plus de certitude la paroi antérieure du rectum.

Ch. Sarazin, craignant que l’incision obtenue par pression simple des lames du lithotome ne soit pas suffisante, fait exécuter à l’instrument ouvert un seul mouvement de va-et-vient d’un centimètre d’étendue environ. Ce petit artifice me paraît inutile, si l’on est muni d’un bon lithotome dont les lames sont suffisamment résistantes pour ne pas céder devant la résistance de la prostate, et assez tranchantes pour attaquer franchement son tissu.

L’extraction du calcul se fait comme dans la taille latéralisée et avec les mêmes précautions.

Taille prérectale. Procédé de Nélaton (fîg. 10). — Cette taille n’est qu’une modification de la taille bilatérale de Dupuytren, modification ayant pour but d’éviter sûrement la blessure du bulbe et du rectum et d’ouvrir l’urèthre en un point déterminé. Nous empruntons à l’auteur la description de l’opération :

« On commence par explorer la paroi antérieure du rectum avec l’index, pour déterminer très-e;Lactement le point qui correspond au sommet de la prostate, et surtout la distance de ce sommet au bord

TAILLE. - TAILLE PRÉEECTALE.

antérieur de [l’anus, afin de savoir d’avance dans quelle étendue il faudra décoller cette paroi pour arriver au point qu’il faudra ponctionner. Par cette exploration rectale on reconnaît en même temps le cathéter vers le sommet de la prostate, et l’on est sûr d’avoir le doigt sur le sommet de la glande quand, à mesure qu’on s’en éloigne en avant ou en arrière, on cesse de sentir le cathéter..,.

« Trois [temps composent l’opération de la taille prérectale : 1° incision des parties molles jusqu’à l’urèthre exclusivement; 2“ ponction de l’urèthre ; 3" introduction du lithotome double et incision de la prostate.

« Premier temps. — On peut pratiquer l’incision de la peau en ayant le doigt dans l’anus, ou bien sans cette précaution. Nous pensons que l’on peut, avec avantage, introduire le doigt dans l’anus dès le commencement de l’opération, pour faciliter l’incision de la peau, puisqu’on tend facilement ainsi la partie postérieure du périnée au moyen d’une petite traction; mais, du moment qu’on arrive au sphincter anal, il est indispensable que le doigt soit placé dans le rectum, la face palmaire en avant, et qu’il reste là jusqu’à ce que le lithotome soit introduit dans la vessie.

« L’incision peut se faire de deux manières : 1“ incision courbe dont la partie moyenne, qui correspond au raphé périnéal, tombe à un centimètre et demi au devant du bord antérieur de l’anus et dont les extrémités arrivent à deux centimètres des parties latérales de cet orifice ; 2“ au lieu de faire cette incision de la peau en un seul temps, on peut, pour agir avec plus de précision et éviter le froncement de cette membrane à la partie moyenne de la région, faire d’abord une incision transversale de 3 centimètres de longueur et à 1 centimètre et demi de la partie antérieure de l’anus, et, à mesure qu’on avance en profondeur, c’està-dire à mesure qu’on coupe les diverses couches du sphincter, on fait partir des deux extrémités de cette incision transversale deux incisions obliques qui se terminent à 2 centimètres des parties latérales de

TAILLE. — 'i'A!r,'E rr.iLi'CTAi.E. L"

« On donne 3 centimètres d’étendue à l’incision transversale, pour qu’elle déborde de quelques millimètres les parties latérales de l’extrémité antérieure du sphincter anal, car autrement on ne serait jamais bien sûr de la couper comme il faut. De cette façon, on distingue très-bien les fibres de ce muscle du tissu cellulaire adipeux qui l’environne de chaque côté, et l’on voit ce qu’on fait à chaque coup de bistouri.

« La peau coupée, on saisit la lèvre postérieure de la plaie avec le pouce de la main gauche appuyé contre l’index de la main qui se trouve dans le rectum. Gela se fait pour tendre le sphincter et faire la section de sa pointe d’une manière facile. Le sphincter est coupé avec lenteur et, pour ainsi dire, couche par couche; à ce moment, l’opérateur fait, s’il le juge convenable pour se mettre à son aise et pratiquer, pour ainsi dire, en plein jour, une incision verticale, c’est-à-dire suivant le raphé même, d’une étendue de 3 centimètres environ, et qui viendra tomber au milieu de la lèvre antérieure de la plaie. Chaque coup de bistouri doit être suivi d’un coup d’éponge et, pendant cette section des fibres du sphincter, l’opérateur doit avoir soin de s’éloigner du bulbe et de se rapprocher du rectum, dont il constate la position exacte à l’aide du doigt introduit dans l’anus.

« On agira avec lenteur-pendant cette section, afin de bien surveiller l’action de l’instrument.

« Lorsque les fibres du sphincter sont coupées, toute la paroi antérieure du rectum s’abaisse avec facilité et le fond de la plaie se met à découvert ; on arrive facilement sur le sommet de la prostate et sur l’urèthre.

^Deuxième temps. — Cela fait, on attaque les voies urinaires. On introduit dans la plaie un bistouri à lame longue et étroite, à pointe un peu mousse et à dos très-gros, de façon que le tranchant regarde la lèvre antérieure de la plaie ; le dos de cet instrument vient s’appuyer contre la paroi antérieure du rectum soutenue par le doigt introduit dans cet organe. L’extrémité de ce doigt et l’œil de l’opérateur reconnaissent la pointe de la prostate, et l’on ponctionne l’urèthre précisément dans le pointoù il va traverser cette glande. Cette ponction se fait à ciel ouvert, si le sujet n’a qu’un embonpoint médiocre; si le périnée est très-épais, on la fait avec la même facilité, il n’y a qu’à préciser avec le doigt introduit dans le rectum le sommet de la prostate ; on sent le cathéter très-bien dans cette partie de la glande, comme nous l’avons déjà dit. Cela fait, on repousse avec ce doigt, à travers la poi'tion antérieure du rectum, la portion du dos du bistouri qui avoisine la pointe, de manière à couper l’urèthre en s’aidant d’un léger mouvement de bascule de l’instrument qui agit comme un levier de premier genre. Cette petite manœuvre est si facile que, malgré l’épaisseur du périnée, on la fait toujours aussi bien qu’à ciel ouvert.

« Troisième temps. — On glisse sur la cannelure du cathéter la pointe du lithotome double, et tout se passe dans la taille prérectale comme dans la taille bilatérale de Dupuytren, c’est-à-dire qu’on

54 TAILLE. — taille hémake.

coupe avec cet instrument la prostate dans ses deux rayons obliques

inférieurs. »

Taille médiake. — C’est la taille ancienne de Marianus Sanctus, régularisée et terminée par la section du col vésical substituée à la dilatation brutale et aveugle de ces parties.

Même position du malade et des aides et du chirurgien. Celui-ci, plaçant le pouce et l’index gauches de chaque côté du raphé, le bord cubital de la main du côté du scrotum, immobilise la peau et commence sur le raphé, à 4 centimètres en avant de l’anus, une incision qu’il continue de haut en bas, toujours sur la ligne médiane, jusqu’à un centimètre de l’orifice anal. Cette incision intéresse successivement la peau, la couche sous-cutanée, l’aponévi’ose superficielle, arrive sur le sillon qui sépare les muscles bulbo-caverneux et découvre en arrière la bandelette musculaire étendue du sphincter anal au bulbe. Cette bandelette sectionnée, la partie postérieure du bulbe est à découvert; l’indicateur gauche recouvre celui-ci et le relève en haut, puis il va à la recherche du cathéter, puis l’incision de l’urèthre et l’introduction du lithotome se font avec les mêmes précautions que dans les autres procédés. L’ouverture de la lame du lithotome a été arrêtée à 15 ou 20 millimètres, la prostate devant être sectionnée suivant son rayon postérieur trèscourt.

L’opérateur debout, tenant la tige de l’instrument tout à fait horizontale appuyée contre l’arcade pubienne, la lame exactement dirigée en bas dans le plan médian, la retire directement vers lui par un mouvement lent et continu. La résistance vaincue, l’instrument est fermé et retiré au dehors.

La taille para-raphéale de Bouisson se rapproche trop de la taille médiane pour que nous ne la décrivions pas immédiatement à la suite. Elle n’en diffère absolument que par la situation des incisions superficielles et profondes. Les unes et les autres sont toujours antéro-postérieures comme dans la taille médiane ordinaire, mais, ayant pour but de ménageries conduits éjaculateurs, elles sont pratiquées un peu en dehors de la ligne médiane, dans la superficie sur le côté gauche et très-près du raphé, dans la profondeur sur le côté gauche de l’urèthre membraneux aplati contre la large cannelure du cathéter.

Le reste de l’opération se fait comme dans la taille ordinaire.

Nous n’aurions pas signalé ce procédé, si, dans la période contemporaine, il n’eût été seul employé dans la pratique de la taille médiane, ressuscitée par Bouisson en 1849 et abandonnée avec raison par la généralité des chirurgiens.

A la taille médiane se rattache également le procédé d’Allarton, dans lequel l’urèthre est incisé vers sa portion membraneuse par ponction de tous les tissus du périnée. Lorsque la pointe de la lame est arrivée sur le cathéter, l’opérateur pousse le couteau vers la vessie dans une étendue de quelques millimètres, de manière à ne pas atteindre Içl prostate^ puis, en retirant le bistouri, dont le tranchant est en haut, il incise la