TENDON. - PATHOLOGIE

sur leur étal et les voyons-nous s’exfolier et s’éliminer par fragments dans les cas d’inflammations graves des gaînes. Nous n’irons cependant pas jusqu’à dire que la gaine est au tendon ce que le périoste est à l’os.

Les tendons, quoique munis de nerfs, ne sont pas sensibles ou du moins le sont très-peu. Leur section est peu douloureuse, de même que leur rupture. Ce fait mis hors de doute par les fameuses expériences du grand Haller a été contesté pendant longtemps, et ce n’est pas sans peine que la vérité a triomphé. Nous avons déjà vu dans le court historique du début que cette question de la sensibilité des tendons et des accidents qui'pourraient survenir après leur blessure faisait regarder leurs plaies comme trèsgraves ; nous verrons que c’est en se basant sur ces erreurs que les chirurgiens, et des plus distingués, ont rejeté complètement la suture tendineuse, une des plus belles conquêtes de la chirurgie réparatrice.

Pathologie. — Gomme nous l’avons vu dans la partie anatomique les tendons sont constitués par un tissu peu vasculaire, doué de très-peu de sensibilité à l’état normal (les tendons sont douloureux chez les rhuma lisants, Ch. Rohin) : aussi leur pathologie ne comprend-t-elle guère que des lésions traumatiques ; les lésions spontanées, inflammatoires ou néoplasiques, ne les atteignent que très-rarement.

Nous étudierons successivement et par ordre d’importance les plaies des tendons, leurs ruptures, leurs déplacements ou luxations. Nous ne consacrerons que peu de lignes à leurs néoplasmes.

Il nous a semblé qu’il serait opportun et utile de rapprocher des lésions des tendons par traumatisme ou autre cause l’histoire de leur section chirurgicale, de la ténotomie, par laquelle nous terminerons cet article.

Lésions traumatiques. Plaies des tendons. — Les tendons peuvent être blessés par des instruments piquants, tranchants, contondants ; ils peuvent être déchirés ou arrachés.

Anatomie et physiologie pathologique. — Piqûres. — Les piqûres des tendons produites par des instruments franchement piquants comme des fleurets, des épingles, etc., ne présentent absolument aucune gravité et se comportent de la même façon que la piqûre des parties molles en général, sans que la lésion du tendon y ajoute la moindre aggravation. Ce n’est que lorsque la plaie atteint la gaine tendineuse qui enveloppe le tendon que la blessure peut amener des accidents qui tiennent alors à l’inflammation de la synoviale.

C’est à tort que les Anciens depuis Galien regardaient comme trèssérieuses les piqûres des tendons en les gratifiant d’une foule de complications telles que le tétanos, les accidents nerveux graves ; ils confondaient sous la même dénomination les nerfs et les tendons. Quand la piqûre est simple, elle ne détermine la plupart du temps qu’une légère douleur et elle guérit après la formation d’un petit nodus dur qui disparaît lui-même avec le temps.

Plaies par instruments tranchants. — Les plaies par instruments tranchants ou sections tendineuses sont produites tantôt accidentellement,

TENDON. — LÉsiOKS traujutiqoes. plaies des t. 163

tantôt par le chirurgien. Dans le premier cas ce sont des lames de couteau, des traits de scie fine, des éclats de verre, des coups de sabre, qui sectionnent le tendon plus ou moins nettement, et en même temps que lui la peau, les tissus et les organes avoisinants; dans le second cas, la section est faite à l’aide du bistouri ou du ténotome, elle est franche et de plus pratiquée par la méthode sous-cutanée.

Dans le cas de coupure accidentelle la plaie est donc généralement ■exposée, elle est sous-cutanée dans la section chirurgicale. Les processus d’évolution de ces deux ordres de plaies sont tout à fait différents, nous devons les examiner à part.

Plaies exposées. — Les régions le plus souvent atteintes sont celles •où se rencontrent précisément le plus grand nombre de tendons, les extrémités, main, pied, le coude, le jarret. — Le membre supérieur est relativement beaucoup plus lésé que l’inférieur, et nous pouvons dire sans exagération que les 9/10 des plaies de tendons s’observent au poignet, à la main et aux doigts. Ce sont les tendons extenseurs qui fournissent le plus grand contingent, viennent ensuite les fléchisseurs ; la profondeur à laquelle se trouvent ces derniers et la protection plus grande •de la paume de la main expliquent suffisamment ces différences.

Parmi les tendons extenseurs il faut distinguer ceux des doigts et ceux du pouce, leur section différant essentiellement au point de vue du traitement et des suites.

La plaie intéressant le tendon peut être longitudinale, oblique ou transversale ; presque toujours elle se rapproche de cette dernière direction.

Elle est complète ou incomplète, le tendon n’étant divisé que dans une partie de son épaisseur ; le cas arrive surtout quand on a affaire à des tendons volumineux.

Le nombre des tendons intéressés varie beaucoup, un seul tendon peut être sectionné quand la plaie est peu étendue; souvent, pour peu qu’elle soit large et profonde, elle a lésé un nombre plus grand de tendons ; cela arrive surtout quand ces organes sont agglomérés (comme le paquet des tendons fléchisseurs des doigts) ou encore très-voisins les •uns des autres comme sur le dos du poignet et de la main.

Outre les tendons, les parties molles ou dures voisines peuvent être lésées.

Et d’abord la synoviale est ouverte dans les cas de tendons engainés, ou bien les vaisseaux et nerfs voisins ont été sectionnés en même temps que les cordons tendineux; ces lésions peuvent se combiner de différentes façons, et il n’est pas rare quand le traumatisme est violent de les voir réunies sur le même blessé. Quelquefois la plaie a pénétré jusque sur les os et dans les articulations, et l’on comprend combien ces lésions augmentent la gravité du pronostic de la blessure. Le corps vulnérant a pu dans certains cas rester fiché dans la plaie surperficielle ou profonde et augmenter encore par sa présence les dangers déjà si imminents.

Maintenant voici comment se comportent les deux bouts d’un tendon

164 TENDON. — lésions traumatiques, plaies des t.

sectionné : le bout périphérique reste au niveau de la plaie des téguments, tandis que le bout central est rétracté dans sa gaine synoviale ou celluleuse et séparé de l’autre par un intervalle plus ou moins considérable, qui dépendra surtout de la rétraction musculaire et des mouvements que le blessé aura faits après l’accident. Les deux bouts sont écartés l’un de l’autre de plusieurs centimètres, de telle façon qu’il reste entre eux un espace libre. Le bout musculaire est attiré par la contraction tonique du muscle et le bout périphérique s’écarte du précédent sous l’action des muscles antagonistes.

L’écartement des bouts du tendon dépend en outre de la présence ou non d’une synoviale et de mésotendons. Quand l’organe est complètement engainé, sa rétraction n’a pour ainsi dire comme limites que celle de la rétraction musculaire ; quand il est rattaché au feuillet pariétal par des mésotendons, ceux-ci, pour peu qu’ils aient une certaine solidité et n’aient pas été intéressés, arrêtent le bout central dans sa rétraction ; enfin, quand le tendon n’est entouré que par le tissu séreux, le bout central est encore moins libre et se rétracte plus difficilement. C’est pour ces raisons que nous voyons la rétraction être si considérable pour les tendons au niveau de la face palmaire et dorsale du poignet, l’être moins sur la face dorsale de la main et des doigts.

Le plus souvent l’écoulement de sang est peu abondant, surtout si le tendon est renfermé dans une gaîne synoviale : alors il s’écoule par la plaie une certaine quantité de liquide épais et filant qui n’est autre que de la synovie ; quand il y a au contraire plaie d’un tendon non engainé, celle-ci est tout à fait ou presque sèche.

Outre les faits anatomo-pathologiques que nous venons de signaler, on constatera, pour peu que la section soit compliquée de lésions des parties voisines, des plaies des artères, des nerfs qui accompagnent les paquets ou cordons tendineux.

Comment évolue la plaie tendineuse, c’est ce que nous allons maintenant examiner. Le processus réparateur est différent suivant que le chirurgien réunit la plaie cutanée et transforme le foyer traumatique ouvert en foyer sous-cutané ou suivant qu’il laisse la cicatrisation s’effectuer à l’air libre.

Dans le premier cas, voici les phénomènes qui se passent et qui sont faciles à vérifier expérimentalement. Les deux bouts du tendon étant rapprochés le plus possible à l’aide de la position donnée aux parties, si la distance qui les sépare est relativement peu considérable, il se forme entre eux une cicatrice qui les unit et rétablit bientôt la continuité de l’organe. Cette cicatrice fibreuse est ou non adhérente à la peau qui recouvre le foyer de la blessure. Quand au contraire les deux bouts du tendon sont trop écartés, tous deux se cicatrisent isolément, l’un au niveau de la plaie même (le bout périphérique), l’autre plus ou moins loin d’elle (le bout central) ; ils se terminent soit par un petit nodus, vestige de la tendance réparatrice, soit en s’effilant au milieu du tissu cellulaire. Il n’est pas rare de retrouver encore au bout d’un cer-

TENDON. — LÉSIONS TR.4.DMATIQüES. PL.UES des T.

tain temps des traces de l’épanchement de sang entre les deux bouts et, quand le tendon était engaîné par une synoviale, des débris de la gaine qui l’entourait primitivement. D. Mollière s’est fondé sur cette disposition pour reconstituer la gaine et par cela même l’organe qu’elle contient et créer la vaginoplastie tendineuse. Quand il n’y a pas réunion des deux bouts, les deux peuvent adhérer à la peau, ou bien l’adhérence peut n’exister que pour l’un des deux.

Quand la plaie suppure, qu’il n’y a pas eu réunion par première intention, les choses se passent bien différemment. Lorsque le tendon est peu vasculaire, peu nourri, il arrive souvent que les deux bouts s’exfolient, se nécrosent ; il y a alors une perte de substance plus ou moins considérable ; des bourgeons charnus se forment, comblent la solution do continuité et donnent lieu à une cicatrice cutanée plus ou moins étendue qui n’a aucun rapport avec les bouts tendineux situés bien loin d’elle et se perdant dans les tissus voisins. La nécrose et l’exfoliation n’arrivent pas constamment; quand le tendon est vasculaire, le processus inflammatoire dont il devient le siège fait que ses deux bouts se recouvrent de bourgeons chatnus.La cicatrice cutanée adhère aux cicatrices tendineuses d’une façon très-intime.

En résumé, dans les plaies fermées, formation possible d’une cicatrice inlertendineuse adhérente ou non à la peau ; dans les plaies suppurantes, cicatrice intertendineuse généralement nulle ou bien adhérence des tendons à la peau et aux tissus profonds, tel est le résultat final des plaies ouvertes.

Quand le tendon est invaginé dans une gaîne synoviale les phénomènes sont un peu différents de ceux exposés plus haut; la plupart du temps il se produit dans la gaîne une inflammation plus ou moins vive qui peut s’arrêter à l’exsudât plastique, mais aussi aboutir à la suppuration ; il en résulte dans la première hypothèse des adhérences des tendons aux parois de la gaîne; dans la seconde, des nécroses, des exfoliations et des adhérences de ceux qui persistent dans leur vitalité.

C’est dans les cas de plaies des tendons entourés de larges synoviales que se produisent les synovites purulentes, quelquefois des phlegmons diffus qui nécessitent une intervention radicale de la part du chirurgien.

Il arrive quelquefois que, la peau se réunissant par-dessus le foyer de la blessure tendineuse, cette dernière au contraire suppure ; dans ces cas les choses se passent comme dans les cas de plaies exposées et suppurantes ; la cicatrisation se fait avec des adhérences aux téguments.

Tout ce que nous avons dit jusqu’ici s’applique surtout aux plaies transversales des tendons, à celles qui surviennent de beaucoup le plus souvent.

Y a-t-il à le modifier pour les plaies obliques? Aucunement, si ce n’est pour ajouter que, les lésions étant généralement plus étendues, la gravité en sera par cela même augmentée.

Quant aux plaies longitudinales, elles ne présentent aucun, intérêt

166 TENDON. — lésions teaumatiques. plaies des t.

chirurgical réel, le tendon n’est pas intéressé dans sa continuité; tout se passe sans encombre pour lui ; ce n’est que lorsqu’une gaine importante est divisée (doigt, main) que l’accident peut avoir l’importance que nous savons.

Les plaies incomplètes ne présentent rien de bien particulier : ou bien sous l’influence de la rétraction musculaire ou d’un mouvement brusque la section devient complète et rentre alors dans le cadre ci-dessus, ou bien la réunion des deux bouts de tendon incomplètement coupé se fait par une cicatrice qui adhère ou non à la peau, suivant qu’il y a eu ou non suppuration du foyer traumatique.

Plaies sous-cutanées. — Quand le tendon est sectionné sans que les parties molles superficielles soient divisées, comme dans l’opération delà ténotomie, généralement les deux bouts de l’organe s’écartent encore l’un de l’autre, il se fait immédiatement dans l’espace laissé vide un épanchement de sang. La rétraction du bout central est généralement atténuée beaucoup par la position dans laquelle est placé le segment du membre sur lequel le tendon agit.

Les phénomènes inflammatoires qui se passent du côté de la plaie sont très-peu accentués et la continuité se rétablit bientôt entre les deux extrémités de la corde tendineuse sectionnée : la durée de cette réunion dépend et de l’état général de l’opéré, et du volume et de l’importance du tendon coupé. De tous temps les anatomistes et les chirurgiens ont cherché à se rendre compte du mécanisme de la cicatrisation souscutanée après la ténotomie, et les opinions ont été et sont encore trèspartagées à cet égard. 11 faut avant tout admettre que la réunion par première intention, telle qu’elle existe pour d’autres tissus, n’est pas de mise pour les tendons sectionnés parla méthode sous-cutanée; toujours l’union des deux bouts se fait à l’aide d’un tissu de formation nouvelle qui leur est intermédiaire. Nous ne nous arrêterons pas à parcourir en détail les nombreuses opinions émises sur la régénération des tendons^ pour ne discuter que celles qui ont le plus de valeur et ont réuni le plus d’adeptes.

Hunter admettait que le sang épanché entre les deux bouts du tendon et dans sa gaine constituait une sorte de gangue aux dépens de laquelle se formait la cicatrice. Les particules rouges étant résorbées, il restait une sorte de lymphe qui donnait naissance aux éléments réparateurs. Plus tard Hunter modifia un peu sa manière de voir et pensa que l’épaississement de la gaine jouait un grand rôle.

Nous ne citerons que pour mémoire l’opinion deStromeyer, qui regardait la réunion des tendons comme une réunion par première intention.

Ammon vint ensuite et soutint la théorie de Hunter en se basant sur des expériences. Il fut suivi dans cette voie par Thierfelder, Jobert. Pour eux plus encore que pour Hunter, qui accordait quelque importance à la lymphe qui a traversé des vaisseaux enflammés, c’était le sang qui était la matière de la cicatrice tendineuse.

En 1837 Bouvier {Bullet. Acad, méd., tome VH, p. 440) résumait

TENDON. — LÉSIONS' traümatiqdes. plaies des t.

son opinion sur le rôle de l’épaississement de la gaine en disant que c’était elle qui en devenant peu à peu plus épaisse et plus consistante arrivait à former un cordon de substance fibreuse.

Bouvier ne rencontra pas beaucoup de défenseurs ; la théorie de la réunion par l’intermédiaire de l’organisation d’un blastème devait prendre le dessus, défendue qu’elle était par Henle. Ch. Robin, puis par R. Adams, Paget. Le blastème produit entre les deux bouts du tendon donne naissance à des éléments nouveaux qui s’y forment de toutes pièces. Ces éléments nouveaux se reproduisent et donnent lieu finalement au tissu d’un tendon normal.

Conjointement à la théorie de la néoformation par le blastème s’élevait la théorie adverse de Vircho-w qui a pour devise « omnis cellula a cellula » ; d’après Yirchow tous les phénomènes de cicatrisation se résument dans la multiplication des cellules. De même que le tendon se produit par la prolifération des cellules de tissu conjonctif, de même aussi il se régénère, quand il est coupé, par la prolifération de ces cellules. Celles-ci sont produites par segmentation des cellules de tissu conjonctif dont il est normalement formé en grande partie.

Tandis que Guterbock admet que c’est surtout la gaine qui prolifère, Demarquay, au contraire, est d’avis que c’est aussi bien la gaine que les extrémités tendineuses sectionnées qui entrent en activité. Demeaux avait énoncé déjà avant lui une idée qu’il devait répandre et faire pour ainsi dire sienne par les développements qu’il lui a donnés ; la gaine est pour le tendon ce que le périoste est pour l’os ; de même que le périoste produit de l’os, de même la gaine produit le tendon. C’était aller un peu trop loin et, quoique nous admettions très-bien aujourd’hui pour les tendons qui sont munis d’une gaine que celle-ci serve d’organe directeur de la cicatrisation tendineuse, nous n’allons pas cependant jusqu’à la regarder comme la production des fibrilles tendineuses nouvelles.

Yoicî comment Charles Robin décrit la régénération des tendons :

Quand deux bouts tranchés sont en contact immédiat, il admet qu’il peut y avoir réunion immédiate, non pas élément à élément, mais par l’intermédiaire d’une prolifération cellulaire et d’une substance amorphe interposée qui se transforme en substance tendineuse; la réunion peut être complète en cinq ou six jours après lesquels il ne reste plus qu’une mince bande grisâtre entre les bouts rapprochés du tendon.

Dans les cas de réunion médiate de deux extrémités éloignées l’une de l’autre, les choses se passent différemment.

On constate d’abord l’épanchement d’une certaine quantité de sang dans l’espace formé par le retrait des deux extrémités ; le sang ne sert en rien à former la cicatrice, il empêche au contraire les phénomènes de réparation et se résorbe généralement assez vite au bout de cinq, six jours, comme Lebert l’avait déjà montré; à mesure que le sang se résorbe, la paroi du canal celluleux ou membraneux qui renfermait le tendon se gonfle, en même temps que les deux bouts du tendon se renflent en massue. Ce gonflement est dû à la production d’éléments embryonnaires

î68 TENDON. — lésions tr-vumatiqdes. I'laies des t.

aux dépens de la gaine et du tissu tendineux congestionné ; ils se montrent dès le deuxième, troisième jour, sous forme de petites granulations rougeâtres faisant de plus en plus saillie dans la cavité pathologique à mesure que l’épanchement de sang se résorbe. Ces cellules embryonnaires bien décrites aussi par Cornil et Ranvier vont donner lieu par leurs transformations successives à la substance tendineuse; elle prennent souvent des formes singulières qu’avait déjà montrées Feltz (Th. Strasbourg, sur la régénération des tendons, d868). La cicatrice se produit donc non-seulement aux dépens de la gaine ou du canal celluleux péritendineux, mais encore aux dépens des bouts tendineux eux-mêmes.

C’est d’abord un cordon gris rougeâtre bien visible dès le neuvième jour, qui présente à l’examen une épaisseur plus grande aux deux extrémités qu’au milieu, formé de cellules embryonnaires, de cellules plus âgées de tissu conjonctif (corps fibro-plastiques de Robin), par points de fibres lamineuses commençant à se fasciculer et d’une substance amorphe et grenue interposée.

A mesure que le temps s’écoule, le cordon s’organise de plus en plus, les fibres lamineuses prennent le dessus, comprenant entre elles des cellules fibro-plastiques et la matière amorphe; vers le quinzième jour déjà il présente un aspect strié longitudinalement : cette apparence due à la disposition des fibres lamineuses s’accentue de jour en jour pour aboutir enfin à la formation d’une cicatrice blanche ressemblant à la substance du tendon coupé. Elle relie ses deux bouts et est formée comme lui de fibrilles tendineuses disposées et groupées parallèlement. C’est vers le quarantième jour que le phénomène est généralement arrivé à ce degré. Les faisceaux des fibrilles sont séparés par les espaces intérfasciculaires, où Ton trouve des vaisseaux, des corps fibro-plastiques et de la matière amorphe grenue ; la substance cicatricielle n’est pas bleue nacrée comme celle du tendon, elle est bleue terne, et cette couleur est due à ce que les cloisons intérfasciculaires ne prennent jamais la netteté qu’elles ont dans un tendon parfait. Quand le tendon coupé est entouré d’une gaine synoviale, les choses se passent un peu différemment.

Si les deux bouts du tendon sont trop écartés, la tendance à la régénération se manifeste par la formation de deux bourgeons coniques à l’extrémité des bouts sectionnés ; ceux-ci montrent comme tout à l’heure les phénomènes de prolifération et de néoformation, mais le processus n’aboutit pas à la formation d’un cordon intertendineux cicatriciel.

Quand les deux bouts sont écartés d’un demi-centimètre au moins et que les deux cônes embryonnaires peuvent se rejondre, il se produit à la longue une cicatrice par le même processus que plus haut, seulement les phénomènes évoluent beaucoup plus lentement et il faut à peu près le double de temps pour amener le régénération du tendon.

Nous ne ferons que citer en terminant cette étude de la régénération les expériences de Gliick sur la transplantation des nerfs, des muscles et des tendons qu’il a publiées dans les Archives de chirurgie de Langenbeck.

TENDON. — LÉSIONS teaomatiqoes. plaies des T. 169

Il a transplanté sur un poulet, auquel il avait enlevé le muscle soléaire ou une partie de son tendon, un muscle analogue, mais un peu plus long, provenant d’un autre poulet, et il a observé la cicatrisation des fragments mis bout à bout.

Il a fait ensuite une transplantation analogue en se servant d’un muscle de lapin.

Voici les conclusions qui terminent son travail. La transplantation chez des poulets ou des lapins de fragments musculaires avec ou sans tendons réussit constamment, si on a rigoureusement observé les règles du pansement antiseptique, si on a évité de trop manipuler les greffes et apporté un grand soin à la réunion immédiate par sutures.

Pour que la régénération du fragment transplanté soit aussi parfaite que possible, il faut la moindre dose possible de réaction inflammatoire, autrement dit la réunion par première intention.

Quand il se produit de la suppuration la greffe musculaire ou musculotendineuse subit une transformation fibreuse plus ou moins complète. Même dans ces cas, le muscle ne perd pas sa contractilité qui peut lui être rendue par un traitement approprié.

Nous doutons, malgré les expériences et les résultats que nous venon.s de relater, que les chirurgiens les fassent entrer de si tôt dans la pratique.

Plaies contuses des tendons. — Les plaies contuses sont produites par des instruments tranchants et contondants à la fois comme les dents d’une forte scie, ou encore par des corps contondants seuls, fragments d’os, de pierre, projectiles de guerre. La solution de continuité du tendon, au lieu d’être nette, est plus ou moins mâchée ; les deux extrémités qui ont subi un écartement, comme dans les cas cités plus haut, sont broyées, quelquefois étirées en minces filaments ; il arrive même qu’il y ait une véritable perte de substance tendineuse ; dans ces cas l’écartement est encore plus considérable que lorsqu’il y a section simple.

Comment va se comporter la plaie dans ces cas ?

Toujours alors elle est exposée et la cicatrisation va avoir lieu à l’air libre. Les . deux bouts du tendon abandonnés à eux-mêmes éliminent d’abord les parties mortifiées par le traumatisme ; il se fait presque toujours des adhérences entre eux et la peau ou les tissus environnants, après une exfoliation plus ou moins longue ; plus tard quand, la cicatrice une fois formée, on rouvre les anciens foyers, on trouve les bouts du tendon très-écartés, terminés soit en forme de filaments adhérents, soit encore en forme de massue : le bout périphérique se retrouve à l’endroit de la plaie primitive des téguments, tandis que le bout central est remonté par la contraction musculaire. Entre les deux bouts suivant la date de la blessure, on retrouve des vestiges de la gaine celluleuse ou synoviale, qui dans les cas récents peut encore montrer les traces de sang épanché et constituer un guide précieux pour retrouver l’extrémité supérieure.

Signes. — Les signes primitifs d’une plaie complète de tendon (nous

170 TENDON. — lésions tradmatiqdes. plaies des t.

ne nous occuperons pas des plaies incomplètes qui ne présentent de signes que lorsqu’elles sont devenues complètes ou ont suppuré) sont faciles à exposer.

Le premier symptôme, celui sur lequel le malade appelle l’attention, c’est l’abolition du mouvement produit par le muscle atteint et la position involontaire donnée au segment sur lequel le tendon s’attache, par les muscles antagonistes. 11 faut cependant se rappeler que souvent les mouvements complexes sont produits par un groupe musculaire et que la lésion de l’un d’eux ne les empêche pas d’une façon absolue. Toujours cependant le mouvement est plus difficile et généralement exécuté différemment, si on compare la partie lésée à celle qui est saine.

Quand la plaie est exposée, le chirurgien constate la section tendineuse, l’écartement des bouts du ou des tendons, la rétraction du bout central sous l’influence de la contraction musculaire.

Quand la plaie est sous-cutanée, il trouve entre les deux extrémités de l’organe coupé un vide plus ou moins étendu qui n’est autre que la gaine celluleuse ou synoviale, vide de sou contenu.

Nous n’insistons pas sur les douleurs, l’écoulement de sang, quelquefois de synovie.

Quand la plaie est ancienne, que la cicatrice des téguments est formée ; il ne reste plus que l’impotence fonctionnelle et les difformités produitespar l’action tonique des muscles antagonistes rétractés.

Le chirurgien voit quelquefois dans les cas d’adhérences du bout central à la cicatrice cutanée celle-ci tiraillée par les contractions musculaires; mais les segments de membre, doigt, orteil, etc., ne servent pas pour cela. Il arrive aussi qu’à travers la peau on puisse sentir les extrémités du tendon coupé. Cela est surtout vrai pour la périphérique, beaucoup moins pour la centrale.

C’est en se basant sur ces symptômes que l’on arrivera presquetoujours à la connaissance exacte des lésions, plus facilement néanmoins pour les plaies récentes que pour les anciennes. On s’entourera pour làire le diagnostic exact des parties lésées de toutes les notions concernant la situation, la direction, la profondeur de la plaie, le genre d’instrument ou de traumatisme qui l’a produite.

Pronostic. — Les plaies incomplètes des tendons ne présentent généralement aucune gravité; ce qui est sérieux, c’est la blessure de la gaine synoviale, s’ils en ont une.

Les plaies complètes doivent être examinées au point de vue des suites immédiates et lointaines. Il est évident que les plaies seront d’autant plus, graves que les tendons lésés seront plus importants dans leurs fonctions les plaies des tendons engainés par des séreuses sont plus sérieuses tant au point de vue des complications immédiates qu’eu égard au traitement; celles des tendons fléchisseurs de la paume de la main sont remarquables à cet égard et Velpeau ne croyait pas possible qu’on leurappliquât la suture.

Les solutions de continuité des tendons extenseurs du pouce apportent.

TENDON. — LÉSIONS traümatiqües. plaies des t. 171

quand elles ne guérissent pas par la réunion, une gêne beaucoup plus grande dans le fonctionnement de la main que celles des autres extenseurs des doigts.

Quand les plaies des tendons sont récentes, elles sont moins graves que lorsqu’elles sont anciennes, que les bouts se sont rétractés et ont contracté des adhérences avec les tissus avoisinants ; dans le premier cas, les plaies nettes offrent moins de difficulté pour la réunion que les plaies contuses et surtout celles avec perte de substance. C’est précisément parce que le chirurgien sera presque toujours obligé de sacrifier une portion du tendon dans les cas de plaies anciennes, pour pratiquer l’avivement et la suture, que ces dernières comportent un pronostic beaucoup plus sévère. Nous verrons, en exposant les modes de traitement des plaies destendons, que le pronostic varie encore suivant que les tendons sont iso" lés ou au contraire agglomérés et accompagnés de tendons voisins ayan^ des fonctions analogues.

Nous laisserons de côté pour le moment les plaies sous-cutanées qui généralement n’ont aucune suite immédiate grave ; ce n’est que lorsquela cicatrice intertendineuse ne se forme pas soit par suite du trop grand écartement des bouts, soit par suite de mouvements et de tiraillements répétés, que le muscle perd sa fonction, tandis que les antagonistes produisent une déviation en sens opposé.

Il est inutile d’ajouter, pour terminer, que les plaies des tendons sont souvent compliquées de lésions vasculaires, nerveuses et même osseuses et. articulaires, qui assombrissent singulièrement le pronostic de l’accident.

Traiteaiekt. — Quels sont les moyens dont dispose le chirurgien en face d’une plaie tendineuse ? C’est ce que nous devons maintenant examiner.

Plusieurs cas peuvent se présenter.

1“ Plaies complètes récentes et franchement taillées. Ce sont les faits peut-être les plus fréquents et qu’on rencontre pour ainsi dire journellement dans la pratique.

Après avoir bien lavé la plaie, s’être rendu compte de la nature de la blessure du ou des tendons sectionnés , il faut rechercher les bouts de l’organe et les mettre en contact, comme on cherche à réunir les 2 lèvresd’une plaie ordinaire par instrument tranchant. Quelquefois en donnant à la partie lésée la position extrême qu’amène le muscle dont le tendon a été coupé, autrement dit en raccourcissant autant que possible par la position le muscle et son tendon, on arrive à faire saillir le bout supérieur et à le rapprocher du bout inférieur. Si la juxtaposition est presque complète, le chirurgien pourra se contenter de ce résultat, et le maintenir en appliquant un bandage inamovible, qui variera suivant les différentes régions : c’est ainsi que pour la section d’un des extenseurs de la main on mettra la main et les doigts en extension forcée et on l’y maintiendra à l’aide d’une attelle coudée palmaire, soit en plâtre, soit en fil de fer. Le bandage sera placé de telle façon que l’on puisse examiner et surveiller la plaie que l’on réunira par première intention, si l’état des parties

172 TENDON. — lésions tr.4.umatiqües. plaies des t.

molles y prête. Le bandage sera laissé en place pendant tout le temps présumé de la cicatrisation du tendon, généralement de 20 à 50 jours. — Le rétablissement graduel des fonctions au bout de ce laps de temps indiquera que la réunion s’est effectuée dans de bonnes conditions.

Il arrive le plus souvent que malgré la position la plus extrême, aidée des bandages, les deux bouts de tendon restent encore écartés l’un de l’autre, et cela dans des limites incompatibles avec la réunion spontanée.

C’est alors que le chirurgien doit recourir à la suture. C’est à propos d’elle que nous insisterons sur tous les détails de traitement d’une plaie tendineuse complète.

Suture des tendons. — L’histoire de la suture des tendons a passé par bien des phases diverses de vogue et d’oubli. Nous empruntons à l’excellente thèse de Rochas les quelques mots d’historique que nous paraît comporter cette question si intéressante.

C’est chez les Arabes que nous trouvons les premiers documents concernant l’application de la suture aux tendons divisés.

Avicenne conseilla la couture des nerfs coupés ; il confondait sous cette dénomination les nerfs et les tendons. Guillaume de Salicet ne fit qu’accentuer la pensée du maître et fut suivi dans cette voie par Guy de Chauliac.

Malgré l’autorité de ce. dernier, la suture, sous l'influence des idées de Galien sur les dangers delà piqûre des nerfs, tomba dans le discrédit, et nous voyons Ambroise Paré lui-même s’étonner de la guérison d’une plaie tendineuse par la suture, et ranger cette dernière parmi les cas merveilleux de la chirurgie.

La suture fut recommandée à nouveau par Andréas delle Cruce et Wurtzius; tout fut inutile, car Galien avait parlé.

Weslingius, Séverin, marchant sur les traces de Guy de Chauliac, montrent et par le raisonnement et par des faits l’excellence de la suture. C’est ainsi que Weslingins cite 2 cas de guérison avec rétablissement des mouvements, pour des plaies du tendon d’Achille et du tendon rotulien : de même Moinichen.

Les expérimentateurs ne restèrent pas en retard sur les chirurgiens ; Joba Meckren coupa des tendons sur des chiens, puis en fit la suture avec succès.

Appuyés sur l’observation et les expériences sur les animaux, la Yauguyon et Verduc se montrèrent partisans très-ardents de la suture tendineuse.

Ce dernier allait même jusqu’à la proposer pour les plaies anciennes; il allait encore plus loin en conseillant de transformer les sections incomplètes en sections complètes. En résumé, pendant toute la moitié du dix-septième siècle la suture des tendons fut tellement exaltée et rencontra un tel nombre de défenseurs qu’il était permis de croire que. désormais la eause était gagnée. Il n’en était rien cependant, malgré le contingent qu’apportèrent encore Purnam et Weppfer.

Le dix-huitième siècle vit décliner l’ardeur que nous venons de signaler ,

TENDOJi. — LÉSIONS traüîiatiqdes. plaies des T. 175

et ce fut sans aucun résultat pratique du côté chirurgical que Haller fit ses premières expériences sur la sensibilité des nerfs et des tendons en les différenciant ainsi d’une façon absolue.

Malgré quelques observations de Sharp et de Gooch en Angleterre, de Missa en France, la pratique de la réunion fut peu soutenue et reçut un coup terrible lors des fameuses discussions de l’Académie de chirurgie sous l’influence de Pibrac et Louis.

Au commencement du dix-neuvième siècle Monteggia et Dutertre revinrent à la suture, qui fut de nouveau combattue par Boyer.

En 1834 parut la thèse d’Acher faite sous l’inspiration de Gensoul; Blandin, Sanson, furent aussi partisans de la suture.

Malgré ses succès, laténorraphie fut de nouveau attaquée par Rognetta etMondière.

En 1845, Bertherand publia le résultat d’expériences qu’il entreprit sur les animaux en même temps que d’observations chez l’homme.

Roux fit ensuite une opération très-connue et qui fut le triomphe de la suture; il opéra en 1853 un pianiste qui s’était coupé le tendon extenseur du médius et qui put se servir de son doigt aussi bien qu’avant l’accident. A partir de cette époque la ténorraphie fut vivement défendue par nos maîtres en chirurgie tels que Chassaignac, Sédillot, puis Jobert et Demarquay. Ce dernier étudia la régénération des tendons. Adams faisait en Angletei’re des expériences dans le même but. Vinrent enfin les thèses deBordier, deBarbaste, deRouanet, puis celle de Rochas qui les résume toutes et nous donne la note la plus juste sur la suture tendineuse.

La Société de chirurgie ne fut pas pour peu dans le crédit qu’a pris dans ces dernières années la ténorraphie : les observations de Notta (de Lisieux), Tillaux, Duplay, Le Fort, Terrier, Chauvel, nous ont montré les heureux résultats de la suture et les nombreux et ingénieux procédés dont ces chirurgiens ont été les auteurs ou les imitateurs.

En Allemagne, la question était suivie avec une ardeur non moins grande ; nous devons même dire que la suture tendineuse a été pour ainsi dire faite avec exagération, puisque Hueter ne craignait pas de sectionner, pour faire la résection, tous les tendons du cou-de-pied, pour les suturer une fois l’opération terminée.

Nous avons à passer en revue les différentes manœuvres que doit exécuter le chirurgien pour faire une suture tendineuse.

Une fois la plaie bien découverte, il s’agit d’arrêter le sang de façon à ne pas être gêné par lui dans la réunion. A cet effet nous conseillons vivement l’application de la bande d’Esmarch et du tube en caoutchouc, si toutefois le cas en vaut la peine.

La plaie une fois exsangue, on doit rechercher les deux bouts du ou des tendons à suturer. Comme ceux-ci, une fois la plaie ischémiée, se confondent quelquefois avec les nerfs, les artères et les tissus voisins, Daniel Mollière conseille de n’appliquer la bande d’Esmarch qu’au-dessus d’elle pour laisser dans le segment inférieur une certaine quantité de sang qui permette de distinguer ce qui n’est pas tendon. Il nous semble

174 TENDON. — lésions traumatiques, plaies des t.

assez difficile de ne pas distinguer rapidement, surtout la plaie des téguments agrandie autant qu’il est nécessaire, les vaisseaux et les nerfs des •cordons tendineux; nous n’insisterons par conséquent pas sur cette •manœuvre. Le chirurgien fera les débridements nécessaires pour trouver le bout supérieur rétracté par la tonicité musculaire.

Plusieurs manières de faire ont été recommandées pour le trouver, •quand sa recherche présente quelques difficultés.

Avant tout il faut mettre le segment du membre dans la position extrême que lui donnerait le tendon non sectionné ; quelquefois ce moyen euffit et le bout supérieur vient apparaître à l’extrémité supérieure de la plaie. Si cela ne suffit pas, il faut avec des pressions de haut en bas avec •la main exprimer les muscles et leurs tendons des loges qui les contien- <nent, comme le fit dans un cas le professeur L. Le Fort; au lieu de se servir de la main on peut employer la bande d’Esmarch en l’appliquant de haut en bas au lieu de la mettre de bas en haut. Lorsque ce procédé ne suffit pas encore, le chirurgien devra débrider la gaine synoviale et celluleuse qui entoure le tendon, ou bien chercher à en atteindre le bout central, comme le fit Nicoladoni, avec un petit crochet aigu que l’on •enfonce dans la direction de son trajet. Grâce à ces moyens, du moment qu’il n’y a pas eu de jierte de substance, il est généralement facile •d’arriver sur le bout supérieur. Une fois qu’on le tient, il ne faut plus l’abandonner pour quelque raison que cela soit ; nous conseillons d’y passer immédiatement un fil de soie à une certaine distance de la section, 4e façon que, si par hasard il rentrait dans sa loge, on puisse facilement l’en retirer sans être exposé à de nouvelles recherches.

Nicoladoni a proposé, pour ne pas laisser se rétracter le bout supérieur, de le fixer à la peau par un point de suture entortillée qu’on enlèverait au bout de cinq à six jours avant que des adhérences trop solides se Soient formées entre les téguments et le tendon.

Nous arrivons maintenant à la suture proprement dite : quand les deux bouts se laissent facilement réunir, et cela sans grande tension, rien de plus simple.

A l’aide d’une aiguille courbe, peu large, on passe un fil de soie, d’argent ou de catgut, à quelques millimètres des surfaces de section, on fait un nœud solide et on abandonne la suture dans la plaie ; si le tendon est volumineux, on applique plusieurs points rapprochés les uns des autres de un à deux millimètres. Si le tendon est mince comme ceux de la main, un seul point suffit.

Trois questions doivent être discutées à présent.

Avec quelle sorte de fil faut-il suturer de préférence?

Quelle espèce de suture faut-il employer ?

Doit-on oui ou non réunir la plaie des téguments ?

Les chirurgiens ne sont pas tout à fait d’accord sur ces diverses propositions :

Le fil d’argent était presque exclusivement employé avant que nous fussions en possession des fils de catgut ; il est très-bien toléré par les