SB TAILLE. — T.\ILI,E MÉDIANE

sur la ligne médiane, je cherche le faisceau antérieur du sphincter anal, que je coupe en travers au-dessous du bulbe. Puis le doigt indicateur gauche soulève très-facilement le bulbe, en s’appliquant immédiatement contre la portion membraneuse du canal. Avec l’instrument tranchant je ne fais rien de plus dans la région inférieure du périnée. Les tissus des triangles latéraux de cette région étant tous dépressibles avec le doigt, j’éloigne ainsi les chances d’hémorrhagie par section des artères du périnée, car, en faisant la section avec le lithotome double ou simple, j’ai soin de n’agir que sur le col de la vessie, fermant l’instru ment dès que cette incision est pratiquée.

« La ponction de l’urèthre et l’introduction du lithotome se font d’après les règles indiquées.

« Pour la section faite avec le lithotome, j’ai attiré l’attention sur un fait capital : c’est que l’incision pratiquée avec cet instrument ne donne pas une voie en rapport avec le degré d’écartement de la lame. Le degré de développement de la prostate joue un grand rôle dans le résultat : quand la prostate est grosse et dure, une incision profonde ne donne rien ou du moins pas plus qu’une petite, les deux lèvres de la plaie restant appliquées l’une contre l’autre. Si l’on écarte les lèvres de la plaie, on produit très-facilement la déchirure du tissu prostatique, accident grave. Quand il n’y a pas de prostate, une incision avec une lame peu saillante donne une dilatation très-grande, relativement. De là, ne voulant jamais faire de profondes incisions au col vésical, je suis partisan des incisions multiples, mais peu profondes, au pourtour du col.

« Dans le temps d’action du lithotome, j’insiste sur la position du sujet, dont le sacrum doit être posé sur sa face postérieure et non sur le coccyx.

« Je m’éloigne des procédés décrits, ne voulant jamais rien livrer au hasard : 1" je fais à la peau l’incision qui permet d'arriver le plus facilement avec le doigt sur la vessie ;

« 2° Je vais chercher le bulbe, pour trouver le faisceau antérieur du sphincter anal, seul lien qui retienne le bulbe en arrière. Je coupe ce lien, me gardant bien de porter l’instrument tranchant à droite ou à gauche, là où sont les artères normales ou anormales du périnée;

V 5® Puis, la ponction de l’urèthre faite, me servant du lithotome double, le sujet étant dans la position convenable, je fais au pourtour inférieur et latéral du col vésical des Incisions limitées, une, deux, on trois, selon le besoin, me rendant compte après chaque section du col de la grandeur de la voie obtenue.

K Voilà comme je comprends la taille périnéale. Tous les procédés décrits sont mauvais, parce que chacun d’eux ne peut convenir à tous les cas.

« La taille prérectale est mauvaise parce qu’elle dénude le rectum, pour éviter le bulbe qu’elle n’évite pas le plus souvent, cet organe étant presque toujours en contact avec l’intestin.

TAILLE. — DIFFICULTÉS ET ACCIDEKTS DE L.V T. PÉRIKÉALE. 57

« La taille latéralisée, faite selon le procédé classique, en déplaçant latéralement le bulbe, expose à des hémorrhagies par section d’artère et ne permet pas d’éviter sûrement le bulbe.

« Dans ces deux tailles, pour peu que le périnée soit épais (de la peau à la vessie), le doigt n’arrive plus au col vésical.

«En un mot, étant donné l’anatomie du périnée, delà région profonde de l’urèthre, de la prostate et du col vésical, j’ai cherché à poser les règles opératoires qui permettent au chirurgien d’arriver du périnée à la vessie par la voie la plus courte et la plus large sans sortir de l'aire d’action de la taille, et en ouvrant le moins possible de vaisseaux.

« Lavoie ainsi faite, rien de plus facile, avec l’excellente pince de Collin, que de fragmenter une grosse pierre en morceaux assez petits pour être aisément retirés. La pince de Collin, avec cran maintenant la pression acquise et tige à percussion, est le meilleur de tous les instruments de fraction. »

Il y a quelques années, dans le but de réaliser l’économie du sang et de s’opposer au contact de l’urine sur la plaie fraîche, Th. Anger et le professeur Verneuil ont pratiqué les incisions superficielles de la taille à l’aide du thermo-cautère. Moi-même, à la campagne, n’ayant à ma disposition que des aides peu nombreux, j’ai répété avec succès cette manière de faire, sans que mon opéré perdît une goutte de sang jusqu’à la ponction de l’urèthre faite au bistouri. On peut reconnaître avec le professeur Guyon qu’il s’agit là d’un détail de manuel opératoire de faible importance, car les sources de l’hémorrhagie dans la taille sont plus profondes que les tissus incisés au thermo-cautère.

Difficultés et accidents de la taille périnéale. — Chaque temps de l’opération peut, dans son exécution, rencontrer des difficultés et devenir l’origine d’accidents que nous passerons successivement en revue. Thompson divise ces difficultés en trois grandes classes : 1° difficultés liées à l’âge du sujet ; 2“ difficultés tenant à l’opéré lui-même ; 3° difficultés résultant soit d’une disposition spéciale du calcul, soit de ses connexions avec la vessie. Il est certain qu’on peut faire rentrer dans ces divisions toutes les difficultés possibles de la taille, mais il me paraît préférable de les étudier dans l’ordre suivant lequel elles peuvent se présenter à chaque temps de l’opération, chez l’adulte comme chez l’enfant.

L’introduction du cathéter peut être rendue difficile par un rétrécissement de l’urèthre, par l’engagement d’un calcul dans le canal, par une sensibilité excessive de la vessie. Ces circonstances doivent avoir été reconnues et les obstacles écartés avant l’opération elle-même ; quant à la sensibilité vésicale, elle cède généralement à l’anesthésie chloroformique. La pratique des lithotrities à séances prolongées a démontré la tolérance des vessies les plus rebelles obtenue par une anesthésie poussée aussi loin qu’il est nécessaire.

Le grand danger de ce premier temps consiste dans la production des fausses routes, dans la perforation des parois de l’urèthre par le cathéter. Poussé avec un peu de violence, surtout chez l’enfant où les tissus sont

58 TAILLE. — difficultés et accidents de la t. périnéale. mous et friables, le cathéter peut déchirer Turèthre immédiatement au-dessous et en arrière de la symphyse pubienne et s'engager ainsi sous la vessie. La laxité extrême de la cloison recto-vésicale permet à l’instrument une certaine mobilité pouvant faire croire à sa pénétration dans la vessie. De même, un abaissement prématuré du pavillon du cathéter peut en faire pénétrer la pointe dans l’espace antéro-vésical (Tillaux). Le seul moyen d’éviter une pareille faute et de ne pas inciser les tissus sur un cathéter hors de la vessie est ainsi formulé par Thompson : « Il faut avec le cathéter lui-même au moment de la taille percevoir nettement le contact et le choc de la pierre. » Si ce contact n’est pas perçu, si un changement de cathéter ne permet pas de le pei’cevoir, il y a lieu de craindre une fausse route et de remettre l’opération à un autre jour.

Thompson a signalé récemment un accident très-grave lié à l’introduction du cathéter, à savoir la perforation par son bec de la paroi supérieure de la‘ vessie. La déchirure a été reconnue deux fois à l’autopsie et la facilité de cet accident se trouve expliquée par le i-amollissement et la friabilité des tuniques vésicales malades qui se laissent déchirer comme du papier mouillé. Une péritonite mortelle est la conséquence d’un pareil accident qu’on évitei'a en n’employant pas un cathéter trop long quand on aura lieu de supposer que la vessie est contractée.

La section des parties molles du périnée et la recherche du cathéter et de l’urèthre membraneux peuvent être rendues difficiles par l’épaisseur du périnée, par des cicatrices ou des indurations de la région. Dans le cas d’épaisseur anormale du périnée, il sera bon de donner à l’incision superficielle une étendue plus grande qu’à l’habitude pour ne pas arriver à la vessie au fond d’un entonnoir, et l’on devra se servir du gorgeret pour conduire les instruments dans la vessie. Les indurations cicatricielles du périnée sont souvent gênantes au' moment de l’extraction du calcul et peuvent nécessiter des débridements étendus et variés suivant les circonstances.

L’introduction du lithotome ne présentera pas de difficultés particulières, si la ponction de l’urèthre a été faite franchement et d’un seul coup et si l’on est bien assuré du contact métallique du lïthotome avec la cannelure du cathéter.

La section des parties molles au bistouri ou avec le lithotome peut se compliquer de la blessure du rectum. Chez les vieillards, l’ampoule rectale dilatée enveloppe presque la prostate et le col vésical et peut être blessée par le bistouri au moment de la ponction de l’urèthre ou par le lithotome dans le temps de la section vésico-prostatique. Cet accident n’est guère à craindre en faisant usage du procédé de taille prérectale de Nélaton, dans laquelle la ponction de l’urèthre se fait de bas en haut, et en surveillant attentivement la marche des lames du lithotome. On pourrait peut-être, pour plus de sécurité, remplacer le lithotome à lames obliques par un instrument à lames transversales, si l’on suppose une dilatation dangereuse du rectum. La taille médiane exposerait plus souvent à cet accident que tout autre procédé.

En cas de blessure du rectum, la conduite est bien simple : si la perforation est petite, il n’y a rien à faire ; la plaie peut se fermer spontanément ou se réduire assez pour être guérie par quelques cautérisations* Si la perforation est grande, il vaut encore mieux attendre le retrait spontané des bords de la plaie pour intervenir plus tard par une opération appropriée.

Les véritables difQcuItés commencent et les gros dangers sont à craindre au moment de la recherche et de l’extraction du calcul.

Dans des cas heureusement rares, la vessie ouverte , le doigt ou le bouton introduits dans sa cavité, l’explorent en tous sens et ne découvrent rien. La pierre très-petite a pu être expulsée avec le premier jet d’urine et n’est retrouvée qu’avec les plus grandes peines dans le bassin, sur les draps ou les alèzes (Deschamps, Thompson.) Cet ennui ne peut plus guère se présenter aujourd’hui où l’on n’entreprend pas une taille sans avoir apprécié aussi nettement que possible avec le lithotriteur les dimensions de la pierre.

Le cas est plus fréquent où celle-ci, même volumineuse, peut être cachée dans une poche de vessie à cellule (Tillaux) ou dans une loge fermée par une cloison (Sarazin) et se soustraire à toutes les recherches.

Enfin, la pierre peut ne pas être trouvée, par la bonne raison qu’il n’y en a pas. Tout en admettant la difficulté de confondre le choc clair, net et sonore du cathéter contre le calcul avec les sensations moins franches données par le contact d’une tumeur pédiculée recouverte d’incrustations ou de plaques calcaires adhérentes à la paroi vésicale ou de la paroi osseuse du bassin elle-même (Paget de Leicester), néanmoins pareille eri’eur est arrivée à des chirurgiens du plus grand mérite tels que Cheselden. Roux, Dupuytren, Cross, etc. Sir Gutteridge, deBirmingham (1860), cité par Thompson, avoue « avoir opéré trois fois après une sensation tactile de calcul aussi nette et aussi précise que possible, » sans trouver de corps étranger, et conclut d’expériences entreprises à ce sujet que l’erreur provient du choc de la sonde contre l’épine sciatique du bassin que fait rencontrer une exploration minutieuse de la vessie. D’autres observateurs accusent le contact du cathéter avec l’angle sacro-vertébral. Thompson, dont personne ne conteste la grande compétence, incline fort à penser que, grâce à l’étude plus attentive du diagnostic et aux moyens d’investigation plus parfaits, avec nos connaissances et nos instruments actuels, pareille erreur est à tout jamais impossible.

C’est surtout dans l’extraction de la pierre que souvent se présentent les plus grosses difficultés. L’une des plus rares que nous signalons de suite pour n’y plus revenir est constituée par l’étroitesse du bassin. Cette étroitesse, congénitale ou acquise, assez facile à apprécier par l’inspection et la palpation des parties, peut faire changer le siège des incisions pour les faire correspondre à la plus grande largeur de l’enceinte osseuse ou modifier complètement le plan opératoire. Thompson a rencontré chez un enfant de quatre ans le diamètre antéro-postérieur du bassin réduit à

22 millimètres, et dans une circonstance analogue Clive dut fragmenter le calcul pour l’extraire.

C’est surtout des rapports de la pierre avec la vessie ou de son volume exagéré que naissent les difficultés d’extraction. Le calcul peut être situé dans un point insolite de la cavité vésicale ou maintenu dans une situation fixe par une contraction des parois du réservoir. Employées avec douceur et précaution, les tenettes droites ou courbes, dont chaque branche peut être introduite séparément, ou la curette recourbée, peuvent dégager le calcul, le faire basculer et le mettre dans de meilleures conditions pour sa prise et son extraction.

Ce temps de l’opération peut encore être rendu laborieux par la rigidité du col ou l’hypertrophie de la prostate. Cette rigidité du col, signalée par Thompson, surtout commune chez les vieillards, ne permet l’introduction ni du doigt ni des tenettes et ne peut être vaincue que grâce à des déchirures étendues ou à de larges incisions. Celles-ci sont préférables aux délabrements produits par les violentes tractions, et c’est dans ce cas que peuvent s’appliquer avec avantage les incisions multiples préconisées par Reliquat.

L’hypertrophie de la prostate éloigne la vessie du plan superficiel du périnée, accroît la profondeur du bas-fond vésical et rend difficile la prise du calcul ; en outre, de véritables tumeurs peuvent se trouver sur le chemin que parcourent les instruments et la pierre et subir des dégâts variables. Dans ces cas, il faut d’emblée donner au litholome un large écartement des lames, soit 40 millimètres ou même plus pour la taille bilatérale, employer de préférence les tenettes courbes et ne pas trop redouter l’ablation de quelques pai’celles de tissu prostatique (Thompson).

Les plus grosses difficultés sont engendrées par le volume des calculs, et l’opération est d’autant plus laborieuse et le malade plus exposé qu’il faut recourir à des incisions plus étendues ou à une force plus grande pendant l’extraction. D’après une statistique de Crosse, de Korwich, lorsque le calcul pèse de 30 à 60 grammes, le nombre des morts est à celui des guérisons comme 1 : 5,5 ; le rapport devient 4 : 5, quand le poids est de 60 à 90 grammes, et enfin sur 20 cas où la pierre atteignait un chiffre supérieur, c’est-à-dire de 90 à 110 grammes, il y eut 12 insuccès et seulement 8 guérisons.

Le premier parti à prendre consiste à agrandir la voie par un nouveau débridement ou par des débridements multiples : la pierre saisie dans les tenettes et attirée vers l’extérieur, la traction soutenue par un aide, sur l’index gauche conduit jusque sur le calcul, le chirurgien fait glisser un bistouri boutonné et sectionne à petits coups les points résistants. Mieux vaut encore une incision franche, dépassant les limites de la prostate, qu’une déchirure étendue se produisant à l’aventure, avec contusion violente des parties molles. C’est la conduite des anciens chirurgiens anglais (Liston, Martineau deNorwich). Actuellement, tant à Londres qu’à Paris, l’usage a prévalu de chercher à fragmenter dans la vessie les calculs volumineux, soit à l’aide de tenettes ordinaires, soit au moyen de tenettes

spéciales. Ce broiement n’est pas sans danger dans une vessie vide et contractée ; il exige des manœuvres lentes et prolongées ; il expose la vessie et le trajet vésico-prosta tique à des déchirures par le passage des fragments anguleux de la pierre, enfin il peut laisser dans la cavité vésicale des débris oubliés qui seront le noyau d’un nouveau calcul. Félix Guyon, pour prévenir ces divers dangers, a tenté le broiement avec un lithotriteur spécial à larges mors et la section in tra- vésicale du calcul avec la chaîne de l’écraseur. Je ne sais quel a été le résultat de ces tentatives ; en tout cas, cette question du volume de la pierre doit être envisagée aujourd’hui d’unemanière toute différente qu’il y a quelques années. Les dimensions considérables du calcul ne peuvent être une source de difficultés et de dangers que si elles viennent surprendre l’opérateur ; elles ont dû être appréciées à plusieurs reprises avant l’opération, et leur constatation fournit une indication des plus nettes du rejet de la taille périnéale en faveur de la taille sus-pubienne. Malheureusement, il y a souvent une grande difficulté à reconnaître par le cathétérisme le volume de ces énormes calculs (Thompson, Ghrichton), et ce n’est qu’au moment de leur extraction qu’on s’aperçoit de leurs dimensions exagérées.

Il en est de même de la forme et de la friabilité de certains calculs ; ce n’est que par des manœuvres d’adresse et de douceur qu’on pourra prendre dans son axe le plus favorable une pierre aplatie ou anguleuse et ramènera l’extérieur, à l'aide de la curette ou d’injections détersives, les fragments multiples d’un calcul friable s’écrasant sous la tenette. Cette friabilité, de même que la multiplicité des calculs, ne crée pas de grandes difficultés ; elles prolongent seulement l’opération et nécessitent des recherches minutieuses et prolongées pour l’évacuation complète de la vessie.

Il est bien difficile de se rendre maître d’un calcul formé dans l’une des cellules que présentent certaines vessies à paroi musculeuse hypertrophiée et à muqueuse distendue. Il peut s’agir d’un véritable enchatonnement, la pierre n’ayant qu’une de ses faces ou l’un de ses bords faisant saillie dans la vessie. La muqueuse vésicale est alors très-exposée à des pincements, à des déchirures ; on ne doit guère tenter l’extraction que lorsque le bout du doigt, le bouton, une sonde canelée, une tige d’acier recourbée (Sédillot), ont permis de déloger le calcul. Quelquefois la pierre se trouve tellement bridée de toutes parts qu’il est impossible de la mobiliser sans un débridement des parties résistantes qui s’opposent à son issue. Sur le doigt indicateur gauche appréciant, autant que faire se peut, la disposition des parties, on conduira prudemment unlong bistouri boutonné et l’on sectionnera en un ou plusieurs points les parties résistantes. L’introduction, derrière la pierre, du doigt, d’une branche de la tenette ou de tout autre instrumentapproprié, pourra permettre de luxer le calcul et de le saisir définitivement.

En outre, dans ces cas, la pression exercée par l’hypogastre ou par le rectum sur la pierre enchatonnée favorise notablement les manœuvres inlra-vésicales par la tension des parties et la propulsion directe du calcul.

62 TAILLE. — difficultés et accidents de la t. périnéale.

Je ne fais que signaler, en terminant, V enkystement complet du calcul,, observé en général près de l’embouchure des uretères, ou ses adhérences remarquées surtout au sommet de l’organe dans les vessies bilobées ; il s’agit là de raretés pathologiques capables de créer les plus grandes difficultés et contre lesquelles on ne saurait tracer à l’avance une conduite générale. Si les moyens d’exploration permettent de soupçonner la possibilité de semblables dispositions, on devra rejeter toute intervention ou ne pas s’adresser à la taille périnéale dans laquelle les manœuvres sont plus difficiles que dans la taille hypogastrique.

Le temps d’extraction d’une pierre volumineuse peut encore entraîner, comme accidents, la déchirure du col de la vessie ou de la prostate dans le prolongement de l’incision. Cette déchirure peut provoquer de suite une hémorrhagie abondante, et plus tard la formation de foyers purulents, de phlébites, etc. C’est encore par les débridements multiples ou le broiement de la pierre qu’on cherchera à éviter de semblables accidents.

Signalons enfin la possibilité de l’ablation de portions hypertrophiées de la prostate, de la blessure d’une saillie du lobe moyen ébarbée par le lithotome ou arrachée par la tenette. Cet accident ne présente que peu de gravité (Thompson) et retarde seulement la guérison ; il peut être évité par l’exploration avec le doigt de la voie vésico-prostatique et par l’introduction prudente des tenettes sur le gorgeret ou la curette-bouton.

De tous les accidents de la taille périnéale, le plus grave et le plus important, sans contesté, est V hémorrhagie, accident pouvant se montrer à tous les temps de l’opération depuis les incisions superficielles jusques et y compris l’extraction de la pierre, pouvant se reproduire après la fin de l’opération et dans les jours qui la suivent et capable d’entraîner rapidement la mort de l’opéré.

D’après une statistique importante dressée par M. Rouxeau par le dépouillement de 2570 cas de taille, y compris la taille hypogastrique, la taille semble suivie d’hémorrhagie dans près d’un septième des cas. Or l’extrême rareté des hémorrhagies dans la taille hypogastrique permet d’en attribuer presque la totalité à la taille périnéale.

Rare dans l’enfance, surtout à partir de deux ans, c’est de 40 à 50 ans que se voit le maximum de fréquence de l’hémorrhagie, celle-ci devenant un peu plus rare dans la vieillesse (Rouxeau). Elle est surtout à redouter chez les calculeux anciens dont la vascularisation périnéale et pelvienne s’est considérablement développée, chez ceux qui sont atteints en même temps de rétrécissement de l’urèthre et de fistules urinaires, chez ceux enfin que le cathétérisme ou une séance de lithotritie fait abondamment saigner ou qui présentent de fréquentes hématuries spontanées.

Toutes les incisions des tailles péi'inéales, combinées de façon à respecter le mieux possible les artères du périnée et le bulbe de l’urèthre, peuvent être suivies d’hémorrhagie ; cependant on peut reconnaître que, d’une façon générale, l’opération le plus souvent suivie d’hémorrhagie

TAILLE. — DIFFICULTÉS ET ACCIDENTS DE LA T. PÉRINÉALE 6o

est la taille latéralisée ; vient ensuite la bilatérale, la médiane, la rectovésicale.

Mais ce serait se faire une fausse idée des sources de l’hémorrhagie que de les attribuer seulement à la blessure des artères ou du bulbe; l’écoulement sanguin est dû fréquemment à la blessure des veines et des plexus prostatiques ; il peut venir aussi de la cavité vésicale elle-même.

Quelle qu’en soit la source, l’hémorrhagie a été divisée en 'primitive et secondaire, celle-ci se faisant soit dans les quelques heures qui suivent l’opération et méritant mieux le nom d’hémorrhagie retardée, soit dans les jours qui suivent et où lui convient bien le nom d’hémorrhagie secondaire.

Hémorrhagie primitive. — Elle est de beaucoup la plus fréquente ; sur 380 cas d’hémorrhagie, 258 fois elle est notée comme primitive, 100 fois comme consécutive, et dans une cinquantaine de cas il y eut à la fois hémorrhagie primitive et consécutive (Rouxeau) .

Les anomalies assez fréquentes des artères du périnée les ont toutes rendues accessibles à l’instrument au moment des incisions préliminaires ; la périnéale superficielle, la bulbeuse, les hémorrhoïdales inférieures, la honteuse interne elle-même (Frère Jacques, Raw, Foubert, Garengeot, Deschamps, Physick, Ch. Dell, Crosse, Ev. Home, Klein, Roux), ont été lésées ; de même le volume exagéré du bulbe de l’urèthre et sa proximité de plus en plus grande du rectum avec les progrès de l’âge l’exposent à une blessure dont la gravité est diversement appréciée des opérateurs. Pour Thompson, le bulbe peut être considéré comme une grosse artère donnant autant de sang que si la bulbeuse était divisée et avec une hémostase plus difficile à obtenir, tandis que Sédillot, Legouest, Civiale, Roser, Rouisson et d’autres, déclarent que la section du bulbe n’offre aucun inconvénient et que l’écoulement qui en résulte d’ordinaire s’arrête très-vite et spontanément. Quoi qu’il en soit de ces opinions contradictoires, le bulbe doit être soigneusement évité, en suivant trèsexactement les préceptes de la taille prérectale, en ne ponctionnant jamais l’urèthre que dans un endroit où l’on puisse sentir la rainure du cathéter (A. Guérin), en éloignant le bulbe par la section des attaches fibreuses qui l’unissent au sphincter de l’anus (Reliquet) et en le repoussant à droite, s’il se présente sous le bistouri.

Au moment de l’incision du col ou de l’exti’action de la pierre, les origines de l’hémorrhagie sont tout à fait différentes ; celle-ci prend sa source dans l’abondant système veineux, quelquefois anormalement développé chez les vieillards, situé au niveau de la muqueuse du col et plus en dehors tout autour de la prostate. Dans la taille, en l’absence de toute hémorrhagie inquiétante, le sang vient de ces veines au moment de l’incision du col et de l’extraction du calcul. Quand il s’agit d’une pierre de gros volume, c’est la blessure des veines périprostatiques qui fournit l’hémorrhagie dangereuse (Guyon), provoquée soit par des incisions étendues, soit par la déchirure du tissu de la glande, si les incisions sont trop petites; alternative également dangereuse et dont la prévision devrait faire

64 TAILLE. — difficdltés et accidents de la t. périnéale. rejeter la taille périnéale. Si la chose est possible, le seul parti immédiat à prendre consiste encore à fragmenter le calcul.

La vessie elle-même peut être le point de départ d’une hémorrhagie inquiétante : l'arrachement d’un fongus vésical (Reliquet, Gross) ; la rupture des vaisseaux contenus dans les bourgeons charnus qui pénètrent les interstices d’une pierre enchatonnée (La Peyronie), la blessure de varices de la muqueuse vésicale (Pelletan, Louis, Morand, Gillette, Tillaux, Gross, Voillemier, A. Cooper, Robert, Laugier, Tonnelé, Velpeau, Guérin, Dussaussoy), ont donné lieu à des hémorrhagies graves aussi difficiles à prévoir qu’à réprimer.

Vhémorrhagie secondaire, après la taille, c’est-à-dire celle qui se produit dans la journée même de l’opération ou les jours suivants, est assez fréquente, puisque, d’après la stati.stique de M. Rouxeau, sur 580 cas d’hémorrhagie elle a été observée 150 fois. La plus fréquente de toutes survient le jour même de l’opération et principalement dans les six premières heures.

Les conditions qui semblent favoriser cette complication sont l’âge avancé de l’opéré, une constitution débilitée, la violence des manœuvres et surtout un écoulement sanguin pendant l’opération. L’abandon dans la plaie non tamponnée d’une simple sonde en gomme ou en caoutchouc introduite dans la vessie paraîtrait aussi prédisposer à cet accident (Rouxeau, Guyon). Enfin il faut tenir compte des conditions générales de fièvre et de septicémie qui, dans le cas actuel comme dans toute opération, sont les plus puissants éléments dans la production des hémorrhagies secondaires.

Un caractère particulier à cette hémorrhagie secondaire est la possibilité du reflux du sang dans la vessie et la rétention du sang et de l’urine dans cet organe, favorisée par le gonflement des lèvres de la plaie et le tamponnement du trajet.

La vessie se distend, devient appréciable à l’hypogastre ; il se développe une vive douleur dans le bas-ventre et du ténesme vésical ; un suintement sanguin peut se faire par le méat et la plaie est obstruée par un caillot |)lus ou moins volumineux. Si la perméabilité du trajet est rétablie, l’urine et le sang s’échappent violemment et l’hémorrhagie peut s’arrêter ou continuer encore pendant un temps plus ou moins long.

Je laisse de côté comme tout à fait inutile la prétention de faire le diagnostic de la source de l’hémorrhagie ; les signes donnés à ce propos sont tout à fait illusoires, et ne pas s’occuper tout d’abord d’assurer l’hémostase sans rechercher et connaître exactement l’origine du sang serait perdre un temps précieux.

L’hémorrhagie de la taille est en effet une grave complication ; d’api-ès Dupuytren, elle causerait un quart des décès ; d’après Royer, les trois quarts. M, Rouxeau a sagement fait la distinction des cas où la mort n’est imputable qu’à l’hémorhagie en dehors de toute autre circonstance ; sur 580 et quelques cas d’hémorrhagie qu’il a recueillis, il y a eu 155 fois issue fatale; sur ces 155 cas de mort, 59 fois on ne put l’attribuer qu’à

l’hémorrhagie, soit une fois sur sept. La mort immédiate arrive rarement; elle survient surtout du deuxième au quatrième jour par affaiblissement progressif de l’opéré sans autre complication.

En présence de l’hémorrhagie, le chirurgien n’est pas désarmé : je laisse de côté comme moyens hémostatiques de faible importance, utiles seulement dans les cas légers, l’irrigation de la plaie avec de l’eau froide ou glacée, l’application de poudres astringentes ou de liquides hémostatiques, ta compression digitale elle-même, qui ne peut être longtemps soutenue. En face d'une hémorrhagie inquiétante, il n’y a réellement ici que deux moyens puissants d’hémostase, la saisie du vaisseau dans une pince suivie ou non de sa ligature par un fil, et la compression.

Contre la blessure d’une des artères du périnée, périnéale superficielle, bulbeuse, honteuse interne elle-même, nous avons dans la pince à forcipressure une arme puissante et inconnue jusque dans ces derniers temps. Une ou plusieurs pinces saisissent les tissus dans la région d’où vient le sang; si la ligature est possible, on la pratique; si le vaisseau saisi est trop profond, si les mors de la pince étreignent une trop grande épaisseur de tissus, la pince est laissée en place- et agit aussi bien que la meilleure ligature. Au bout de 3 à 5 jours, elle se détache spontanément et si, d’autre part, l’opéré ne présente pas de complication fébrile, l’hémostase peut être considérée comme définitivement obtenue. La facilité et la sûreté d’emploi de ces pinces rend inutile tout autre moyen hémostatique. Je ne fais donc que .signaler pour mémoire la ligature sur le ténaculum ordinaire ou sur le ténaculum perfectionné de Keith d’Aberdeen, dont le crochet se sépare du manche, et les divers procédés de ligature de l’artère honteuse interne (Cheselden, Physick, Desault, Deschamps, Roux, Roser, Thompson).

La forci pi’essure n’est plus applicable quand le sang provient des veines profondes du col ou des veines prostatiques, quand il s’écoule en nappe de plusieurs points contus ou déchirés par le passage du calcul, quand il vient de la cavité vésicale elle-même ou quand il s’agit d’une hémorrhagie secondaire. Dans ce dernier cas, les tissus mous et friables se laissent déchirer par les pinces et l’hémorrhagie continue. Dans toutes ces circonstances, le moyen hémostatique par excellence est la compression exercée par le tamponnement de la plaie.

Le tamponnement^ d’abord gros.sièrement pratiqué à l’aide de morceaux d’éponge, d’amadou ou de charpie, bourrés dans la plaie, s’opposant à l’issue de l’urine et favorisant son infiltration, singulièrement amélioré par les tentatives de frère Cosme, de Deschamps, de Boyer, qui ajoutaient au pansement une sonde ou une canule destinées au passage de l’urine, ne devint tout à fait pratique que par l’invention de la canule à chemise de Dupuytren. Cette canule, en argent (fig. H), largement ouverte à un bout et garnie d’anneaux pour y recevoir des liens, est percée de deux orifices à l’autre extrémité, qui est arrondie. A un pouce de cette extrémité se trouve une rainure circulaire sur laquelle, quand on veut se servir de l’instrument, on fixe une petite tente d’étoffe légère.

«ODV. DICT. MÉD. ET rHIR. XXXV - 6

66 TAILLE. — difficultés et accidents de la t. périnéale.

On introduit dans la plaie l’appareil ainsi garni jusque dans la vessie et on pousse autour de la canule, dans l’intérieur de la chemise, des bourdonnets de charpie jusque dans le col vésical, de façon que celui-ci soit bien obturé, ce dont on s’assure en envoyant par la canule des injections qui ne doivent par revenir par la plaie. On finit alors de remplir avec des bourdonnets, et l’appareil est fixé avec des liens qu’on passe dans les anneaux de la canule. On le laisse en place plusieurs jours, puis on retire peu à peu les bourdonnets jusqu’à ce que, la chemise se décollant, la canule tombe d’elle-même.

Fig. n . — Canule à chemise de Dupuy tren.

Une modification de la canule à chemise consiste à la remplacer par une canule ordinaire munie d’une vessie qu’on dilate avec de l’air ou de l’eau glacée (A veling, Dubois., Ileurteloup). F. Guyon s’est servi, au lieu de la canule à chemise, d’une grosse sonde de gomme entourée d’une poire en caoutchouc très-mince, garnie elle-même d'un tube de caoutchouc muni d’un robinet. Pour l’empêcher de glisser sur les parois plus ou moins lubrifiées du canal de la plaie, il y ajouta ensuite une mince chemise de tarlatane qu’on y attache au moment de s’en servir et qui donne beaucoup plus de fixité à l’appareil. A la sonde de gomme élastique Guyon a substitué depuis l’ancienne canule de Dupuytren, puis il a remplacé le tube en caoutchouc par un petit ajutage métallique, de façon à réduire beaucoup les dimensions de l'instrument et à le rendre moins embarrassant pour le malade Cet appareil a un immense avantage sur la canule à chemise : l’introduction en est plus simple, moins douloureuse, la compression se répartit plus uniformément; enfin, pour le retirer, ce qui se fait au bout de vingt-quatre heures à trois jours, suivant les cas, il n’y a qu’à dévisser le bouchon de l’ajutage, le liquide s’écoule et l’appareil se retire avec la plus grande facilité, sans le moindre froissement de la plaie (Rouxeau).

Les divers reproches faits au tamponnement ne semblent pas sérieusement fondés; le seul inconvénient qui paraisse en résulter est un retard assez notable dans la guérison de la plaie. Dans les cas d’hémorrhagie où le tamponnement fut laissé en place pendant une moyenne de trois jours, la cicatrisa/ion ne s’est faite que, du 51® au 75® jour, tandis que, lorsque l’hémostase fut obtenue par d’autres moyens, la guérison se fit en un peu plus de 36 jours en moyenne (Rouxeau).

L’hémorrhagie venant de la cavité vésicale elle-même, contre laquelle le tamponnement n’a pas d’action, sera combattue par le froid à l’extérieur, les applications de glace sur l’hypogastre, l’admini>tration des astringents internes. Si l’hémorrhagie s’accompagne de contractions spasmodiques de la vessie et du col. Reliquat conseille de s’abstenir des

TAILLE. — DIFFICULTÉS ET ACCipENTS DE LA T. PÉRI.NÉALE.

excitants et en particulier de l’ergotine en injections; il leur préfère de petits lavements de chloral répétés à courte distance. Les spasmes calmés, on morcellera avec une algalie les caillots accumulés dans la vessie, on y fera des injections d'une forte solution de tannin et l’on placera une large canule à demeure pour éviter tout effort d’expulsion.

Pansement; soins consécutifs. — Malgré la grande autorité deBouisson en France et de Chrichton en Angleterre, en dépit des faits que ces observateurs ont pu rassembler en faveur de l’opinion qu’ils défendent, personne n’a la prétention d’obtenir, après la taille, la réunion immédiate de la plaie. Tout au plus peut-on avoir une réunion rapide obtenue en qucli|ues jours. La pratique de tous les chirurgiens est absolument opposée à la recherche de cette réunion rapide, tout à fait contre-indiquée par les graves dangers de l’infiltration d’urine et de la rétention des liquides de la plaie.

L’extraction du calcul terminée, l’hémostase obtenue, de grands lavages sont faits dans la vessie avec une solution faible d’acide phénique ou une solution d'acide borique à 3 ou 4 pour 100, jusqu’à ce que le liquide ressorte propre ou très-légèrement teinté par le sang. Alors on introduit dans la plaie jusque dans la vessie une canule ou une sonde destinée à assurer l’écoulement facile des liquides. Guyon se sert comme pansement immédiat de la sonde à compression que nous avons décrite plus haut, dont le ballon est modérément distendu. JIM. Sarazin et Gaujot fixent dans le trajet la canule de Dupuytren, dont la chemise est maintenue ouverte par des boulettes de charpie imprégnées d’eau de Pagliari. Cette canule s’oppose aux liémorrhagies retardées et aux infiltrations d’urine ; elle est retirée après deux ou trois jours.

On emploie généralement un gros tube en caoutchouc, muni de deux larges yeux à son extrémité, introduit doucement dans la vessie, de façon à ne dépasser que de quelques lignes l’orifice vésical du trajet, ne faisant hors de la plaie extérieure qu’une faible saillie et fixé par des liens allant s’attacher à une ceinture abdominale. Ce tube qu’on laisse en place de trois à cinq jours, suivant les circonstances, permet l’issue facile de l’urine et l’introduction répétée des injections.

Les lèvres de la plaie peuvent être recouvertes de tampons de coton hydrophile imbibés de solution phéniquée faible et le tout protégé par une épaisse compresse trempée fréquemment dans la même solution. Toute la région sera largement enduite de vaseline pour éviter le plus possible les effets irritants du contact de l’urine.

L’opéré sera étendu dans son lit, dans le décubitus dorsal, la tête et les épaules légèrement élevées, les membres inférieurs maintenus par des coussins dans la flexion et l’abduction, le bassin reposant sur une alèze propre et facile à renouveler fréquemment. A» besoin un vase plat ou une grosse éponge bien désinfectée seront placés sous le périnée pour recevoir l’urine.

S’il n’y a pas de douleur ni d’agitation, aucune médication ne doit être employée ; dans le cas contraire, une dose appropriée d’opium à Tin-

68 TAILLE. — difficültés et. accidekts de la t. périméale.

térieur ou une injection hypodermique de morphine seront utilement

prescrites.

Comme régime alimentaire, l’opéré se contentera pendant les premiers jours de lait, de bouillon, de potages, d’eau rougie ; on attendra pour donner des aliments solides que l’estomac les réclame (Thompson). La première selle ne sera utilement provoquée qu’après les trois ou quatre premiers jours (id.).

Inutile d’ajouter que, pendant toute la durée du traitement, les plus grands soins de propreté, les lavages répétés de la région, le remplacement des alèzes mouillées, la désinfection de la literie, devront toujours être minutieusement pratiqués.

Suites immédiates. — Dans le cours régulier des choses, les urines cessent d’être colorées par le sang au bout de 24 heures et les douleurs et les spasmes vésicaux disparaissent après le même temps. Après 36 ou 48 heures, les lèvres de la plaie gonflées s’opposent au passage de l’urine et, s’il n’y pas de canule à demeure, quelques gouttes peuvent s’échapper par le méat. Cette canule est en général retirée du troisième au cinquième jour, et suivant les sujets, chez l’adulte, l’urine reprend son cours en partie par le méat du huitième au douzième jour, et trois semaines environ après l’opération elle cessera de passer par la voie anormale. Cependant, dans nombre de cas, cet écoulement par le périnée se prolonge pendant cinq, six et huit semaines. Dès que l’urine a repris son cours normal, la plaie extérieure se cicatrise rapidement. Quelquefois la guérison peut être complète au bout de trois semaines; en général, elle n’est définitive que du trentième au quarante-cinquième jour, et son époque varie beaucoup avec l’âge et l’état des sujets, l’étendue des incisions et la simplicité ou les difficultés de l’opération.

CoMi'LiCATioKS DE LA TAILLE PÉRINÉALE. — Je passe SOUS sileuce le choc, V épuisement, qui peuvent se montrer après une taille périnéale comme après toute opération importante ; je laisse également de côté les hémorrhagies secondaires décrites plus haut, V orchite et V épididymite, qui peuvent se montrer ici comme après tout traumatisme exercé sur un point quelconque des voies urinaires ; j’aborde tout de suite les véritables complications, propres à l’opération, capables d’entraîner rapidement la mort du sujet ou de retarder de beaucoup sa guérison.

L’état des reins antérieur à l’opération joue un rôle considérable dans la genèse de certains accidents : il n’est pas rare au lendemain ou au surlendemain de l’intervention de voir apparaître tout à coup un état d’adynamie et de prostration ; l’urine se supprime, la plaie devient grisâtre, la langue se sèche et se racornit ; le malade est dans un état demi-comateux avec subdélirium et ne tarde pas à succomber sans réaction fébrile bien nette. C’est la mort par urémie; le flltre rénal désorganisé en partie, surpris par le réflexe opératoire, cesse de fonctionner ; les matériaux toxiques s’accumulent dans le sang et l’empoisonnement urineux a vite raison d’un organisme délabré.

Dans d’autres cas, les accidents débutent par une réaction fébrile in-

tense, des frissons, des vomissements, une douleur violente dans la .région rénale : il s’agit alors d’une néphrite ou d’une pyélo-néphrite. L’urine ne coule plus; le malade tombe dans le coma et souvent, malgré un traitement local énergique, succombe encore rapidement.

Toutes les complications consécutives à la taille dont nous devons nous occuper présentent une haute gravité et revêtent en effet le double caractère d’accidents inflammatoires et septiques ; le passage sur les tissus d’une urine souvent altérée, l’exposition à l’air d’une plaie cavitaire, les lésions vésicales et rénales fréquentes des malades opérés, ne permettent guère à l’inflammation d’être franche et simple et lui impriment dans tous les cas les allures des infections septiques. Aussi le pronostic général de ces complications reste-t-il toujours très-grave et leur traitement fort incertain.

A cette classe d’inflammations bâtardes appartient la cellulite pelvienne, inflammation suppurative et gangréneuse de ce tissu cellulaire lâche qui entoure le col, le bas-fond et les parties latérales de la vessie. Elle reconnaît surtout pour cause les manœuvres laborieuses et violentes de l’extraction de la pierre à travers une incision prostatique trop étroite et les déchirures et contusions plus ou moins étendues qui en sont la conséquence. Elle peut encore être produite par l’infiltration d’urine dans le tissu cellulaire péri vésical.

Contre cette terrible complication qui, ne peut être prévenue que par des incisions suffisamment étendues en rapport avec le volume de la pierre et par des manœuvres d’extraction aussi douces que possible, le traitement proprement dit est presque nul. Nous conseillons en pareil cas la répétition plus fréquente que jamais d’injections phéniquées fortes ou de solutions de chlorure de zinc au douzième ou au vingtième, l’application prudente de la cautérisation ignée sur les parties accessibles de la plaie, en même temps qu’un traitement général par les toniques, l’alcool, le sulfate de quinine.

Un épiphénomène fréquent de cette complication est la péritonite aiguë. Elle peut également succéder à la cystite. Chez l’adulte, l’inflammation du péritoine est rarement primitive ; quand elle se montre en dehors des complications de cellulite on de cystite, elle est due alors à une déchirure de la vessie par le cathéter (Thompson), par le bistouri ou les tenettes, à une lésion du cul-de-sac péritonéal descendant plus bas qu’à l’ordinaire (Camper, Berlrandi). Elle s’annonce par ses signes ordinaires et comporte son grave pronostic habituel. Les rapports plus intimes, chez l’enfant, de la vessie avec le péritoine, rend la péritonite primitive plus fréquente que chez l’adulte, tandis que la cellulite pelvienne est relativement rare.

Le seul traitement rationnel de la cellulite pelvienne consiste à donner issue par les larges incisions de la taille aux liquides épanchés et à redoubler de soins dans la pratique des injections qu’on doit chercher à introduire jusque dans l’intérieur du bassin.

A ces formes d’inflammation diffuse et septique appartiennent aussi les

accidents déterminés par Vin filtration d'urine. Cette complication est rare aujourd’hui depuis qu’on a abandonné les grandes incisions (Reliquet)et qu’on place un tube dans le trajet vésico-périnéal. Thompson la considère comme très-rare et ne la croit guère possible que chez des sujets d’une constitution douteuse dont les tissus de mauvaise qualité ne ferment pas l’accès aux liquides de la plaie. En tout cas, elle est singulièrement préparée par les manœuvres violentes d’une extraction laborieuse et elle n’apparaît guère que dans ces conditions.

Il en est de même de la phlébite et de V infection purulente. Ces graves complications tendent aujourd’hui à disparaître après la taille comme après toute autre opération. Considérée comme fréquente par Tillaux, l’infection purulente serait rare d’après Thompson qui, sur 29 cas de décès dans sa pratique chez les adultes, n’aurait observé qu’un seul cas de pyohémie.

Suites éloignées de la taille périnéale. Sous ce titre nous décrirons rapidement trois accidents ou mieux infirmités qui peuvent succéder à la taille ; ce sont : la persistance d'une fistule urinaire, l'incontinence d'urine, l'impuissance ou la stérilité.

La persistance d’une fistule urinaire est un accident malheureusement assez fréquent. Sur cinq tailles prérectales, Dolbeau aurait eu quatre fistules persistantes. On devra donc surveiller avec soin la cicatrisation de la plaie, diriger cette cicatrisation du fond vers l’extérieur, débarrasser le trajet périnéo-vésical des corps étrangers, fragments de calcul ou incrustations calcaires, qui peuvent s’y trouver, cautériser légèrement les bourgeons charnus et s’assurer du passage facile de l’urine par le canal de l’urèlhre quelquefois rétréci ou dévié. Si la fistule est définitivement établie, la conduite ne différera pas de celle qui est généralement adoptée dans le traitement des fistules urinaires. Le cathétérisme évacuateur de la vessie à chaque besoin d’uriner, la compression exercée par les doigts sur l’orifice de la fistule pendant l’émission des urines, la cautérisation du trajet au galvano ou au thermo- cautère, devront être employés avec régularité et persistance, sans qu’on puisse répondre dans tous les cas d’une guérison certaine.

L’incontinence d’urine après la taille ne se montre guère que chez les sujets n’ayant pas atteint l’âge de la puberté. Elle ne se trouve expliquée que dans le cas où le volume de la pierre a dû nécessiter des lésions étendues du col de la vessie. Son traitement ne diffère pas de celui des autres formes d’incontinence d’urine de l’enfance. Dans un cas heureux, Thompson guérit par une seule cautérisation du col un jeune sujet atteint de cette infirmité depuis un an.

Je ne fais que signaler l’impuissance et la stérilité, très-rares après la taille, attribuées à la section de l’un ou des deux conduits éjaculateurs que Bouisson cherche à éviter par la taille para-raphéale. Thompson se montre très-rebelle à l’idée de cette cause d’émasculation ; il est bien plutôt disposé à considérer cette impuissance comme la conséquence d’une inflammation propagée aux conduits séminifères, à la suite de lésions opé-

TAILLE. — T. HÏPOGASTRIQOE 00 SOS-PUBIENNE. 71

ratoires, et de l’oblitération de ces conduits par des produits plastiques. 11 se passerait donc là quelque chose d’analogue à l’obstruction bien connue des voies séminales observée après l’épididymite blennorrhagique.

Taille hypogastoique ou sus-pübiekke . — Ima ginée par F ranco ( 1 56 1 ) , qui l’employa comme opération de nécessité dans un cas où il ne pouvait extraire la pierre par le périnée, préconisée quelques années plus tard par Rousset (1580-81), qui en donna les règles opératoires sans jamais l’exécuter, la taille hypogastrique resta près de deux cents ans sans entrer dans la pratique. Au dix-huitième siècle, elle devint en faveur parmi les chirurgiens anglais ; Douglas, Cheselden (1723), Middleton, l’exécutèrent avec succès, et en France, en 1779, frère Corne en faisait connaître le manuel opératoire et l’instrumentation. Malgré les travaux de Deschamps, de Belmas, de Souberbielle,de Baudens et d’Amussat, malgré la pratique de Günther en Allemagne et de Dulles en Amérique, publiée et commentée dans d’importants travaux, elle n’avait rallié chez nous que peu de partisans jusqu’à ces dernières années. Mais tout récemment l’antisepsie chirurgicale et une heureuse moiiificationdu manuel opératoire, en diminuant les risques et les difficultés de l’opération, sont venues rendre à la taille hypogastrique la place importante qu’elle avait perdue et permettre de la regarder comme l’une des meilleures méthodes d’extraction des calculs vésicaux. Ayant aujourd’hui ses indications bien nettes, son manuel opératoire bien réglé, n’entraînant que des risques modérés, elle doit rentrer dans la pratique du traitement des calculs non comme une méthode rivale, luttant contre la lithotritie ou la taille périnéale, mais comme répondant à des indications particulières qu’aucune autre méthode ne saurait aussi bien l’emplir. Elle a dans ces dernières années provoqué l’apparition d’un assez grand nombre de travaux nous initiant à la pratique des chirurgiens contemporains. La thèse toute récente deBroussin ( novembre 1882) nous fait connaître la pratiquent les résultats de F. Guyon ; nous ferons à cet intéressant travail de fréquents emprunts justifiés par son importance et son actualité.

La taille hypogastrique consiste à aller extraire une pierre de la vessie à travers une incision pratiquée à la paroi abdominale au-dessus du pubis et à la paroi antérieure de la vessie. Les rapports de la vessie dans cette région permettent de l’aborder et de l’inciser sans intéresser le péritoine.

Données anatomiques. — Une incision faite exactement sur la ligne médiane au-dessus de la symphyse pubienne ne rencontre absolument aucun organe important ; la peau as.sez épaisse, un tissu cellulo-graisseux variable comme abondance et la partie inférieure de la ligne blanche, sont les seules parties rencontrées par le bistouri. Ici, la ligne blanche notablement rétrécie n’est plus qu’une simple ligne fibreuse séparant les bords internes des muscles droits; derrière elle on rencontre le fascia transversalis celluleux doublé par une couche de tissu cellulo-adipeux abondant situé à la face antérieure de la vessie et se continuant avec celui qui s’étend sur la face latérale de l’organe. Ce tissu

72 TAILLE. — t. hïpogastriqüe ou sds-pobiemne.

situé entre la vessie et la symphyse pubienne, lâche, facile à déchirer, s’infiltrant avec facilité, se continue avec le tissu cellulaire qui tapisse l’excavation du petit bassin. Cet espace pré et périvésical, que l’on a supposé complètement clos (Retzius) et dans lequel se développe et se meut la vessie, est connu sous le nom de cavité prépéritonéale ou cavité de Retzius. J’ai dit dans un autre travail ce qu’il fallait penser de la description de l’anatomiste suédois et démontré comment il fallait concevoir cette cavité dont les limites sont tout à fait fictives, sinon à sa partie supérieure.

Masquée et entourée par ce tissu cellulo-adipeux surtout abondant dans la région inférieure, sur la ligne médiane se trouve la vessie, mobile par son sommet et variant à chaque instant de rapport avec la paroi abdominale. Vide, elle est cachée et rétractée derrière le pubis; distendue, elle sort de la cavité du petit bassin, fait saillie à l’hypogastre où elle devient appréciable parla palpation et la percussion et peut dans un état exagéré de réplétion affecter avec la paroi abdominale qu’elle soulève des rapports très-étendus.

Les rapports du péritoine avec la vessie, surtout importants à étudier au point de vue de la taille hypogastrique, suivent les variations de volume du réservoir urinaire. Dans l’état de vacuité, la séreuse suivant l’ouraque passe directement sur le sommet de la vessie et descend jusqu’au niveau du bord supérieur du pubis ; à mesure que la vessie distendue s’élève et sort du petit bassin, elle remonte avec elle le péritoine pendant qu’à la partie antérieure celui-ci forme un repli, un cul-de-sac qui retombe au devant de l’organe. Mais le développement de la vessie par son sommet et sa face postérieure est assez considérable pour éloigner de plus en plus le péritoine de la symphyse pubienne, malgré la profondeur de plus en plus prononcée du cul-de-sac péritonéal avec la distension de la vessie. En un mot, plus la vessie est élevée, plus le culde-sac s’éloigne de la symphyse tout en devenant plus profond.

Malgré les assertions contraires de M. Sappey, il résulte de ces changements de rapports un espace suffisant entre le cul-de-sac péritonéal et la symphyse pubienne pour attaquer la vessie sans blesser la séreuse. Dans les cas de moyenne distension, quand l’organe dépasse le pubis d’environ 7 à 8 centimètres, la hauteur du cul-de-sac péritonéal peut être évaluée à 4 ou 5 centimètres (Pouliot), étendue suffisante pour les manœuvres. En outre, l’adhérence du péi’ilqine à la face antérieure de la vessie est assez faible pour qu’ou puisse l’en éloigner par un léger refoulement et agrandir encore ainsi la zone extra-péritonéale. Nous verrons plus tard par quel ingénieux artifice Milliot, Braune et Petersen, sont arrivés dans ces derniers temps à soulever la vessie et à en étendre considérablement les rapports avec la paroi abdominale sans provoquer une distension exagérée de sa capacité.

Dans quelques cas exceptionnels, le péritoine s’attache directement sur la symphyse (Pitha). Féré {in thèse de Broussin) a observé et décrit une disposition analogue chez des sujets atteints de hernie inguino-scro-

TAILLE. — T. HYPOGASTRIQUE ou SOS-PUBIENKE.

taie : dans le cas de hernie double, le fond du cul-de-sac péritonéal resterait au contact du pubis ou à peu près, malgré la distension de la vessie ; dans le cas de hernie simple, le fond du cul-de-sac ne remonterait que d’un centimètre au plus et seulement du côté où n’est pas la hernie.

Chez les enfants, le repli du péritoine est très-peu prononcé ; avant huit ans, la séreuse ne descend pas à plus de 1 li2 à 2 pouces au-dessous de l’ombilic.

Les diverses couches situées au devant de la vessie sont très-peu vasculaires ; une incision exactement médiane peut presque se faire à blanc.

La face antérieure de la vessie présente des veines volumineuses, surtout abondantes au niveau du col, et dont l’ouverture donne lieu à un écoulement sanguin assez important.

Coîi SIDÉRATIONS PRÉLIMINAIRES. — Il faut faire table rase ou à peu près de tout ce que l’on trouve encore aujourd’hui dans les traités de médecine opératoire même les plus récents à propos de la taille hypogastrique. Il me semble absolument inutile de rééditer un manuel opératoire tombé aujourd’hui en désuétude et oublié demain, dont il a bien fallu se contenter pendant de longues années faute de mieux, mais que les récents progrès de la chirurgie abdominale et de la chirurgie urinaire spéciale ont déjà fait reléguer parmi les procédés appartenant à l’histoire.

Le plus grand danger de la taüle hypogastrique, l’infiltration d’urine, et sa plus grande difficulté, la possibilité d’ouvrir le péritoine, ont été sinon conjurés et vaincus, au moins singulièrement diminués par une nouvelle manière de faire. C’est, en effet, l’adjonction de moyens nouveaux qui rend toute sa valeur à la taille sus-pubienne et en fait une opération pratique. Ces moyens sont, d’uii côté, l’antisepsie chirurgicale appliquée à l’opération, de l’autre, le soulèvement de la vessie à l’aide du ballonnement du rectum.

Nous traiterons ces deux points avec quelques détails avant d’aborder le manuel opératoire proprement dit.

L’antisepsie appliquée à la taille hypogastrique comprend deux ordres de moyens ; d’une part, avant l’opération, la désinfection préalable delà cavité vésicale et la transformation des urines plus ou moins irritantes, phlogogènes et pyrogènes, en un liquide presque innocent pouvant baigner, le tissu périvésical sans l’altérer; d’autre part, après l’opération, la fermeture hermétique ou le drainage aussi rigoureux que possible de la vessie et les pansements propi’es grâce auxquels les tissus sectionnés ferment rapidement leurs bouches absorbantes, sanguines et lymphatiques, à l’introduction des liquides de mauvaise nature.

Le premier l’ésultat s’obtient à l’aide d’injections intra-vésicales, faites soit dans les jours qui précèdent l’opération, soit au moment même de l’intervention, avec des substances antiseptiques telles que l’acide phénique en solution faible, ou mieux l’acide borique ou l’acide salicylique ou l’essence de Wintergreen (Périer), et au besoin par l’administration quotidienne à l’intérieur d’un gramme de salicylate de soude en potion pen-

74 TAILLE. — t. hypogastrique ou süs-pübiesne.

dant quelqups jours (Petersen). Ces injeclions intra-vésicales indispensables au moment de l’opération ne sont pas toujours possibles dans les jours qui la précèdent. La vessie des vieux calculeux, intolérante et inflammable, ne saurait dans certains cas en supporter la répétition, et des accidents de néphrite pourraient éclater à la suite de ces tentatives. Mais, au moment même de l’opération, avec la détente et le relâchement obtenus par l’anesthésie, on peut pousser dans la vessie une ou plusieurs injections désinfectantes. Pour pratiquer ces lavages, on agit par petits coups et avec une certaine force dans le but de déterminer une sorte de remous qui nettoie la muqueuse. Les lavages doivent être faits avec un liquide à la température du corps et répétés jusqu’à ce que ce liquide ressorte clair par la sonde.

Ce même état de contractilité exagérée et de ratatinement particulier aux vessies atteintes de cystite calculeuse chronique crée aussi un obstacle considérable à la distension du réservoir urinaire. Or cette distension est une condition de la plus haute valeur pour la pratique de la taille sus-pubienne, elle seule permettant d’aborder avec facilité la vessie par l’hypogastre sans léser le cul-de-sac du péritoine et sans produire de graves dégâts dans le tissu cellulaire périvésical. Aussi les chirurgiens s’étaient-ils toujours efforcés d’obtenir le maximum de distension possible et le soulèvement le plus grand de la paroi vésicale antérieure ; de ces efforts étaient nés la sonde de Kulm tout à fait oubliée (1732), la sonde à dard de frère Côme modifiée par Legros, Deschamps, Belmas, que son emploi difficile et incertain faisait parfois remplacer par une sonde métallique portant une rainure pour diriger le bistouri; le bistouri aponévrotome et le gorgeret suspenseur de Belmas, etc.

. Cette instrumentation devait disparaître devant un progrès important réalisé par le ballonnement du rectum.

D’abord signalée par Milliot en 1873, sous le nom de méthode opératoire par ballonnement, applicable non-seulement au rectum, mais à toutes les cavités pour rapprocher les organes de nos sens, soit dans un but diagnostique, soit dans un but opératoire, cette idée fut reprise par Braune en 1878 et particulièrement appliquée par cet auteur à la distension du rectum. Il montra que, par la palpation rectale d’après la méthode de Simon, en même temps que l’urèthre s’allonge, la vessie s’élève et avec elle les replis de Douglas, et que non seulement les replis péritonéaux postérieurs, mais encore les antérieurs, s'élèvent, de sorte qu’il reste entre le péritoine et le bord supérieur de la symphyse un espace notablement plus grand pour pratiquer la taille hypogastrique. Pour reproduire ces conditions, il introduisit dans le rectum une vessie de caoutchouc qu’il insuffla, et le cadavre fut congelé. Une coupe longitudinale pratiquée sur la ligne médiane démontra un déplacement considérable de la vessie en haut et en avant, dû à une énorme distension subie par l'urèthre surtout dans sa portion membraneuse allongée au moins du double de l’état normal.

En 1880, Petersen (de Kiel) publia le résultat détaillés hypogastriques

TAILLE. — T. HÏPOG.VSTRIQÜE OU SUS-PUBIENNE. 75

faites sur le cadavre et sur le vivant en distendant la vessie et en ballonnant le rectum au moyen d’une ampoule de caoutchouc dilatée par du liquide. Par ce moyen, le cul-de-sac péritonéal serait notablement relevé, au point, dit Petersen, que « la vessie forme une saillie appréciable audessus de la symphyse et qu’il n’est pas possible de blesser le péritoine, même en opérant maladroitement». Il y a dans cette dernière phrase une grande exagération d’auteur : il résulte des tableaux de mensuration dressés par Petersen lui-même qye, malgré le soulèvement de la vessie, le cul-de-sac péritonéal ne s’éloigne pas plus de la symphyse que par la distension simple de l’organe. Mais la face antérieure de la vessie s’approche à tel point delà paroi abdominale qu’elle est, pour ainsi dire, sous la main, et que rien n’est plus simple que de l’inciser exactement au point où l’on veut.

Ainsi se trouvent supprimées cette grande difficulté d’aborder la paroi vésicale antérieure et la nécessité trop fréquente de s’égarer dans le tissu cellulaire prévésical en faisant des déchirures et des clapiers tout préparés pour l’infiltration d’urine.

De cette manière aussi, la vessie ne s’affaissant pas après son ouverture, se trouvent facilitées les manœuvres d’extraction du calcul et de la suture vésicale, si l’on a recours à ce moyen.

Nous pouvons maintenant, après cet exposé rapide des importantes modifications apportées récemment à la pratique de la taille suspubienne, aborder la description de son manuel opératoire actuel.

Nous passons à dessein sous silence l’instrumentation et les manœuvres anciennes que l’on trouvera décrites dans les traités spéciaux.

M-vxüel opératoire. — Nous en emprunterons en grande partie la description à l’excellente thèse de Broussin.

La taille hypogastrique ne comporte pas d’instrumentation spéciale ; « cette opération peut se faire partout et avec les instruments de la trousse des chirurgiens » (Dulles).

Deux bistouris, un droit et un boutonné, une sonde cannelée, des sondes uréthrales, une seringue à anneaux, des tenettes droites et courbes, des brise-pierres, des drains de fort calibre, un ballon de caoutchouc pour distendre le rectum, constituent tout l’arsenal.

Le malade est soigneusement purgé la veille et a pris le matin même un grand lavement pour bien vider le rectum ; il est couché sur une table assez haute, le bassin soulevé par un coussin ou une alèze pour reporter la masse intestinale vers le diaphragme et l’empêcher de s’abaisser sur la vessie et le cul-de-sac péritonéal. Les régions pubienne et hypogastrique ont été rasées et lavées à la solution phéniquée forte.

L’opérateur se place à la droite du patient et fait mettre un aide en face de lui. Un second aide passe les instruments, un troisième donne le chloroforme. Il est inutile de maintenir les membres inférieurs ni le cathéter.

Le malade étendu sur le dos et anesthésié, on introduit dans la vessie une sonde métallique à l’obinet, si cela est possible, ou bien simplement

76 TAILLE. — t. hypogastrique ou sus-pubienne.

une sonde de gomme que l’on ferme avec un fosset, et dans le rectum le ballon en caoutchouc enduit de vaseline. Ce ballon à parois,épaisses et également résistantes en tous les points est muni d’un tube fermé par un robinet. Il représente tout à fait le pessaire à air de Gariel. La sonde et le ballon rectal en place, on pratique le lavage de la vessie avec les précautions que nous avons indiquées plus haut, et l’on procède ensuite à sa distension. Celle-ci est obtenue au moyen d’une injection d’acide borique en solution à 4 pour 100, faitalentement et avec douceur jusqu’à ce que la main de l’opérateur juge à la résistance du piston de la mise en jeu de la contractilité vésicale à laquelle il faut céder sous peine des accidents les plus graves. La quantité de liquide à injecter varie entre 200 et 400 grammes. Avant de faire l’injection, on lie la verge avec un tube en caoutchouc que l’on arrête avec une pince à pression pour empêcher le liquide de passer entre la sonde et les parois uréthrales.

La vessie distendue, on gonfle le ballon rectal avec de l’eau à la température du corps jusqu’à ce que la vessie fasse une saillie notable dans la région hypogastrique, au-dessus de la symphyse pubienne. Ce résultat est obtenu avec 400 à 600 grammes de liquide injecté ; la quantité peut être moindre, si l’on a affaire à des sujets dont le tissu cellulo-adipeux est développé (Petersen). Il est bon de s’assurer par le toucher rectal de la bonne position du ballon, de reconnaître s’il n’est pas plié en deux et de le maintenir avec le doigt, s’il a tendance à sortir.

Ces préliminaires achevés, on incise les téguments exactement sur la ligne médiane, de manière à tomber sur la ligne blanche peu large à ce niveau et à éviter les fibres musculaires dont la section donne du sang qui ne permet pas de voir nettement où l’on est. L’incision, d’une étendue de 9 à 12 centimètres, suivant les sujets, doit descendre au delà du bord supérieur du pubis; on a ainsi un point de repère assuré formé par le bord de l’os et l’on évite la formation d’un clapier en ce point.

La ligne blanche reconnue, on fait sur elle, au niveau du bord de la symphyse, une petite incision par laquelle on introduit la sonde cannelée qui SC dirige alors de bas en haut. On refoule ainsi le cul-de-sac péritonéal et l’on évite de se perdre dans les muscles pyramidaux, ce qui peut arriver quand on incise de haut en bas, car, au niveau des insertions supérieures de ces petits muscles, la lame peut se dévier latéralement et tomber dans les fibres musculaires.

La ligne blanche incisée, en écartant les muscles droits on aperçoit le tissu cellulo-graisseux.prévésical, facile à reconnaître à sa couleur jaunâtre caractéristique. Lorsqu’il est un peu abondant, il vient faire hernie de lui-même. On peut y reconnaître quelquefois les fibres du fascia transversalis.

Il est possible que la vessie apparaisse entre les lèvres de la plaie, poussée par la tension intra-abdominale (Petersen) ; le plus souvent, cette saillie ne se produit pas, mais la vessie peut être sentie par la palpation. Dans le cas de doute, on pourrait injecter une nouvelle quantité de liquide dans le ballon rectal pour faire remonter davantage le réservoir

TAILLE. — T. HYPOGASTRIQUE OU SUS-PUBIENXE.

urinaire ou faire basculer avec précaution la sonde de manière à déprimer la paroi antérieure de l’organe avec le bec de l’instrument. En tout cas, la palpation et la recherche avec le doigt de cette paroi antérieure doivent être faites avec une extrême douceur pour éviter la déchirui’e du tissu cellulaire rétro-pubien.

La vessie bien reconnue, on procède à son ouverture. Avec le ballonnement du rectum, on n’a plus à craindre le retrait du réservoir urinaire aussitôt ouvert, et il n’est pas besoin de le fixer avec des pinces-érignes ou un fil, comme le recommandent Bell, Flury, Bulles, Baudon, Petersen, ni avec un instrument spécial, comme l’a conseillé Th. Anger. La manière d’inciser la vessie diffère un peu suivant les opérateurs : on peut, après avoir refoulé le tissu cellulaire prévésical et fait maintenir par un aide le cul-de-sac péritonéal et la masse des intestins, ponctionner franchement au niveau du pubis et inciser de bas en haut dans une étendue de 2 à 3 centimètres (Günther, Amussat). Petersen recommande d’inciser le tissu cellulaire prévésical sur la sonde cannelée, de lier les grosses veines distendues de la région, de fixer la vessie avec une érigne et d’inciser la paroi vésicale couche par couche en liant les artérioles à mesure qu’elles sont ouvertes. Puis, arrivé à la muqueuse que l’on reconnaît à sa teinte gris-ardoise, on l’incise en ponctionnant.

F. Guyon procède actuellement de la manière suivante : « Lorsque après l’incision de la ligne blanche on arrive sur le fascia transversalis et le tissu cellulaire prévésical, on saisit les fibres aponévrotiques et celluleuses avec une pince et on les incise en dédolant le plus près possible du pubis, puis avec le doigt indicateur de la main gauche on agrandit l’incision de 3 à 4 centimètres en déchirant et on refoule le tissu cellulaire avec ce qu’il contient et le cul-de-sac péritonéal qui, n’étant plus retenu, remonte facilement. Ceci fait, on maintient le tout avec son doigt indicateur gauche et sur l’ongle comme conducteur on procède comme dans la trachéotomie : on ponctionne la vessie et on descend l’incision vers le pubis. La vessie est nettement et franchement incisée, et, s’il se produit ensuite une hémorrhagie, le sang ne gêne plus l’opérateur qui n’a plus besoin pour guide que de son doigt ; du reste, il se passe le même phénomène que dans la trachéotomie : l’incision de la^ trachée arrête l’écoulementdu sang. Il en est de même de l’incision de la vessie. » (Broussin).

La longueur moyenne de l’incision est de 4 à 5 centimètres ; si elle est insuffisante, on peut l’agrandir par en bas avec le bistouri boutonné, mais il faut se garder de descendre trop bas, de craie te des gros plexus veineux qui entourent le col vésical et dont la blessure peut donner lieu à des hémorrhagies très-graves. L’incision vésicale ne donne en général qu’un écoulement sanguin peu abondant qui s’arrête rapidement et de lui-même, surtout dès que le ballon rectal est dégonflé,

Dans les cas exceptionnels où une contractilité exagérée -de la vessie ou sa réplétion complète par un volumineux calcul s’oppose à sa distension

78 TAILLE. — t. hypogastrique ou sds-poeienke.

par l’injection, on incise l’organe sur l’extrémité du cathéter ou sur le

calcul lui-même.

Aussitôt la vessie incisée, l’opérateur introduit dans la plaie le doigt recourbé en crochet qui maintenait le cul-de-sac péritonéal et soutient ainsi l'organe comme avec un gorgcret suspenseur. L’urine s’écoule et la vessieserétracte, mais, soutenue par le ballon rectal, elle ne peut se cacher derrière le pubis. La sonde est retirée et le doigt explore la cavité vésicale pour se rendre compte de la situation et du volume du calcul. S’il est de petite dimension, il peut être d’emblée retiré avec le doigt. Le plus souvent, il nécessite l’emploi des tmettes. Mais avant de le charger il est bon de le basculer avec le doigt de manière à mettre son plus petit diamètre dans l’axe de la plaie vésicale. On l’extrait alors par des tractions lentes et douces exercées de droite à gauche en évitant de produire une déchirure delà vessie presque fatale quand les dimensions du calcul sont considérables.

La pierre extraite, on explore la cavité vésicale pour s’assurer de sa complète vacuité. Les incrustations des parois par des matières calcaires doivent être abandonnées ; leur ablation pourrait donner liei} à des déchirures de la muqueuse ou des fongosités qui la tapissent et à une hémorrhagie mortelle (Dolbeau). Puis on fait de grands lavages vésicaux avec la solution d’acide borique à 4 pour 100 et on touche légèrement les bords de la plaie abdominale avec la solution phéniquée forte.

Nous terminerons la description du manuel opératoire par l’exposé rapide de quelques procédés peu recommandables à notre sens, les uns déjà anciens tombés en désuétude, les autres plus récents ne nous paraissant pas appelés à faire fortune, imaginés dans le but de prévenir l’infiltration d’urine après l’ouverture de la vessie. Pour obtenir ce résultat, on a pensé à développer dans le tissu cellulaire prévésical une inllammation légère qui formerait barrière à toute infiltration, soit en faisant l’opération en deux temps, soit en employant le thermo-cautère ou le galvano-cautère.

Vidal (de Cassis), reprenant une idée déjà ancienne, a proposé de faire à l’aide des caustiques, dans un premier temps, l’ouverture de la paroi abdominale jusqu’à la paroi vésicale exclusivement et de pratiquer dans une seconde séance l’incision de la vessie et l’extraction du calcul, après inflammation adhésive des tissus de la région. Ce procédé mis en pratique par le professeur Almeida, de Lisbonne, lui a donné 7 morts sur 23 opérés, soit 30 pour 100 (D’Olle Meira Martins).

A’alette, de Lyon, après avoir incisé la paroi abdominale et le tissu cellulaire, passa au moyen de la sonde à dard une anse double de fil de platine destinée à maintenir dans le fond de la plaie des tranches de pâte de Canquoin. Plus tard, après le développement de l’inflammation et l’escharification de la vessie, celle-ci fut ouverte. Sur quatre malades opérés de cette façon, trois guérirent sans complications; le quatrième mourut d’une affection étrangère à l’opération (Perret).

Plus récemment, Langenbuch a proposé de faire au-dessus du pubis

TAILLE. — DIFFICULTÉS ET ACCIDENTS DE LA T. HYPOGASTRIQUE. 79 une incision curviligne qui dessine un lambeau à bord supérieur et de pénétrer dans l’abdomen immédiatement au-dessus de la symphyse et le plus loin possible du cul-de-sac péritonéal. Puis on applique un pansement antiseptique et quelques jours après, quand il s’est formé une véritable barrière protégeant le cul-de-sac péritonéal, on ouvre la vessie et on retire la pierre.

Amussat fils a fait la taille hypogastrique avec le galvano-cautère et M. Th. Anger, au dernier congrès de Londres, a recommandé l’emploi du thermo-cautère.

Dans certaines circonstances rares, quand on ne peut soulever la vessie à l’aide du ballonnement du rectum, quand on a lieu de redouter un abaissement anormal du cul-de-sac du péritoine, quand la mauvaise qualité des urines impossible à modifier par les lavages antiseptiques fait craindre une inliltration dangereuse au moment de l’ouverture de la vessie, peut-être serait-on en droit de recourir à ces procédés d’exception ; mais aucun d’eux ne peut ni ne doit remplacer couramment l’opération faite au bistouri en un seul temps telle que nous l’avons décrite.

Difficultés et accidents de la taille hypogastrique. — On peut rencontrer certaines difficultés que nous avons déjà fait pressentir soit dans l’exposé des données anatomiques, soit dans la description du manuel opératoire. Elles peuvent tenir à une disposition spéciale du péritoine, à la rétraction extrême de la vessie, au volume et à la situation du calcul, etc.

Nous avons déjà signalé plus haut une disposition exceptionnelle du péritoine en vertu de laquelle la séreuse peut rester abaissée au devant de la paroi vésicale antérieure, malgré la distension de la vessie (Pitha), ou ne s’élever que très-peu au-dessus de la symphyse chez les sujets porteurs de hernie double (Féré). Des adhérences du péritoine peuvent avoir également été produites par une inflammation antérieure, par un phlegmon des parois, par une plaie pénétrante de la région, etc. Dans tous ces cas que l’on peut reconnaître à l’avance par l’examen local ou l’étude des commémoratifs, on devra redoubler de précaution au moment de l’ouverture abdominale, inciser la ligne blanche sur la sonde cannelée et refouler soigneusement avec le doigt le cul de-sac péritonéal.

Ces conditions défavorables, heureusement exceptionnelles, prédisposent à la lésion du -péritoine qui. du reste, a été blessé même eu leur absence. Cet accident, arrivé entre les mains les plus habiles (Douglas, Thornill, Frère Côme, Souberbielle), s’annonce par la sortie de l’épiploon ou de l’intestin. On réduira tout de suite ces organes et on les recouvrira d’une éponge propre ou d’une compresse chaude pour éviter le contact du sang et de l’urine. Il sera bon défaire, aussitôt l’opération terminée, un ou deux points de suture au catgut fin sur la séreuse (Lister). Sur 478 cas de taille sus-pubienne, Dulles n’a trouvé que 15 fois la blessure du péritoine avec 5 cas de mort seulement, et Günther, sur 260 opérations, la signale 6 fois avec 5 morts et 3 guérisons.

La contracture et la rétraction de la vessie opposent assez souvent des

difficultés ; poussées au point de rendre toute injection impossible, elles sont pour Thompson une contre-indication formelle de la taille hypogastrique. Elles peuvent en effet s’opposer absolument à la distension de la vessie, qui reste pelotonnée derrière les pubis, et à l’introduction de la sonde à dard, qui fixe le point de l’incision vésicale. Les inconvénients sont beaucoup moins grands aujourd’hui, grâce au ballonnement avec lequel on peut soulever la vessie et la faire sortir du petit bassin et se passer d’instrument conducteur introduit dans sa cavité. Néanmoins, dans ces cas, la paroi vésicale antérieure reste difficilement abordable, et l’on a vu, dans une tentative faite pour la soulever à l’aide d’une sonde, celle-ci passer en arrière à travers la vessie et ne pouvoir être retirée qu’à l’aide d’une pince-érigne (Flury).

Il faut alors inciser la vessie non distendue directement sur le calcul en guidant le bistouri sur l’ongle de l’index gauche solidement appliqué sur la pierre, conduite conseillée par Baudens comme règle générale et suivie de succès dans un cas récent dû à Ch. Monod.

L’incisiom et l’ouverture de la vessie peuvent, dans des cas exceptionnels, s’accompagner d’une hémorrhagie grave : Günther rapporte trois cas d’hémorrhagie et Bulles deux cas de morts par cette cause. L’écoulement sanguin peut être dû à la lésion du plexus veineux situé autour du col, qu’on évitera en ne descendant pas trop bas l’incision, ou à l’érosion de la muqueuse vésicale incrustée de plaques calcaires (Dolbeau), ou à une exhalation sanguine par les capillaires vésicaux (Belmas). Dans ces deux derniers cas, l’hémorrhagie devra être combattue par des injections froides et glacées.

L’une des plus grandes difficultés de la taille hypogastrique peut se présenter dans le temps d’extraction de la pierre comme dans la taille périnéale ; mais elle peut être vaincue ici avec moins de dommages et dé dangers que dans celte dernière : aussi, comme nous le disions plus haut, si ces difficultés pouvaient être prévues avant l’intervention, elles devraient faire préférer la taille hypogastrique à la taille périnéale.

Dans quelques cas, il s’est développé entre la muqueuse vésicale et le calcul des adhérences étendues qui en rendent la séparation extrêmement laborieuse ; les fongosités de la muqueuse pénètrent le calcul et l’extraction de celui-ci ne peut se faire que par morceaux. D’autres fois, la pierre enchatonnée ne peut être retirée qu’après dilatation du collet de la loge ou même après son débridement (Podrazki) ; enfin, elle est quelquefois si volumineuse que, malgré l’agrandissement de la plaie vésicale et l’incision des pyramidaux (Mercier), elle ne peut être amenée au dehors. Il faut alors la fragmenter ; êette fragmentation, qui s’impose comme mesure de nécessité dans ces divers cas d’adhérences, d’enchatonnement ou de volume exagéré de la pierre, n’a pas les mêmes inconvénients que dans la taille périnéale. La largeur et la dilatation facile de l’incision vésicale permettant à des fragments volumineux d’être amenés au dehors ne nécessitent pas un broiement très-minutieux et l’exploration complète de la cavité vésicale avec le doigt rend impossible un oubli de fragments.

Cette fragmentation sera faite avantageusement à l’aide du brise-pierre à chaînes de F. Guyon, dont le petit volume facilite les manœuvres intravésicales. Quels que soient l’instrument employé et les procédés mis en œuvre pour l’extraction du calcul dans ces cas difficiles, on ne doit jamais perdre de vue qu’il faut à tout prix éviter la contusion de la plaie vésicale et les dilacérations du tissu cellulaire prévésical, sous peine de voir se déclarer plus tard des phlegmons et des infiltrations funestes.

Soins consécutifs, pansement. — L’opération terminée, il faut chercher à s’opposer au passage de l’urine sur cette plaie fraîche et à son infiltration à travers le tissu cellulaire lâche situé en avant et autour de la vessie. Nous décrirons tout d’abord la pratique ordinairement suivie en France dans ces derniers temps et souvent couronnée de succès, pour exposer ensuite les divers moyens mis en œuvre contre l’infiltration d'urine et en particulier la suture de la vessie. Nous empruntons à la thèse de Broussin les détails suivants qui contiennent la pratique de Périer et Guyon : « On met deux gros tuhes en caoutchouc, du calibre du petit doigt environ, dans la plaie à côté l’un de l’autre ; l’extrémité qui plonge dans la vessie doit être munie dé trous et arriver jusqu’au fond de la cavité, et pour cela on les accompagne avec le doigt à mesure que l’on vide le pessaii’e rectal et l’on s’assure qu’ils occupent bien la place indiquée. Cela fait, Guyon les fixe chacun avec un fil d’argent à la lèvre de la plaie correspondante. Ces deux tubes doivent être assez longs pour pouvoir passer par-dessus le pubis et venir plonger dans l’urinoir placé entre les jambes du malade. Le point important est de bien placer ces tubes au fond de la vessie et de les y maintenir... Un autre avantage de ces tubes est la possibilité de faire par l’un d’eux une injection qui revient largement par l’autre, ils jouent ainsi le rôle de siphon. On réunit ensuite la partie supérieure de la plaie par deux points de suture, un profond, un superficiel, et la plaie hypogastrique se trouve ainsi presque complètement close ; en bas elle est occupée par les tubes ; en haut, elle est obstruée par les fils. Par ce moyen on évite l’uréthrite si douloureuse provoquée par la sonde à demeure et l’on tient le malade à sec, les pièces du panse .. ment et le lit n’étant pas mouillés. »

« Les tubes posés et leur bon fonctionnement assuré, on applique un large pansement de Lister, en ayant soin d’envelopper tout le ventre avec de l’ouate phéniquée, y compris les organes génitaux externes, puis on fait une légère compression au moyen d’un bandage de corps que l’on fait passer sur les os des iles. »

Les jours qui suivent on fait trois fois par jour des lavages à la solution boriquée etl’onchangelepansement, si on le trouve mouillé, pendant cette opération, car le liquide du lavage passe quelquefois entre les tubes et la plaie ; mais on peut éviter cela en exerçant une légère pression pendant le lavage. Quelquefois les lèvres de la plaie se l'ecouvrent d’un enduit grisâtre que Guyon panse avec une solution de chlorure de zinc à 1/10. Grâce à cette cautérisation la plaie reprend vite une honnc apparence.

« Lorsqu’elle est rouge et semble marcher vers la guérison, on retire

NOUT. DICT. SIED. ET CHIIl. XXXV — 6

82 TAILLE. — difficultés et accidents de la t. hypogastrique. les drains ; cela doit se faire une dizaine de jours au moins après l’opération; dans ce laps de temps, le tiss,u cellulaire s’est condensé et son infiltra'ion est bien plus difficile. »

Chez les malades de Guyon, les tubes tombèrent ou furent enlevés du 7“ au 10® jour. « Dès lors, pour diminutT encore le passage de l’urine par la plaie, on met une sonde à demeure qui le plus souvent fonctionne assez bien à celte époque, tandis qu’au début le fonctionnement est des plus défectueux et quelquefois même nul ; on continue les lavages comme avant, mais un bon moyen est de les faire avec une sonde que l’on met dans la vessie [lar la plaie : le liquide sort alors en grande partie par la sonde à demeure. La durée du séjour de la sonde a varié entre 13 et 48 jours et défiend du degré de fermeture de la plaie. Lorsqu’on retire la sonde, on pratique deux fois par jour, même plus, s’il y a besoin, des cathétérismes et des lavages... »

« Il importe aussi de ne pas laisser le malade se lever trop tôt; il faut attendre la cicatrisation complète, sans quoi on s’expose à voir la plaie se rouvrir . . »

« Le temps nécessaire à la guérison a varié entre 19 et 69 jours. »

Ces détails nous permettent d’exposer brièvement les autres moyens qui ont été proposés pour s’opposer au passage de l’urine par la plaie vésicale et à son infiltration dans le tissu cellulaire voisin. Je ne signalerai que pourmémoire la boutonnière uréthrale deFrèreCôme, qui servait en même temps à l’introduction de la sonde à daid; la ponction de Palluci sur les parties latérales du périnée ou la ponction recto-vésicale de Deschamps, pour fixer dans ce trajet artiOciel une canule à demeure. Je rappellerai seulement les tentatives faites pour dériver l’urine à l’aide d’une sonde à demeure fixée dans l’urèthre, munie ou non d’un siphon. L’obstruction facile des yeux de la sonde par des mucosités, le mauvais fonctionnement du siphon, l’incrustation rapide des sondes par des sels calcaires, la cystite avec ses douleurs et ses contractions, sont des accidents trop fréquents pour qu’on puisse compter sur ce moyen; La possibilité d’assurer d’une manière à peu près complète l’écoulement de l’urine à l’extérieur par les deux tubes dont nous avons décrit le mode d’application ne constitue pas un des moindres perfectionnements apportés à la taille hypogastrique et remédie heureusement à un desideratum des soins consécutifs.

Déjà les anciins chirurgiens, Sollingen, Dionis, Jean-Louis Petit,. Prœbis' h. Frère Côme, avaient tenté la suture de la vessie, mais les accidents graves qui s’ensuivirent les firent renoncer à celte pratique déconseillée par Delmas et plus récemment par Güntlier et par Bouisson. C’est seub nient dans ces dernières années que la suture vésicale est revenue en faveur. En Amérique, Dulles conseille et pratique la suture de Lenibert, en laissant la muqueuse en dehors du trajet des fils; en Allemagne, Lalzbeck, Ultzmann, déclarent que la suture doit être faite et que, SI elle n’est pas suivie de réunion par première intention, elle est cependant utile et permet de laisser passer le moment où l’infiltration