KOÜV. DIOT. MÉD. ET CHIE. XXXV

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décrivent tous deux une opération analogue que pratiqua Florianus sur un enfant.

Mais ces essais, vivement réprimés par la crainte que l’on avait de voir des accidents très-graves se développer à la suite des blessures des tendons, n’eurent pas grand retentissement.

Dans les dernières années du dix-huitième siècle, plusieurs ténotomies furent encore pratiquées, mais toujours sans résultats au point de vue de l’exteiTsion de l’opération.

C’est ainsi que Tliilenius publia en 1789 un cas de ténotomie du tendon d’Achille, faite par Laurentz dès 1784.

tinrent ensuite des tentatives analogues de Sartorius et un mémoire important de Michaelius en 1811. Malgré tout, l’enthousiasme n’augmentait pas et l’on en restait toujours aux vieux errements.

Jusque-là la ténotomie avait été pratiquée à ciel ouvert.

Delpech fut le premier qui la fit par la méthode sous-cutanée en 1816. Il avait à soigner un enfant atteint de pied bot ; il fît avec un bistouri étroit un ti’ajet entre le tendon d’Achille et la peau, puis sectionna le tendon avec un bistouri convexe directement d’avant en arrière avec la précaution de ne pas blesser les téguments. L’opération resta isolée jusqu’en 1822 où Dupuytren la répéta sur le sterno-mastoïdien. La méthode sous-cutanée était instituée ; elle frappa si peu les chirurgiens dans les premières années que Koster écrivait que cette manière de faire était surtout excellente chez la femme pour éviter la cicatrice, que chez l’homme it n’y aurait aucun inconvénient à couper le tissu fibreux et les téguments ; il n’y trouvait pas un principe opératoire qui a été plus tard si fécond en applications variées.

Les expériences que fit en 1827 Herbert Mayo n’eurent aucun retentissement utile pour la ténotomie, et il faut arriver à Stromeyer en 1852 pour la voir prendre définitivement son essor. Celui-ci a publié six cas de 1852 à 1854; l’élan était donné; les chirurgiens français la reprirent alors et la firent pour ainsi dire leur par la vogue qu’ils lui donnèrent, l’étude approfondie qu’ils en firent au double point de vue des indications et de la physiologie pathologique. C’est ici que se placent les travaux de Bouvier, Jules Guérin, Vincent Duval, Malgaigne, Bonnet.

Stœss, Bouvier, J. Guérin, avaient déjà perfectionné le manuel opératoire et remplacé l’incision double de Delpech par deux petites ponctions latérales.

Dès 1852, Syrms ne fit qu’une ponction unique pour atteindre le tendon par un de ses côtés, puis le couper; il fut rapidement imité, et bientôt son procédé fut le seul employé, le seul qui le soit encore aujourd’hui. Comme toujours, quand est lancée une opération nouvelle, ce fut un véritable enthousiasme; on coupait les tendons sans se préoccuper souvent des autres indications fournies par la clinique. Dans les mémorables discussions soulevées à l’Académie de médecine, Malgaigne protesta énergiquement contre cette manière de faire; il montra que ce

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n’est pas tout de couper, qu’il faut aussi redresser et maintenir, sous peine de voir la difformité persister ou se reproduire du côté opposé.

Dans ces dernières années on est un peu revenu de l’efficacité de la ténotomie, ou pour mieux dire, grâce aux travaux de nos devanciers, on est arrivé à une plus saine appréciation de ce qu’elle peut donner et des conditions dans lesquelles elle doit être employée.

Dans le domaine de l’ophllialmologie comme dans celui de la chirurgie générale, la section des tendons est peut-être actuellement faite moins souvent qu’il y a une vingtaine d’années ; mais les résultats qu’elle donne sont certainement supérieurs, grâce à des notions physiologiques et cliniques plus précises, grâce aussi aux progrès accomplis en même temps par la prothèse mécanique.

Actuellement la ténotomie rend d’éclatants services entre des mains expérimentées et aidée par des appareils bien faits, portés et surveillés avec persévérance, et nous ne croyons pas, surtout dans la chirurgie de l'enfance, qu’elle cède le pas aux opérations sanglantes et graves qui nous arrivent de l’étranger. Nous avons surtout en vue celles qui ont été exécutées pour le redressement des pieds hots.

Dans une discussion récente à l’Académie de médecine, J. Guérin, le plus ardent propagateur des sections tendineuses, s’est fait le défenseur de cette opinion et il a été suivi par la plupart des chirurgiens.

La tarsotomie n’a guère eu un accueil meilleur dans l’enceinte de la Société de chirurgie, et ce n’est que pour les déformations et les déviations des adultes que la ténotomie ne donne pas toujours des résultats trèssatisfaisants, même lorsqu’elle est aidée par une prothèse bien entendue.

Avant d’aborder l’étude des indications et contre-indications générales de cette opération, nous croyons utile de faire connaître les instruments employés et les procédés opératoires mis en usage aujourd’hui.

Instruments pour la ténotomie. — Les instruments pour la ténotomie sont appelés ténotomes. Leur forme et leur disposition est variable. Les ténotomes plus généralement employés sont le ténotome droit et pointu et le ténotome mousse.

Le premier est sira|)lement un petit bistouri monté solidement sur un manche résistant, à lame courte, étroite et effilée; sur le manche et du côté opposé au tranchant de l’instrument se trouve un point noir indiquant par cela même la position de l’instrument une fois qu’il est introduit profondément sous la peau. Le ténotome mousse est absolument identique comme construction au précédent, seulement la lame, au lieu d’être pointue, est émoussée et arrondie à son extrémité. Certains fabricants ont construit un ténotome unique à deux lames, l’une pointue, l’autre mousse. On a construit des ténotomes de formes diverses, les uns longs, les autres courts, les uns courbes, les autres droits, les uns à tige coudée, les autres à tige droite. Toutes ces modifications ont un intérêt tout à fait secondaire.

Procédés de ténotomie sous-cutanée. — Aujourd’hui la ténotomie se fait presque toujours, pour ne pas dire toujours, par la méthode sous-

196 TENDON. — tékotomie. section prétendin. section rétro-tendin. cutanée. Deux procédés sont mis en usage, nous les décrirons séparément.

Premier procède'. Section prélendineuse. — Le chirurgien fait un pli à la peau au niveau du point où il veut ponctionner ; le pli fait, il enfonce de ténotome droit en avant du tendon à sectionner ; la lame à plat est ■dirigée parallèlement à la corde à couper, puis, le chemin tracé, il retire d’instrument sans déplacer le pli cutané, et le remplace par le ténotome mousse. Arrivé contre le tendon, il tourne la lame vers lui en se sei'vant •du point noir comme repère, puis coupe à petits coups et eu prenant de dehors en dedans de la superficie vers la profondeur.

On a soin pendant la section de faire tendre le tendon le plus possible; celui-ci doit pour ainsi dire se couper sur le ténotome. Quand on s’est assuré qu’il n’existe plus de bride résistante qui s’oppose au redressement de la déviation, on retire le ténotome de la même façon qu’on l’a entré en ayant soin de ne pas agrandir la petite plaie de la ponction.

On lâche le pli cutané et on ferme à l’aide d’un petit carré de sparadrap ■et mieux d’un peu de ouate et de collodion ou d’un peu de baudruche collodionnée. La partie redressée est alors placée dans un appareil approprié, tandis qu’on applique par-dessus la plaie close un bandage ouaté modérément serré.

Deuxième procédé. Section rétro-tendineuse. — Certains chirurgiens, •craignant de voir l’instrument pendant la section faire une échappée vers la profondeur et blesser des vaisseaux importants voisins, ont ima- ;giné de couper le tendon de dedans en dehors. Tous les temps s’exécutent de la même façon que précédemment : l» la ponction par un pli -cutané; 2“ introduction du tétonome mousse. Celui-ci est engagé en arrière du tendon et l’on coupe de dedans en dehors de la profondeur vers la superficie. C’est là la seule modification.

Ce procédé a l’inconvénient de faire échapper quelquefois l’instrument vers la superficie et de couper la peau en même temps que le tendon, ce qui est grave. Sédillot préconise beaucoup les sections de dedans en dehors, parce qu’elles permettraient au chirurgien d’apprécier plus oxactement l’épaisseur des fibres qui restent encore à couper avant la fin de l’opération.

On reproche au premier procédé d’exposer à la blessure des vaisseaux importants, mais presque toujours, quand on fait la tétonomie, par suite de la saillie exagérée du tendon, les vaisseaux sont plus loin qu’à l’état normal et il n’y a pas à risquer de les blesser quand on a la main assurée.

Les différents temps de l’opération peuvent être faits avec un seul instrument, le ténotome pointu ; on fait avec lui la ponction et la section, quand on ne craint pas de piquer des régions voisines.

La ténotomie oculaire se fait un peu différemment de celle des autres tendons en général. Le tendon dégagé de la sclérotique est chargé sur un petit crochet mousse, puis sectionné en avant de lui et contre la sclérotique à l’aide de petits ciseaux courbes très-tranchants. Le crochet