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tissus, inaltérable comme solidité, mais il présente l’inconvénient, surtout quand la suture est un peu tendue, de couper la substance du tendon. Malgré ce dernier inconvénient, il semble préférable au fil de soie; mais il empêche la réunion par première intention des parties divisées en même temps que le tendon : aussi dans ces derniers temps a-t-on très-souvent substitué le catgut au fil d’argent; on doit faire usage de catgut assez fort, sans pour cela employer un fil de trop gros calibre, et faire ensuite la réunion des parties molles, suivant les préceptes de la méthode listérienne.

Quand on se sert de fils d’argent, on laisse sortir par la plaie des téguments un des bouts de l’anse, de façon à pouvoir l’enlever facilement une fois que la suture a produit son effet. Quelques chirurgiens ne craignent pas de réunir, même avec les fils d’argent, en ménageant une ouverture par laquelle passe le bout du fil à enlever.

Les mêmes préoccupations ne sont pas de mise pour les sutures au catgut.

Comment doit être faite et serrée la suture ?

Voici quels sont à ce sujet les conseils que donne Ledentu, dans une communication faite au Congrès de Genève :

1“ Tendons forts et cylindriques. La suture doit se composer d’une suture d’appui ou de soutien et d’une suture d’affrontement : une aiguille courbe, peu tranchante et peu large, armée d’un fil d’argent, est introduite dans l’épaisseur d’un des bouts tendineux en un point situé sur un des bords, à huit ou dix millimètres de la section ; de là elle est conduite sur le bord correspondant de l’autre bout et à la même place, puis l’on serre la suture soit en la tordant, soit avec des tubes de Galli. Ledentu conseille les tubes de Galli ; les deux extrémités du fil sont engagées dans un de ces tubes un peu long ; par-dessus on en place un second court que l’on écrase pour fixer la suture. Quand on veut l’enlever, il suffit de couper le fil entre les deux tubes pour la desserrer et la dégager. Tout ce que nous venons de dire s’applique à la suture de soutien. La suture d’affrontement peut consister en une suture directe passant obliquement d’un bout à l’autre et que l’on serre par la torsion simple.

Le procédé de Ledentu ne comporte guère, comme on le voit, la réunion par première intention, mais est excellent au point de vue de la solidité; elle sera surtout indiquée dans les cas où il y a une tension un peu forte entre les deux extrémités suturées.

Quand on emploie le catgut, il est inutile de faire usage des tubes de Galli, mais il sera bon de faire aussi la suture de soutien que conseille Ledentu ;

2“ Tendons grêles et cylindriques. La suture d’appui n’est plus de mise ; la suture directe et simple suffit ; si la tension est trop forte, il vaudra mieux recourir à un des procédés que nous indiquerons tout à l’heure;

3“ Tendons plats ou rubanés. Dans ce cas, la superposition des deux

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bouts dans une étendue de cinq millimètres au moins est ce qu’il y a de mieux. Le fil doit comprendre dans son anse transversale la partie moyenne des bouts. Qu’il soit bien entendu que les fils de catgut ne devront pas être employés quand on ne s’attendra pas à une réunion rapide. Il faut que la suture puisse résister pendant un certain temps et maintenir en contact les deux bouts du tendon sectionné. Certains chirurgiens pour obtenir un affrontement plus large des deux surfaces tendineuses ont imaginé de les couper en biseaux, d’introduire l’extrémité de l’un dans une incision de l’autre ; ces moyens n’ont pas réussi au gré de leurs inventeurs ; ce qu’il y a de mieux, c’est l’affrontement simple bout à bout bien et longtemps maintenu.

En cas de division tendineuse multiple, il faut avoir bien soin de mettre en regard les extrémités de tendons correspondants ; quand on a eu affaire aux fléchisseurs de la main, il a été quelquefois difficile d’éviter l’erreur ; il faudra se guider sur le volume, sur la situation respective dans une couche superficielle ou profonde.

S’il arrivait qu’il restât encore un bout périphérique sans bout central, il faudrait le suturer à un autre bout central, comme nous l’indiquerons pour la suture par anastomoses.

Les recommandations que nous venons de faire montrent que la multiplicité des tendons n’est nullement une contre-indication à la suture ; le professeur Le Fort, Kôlliker, ont publié des observations de guérison qui montrent combien le chirurgien peut rendre de services dans les cas les plus graves.

La suture une fois pratiquée, le membre sera mis dans une position telle que les points d’attache des muscles lésés soient le plus rapprochés possible ; il y sera maintenu à l’aide d’un appareil inamovible qui sera laissé en place jusqu’à ce que l’on juge la réunion effectuée et suffisamment solide.

Nous avons considéré jusqu’ici les cas où les deux bouts du tendon se laissent facilement rapprocher, ou bien encore où l’on trouve le bout central.

Ces deux conditions peuvent manquer, et la suture n’en est pas moins indiquée pour cela.

Supposons que par suite de perte de substance il soit impossible de rappi-ocher les deux bouts suffisamment pour les réunir : le chirurgien pourra recourir à plusieurs subterfuges pour arriver à ses fins.

Si le tendon est isolé, on pourra faire comme Heuck, dont l’idée est assez originale pour être rapportée, sans que cependant nous y attachions une importance exagérée.

Un tambour fut atteint spontanément d’une rupture de l’extenseur long du pouce. Czerny essaya la suture et constata, après l’incision faite suivant la direction du tendon, l’impossibilité absolue de rapprocher les deux bouts. Il dédoubla alors le bout périphérique en le divisant en deux parties à partir d’un point de sa longueur ; le fragment ainsi détaché fut rabattu tout en tenant encore par son extrémité au bout périphérique et

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suturé au bout central. Le malade recouvra les mouvements du pouce.

Quoique dans le cas ci-dessus la guérison ait eu lieu plus tôt, d’après l’aveu d’Heuck, par cicatrisation avec la peau que par réunion directe des bouts du tendon, le procédé n’en est pas moins recommandable, quand il y aura lieu de l’employer. Nous nous demandons néanmoins si la partie avivée par le dédoublement ne doit pas toujours contracter des adhérences étendues avec les parties ambiantes et par conséquent avec la cicatrice cutanée.

B. Anger a proposé dans les cas analogues de suturer à distance les bouts tendineux divisés; après avoir diminué autant que possible l’écartement, il fait une suture simple avec un fil d’argent en ramenant autant que faire se peut les deux surfaces l’une vers l’autre.

Il opéra de la sorte une plaie ancienne datant de six mois et obtint un succès presque complet.

Quoique ce procédé soit de mise surtout pour les plaies anciennes, il n’en est pas moins important de le signaler ici.

Nous laisserons pour le moment de côté la réunion par la cicatrice cutanée de Chassaignac, dont nous parlerons aussi à propos des procédés employés pour amener la réunion dans les cas de section datant déjà de longtemps.

Admettons maintenant qu'il soit impossible de trouver le bout supérieur, malgré toutes les manipulations que nous avons indiquées; il reste au chirurgien la ressource de la suture par anastomose, quand il y a toutefois dans le voisinage un tendon ayant une fonction physiologique à peu près identique. Ce mode d’union peut encore servir lorsqu’on présume que l’écartement entre les deux bouts trouvés est trop grand pour que la réunion directe soit possible.

Deux manières de faire ont été mises en usage : ou bien l’on avive, comme le fit Missa dès 1 770, le bord d’un tendon voisin, et l’on suture le bout périphérique à la surface avivée ; ou bien, comme le fit Tillaux, on introduit le bout tendineux dans une boutonnière faite dans le tendon le plus voisin et le plus analogue comme fonctions. C’est surtout pour les extenseurs des doigts que cette méthode a été mise en usage et a donné d’excellents résultats, comme le montrent les faits de notre maître Tillaux et de Duplay. Dans les deux cas il s’agissait de plaies ou de ruptures datant de quelques semaines ou de quelques mois; on dut aviver les bouts périphériques. Mais il est évident que ce.procédé est aussi excellent dans les cas de plaies récentes où il est impossible de rapprocher suffisamment ou de retrouver le bout central.

Plaies contuses récentes. — Nous avons supposé jusqu’ici que les plaies soient nettes et le tendon franchement sectionné ; il arrive souvent que la plaie des téguments comme du tendon soit contuse, que les bouts soient mâchés et qu’il y ait même une perte de substance primitive assez considérable. Dans ces cas, il est impossible presque toujours de faire la suture directe, et Ton sera obligé de recourir, après avoir enlevé les parties destinées à la mortification, soit à la suture à distance, soit à la suture

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par anastomose, soit encore à la suture cutanée, comme nous la décrirons plus loin.

Presque toujours alors la plaie suppure, et il est fréquent de voir la cicatrice tendineuse, si elle se produit, adhérer aux parties molles environnantes et par conséquent à la cicatrice cutanée formée au'devant d’elle; cet état de choses peut avoir de grands inconvénients pour le blessé par suite du tiraillement incessant et de l’ulcération possible du tissu cicatriciel.

Plaies anciennes et déjà cicatrisées. — 11 arrive fréquemment que le chirurgien ne voit le blessé que quelque temps après la blessure lorsque la cicatrisation est faite ; il est consulté alors pour remédier à l’impotence fonctionnelle ou à la difformité.

Quelle doit être sa conduite dans ces cas?

Après s’être rendu compte de l’état des parties, de l’adhérence ou non de la cicatrice, manifestée par son déplacement dans les retraits du bout supérieur sous l’influence de la contraction musculaire, après avoir bien examiné la nature et le nombre des organes sectionnés, il faut tenter la réunion, pour peu que les fonctions soient gravement atteintes. On est sûr de ne rien perdre et l’on a tout à gagner, surtout avec les méthodes opératoires dont nous nous servons aujourd’hui.

L’ischémie étant amenée à l’aide de la bande élastique, on fait une incision suivant la direction du tendon coupé à côté de l’ancienne plaie pour que la cicatrice cutanée n’adhère pas à celle du tendon; elle doit être assez grande pour qu’on puisse facilement rechercher le bout supérieur généralement rétracté.

Pour se guider dans cette recherche, on a à sa disposition les vestiges de la gaine tendineuse, soit séreuse, soit celluleuse, qui entourait le tendon ; quand le temps écoulé depuis la plaie n’est pas encore trop long, on retrouve des traces d’épanchement sanguin, des ecchymoses qui nous conduisent sur le point souhaité ; souvent, quand la plaie a suppuré, le tendon coupé ou déchiré s’est exfolié en partie, il résulte de là une perte de substance plus ou moins considérable qui rend très-laborieuse, malgré les moyens déjà énumérés, la recherche du bout central.

Si l’on peut réussir, avec les précautions déjà indiquées, on avivera les bouts du tendon, en enlevant le moins possible de substance, puis on fera la suture après les avoir préalablement détachés des adhérences périphériques fibreuses ou cutanées.

S’il est impossible de réunir directement, l’on pourra essayer soit la suture à distance comme Benjamin Auger, soit surtout la suture par anastomoses, comme Tillaux, Duplay, Notta de Lisieux.

S’il est impossible de faire cette dernière qui doit toujours être mise en avant quand on le peut, il faudra se rabattre sur deux manières de faire que nous allons exposer maintenant.

Dans un cas, Chassaignac sutura le bout central et le. bout périphérique à la peau qui leur servit d’intermédiaire ; les mouvements furent rétablis en grande partie de la sorte. Ce procédé peut réussir quand la

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peau glisse facilement sur les parties profondes et qu’elle ne doit pas supporter des tiraillements trop répétés et trop prononcés. Dans le cas opposé, la cicatrice se rompt et il peut en résulter de sérieux inconTCnients.

Daniel Mollière a imaginé un procédé qui consiste à reconstituer la gaine, à en pratiquer l’autoplastie, 11 désigne cette opération sous le nom de vaginoplastie tendineuse. Ou commence d’abord par détruire lesadhérences qui fixent les bouts à la cicatrice cutanée et aux tissus ambiants ; puis on recherche les débris de la gaine à l’aide desquels on en reforme parla suture une nouvelle qui s’étend d’un des bouts du tendon divisé à l’autre. Dans l’intérieur de cette gaine ainsi reconstituée, il se développerait bientôt un cordon solide qui rétablirait complètement la continuité du tendon et ses fonctions.

Certes la combinaison de Daniel Mollière est extrêmement ingénieuse, mais, outre qu’elle ne peut être appliquée qu’à des tendons munis de gaines synoviales cylindriques, il ne faut pas trop se leurrer sur le résultat qu’on obtient de cette façon; il existe des cas de perte de substance étendue où les deux bouts se sont réunis grâce à un tissu cicatriciel intermédiaire, sans qu’on ait pris la précaution de faire la dissectionminutieuse à laquelle s’est livré le chirurgien de Lyon, et qui dans certains cas nous paraît absolument impraticable.

Il est évident que dans tous ces cas l’on appliquera les appareils déjà indiqués, et l’on mettra les segments de membre dans les positions voulues par la physiologie des muscles.

Si le résultat est bon, on y aidera encore, l’immobilisation une fois supprimée au bout de vingt-cinq à trente jours, par les frictions, le massage, les douches, ou même l’électrisation faradique.

Il est rare, même pour les faits les mieux réussis, d’obtenir une cicatrice tendineuse tout à fait indépendante de la cicatrice cutanée ; nous n’irons pas jusqu’à nier les cas d’indépendance absolue ; Notta en a présenté 4 cas très-concluants obtenus les uns par réunion immédiate de la plaie cutanée, les autres avec suppuration. Ce qu’il y a d’essentiel, c’est que les fonctions soient restituées ad integrum et qu’il n’y ait aucune gêne résultant des adhérences.

Quand la suture a échoué et que l’impotence fonctionnelle persiste en toute sa gravité, que faut-il faire? C’est alors que nous devons mettre en pratique les bienfaits de la prothèse. Nous avons eu affaire tout récemment à un cas de ce genre. Il nous a été impossible de faire recouvrer . les mouvements du pouce à l’aide de la suture à un ouvrier qui avait eu six mois avant une section avec perte de substance du long extenseur. Nous avons fait construire un doigtier muni d’une bande élastique se rattachant à un bracelet serré au poignet ; à l’aide de cet appareU,, le blessé se servait parfaitement de sa main et pouvait manier comme avant l’accident le marteau et les divers outils afférents à son métier de forgeron.

Arrachements et ruptures des tendons. — Arrachements des tendons. — Les arrachements de tendons se produisent ordinairement sous

•180 TENDON. — arrachemeiNts et ruptures des t.

l’influence de traumatismes très-brusques et très-violents qui, agissant sur une extrémité comme les doigts, les orteils, le pouce très-souvent, enlèvent d’un coup cette extrémité ou l’une de ses parties (phalanges) avec le ou les tendons qui s’y insèrent.

C’est chez les ouvriers employés à des machines puissantes, chez les palefreniers mordus par des chevaux vicieux, chez les cavaliers, que s’observe le plus souvent cet accident.

Généralement les phalanges entraînant avec elles les tendons sont aiTachées au niveau de leurs articulations en même temps que les parties molles qui les entourent. Presque toujours tout le tendon suit la phalange sur laquelle il s’insère; c’est ce que l’on observe surtout pour le long fléchisseur du pouce, le long extenseur ; le bout du doigt comprenant la dernière phalange est enlevé et laisse pendre le tendon détaché du muscle et accompagné souvent d’un certain nombre de fibres musculaires. Le professeur Gosselin, à propos d’une observation de Parise intitulée : Arrachement de la deuxième phalange du pouce gauche et du tendon du long extenseur propre, a étudié avec soin les lésions tendineuses qui peuvent se produire.

Le pouce se sépare et les tendons fléchisseurs et extenseurs se détachent au niveau de leurs insertions à la phalangette, ou bien avec le pouce est arrachée une partie du tendon ou du muscle ; si c’est le tendon du long fléchisseur, la rupture porte le plus souvent sur la portion fibreuse non loin de l’union avec la portion musculaire. Si le tendon du long fléchisseur a cédé au niveau de son insertion inférieure, l’extenseur seul est entraîné et rompu plus haut que le pouce ; la rupture porte alors presque exclusivement sur le corps charnu ; quand les deux tendons sont arrachés à la fois, la rupture a lieu dans la portion fibreuse pour le fléchisseur, dans la partie musculaire pour l’extenseur.

Morand cherchait à expliquer ce fait en disant que la portion musculaire du long fléchisseur est trop volumineuse pour s’engager sous le ligament annulaire ; elle s’arrête à ce niveau et, si la traction est trop forte, l’effort tout entier porte sur le tendon qui se rompt. Il n’en est plus de même pour le long extenseur, la portion musculaire est assez mince pour passer sous le ligament : aussi est-ce le muscle qui se rompt.

Nous nous rappelons un cas où une machine arracha tous les doigts du milieu munis chacun de leurs tendons fléchisseurs, mais non de leurs extenseurs. Cette prédilection pour l’arrachement des fléchisseurs bien loin de leur point d’insertion sur les phalanges vient sans doute et de ce qu’ils sont entourés de gaines synoviales et de ce que leur résistance est beaucoup plus grande.

Le professeur Trélat a publié dans la Gazette des Hôpitaux un cas de section des orteils avec arrachement des tendons extenseurs et fléchisseurs qui se rapproche beaucoup du cas que nous venons de signaler.

Les signes de la lésion que nous venons de décrire sont tels qu’il est impossible de ne pas la reconnaître.

Dans le plus grand nombre des cas, grâce à une antisepsie rigoureuse,

TEiN'DOiN. — ARKACHEME5TS ET RUPIfRES DES T.

aux bains phéniqués, tout se passe dans le calme le plus absolu. C’est ainsi que nous avons guéri l’an dernier sans le moindre accident et dans l’espace de quatre semaines un homme qui avait eu le pouce arraché au niveau de son articulation avec le métacarpien ; le tendon du long fléchisseur avait été arraché de sa gaîne et dans toute sa longueur.

Quand le blessé ne reçoit pas de soins assidus, les complications les plus graves peuvent éclater ; les gaines synoviales s’enflamment, il se produit des phlegmons, des fusées purulentes, il n’est pas rare de voir l’infection purulente et Je tétanos surgir à un moment donné et emporter le malade.

Le pronostic est d’autant plus sévère que le tendon arraché est plus important et surtout que la gaîne qui l’entoure est plus grande. Le pronostic est moins sérieux dans les cas d’arrachements de tendons non engainés.

Le traitement consistera à régulariser la plaie, s’il y a lieu, puis à la panser très-minutieusement d’après la méthode antiseptique; comme généralement elle donne issue à un écoulement. de sérosité sanguinolente assez abondant le premier jour, il sera bon de changer le pansement de Lister dès le deuxième jour, puis de le continuer et d’y ajouter la compression à l’aide d’un bandage ouaté, modérément serré ; on donnera par jour un bain phéniqué au J/lOO, immédiatement avant l’application du pansement de Lister.

S’il survient de la fièvre, du gonflement, de la douleur, on surveillera de très-près les gaines synoviales lésées pour ouvrir les abcès dès leur formation et combattre l’extension de la phlegmasie.

Nous ne croyons pas qu’il soit très-avantageux de régulariser les tissus et de faire la suture pour obturer la gaîne ouverte. Cependant Pinkerton rapporte une observation d’arrachement de la deuxième phalange du pouce par morsure d’âne; la longueur du tendon arraché était de dix pouces. La guérison se fit par première intention après suture, pansement antiseptique et compression.

Ruptures sous-cutanées des tendons. — Ces lésions, tout en étant peu fréquentes, ne sont cependant pas très-rares ; elles atteignent surtout un certain nombre de tendons importants des membres inférieurs, beaucoup moins ceux du membre supérieur.

Nélaton a bien montré d’où provenait cette différence : les tendons des muscles du membre inférieur sont soumis à des mouvements beaucoup plus énergiques et violents, ceux du membre supérieur étant destinés avant tout à l’exécution des mouvements rapides et compliqués.

On observe les ruptures sous-cutanées principalement sur le tendon rotulien, le tendon d’Achille, celui du jambier antérieur, du plantaire grêle. Mac Donnel rapporte un cas de rupture du tendon du grand fessier. Au membre supérieur, l’on observe cette lésion surtout sur le tendon de la longue portion du biceps, sur le tendon du triceps, sur les tendons du dos de la main : témoin le fait de Duplay qui constata une rupture de l’extenseur long du pouce et fit une suture par anasto-