TENDON. — TÉKOTOMIE. T. A CIEL OUVERT. MARCHE ET ACCIDENTS. 19T

sert à ramener les petits faiseaux tendineux qui pourraient passer inaperçus et rester collés contre l’enveloppe fibreuse de l’œil.

Ténotomie à ciel ouvert. — Il est très-rare que le chirurgien fasse la ténotomie à ciel ouvert ; c’est dans les cas de résections anaplastiques,. de réduction de fractures compliquées : le tendon est alors coupé comme les autres parties molles; l’opération est tout à fait secondaire, eu égard, à l’acte opératoire principal.

Quand les tendons et la peau ne font qu’un, sont fortement adhérents, on fait forcément la ténotomie à ciel ouvert, à moins que l’on n’ait pu. préventivement sectionner les adhérences tendino-cutanées.

Quand la section est bien complète, quel que soit le procédé employé,, le chirurgien sent tout à coup une résistance vaincue et les deux bouts du tendon s’écartent en laissant entre eux un vide manifeste ; il se produit en même temps comme un craquement indiquant la division des divers obstacles au redressement. On devra toujours, l’opération terminée, s’assurer que tout est bien coupé et que le doigt ne sent pas profondément des brides tendues indiquant encore un reste de tissu rétracté-. Dans le cas contraire, il faudrait recommencer la section avec les mêmesprécautions, quand toutefois l’obstacle ne cède pas sous l’effort du redressement forcé. Il arrive que le chirurgien coupe quelques vaisseaux généralement veineux avoisinant le tendon ; il en résulte un léger épanchement de sang dont on n’a pas à s’occuper et qui disparaît facilement sous l’influence de la compression méthodique bien appliquée.

Comme le dit Sédillot, l’innocuité de la méthode sous-cutanée est à peu près complète et, à moins de fausses manœuvres et d’accidents faciles à éviter, on n’observe guère qu’une très-légère ecchymose.

Marche et accidents de la ténotomie. — La petite plaie cutanée pansée comme nous l’avons indiqué plus haut guérit presque toujours par première intention, et au bout de trois ou quatre jours au plus tard on peut la débarrasser du pansement occlusif que l’on a pratiqué. Dans des cas très-rares cependant elle s’enflamme et suppure ; c’est lorsque l’on opère sur de mauvais terrains. On comprend alors toute la gravité descomplications qui peuvent survenir; phlegmon par diffusion, phlegmon diffus, etc., synovites purulentes, et qui empêchent presque certainement la réparation. Quand tout se passe régulièrement, il- se fait entre les deux bouts du tendon écartés par des tractions méthodiques dues à des bandages ou à des appareils une régénération tendineuse sur laquelle nous avons déjà insisté et qui rend au tendon sa longueur initiale.

Certains chirurgiens appliquent les bandages et appareils définitifs immédiatement après la section tendineuse, d’autres au contraire pensent qu’il vaut mieux attendre la guérison de la plaie et un commencement d’adhérences dans la gaine tendineuse; les deux méthodes ont leurs défenseurs et sont à. notre avis également recommandables ; elles seront employées l’une ou l’autre suivant les circonstances dans lesquelles se trouvera l’opérateur.

Il arrive quelquefois que la régénération tendineuse ne se fasse pas • il

TEiNDON. — TÉXOTOMIE. INDICATIONS ET CONTRE -INDIC.

peut y avoir à ce fait plusieurs causes. Nous avons déjà dit que, lorsqu’on avait affaire à un tendon engainé, la régénération était plus difficile, de même que le cal se forme plus lentement dans une fracture communiquant avec une articulation. Cette difficulté peut aller dans certains cas jusqu’à l’absence de régénération ou à une régénération très-incomplète.

D’autres conditions peuvent encore influer sur la non-reproduction du tendon; les principales tiennent les unes à l’état général, les autres au traitement mal institué. C’est ainsi qu’un état de cachexie avancé, une maladie grave intervenant, empêcheront la formation du cal tendineux.

Enfin les appareils mal appliqués et produisant un écartement trop considérable, des mouvements intempestifs pendant la formation du néo-tendon, sont autant de causes très-efficaces de la non-régénération de l’organe et de l’insuccès de la ténotomie.

Indications et contre-indications de la ténotomie en général. — La ténotomie est une opération préliminaire quand elle est appliquée à la réduction d’une fracture ou d’une luxation soit récente, soit ancienne.

Elle est une opération complémentaire quand on la pratique après une résection anaplasti que et que l’on sectionne, par exemple, les antagonistes de tendons détruits ou annulés pour empêcher des déviations consécutives.

Elle est l’opération principale, quoique préliminaire encore, quand elle est faite pour redresser des difformités soit congénitales, soit acquises.

Dans les deux premiers cas, elle est accessoire, ses indications sont pour ainsi dire subordonnées à celles de l’opération principale.

Dans le dernier cas, au contraire, c’est elle qui constitue à elle seule l’acte opératoire ; elle présente des indications et des contre-indications qui lui sont propres. Pour qu’une ténotomie puisse être efficace, il faut du côté du squelette et des parties molles sur lesquelles agit le tendon rétracté certaines conditions essentielles.

1“ Il faut que les muscles dont les tendons doivent être coupés ne soient pas paralysés ou n’aient pas subi une dégénérescence soit graisseuse, soit fibreuse, qui leur ait enlevé toute contractilité. La ténotomie n’est indiquée que si l’on peut rendre au muscle sa contractilité qu’il a perdue.

Les recherches si remarquables de Duchenne de Boulogne sur la physiologie des muscles nous ont appris leur action, et il nous est par conséquent possible d’analyser leur état anatomique tant par l’examen des mouvements volontaires que par l’emploi de la faradisation.

2° 11 est nécessaire que les articulations mises en mouvement par le tendon à couper ne soient pas définitivement ankylosées et ne présentent pas de surfaces articulaires déformées qui interdisent absolument le retour à la position physiologique.

Il faut ici distinguer les ankylosés serrées, les fusions osseuses, des ankylosés fibreuses, centrales ; ces dernières peuvent être rompues et la partie peut être redressée une fois la cause première de la déviation enlevée. Quant à la déformation des surfaces articulaires ou des pièces

TENDON. — BIBLIOGMPHIE.

du squelette, elle constitue aussi une contre-indication relative de la ténotomie. Chez l’enfant elles ne contre-indiquent nullement l’opération, attendu que les os et les ligaments sont chez lui moins résistants, prêtent davantage et peuvent revenir sous l’influence d’une position nouvelle et bien maintenue à un état presque normal. Il n’en est pas de même chez l’adulte ; chez ce dernier le tissu osseux a pris une résistance que ne pourra plus vaincre la ténotomie, même aidée des machines puissantes de l’orthopédie. Aussi dans ces cas faudra-t-il chercher ailleurs la solution de la difficulté et attaquer directement les pièces du squelette et leurs articulations (résection cunéiforme, ablation d’os) .

3“ La troisième source d’indications réside dans l’état des parties molles. Il faudra bien s’assurer que les tissus avoisinant le tendon (tissu cellulaire, aponévroses, peau) sont souples, non rétractés, et ne sont pas susceptibles, même après la ténotomie, de maintenir la déformation et d’empêcher le redressement. De même, si le tendon présente des adhérences étendues avec une gaîne synoviale qui l’entoure, la ténotomie sera encore contre-indiquée. C’est ce qui se présente, par exemple, dans les cas de mains en griffe résultant d’une synovite supputée de la gaîne des fléchisseurs.

En résumé, intégrité des muscles, intégrité relative du squelette et de ses articulations, intégrité des parties molles séreuses ou autres qui entourent le tendon, telles sont les conditions d’une bonne ténotomie.

Il ne faut pas croire néanmoins que tout est fait quand le tendon est coupé; l’opérateur n’a paré qu’à un inconvénient, la rétraction ou plutôt le raccourcissement du muscle ; pour faire œuvre de bon chirurgien, il devra maintenir l’allongement qu’il a obtenu par la section, et se servir alors des appareils orthopédiques sur lesquels nous ne pouvons insister ici. L’orthopédie, en un mot, est le complément forcé et inséparable de la ténotomie. Sans la première la seconde n’apporte qu’un résultat passager, incomplet et par cela même inefficace.

Ânalomie et Physiologie.

Consulter les traités d’ Anatomie descriptive, générale, d’histologie, article Tendons. — Ch. Robin, Article musculaire, Bict. encyclopédique des sciences médicales, série II, t. X, p. 610-629. — Glück, Deber Muskel und Sehnen-plastik {Archiv fur klinische Chirurgie, t. XXVI, fasc. I, 1881). — Demabqday, De la régénération des organes et des tissus, Paris, p. 198, 1874. — Ranvier, Mode d’union des muscles et des tendons (Société de Biologie, 22 mai 1875). — TouRNEUxet Legoff, Sur quelques particularités de la structure des tendons {Gaz. méd. de Paris, 00 23, p. 296, 1874). — VVeisshann, Ueber die Verbindung der Muskelfasern mit ihren Anhaltpunkten (Henle’s und Pfeufer's Zeitschrift für rationelle Medizin, Band Xll, p. 126, 1861). — Ranvier, Recherches sur la structure et le développement des tendons {Archives de Physiologie, mars et mai 1874). — Legoff et Ramonai, Développement des tendons {Journal de l'Anatomie et de la Physiologie, p. 16, 1875). — J. Renalt, Sur les cellules fixes des tendons et leurs expansions protoplasmiques latérales [Comptes rendus de l’Académie des Sciences, 4 décembre 1876). — Sappeï, Structure des tendons. Anatomie descriptive, 2® édition, t. II, p. 35, 1869. — Cadiat, Système tendineux. Traité d’Anatomie générale, p. 301, 1879. — Kôlliker, Traité d’histologie humaine, structure des tendons, p. 211, 1868. — Ranvier, Technique histologique. Tendons, p. 349, 503, 1875.

Pathologie.

Consulter pour la pathologie des tendons les articles des traités classiques de Pathologie externe de FoUiii et Duplay, Vidal de Cassis, Nélaton, Compendium de Chirurgie, Jamain et Ter-