LA MIGRATION
246 TESTICULES. — anomalies : ectopies, arrêts dans manquent dans le scrotum (anorchidie double ou ectopie bilatérale). Lecomte pour désigner les ectopies se sert du mot inclusions.
En général, aujourd’hui, « les mots monorchidie, monorchie, cryptorchidie simple, désignent l’absence de l’un des testicules de sa position normale ; les mots cryptorchidi e, cryptorchie, cryptorchisme, employés seuls, s’appliquent à cette anomalie lorsqu’elle est double » (Le Dentu). Trélat etPeyrot proposent les expressions de monocryptorchidie et dicryptorchidie.
Fréquence. — Le nombre des observations d’ectopies est considérable. On a cherché à en déterminer la proportion. La statistique de Wrisberg, dont nous parlerons plus tard, n’a ici aucune valeur, car elle a été faite d’après l’examen d’une série de nouveau-nés; celle de Marshall, au contraire, est importante : il s’agit là d’ectopies définitives. Sur 10 800 conscrits, un seul était atteint d’ectopie double ; 11 autres d’ectopie unilatérale (5 à droite, 6 à gauche). Sur mille individus environ on en trouve donc au moins un atteint d’ectopie unilatérale. Ce chiffre montre bien la fréquence de cette anomalie dont chaque auteur rapporte du reste un certain nombre d’exemples (Godard en a vu 36 cas et Oustalet 20 cas). En réunissant les diverses statistiques, on voit que l’ectopie se produit à peu près aussi souvent d’un côté que de l’autre.
Beaucoup plus rare est l’ectopie bilatérale. Marshall n’en a trouvé qu’un cas sur plus de dix mille sujets. On n’a pas encore suffisamment établi les rapports de fréquence de l’ectopie unilatérale et de l’ectopie bilatérale pour qu’il soit permis de les exprimer par des chiffres.
Situation du testicule. — Tantôt le testicule reste inclus dans l’abdomen, tantôt il s’arrête au canal inguinal, tantôt enfin il est sous-cutané plus ou moins loin du scrotum et de l’anneau inguinal superficiel. On reconnaît donc plusieurs variétés d’ectopies qui sont, d’après leur siège, distinguées en : abdominales, inguinales, cruro-scrotales, crurales, pé rinéales. De toutes ces variétés, l’inguinale est de beaucoup la plus fréquente. Godard a donné les chiffres suivants :
30 ectopies inguinales.
7 (et peut-être 9) abdominales.
3 cruro-scrotales.
3 périnéales.
1 crurale.
Ces résultats ne doivent pas être acceptés sans réserves; les ectopies inguinales et les abdominales passent bien facilement inaperçues, et on confond souvent la variété cruro-scrotale avec l’inguinale. Ces trois premières variétés sont donc vraisemblablement plus fréquentes que ne l’indique le relevé fait par Godard.
a. Ectopie abdominale. — Le testicule peut rester au point même où il s’est développé ; il en était ainsi dans le cas de synorchidie rapporté par Geoffroy-Saint-Hilaire et dont nous avons déjà parlé ; Ollivier (d’Angers) et Cruveilliier en ont cité d’autres exemples. Bien plus souvent la glande s’est portée plus ou moins bas vers le canal inguinal ; elle reste
TESTICULES. — asomaues ; ectopies, arrêts dans la migration. 247 dans la fosse iliaque interne ou quelquefois vient se placer à une petite distance de l’anneau inguinal profond : d’où la classification en ectopie sous-rénale, ectopie iliaque, ectopie rétro-pariétale.
Le testicule est fixé dans sa position par un double repli du péritoine, parfois assez étendu pour lui permettre de flotter librement dans la cavité abdominale, d’autre fois très-court et maintenant la glande appliquée contre la paroi. Dans ce repli séreux sont enveloppés, avec le testicule, l’épididyme, le canal déférent, les vaisseaux spermatiques et le gubernaculum testis. Même lorsque l’organe est descendu très-bas, près de l’anneau inguinal, il n’existe aucune cavité vaginale qui lui soit propre. Dans quelques cas, le péritoine envoie seulement un petit diverticule dans le canal inguinal, au-dessous du testicule et le long du gubernaculum. Ce petit cul-de-sac est fort étroit et peut avoir jusqu’à deux et trois centimètres de longueur.
Godard et Curling ont cité des cas où le testicule était uni à la paroi ou aux organes voisins par des adhérences dues à une orchite ou à une péritonite intra-utérines.
h. Ectopie inguinale. — La glande peut occuper un point quelconque du canal ; elle peut être arrêtée à l’orifice profond, dans le canal, à l’orifice superficiel, ou bien encore dépasser l’orifice superficiel et venir se placer en partie sous les téguments. On a donc divisé cette ectopie en inguinale interne, interstitielle, inguinale externe. Tantôt le testicule est fixé en un point, tontôt il est libre et mobile; du canal inguinal on peut le refouler dans l’abdomen ; de Torifice superficiel on peut le faire rentrer dans le canal, et dans certains cas non-seulement on peut ainsi le déplacer par la pression, mais les changements de situation se produisent d’eux-mêmes ; le testicule sort de l’orifice externe pendant la station, et rentre dans le canal dans le décubitus dorsal.
Dans l’ectopie interstitielle, les parois du canal sont singulièrement affaiblies. Gosselin a montré que la paroi antérieure, aponévrose du grand oblique, peut être assez amincie, assez lâche pour que le testicule semble sous-cutané et vienne même se placer à la partie supérieure du triangle de Scarpa, de sorte qu’on peut croire alors à une ectopie crurale. De même, la laxité de la paroi postérieure peut permettre la formation d’une sorte de poche tombant en arrière de l’arcade crurale. Dans un cas de Godard, à travers une éraillure de cette paroi postérienre, une hernie s’était faite qui s’y était étranglée.
Le testicule est enveloppé par un prolongement du péritoine qui peut rester en communication avec la grande cavité ou bien s’oblitérer à sa partie profonde de façon à former une véritable cavité vaginale. Cette cavité envoie un diverticulum autour de l’épididyme et du canal déférent lorsque ceux-ci descendent plus bas que le testicule.
Dans un certain nombre de cas, en effet, l’épididyme, au lieu de conserver ses rapports habituels avec le testicule, se détache de lui, en ne conservant d’adhérences qu’au niveau de la tête ; il se déroule et forme, avec le canal déférent, une anse qui descend plus ou moins bas dans le
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scrotum. On a dit qu’il pouvait se détacher complètement et arriver jusqu’au fond du scrotum, le testicule restant à l’anneau. Pour Trélat et Peyrot, ces faits ne semblent pas démontrés, et la continuité est toujours maintenue par les vaisseaux efférents plus ou moins déroulés.
Paris a donné dans sa thèse (Strasbourg, 1857) le tableau suivant résumant toutes les variétés connues :
ECTOPIE TESTICULAIRE IXRDISALE.
I incomplète.. Testicules flottant soit à l’intérieur, soit à l'extérieur du canal. Extra- ( près de l’orifice interne, nguinale ( retenu par le bord du pilier externe.
j a. inclusion [ 1« Du testicule et de ses annexes, inguinale < 2° Du testicule seul , ses annexes externe. ( ayant franchi l’anneau.
11” Persistance du canal vagino-péritonéal.
2” Absence de ce canal.
3” Tunique vaginale propre.
Le testicule peut apparaître derrière l’aponévrose du grand oblique et simuler une ectopie complète souscutanée.
;. inclusion ( 1" Dans l’anneau, inguino-ab-j 2” Au-dessus t libre, dominale. ( de l’anneau ( adhérent au péritoine
Nous étudierons, dans un paragraphe spécial, la disposition anatomique des hernies qui souvent accompagnent l’ectopie inguinale.
c. Ectopie cruro-scrotale. — Le testicule sorti de l’anneau superficiel ne peut arriver jusqu’au scrotum et reste fixé au pli cruro-scrotal. Dans cette variété, qui a été souvent confondue avec l’inguinale, le testicule, l’épididyme, la vaginale, présentent leur disposition habituelle (Godard).
d. Ectopie crurale. — On a prétendu que le testicule pouvait passer à travers la paroi antérieure du canal inguinal et descendre à la partie supérieure de la cuisse; il est bien probable qu’il s’agit là plutôt de ces faits de relâchement de l’aponévrose du grand oblique dont nous avons déjà parlé.
Le mécanisme ordinaire de la production de l’ectopie crurale est le suivant. La glande sort de l’abdomen par l’anneau crural et vient se placer sous les téguments, ou sous la fascia cribriformis; dans un ca elle remonta consécutivement dans les couches sous-cutanées de l’abdomen (Vidal, path. ext., t. V).
e. Ectopie périnéale. — Le testicule se place sous la peau du périnée, un peu en avant de l’anus. Dans la seule autopsie qui ait été faite, Ledwich a trouvé normaux les rapports du testicule et de ses annexes. On ne sait rien de la position du gubernaculum testis.
État des organes génitaux externes. — La déformation du scrotum
TESTICULES. — anomalies : ectopies, arrêts dans la migration. 249 dans le cas d’ectopie unilatérale est naturellement semblable à celle qui est liée à l’anorchidie simple ; quand l’ectopie est double, les modifications sont profondes ; il n’y a plus de scrotum; « la peau de la région qu’il occupe normalement porte quelquefois les traces d’une sorte de raphé, et se rapproche de la face inférieure delà verge; celle-ci est souvent normale, quelquefois un peu réduite et, dans quelques cas, trèspetite, lorsqu’il y a, en même temps que la cryptorchidie, une atrophie marquée des testicules » (Le Dentu).
État du testicule et de ses annexes. — Nous avons dit déjà que l’épididyme peut perdre ses rapports habituels avec le testicule, qu’il s’en détache et descend jusque dans le sci’otum en laissant à l’anneau inguinal le testicule auquel il paraît toujours relié soit par une adhérence solide de la tête, soit par les canaux efférents allongés, étirés et plus ou moins transformés.
On a vivement discuté l’élat du testicule lui-même; Follin, en 1851, Soutient que la cryptorchidie entraîne toujours l’atrophie de la glande et sa transformation totale ou partielle en tissu fibreux ou graisseux ; avec Goubaux, en 1856, il accentue encore cette affirmation. Godard aucontraire ne trouve qu’une diminution de volume et parfois un peu d’anémie de la glande ; pour lui la structure est parfaitement conservée et les tubes sont aussi sains que dans un testicule normal. Des observations de Cloquet, de Beigel, de Curling, de Bright, de Broca, viennent à l’appui des examens anatomiques de Godard. Il existe donc deux groupes de faits également bien observés et indiscutables; dans le premier, les altérations de la glande sont profondes et consistent en une dégénérescence graisseuse et une transformation fibreuse; dans le second, elles se bornent à une légère atrophie sans altération de structure ; les faits de la seconde catégorie sont du reste de beaucoup les plus nombreux. D’après Curling, les lésions du testicule se rencontreraient surtout lors d’ectopie inguinale. Le testicule arrêté à l’aine est en effet « exposé à être comprimé, toutes les fois que les muscles abdominaux se contractent avec force, et même pendant la flexion exagérée de la cuisse.... Sa position ne lui permet pas d’échapper aux chocs; il a d’ailleurs à supporter les manipulations fréquentes du chirurgien, celles plus rudes encore du bandagiste, et souvent l’application intempestive d’un bandage. » Toutes ces causes qui peuvent empêcher son évolution à l’époque de la puberté et amener une inflammation avec toutes ses conséquences ne l’atteignent pas lorsqu’il est resté dans la cavité abdominale, et il y conserve en général sa structure normale.
Descente tardive des testicules. — Il n’est pas rare qu’à la naissance un des testicules ou tous les deux ne soient pas descendus dans le scrotum; d’après la statistique de Wrisberg, sur 102 enfants nouveau-nés, 12 n’avaient pas encore les testicules dans les bourses et, d’après Holmes, la migration ne serait pas terminée chez un enfant sur cinq avant l’âge d’un an; souvent elle ne s’achève que fort tard, dans l’enfance, ou à l’époque de la puberté ; dans des cas exceptionnels on a vu la descente
250 TESTICULES. — anomalies : ectopies, arrêts dans la migration.
ne s’effectuer qu’à ¥ingt-cinq ans (Godar^d) et même à trente-cinq ans (Mayor).
Causes et mécanisme. — L’influence de l’hérédité est nettement prouvée par un certain nombre d’observations; on a vu un père monocryptorchide, son fils dicryptorchide (Ruland), ou monocryptorchide (Godard) ; deux frères étaient atteints de cryptorchidie bilatérale (Ruland) ; Gosselin a constaté l’existence de l’anomalie chez le père, le fils et le petit-fils. D’autres cas ont été encore cités, notamment par Vidal, Rerchon, Houzelot.
Quant à la cause de l’arrêt du testicule en un point de sonirajet, elle n’est pas encore déterminée.
Hunter avait admis une hypertrophie de l’organe que son volume empêchait de pénétrer dans le canal inguinal. Ce n’était là qu’une simple hypothèse qui se trouve en contradiction absolue avec les faits observés.
La brièveté du canal déférent et des vaisseaux spermatiques, invoquée par Hubbard, paraît être bien plutôt la conséquence que la cause de la position de la glande.
L’insuffisance, la paralysie du gubernaculum testis et les adhérences que peut contracter le testicule avec un point de la cavité abdominale, après une orchite ou une péritonite, doivent être prises en sérieuse considération. Curling leur attribue une assez grande importance : « R n’est pas impossible, dit-il, que le crémaster soit paralysé et que la migration incomplète soit due à un défaut d’innervation, semblable à celui qui affecte souvent d’autres muscles durant la vie fœtale, et qui entraîne ces difformités des pieds et d’autre s parties que présentent alors les enfants à leur naissance. Je crois, en un mot, que nous sommes fondés à compter la paralysie et le développement insuffisant du crémaster parmi les causes de la descente imparfaite du testicule. » — « Une péritonite peut survenir pendant la vie intra-utérine, et amener des adhérences entre les différents viscères abdominaux — Beaucoup de faits semblent prouver que des adhérences de ce genre peuvent causer la rétention permanente ou temporaire du testicule, le crémaster étant alors impuissant à surmonter l’obstacle qu’elles apportent à sa migration . »
Godard chercha à expliquer la formation de toutes les variétés d’ectopies par la disposition anomale ou l’absence des différents faisceaux du gubernaculum ; mais ces vues théoriques n’ont point été confirmées par l’examen anatomique.
Enfin on a supposé que le testicule peut être arrêté par l’étroitesse du canal inguinal, ou plutôt de l’anneau inguinal superficiel; opinion confirmée par ce fait que le testicule se rencontre plus souvent dans l’aine que dans l’abdomen.
L’ectopie crurale est une hernie de la glande analogue à la hernie de l’ovaire. Le testicule sort par l’anneau crural sous l’influence d’un effort et vient faire saillie à la racine de la cuisse. Dans un cas de Scarpa, il était rentré dans l’abdomen par le canal inguinal et en était sorti par l’anneau crural.
TESTICULES. — anomalies : ectopies, arrêts dans la migration. 251
Dans l’ectopie périnéale, la mobilité du testicule, la facilité avec laquelle on le ramène en avant, montrent qu’il n’est point attaché en ce point par une insertion vicieuse du gubernaculum ; il est probable que l’ectopie périnéale n’est qu’une ectopie cruro-scrotale modifiée ; il existe en effet un petit nombre de cas fort intéressants dans lesquels le dépla cernent consécutif s’est nettement produit sous l’influence de l’application d’un bandage herniaire.
Influence sur la sécrétion spermatique et sur l'organisme en général. — L’ectopie unilatérale n’a évidemment aucune influence sur la fécondité, le testicule qui est descendu continuant à fonctionner régulièrement, et pour étudier les troubles de la spermatogénèse on doit s’adresser aux sujets atteints de cryptorchidie double. Longtemps on a admis que ceux-ci, bien que présentant parfois tous les attributs de la virilité, étaient nécessairement inféconds ; le contraire est aujourd’hui prouvé ; Seigel a constaté la présence de spermatozoïdes très-nombreux dans le liquide éjaculé par un dicryptorchide. Valette, de Lyon, a trouvé des spermatozoïdes dans le canal déférent d’un testicule arrêté dans l’aine. Ces constatations anatomiques sont indiscutables et il est actuellement établi que le testicule arrêté dans sa migration peut sécréter un sperme normal. Cependant, si le fait est possible, nous devons nous hâter de dire qu’il est très-rare et que presque toujours les dicryptor chides sont inféconds, souvent même impuissants.
Cette insuffisance, cet arrêt dans le développement de la fonction spermatique, ne sont pas sans avoir un retentissement sur tout l’organisme et sans lui imprimer des modifications d’autant plus profondes qu’il n’y a pas eu seulement suppression, mais bien absence congénitale de cette fonction. Il en résulte une véritable effémination caractérisée par la pâleur du teint, la gracilité des membres, la faiblesse musculaire , la timidité du caractère, le timbre élevé de la voix, en un mot, par tous les signes qui constituent le type de l’eunuque. On a vu cependant des individus dont les deux testicules étaient restés inclus dans l’abdomen, dont le sperme ne contenait pas un seul spermatozoïde, et qui conservaient tous les caractères extérieurs du sexe mâle. Entre ces deux types extrêmes existent nécessairement de nombreux intermédiaires.
De la hernie qui accompagne V ectopie testiculaire. — Il est fréquent de trouver une hernie à côté du testicule arrêté au trajet inguinal ou au pli cruro-scrotal. Dans l’ectopie abdominale, il n’y a pas de vaginale spéciale et la hernie qui peut se produire alors est une hernie ordinaire; lorsque le testicule est à cheval sur l’anneau inguinal profond, il existe souvent une sorte de vaginale incomplète, simple cul-de-sac, qui s’enfonce dans le canal; une hernie peut s’y engager, le dilater, le repousser devant elle et arriver ainsi jusqu’au fond des bourses (Trélat et Peyrol).
Quand le testicule est dans le canal, ou à l’anneau superficiel, il possède une vaginale qui reste d’ordinaire en communication avec la grande cavité péritonéale, mais qui parfois en est isolée. Aussi a-t-on
TESTICULES. — anomalies : ectopies, arrêts dans la migration. observé différentes variétés de hernie, et Rizzoli, qui en a fait une étude très-longue et très-détaillée, en décrit jusqu’à dix-huit espèces.
» Une hernie ordinaire, possédant un sac particulier, indépendant du conduit vagino-péritonéal, peut se produire à côté du testicule (Rizzoli, Gosselin) .
Le plus souvent on a affaire à une hernie congénitale ; elle peut être, comme la hernie congénitale ordinaire, funiculaire ou testiculaire : funiculaire lorsqu’ au-dessus de la vaginale ectopique , mais isolée du péritoine, persiste une portion du conduit vagino-péritonéal qui donne accès à l’intestin ; testiculaire lorsque, le conduit étant resté largement ouvert, l’intestin y descend jusqu’au contact du testicule; il peut même descendre plus bas et arriver jusqu’au fond des bourses, laissant la glande dans l'aine et constituant ainsi une véritable hernie vaginale sous-testiculaire. La hernie peut être formée seulement par l’intestin, comme cela a lieu chez les jeunes enfants ou par l’épiploon seul ou accompagné de l’intestin.
Symptômes, diagnostic et complications de l'ectopie. — Il est en général assez facile de reconnaître le testicule en ectopie. Vacuité de la partie correspondante du scrotum, présence, dans une des régions que nous avons indiquées, d’une tumeur ovoïde, plus ou moins volumineuse, plus ou moins mobile, douloureuse à la pression comme l’est habituellement le testicule, tels sont les signes qui feront affirmer le diagnostic toutes les fois que la situation de l’organe sera assez superficielle pour permettre une exploration complète (ectopie inguinale, cruro-scrotale, périnéale). Dans les cas d’ectopie abdominale, l’exploration est beaucoup plus délicate, et parfois impossible : « Quand l’organe est à une petite distance de l’anneau interne, on peut encore assez facilement le sentir à travers la paroi abdominale. Mais, s’il est situé dans la fosse iliaque ou plus profondément encore, le diagnostic est d’une grande difficulté. En déprimant la paroi du ventre, on peut arriver sur la tumeur jusque dans la fosse iliaque et réveiller sa sensibilité spéciale ; si le testicule est plus haut, le diagnostic devient absolument impossible par l’exploration » (Le Dentu).
Il faut alors recourir à l’examen des fonctions génitales et tenir grand compte de l’état général du sujet : dans l’anorchidie double, les organes génitaux externes sont atrophiés et il n’y a pas d’éjaculation ; dans l’ectopie double, les organes sont parfois bien développés, l’éjaculation possible, bien que le sperme ne renferme que très-rarement des spermatozoïdes.
La tumeur formée par le testicule a été confondue avec une hernie, avec un ganglion, etc. Une exploration méthodique permettra toujours de faire le diagnostic ; si l’erreur a été commise, c’est qu’on avait le plus souvent méconnu l’absence du testicule dans le scrotum.
Mais là ne doit pas se borner le diagnostic; le testicule étant reconnu, il faut tâcher de s’assurer des conditions anatomiques dans lesquelles il se trouve, de sa situation exacte, de sa mobilité, de sa réductibilité, de
TESTICULES. — akohalies : ectopies, arrêts daks i.a migration. 253 l’existence possible d’une hernie concomitante, questions dont la solution intéresse le pronostic et le traitement.
La hernie peut, nous l’avons vu, apparaître seule à l’anneau, le testicule restant dans le trajet. Le plus souvent hernie et testicule sortent en même temps, celui-ci restant au-dessous de l’intestin ou de l’épiploon, d’autres fois se laissant dépasser par eux. On peut habituellement sentir, isoler le testicule, réduire isolément la hernie en le maintenant en dehors de l’anneau, tandis que, dans d’autres cas, la réduction en masse du testicule et de la hernie est un signe des adhérences qui les unissent.
Ces hernies ne présentent pas de caractères particuliers ; elles donnent lieu comme les autres à une sensation de gêne, de tiraillement, à quelques troubles gastro-intestinaux ; elles peuvent devenir très-volumineuses avec le temps ; enfin on a pensé que la présence du testicule dans le canal inguinal pouvait contribuer à l’étranglement.
Nous avons dit déjà qu’il avait été prouvé par l’examen anatomique qu’une hernie ordinaire à sac distinct peut exister à côté du cul-de-sac péritonéal qui enveloppe le testicule ; le diagnostic de cette variété est absolument impossible.
Il nous reste à mentionner une forme très-intéressante de hernie inguinale que Tillaux a rattachée à l’ectopie testiculaire : la hernie inguino-interstitielle de Goyrand d’Aix, intra-pariétale de Dance. Incapable de forcer l’anneau superficiel et après avoir dilaté le canal inguinal, elle se réfléchit en arrière de l’aponévrose du grand oblique et se développe là dans l’épaisseur même de la paroi abdominale. Dance et Goyrand regardaient cette variété comme un cas curieux de hernie incomplète. Tillaux a montré qu’elle coïncide toujours avec une ectopie du testicule et une étroitesse extrême de l’anneau superficiel. Dans une autopsie, il a trouvé le testicule en contact immédiat avec les organes herniés dans le sac formé par le développement de la loge anormale de la glande.
En l’absence de toute hernie, le testicule en ectopie peut devenir le siège de phénomènes douloureux plus ou moins intenses et dont la persistance amène quelquefois les malades à demander la castration. Ces douleurs se manifestent sous la forme d’élancements revenant par accès, avec tous les caractères des douleurs névralgiques ; d’autres fois, ce n’est qu’une tension douloureuse qui s’exagère sous l’influence de la marche, du coït, des efforts.
Ces symptômes ne s’observent du reste que dans les cas d’ectopie inguinale, cruro-scrotale ou périnéale, le testicule étant sans cesse exposé aux pressions, aux coups, aux froissements. Lorsque ces causes agissent avec une intensité suffisante, on voit se développer des accidents dus à l’inflammation de la glande et qui rappellent ceux de l’étranglement herniaire : douleurs vives, s’irradiant à l’abdomen, ballonnement du ventre, nausées, vomissements, tendance à la syncope, etc. C’est surtout dans l’ectopie inguinale qu’ils éclatent, alors que la glande tuméfiée est comprimée entre les parois du canal inguinal ; il y a là un véritable étrangle-
254 TESTICULES. — akomalies : ectopies, arrêts dans la migration. ment testiculaire. Ces accidents disparaissent soit sous l’influence du repos et d’un traitement antiphlogistique, soit après la réduction du testicule, lorsque celui-ci, ordinairement mobile et rentrant facilement dans la cayité abdominale, était venu s’étrangler dans le canal.
Traitement. — Le traitement peut être curatif ou palliatif.
Traitement curatif. — Les tentatives faites par Chassaignac etMichon, qui appliquaient des ventouses sur la moitié vide du scrotum, n’ont donné aucun résultat.
On a tenté une opération consistant à aller chercher le testicule, à l’isoler et à l’amener dans le scrotum pour l’y fixer. Korck, de Munich, l’a fait pour une ectopie cruro-scrotale, et Annandale pour une ectopie périnéale. Dans ce dernier cas, le succès paraît avoir été complet; ces interventions étaient justifiées par l’intensité des douleurs dont le testicule était le siège.
Traitement palliatif. — Il consiste à surveiller la descente du testicule, et à prévenir les complications qui peuvent l’accompagner. La conduite à tenir varie suivant qu’on se trouve en présence d’un nouveau-né, d’un enfant ou d’un adulte, et suivant que l’ectopie est ou n’est pas compliquée de hernie.
En règle générale, on doit s’abstenir de toute manœuvre, de toute application de bandage, lorsqu’il n’y a pas de hernie. Les frictions douces, les pressions bien dirigées pour favoriser la descente du testicule, n’ont jamais produit d’effet favorable.
Lorsque, chez un nouveau-né, on constate l’existence d’une hernie concomitante, l’indication serait de mettre un bandage qui contînt la hernie en laissant au testicule sa liberté; mais il est si difficile d’appliquer ce bandage de façon à ne pas comprimer la glande, qu’on n’a en général que le choix entre deux moyens ; ou bien, comme le conseille Curling, réduire tout à la fois hernie et testicule et les maintenir avec un bandage; ou bien laisser libres la hernie et le testicule jusqu’à ce que ce dernier ait complété sa migration (Gosselin). Cette abstention a pour avantage de n’apporter aucun obstacle au développement du testicule ; la hernie à cet âge n’a pas de grands inconvénients.
Pendant l’enfance, la conduite est tout opposée ; lorsque vers l’âge de cinq ou six ans le testicule n’a pas terminé sa migration, on peut croire qu’il ne la terminera jamais, et que, restant dans la région inguinale, il n’arrivera pas à un développement suffisant pour être propre à la sécrétion des spermatozoïdes; il faut tenir grand compte aussi que la hernie a des inconvénients qu’elle n’avait pas dans le premier âge; elle est souvent gênante, douloureuse ; elle peut s’étrangler ou acquérir un développement considérable. Il serait donc plus avantageux de maintenir le tout dans le ventre. Dans bien des cas, cette contention sera difficile ; elle pourra être quelquefois douloureuse, et alors il vaudra mieux encore s’abstenir et laisser, comme chez le nouveau-né, toute liberté aux viscères et au testicule.
A la puberté et chez l’adulte, il faut encore, à plus forte raison, tenter
TESTICULES. — anomalies : inversion. 255
la réduction complète ; .si elle est impossible, essayer de placer un bandage qui puisse comprimer le trajet inguinal sans toucher à la glande, résultat qu’on peut atteindre assez facilement quand elle a franchi l’anneau, mais très-difficilement quand elle est restée dans le canal.
« En somme, la coïncidence d’une hernie avec un testicule arrêté dans l’aine constitue souvent une infirmité dont on ne peut pallier les inconvénients et qui oblige incessamment les malades à des précautions et au repos. »
Lorsque les accidents douloureux dont nous avons parlé se manifestent avec violence et sont persistants, on a eu assez souvent recours à la castration. M. Monod a relevé 50 observations de castration inguinale pratiquée soit pour des tumeurs, soit à cause de l’intensité des douleurs. Cette opération a paru donner de bons résultats : aussi quelques chirurgiens, adoptant les idées soutenues par Szymanowski, Baum et Aubert, de Lyon, croient-ils trouver un avantage dans ta castration préventive, parce que, disent-ils, le testicule r-etenu dans l’aine expose à des dangers que rien ne compense. Dans ces conditions, l’opération doit être absolument rejetée. Elle ne peut être pratiquée que lorsque le malade la demande instamment pour des douleurs vives et continues.
7“ Inversion. — Cette anomalie, entrevue par Boyer et Cooper, fut décrite en 1835 par Maisonneuve qui, le premier, insista sur sa fréquence; observée ensuite par un grand nombre d’auteurs, elle a été surtout étudiée par Royet en 1 859.
L’inversion peut être antérieure, latérale, supérieure ou horizontale, en anse ou en fronde.
a. Inversion antérieure. — La plus fréquente de toutes, elle existe une fois sur quinze à vingt sujets. Le testicule semble avoir subi un mouvement de rotation autour d’un axe vertical, de sorte que son bord libre est tourné en bas et en arrière, l’épididyme en haut et en avant, la queue occupant le point le plus déclive et le plus antérieur. Les rapports du canal déférent avec les vaisseaux sont aussi renversés.
Cette anomalie n’existe presque jamais des deux côtés à la fois.
b. Inversion latérale. — L’épididyme est placé sur le côté de la glande ; le plus souvent, il y a en même temps inversion antérieure.
c. Inversion supérieure ou horizontale. — Le grand axe du testicule est absolument horizontal ; l’épididyme en haut, rarement dans sa position habituelle, le plus souvent la tête en arrière.
d. Inversion en anse ou en fronde. — Le testicule est vertical, entouré d’une sangle formée par l’épididyme et par le canal déférent. L’épididyme est le plus souvent en avant, la tête en haut.
Ces anomalies ne présentent en elles-mêmes aucun intérêt ; il faut êtr® prévenu de la possibilité de leur existence pour pouvoir, dans quelque cas, retrouver l’épididyme altéré dans sa forme et sa consistance, et surtout pour éviter de le blesser dans une opération soit d’hydrocèle, soit d’hématocèle, soit de kystes.
On a attribué la cause de l’inversion à des adhérences pathologiques
256 TESTICULES. — pathologie.- traumatismes, plaies.
avec les tissus voisins (Cooper, Boyer); à la paralysie d’un des faisceaux du crémaster (Cullerier), à une insertion vicieuse du gubernaculum, ou peut-être au développement du testicule au côté externe du corps de Wolff (Le Dentu) ; aucune de ces causes n’est anatomiquement démontrée. Le Dentu a fait voir que toutes les variétés procèdent de deux types fondamentaux qui sont l’état normal et l’inversion antérieure ; un simple mou. vement de bascule de la glande peut produire tous les autres types.
Pathologie. — Nous étudierons successivement dans le cours de cet article : 1“ les traumatismes; 2° les affections inflammatoires; 5“ l’atrophie; 4° lesarcocèle syphilitique; 5° lesarcocèle tuberculeux; 6° le sarcocèle cancéreux; T \efongus bénin; 8° la maladie kystique; 9° les tumeurs fibreuses; 10” les tumeurs cartilagineuses; 11® les dépôts calcaires; 12“ les corps étrangers dans la tunique vaginale; 15“ les inclusions fœtales; 14“ la spermatocèle ; 15“ les névralgies; 16“ les kystes de Vépididyme. Nous décrirons en terminant les opérations qui se pratiquent sur le testicule.
I. Traumatismes. — Malgré leur situation superficielle , les testicules sont rarement atteints parles agents vulnérants. La souplesse et la laxité des membranes qui les enveloppent et dans lesquelles ils sont suspendus leur laisse une telle mobilité qu’ils glissent, qu’ils s’échappent à la moindre pression, au moindre choc; ils ne sauraient non plus être comprimés l’un contre l’autre, étant habituellement situés à des hauteurs différentes. Enfin ils sont efficacement protégés par les cuisses qui sont, par un mouvement instinctif, portées au devant d’eux quand un traumatisme les menace.
a. Plaies. — Elles peuvent être produites par des instruments piquants, des instruments tranchants ou des corps contondants.
a. Plaies par instruments piquants. — Ce sont des lésions qui ne présentent ordinairement aucune gravité. On les observe le plus souvent dans l’opération de l’hydrocèle quand le trocart est poussé avec violence dans une poche où n’a pas été déterminée la situation du testicule. On les produit volontairement avec la pointe de la lancette dans le traitement de l’orchite par les mouchetures.
La douleur au moment de la piqûre de la lancette est légère. La piqûre par le trocart provoque une douleur assez vive, mais qui se calme après quelques instants. L’écoulement du sang, peu abondant en général, s’arrête spontanément, La guérison rapide est habituelle; une orchite traumatique peut cependant se développer ; nous décrirons plus loin les accidents qui en résultent.
Le repos et, dans le cas où apparaîtrait du gonflement inflammatoire, l’emploi des antiphlogistiques, constituent tout le traitement. Quand il s’agit de la blessure du testicule par le trocart dans une ponction d’hydrocèle, on ne doit naturellement pas pousser d’injection dans la vaginale après avoir évacué le liquide ; mais on peut alors faire une légère compression pour empêcher l’épanchement de sang dans la cavité (Kocher) .
b. Plaies par instruments tranchants. — Elles déterminent souvent
TESTICULES. — pathologie, coktüsioks.
des désordres plus sérieux. Lorsqu’elles atteignent certaines dimensions, 1 centimètre environ, les tubes séminifères font hernie à travers la tunique albuginée, sous forme de flocons d’un gris rougeâtre de consistance molle ; cette masse herniée ne tarde pas à prendre une teinte brune, puis noire, due au sphacèle qui en amène la chute; la cicatrisation s’opère le plus souvent sans accident après que toutes les parties mortifiées ont été éliminées. Mais, dans quelques cas, la lésion n’évolue pas d’une façon aussi simple. S’il survient une orchite, le gonflement inflammatoire pousse sans cesse entre les lèvres de la plaie de nouvelles portions de substance testiculaire, et celle-ci peut être complètement détruite par suppuration et gangrène.
Le traitement doit donc toujours être dirigé contre cette inflammation, dont les conséquences sont si graves. En aucun cas on ne doit chercher à enlever avec des pinces les parties mortifiées, car on entraînerait ainsi au dehors les tubes séminifères non altérés.
Dans les pays où le traitement de l'hydrocèle par l’incision de la tunique vaginale est fréquemment employé, la blessure du testicule a été plusieurs fois observée. Kucher, dans un cas où cet accident s’était produit, réunit immédiatement la plaie par deux points de suture, La guérison fut très-rapide.
c. Plaies contuses. — La mobilité du testicule, la résistance considérable de la tuni(|ue albuginée, rendent compte de la rareté de ces accidents ; ils sont le plus souvent produits par des projectiles de guerre. A la suite du broiement d’une portion de la glande éclate une inflammation violente qui entraîne [iresque toujours la perte de l’organe et expose à des complications graves, gangrène du testicule, phlegmon diffus du scrotum, septicémie. Aussi plusieurs chirurgiens ont-ils conseillé, au lieu d’avoir recours aux antiphlogistiques, de pratiquer la castration immédiate dans les cas où les désordres assez étendus font redouter l’explosion de ces accidents.
p. Contusions. — Un choc violent porté de bas en haut, un coup de pied, par exemple ; le brusque rapprochement des cuisses; une chute à califourchon sur un corps dur, voilà les causes ordinaires de la contu sion du testicule; on la rencontre assez souvent en effet chez les cavaliers, due au choc, à l’écrasement du testicule sur le pommeau de la selle.
L’effet immédiat de la contusion est une douleur intense s’irradiant dans l’aine et dans la région lombaire, obligeant le malade à se plier en avant, les mains instinctivement portées sur les bourses pour les protéger et les soutenir. La face est pâle, la peau couverte d’une sueur froide, la respiration haletante; des nausées, des vomissements, succèdent à une sensation de malaise extrême ; enfin souvent on observe une syncope. Le caractère syncopal de la douleur se retrouve dans les contusions même légères. 11 y a là une véritable « commotion testiculaire » (Rocher) s’accompagnant de symptômes analogues à ceux d’une blessure des viscères abdominaux. Curling rapporte en effet une observation de mer. MÉD. êt cuir. XXXV — 17
NOÜV.
258 TESTICULES. — trauhatismes.
Schlesier relatant un cas de mort subite après un tiraillement très-violeut du scrotum et des testicules; on ne trouva comme lésion qu’une rupture des artères et des veines spermaliques. Dans un cas de Fischer (cité par Rocher) la mort eut lieu après quelques heures : les testicules avaient été hroyés par les dents d’un cheval.
Le plus souvent, la douleur diminue peu à peu sous l’influence du repos, des alTusions froides. On doit toujours avoir soin de soutenir les bourses ou de les relever lorsuue le blessé est couché.
D’autres fois survient une inflammation plus ou moins intense qui aboutit souvent, comme nous le verrons plus loin, à l’atrophie de l’organe. Cette inflammation peut être assez vive pour se terminer par suppuration ou même par gangrène.
Grâce à sa mobilité et à la résistance de l’albuginée, le testicule n’est jamais atteint sans qu’il y ait une con'usion des enveloppes et un épanchement de sang plus ou moins étendu dans leur épaisseur (hématocèle pariétale). Le testicule tend toujours à fuir sous le choc qui le frappe, et il peut être chassé assez loin sous les téguments décollés. Hess rapporte un cas curieux de luxation du testicule droit sous la peau de la cuisse correspondante : un artilleur est jeté sur le ventre, le sabre placé entre les jambes ; dans cette situation, une roue lui passe sur le corps. Le testicule est reconnu, le troisième jour, sous la peau de la face interne de la cuisse, et facilement réduit.
La contusion détermine quelquefois un épanchement de sang dans l’intérieur de l’organe : c’est l’hématocèle du testicule.
Hématocèle du testicule. Lésions. — On a beaucoup discuté sur la fréquence et même sur l’existence de cette lésion. Richter, Pott, H. Petit, Nélaton, mais surtout Béraud, l’ont décrite. Les recherches expérimentales entreprises depuis quelques années ont montré tous les degrés de la lésion depuis la simple ecchymose jusqu’au foyer sanguin assez volumineux pour tuméfier, pour déformer le testicule. Le sang occupe ordinairement la face profonde, vasculaire, de la tunique albuginée; il forme là une collection de volume variable, limitée par le parenchyme testiculaire. L’albuginée, fortement tendue, cède à cet excès de pression dans les points qui sont d|us minces et ne peuvent pas résister comme le reste de la coque fibreuse. C’est ainsi que se forment les bosselures, importantes pour le diagnostic, comme nous le verrons. La membrane présente une coloration foncée, brun rougeâtre, quelquefois noire; lorsqu’on l’incise, on trouve le tissu du testicule noirâtre ou brun, rempli de petits foyers hémorrhagiques, d’ecchymoses. Lorsque l’albuginée est rompue, la substance testiculaire fait hernie et « les. tubes se présentent sous l’aspect de Ris noirs que l’on peut, avec une pince, dérouler suivant une longueur variable » (Nélaton).
Symptômes. — Il est bien difficile, au début, de reconnaître la lésion de la,g'ande, qui est masquée par l’infiltration sanguine des bourses ou i’épanchement dans la tunique vaginale. Si cet épanchement n’est pas abondant, si la résorption du sang infiltré dans les enveloppes est rapide.
.TESTICULES. — affections inflammatoires (orchites aigüës). 259 on peut alors constater l’augmentation du volume du testicule et les inégalités, les bosselures que présente sa surface, signes qui, joints aux commémoratifs, permettront de faire le diagnostic.
, Le sang, épanché dans le testicule, se résorbe presijue toujours; mais souvent, avant que cette résorption ait eu lieu, on observe les symptômes d’uiu- orchite traumatique plus ou moins intense. Celle-ci peut se terminer par suppuration, mais le fait doit être bien rare, puisque Gosselin n’a pas eu l’occasion d’en observer un seul exemple.
Traitement. — Au début, le traitement antiphlogistique par le repos et les cataplasmes sufGt dans les cas ordinaires. Si le gonflement persistait plus de quinze jours, on devrait aider la résolution, en entourant le scrotum du pansement compressif régulièrement fait avec les bandelettes de diacliylon imbriquées.
L’ouverture de la tunique albuginée, en vue de débrider cette dernière, est inutile; on ne devrait y recourir que si l’on avait lieu de supposer une terminaison par suppuration, et alors une ou deux ponctions avec le trois-quarts à hydrocèle seraient préférables à une grande incision, parce qu’elles pourraient donner l’évacuation du pus, sans issue des vaisseaux sémiuifères.
II. Affections inflammatoires (Orchites). — On donne le nom orchites aux iiiflainmations du testicule et on reunit sous cette appellation commune : l’inflammation de l’épididyme ou épididymite, celle du testicule lui-même, orchite proprement dite^ et celle de la tunique vaginale, vaginalite. Dans presque tous les cas, en effet, il y a à la fois épididymite et en même temps vaginalite, et souvent aussi orchite vraie. Nous comprendrons par con-équeiit dans une même description ces trois affections si intimement liées dans leur développement et dans leur symptomatologie. Longtemps du reste elles sont restées confondues ; ce sont les travaux de Moreau (1834) et de Blandin (1837) qui ont établi ce fait que, dans l’orchite blennorrhagique, ce n’est point la glande ellemême, mais bien l’épididyme, qui est frappé; de même enl833Rochoux, voulant prouver que l’affection connue sous le nom de chaudepisse tombée dans les bourses n’était qu’une inflammation de la tunique vaginale, étudia cetie dernière lésion ; les conclusions de Roclioux étaient exagérées, étaient fausses; il a du moins attiré l’attention sur cette complication dont on a ensuite déterminé la fréquence et les caractères pathogéniques.
Les inflammations du testicule peuvent être aiguës ou chroniques, celle.s-ci pouvant s’établir d’emblée ou au contraire succéder à un état aigu.
A. Orchites aiguës. — Étiologie. — On peut grouper en trois catégories les causes de l’orchite aiguë : elle est due en elfet soit à un traumatisme, plaie ou contusion, soit à une inflammation aiguë ou chronique de l'urèthre, soit enfin à une maladie générale, infectieuse ou non.
a. Nous avons peu à dire des causes de V orchite traumatique. Nous
260 TESTICULES. — affections inflammatoires (orchites aiguës). ne répéterons pas en effet ici ce que nous avons déjà dit des conditions dans lesquelles se font les plaies, les contusions du testicule; à toute plaie, à toute contusion peut succéder, et succède souvent, une inflammation, en général assez violente, qui peut aboutir soit à la suppuration, soit même au sphacèle, mais qui se termine ordinairement par la résolution. Nous verrons plus loin les conséquences ultérieures de celte orchite, l’atrophie qui en est quelquefois la suite. On a souvent discuté sur la fréquence relative de l’orctiite ou de l’épididymite traumatiques. 11 résulte des expériences de Terrillon et de Coutan (Coutan, thèse 1881) que « la contusion peut provoquer des phénomènes inflammatoires sur le testicule aussi bien que sur l’épididyme, sans qu’on puisse dire, d’une façon précise, si l’un des organes est plus souvent atteint que l’autre. »
b. Beaucoup plus nombreuses sont les orchites qui sont liées à un e’tat inflammatoire de l'urèthre. Dans ce groupe se place en première ligne V orchite blennorrhagique ; la fréquence de celte affection est telle qu’elle se montre à peu près une fois sur huit ou neuf blennorrhagies (Fournier). Cette variété d’orchite a été étudiée dans un précédent article (Voy. Blennorrhagie) : nous n’avons donc plus à dire ici dans quelles conditions elle se développe et sous l’influence de quelles causes occasionnelles. Nous rappellerons seulement en quelque mots les opinions qui ont été soutenues au sujet de sa pathogénie. On a attribué le développement de cette inflammation : l'à une métastase ; 2® à une sympathie, à une synergie organique; 3® à une propagation de l’inflammation depuis la portion prostatique de l’urèthre par le canal déférent. Cette dernière doctrine est aujourd’hui généralement acceptée. Elle rend bien compte de l’époque où les complications testiculaires se produisent, époque qui est précisément celle où l’inflammation a atteint les parties profondes de l’urèthre et s’y cantonne d’une façon chronique (Fournier) ; enfin on peut souvent constater directement l’envahissement progressif du canal déférent depuis son extrémité supérieure jusqu’au niveau de la queue de l’épididyme ; celle-ci est prise à son tour et en même temps l’épididyme tout entier ; là se limite en général l’inflammation, elle n’atteint que très-rarement le testicule.
C’est de la même façon que s’établissent les orchites ou plutôt les épididymites d'origine uréthrale, mais non blennorrhagique. Toute inflammation aiguë ou chronique de l’urèthre, de la prostate, du col de la vessie, en un mot, envahissant la portion prostatique de l’urèthre, peut, à un certain moment, donner naissance à une orchite ; celle-ci se présente avec des caractères dilférenls suivant la nature de la lésion qui l’a provoquée.
A la suite de cathétérismes, d’opérations de taille ou de lithotritie, on voit éclater assez brusquement une épididymite, précédée ou non de gonflement du canal déférent, suivant une marche moins régulière que l’orchite blennorrhagique, mais s’accompagnant de signes d’une inflammation vive et en général de courte durée. Ces caractères sont aussi ceux
TESTICULES. — affections inflammatoires (orchites aigdës.) 261 des épididymites liées à une affection aiguë de la portion prostatique de l’urèthre.
Souvent au contraire, chez un malade souffrant d’un ancien rétrécissement de l’urèthre, ou d’une hypertrophie de la prostaste, ou d’une affection chronique delà région (tubercules, cancer, etc.), on voit se former, soit lentement et d’une façon insidieuse, soit par des poussées successives, par « bouffées »,une épididymite subaiguë dont la cause reste méconnue, ou tout au moins d’un diagnostic difficile.
En effet on a, dans un grand nombre de cas, imputé à un traumatisme, à un effort, une épididymite dont l’origine uréthrale n’avait pas été soupçonnée, bien qu’elle lût réelle (llu[day). Bien souvent le traumatisme, de quelque nature qu’il soit, ne fait que provoquer une nouvelle poussée intlammatoire dans une de ces anciennes épididymites subaiguës qui n’aflirent l’attention par aucun phénomène douloureux. L’orchite par p-tfort n’en existe pas moins réellement ; elle paraît due à un brusque mouvement d’ascension du testicule qui est comprimé contre l’anneau inguinal par la violente contraction du crémaster (Tillaux) plutôt qu’à la compression du canal déférent et du cordon par suite de la contraction brusque des muscles droits (Velpeau).
Il est encore une variété d’orchite que l’on a rapportée tantôt au traumatisme, tantôt à une inflammation uréihrale ; l'orchite par masturbation ; elle semble due à la même cause, à l’irritation entretenue par l’onanisme dans la portion profonde de l’urèthre.
Enfin nous devons sisjnaler des cas curieux où une inflammation du testicule paraît avoir succédé à des fatigues, à des marches prolongées.
On a parlé aussi de gonflement du testicule, quelquefois avec des signes d’inflammation, dû à l’accumulation du sperme après une excitation vénérienne non satisfaite. Mais ces faits ne sont pas bien prouvés.
c. Une orchite peut se dévelopfier au cours d’une maladie générale, d’une fièvre grave, d’une fièvre éruptive, d’une maladie infectieuse.
De toutes ces orchites de cause générale, et qui sont le plus souvent des orchites vraies, avec ou sans épididymite concomitante, la plus fréquente et la mieux connue est celle des oreillons [orchite métastatique, orchite ourlienne). Elle a déjà élé étudiée, nous ne reviendrons pas sur sa description qui a été faite à l’article Oreillons.
Après l’orchite ourlienne viennent, dans un même groupe, Vorchite dothip'nentériq "C ( Foi/.Typhoïde [fièvre] ) , cel le de la variole ( Foi/.Vabioi.e) , «elle de la pyohémie, celle de la convalescence de la périostite phlegmoneuse.
Il existe enfin une orchite rhumatismale. Elle peut se présenter sous deux formes: l’une que Bouissona décrite sous le nom d or hite rhumatismale chronique, encore assez mal déterminée; l’autre qui affecte la marche et les caractères d’une orchite aiguë, r- ssemblarit beaucoup à 1 orchite des oreillons et à laquelle on ne peut trouver d’antre cause que l’état général du sujet chez lequel elle se développe (Besnier).
Anatomie pathologique. — Les lésions du testicule et de l’épididyme
262 TESTICULES. — affectioks inflammatoires (orchites aiouës). dans l’orchite aiguë sont encore fort peu connues. Ce n’est qu’à de longs intervalles qu’on peut examiner les testicules de sujets morts de maladies intercurrentes, et encore dans ces cas les désordres sont-ils souvent trop avancés pour qu’on en puisse exactement découvrir le point de départ. Ces observations anatomiques ont établi un certain nombre de faits indiscutables. Mais depuis quelques années, devant l’insuffisance des documents, on a dû recourir à d’autres moyens d’investigation, à l’expérimenfation. C’est en provoquant des orchites chez des animaux qu’on a pu suivre le développement, l’enchaînement des lésions et surtout tes transformations qui aboutisssent à la dégénérescence, à Uatrophie d’une partie ou de la totalité de la glande. Malheureusement les observations sont trop peu nombreuses pour qu’on puisse considérer comme définitivement établis les résultats de ces recherches, et il reste encore bien des points obscurs dans l’étude des lésions de l’orchite. Il n’est donc pas possible actuellement de donner une description méthodique de ces lésions. Nous ne ferons que rapporter les faits observés et les résultats des expériences, sans chercher à donner de conclusions au moins prématurées.
Les altérations peuvent porter, nous l’avons déjà dit, sur l’épididyme, sur le testicule lui-même, sur la tunique vaginale. Depuis fort longtemps, les cliniciens ont noté ce fait que l’inflammation du testicule ne s’accompagne point de vaginalite, ou du moins fort rarement, tandis que celle-ci est très-fréquente, presque habituelle dans les cas d’épididymite. Chaque fois que l’examen a été fait, on a trouvé au moins un peu de sérosité ou des faussés membranes minces dans ta tunique vaginale au voisinage de l’épididyme. Il y a donc bien là inflammation de la séreuse, et l’épanchement n’est pas, comme le croyait Velpeau, une simple hydropisie qui se produirait par stase veineuse. Le liquide épai ché contient du reste toujours une certainequantité de fibrine, de globules rouges et quelques globules de pus. C’est au niveau du cul-de-sac supérieur de la vaginale que se forment les fausses membranes, surtout autour de, l’épididyme et principalement de sa queue. Schwartz et Terrillon ont vérifié le fait par une série d’expériences pratiquées sur des chiens. Ils ont montré que, « en pratiquant des injections caustiques dans le parenchyme testiculaire lui-même, rinflanimation ne se propageait que fort dilficilement à la tunique vaginale, probablement à cause de l’épaisseur de la tunique albuginée qui s’oppose à cette propagation , tandis que l’inflammation de l’épididyme, produite par une injection caustique trèslégère dans le canal déférent, amène presque à coup sûr l’inLammation de la tunique vaginale. »
Lorsqu’on observe une épididymite d’origine uréthrale, blennorrhagique ou non, à forme aiguë, on constate que presque toujours le canal déférent est augmenté de volume ; sa muqueuse est rouge, injectée ; il y a toujours une altération des cellules épithéliales qui sont granulenses, déformées et privées de leurs cils vibratiles, caractères ordinaires de l’inflammation catarrhale des muqueuses. A un degré plus avancé, la paroi du canal devient œdémateuse et s’infiltre de globules blancs.
TESTICULES. — affections inflammatoires (orchites aiguës). 263
Il existe de plus une inflammation du tissu cellulaire qui enveloppe les éléments du conlon et qui forme, dans certains cas , une masse indurée, masquant le canal déférent, à petite extrémité supérieure se dirigeant vers l’orifice inguinal, à grosse extrémité correspondant au testicule qu’elle recouvre de façon à simuler une augmentation de volume considérable. Terrillon et Monod ont reproduit expérimentalement cette disposition, en injectant dans la tunique fibreuse commune du cordon une certaine quantité d’une solution faible de gélatine; quand cette tunique est suffisamment remplie, on voit l’induration se produire avec tous ses caractères et simuler une augmentation de volume du testicule.
Nous devons décrire séparément les altérations des orchites uréthrales ou blennorrhagiques et celles des orchites traumatiques, les seules qu’on ait pu observer d’une façon suffisante.
Dans l’épididymite uréthrale, l’épididyme, et spécialement sa partie inférieure, parait avoir doublé et quelquefois triplé de volume. Mais jamais, au dire de Terrillon, il ne serait « réellement augmenté que de moitié au plus. » Lorsqu’il présente ce volume considérable, et qu'il semble coiffer le testicule comme un casque, c'est que le tissu cellulaire sous-épididymaire est infiltré par TinlLimmation, repousse les culs desac de la vaginale et se confond avec celui qui accompagne la queue de l’épididyme, puis, s’étalant jusqu’à une faible distance sur la tunique vaginale, il se termine par un bord légèrement saillant: c’est ainsi qu’il constitue le gonflement caractéristique.
Une masse indurée du volume d’un haricot, d’une noisette, occupe la queue de l’épididyme. A la coupe elle présente une coloration jaune, quelquefois un-peu verdâtre ; au milieu de cette substance on distingue les flexuosités de l’épididyme augmentées de volume. Cette matière jaune, qui renferme des granulations graisseuses et des globules de pus, occupe la cavité même et la paroi du canal de l’épididyme, ce qui permet de comprendre que l’oblitération ait lieu dans les cas où cette exsudation iritra-tubulaire passe à l’état fibreux. Le tissu cellulaire qui unit les flexuosités est atteint lui aussi et présente des altérations inflammatoires qui, avec la dilatation du canal, expliquent le gonflement du globus minor. Quant aux prétendus abcès, aux petites colleciions de liquide jaunâtre signalés par beaucoup d’auteurs, Terrillon croit que ce ne sont là que des dilatations exagérées des tubes épididymaires, car, au microscope, on trouve que les par ois de ces cavités sont formées par la muqueuse de ces conduits; comme dans le canal déférent, elle est altérée et sécrète du muco-pus; elle est encore revêtue par un épithélium aplati et dégénéré.
Les lésions du testicule sont peu fréquentes et peu importantes. Il n’y a pas, en général, inflammation de la glande, mais plutôt congestion par suite de la gêne circulatoire qui résulte de la compression des vaisseaux englobés dans la masse enflammée de l’épididyme et du cordon.' Cet état de congestion se traduit, à la coupe, par une teinte du parenchyme d’un rouge plus foncé que dans l’état normal. Kocher rapporte des cas d’or-
264 TESTICULES. — affections inflammatoires (orchites aiguës). chite blennorrhagique dans lesquels l’examen anatomique a pu être fait: le testicule avait conservé sa lorme en atteignant le volume d’un œuf d’oie; la substance séminifère était fortement byperémiée, rouge par places, jaune en d'autres points. L’albuginée semblait un peu épaissie, ainsi que les cloisons fibreuses. De petits abcès circonscrits s’étaient formés sous cette membrane. Les cellules épithéliales des tubes étaient altérées, les parois infiltrées de cellules lympho'ides ; celles-ci étaient trèsabondantes aussi dans le tissu interstitiel ; en somme, toutes les parties constituantes de l’organe avaient été envahies par l’inflammation.
11 est rare que celte forme d’orchite se termine par suppuration. On ne voit guère se développer cette complication que chez des vieillards souffrant depuis longtemps d’affections de l’urèthre ou d*- la prostate, ou encore chez des jeunes gens affaiblis. Le pus est tantôt infiltré d.ms la glande, tantôt enkysté et donnant lieu à un abcès distinct. Les foyers purulents peuvent au bout d’ün certain temps former une masse concrète, indolente, qu’on a souvent confondue avec un dépôt tulierculeux. Un abcès peut encore, mais d’une façon exceptionnelle, se former dans le tissu cellulaire qui avoisine la queue de l’épididyme et le canal déférent; plus souvent, c’est la tunique vaginale qui est le point de départ de la suppuration. Dans certains cas aussi l’inflammation est assez violente pour amener non pas seulement la suppuration, mais le sphacèle d’une portion ou de la totalité de la glande.
Telles senties principales lésions qu’on peut constater dans le cours de l’épididymite aiguë. Terrillon a étudié les altérations consécutives de l’épididyme et du testicule. Ses expériences, consistant toujours à injecter des solutions caustiques dans le canal déférent, lui ont permis de constater que : 1“ dans le canal déférent, au bout d’un mois environ, les produits inflammatoires s’étaient résorbés, les plaies produites par les caustiques s’étaient réparées, l’épithélium ne s’était pas reproduit, mais la tunique musculeuse était tapissée d’une couche de tissu conjonctif de nouvelle formation. Afirès deux ou trois mois, les parois s’étaient accolées, la cavité avait disparu et n’était plus indiquée que par un axe de tissu conjonctif, transparent, d'une teinte verdâtre due à la présence de granulations pigmentaires; 2° dans l’épididyme, l’état maladif persistait au niveau de la queue; l’inflammation, superficielle au début, portait alors sur le tissu conjonctif intercanaliculaire qui devenait le siège de foyers lymphatiques ou embryonnaires, voire même d’abcès Enfin plus tard, dans un certain nombre de conduits, la couche musculeuse était remplacée par une paroi fibreuse; les tubes étaient d’autant plus dilatés que la transformation de leur paroi était plus complète. A ce moment des portions de tubes dilatées, devenues kystiques, simulent des abcès. A côté de ces tubes sclérosés et dilatés, on en voyait d’autres sclérosés, mais revenus sur eux-mêmes, oblitérés; 3® le testicule au début ne présentait aucune altération ; peu à peu les cellules plasmiques étaient envahies par la dégénérescence graisseuse et, vers le troisième mois, les tubes se sclérosaient, le testicule s’atrophiait. Ici l’expérience a créé des conditions
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spéciales, car, si l’atrophie du testicule peut s’observer à la suite d’épididymites blennorrhagiques, elle y est exceptionnelle.
Bien plus fréquentes sont les induration^ persistantes de la queue de l’épididyme et les oblitérations du canal de cet organe. Dans un mémoire publié dans les Archives générales de médecine en 1847, Gosselin a signalé pour la première fois et décrit ces indurations consécutives de i’épiilidyme. On trouve dans ces cas un noyau fibreux absolument imperméable aux injections les plus fines; en deçà de cette oblitération, le canal de l’épididyme est dilaté, et contient un liquide pourvu de spermatozoïdes, tandis que plus loin, au delà du noyau fibreux, le canal déférent et la vésicule séminale ne renferment qu’un liquide absolument privé d’animalcules. Dans tous les cas, malgré cette rétention du sperme, le testicule avait conservé son apparence normale; il n’était pas augmenté de volume. Ces oblitérations les unes permanentes, les autres temporaires, ne Retraduisent donc vraisemblablement pendant la vie par aucun symptôme important. Les éjaculations étant aussi abondantes qu’à l’ordinaire, la distension du canal épididyrnaire ne donnant lieu ni à une augmentation de volume, ni à des doul'urs, on peut en conclure qu’une grande partie du liquide séminal vient des vésicules séminales (Gosselin, ,ilrchives, 1853). Le liquide éjaculé a la même couleur, la même odeur, la même consistance que le sperme normal ; il n’en diffère que par l’absence de spermatozoïdes. Lorsque la lésion est double, elle entraîne donc nécessairement la stérilité, tandis qu’elle ne provoque aucun trouble fonctionnel lorsqu’elle est limitée à un seul épididyme. Le fait le plus' intéressant et le plus utile à connaître, c’est que ces oblitérations disparaissent après un temps variable, après tniis, quatre et même huit mois; la stérilité n’est alors que temporaire et tous les elforts du chirurgien doivent tendre à obtenir ce rétablissement de la perméabilité du canal.
Brissaud a constaté, par une série d’expériences, l’intégrité du testicule à la suite d’oblitérations artificielles, de ligatures du canal déférent. Mais au point de vue de la sécrétion du sperme il a noté des particularités intéressantes. Lorsqu’en effet’, après avoir pratiqué la ligature du canal déférent, on isole les animaux en expérience, on ne voit se produire aucune altération de la glande. L’orgaiie reste dans un état de torpeur incompatible avec le travail spermalogénique, mais tous les éléments du sperme, tous les spermatoblastes déjà développés restent en place sans s’altérer. Lo squ’au contraire on met les animaux opérés en contact avec des femelles, on constate la succession de deux phases distinctes: la première d’exagération manifeste de la sécrétion, la seconde de suppr.-ssion où du moins de diminution de cette fonction. En même temps l’épithélium de l’épididyme subit des transformations, et plus tard à cette phase d’inflammation épithéliale succède une véritable épididymite interstitielle. Les cônes efférents sont atteints aussi de la même façon, mais jamais les lésions ne dépassent le corps d'Ilighmore pour atteindre le testicule lui-même : « le corps d’Highmore semble opposer une barrière
266 TESTICULES. — affections inflammatoires (orchites aiguës).
infranchissable à la propagation des poussées inflammatoires yers le testicule. Enfin, dans le testicule Ini-mème, tout se borne à une exagération transitoire du travail spermatogénique, à la suite de laquelle l’organe, sans retourner à l’état embryonnaire, revient à une consiitution trèssimple, celle de la neutralité fonctionnelle, c’est-à-dire celle qui précède le développement complet ou qui correspond aux intervalles des époques du rut. »
Ainsi les épididymites ou les orchi-épididymites de cause uréthrale entraînent consécutivement un certain nombre d’altérations, rarement l’atrophie de la glande, très-souvent des oblitérations permanentes ou temporaires de la queue de 1 épididyme, sans aucune influence sur l’état du testicule lui-même, ce qui explique le rétablissement complet de la fonction dès ([ue le canal est redevenu perméable.
C’est aussi par des expériences que Jacobson,Terrillon, Monod, Coutan, . ont tenté de déterminer les lésions de l’orchite traumatique, soit en injectant dans l’intérieur de la glande des solutions caustiques, soit en produisant directement une contusion plus ou moins forte, plus ou moins profonde, de l’épididyme on du testicule. Voici les ré.'-ultats qu’a exposés Coutan dans sa thèse (1881) : 1“ Une contusion de moyenne intensité, qui n’est pas capable de produire des désordres immédiats considérables, tels qu'une rupture de l’albuginée ou un épanchement sanguin, peut déterminer des altérations de nature inflammatoire, (ies altérations sont caractérisées ; dans l’épididyme, par la dilatation du canal, la perte des cils vibratilfs et l’aplatissement de l’épithélium, par la présence de globules blancs dans la cavité du ca al, par l’absence de spermatozoïdes dans la queue de l épididyme et le canal déférent, enfin par un œdème du tissu interstitiel qui est le siège d’une prolifération cellulaire plus ou moins abondante; dans le testicule, par un certain épaississement des tubes, une altération des éléments intra-tiibulaires au milieu desquels on trouve une substance vitreuse réfringente formée aux dé.iens de l’épitliélium; 2® Lorsque ta contusion est plus violente, qu’il s’est produit des hémorrhagies interstitielles, outre les lésions des cellules épithéliales, plus accentuées que dans le cas précédent, on trouve dans le tissu interstitiel une prolifération cellulaire abondante qui peut englober et masquer les tubes déjà épaissis et froncés’; 5° A la suite d’un traumatisme violent qui provoque une rupture de l’albuginée, un éclatement de l’organe, un écrasement plus ou moins étendu, on voit se produire une véritable orchite interstitielle partout où il y a eu déchirure ou épanchement sanguin.
Le fait capital dans toutes ces formes , c’est la production, entre les tubes séminifères l’un tissu conjonctif nouveau, capable de les enserrer dans une gangue scléreuse et, par conséquent, rétractile : or révolution naturelle de cette orchite interstitielle aboutit à l’atrophie de l’organe. Il ne faudrait pas croire cependant que cette atrophie dût s’établir nécessairement après toute orchite traumatique; on a exagéré la fréquence de cette terminaison et, dans un grand nombre de cas, on voit, après une
TESTICULES. — affections inflammatoires (orchites aicdës). 267 contusion d’une certaine intensité, le testicule conserver son volume normal et l’intégrité de ses fonctions.
La suppuration peut terminer l’évolution d’une orchite traumatique ; alors un foyer se forme dans le parenchyme de la glande, mais sans rester indolent, sans s’isoler comme les abcès que nous avons vus s’enkyster au cours d’une orchite uréthrale; ici l’affection se présente avec tous les caractères d’une inflammation phlegmoneuse.
Dans les orchites dont le développement est lié à une affection générale, c’est sur le testicule même plutôt que sur l’épididyme que portent les lésions. En 1852, Gosselin a appelé l'attention sur l’orchile parenchymateuse qui se développe au cours de la variole et dont nous avons déjà parlé ; elle paraît due au dépôt de matière plastique dans la substance testiculaire.
Dans la fièvre typhoïde, c’est encore une orchite parenchymateuse qui peut tantôt se terminer par résolution, avec ou sans atrophie consécutive, assez souvent, par suppuration; on a comparé cette orchite dothiénentérique suppurée aux localisations testiculaires septicémiques de la convalescence des périostites phlegmoneuses diffuses.
Les lésions de l’orchite ourlienne n’ont pas été étudiées dans la période aiguë de l’affection ; les seuls examens anatomiques qui aient été pratiqués ont porté sur des testicules atteints d’atrophie consécutive à cette inflammation. D’après Reclus et Malassez, les tubes séminifères sont seuls atteints ; les lésions consistent en une hypertrophie de la tunique interne ou me nbrane propre, avec airophie de l’épithélium et disparition de la cavité ; les tubes sont donc transformés en cordons pleins. Il y aurait là une véritable sclérose parenchymateuse. Nous reviendrons sur ces faits en étudiant l’atrophie du testicule.
Nous devons enfin, eu terminant, signaler les lésions dues à des troubles circulatoires. Depuis longtemps on a noté l’influence de la gêne de la circulation veineuse sur l’état de la glande. « Le varicocèle peu intense et à marche chronique, dit Curling, tel que nous l’observons le plus souvent, ne produit aucun effet nuisible sur le testicule ; mais quand la dilatation des veines est considérable, et qu’elle s’est opérée rapidement, elle réagit sur la nutrition de la glande au point d’en déterminer l’atrophie». Les arrêts brusc|ues de la circulation, les oblitérations artérielles ou veineuses, agissent avec une bien plus grande rapidité.
D’après les expériences de Miflet, l’oblitération de l’artère spermatique est immédiatement suivie de la production d’infarctus hémorrhagiques qui sont presque toujours situés dans les couches les plus superficielles du testicule. Le tissu glandulaire est remarquable par son extrême succeplibilité vis-à-vis des troubles de la circulation. Que l’on pratique simultanément ou isolément la ligature des artères et des veines, le tissu propre subit une destruction rapide , le testicule s’atrophie. L’épididyme, lorsqu’on lie en même temps l’artère spermatique et la déférentielle, subit une fonte atrophique analogue a celle du testicula.
En résumé, nous voyons où en est 1 étude des lésions produites par l’in-
268 TESTICULES. — affections inflammatoires (orchites aiguës). flammation du testicule. On a décrit des orchites interstitielles, des orchites parenchymateuses ; à ces orchites succède souvent une sclérose qui peut, quel que soit son point de départ, aboutir à 1 oblitération des tubes séminifères et à l’atrophie. Voilà tout ce qui paraît actuellement démontré. Mais le point de départ des altérations, les caractères des lésions au début, n’ont pas été déterminés ou ne l’ont été que d’une façon incomplète. Il nous semble donc impossible de donner aujourd’hui une classification anatomique des orchites.
Différentes variétés . — L'orchite blennorrhagique a déjà été complètement décrite {Voy. Blennorrhagie, t. V). Quant aux orchites métastatiques, aux orchites dépendant d’un état général, elles sont étudiées en même temps que les maladies qui leur ont donné naissance {Voy. Oreillons, Variole, etc.). Nous n’avons donc à nous occuper ici que de l’orchite traumatique et des orchites uréthrales non blennorrhagiques.
Orchites uréthrales. — Toutes ces orchites, comme la blennorrhagique, débutent par l’épididyme; tantôt aussi le canal déférent est enflammé, tantôt il reste étranger à l’inflammation. Mais la marche du gonfloment et des autres phénomènes inflammatoires n’offre plus la même régularité, la même uniformité que dans l’orchite blennorrhagique (Velpeau).
Quand l’inflammation succède à l’introduction d’un corps étranger dans l’urèthre, sonde, brise-pierre, etc., elle éclate brusquement et atteint rapidement son maximum d’intensité; elle se déclare comme l’épididymite de la chaudepisse, se manifestant d’abord comme elle par de la douleur et de l’augmentation de volume. La douleur, quelquefois très-vive, siège dans l’épididyme , s’accroît par les mouv- ments, la marche ou le moindre contact ; elle s’irradie souvent à la région lombaii e, à la racine de la cuisse, le long du trajet inguinal. Dans un certain nombre de cas, la douleur testiculaire peut être précédée par la douleur sus-inguinale du début.
Puis rapidement se développe une tuméfaction qui envahit souvent le cordon. L’épididyrae, volumineux, empâté et douloureux, coiffe le testicule à la manière d’un casque. Pat fois aussi la vaginale est atteinte, et il se fait un épanchement dans sa cavité. Mais tous ces signes sont bien moins arcentués que dans l’orchite blennorrhagique; il est l’are que la tumeur devienne aussi rouge et aussi douloureuse.
La marche est différente aussi ; le plus souvent l’affection se termine par résolution complète dans l’espace de six à dix jours, sous l’influence de simpies topiques émollients et après cessation de toute nouvelle tentative de cathétérisme.
Lorsque l’épididymite reconnaît pour cause une inflammation chronique de l’urèthre, rétrécissement ancien, hypertrophie de la prostate, etc., elle ne se développe pas aussi franchement, ne s’établit pas avec la même brusquerie; en général on voit se produire plusieurs poussées inflammatoires successives qui aboutissent à la formation d’une épididymite souvent subaiguë. Mais il arrive assez fréquemment ici que le
TESTICULES. — affectioks imflammatoires (orchites aiguës). 269 testicule se prenne à son tour, et alors éclatent des phénomènes douloureux intenses, un gonflement considérable du testicule, s’accompagnant de symptômes généraux, frissons, nausées, vomissements, etc.
Si celte variété se termine habituellement par la résolution, il n’est pas rare de la voir aboutir â la suppuration. Ici, comme dans les autres formes d’orchite, lorsque cette suppuration se fait, elle peut occuper : ou le testicule seul, ou bien le testicule et la cavité vaginale; ou enfin cette cavité seule. Lorsque l’on constate la présence de pus dans la vaginale, ce qui est indiqué par la rougeur, la tuméfaction œdémateuse des bourses et les symptômes généraux, on ne peut savoir s’il y a en même temps abcès du testicule. Aussi doit-on toujours, dans ces cas, inciser les enveloppes avec précaution, couche par couche, agrandissant l’ouverture sur la sonde cannelée, se servant d’emblée de la sonde cannelée, s’il y a déjà un orifice fislii leux. Derrière cette collection purulente, le testicule peut être sain ; ou bien, s’il est altéré, on constate une perforation de l’albuginée qui conduit dans un foyer parenchymateux.
Beaucoup plus légère que ces orchites uréthrales est l’orchite due à la masturbation. Il y a moins de gonflement, peu ou pas de liquide. Si la cause cesse, on peut obtenir la résolution de l’inflammation en trois ou quatre jours (Velpeau).
Le traitement des orchites uréthrales diffère un peu de celui de l’orchite blennorrhagique. Les émissions sanguines, les mouchetures, ne leur sont guère applicables. Le repos, l'emploi des topiques émollients, suffisent en général, à condition que l’on combatte en même temps l’affection uréthrale qui est le point de déjiart du mal.
Orchite traumatique. — Le début de l’orchite traumatique est marqué par les accidents que nous avons étudiés en décrivant les plaies et les contusions du testicule.
Nous avons vu que, si la tunique albuginée est divisée sur une étendue suffisante, un certain nombre de tubes séminifères viennent faire hernie à la surface de la plaie et ne tardent (las à se sphaceler. Là se bornent les accidents lorsque l’inflammation ne survient pas. Si au contraire elle se produit, le testicule se gonfle, le parenchyme infiltré des produits inflammatoires tend à iaire hernie, à s’échapper par l’ouverture de l’albuginée devenue trop étroite pour le contenir; toute la substance séminifère peut ainsi être progressivement éliminée : c’est là le longus traumatique. D’antres fois, il n’y a pas production de fongus, la plaie peut suppurer, du pus même se former dans le parenchyme delà glande et être ensuite évacué, ne donnant lieu qu’à une perte de substance limitée qui aura pour conséquence une cicatrice, une atrophie partielle.
Lorsqu’une plaie contuse, un broiement de la glande a été produit par un projectile de guerre, l’orchite suraiguë qui se déclare n’est que de peu d’impnrtance au milieu des complications graves qui ne tardent pas à éclater {Voy. Plaies).
Les contusions peuvent porter soit sur l’épididyme, seit sur le testicule, et l’orchite consécutive atteindre par conséquent l’un ou l’autre de ces
270 .TESTICULES. — affections inflamsiatoires (orchites aigüës). organes. Nous avons vu que d’après les expériences il existe toujours, la suite des contusions, un certain degré d’inflammation ; mais, dans beaucoup de cas, crtte inflammation, caractérisée par les lésions des tubes et du tissu interstitiel, ne se révèle par aucun signe clinique, ou du moins ne constitue pas le véritable type clinique de l’orchite traumatique. Lorsque celle-ci survient, en elfet, les douleurs s’accentuent au point de devenir excruciantes, intolérables, s’irradiant au pli de l’aine, aux lombes, aux cuisses ; la fièvre se déclare, avec tout un ensemble de symptômes généraux assez prononcés. Il est souvent difficile de percevoir les altérations du testicule; il est en effet d’ordinaire complètement masqué par l’infiltration de sang qui occupe les enveloppes des bourses. Lorsque l’exploration est possible, on constate que le gonflement porte tantôt sur l’épididyme, tantôt sur le testicule , assez souvent sur tous deux ; la tumeur formée par l’épididynie est volumineuse ; celle formée par le testicule est plus petite ; la glande a perdu sa consistance habituelle; elle est dure, généralement inégale, bosselée; à côté de noyaux, de plaques dures, on trouve des espaces plus souples, plus dépressibles. La vaginale ne renferme en général qu’une très-faible quantité de sérosité ; souvent elle n’en contient pas du tout.
L’orchite traumatique se termine assez souvent par suppuration. La marche est celle d’une inflammation phlegmoneuse ; elle en a tous les caractères et peut aboutir par conséquent à la ormation d’abcès. Si, malgré une médication antiphlogistique énergique, on n’a [>u, au début, enrayer le développement de l’orchite, et si on constate que le pus s’accumule en foyer, il convient d’appliqu> r les émollients jusqu’à ce que l’ahcès soit ouvert et détergé. L’incision doit être faite dès que l’on a reconnu la présence de la collection purulente, ce qui n’est pas toujours facile à cause de la profondeur et de la douleur que provoque l’exploration. Le foyer ouvert, il peut rester dans la coque de l’albuginée encore une portion de glande saine, ou du moins peu altérée, qu’il faut bien se garder de toucher et surtout de tirailler avec des pinces, car on entraînerait fatalement la perte complète de l’organe.
Un autre mode de terminaison beaucoup plus fréquent de la contusion et de l’orchite traumatique est l’atrophie. Nous avons déjà décrit longuement les lésions dont l’évolution atteint à l’atrophie. Nous en parlerons encore en étudiant l’atrophie. Mais nous devons dire dès à présent que ces lésions consécutives au tr mmatisrae n’atteignent guère que le testicule et ne se manifestent que d’une façon exceptionnelle sur l’épididyrae.
Diagnostic des orchites aiguës, — Le gonflement et la rougeur des bourses, la tuméfaction diffuse du cordon, formant une masse rénitente dans laquelle il est le plus souvent impossible de reconnaître le testicule, tandis qu’à la partie postérieure on sent, comme une tumeur surajoutée, l’épididyme, qui semble trois fois plus gros qu’à l’état normal, tels sont les signes auxquels on reconnaîtra à coup sûr l’épididymite aiguë, l’épididymite blennorrhagique.
TESTICULES. — affections inflammatoires (orchites aiguës). 271
L’orchite aiguë parenchymateuse est caractérisée par la violence excessive des phénomènes douloureux, par un volume moindre de la tumeur, qui présente la forme ovoïde du testicule et derrière laquelle on ne sent point la masse épididymaire. indurée, enfin par une intensité plus considérable des phénomènes généraux.
Que les deux formes soient isolées ou associées, qu’on ait affaire à une épididymite ou à une orchi-épididymite, on voit que les caractères inflammatoires de l’affection sont assez nets pour que le diagnostic en soit le plus souvent évident. La moindre exploration suffira en effet, dans presque tous les cas, à la distinguer du phlegmon ou de l’érysipèle des bourses pa* tout signalés comme causes d’erreur.
Ce n’est donc qu’un caractère insolite, inattendu, de l’orchite, qui pourra provoquer (juelque hésitation, et encore celle-ci ne sera-t-elle pas d’ordinaire de longue durée, car il suffit d’être prévenu de l’existence de ces formes anomales pour les reconnaître quand elles se présentent.
La première cause d’erreur est l’existence d’une anomalie du testicule; des anomalies la plus fréquente, nous l’avons vu, est l’inversion de l’épididyme qui est presque toujours antérieure. Lors donc que cet épididyme sera enflammé, on trouvera une disposition dos parties inverse de celle que nous avons signalée. En avant de la tuméfaction diffuse de la gaine celluleuse du cordon et du testicule, on percevra la tumeur épididymaire avec tous ses caractères habituels. Une exploration méthodique permettra de reconnaître assez nettement celte disposition pour qu’on ne croie pas avoir alfaire à une orchite parenchymateuse.
L’inflammation de la glande retenue dans l’abdomen ou dans le canal inguinal peut donner lieu à une péritonite aiguë qui se termine rapidement par la mort. Ici il suftit de constater l’existence de l’ectopie et en même temps d’une blennorrhagie pour expliijuer les accidents. Disons tout de suite qu’alors même que le testicule est descendu dans les bourses on a observé plusieurs cas de péritonite, l’inflammation se propageant directement du canal déférent au péritoine comme elle se propage de l’épididyme à la vaginale. Il est évident que dans ces cas le diagnostic de la cause de cette péritonite ne pourra être établi que par l’exploration digitale du col des vésicules séminales et du canal déférent.
On distinguera assez facilement d’une adénite cette orchite inguinale . Mais il est un diagnostic beaucoup plus difficile. L’ectopie inguinale coïncide fréquemment avec une hernie; que le testicule s’enflamme, on verra brusquement survenir des phénomènes d’étranglement, douleurs vives, s’irradiant dans l’abdomen, ballonnement du venire, nausées, vomissements, tendance à la syncope, etc. Mais ces accidents s’atténueront peu à peu sous l’influence d’un traitement antiphlogistique et un purgatif énergique fera cesser la constipation.
Le vas aberrans peut être le siège d’une inflammation blennorrhagique. Gosselin [Clin, de la Charité) a rapporté deux cas de cette curieuse variété : on trouvait au côté externe du corps de l’épididyme un cordon dur, étroit, se dirigeant de bas en haut dans une étendue de 12 à 15 milli-
272 TESTICULES. — affectiohs inflammatoires (orchites chroniques). mètres, et se terminant par un petit renflement très-douloureux à la pression. Le testicule n’était pas sensible; le malade avait seulement un peu souffert dans les premiers jours sans qu’aucun gonflement fût survenu.
Signalons enfin l’inflammation de l’épididyme descendu seul dans les bourses, tandis que le testicule était retenu dans le canal inguinal (Gosselin, ibid.).
Quand la suppuration s’étalilit, c’est en général la vaginale qui paraît en être le point de départ. Nous avons dit dans quelles conditions survient cette complication. On constate alors l’apparition plus ou moins rapide de phénomènes pblegmoneux au scrotum; bientôt la tumeur se ramollit en un point, y devient fluctuante; l’incision conduit dans une poche superficielle, d’étendue variable et qu’un orifice étroit relie à la cavité de la tunique vaginale pleine d»- pus. La suppuration de la glande elle-même est très-rare, et fort difficile à reconnaître jusqu’à ce que le foyer purulent vienne faire saillie sous les enveloppes.
Il est une dernière variété d’orchite qui se présente avec des caractères tout spéciaux, l’o chite ulcéro-gangréneuse i Gosselin). Dans le cours d’une orchi-épididyraite blennorrhagique, on voit disparaître les phénomènes douloureux et se former à la partie antérieure de la tumeur une saillie arrondie, mollasse, quasi-fluctuante, du volume d’une noisette, indolente même à la pression. Quelques jours après, une petite perforation se fait spontanément, à l’insu du malade et sms qu’il s’écoule de pus. Au niveau de cette perforation apparaît une niasse blanchâtre, grosse comme un pois; qu uid on l’attire avec des pinces, on voit se dérouler des tubes séminifères. Quelque temps après, la perte de substance devient granuleuse et se cicatrise. Uette forme, comme nous le verrons plus tard, se distingue du fongus bénin par l’étroitesse de l’ouverture de l’albuginée, par la gangrène et par l’issue d’une portion limitée du parenchyme testiculaire, sans mélange avec une matière plastique abiin lante.
Traitement. — Le traitement étant à peu de chose près le même dans toutes les variétés d’orchites aiguës, nous renvoyons à l’article de Fournier [Voy. Blennorrhagie).
B. Orchites chiionioues. — L’inflammation peut porter sur l’épididyme ou sur le testicule; elle atteint presque toujours l’un de ces organes à l’exclusion de l’autre; les symptômes qu’elle provoque dans chacun sont assez nettement tranchés pour qu’on doive décrire séparément ces deux formes.
1“ Épididymite chronique. — L’épididymite peut s’établir d’emblée sous la forme chi unique ; plus souvent c’est à la suite d’une inflammation aiguë qu’on voit persister une de ces indurations indolentrs dont nous avons déjà parlé et ijui n’attirent par aucun symptôme l’attention du malade ou du médecin.
Lésions. — Cette affection est caractérisée par une augmentation de volume et une dureté pai’ticulière de l’épididyme en même temps que
TESTIGÜLKS. — affections inflammatoires (orchites chroniqües). 273 par une oblitération fréquente du canal. Gosselin (Mém. cité) a montré que l’oblitération peut porter soit sur le canal déférent, soit sur la queue de l’épididyme, soit sur la tête de cet organe. Le plus souvent c’est au niveau de la queue de l’épididyme que siège un noyau fibreux, dur, résistant, qui oblitère soit complètement, soit incomplètement, le canal de répididyme; en avant de l’oblitération, celui-ci est dilaté, comme variqueux, ses parois sont épaissies et entourées de tissu cellulo-fibreux dû à une véritable péri-épididymite. Ainsi l’épididyme est gros, mais cette augmentation de volume n’atteint jamais de grandes proportions; en aucun cas elle n’offre rien de comparable à celle que produit l’épididymite aiguë. C’est une simple dilatation avec dureté de l’organe, qui a conservé sa forme habituelle. Le canal ne présente aucune bosselure surajoutée. La dilatation est régulière, cylindrique, et ia déformation ne consiste que dans l’exagération des saillies déterminées par les flexuosités du canal (Barnier). Nous avons déjà signalé ce fait si important de l’intégrité de la glande dont le parenchyme a conservé l’aspect normal malgré cette obstruction du conduit excréteur. Dans certains cas, malgré une oblitération complète de la queue de l’épididyme, le canal ne présente aucune dilatation, ce qui tient peut-être à ce que, la maladie étant plus ancienne, les parties sont revenues peu à peu à leur état normal, ou bien à ce que la sécrétion spermatique a notablement perdu de son activité.
De même que l’épididymite aiguë provoque une vaginalite qui se manifeste par un épanchement de sérosité inflammatoire et la production de fausses membranes dans la cavité séreuse, de même l’épididymite chronique engendre souvent une hydrocèle; depuis longtemps le fait avait été signalé, mais, dans un mémoire sur « les causes et la nature de l'hydrocèle vaginale simple ou idiopathique des auteurs » (Arch. de méd., 1872), Panas a montré que les rapports de ces deux affections sont beaucoup plus intimes qu’on ne le pensait jusqu’ici ; que presque toujours l’hydrocèle dite idiopathique est liée à une lésion chronique de l’épididyme; chez tous les malades atteints d’hydrocèle, et dont les observations sont rapportées dans ce mémoire, on a trouvé, après avoir évacué le liquide, une induration tantôt douloureuse à la pression, tantôt indolente, siégeant presque toujours à la queue de l’épididyme. « Aucun de ces malades n’avait eu d’orchite ; tous étaient indemnes de syphilis, de blennorrhagie et de diathèse tuberculeuse, à quoi il faut ajouter que le testicule du côté opposé était absolument sain. C’est donc à une espèce d’épididymite partielle, le plus souvent seule, plus rarement accompagnée du gonflement du corps du testicule, que nous avons eu affaire. »
Signes et marche. — Souvent l’épididymite chronique succède à une inflammation aiguë. La douleur se calme, l’épanchement de la vaginale disparaît le plus souvent, l’épididyme diminue de volume, mais pas complètement ; il ne revient pas à l’état normal ; on le trouve toujours volumineux, d’ordinaire indolent. La palpation révèle facilement l’existence d’une nodosité dure occupant la queue de l’organe ; mais « on peut
KOUV. MCI. BÉD. ET CHIR. XÎXY — 18
274 TESTICULES. — affections inflammatoires (orchites chroniques). suivre nettement les contours de l’anse formée par la réflexion de la queue de l’épididyme ; on sent avec la plus grande facilité la dépréssion que cette anse circonscrit » (Reclus). La tuméfaction de l’épididyme est résistante et élastique, elle ne présente pas de bosselures comme celles qui sont produites par le développement de tubercules.
L’affection, nous l’avons dit, est le plus souvent absolument indolente ; dans certains cas cependant on voit persister une sensibilité anormale dans l’épididyme, alors que l’inflammation aiguë a-^ihplétement disparu et qu’il ne reste plus que le noyau d’induration chronique. Le malade ne peut marcher sans ressentir dans le testicule et dans le cordon des élancements pénibles ; la station debout et prolongée provoque une douleur moins vive, mais continuelle. Cette douleur ne paraît pas due à la distension de l’épididyme par le sperme. « C’est une sensibilité anormale qui persiste longtemps après que les phénomènes anatomiques de l’inflammation sont passés, sans que la chose puisse être expliquée » (Gosselin, Clin, de la Charité).
L’épididymite peut être clironique d’emblée. C’est fréquemment à la suite d’anciennes affections uréthrales ou prostatiques que se développe cette lésion (]ui, bien souvent, passe inaperçue, qui ne se révèle qu’à l’instant où, sous l’influence d’une poussée inflammatoire aiguë ou subaiguë, elle devient tout à coup doulour-use. Ainsi s’explique la confusion qui a été faite pour un certain nombre d’orchites par effort ou par fatigue exagérée* A ces termes chroniques d’emblée, absolument indolentes dans tout le cours de leur développement, appartiennent ces indurations qui paraissent avoir une influence si efficace sur la production de l’hydrocèle.
Diagnostic. — Le diagnostic de l’épididymite chronique est ordinairement facile : c’est une affection qu’il faut rechercher parce qu’elle n’attire point l’attention ; mais l’exploration suffit à la faire reconnaître* Elle pourra être masquée par une hydrocèle abondante. L’évacuation du liquide la rendra évidente. On ne la confondra pas avec l’épididymite syphilitique secondaire; celle-ci est suffisamment caractérisée par une bosselure arrondie et non cylindrique, siégeant le plus souvent dans la tête de l’épididyme, et surtout se développant à une période où il est encore facile de s’assurer des antécédents syphilitiques.
La contusion avec une induration tuberculeuse est quelquefois plus difficile à éviter. Sans doute les tubercules se développent surtout à la tête de l’épi iidyme,se présentent sous forme de bosselures assez volumineuses ; le canal déférent est souvent envahi ; mais cependant dans quelques cas le diagnostic présente de sérieuses difficultés. Fournier décrit une forme d’épididyme chronique blennorrhagique à laquelle il donne le nom de pseudo-tuberculeuse. « Elle présente, dit-il, ceci de particulier : 1“ qu’elle se produit exclusivement, du moins d’après ce que j’ai observé jusqu’à ce jour, dans le cours d’écoulements à forme chronique ou de blennorrhées anciennes ; 2° qu’elle simule à s’y méprendre la tuberculisation de l’énididyme, à ce point qu’elle est presque infailliblement confondue avec cette dernière maladie. »
TESTICULES. - — affections inflammatoires (orchites chroniques). 275
Pour le diagnostic de l’orchite chronique siihple, Reclus accorde une grande valeur à ce signe : que l'on peut suivre nettement le contour- de l’anse formée par le canal déférent et sentir la dépression qu’elle circonscrit; dans les cas soit de sarcocèle tuberculeux, soit de sarcocèle syphilitique, la queue de l’épididyme est au contraire englobée dans une masse de tissu fibreux, dans une véritable coque qui en masque absolument la forme.
Traitement. — La résolution ne s’obtient qu’avec la plus grande lenteur. On doit s’attacher d’abord à faire disparaître la cause, blennorrbée, prostatite chronique, rétrécissement, etc., à éviter Lmte fatigue, tout excès qui pourrait provoquer une inflammation aiguë ; les bourses seront toujours soutenues par un suspensoir doublé d’ouate et, dans le cas où se manifesteraient ces phénomènes douloureux persistants dont nous avons parlé, on devra employer les narcotiques, les applications df- liniment chloroformé ou la glace; si ces moyens échouent, on pourra essayer des courants continus qui ont donné quelquefois de bons résultats (Terrillon).
2» Orchite chronique. — Une tuméfaction ordinairement peu considérable du testicule, des irrégularités de sa surface, une consistance inégale, une très-légère augmentation de la sensibilité, une coloration rosée du sperme, voilà les signes donnés comme caractérisant l’orchite chronique, affection à marche très-lente, pouvant succéder à une inflammation aiguë ou se développer spontanément sous la forme chronique. Or, presque tous les cas cités par Curling peuvent être rapportés soit à la tuberculose, soit à la syphdis, et il est impossible de donner une description de cette affection qui, si elle existe, doit être d’une extrême rareté. On peut encoi-e comprendre sous le nom d’orchite chronique ces cas d’abcès à évolution lente, qui ont été signalés par un certain nombre d’auteurs, abcès enkystés dont l’origine est encore bien obscure.
Reclus, dans sa thèse inaugurale, propose de scinder l’étude de l’orchite chronique ; il laisse de côté la forme décrite par les classiques, et les abcès, il propose d’appliquer surtout le nom d’orchite chronique à ces transformations fibreuses, scléreuses, de la glande, consécutives aux inflammations aiguës et qui aboutissent non à une augmentation de volume, mais à une diminution, à une atrophie. « Aussi, dit-il, laisserons-nous de côté abcès et fongus, et définirons-nous l’orchite chronique, la sclérose du testicule. »
Nous avons déjà montré, en étudiant l’anatomie pathologique de l’orchite aiguë, comment cette sclérose peut se produire après toutes les formes d’orchites aiguës, extrêmement rare api ès l’orchite blennorrhagique, fréquente après l’orchite traumatique, après' l’orchite ourliehne. Elle est constituée parla prolifération, l’épaississement du tissu conjonctif interstitiel en même temps que par l’oblitération des canalicules séminifères. .Quant au point de départ des lésions, encore très-mal déterminé, il paraît être parfois dans les altérations du tissu interstitiel. Aucun signe ne caractérise cette forme d’orchite que la diminution pro-
TESTICÜLl'S. — PATHOLOGIE. ATROPHIE.
gro'^sive de volume du testicule. Aussi lui avons-nous donné le nom Ôl orchite atrophiante. Elle se développe, nous le verrons plus loin, surtout dans la période de l’adolescence. Rien ne peut entraver sa marche. Elle aboutit tatalement à l’atrophie.
111. Atrophie. — Il est assez difficile de fixer un terme de comparaison pour déterminer exactement les limites de l’atrophie; nous avons déjà parlé de cette difficulté (lour l’atrophie congénitale, arrêt de développement. Curling a constaté que le chiffre de dix-huità vingt grammes indiquait le poids ordinaire du testicule sain d’un adulte. « A la suite de plithisies très- prolongées, dit-il, et d’autres affections qui avaient entraîne le marasme, je n’ai jamai- trouvé moins de dix grammes. Je considérerais donc comme atrophié un testicule d’adulte dont le poids serait inferieur à dix grammes. »
Si la détermination anatomique même de l’atrophie est incertaine, l’appréciation clinique sera un peu arbitraire; elle deviendra facile quand la lésion unilatérale permettra une comparaison immédiate et concluante avec le testicule sain ; elle restera quelquefois douteuse dans les cas d’atrophie double peu prononcée.
Lésions. — Les lésions varient avec la cause qui a provoqué l’atrophie. C est ainsi que dans les cas d’atrophie consécutifs à une orchite syphilitique le testicule est dur, bosselé, irrégulier, comme rétracté; son tissu est très-dense, fibreux, criant à la coupe, etc. {Voy. sarcocèle syphilitique). D’autres fois, au contraire, la glande conserve sa forme, mais elle a perdu son élasticité et sa consistance ; elle est molle, dépressible. A la coupe on constate une décoloration générale du parenchyme qui forme une masse d'aspect uniforme, dans laquelle on ne distingue plus qu’avec peine la substance tubuleuse et les cloisons interlobulaires. Les tubes séminifères ne se laissent plus étirer et se rom|)ent sous une faible traction. Parfois on trouve une accumulation de graisse dans le tissu cellulaire sous-séreux, empiétant sur l’épididyme et la partie postérieure du testicule (Curling). Il est rare que l’épididyme s’atrophie autant et aussi vite que la glande elle-même. Il peut cependant être parfois réduit à une niasse de filaments fibreux.
Quand on examine au microscope un testicule ainsi atrophié, on constate des altérations qui correspondent à la phase ultime de l’évolution de l’orchite scléreuse. Nous avons déjà suffisamment insisté sur les caractères de cette sclérose pour n’avoir plus qu’à résumer rapidement 1 histoire de ces lésions. Le tissu intercanaliculaire qui est toujours le siège d’une production fibreuse abondante dans l’atrophie syphilitique ne présenterait, d’ajirès Reclus, que peu d’altérations dans les autres formes. Mais cette opinion n’est pas acceptée par tous les auteurs et nous avons vu notamment que Terrillon et Coutan ont toujours trouvé de l’orchite interstitielle à la suite de contusions. Quant aux tubes, que leurs lésions soient primitives ou secondaires, elles aboutissent toujours à une diminution du diamètre total, mais avec hypertrophie de la tunique interne et oblitération du canal qui se trouve transformé en un cordon fibreux.
TESTICULES. — pathologie, atrophie. 277
Fig. 17. — Atrophie du testicule *.
C’est là le fait capital, celui qui est définitivement acquis ; que l’orchite au début ait été inter.stitielle ou parenchymateuse, et sur ce point on est encore loin d’être fixé (Voy. Orchites), elle évolue de façon à amener l’oblitération, la perte des canahcules séminifères, c’est-à-dire l’abolition complète de la fonction physiologique de la glande. Dans les points où les tubes ne sont pas encore oblitérés, l’épithélium est dégénéré, la cavité est remplie de déhris des cellules absolument méconnaissables. Dans quelques cas, la graisse s’accumule en un point du parenchyme en amas considérables de couleur jaunâtre (Cu ling).
Les parties constituantes du cordon, crérnaster, canal déférent, sont aussi atrophiées. Le ca al déférent est encore perméable cependant et l'injection de mercure pénètre d’habitude jusqu’à la queue de l’épididymc, quelquefois jusqu’aux vaisseaux efferents.
Causes. — L’atrophie est la conséquence d’un assez grand nombre de maladies.
a. Le plus souvent la cause est une orchite aiguë ou subaiguë; orchite traumatique, orchite ourlienne, orchite par raasturhation, voila les trois variétés auxquelles succède ordinairement l’atrophie.
Les contusions du testicule, nous l’avons vu, alors même qu’elles ne provoquent pas d’inflammation aiguë appréciable, peuvent conduire à l’atrophie.
Plus encore que l’orchite traumatique, l’orchite ourlienne amène ce résultat. Dans un récent travail [Orch. ourlienne, ohs. àl’Ec. polytech., 1882), Védrènes a fait un relevé de toutes les statistiques publiées jusqu’à ce jour et a trouvé un chiffre moyen de 61 pour 100 d atrophies à
* A. Atrophie survenue à la suite de l’orchite des oreillons. L’épididyme n’est pas atteint. — B. Atrophie d’origine traumatique qui porte sur le testicule proprement dit. L’épididyme paraît avoir conservé son volume normal.
278 TESTICULES. — pathologie, atrophie.
différents degrés. Dans l’appréciation de cette proportion considérable, il faut tenii’ grand compte de l’âge des sujets. Les oreillons frappent le plus souvent de jeunes sujets, des adolescents. C’est précisément à cette période de la vie que se manifeste surtout l’orcliite atrophiante, quelle qu’en soit la cause. Aussi peut-on se demander si l’orchite des adolescents n’a pas une tendance plus grat.de à donner l’atrophie que celle des adultes, question qui ne peut être résolue que par la comparaison d’un nombre assez considérable de faits.
C’est presque toujours aussi au même âge qu’appartient l’orchite de la masturbation, orchite à forme subaiguë et qui après une ou deux poussées d’itiflammation légère peut conduire à une atrophie complète des deux testicules (Gosselin, trad. Curling).
Nous parlerons plus tard de l’orchite syphilitique dont l’évolution naturelle, en dehors de tout traitement, se termine par la sclérose et l’atr.'phie.
Telles sont les inflammations du testicule qui peuvent être le plus souvent incri ninées Quant aux autres orchites, leur influence est moins fâcheuse. On a observé l’atrophie à la suite d’orchite dothiénentérique (Hanot). On l’a vue aussi après l’épididyme blennorrhagique. 11 existe quelques exemples de cette terminaison, mais elle est tout à fait exceptionnelle. Nous avons insisté déjà sur ce fait que, même à la suite des oblitérations persistantes de l’épididyme, la glande reste indemne.
b. L’influence des troubles circulatoires a été nettement constatée dans plusieurs cas. Une lésion, une oblitération de l’artère spermatique, une compression des veines spermatiques ou du moins une gène de la circulation en retour dans un varicocèle, par exemple, sont capables d’amener l’atrophie.
Curling cite le fait curieux, rapporté par Wardrop, d’un homme dont les deux testicules étraient atrophiés et qui mnurut d’un anévrysme de l’aorte ayant comprimé et oblitéré à leur origine les artères spermatiques.
Tous les auteurs ont signalé l’atrophie qui accompagne les cas de varicocèles anciens et très-déveh.ppés. Ici la sclérose est absolument identique à celte qui se produit dans les autres parenchymes glandulaires sons l’influence de la gêne de la circulation veineuse.
c. Dans les hvdmcèlés, dans les hérnatocèles qui durent depuis longtemps, l’atrophie peut être due à la compression, mais surtout aux troubles de nutrition de la glande; c’est à la même cause qu’il faut rapporter celle qui accompagne l’éléphantiasis du scrotum.
d. Des lésions des centres nerveux amènent parfois l’atrophie des testicules. Des lésions traumatiques du crâne ont produit d’une façon évidente ' ne atrophie double et une im[iuissance complète (Curling, Larrey, Lallemand). On a constaté les mêmes effets dans des cas de paraplégie (Portai, Curling), de fracture de la colonne vertébrale, de contusion de la région rachidienne, etc.
e. On a accusé souvent la continence prolongée, mais sans preuves suf-
TESTICULES- — atrophie, anémie testicdlaire. 279
lisantes. Sous l’influence d’une très-longue abstinence, les testicules sont en effet un peu diminués de volume, mais, tant qu’ils sont en état de sécréter et peuvent être ultérieurement développés sous l’influence de l’excitation vénérienne, on ne peut les considérer comme atrophiés (Curling).
Quant aux excès vénériens, ils paraissent agir de la même façon que l’onanisme en provoquant une orchite chronique, suhaiguë, qui ne se révèle qu’à de rares intervalles par quelques phénomènes inflammatoires très-légers.
Enfin l’usage prolongé de l’iode paraît avoir quelquefois causé l’atrophie. Cet accident est en tout cas d’une excessive rareté.
Influence sur la sécrétion spermatique et sur V organisme. — L’atrophie complète étnnt anatomiquement caractérisée par la perte des tulies sécréteurs du sperme entraîne nécessairement la stérilité. Elle ne tarde pas aussi à s’accompagner d’impuissance et de frigiiiité. Dans le cas d’atrophie syphilitique, la lésion peut ne pas envahir toute la glande; de même dans le cas d’atrophie traumatique. Alors même que le sperme sera plus ou moins altéré, tant qu’il restera une certaine portion de glande saine, les désirs et les érections persisteront souvent. Ils ne disparaissent complètement que quand l’atrophie est totale (Fournier).
Peu à peu, on voit sous l’influence de la lésion testiculaire se modifier les caractères généraux de l'individu qui s’eflémine progressivement d’une façon d’autant plus sûre qu’il est moins avancé en âge. Lorsque l’atrophie survient chez un adulte, l’effet est peu marqué. Si elle frappe un enfant au contraire, ou un adolescent, il présentera bientôt tous les attributs du féminisme que nous avons trouvés chez les sujets atteints d’atrophie congénitale.
Anémie testiculaire (Gosselin). — Cette anémie qui accompagne souvent l’atrophie, mais qui peut aussi exister dans un testicule de volume normal, est caractérisée par une pâleur très-prononcée du tissu glandulaire.
Chaque fois que le testicule est ainsi altéré, les spermatozo’ides manquent, tant dans la glande elle-même que dans l’épididyme, le canal déférent, la vésicule séminale.
Parfois la lésion est double, à la suite d’une longue maladie, par exemple. Plus souvent elle est unilatérale et co’incide avec une autre altération soit de la glande elle-même, soit des enveloppes. C’est ainsi qu'on la rencontre dans le sarcocèle tuberculeux, le sarcocèle syphilitique, dans quelques tumeurs qui refoulent une portion du parenchyme de la glande en l’aplatissant contre l’alhuginée. Elle est très-souvent liée aux affections de la tunique vaginale, aux vaginahtes chroniques ; c’est dans l’hydrocèle qu’on la rencontre, dans l’hématocèle, surtout dans ces vaginalites avec oblitération complète de la cavité par des fausses membranes. Elle paraît due au trouble circulatoire qui résulte de cette altération de la séreuse, dont les fausses membranes de nouvelle formation, extrêmement vasculaires, détournent une quantité de sang considérable.
280 TESTICULES. — sarcocèle syphilitique.
IV. Sarcocèle syphilitiqüe. — Ce n’est qu’au mouient où l’on établit l’indépendance du virus blennorrhagique et du virus sy()hilitiquc que l’on put isoler et dégager du groupe obscur des orchites vénériennes les lésions dues à la vérole. A la fin du dix-huitième siècle, Benjamin Bell fit nettement cette distinction entre l’orchite de la chaudepisse et celle qui se développe sous la seule influence de la diathèse de la « maladie du système ». Il montre quelle dillérence sépare les deux affections, l’une évoluant d’une façon insidieuse et indolente, l’autre se manifestant brusquement par tous les signes d’une inflammation plus ou moins vive. Depuis lors, la description de Bell est suivie, complétée successivement par Cooper, Dupuytren, Boyer, Roux, Velpeau, etc. Les travaux de Bicord, en 1840, localisent les lésions du testicule syphilitique dans la partie fibreuse, « albuginite », et établissent les signes cliniques ipii s’y rapportent. On a peu ajouté au type décrit par lui du sarcocèle sclereux ; mais, à coté de cette forme classique, sont venues se placer d’autres manifestations de la diathèse. — Un a montré que le testicule n’est pas toujours frappé le premier et que la localisation, alors précoce, se fait sur l’épididyme.
1° Épididymite syphilitique (Dron). Épididyme secondaire (Fournier). — Cette lésion, assez rare, décrite en 1863 par Üron, étudiée ensuite par Fournier et par Balme, est caractérisée, comme son nom l’indique, par la localisation sur l’épidiüyme et par la précociié nu développement. Dron signale le terme de trois mois et demi « comme indiquant l’époque ordinaire de l’apiiarilion de la tumeur de l’épididyme dans l’évolution de la syphilis, et en dehors de tout traitement spécifique. » Fournier l’a vue six fois dans les sept premiers mois, à dater du chancre; deux fois seulement au dixième et au o .zième mois. Enfin dans la statistique de Balme nous trouvons huit cas entre deux et quatre mois, six enire le cin(|uième et le quatorzième, huit entre deux et huit ans. Il en résulte que l’épididymite svphilitique appartient non-seulement à la période secondaire, mais, pour une bonne part aussi, à la période tertiaire. (juant à la localisation sur l’épididynie niée par un certain nombre d’autfurs. notamment par Sigmund et Kocher, elle est un lait cerlain et absolument démontré par les observations de Dron et Fournier. Bans le travail qu’il vient de publier sur « la Syphilis du testicule », Reclus, s’appuyant sur la fréquence relative de l’apparition de l’épididymite à la période tertiaire et sur le développement, rare, mais bien constaté, des lésions du testicule lui même à la période secondaire, pense qu’il ne faut pas faire de cette [letite affection une forme spéciale de la maladie, mais une simple variété; en tout cas, il préfère l’expression d’épididymite syphilitique à celle d’épididyme secondaire employée par Alfr' d Fournier.
Quoi qu il en soit, voici sous quelle forme se présente la lésion ; c’est une nodosité dure qui siège dans un épididyme, ou dans les deux épididymes simultanément. Le développement de cette petite tumeur passe le plus souvent inaperçu grâce à l’indolence presque absolue avec laquelle
TESTICULES. — sarcocèle syphilitiqde.
elle évolue; c’est à peine si, dans certains cas, les malades ressentent au début quelques douleurs passagères : ils ne s’aperçoivent dune que par hasard de la présence de la grosseur. — Celle-ci a un volume qui peut varier de celui d’un pois, d’une groseille, à celui d’une petite noisette ; ordinairemeni arrondie, quelqui fois allongée, elle est de consistance trèsferme, presque dure Elle occupe presque toujours la tête de l’épididyme et est absolument circonscrite; les inlillrations diffuses de tout l’eiiididyme qui ont été quelquefois signalée> sont tout à fait exceptionnelles.
La palpation, la pression, ne provoquent d’habitude aucune douleur; jamais d’empâtement, jamais de rougeur qui indique la moindre inllammatioii. En somme, comme le dit Fournier, « par son volume, par sa forme et sa consistance, cette nodosiié représente assez bien ce que serait un pois, lin haricot introduit dans un épididyme sain. »
L’épididymite « ne se montre qu’avec les formes graves ou tardives des accidents secondaires. »
D’après Reclus, elle aurait quelq efois un début brusque qui pourrait faire croire à une inflammation d’origine uréthrale.
Mais le plus -ouvent, comme nous l’avons déjà dit, elle semble « se déposera froid » et reste indéfiniment stationnaire, si le traitement n’intervient pas. Soumise au traitement spécifique, elle guérit rapidement et sans laisser de traces.
Dans le cours de son évolution, cette épididymite n’enirave point la fonction spermatique. Dans un cas de Dron où es lésions étaient bilatérales, on a encore trouvé des animalcules dans le sperme.
La connaissance des intiltrations syphilitiques localisées dans l’épididyme est importante au point de vue du diagnostic, car, .-ans doute, « nombre de fois des épididymes simplement syphilitiques ont été réputés tuberculeux, par la seule raison qu’on ignorait, ou qu’ou se refusait à croire que des engorgements circonscrits de cet organe, n’affectant pas le testicule, fussent dérivés de la vérole » (Fournier).
2“ Testicule syphilitique. — Nous comprenons sous ce titre toutes les lésions portant sur le testicule lui-même, soit isolément, soit conjointement avec l’épididyme, qui ont été successivement désignées par les expressions d’albuginite, de sarcocèle scléreux, de sarcocèle hyperplasique, de sarcocèle gommeux, et que dans le travail déjà cité Reclus a réunies sous le nom de sarcocèle scléro-gnmmeux. Nous conservons le terme de testicule ou de sarcocèle syphilitique parce qu’il ne préjuge en rien la natu e des lésions, et que, s il paraît un peu vague et mal déterminé pour l’anatomie pathologique, il est suflisamment précis en clinique. Lorsqu’en effet on se trouve en présent e d’un testicule qui, sous l'influence manife-te de la syphilis, augmente de volume et de consistance, il e-t in possible de porter un diagnostic anatomique précis; ce n’est qu’au moment où l’évolution de 1 aftection l’aura conduite à une de ses terminaisons habituelles qu’on pourra le faire; ce n’est qu’en constatant les épaississements de l’albuginée, les bosselures, les rétractions fibreuses, qu’on appliquera au sarcocèle l’épithète de scléreux : ce
282 TESTICULES. — sarcocèle syphilitique.
n’est qu’en voyant évoluer une gomme bien manifeste qu’on l’appellera
sarrocèle gommeux.
Étiologie. — Cette affection compte parmi les manife-tations viscérales les plus fréquentes de la vérole. La détermination d’une proportion précise est difficile, sinon impossible, à cause de l’indolence et de la lenteur insidieuse avec laquelle elle évolue, sans que le malade s’inquiète, souvent meme sans qu’il s’aperçoive de son mal ; ces rapports de fréquence ont cependant été recherchés : une statistique de Fournier, publiée dans la thèse de Balme, donne pour 2300 cas de syphilis 70 cas de san ocèle, c’est-à-dire 1 pour 32. Dans deux relevps, Reclus trouve
I cas sur 38 et 1 cas sur 37, mais fait remarquer que pour conclure il faudrait avoir observé un nombre de laits bien plus considérable.
C’est dans la période de la plus grande activité sexuelle que la syphilis frappe d’ordinaire le testicule, ce qui tient, comme nous le verrons, au délai habituel de l’apparition de l’accident, mais peut-être aussi aux conditions favorables de la localisation qu’engendre la fatigue de l’organe dans toute cette période de la vie. On voit ensuite le sarcocèle devenir progressivement moins fréquent à mesure que l’âge s’avance, de sorte qu’il est très-rare chez le vieillard. Chez l’enfant, au contraire, on l’observe souvent et il se présente alors non plus comme un effet de la véro'e acquise, mais comme une manifestation de la vérole héréditaire.
II est si fréquent sous cette Forme que, d’après les travaux de Parrot et de Hutinel, on le rencontrerait dans plus du tiers des cas chez les jeunes syphilitiques.
Le sarcocèle est un accident jeune de syphilis tertiaire. « Inconnue en effet (sauf exceptions d’un ordre spécial) dans le premier semestre de la maladie, cette lésion est même assez rare dans le second. Après la première année, elle devient bien plus commune, au point que c’est dans la deuxième, la troisième, la quatrième année, qu’elle atteint son maximum de fréquence. Passé ce terme, sa fréquence diminue de plus en plus ; il n’est pas très-rare cependant de la constater de la cinquième à la dixième année » (Fournier). Plus tard, de plus en plus rare, elle finit par devenir tout à fait exceptionnelle.
On a cité des cas d’une précocité insolite ; le sarcocèle s’est montré au cinquantième jour (Vidal de Cassis), au bout de trois mois et demi (Nélaton Ricord, Reclus) : il s’est donc là développé en pleine période secondaire; ces faits, bien constates et observés un certain nombre de fois, constituent une exception remarquable à la loi d’évolution de la s\philis constitutionnelle; mais ils ne suffisent pas à infirmer cette règle que le testicule syphilitique est un accident tertiaire, assez précoce, il est vrai, apparaissant ordinairement entre la deuxième et la quatrième année, assez souvent aussi se montrant comme accident secondo-tertiaire ou de transition.
Le développement du sarcocèle est parfois en rapport avec l’activité du virus, avec l’intensiié de la diathèse: au;-si le voit-on survenir pour une forte proportion dans les cas de syphilis malignes à manifestations viscé-
TESTICULES. — sarcocèle syphilitique.
raies multiples. Il ne faudrait pas croire que ce rapport soit constant et conclure de l’apparition de la lésion à la malignité de l’infection.
• Le testicule peut être frappé dans le cours d’une syphilis légère, et c’est pour expliquer la localisation dans ces circonstances que l’on a invoqué des causes occasionnelles dont l’influence a été nettement démontrée dans certains cas.
Les inflammations anciennes, les vieilles orchites, les vieilles épididymites blennorrhagiques, les lésions, de quelque nature qu’elles soient, qui entretiennent dans la glande un état d’inflammation subaiguë ou chronique, sont une cause puissante de cette détermination pathologique. Telle est la théorie autrefois soutenue par Ricord, qui affirmait avoir vu le plus souvent la syphilis frapper un testicule atteint d’une tare quelconque. Ces idées, vivement combattues par Hélot, ont trouvé une confirmation dans les recherches de Verneuil sur l’influence que les lésions antérieures, que les maladies anciennes d’un organe, peuvent avoir pour provoquer les localisations d’une diathèse.
Comme les vieilles inflammations agissent les traumatismes, et il existe dans la science des cas avérés dans lesquels des violences extérieures, des coups portés sur le testicule, ont marqué le début et, sans doute, provoqué l’apparition d’une orchite syphilitique ou d’une gomme (et nous ne parlons pas ici de l’influence directe du traumatisme pour amener la suppuration d’une gomme et la formation d’un fongus). Le syphilome, suivant la loi établie par Verneuil, se porte donc alors sur l’organe, parce que celui-ci était déjà malade et constituait un lieu de moindre résistance; de même une inflammation de cause traumatique pourra cliez un tuberculeux déterminer une poussée de tubercules.
L’état de congestion entretenue dans le testiculepar les excèsvénériens, par la masturbation, est une cause du même ordre et bien mise en lumière par Fournier, qui dit avoir vu le sarcocèle « succéder manifestement à un véritable surmenage testiculaire, à des prouesses érotiques immodérées. »
Mais, en réalité, les cas sont rares dans lesquels on peut rattacher le début de la lésion à une de ces causes; le développement spontané reste la règle, et la loi posée par Dupuytren est toujours vraie, à savoir que l’apparition, sans causes connues, d’une tumeur testiculaire, chez un sujet syphilitique, doit, a priori , faire soupçonner la nature spécifique de l’af ection.
' Anatomie et physiologie pathologiques. — L i nous avons, dans l’histoire du sarcocèle syphilitique, à signaler deux phases distinctes : une première dans laquelle nous ne possédons aucune notion d'anatomie pathologique, une seconde toute récente dans laquelle nous commençons à avoir quelques connaissances de ce genre.
La première date d’A. Cooper et de Dupuytr»n et se continue jusqu’à 1860. Elle nous offre ceci de remarquable que les phénomènes cliniques seuls guident les chirurgiens. A, Cooper le premier, Dupuytren peu de temps après, guidés par leur sagacité et leur esprit observateur, recon-
284 TESTICULES. — sarcocèle sïphiutiqde.
naissent que certains engorgements du testicule, englobés jusque-là dans la catégorie des sarcocèles cancéreux et des orchites chroniques, sont dus à la syphilis constitutionnelle, et guérissent par le traitement mercuriel. Ricord confirme cette notion par des observations de plus en plus nombreuses et probantes, et, ajoutant un grand service à celui qu’avaient déjà rendu aux malades A. Cooper et Dupuytren, démontre que l’association de l’iodure de potassium au mercure conduit à des guérisons plus complètes. Ricord, sans avoir eu plus que ses prédi'cesseurs l’occasion d’étudier des pièces anatomiques, et en se guidant sur l’observation clinique seule, a vu que le sarcocèle syphilitique était dur et qu’il restait dur définitivement dans les cas où le traitement n’etait pas intervenu à temps. Il en a conclu que les partie^ fibreuses de l’organe, savoir la tunique albuginéeet ses dépendances, étaient envahies d’abord, et que cet élément, par son accrois-ement, sous l’influence de la maladie, tendait à remplacer le tissu normal. En même temps que l’interprétation des phénomènes cliniques conduisait Ricord à établir la transformation fibreuse comme une des conséquences de l’envahissement du testicule par la syphilis, notre éminent compatriote signalait comme lésion primordiale présumée une formation de lymphe plastii|Ue (exsudât plastiqué, apoplexie plastique). Cet exsudât, il ne b' voyait pas. mais il en avait besoin et il s’en servait pour expliquer les phénomènes physiologiques. En effet, Ricord avait été frappé hans ses étudfs cliniques de deux choses capitales: la tendance à la formation du tissu fibreux et la tendance à la résolution, et ces tendances, il les plaçait dans un néoplasme sasceptible soit de s’organiser, soit de se résorber et, chose remarquable, susceptible de se résorber sous l’influence du traitement mercuriel et iodurique. Ricord avait parfaitement vu, et ceux qui sont venus après lui ont constaté comme lui, qu’en règle générale la néoplasie ou l’épanch 'ment plastique du sarcocèle tertiaire avait peu d’aptitude à la suppuration et que ses deux caractères physiologiques dominants étaient ceux dont nous venons de parler, la résorption et la sclérose. Les auteurs modernes, il est vrai, constatent que la suppuration et l’élimination arrivent quelquefois. Mais qu’importe? Ce qui reste de capital, et c’est à Ricord que nous le devons, c’est que le sarcocèle syphilitique a une tendance naturelle à la resolution, et que cette résolution ne manque pas, lorsque le mercure et l'iodure de potassium sont donnés à temps. Ces vues de Ricord ont d’ailleurs été confirmées de jour en jour parles cliniciens qui ont profité de ses enseignements et au nombre desquels il faut citer surtout Nélaton et Velpeau.
Mais ces vues n’étaient que physiologiques. Elles avaient pour point de départ une lésion présumée, mais non constatée, l’exsudât plastique semblable à celui qui se dé[)Ose dans beaucoup de nos tissus par le fait de l'inflammation. Vidal (de Cassis) ne tarda pas à compléter la physiologie pathologique du sarcocèle tertiaire en cherch mt quelles étaient ses conséquences sur la sécrétion du sperme. Il prouva, dans un travail important publié en 1851 dans les Mém. de la Soc. de chirurgie (t. II), et
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l’un de nous (Gosselin) a prouvé lui-même, dans une note ajoutée à la traduction de Curling (p. 365), que tout d’abord l’épanchement plastique et les débuts de la transformation fibreuse supprimaient la sécrétiiin et avec elle les désirs et les ér^ étions, mais que, si le traitement était fait en temps opfiortun, les fonctions génitales se rétablissaient ; ce qui prouvait que le testicule n’était pas devenu fibreux, au moins dans son entier, et qu’il avait suffi d’obtenir la résorption de la substance destinée à la transformer pour éviter ce fâcheux résultat.
Voilà où nous en étions en 1860. Ici commencent les recherches anatomo-pathologiques que nous devons à Virchow, Lancereaux, Reclus et Malassez. Dans ces recherches que les auteurs n’ont pas renouvelées un grand nombre de fois, parce que les occasions ont été rares pour chacun d’eux, nous ne trouvons pas une description bien nette de caractères microscopiques à mettre en regard des symptômes physiques, nous trouvons au contraire de longues descriptions histologiques, dont les rapports avec les caractères macroscopiques ne sont même pas bien établis.
Ainsi, comme caractères anatomiques à l’œil nu, Virchow et Lancereaux signalent d’abord l’épaississement fibreux de la tunique albuginée et des cloisons fibreuses interstitielles qui séparent, dans le testicule, les cônes de la substance séminifère : c’est la confirmation de ce qui a été compris et indiqué par Ricord. Puis ils ajoutent que cette substance fibreuse nouvelle a de la tendance à se rétracter et à amener la diminution du volume de l’organe. Mais on ne nous dit pas ce qui fait, sur la plupart des malades, l’augmentation de volume que nous observons au début et pendant une longue période de la maladie. Ici Virchow et Lancereaux disent avoir vu, et chacun sur une seule pièce, la cavité albuginée remplie d’une matière mollasse, non fibreuse, comparable à du jaune d’œuf cuit ; Reclus et Malassez ont vu, dans un cas, une matière semblable qui avait (|uelque ressemblance avec le tubercule ou avec la matière grasse (phymatoïde) du sarcocèle cancéreux. Seulement les indications données par ces auteurs sont embarrassées par l’interprétation qu’ils donnent à la succession de ces lésions. Pour eux, il y a une première période qui est caractérisée par la formation anormale et la rétraction du tissu fibreux. Lancereaux la caractérise par le mot orchite interstitielle, et Reclus par celui à'orchite scléreuse. Quant au dépôt jaune, ils l’attribuent à une seconde période, que tous, à l’imitation de Virchow, nomment orchite gommeuse, parce que le néoplasme a une certaine analogie avec la gomme des autres parties du corps. Voici donc quelle est pour l’application à la clinique la difficulté apportée par ces descriptions : sur les malades, et pendant la vie, nous avons une tumeur plus ou moins volumineuse et dure, qui augmente lentement pendant un certain temps et qui, si elle n’est pas bien traitée, se termine tantôt par un état stationnaire, avec persistance du même volume et de la même dureté, tantôt par une atrophie qui est très en rapport avec la puissance rétractile attribuée par nos auteurs au tissu fibreux de nouvelle formation.
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Mais cette atrophie, nous ne l’observons que très-tard, et, avant qu’elle ait eu lieu, nous ne serions pas fâcliés de savoir les caractères de la néoplasie qui donne l’augmentation de volume. Or on n’a pas eu assez fréquemment l’occasion de laire l'anatomie du sarcocèle syphilitique récent pour savoir exactement ce qu’il contient à cette é[)oque, nos auteurs modernes n’ayant eu à leur disposition que des tumeurs déjà anciennes. En attendant des notions plus précises, il nous est permis de présumer que l’augmentation de volume s’explique par ce dépôt mollasse et jaune que l’on attribue à tort à une seconde période et qu’on caractérise par le mot orchite gommeuse et par un commencement de transformation cellulo-fibreuse qui n’est pas arrivé encore au tissu fibreux parfait.
En tout cas, nous n’avons pas actuellement dans la science des documents anatomi([ues qui justifient la distinction entre l’orchite scléreuse et l’orchite gommeuse, et surtout la succession de la seconde à la première.
La tuméfaction que nous observons pendant la vie, et ce que nous savons du phénomène physiologico-patho logique de transformation des tissus, nous autorisent à croire que, dès le début, nous avons affaire à une néoplasie mollasse, plastique, laquelle s’indure promptement par un commencement de passage à l’état fibreux, et, acceptant la comparaison de cette substance mollasse avec la gomme syphilitique, nous dirions que le plus souvent le sarcocèle dès le début est scléro-gommeux, et que la gomme ne se sépare de la sclérose que tardivement, lorsque la première s’est résorbée et a laissé le tissu fibreux nouveau isolé. Nous mettons de cette façon en accord parfait les enseignements de l’anatomie pathologique moderne avec ceux de la clinique et de la physiologie pathologique, tels que nous les exposait Ricord .
Voyons maintenant les caractères histologiques. Les auteurs que nous avons cités commencent par ceux de l’orchite scléreuse, et décrivent les fibrilles de tissu conjonctif abondamment fournies par la tunique albuginée, le long des tractus fibreux interstitiels et le long, des tubes séminifères et des vaisseaux sanguins. Virchow dit même que dans cette période, qu’il considère à tort comme celle du début, l’envahissement fibreux du testicule s’accompagne de lésions intra-canaliculaires ; les cellules épithéliales des tubes séminifères se modifieraient, commenceraient à devenir granuleuses, puis graisseuses. En même temps, les tubes pressés par le tissu fibreux extérieur se rétréciraient, puis s’oblitéreraient. Mais les successeurs de Virchow décrivent plus longuement ces lésions histologiques des canalicules à propos de l’orchite gommeuse. Lancereaux et Malassez (dans l’ouvrage de Reclus) signalent d’abord la présence de cellules embryonnaires dans la masse gommeuse, puis ils nous montrent les cellules des canaux séminifères ratatinées, granuleuses et graisseuses ; ils signalent la transformation granulo-graisseuse des cellules comme une nécrobiose, et parlent de la disparition complète des tubes séminifères, consécutivement à la transformation dont il s’agit. Bref,
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après les avoir lus, on arrive à cette conclusion forcée : le sarcocèle sy|)hilitique est formé de lésions qui conduisent à la disparition de la substance sécrétante de deux façons, d’abord par la transformation fibreuse ou sclérose, et ensuite par l’oblitération des canaux séminifères qui précède forcément et accompagne cette transformation.
Hâtons-nous de dire que cette conclusion de l’histologie est essentiellement erronée et en contradiction avec ce qu’a enseigné la clinique à tous ceux de nos précédesseurs et de nos contemporains qui l’ont étudiée de près. Oui, sans doute, les lésions du sarcocèle syphilitique peuvent conduire à la sclérose et à l’oblitération, mais elles n’y conduisent pas fatalement, parce qu’à côté de ces tendances elles ont cette autre si capitale dont nous parlions plus haut, la résorption. Or chez beaucoup de sujets cette résorption intervient assez tôt pour que la substance sécrétante reparaisse, et chez ceux iju’on traite bien elle intervient assez puissamment pour que l’organe reprenne sa structure et ses fonctions.
Admettons donc comme caractères anatomiques le dépôt plastique pourvu de cellules embryonnaires de nouvelle formation, la tendance de ce dépôt ou exsudât à se transformer en tissu conjonctif, l’altération granulo-graisseuse des cellules épithéliales, mais ajoutons que, pendant un assez longtemps, ces lésions sont susceptibles de disparaître, et que la possibilité du retour, par leur disparition, du testicule à son état fonctionnel normal doit guider incessamment le praticien dans le cours du traitement. Malheureusement il nous est impossible de dire pendant combien de temps cette résorption que nous devons espérer et chercher est possible. Il est probable que cela varie suivant les sujets, et qu’il en est chez lesquels la sclérose complète et irrévocable s’établit fatalement. Mais, si nous en jugeons par ce que nous a appris l’observation, nous sommes autorisés à dire que cette terminaison est de beaucoup la plus rare. Soit parce que les malades nous consultent plus tôt, soit parce que nous les traitons mieux, nous voyons guérir presque tous les sarcocèles syphilitiques, et nous ne voyons pas arriver les conséquences fâcheuses indiquées par les descriptions de l’histologie moderne.
Symptômes. — Le début de l’affection est habituellement latent et insidieux . Grâce à l’indolence absolue qui est un de ses caractères les plus constants pendant tout le cours de son évolution, le sarcocèle peut même se développer, acquérir un certain volume, sans que le malade en ait conscience, et n’être découvert qu’accidentellement. Aussi, en présence d’un syphilitique, doit-on toujours se souvenir du précepte formulé par Ricord : « Il faut qu’un médecin, chargé d’un service de syphilitiques, surveille plus les testicules de ses malades que les malades eux mêmes. » Ce développement insidieux est donc la règle. Cependant il s’annonce quelquefois par des douleurs testiculaires, ou plutôt par une sensation de gêne et de pesanteur, quelques tiraillements s’irradiant jusqu’à la région lombaire. Enfin, dans des cas exceptionnels, une orchite aiguë a marqué le début du sarcocèle qui reprenait sa marche habituelle
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après l’apaisement des accidents inflammatoires. En effet, la maladie étant établie, la lésion confirmée, on voit toujours disparaître les phénomènes douloureux qui ont pu se manifester au début.
On n’observe le plus souvent aucun désordre, aucun trouble des fonctions génitales, sauf dans le cas de lésion double et intéressant à un haut degré les deux glandes testiculaires. Une diminution progressive du sens génital aboutit alors à une impuissance complète, si l’affection évolue naturellement en l’absence de tout traitement.
L’absence de tout trouble fonctionnel, de tout symptôme général, est donc un caractère presque cous ant et très-important pour le diagnostic. La lé.'iion reste absolument localisée au testicule sans provoquer aucun phénomène réactionnel.
Les enveloppes des bourses ne présentent aucune altération ; la peau, souple et mince, glisse facilement sur les tissus sous-jacents ; dans quelques cas exceptionnels, elle sembk un peu épaisse, plus dure et sillonnée de rides plus profondes que celles qui plissent habituellement le scrotum; il est fréquent qu’elle paraisse amincie, ce qui est dû à la présence de l’épanchement de sérosité dans la tunique vaginale. Cet épanchement existe presque toujours et constitue un des bons signes du sarcocèle syphilitique ; il est formé par une sérosité limpide et offre par conséquent la translucidité d’une hvdrocèle simple. Il est médiocrement abondant, et, dans la plupart des cas, le volume de l’organe atfecté ne dépasse pas celui d’un citron ; quelquefois, cependant, on a noté une hydrocèle très-volumineuse. Lorsque la lésion est ancienne, le liquide peut avoir complètement disparu ou ne plus exister qu’en une région limitée, circonscrite par les adhérences des deux feuillets de la séreuse; il se présente alors avec les caractères d’un petit kyste entouré des inégalités et dfs bosselures qui témoignent de l’altération périphérique, de l’envahissement des enveloppes par le tissu scléreux.
Il est en général facile, à travers la mince couche de liquide qui enveloppe la glande, de percevoir les modifications de volume, de forme, de consistance, qui suffisent le plus souvent à établir le diagnostic. Le testicule est gros, mais rarement la tuméfaction dépasse certaines limites; elle oscille entre les dimensions d’un petit œuf et celles d’un citron (Fournier) ; elle est souvent si peu considérable qu’on a peine à l’apprécier et que, pour la constater, on doit palper par comparaison le testicule sain. La forme est peu altérée ; la tumeur est ovoïde comme la glande normale; quelquefois cependant un peu aplatie sur les côtés « en forme de galet. » Mais, si on palpe méthodiquement le testicule, on constate des modifications de consistance, des irrégularités de la surface absolument caractéristiques. Tantôt toute la glande est très-rénitente, qui^lquefois d’une résistance élastique , comme cartilagineuse, tantôt cette dureté particulière est localisée à une région plus ou moins étendue. Mais, en même temps, le doigt qui explore la tumeur en glissant doucement à sa surface perçoit la sensation de plaques dures étalées, ou bien de bosselures, de nodosités plus ou moins saillantes. Les plaques ne font
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point saillie à la surface, et ce n’est qu’en exerçant une très-légère près-, sion qu’on sent à leur niveau une dureté spéciale, comme si la tunique albuginée était là « blindée d’une lame de cartilage. »
Ces plaques sont de forme et d’étendue très-variables. Plus souvent la surface, au lieu d’être unie et de ne présenter que des épaississements sans relief appréciable, est irrégulière, bosselée, parsemée de nodosités qui lui donnent un aspect chagriné, mamelonné ; ces bosselures fournissent au doigt la sensation de noyaux fibreux ou cartilagineux contenus dans l’albuginée ou dans l’intérieur même de la substance du testicule. « Elles sont à peu près ce que seraient des têtes d’épingle, des grains de plomb ou de petites noisettes incorporées à la substance testiculaire » (Fournier).
Ces altérations de l’enveloppe fibreuse de la glande, bien étudiées par Ricord (d’où le nom d’albuginite donné par lui au sarcocèle syphilitique), ne se retrouvent dans aucune autre affection et sont bien différentes des bosselures volumineuses, arrondies, du sarcocèle tuberculeux.
Au début, on trouve l’épididyme de grosseur et de consislance normales, facile à distinguer du testicule. Plus tard il semble disparaître ; un peu atrophié et aplati, il rampe sur le bord supérieur de la glande. Il peut être envahi par la sclérose, et alors son volume s’accroît, sa surface présente des duretés, des bosselures tout à fait analogues à celles qui existent sur le testicule. La tumeur n’occupe en général que la tête de l’organe, quelquefois elle s’étend à sa partie moyenne, mais presque jamais elle ne l’envahit tout entier. Dans les cas très-anciens, alors que le tissu fibreux a acquis une épaisseur très-considérable, que l’adhérence générale des feuillets de la vaginale forme une sorte de membrane unique, épaisse, résistante, l’épididyme peut disparaître complètement sous une coque de consistance fibro-cartilagineuse à travers laquelle on ne peut plus distinguer les différentes parties de la tumeur, par suite de l’effacement du sillon de séparation qui limite la glande.
Un caractère négatif extrêmement important et presque constant est l’absence complète de douleur à la pression. Non-seulement le testicule malade n’est pas douloureux quand on l’explore, mais il a encore perdu sa sensibilité normale. « On peut le manier hardiment », disait Bell, e* en effet la pression même forte, brutale, pour ainsi dire, ne provoque aucune sensation pénible.
L’affection offre une tendance remarquable à envalyr les deux testicules, et presque jamais simultanément ; elle ne frappe le second que plusieurs semaines, plusieurs mois après qu’elle s’est manisfestée sur le premier. Mais, si fréquente qu’elle soit, cette bilatéralité des lésions n’est pas constante, et l’on voit des malades chez lesquels un sarcocèle a évolué depuis longtemps, sans être enrayé dans sa marche par aucun traitement, et sans que le testicule du côté opposé ait subi la moindre altération.
Quant à la distribution des lésions, elle est essentiellement variable et irrégulière ; les deux testicules peuvent être atteints et en même temps les deux épididymes; ou bien d’un côté le testicule et l’épididyme sont
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malades, de l’autre côté le testicule seul; enfin, dans des cas exceptionnels, l’affection peut être limitée à l’épididyme (Fournier).
Le canal déférent est quelquefois envahi par une infiltration gommeuse. Il est alors épaissi; mais la dilatation est régulière, de sorte qu’il se présente sous la forme d’un cylindre dur, s’étendant de la queue de l’épididyme à l’anneau inguinal, et qu’on a comparé à une baguette de fusil. Une tumeur gommeuse d’un volume parfois assez considérable peut se développer en un point de son trajet, et l’on constate alors la^présence d’une masse arrondie ou ovoïde, dont les dimensions peuvent atteindre celles d’un petit œuf, et que sa forme et ses autres caractères physiques ne permettent pas de confondre avec les altérations tuberculeuses du canal déférent.
Marche. Durée. Terminaisons. — Dans tout le cours de son évolution, le sarcocèle syphilitique se développe avec la même lenteur, la même indolence. Les accidents restent stationnaires pendant une période assez longue, mal déterminée et se présentant durant des mois et même un an, deux ans, avec les mêmes caractères. Les observations deviennent de plus en plus rares, dans lesquelles on peut suivre le développement naturel de l’affection abandonnée à elle-même ; en général le traitement est institué assez tôt et, comme nous l’avons déjà dit, il détermine, quand il est bien conduit, une résorption rapide des lésions. Si le traitement n’intervient pas, peu à peu le testicule diminue, se rétracte, s’atrophie. Jamais, à aucun moment, on n’observe de symptômes généraux réactionnels, jamais de retentissement sur les ganglions lymphatiques, sur la prostate ou sur les vésicules séminales. Les lésions syphilitiques de la prostate ne sont pas connues. Une seule observation due à Reliquet se rapporte à ce genre d’accidents (Voy. Prostate).
La sclérose évolue, l’atrophie s’établit d’une façon insidieuse; le testicule qui, au début, était gros, se rétracte peu à peu ; les portions de la glande qui paraissaient avoir conservé leur consistance et leur sensibilité normales sont à leur tour envahies, deviennent dures, irrégulières;, lorsque la vaginale n’est pas trop épaissie et que l’épanchement n’est paa abondant, on peut constater, à côté des saillies et des fines bosselures de la tunique albuginée, des dépressions, sortes de cicatrices, de centres de rétraction du tissu fibreux. Le testicule, ainsi étouffé par la sclérose, peut être réduit à des dimensions minimes, au volume d’une noix, d’un haricot; dans certains cas, il est si petit qu’il semble perdu dans les bourses et qu’on peut à peine le retrouver.
Dans ces cas extrêmes, la glande est détruite en totalité ; quelquefois une portion plus ou moins étendue a été seule atteinte et une dépression de la surface au point correspondant témoigne seule de l’atrophie scléreuse. La fonction spermatique peut donc être complètement abolie ou seulement diminuée. Nous avons vu par quel mécanisme l’affection aboutissait à l’oblitération complète des tubes séminifères; le testicule est converti en un véritable fibrome: et alors même que le syphilome n’a pas envahi toute la glande, la portion restée saine peut s’altérer à son
TESTICULES. — sarcocèle syphilitique.
tour et être secondairement frappée d’atrophie par suite du trouble de circulation et de nutrition que provoque dans tout l’organe la sclérose d’un département assez étendu. Lors donc que la lésion est double, elle entraîne nécessairement la perte des fonctions génératrices. Le liquide séminal ne contient plus de spermatozoïdes depuis assez longtemps déjà; les érections persistent encore cependant et ce n’est que dans les cas extrêmes dont nous venons de parler, dans ces cas, relativement rares, d’atrophie totale des deux testicules, que l’on voit s’éteindre complètement le sens génital. A. Fournier cite deux faits dans lesquels cette atrophie avait sur l’ensemble de l’économie une influence suffisante pour « modifier l’habitus extérieur comme chez les castrats, enlever à tout l’être les attributs de la virilité et lui imprimer inversement les caractères du sexe féminin. » Telle est la terminaison du sarcocèle syphilitique par sclérose et atrophie; cette terminaison est presque constante, en l’absence de tout traitement. Alors même qu’à un moment donné de l’évolution de la maladie on a pu constater la présence d’un noyau gommeux volumineux (noyau qui du reste passe presque toujours inaperçu), on voit le plus souvent cette masse, ce noyau dur, se résorber et faire place à une cicatrice fibreuse.
Dans quelques cas, on a pu croire à la terminaison par suppuration. Sans nier absolument le fait, Gosselin le croit excessivement rare, tellement rare qu’il n’est pas bien sûr d’en avoir observé un exemple, dans le cours de sa carrière, et il incline à penser que Reclus, dans son ouvrage, a décrit comme syphilitiques des orchites suppurées qui n’avaient pas cette étiologie. Cet auteur parle, en effet, d’orchites qui se sont terminées par l’apparition d’une saillie arrondie, molle, qui, après l’établissement d’adhérences entre les deux feuillets de la tunique vaginale, s’ouvre, laisse échapper une sérosité filante plutôt que du vrai pus, et quelques bourbillons. Or, dans les faits de ce genre que nous avons vus et que nous avons publiés sous les noms d’orchite ulcéro-gangréneuse indolente {Clinique chirurgicale de la Charité, tome lli), les bourbillons en question n’étaient pas de la matière néoplasique gommeuse, ils étaient formés par des tubes séminifères mortifiés qui étaient expulsés avec la petite quantité de séro-pus formé dans la cavité albuginée ; d’autre part les sujets n’étaient nullement syphilitiques, et le testicule ne présentait pas les plaques indurées et l’augmentation de volume et de consistance qui caractérisent le sarcocèle syphilitique. Nous avons pu conserver quelques doutes dans un fait qui a été publié par Paul Reynier (Mémoire sur le sarcocèle gommeux. Archives générales de médecine, avril 1879, t. XXXIII), nous n’avons pas vu le malade au moment de son entrée dans le service; mais les antécédents, la bilatéralité de l’affection, et les bons effets de l’iodure de potassium, nous ont autorisé à croire qu’il s’agissait bien dans ce cas d’un sarcocèle syphilitique exceptionnellement terminé par suppuration, et qui vraisemblablement n’aurait pas eu celte terminaison, si le malade n’avait pas attendu six mois avant d’entrer à l’hôpital et de se faire soigner.
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Il n’est pas impossible non plus que le sarcocèle syphilitique, après s’être ouvert, laisse échapper à travers la tunique albuginée non-seulement un séro-pus semblable à celui dont nous venons de parler, mais aussi un fongus, de plus en plus gros formé par le mélange des tubes séminifères et d’une matière plastique abondante mélangée avec eux. Nous avons incliné vers cette interprétation dans un fait que nous avons présenté à la Société de chirurgie en 1858 et dans lequel il s’agissait d’un nouveau-né de dix mois. Malgré la présence de quelques plaques muqueuses à l’anus, des’ doutes ont pu rester sur l’étiologie, doutes d’autant plus légitimes que le mal a résisté à tous les traitements et notamment aux frictions mercurielles et à l’iodurc de potassium, et qu’un peu plus tard Guersant a cru devoir intervenir par la castration. Dans quelques autres faits publiés par Rollet et Reclus, une terminaison de ce genre parait bien avoir eu lieu. Quoique plusieurs d’entre eux soient contestables, nous les admettons, mais nous demandons qu’on ne perde pas de vue qu’ils sont exceptionnels, et qu’ils ne se seraient pas produits, si le mercure et l’iodure de potassium avaient été donnés avant l’apparition du fongus. On n’oubliera pas, d’autre part, qu’il y a souvent là une question de diagnostic difficile. Tout en admettant l’origine parfois syphilitique du fongus, il faut admettre d’autres origines pour cette singulière lésion. Or dans combien de cas on aura de la peine à prouver que c’est à la syphilis que la maladie doit être attribuée !
Diagnostic. — Au début, nous l’avons dit, il faut chercher la lésion, car elle n’éveille l’attention par aucun symptôme. Quant à l’orchite aiguë qui pourrait être la première manifestation de la localisation et qui, d’après Reclus, serait peut-être plus fréquente qu’on ne le croit en général, elle ne peut être jusqu’ici admise (]ue par exclusion. Lorsque chez un sujet nettement syphilitique on voit éclater une inflammation du testicule, après avoir, par un examen attentif, éliminé toutes les causes habituelles de l’orchite, on est peut-être autorisé à songer au début d’une orchite syphilitique. Mais, nous le répétons, cette forme n’est pas établie par un nombre suffisant d’observations pour que le diagnostic en puisse être assuré.
Une cause d’erreur se présente quelquefois, sur laquelle insiste Fournier ; « Elle est relative à ces cas dans lesquels on voit se produire chez un sujet syphilitique, à l’occasion d’une blennorrhagie intercurrente, une de ces épididymites subaiguës, indolentes, pai'tielles, qui engorgent presque à froid la tête ou la queue de l’organe. »
Le sarcocèle syphilitique arrivé à sa période d’état est en général assez facilement reconnu aux signes caractéristiques que nous avons déjà étudiés ; marche lente et insidieuse ; tendance de l’affection à envahir les deux testicules; épanchement dans la vaginale; augmentation de volume du testicule, et surtout blindage de sa surface, nodosités pisiformes qui sont pathognomoniques, perte de la sensibilité normale de l’organe à la pression ; enfin coexistence fréquente d’autres accidents syphilitiques et influence rapide et évidente du traitement.
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Dans le sarcocèle tuberculeux, l’affection atteint bien plus souvent l’épididyme que le testicule. Les bosselures sphériques et volumineuses de l’épididyme, l’altération moniliforme du canal déférent, la rareté de l’hydrocèle, l’envahissement des vésicules séminales et de la prostate, la suppuration fréquente des foyers tuberculeux, sont autant de signes qui rendent en général un diagnostic différentiel facile.
11 est quelquefois moins aisé de distinguer le cancer du testicule syphilitique. Sans doute, le cancer est d’ordinaire unilatéi-al (sauf pourtant dans la forme décrite sous le nom de lympho-sarcome) ; il détermine souvent des douleurs lancinantes, réveillées par la pression ; l’augmentation de volume est rapide, la tumeur est irrégulière, présente des bosselures considérables et des inégalités de consistance, les ganglions peuvent être atteints, etc. ; mais cependant l’erreur est possible, elle a été souvent commise, et la castration a été pratiquée alors qu’il ne s’agissait que d’un sarcocèle syphilitique.
On peut enfin, dans certains cas, rapporter à la syphilis une atrophie du testicule, lorsqu’on possède des renseignements exacts sur l’évolution des accidents. On ne doit pas oublier que, comme l’a montré Hutinel, bien des atropines dites congénitales sont consécutives à des orchites de syphilis héréditaire.
Après les explications que nous avons données à propos de Tanatomie pathologique, nous n’avons pas à donner le diagnostic entre l’orchite gommeuse et l’orchite scléreuse. Pour nous, les deux lésions indiquées par ces mots existent simultanément au début et pendant une longue période de la maladie, et la clinique est absolument impuissante à dire s’il y a plus de tissu fibreux formé ou en formation que de gomme destinée à subir cette même transformation. Elle est également impuissante à déterminer si l’on a plus à craindre la transformation fibreuse complète que la résorption, ou si par hasard le malade est dans la catégorie si rare de ceux qui auront une suppuration ou un fongus. L’important est de pouvoir bien établir que la tumeur est de nature syphilitique avant que ces terminaisons exceptionnelles aient eu lieu.
Pronostic. — Le sarcocèle syphilitique est une lésion toute locale qui n’a guère de retentissement sur l’état général du sujet. Il peut, ainsi que nous l’avons dit, amener l’atrophie de l’organe et la suppression définitive de la sécrétion spermatique ; mais ce qui est certain et prouvé par de nombreuses observations, c’est que, sous l’influence du traitement, la fonction spei’matique complètement abolie peut se rétablir. « Le sarcocèle syphilitique est une lésion qui guérit merveilleusement, miraculeusement, sous l’influence de la médication spécifique » (Fournier) ; et elle guérit toujours, guérit presque à coup sûr. Alors même que les altérations sont si profondes qu’on n’ose espérer aucune guérison, on peut voir l’organe reprendre son volume et sa souplesse normale. Fournier cite même une observation très-curieuse dans laquelle le testicule atrophié recouvra une forme régulière et, au moins partiellement, sa souplesse physiologique.
TESTICULES. — sarcocèle tubercüledx.
Traitement. — Le remède contre le testicule syphilitique, c’est l’iodure de potassium. « C’est à lui que sont dues ces guérisons surprenantes par l’intensité du résultat acquis et par la rapidité de l’action thérapeutique ». Dès la première semaine, en général, on voit se manifester cette influence curative, et au bout de quatre ou cinq semaines, dans les cas ordinaires, le testicule est revenu à son état normal. On devra donc prescrire toujours l’iodure en commençant par une dose de 2 grammes par jour; cette dose sera progressivement élevée de 50 centigrammes tous les deux ou trois jours jusqu’à ce qu’elle atteigne 5 ou 6 grammes. L’iodure seul peut suffire dans les cas où la syphilis est ancienne et a déjà été traitée par le mercure. Mais dans les cas assez fréquents où la maladie s’est déclarée de bonne heure, et où le malade n’a pas pris ou a pris peu de mercure, on devra avoir recours au traitement mixte : on pourra donc associer à l’iodure des pilules de protoiodure de mercure. Dans les faits de ce genre, Gosselin préfère les frictions quotidiennes faites alternativement à la face interne des deux cuisses et dans le pli des bras, avec 4 à 5 grammes d’onguent mercuriel par chaque friction.
Quant à la médication locale, elle n’a aucune valeur. La ponction de l’hydrocèle est inutile. Fournier dit, en effet, n’avoir jamais vu l’épanchement persister après la disparition du sarcocèle. Contre les ulcérations gommeuses, contre le fongus, tous les moyens employés échouent, s’ils ne sont associés au traitement général, et ils ne sont d’aucune utilité quand celui-ci est établi. On devra donc se borner à soutenir le testicule malade et à le protéger contre toutes les causes qui, en provoquant l’inflammation, amèneraient une altération plus profonde de la glande.
V. Sarcocèle tüberculeux. — Après que Laennec eut étudié et défini le tubercule dans le poumon, on le chercha et on le trouva dans presque tous les organes. Bayle montra qu’on peut le rencontrer dans les reins, la prostate, les vésicules séminales, les testicules, coïncidant alors avec la tuberculisation pulmonaire. Les travaux de Louis, de Boyer, de Cooper, de Curling, apportent des faits confirmatifs ; les signes cliniques sont peu à peu établis et l’étude macroscopique des lésions paraît complète. En 1854, dans une thèse inaugurale, Dufour «xpose très-nettement l’état de la question : pour lui, le tubercule du testicule est une des manifestations de la tuberculose; il ne constitue pas une affection locale; s’il débute par les organes génitaux, tôt ou tard les autres organes seront envahis. Le tubercule se présente sous des aspects différents : infiltrations, nodosités, granulations. Ainsi les masses caséeuses qu’on rencontre dans l’épididyme sont de nature tuberculeuse et ne résultent pas d’une inflammation simple. Telle était l’opinion généralement acceptée en France ; c’était celle que J. Cruveilhier avait soutenue dans son Anatomie pathologique générale quand il disait : « Il y a des affections tuberculeuses purement locales; les affections locales sont la suite ordinaire d’un travail pblegmasique ; l’étude de la tuberculisation génitale établit l’affinité qui existe entre les granulations miliaires d’une part et l’infiltration tubercu. leuse d’autre part. »
TESTICULES. — sabcocèle toberculedx. étiologie. 295
Lorsqu’après les travaux de Virchow sur le tubercule se fut élevée la théorie dualiste, généralement acceptée en Allemagne, on ne regarda plus comme tuberculeux les noyaux caséeux de l’épididyme. Rindfleisch {Histologie pathologique) dit : « dans le parenchyme de la glande, on trouve des noyaux caséeux. » Ces idées ont été soutenues en France par Richet et exposées en 1875 dans la thèse de Mougin sur l’épididymite caséeuse.
Cependant la théorie de l’unité d’origine des lésions, un instant ébranlée, fut l’eprise et développée par Grancher et Thaon, qui en donnèrent la confirmation anatomique; elle est aujourd’hui presque unanimement adoptée. Enfin les recherches de Malassez et de Reclus (thèse inaugurale (1876) ont prouvé que l’idée ancienne est vraie, que la granulation tuberculeuse existe bien dans le testicule et qu’elle s’y montre même assez fréquemment.
Nous sommes donc actuellement ramenés à l’idée ancienne de Laennec et de J. Cruveilhier, qui du reste est toujours restée prédominante en France. La tuberculose peut se manifester par la granulation grise ou par l’inflammation caséeuse. Et d’ailleurs, quelles qu’aient pu être les hésitations, les fluctuations des conceptions histologiques, le sarcocèle tuberculeux n’en est pas moins resté une maladie d’une forme clinique bien nette et bien définie.
Étiologie. — Le sarcocèle tuberculeux est donc toujours une manifestation de la tuberculose, que celle-ci soit héréditaire ou qu’elle soit acquise; nous n’avons pas à nous occuper ici des causes qui président au développement de la diathèse : misère, privations, excès de toutes sortes, affaiblissement dû à de graves maladies antérieures, etc. Nous ne devons étudier que les rapports de fréquence des lésions du testicule avec celles des autres organes, et les causes qui peuvent déterminer la localisation de la diathèse.
Pour Velpeau, Roux, Vidal (de Cassis) l’affection qui nous occupe était une tuberculisation de nature spéciale, presque toujours locale, à marche propre, sans tendance à la généralisation. « La plupart des malades soumis à mon observation, dit Velpeau (et j’en ai vu un nombre considérable), qui avaient un engorgement tuberculeux du testicule, n’offraient aucun symptôme de tubercules pulmonaires. Cinq fois j’ai pu examiner le cadavre de tuberculeux de cette espèce qui n’avaient de tubercules que dans le testicule. Cette coïncidence, qui m’a paru manquer aussi pour les tubercules ganglionnaires comme pour les tubercules des os, dans un grand nombre de cas, tendrait donc à établir une différence entre la tuberculisation du testicule et celle du poumon. » Et Velpeau se demande s’il ne faudrait pas considérer les tubercules testiculaires comme un produit de l’inflammation terminée par suppuration et modifiée par la nature même des tissus. Mais des observations sont produites dans lesquelles on constate la coïncidence des lésions testiculaires et des lésions pulmonaires, et, réagissant contre l’idée de Velpeau, voulant établir la nature franchement tuberculeuse de l’affection, Dufour écrit dans sa
296 TESTICULES. — sarcocble tübercoledx. étiologie.
thèse que la tuberculisation des] organes génitaux doit tôt ou tard fatalement amener des manifestations de même nature dans d’autres organes.
L’idée de Dufour, l’idée de Velpeau, sont exagérées; chacune répond, à une forme particulière et par conséquent ne peut être généralisée.
Dans un certain nombre de cas, en effet, on voit les tubercules envahir les testicules, les vésicules séminales, la prostate, le col de la vessie, les reins mêmes, et se cantonner dans cet appareil, en constituant une sorte de tuberculose locale, la tuberculose génito-urinaire. Mais bien souvent aussi ils franchissent ces limites, ils se développent dans les autres organes, se généralisent, et cela plus ou moins longtemps après qu’ils ont débuté dans les testicules.
Toute la discussion se résume donc à une question de statistique. Dans sa thèse, Reclus donne deux tableaux indiquant ce rapport de fréquence. Dans le premier de ces tableaux, sur trente observations cliniques, on a trouvé : seize fois la tuberculose pulmonaire coïncidant avec la tuberculose génitale. Dans le second tableau, sur trente examens nécroscopiques, la tuberculose génitale n’existait seule que dix fois ; vingt fois les lésions occupaient simultanément le poumon et les organes génitaux.
Quant à la fréquence du sarcocèle comme manifestation de la tuberculose, Reclus l’a aussi recherchée, et il a trouvé que sur cinq cents phthisiques onze seulement offraient des altérations tuberculeuses dans les organes génitaux. Le rapport est donc de deux pour cent environ. Dans un relevé de l’Institut anatomo-pathologique de Prague, sur 1317 tuberculeux, on a constaté trente-trois cas de dégénérescence testiculaire, ce qui constitue à peu près la même proportion.
L’affection est rare dans l’enfance. Jusqu’à six ans elle est exceptionnelle. On en cite quelques cas à trois ans et demi (Lloyd), à dix-huit mois (Dufour), à neuf mois (Prestat), chez un fœtus à terme (Giraldès). De six à quatorze ans, elle n’est pas aussi rare; cependant dans les relevés de Papavoine, Dufour et Ramier, sur 183 autopsies d’enfants tuberculeux, on trouve le testicule malade une seule lois.
C’est à partir de l’établissement de la puberté et dans toute la période d’activité génitale de la vie que le sarcocèle tuberculeux se développe le plus souvent; c’est entre 15 et 35 ans qu’il atteint son maximum de fréquence ; à partir de 35 ou 60 ans, on le voit au contraire devenir de moins en moins fréquent jusqu’à la vieillesse ; il n’y est pourtant pas aussi rare que dans l’enfance.
Pour ce qui est des causes occasionnelles, nous ne pouvons que répéter ce que nous avons dit de l’étiologie du sarcocèle syphilitique. Dans un certain nombre de cas, on peut rapporter le développement de la lésion à une inflammation ancienne, épididymite blennorrhagique ou uréthrale, blennorrhagies répétées, ou quelquefois à un traumatisme suivi d’une réaction plus ou moins intense, ou à une fatigue excessive de l’organe, etc. ; et alors il faut admettre une prédisposition créée par l’état pathologique
TESTICULES. — sarcocèle tübercdleüx. anatomie rathologiqüe. 297 antérieur de la glande, une détermination de la localisation delà diathèse sur un organe taré devenu lieu de moindre résistance.
Mais hâtons-nous de dire que le développement spontané reste ici encore la règle, et que, bien souvent, dans des cas où on a cru pouvoir trouver ces causes occasionnelles, la lésion existait déjà, sans manifestation qui pût la faire soupçonner ; sous l’influence d’un traumatisme ou d’une inflammation, elle a pris rapidement un développement qui l’a rendiie appréciable, première poussée inflammatoire semblable à celles que nous verrons plus tard survenir dans le cours de la maladie confirmée.
Anatomie pathologique. — Les tubercules du testicule sont si souvent accompagnés de tubercules des vésicules séminales, de la prostate, de la vessie et des reins, qu’on a souvent décrit ensemble toutes ces lésions sous le nom de tuberculose génito-urinaire.
Les altérations de la prostate, des reins, delà vessie, sont étudiées dans les articles consacrés aux maladies de chacun de ces organes [Voy. Reins, Prostate, Vessie). Nous n’avons donc à nous occuper ici que de l’état du testicule lui-même et du canal déférent.
Le canal déférent est souvent envahi ; il est alors induré et volumineux, mais l’augmentation de volume n’est pas uniforme, le canal grossi n’est pas cylindrique ; il est irrégulier, comme bosselé par des nodosités dures qui, échelonnées sur uné certaine étendue, laissent entre elles des portions saines ou plutôt moins altérées, rétrécies. D’autres fois la disposition moliniforme est moins nette et les bosselures sont moins saillantes, moins détachées. A la coupe, une matière blanche, caséeuse ou plutôt crémeuse, sort de la cavité sous une faible compression. Il est rare que le canal soit envahi dans toute la longueur (Reclus). D’ordinaire les lésions sont assez limitées à la portion testiculaire et ne remontent guère au delà de cinq ou six centimètres au-dessus de la queue de l’épididyme ; elles occupent le plus souvent en même temps la portion terminale, à sa jonction avec la vésicule séminale ; mais toute la partie intermédiaire reste indemne. Dans quelques cas cependant on voit les altérations s’étendre à toute la longueur du conduit.
L’épididyme est toujours entouré, souvent complètement masqué par une coque fibreuse de nouvelle formation sous laquelle on est parfois obligé de le disséquer, de le sculpter. Il peut être tout entier envahi, transformé en une véritable masse caséeuse ; mais plus souvent il ne renferme que quelques noyaux disséminés soit dans la tête, soit dans la queue ; ces noyaux paraissent en effet siéger indifféremment dans toutes les portions de l’organe, contrairement à l’opinion ancienne qui les localisait toujours dans la tête, au moins au début.
Ils se présentent d’abord sous l’aspect de « masses caséeuses crues à bords arrondis et parfois festonnés que limite un tissu d’apparence normale, mais dont les lobules sont le plus souvent anémiés et tassés par une prolifération larnineuse. »
Plus tard, suivant leur évolution habituelle, ces masses caséeuses se
298 TESTICULES. — sarcocèle tubercdleüx. anatomie pathologique. ramollissent ou bien subissent une transformation crétacée ; cette dernière terminaison est rare; la première est habituelle et aboutit à la formation d’un abcès qui, en s’ouvranl, provoque l’établissement d’une fistule conduisant dans la caverne consécutive à l’évacuation du foyer. Cette caverne et ce trajet se recouvrent, après quelque temps, de bourgeons charnus, et se cicatrisent. D’autres foyers viennent parfois s’ouvrir dans la caverne et les fistules alors restent longtemps intarissables.
Parfois, nous l’avons dit, l’épididyme est fout entier envahi. Il peut acquérir alors un volume considérable. Il forme une masse plus ou moins irrégulière, ordinairement semée de grosses bosselures, débordant de tous côtés le testicule. Tantôt les lésions paraissent aussi avancées dans toute l’étendue de l’organe, et, à la coupe, on ne voit alors qu’une matière d’un blanc jaunâtre ou verdâtre d’un aspect analogue à celui d’une coupe de marron cru (Reclus). Tantôt, et c’est le cas le plus fréquent, on trouve au milieu de cette masse caséeuse crue des points ramollis, des foyers en voie de formation qui correspondent souvent aux bosselures de la surface.
Reclus insiste sur une disposition particulière ; « L’épididyme tout entier ou seulement une de ses parties présente parfois, à la coupe, comme un réticulum singulier. On voit des multitudes d’alvéoles fort réguliers, les uns remplis de matière purulente, les autres vides, mais limités par des travées très-nettes. Un examen attentif démontre bientôt qu’il s’agit là de tubes épididymaires dilatés et épaissis, dont les uns sont encore obstrués par les produits tuberculeux, tandis que les autres s’en sont débarrassés. »
Enfin, dans des cas très-rares on constate des dépôts de matière tuberculeuse, mélangée en proportions variables avec la matière crétacée et ealcaire, qui occupent spécialement le tissu cellulaire extérieur au canal déférent et à l’épididyme. Gosselin les a désignés du nom de tubercules excentriques. Ils se forment soit dans le tissu cellulaire où on les trouve, soit dans le vas aberrans.
Telles sont les lésions que peut faire découvrir dans l’épididyme l’examen à l’œil nu. Si, le plus souvent, elles sont assez caractéristiques pour faire reconnaître du premier coup la nature de l’affection, il est des cas où le diagnostic anatomique est bien difficile, et dans lesquels l’examen microscopique ne donne même pas d’éclaircissements complets. Parfois en effet on rencontre dans l’épididyme un ou quelques dépôts caséeux, jaunâtres, sans qu’il y ait de tubercules ni dans le testicule, ni dans la prostate, ni dans aucun autre organe, et on peut se demander alors si on a bien affaire à une épididymite caséeuse de nature tuberculeuse ou bien à une épididymite simple, chronique. Cette teinte jaune des dépôts, cet aspect caséeux, se retrouvent dans beaucoup d’affections chroniques ou même aiguës de l’épididyme, et on comprend que la confusion ait été facile avant que l’on eût montré la fréquente coexistence de cette épididymite caséeuse avec la tuberculisation du testicule lui-même.
Il est absolument exceptionnel que le testicule soit pris, l’épididyme
TESTICULES. — sarcocèle tdbercdlecx. akatgmie pathologique. 299 restant indemne, et Reclus n’a pu trouver dans les différents auteurs que trois cas de cet envahissement exclusif de la glande. On peut donc dire avec une certitude presque absolue que chaque fois qu’il y a du tubercule dans le testicule il y en a dans l’épididyme. Mais l’épididyme est souvent seul atteint; en tous cas, en clinique, la difficulté, l’impossibilité de reconnaître les altérations dutesticule, font paraître encore plus fréquents les faits de lésions isolées de l’épididyme. Voici un relevé donné par Reclus. Dans 54 examens anatomiques, on a trouvé ;
27 fois des tubercules de l’épididyme et du testicule;
7 fois des tubercules de l’épididyme seul.
Sur 22 observations cliniques, 10 fois l’épididyme et le testicule étaient pris simultanément, 12 fois l’épididyme seul, résultats qui confirment cette difficulté d’appréciation sur le vivant.
Fig. 18. — Tubercules du testicule et de l'épididyme
Dans le testicule on n’observe plus seulement les masses caséeuses semblables à celles qui se développent dans l’épididyme, mais encore des granulations tuberculeuses. Celles-ci peuvent être des nodules types, granulations miliaires de Virchow, ou bien au contraire se présenter sous la forme de nodules fibreux. Lorsqu’on peut saisir les lé.sions au début, on voit qu’au milieu du parenchyme qui a conservé son aspect, ses caractères normaux, sont disséminées ces granulations, tantôt à peine visibles, tantôt faisant saillie sous forme de petits nodules transparents et présentant dans leur disposition de nombreuses variétés. Elles sont le plus souvent groupées d’une façon absolument irrégulièi’e, tandis que,
*. Les granulations forment des traînées régulières qui se dirigent en convergeant de la périphérie de la glande vers le corps d’Highmore caséeux (d’après Reclus, Tubercule du testicule, planche 1).
300 TESTICULES. — sarcocèle tobercdledx. anatomie pathologique.
dans quelques cas, elles semblent rangées en séries linéaires convergeant vers le corps d’Highmore de sorte qu’on pourrait, au premier abord, les croire développées dans les lésions conjonctives (Reclus). Quoi qu’il en soit, elles se montrent toujours plus abondantes à la périphérie de la glande et disparaissent complètement dans le corps d’Highmore. Les lésions du rete lestis, comme celles de l’épididyme et du canal déférent, se présentent toujours sous la forme de masses caséeuses plus ou moins étendues, mais jamais on n’y a rencontré de granulations.
Lorsque les altérations sont plus anciennes, autour de granulations fibreuses, d’une couleur blanche, laiteuse, et d’une dureté particulière, le tissu de la glande s’indure et s’épaissit; il s’agit là d’une prolifération du tissu conjonctif interstitiel, d’une véritable sclérose qui aboutit parfois à une transformation fibreuse complète du parenchyme. Cruveilhier avait déjà décrit cette disposition. Reclus en rapporte un autre exemple.
Le plus souvent les masses caséeuses existent dans le testicule en même temps que les granulations. Elles occupent, nous l’avons vu, le corps d’Highmore, qui acquiert souvent un volume considérable et dont la dureté et les bosselures pourront quelquefois être appréciées par la palpation. Elles se répandent irrégulièrement dans le parenchyme de la glande et, dans certains cas, l’envahissent tout entier. « Sur une coupe antéro-postérieure, comprenant à la fois le testicule et l’épididyme, on voit une surface d’un blanc jaunâtre, résistante au début, et semblable à un marron d’Inde dont les deux moitiés ont été étalées. En tous points les lésions sont les mêmes et de même âge, sauf parfois quelques noyaux arrondis, circonscrits en foyer plus ramolli dans la queue ou dans la tête de l’épididyme. » Sur cette masse on distingue les cloisons fibreuses, qui se présentent à la coupe comme des lignes d’un blanc mat, et il est encore possible de reconnaître les tubes séminifères.
Au centre des masses caséeuses se forment souvent des foyers qui peuvent, dans quelques cas, rester enkystés, mais qui, d’habitude, viennent, au bout d’un certain temps, s’ouvrir à l’extérieur. Ils sont le plus souvent constitués par la réunion de plusieurs foyers voisins qui, en se ramollissant, se mélangent, se confondent dans une même cavité. Une véritable caverne se forme quand la partie centrale a été évacuée, caverne irrégulière, anfractueuse, contenant une petite quantité de pus et souvent encore des détritus caséeux, véritables séquestres déchiquetés, qui peuvent sortir par les trajets fistuleux sous forme de lambeaux blanchâtres, allongés, filamenteux. Les parois de la cavité, de coloration jaunâtre, et d’une épaisseur de deux millimètres environ, sont entourées d’une couche de tissu blanc, sclérosé, qui les sépare du parenchyme sain.
Les lésions de la glande et surtout celles de l’épididyme retentissent toujours sur la tunique vaginale qui est le siège d’une inflammation chronique. Celle-ci se traduit parfois par un épanchement abondant. Ce cas est le plus rare et d’ordinaire, au contraire, des adhérences plus ou moins étendues oblitèrent une partie de la cavité. Les deux feuillets de la séreuse sont quelquefois unis dans toute leur étendue, de sorte qu’on
TESTICULES. — sarcocèle tübercdleos. anatomie pathologique. 301 ne trouve plus trace de la cavité, et qu’il est difficile de dégager par la dissection le testicule de ses enveloppes adhérentes. Plus souvent, les adhérences sont partielles, la cavité est cloisonnée de brides, de cordons fibreux, étendus entre les feuillets épaissis et richement vascularisés, de façon à limiter de petites collections de sérosité. Sur la séreuse et sur les néo-membranes très-vasculaires aussi se trouve, dans quelques cas exceptionnels, un semis de granulations tuberculeuses.
Quant au liquide qui constitue l’épanchement, en général peu abondant, il différerait, d’après Reclus, de celui de l’hydrocèle simple par les caractères suivants ; densité considérable, coloration jaune verdâtre, présence de corps fibreux flottants ou pédiculés, coagulation en masse par l’addition d’une goutte d’acide azotique. Mais Boursier cite, dans sa thèse inaugurale, plusieurs cas dans lesquels tous les caractères physiques étaient ceux du liquide de l’hydrocèle, et, dans une analyse, Méhu n’a trouvé aucune différence appréciable entre ces deux sérosités. Enfin quelquefois l’épanchement n’est plus séreux, et Broca a signalé la présence de pus verdâtre dans la vaginale contenant de nombreuses fausses membranes sur lesquelles on voyait des granulations tuberculeuses.
Les enveloppes des bourses ne présentent d’autres altérations que les orifices par lesquels sont évacués les foyers ramollis. Presque toujours on en trouve trois ou quatre qui occupent de préférence la partie inférieure de la tumeur. Ils offrent au début l’aspect de tout orifice d’abcès tuberculeux, à bords d’un rouge violacé, semblant taillés à l’emportepièce, avec un écoulement de pus mal lié ou plutôt de sérosité purulente. Plus tard, « leurs bords se soulèvent, bourgeonnent et déterminent une saillie en cul-de-poule qui persiste tant que dure le suintement séreux » (Reclus). Lorsque la fistule est tarie, on ne trouve plus qu’une cicatrice déprimée à son centre qui se continue nettement avec le cordon fibreux résultant de l’oblitération du trajet. Ce cordon fibreux qui unit la glande au scrotum persiste très-longtemps, mais peut disparaître, et Reclus cite un cas où les enveloppes avaient repris toute leur souplesse sans qu’il fût possible de trouver trace des anciennes adhérences.
Telles sont toutes les lésions que permet de reconnaître l’examen à l’œil nu du testicule et de ses enveloppes. Il nous reste à exposer les recherches histologiques et à chercher où et comment se développent les granulations et les masses caséeuses.
« L’examen attentif des testicules tuberculeux, dit Curling, démontre clairement que la maladie se développe primitivement dans l’intérieur des vaisseaux séminifères. » C’était aussi l’opinion d’A. Cooper. D’après des recherches histologiques entreprises avec Andrew-Clark, Curling décrit les altérations de ces tubes séminifères, montre leur cavité remplie de grosses cellules d’abord reconnaissables, puis envahies par une dégénérescence granuleuse, les parois des tubes épaissies et parsemées de granulations, etc. « La matière qui remplit les tubes malades et forme des tumeurs dans le corps du testicule, de même que celle qui est dé-
302 TESTICULES. — sarcocèle tuberculeux, axatosiie pathologique. posée dans Uépididyme, est analogue à la matière tuberculeuse ou scrofuleuse qu’on trouve dans les autres organes. » Nous avons déjà montré comment Rindfleisch et ses élèves s’étaient éloignés de cette conception première et quelles sont les difficultés des examens pratiqués sur des organes altérés déjà depuis longtemps, dont les lésions initiales ne sont plus reconnaissables. Rindfleisch nie que les masses caséeuses soient de nature tuberculeuse parce qu’il n’a point trouvé en même temps de granulations grises. Virchow admet que la granulation grise peut se développer dans le testicule, mais il la croit très-rare ; il pense qu’elle se forme dans le tissu conjonctif qui sépare les tubes. C’est la présence de ces granulations autour des tubes qui, pour Tizzoni et Gaule, déterminerait secondairement les altérations de la paroi et des cellules épithéliales.
Enfin Malassez conclut de nombreux examens histologiques que la granulation grise a pour siège primitif le tube séminifère lui-même. Nous résumons ici rapidement les descriptions qu’il a données dans la thèse de Reclus et dans un mémoire qu’il a publié dans les Archives de physiologie.
Au début, on ne trouve, dans le parenchyme qui a conservé son aspect normal, que quelques petites granulations transparentes de 4 à 7 dixièmes de millimètre, semées au milieu des lobules. On peut encore étirer les tubes qui se déroulent en entraînant avec eux la granulation ; celle-ci est arrondie, légèrement fusiforme ; elle renfle régulièrement le tube qui la porte et se développe, à sa périphérie, d’une manière égale. Si elle paraît quelquefois siéger sur un côté du tube, c’est qu’elle s’est formée au' niveau d’un coude de ce tube qu’on ne peut redresser complètement. La partie centrale de la granulation, qui correspond à la lumière du tube, contient une substance finement granuleuse; au-dessus et au-dessous de ce point, le tube est empli d’une accumulation de cellules envahies par la dégénérescence granulo-graisseuse, mais peu à peu on voit l’épithélium reprendre ses caractères normaux, ce qui semble bien indiquer que le centre granuleux du nodule est dû à la prolifération de l’épithélium et à sa régression granuleuse. La partie périphérique du nodule est constituée par des éléments embryonnaires disposés en couches concentriques que séparent des lamelles de tissu conjonctif. Cette zone, au delà de la granulation, se continue avec la paroi propre du tube séminifère plus épaisse et plus riche en cellules au contact du nodule, mais qui reprend progressivement sa structure normale à mesure qu’on s’en éloigne.
Mais il est très rare de pouvoir saisir ces lésions au début et, le plus souvent, lorsqu’on veut étirer un tube, on voit qu’il entraîne avec lui plusieurs tubes voisins englobés dans la granulation. Le centre de celle-ci correspond toujours à la lumière d’un tube complètement dégénéré et, à sa partie périphérique, on retrouve dans des cercles concentriques des amas de cellules épithéliales semblant être le contenu des tubes voisins. C’est à cette seconde forme que Malassez a donné le
TESTICULES. — sarcocèle tobeeculedx. anatomie pathologiqoe. ôÜ5 nom de granulation composée, par opposition à la première qu’il appelle granulation simple.
Il existe enfin un troisième type^ la granulation fibreuse. Elle apparaît à la coupe comme une tache d’un blanc de lait (Cruveilhier). Elle est très-dure et transparente ; son volume varie de celui d’un grain de mil à celui d’un petit pois. Le centre est encore granuleux, dû à une dégénérescence de l’épithélium; mais, dans les zones périphériques qui englobent un certain nombre de tubes séminifères, on ne trouve point de ces nids de cellules épithéliales, de ces traînées d’éléments embryonnaires dont la rapide dégénérescence ramollit la granulation ; le tissu conjonctif prédomine, souvent même les produits granuleux du centre sont résorbés et il ne reste plus qu’une masse fibreuse parfaitement transparente. Cruveilhier avait désigné ces nodules du nom de « granulations de guérison ». Il est certain qu’ elles n’ont aucune tendance à se ramollir et pourraient constituer une forme toute spéciale, qu’il serait même presque impossible de rapporter à la tuberculose, si, en même temps qu’elles, on ne trouvait de nombreuses granulations composées ordinaires.
Les masses caséeuses du parenchyme testiculaire peuvent se former de deux façons : ou bien plusieurs granulations voisines se sont réunies, se sont confondues de façon à constituer un foyer caséeux peu étendu; ou bien, dans une poussée rapide et diffuse de granulations, les vaisseaux sanguins ont été envahis et oblitérés dans une certaine zone, et les tissus qui constituent le' territoire irrigué par eux ne peuvent plus être nourris ; ils meurent et entrent en régression granulo-graisseuse ; il se forme donc une masse caséeuse étendue, à la périphérie de laquelle on trouve de nombreuses cellules géantes.
Dans le canal déférent, l’épididyme, le corps d’Highmore, on n’a jamais trouvé de granulations tuberculeuses. L’affection revêt d’emblée la forme caséeuse. Sur une coupe du canal déférent, au point malade, on trouve, en allant du centre à la périphérie, d’abord des amas de produits caséifiés et en pleine régression granulo-graisseuse, détritus qu’on enlève facilement par le raclage , puis une zone où les produits caséeux dominent encore, mais dans laquelle on aperçoit des faisceaux de fibres conjonctives, élastiques ou musculaires, qui donnent encore à la paroi une assez grande résistance. Enfin, à mesure qu’on approche de la périphérie, les amas caséeux diminuent insensiblement, et l’on ne trouve plus que des groupes de cellules jeunes disséminées entre les fibres : ces groupes cellulaires peuvent dégénérer et former de petits foyers secondaires qui viennent ensuite s’ouvrir dans le foyer principal. Quant aux lésions de l’épididyme et du corps d’Highmore, dont l’étude est trèsdifficile, elles paraissent être absolument de même nature que celles du canal déférent ; ici encore des cellules embryonnaires apparaissent sous l’épithélium proliféré qui dégénère; des traînées caséeuses se font au milieu des éléments du tissu pariétal, et plus loin du centre on trouve encore des nids de cellules jeunes qui disparaîtront à leur tour.
304 TESTICULES. — sarcocèle tuberodleux. symptômes.
Telles sont les altérations qu’on a pu constater dans les différents points de l’organe malade. Reclus et Malassez pensent qu’on ne peut dire encore exactement si, dans le testicule, la prolifération commence dans l’épithélium intra-tubulaire, gagnant du centre à la périphérie, suivant le même processus que dans le canal déférent et dans l’épididyme, ou bien si cette prolifération ne marcherait pas au contraire de dehors en dedans , pour envahir, de proche en proche, les couches du tissu conjonctif engainant jusqu’à l’épithélium qui dégénérerait à son tour.
Symptômes. — L’affection débute le plus souvent d’une façon insidieuse ; rien ne vient révéler l’envahissement de l’épididyme, et l'induration, les bosselures de l’organe se développent peu à peu sans provoquer aucune manifestation douloureuse. Mais il n’en est pas toujours ainsi, et une véritable épididymite aiguë peut dans quelques cas marquer d’une façon bien nette le début des accidents. Duplay a signalé le premier cette forme de tuberculisation à début brusque, à marche rapide (îfnfon médicale, 1860), et Reclus en a donné une description très-complète fondée sur de nouvelles observations. Cette orchite tuberculeuse éclate brusquement avec tous les signes d’une inflammation aiguë, d’une orchite blennorrhagique ; la douleur est vive, le gonflement assez considérable ; un léger épanchement distend la vaginale; l’épididyme dur et très-douloureux à la pression forme derrière le testicule une sorte de bourrelet « comme un demi-cylindre contourné en croissant »; au bout de quatre ou cinq jours, la douleur s’apaise, n’est plus réveillée que par la pression, le gonflement diminue, l’épanchement disparaît peu à peu, mais l’épididyme reste toujours dur et gros; sa surface est encore lisse et unie comme dans l’inflammation blennorrhagique. Mais, après trois ou quatre semaines, alors que tous les symptômes aigus ont complètement disparu, on sent, presque toujours au niveau de la tête ou de la queue, se former des bosselures arrondies qui ne tardent pas à se ramollir et à contracter des adhérences avec les enveloppés des bourses ; la peau rougit, s’ulcère et, l’abcès évacué, une fistule persiste, qui laisse sourdre indéfiniment un pus séreux; dès lors, l’affection a revêtu ses caractères habituels, et son évolution lente n’est troublée que de loin en loin par ces poussées aiguës qui aboutissent à la formation de nouveaux abcès. Cette orchite tuberculeuse est donc caractérisée par une intensité des phénomènes initiaux qui déroute un instant le diagnostic et par l’évolution rapide des lésions.
Dans la forme commune, en effet, ce n’est qu’après une période assez longue, après plusieurs mois, que se forment les abcès tuberculeux. L’infiltration de l’épididyme se fait lentement, sourdement; la lésion est chronique d’emblée. Parfois cependant, au début, on observe, sous l’influence d’un coup, d’un effort, de fatigues excessives, un léger gonflement inflammatoire, une douleur peu intense ; ces accidents survenant chez un sujet atteint de blennorrhée et de. rétrécissement peuvent faire croire au début d’une épididymite simple, mais ils sont passagers et les caractères du sarcocèle tuberculeux ne tardent pas à s’établir.
L’apparition des lésions du testicule est parfois précédée d’autres mani-
TEST[CÜLES. — SARCOCÈLE tübercoledx. symptômes. 305
festations de la tuberculose sur différents points de l’appareil génito-urinaire; les altérations des reins, de la vessie, de la prostate, peuvent devancer de quelque temps celles du testicule.
Ainsi se trouve constituée une véritable période prodromique pendant laquelle les signes de la prostatite et de la cystite tuberculeuses éveillent l’attention et peuvent faire prévoir parfois le développement du sarcocèle; ce sont des blennorrbées rebelles, peu douloureuses, s’accompagnant parfois d’un peu de dysurie, d’un léger ténesme vésical; le passage d’une sonde provoque une douleur assez vive à la région prostatique de l’urèthre et au col de la vessie.
Enfin, dans quelques cas, on a signalé un éréthisme génital caractérisé par des érections répétées, des pollutions nocturnes.
Ces accidents prostatiques ont été décrits dans un précédent article (Voy. Prostate). Nous ne voulons que rappeler ici qu’après avoir considéré ces écoulements rebelles comme une cause de la tuberculose génitale on les regarde plutôt comme produits par la présence des granulations dans la région prostatique de l’urèthre. Quant à l’hématurie précoce, elle est due à des lésions de la vessie, des uretères, mais surtout du rein; il faut bien distinguer cette hématurie du début du pissement de sang qui survient à une période avancée de l’affection, et qui est, le plus souvent, une uréthrorrhagie trouvant sa source dans les ulcérations de la muqueuse de la portion prostatique.
Tous ces symptômes prodromiques, dus à la tuberculisation du reste de l’appareil génital, manquent le plus souvent, et les premiers signes constatés sont ceux qui témoignent de l’envahissement du testicule. Que l’affection ait été précédée de prostatite, d’uréthrite, qu’elle ait débulé par une orchite ou qu’elle se soit établie d’emblée sous la forme chronique, sans aucun phénomène prodromique, elle se présente toujours avec les mêmes caractères.
Les enveloppes des bourses n’offrent aucune altération ; elles sont souples et glissent facilement sur la tumeur formée par la glande malade ; elles semblent parfois un peu amincies quand elles sont distendues par un épanchement de sérosité dans la vaginale. Cette hydrocèle, qui, dans des cas exceptionnels, peut acquérir des proportions considérables, est peu abondante en général. Elle paraît exister dans le tiers des cas environ, d’après la statistique de Reclus. La palpation de la tumeur révèle les lésions de l’épididyme. Quelquefois, au début, on ne trouve dans son épaisseur que quelques noyaux isolés, de la grosseur d’un pois, d’une noisette, siégeant soit dans le corps, soit plutôt à la tête ou à la queue. Ils sont durs, bien limités, assez régulièrement arrondis. D’autres fois, au contraire, l’épididyme est pris tout entier et forme alors, au-dessus et en arrière du testicule, une saillie considérable, une masse allongée, demi-cylindrique, à extrémités arrondies, renflées, à surface irrégulière parsemée de bosselures souvent peu saillantes, peu distinctes au début, mais qui sont toujours appréciables avec les doigts. Le testicule peut être envahi aussi, mais sesaltérations sont bien plus difficiles à reconnaître ; parfois, cependant, on
306 TESTICULES. — SARCOCÈLE TÏÏBERCDLEUX. SYMPTOMES.
perçoit, sur les limites derépididyme, une induration profonde, inégale, qui traduit la caséification du corps d’Highmore. Lorsque tout le testicule est infiltré en même temps que l’épididyme, la tumeur est très-volumineuse, et dans cette masse unique, irrégulière, il devient souvent difficile de distinguer les deux portions de la glande ; cependant, en général, le testicule forme une tumeur dure, arrondie, derrière laquelle on trouve, sans ligne de démarcation nette, la tumeur inégale, bosselée et allongée de T’épididyme.
Le canal déférent, la prostate, les vésicules séminales, sont souvent le siège de dépôts caséeux. Nous avons vu la disposition que présentent les altérations du canal déférent; ce sont des bosselures, des noyaux échelonnés dans une certaine longueur, très-rarement jusqu’à l’anneau inguinal, et qui donnent au canal un aspect moniliforme. Ces noyaux sont faciles à percevoir au toucher et, en suivant le conduit dans toute sa hauteur, on peut se rendre bien compte de leur siège et de leur volume.
Le toucher rectal révèle l’envahissement de la prostate et des vésicules séminales, ou plutôt l’existence de lésions déjà assez avancées. Les tubercules débutent en effet, le plus souvent, par la muqueuse uréthrale, puis occupent la masse de la glande, mais ce n’est qu’au moment où ils ont acquis un volume assez considérable pour faire saillie à la face postérieure qu’on pourra les reconnaître. De l’absence de signes physiques il ne faut donc pas conclure à l’intégrité de la glande. Quoi qu’il en soit, le toucher, dans certains cas, ne fournit aucun renseignement ; d’autres fois, au contraire, la prostate, encore régulière, semble grosse et dure ; elle se détache nettement des tissus qui l’entourent, puis, à un moment donné, son volume augmente notablement, des bosselures se dessinent à sa surface, les deux vésicules séminales, dures aussi et irrégulières, semblent se réunir à leur partie inférieure pour s’enfoncer dans la glande. La pression sur toutes ces parties est toujours assez douloureuse, elle provoque de vives souffrances lorsqu’un de ces noyaux caséeux s’enflamme et forme un abcès ; il est facile alors de percevoir la fluctuation et, après quelques jours, on voit la collection se vider soit dans l’urèthre, soit dans le rectum. La marche de ces lésions prostatiques montre bien comment un premier examen peut ne donner aucun résultat, et pourquoi il est nécessaire de renouveler souvent les explorations.
Les niasses caséeuses de l’épididyrne et du testicule restent longtemps stationnaires. Tantôt leur évolution est lente et progressive, tantôt leur volume augmente rapidement sous l’influence de légères poussées inflammatoires. Puis, à un certain moment, une bosselure se détache en un point de la tumeur, forme une saillie qui ne tarde pas à adhérer aux téguments; ceux ci rougissent, un véritable abcès se dessine, qui se ramollit assez rapidement, devient fluctuant et s’ouvre en laissant échapper d’abord un pus épais, puis un liquide séreux, grumeleux, dont l’écoulement persiste pendant un ou deux mois, quelquefois plus. Ces trajets fistuleux siègent, le plus souvent, à la partie inférieure et posté rieure du scrotum, mais on peut les trouver dans tous les autres points Tantôt il n’existe qu’un trajet ; tantôt on en voit plusieurs autres se for
TESTICULES. — sarcocèlb tdberculeox. marche, dorée, terhlvaisoks. 307
mer autour du premier et suppurer indéfiniment ; c’est ce qu’on observe chez les sujets épuisés par la généralisation de la tuberculose. Le plus souvent, après une suppuration assez longue, ils se cicatrisent et ne laissent plus comme traces qu’un cordon fibreux aboutissant à une cicatrice froncée, déprimée.
Quant aux fistules spermatiques, elles sont extrêmement rares. Bérard avait considéré comme du sperme le liquide séreux et gluant qui suinte des orifices, mais Bauchet n’a jamais trouvé de spermatozoïdes dans ce liquide, et Bouisson n’en a rencontré que dans un seul cas.
A la suite d’abcès multiples dont les orifices se sont confondus, ou d’une vaginalite supputée ayant provoqué une large perte de substance des enveloppes, on observe parfois un accident particulier, la hernie du testicule. C’est cette hernie, ce prolapsus, que Deville a décrit sous le nom de fongus tuberculeux et qui constitue le fongus superficiel de Jarjavay. Nous verrons plus loin (Voy. Fongus) que cette lésion est^absolument distincte du fongus vrai, lequel est caractérisé par l’issue du parenchyme de la glande à travers une ulcération de la tunique albuginée. A l’instant où se produit la hernie du testicule, l’enveloppe fibreuse peut être encore saine et présenter ses caractères normaux qui la rendront facilement reconnaissable; mais cela est très-rare, et le plus souvent elle est déjà altérée par le contact du. pus de la cavité vaginale. Elle est rose, d’un rose jaunâtre, et à sa surface « poussent comme à regret » quelques rares granulations (Deville). Celles-ci se développent jiourtant après quelque temps, bourgeonnent et s’unissent de façon à former une sorte de membrane granuleuse couverte d’une petite quantité de pus. Il n’y a donc plus dans le scrotum que le canal déférent, plus ou moins altéré, et l’épididyrae caséeux. La tumeur extérieure, constituée par une portion ou par la totalité du testicule, est limitée par une sorte de rétrécissement, de pédicule qu’enserrent les bords de l’ulcération scrotale. Le testicule hernié peut d’ailleurs être sain ou envahi par des amas caséeux et des granulations tuberculeuses.
Si la solution de continuité des enveloppes est large et permet une facile réduction du testicule, si le malade est soumis au repos absolu et qu’on maintienne régulièrement la réduction par le pansement, l’orifice se rétrécit peu à peu et finit par s’oblitérer. Un autre mode de guérison consiste dans l’organisation des bourgeons charnus de l’albuginée en membrane cicatricielle. Mais dans certains cas le testicule, mal maintenu, soumis à des irritations, à des violences extérieures, et envahi parles tubercules, s’enflammera, s’abcédera et ne tardera pas à être complètement détruit.
Le fongus vrai, l’issue du parenchyme hors de l’albuginée, paraît se développer très-rarement sous l’influence de la tuberculose (Voy. Fongus).
Marche. Durée. Terminaisons. — La marche de l’affection est essentiellement chronique, mais encore doit-on distinguer les cas où Dévolution se fait d’une façon progressive, accélérée de temps à autre par une poussée inflammatoire, et ceux où les lésions restent presque station-
308 TESTICULES. — sarcocèle tuberculeux, marche, durée, terminaisons. naires ou, du moins, ne se développent qu’avec une extrême lenteur. Chez les jeunes gens, c’est la première forme qu’on observe le plus souvent, tandis que la seconde est plus fréquente chez les adultes et surtout chez les vieillards. Nous avons vu les abcès se former rapidement dans les orchites tuberculeuses; la suppuration s’y est toujours montrée avant la huitième semaine (Reclus). Mais, dans les formes chroniques, ce n’est guère qu’au bout de cinq ou six mois, plus souvent vers la fin de la première année, que la tumeur suppure. L’abcès reste fistuleux jusqu’à ce que toute la matière caséeuse ait été éliminée; au bout de deux ou trois mois, le trajet se cicatrise. Un jour, sous l’influence d’un traumatisme ou sans cause appréciable , éclate une nouvelle inflammation aboutissant à un nouvel abcès. Plusieurs fois les mêmes accidents se renouvelleront, à des intervalles fort irréguliers.
Les lésions peuvent rester localisées à un seul testicule, mais souvent elles les envahissent tous les deux ; et il est bien difficile de fixer le rapport de fréquence de la tuberculose unilatérale et de la bilatérale, car le testicule qui est à un certain moment considéré comme sain peut se prendre plus tard à son tour, et à une époque fort variable. Quoi qu’il en soit, les statistiques réunies de Salleron et de Reclus donnent, pour 58 cas de tuberculose unilatérale, 21 cas de tuberculose bilatérale.
Les terminaisons de l’affection diffèrent suivant qu'elle reste cantonnée dans le testicule ou au contraire qu’elle s’étend à d’autres organes. Dans le premier cas, après plusieurs poussées successives, après l’ouverture de plusieurs foyers, les fistules se tarissent et il ne reste plus, comme traces des tubercules, qu’une induration et des bosselures de l’épididyme, et des cicatrices scrotales. Les foyers caséeux du testicule même peuvent s’entourer d’une couche fibreuse épaisse, s’enkyster et subir une transformation crétacée. Il est toujours bien difficile de dire si, dans un pareil cas, le malade est absolument guéri, et si une nouvelle éruption de tubercules ne provoquera pas un jour la formation de nouveaux abcès; enfin on doit toujours prévoir l’apparition de tubercules dans d’autres appareils. Le fongus ou plutôt la hernie du testicule peut, nous l’avons vu, se terminer par cicatrisation, mais aussi par la destruction delà glande; la destruction, quelquefois limitée, est le plus souvent complète. Dans le cas de guérison durable (et l’on a cité des observations de malades chez lesquels cette guérison s’était maintenue depuis dix, quinze et même dix-sept ans), l’épididyme, qui réste toujours dur et bosselé, est oblitéré. Son canal est toujours imperméable aux injections. Si donc la lésion est bilatérale, la stérilité en sera la conséquence naturelle.
Cette terminaison par cicatrisation des trajets, par enkystement des foyers, est loin, d’être constante, et bien souvent le malade succombe soit à la phthisie pulmonaire, soit à une péritonite tuberculeuse, mais plus souvent encore à une phthisie génito-urinaire ascendante, qui semble se faire par propagation de proche en proche. La mort est due
TESTICULES. — sarcocèle tubeeculedx. diagnostic. 309
alors aux suppurations prolongées des fistules tuberculeuses de la prostate, et surtout à- la néphrite tuberculeuse (Terrillon etLebreton).
Diagnostic. — Le diagnostic de l’orchite tuberculeuse aiguë est toujours difficile, parfois impossible. Lorsque, chez un phthisique avéré, on voit éclater brusquement, et sans aucune cause appréciable, une inflammation aiguë de l’épididyme, il est facile d’en déterminer la nature et l’on peut presque à coup sûr affirmer l’envahissement de l’organe par les tubercules. Mais, lorsque c’est chez un homme vigoureux, ayant toutes les apparences d’une bonne santé, que l’on voit apparaître cette épididymite aiguë, il est facile de prévoir les difficultés du diagnostic. Les altérations de la prostate n’éxistent pas à ce moment, ou du moins sont peu avancées ; parfois cependant on constate, par le toucher rectal, une légère augmentation de volume et une résistance particulière de la glande qui n’est pas encore déformée, bosselée. Ces signes, auxquels il faut ajouter l’absence de toute cause capable de déterminer la pi’oduction d’une épididymite, ne permettront pas d’établir le diagnostic, mais ils le feront réserver jusqu’au jour où l’affection, dégagée de ces phénomènes d’inflammation passagère, se présentera avec ses caractères habituels.
L’altération caséeuse de l’épididyme, à début insidieux, à marche lente, ne pourra guère être confondue qu’avec ces noyaux d’induration que laisse après elle une épididymite aiguë blennorrliagique ou uréthrale. Mais la connaissance des antécédents, l’état stationnaire des lésions, la forme de la tuméfaction, l’intégrité de la prostate, suffiront à faire reconnaître cette épididymite chronique simple. L’épididyme est volumineux et dur, mais n’est pas semé de grosses bosselures comme dans l’affection tuberculeuse; il semble cylindrique, et, déplus, on peut toujours suivre les contours de l’anse formée par la réflexion du canal déférent, signe auquel Reclus, nous l’avons vu, attribue une grande valeur. Quant à ces inflammations subaiguës que Fournier a décrites sous le nom d’épididymites pseudo-tuberculeuses, leur diagnostic est le plus souvent impossible. Enfin nous avons déjà montré les caractères de l’épididymite syphilitique qui se résoudra très-rapidement sous l’influence du traitement spécifique.
Lorsque les lésions del’épididyme sont plus avancées, qu’il forme une tumeur volumineuse, irrégulière, ramollie en certains points où se dessinent des abcès, que les fistules s’établissent, toute hésitation disparaît, le diagnostic devient évident. Mais il s’en faut que la tumeur se pirésente toujours avec des signes aussi caractéristiques. Lorsque le testicule est envahi en même temps que l’épididyme, et que tous deux sont presque confondus dans une masse dure et irrégulière, parfois en partie masquée par une hydrocèle, on peut croire à l’existence d’un sarcocèle cancéreux ou surtout d’un sarcocèle syphilitique, etc. Nous verrons plus loin les caractères qui feront reconnaître le sarcocèle cancéreux, la maladie kystique. Quant au sarcocèle syphilitique, il est caractérisé par la bilatéralité des lésions, par l’existence presque constante de l’hydrocèle, l’absence
310 TESTICULES. — sarcocèle tdbercüledx. pronostic. tp.aitement. de lésions prostatiques, enfin, et surtout, par la présence de ces fines bosselures ou de ces larges plaques de consistance cartilagineuse qui semblent doubler la tunique albuginée. Enfin, dans les cas où le diagnostic restera incertain, le succès presque toujours rapide du traitement mixte lèvera tous les doutes.
Dans certains cas, l’épanchement de sérosité dans la tunique vaginale est très-abondant et rend difficile l’exploration de l’épididyme. On peut croire alors à l’existence d’une hydrocèle simple ; mais l’évacuation du liquide rendra évidentes les altérations de l’épididyrae et du testicule.
Pronostic. — Le pronostic de l’affection tuberculeuse du testicule est toujours grave. Sans doute dans un bon nombre de cas elle reste absolument localisée, mais, alors même que toutes les fistules sont cicatrisées, que les foyers sont enkystés, on peut craindre l’apparition de tubercules dans d’autres organes. De plus, la fonction de l’organe est abolie, même dans ces cas de guérison. L’épididyme frappé par la tuberculose est toujours oblitéré.
Enfin, sur quelques sujets, après une phase de localisation plus ou moins longue, on voit apparaître les lésions de la vessie et des reins, et c’est à cette phthisie génito-urinaire ascendante que succombent les malades. On observe au contraire assez rarement la mort par tuberculisation pulmonaire ou péritonéale.
Lorsque l’affection se développe chez un sujet arrivé à une période avancée de la phthisie pulmonaire, elle n’est qu’une complication de peu d’importance et, si elle aggrave le pronostic, ce n’est qu’en donnant naissance à des abcès du testicule, de la prostate, qui épuiseront le malade par de longues suppurations.
Traitement. — Dès le début de l’affection, doit être institué un traitement général qu’il est ici très-important de surveiller avec soin; ce traitement est en même temps curatif et prophylactique, car, en plaçant le malade dans de bonnes conditions hygiéniques, en relevant ses forces, en rendant meilleur son état général, non-seulement on l’aidera à mieux supporter les accidents actuels, qui en seront d’autant moins graves, mais encore on pourra, dans une certaine mesure, le prémunir contre la généralisation de la tuberculose. Les médicaments iodurés et martiaux, iodure de potassium, sirop d’iodure de fer, seront employés avec avantage ; c’est surtout à l’huile de foie de morue qu’on aura recours, et on devra la prescrire à haute dose. Bouisson croit les bains de mer très-efficaces lorsqu’il n’y a aucune menace de tuberculose pulmonaire.
Quant au traitement local, il varie suivant l’état des lésions. L’orchite tuberculeuse doit être combattue par les mêmes moyens que l’orchite aiguë franche ; on doit seulement se garder de pratiquer ici des mouchetures qui semblent avoir donné lieu, dans plusieurs cas, à une fonte purulente du testicule (Reclus). Dans la forme chronique, primitive ou consécutive à une orchite aiguë, il faudra, au début, se borner à soutenir les bourses dans un suspensoir garni d’ouate, à les protéger contre toute violence extérieure. On a obtenu de bons résultats de l’application d’em-
TESTICULES. — fongds bésin. défkitiok. division. oll
plâtre de Yigo, de badigeonnages avec la teinture d’iode, de compression - modérée avec les bandelettes de diachylon (Yelpeau), de douches alcalines, salines et sulfureuses (Bouisson).
Lorsqu’un abcès se forme, il faut l’ouvrir et l’ouvrir largement, do façon à éviter les décollements, les clapiers qui se produisent si facilement autour du trajet fistuleux; lorsque celui-ci persiste, on devra d’abord essayer des injections astringentes, mais, si elles sont insuffisantes, il faudra recourir à une intervention chirurgicale. Plusieurs opérations ont été proposées; les principales sont : la résection des foyers caséeux avec le bistouri, le grattage, le curage, la destruction par le fer rouge ou les caustiques, enfin en dernier lieu la castration, qui a été pratiquée tantôt à la dernière période de la maladie, le testicule étant complètement désorganisé par une suppuration prolongée, tantôt d’une façon hâtive. Autant que possible, il vaut mieux donner ta préférence à l’un ou l’autre des premiers procédés que nous venons d’indiquer. Il ne faut jamais oublier en effet que la plupart des sujets tiennent à conserver leur testicule, dont ils ne connaissent pas et donbil convient même de leur laisser ignorer la détérioration fonctionnelle, et que, d’autre part, l’affection tuberculeuse guérit souvent en laissant des indurations indolentes, et, s’il y a eu abcès, des cicatrices insignifiantes. Il n’y a donc lieu de recourir à la castration que dans les cas exceptionnels, dont nous avons eu deux exemples, où les douleurs sont tellement persistantes et rebelles que le malade réclame lui-même L’opération, et dans ceux où la suppuration abondante et de très-longue durée, la répétition fréquente des abcès, font que le patient préfère encore cette ressource à la temporisation prolongée et pleine d’ennuis que la maladie lui fait entrevoir.
VI. Fokgüs bénin. — Les mémoires de Bertrandi, de J.-L. Petit, les travaux de Lawrence et de Cooper, attirèrent l’attention sur cette aficction rare dont l’étude fut reprise par Curling, mais surtout par Jarjavay: en 1840 (Mémoire sur le fongus du testicule. Archives générales de médecine). — Depuis le travail de Jarjavay, des recherches importantes furent faites sur ce sujet ; nous ne rappellerons que le mémoire de Deville (1853), celui deRollet (1859), la thèse inaugurale d’Hennequin (1865), enfin les chapitres consacrés au fongus par Reclus dans sa thèse inaugurale (Des tubercules du testicule) et dans son ouvrage sur la « Syphilis du testicule. »
définition. Division. — Le fongus, tel qu’on doit le comprendre, est une tumeur née de l’intérieur du testicule et constituée par une masse de bourgeons qui, après avoir passé à travers une ulcération de la tunique albuginée et du scrotum, viennent faire à la surface des bourses une saillie plus ou moins considérable. Ce terme de fongus est très-vague, et nous voyons A. Cooper l’employer pour désigner les végétations de l’encéphaloïde ulcéré, tandis que Lawrence ne l’applique qu’â une tumeur bénigne, qui n’est point le siège d’hémorrhagies, « qui ne dégénère jamais en cancer. »
512 TESTICULES. — fokgus békin. défikition. divisiok.
Aussi Jarjavay, pour faire cesser toute confusion, propose-t-il d’ajouter une épithète et d’appeler fongus bénin l’affection qui nous occupe, par opposition aux -végétations cancéreuses dont le testicule peut être le siège. Kous acceptons cette dénomination faute de mieux, parce que l’usage l’a consacrée, et que nous n’en avons pas d’autre pour la remplacer. Dans notre pensée, que les détails ultérieurs de cet article vont mettre en évidence, ce que les Anglais ont décrit avec insistance sous le nom de fongus, c’est une orchite insolite et toute spéciale caractérisée par un excès, et consécutivement par une hernie à travers la tunique albuginée et l’enveloppe scrotale, de matière plastique simplement inflammatoire.
Mais il ne suffit pas d’éliminer le cancer et d’affirmer la bénignité de la lésion pour avoir une idée exacte de sa nature ; on a en effet réuni sous le nom de fongus bénins des accidents absolument dissemblables, et nous devons, avant d’aller plus loin, établir d’une façon précise les caractères des lésions que nous voulons étudier.
Depuis le mémoire de Jarjavay, on a distingué deux formes de fongus : 1“ ceux qui végètent sur l’enveloppe fibro-séreuse, ce seraient les fongus superficiels ; 2° ceux qui poussent du parenchyme et sortent à travers une perforation de la tunique albuginée, ce sont les fongus parenchymateux.
Qu’une plaie divise les enveloppes des bourses, ou bien que celles-ci s’ulcèrent spontanément à la suite d’une -violente inflammation, d’une vaginalite suppurée, etc., le testicule est mis à nu; quelquefois complètement libre, il sort du scrotum par une large ouverture; parfois il n’est découvert que sur une partie de sa surface ; on voit alors dans certains cas, assez rares, il est vrai, des bourgeons charnus se développer sur l’enveloppe fibro-séreuse dénudée, nombreux, pressés, exubérants, et former au-dessus du scrotum une masse rougeâtre plus ou moins volumineuse : ce qu’on a appelé fongus superficiel est constitué.
Qu’à la suite d’une inflammation subaigûe d’une nature spéciale, qu’à la suite d’un traumatisme, la tunique albuginée soit ouverte en même temps que les enveloppes des bourses, une tumeur pourra se développer, qui présentera des caractères extérieurs de la précédente ; mais cette masse bourgeonnante qui fait saillie au scrotum vient de la profondeur même de la glande, elle a pris naissance dans le parenchyme testiculaire et implique nécessairement l’existence d’altérations profondes qui aboutissent souvent à la destruction complète de l’organe : c’est le fongus profond ou parenchymateux.
Tout sépare ces deux variétés : leurs causes, le mécanisme de leur production, leur gravité, leur marche. Le fongus profond, succédant ordinairement à une orchite spéciale, entraîne, toujours la destruction partielle ou totale du testicule ; le fongus superficiel, simple bourgeonnement de l’enveloppe, ne provoque aucune altération du parenchyme. Lorsqu’il est d’origine traumatique, ou qu’il succède à une inflammation aigüe, franche, il suffit de l’exciser pour en débarrasser le malade; quand il
TESTICULES. — fokgüs eékin. causes et mécanisme. 313
succède à des fistules et à des abcès tuberculeux, la lenteur de sa marche est en rapport avec la nature des lésions qui ont provoqué sa formation.
Les différences qui existent entre les deux formes décrites par Jarjavay et par la plupart des auteurs suffisent donc pour qu’on doive les considérer comme des lésions absolument dissemblables et les décrire séparément. Le fongus superficiel ou faux fongus répond à ce que Curling a appelé hernie, et Kocher prolapsus du testicule; nous ne décrirons ici sous le nom de fongus bénin ou fongus vrai que le fongus parenchymateux de Jarjavay.
Causes et mécanisme. — Pour que le fongus se développe, il faut qu’une ulcération ait détruit une portion plus ou moins étendue de la tunique albuginée ; cette ulcération peut se produire dans le cours d’une orchite aiguë suppurée ou bien consécutivement à une inflammation chronique, à une orchite plastique, forme rare, insolite, dans laquelle la matière plastique se mélange, s’interpose aux tubes séminifères, augmente progressivement le volume de l’organe, le distend et forme ensuite la plus grande partie de la masse berniée à travers l’ulcération.
On a vu le fongus se produire plus ou moins longtemps après un traumatisme, après une contusion qui avait été suivie de douleurs vagues et de la formation d’une tumeur dans l’intérieur des bourses.
La production d’un fongus vrai dans le sarcocèle tuberculeux a été admise par beaucoup d’auteurs ; Deville a montré que le fongus tuberculeux est superficiel, que c’est une hernie du testicule; il alla même jusqu’à nier absolument le fongus parenchymateux. Reclus croit fort probable l’existence de fongus vrais tuberculeux, mais, après avoir contrôlé toutes les observations publiées, il arrive à penser qu’on n’en a pas décrit un seul exemple bien net {Gazette hebdomadaire, 13 janvier 1883).
Nous avons dit, en étudiant les modes de terminaison du sarcocèle syphilitique, combien dans cette affection la suppuration est exceptionnelle. Cette extrême rareté de la suppuration et de la formation d’un fongus (dont on possède à peine quelques exemples) doit sans doute être expliquée par le soin avec lequel sont traités les sarcocèles syphilitiques, et par ce résultat, que la résolution est obtenue avant la période à laquelle le fongus aurait pu se former.
L’orchite ulcéro-gangréneuse a déjà été étudiée, et nous avons montré les différences qui la séparent du fongus, dont les caractères histologiques ont été très-bien décrits par Rémy dans un article intitulé note histologique sur un cas d’orchite interstitielle terminée par fongus [Journal d'Anatomie de Robin, 1879); on voit la matière plastique exsudée en vertu du travail inflammatoire spécial comprimant et étouffant en quelque sorte les vaisseaux séminifères. Seulement cette substance plastique, bien qu’analogue dans sa constitution anatomique à celle qui est produite par bien d’autres inflammations, a ceci de remarquable et de bien inexplicable qu’elle n’a de tendance ni à se résorber ni à se transformer en tissu fibreux, excepté peut-être dans le cas où l’origine est syphilitique.
Quant au mécanisme de la production du fongus, il est assez obscur.
514 TESTICULES. — fosgos bémik. anatomie pathologique.
On l’attribue en général à un défaut de compression sur une portion du parenchyme glandulaire. Si, en effet, dit Jarjavay, on excise sur les chiens une partie de la tunique albuginée et du scrotum, la pulpe séminale s’élève entre les lèvres de la solution de continuité et ne peut être refoulée qu’avec la plus grande difficulté; déplus, dès qu’on cesse la compression, la petite tumeur reparaît. Lors donc qu’une substance plastique se mélange aux tubes séminifères, la tension est plus grande encore, toute la masse du parenchyme infiltré tend à faire progressivement hernie par l’orifice. Cette expulsion de la substance testiculaire est encore favorisée par l’inflammation chronique et la rétraction de la tunique albuginée, qui sans cesse revient sur elle-même jusqu’à ce que toute la cavité soit vidée. Pour Reclus, les phénomènes seraient tout autres; reprenant les idées de Cooper, il admet que dans le parenchyme de la glande se forme d’ahord une cavité par suite de l’élimination de pus ou d’une portion sphacélée ; les parois de cette cavité se couvrent de bourgeons charnus et ceux-ci, exubérants, viendraient au bout de quelque temps faire saillie dans ce trajet fistuleux, puis à la surface des enveloppes. Ainsi le fongus serait constitué non pas par le parenchyme testiculaire lui-même, mais par une masse abondante de bourgeons charnus.
Anatomie pathologique. — La continuité du fongus avec le parenchyme du testicule est évidente et a été constatée par la plupart des auteurs ; le passage de la partie normale à la partie malade est le plus souvent insensible.
Le volume est variable; oi’dinairement il égale celui d’une noisette, d’une noix; il peut atteindre celui d’un gros œuf. En général, il est en raison inverse de celui de la glande qui semble disparaître peu à peu au profit du parasite qui vit et se développe à ses dépens (Jarjavay).
Le fongus est d’ordinaire arrondi, quelquefois ovoïde ; on en a vu de bilobés (Curling).
11 est presque toujours unique. Lawrence cite cependant deux cas dans lesquels les deux testicules furent pris successivement.
La tumeur est recouverte de granulations plus ou moins saillantes, d’où le nom de tumeur granuleuse que Cooper lui avait assigné. Dans un fait de Lawrence, la surface était lisse, sans la moindre trace de granulations.
La couleur de la tumeur est ordinairement d’un rouge pâle, ou d’un jaune rougeâtre, mais l’aspect peut être modifié par diverses circonstances; la présence du pus dans les sillons qui circonscrivent les granulations donne à la masse un aspect blanchâtre, piqueté de rouge ; des plaques de sphacèle superficiel, des hémorrhagies interstitielles, produisent unecoloration noirâtre ou jaunâtre, un piqueté irrégulier, etc.
La peau du scrotum est ridée, épaissie tout autour du fongus, mais, en s’approchant de la hase delà tumeur, elle s’amincit et se termine par un bord circulaire, régulier, qui enserre le pédicule. Par ce pédicule la masse du fongus se continue avec la substance du testicule qui est plus ou moins diminué de volume, et derrière lequel on sent toujours l’épididyme intact ou tuméfié et induré.
TESTICULES. — fosgüs bénin, symptômes et marche.
Une coupe pratiquée dans le fongus présente l’aspect d’une masse jaunâtre compacte et sillonnée par des vaisseaux. Sur cette coupe on distingue, d’après la description de Rémy, trois couches :
1" Une couche corticale, d’un demi-centimètre d’épaisseur, d’une teinte pâle, et qui est constituée par du tissu conjonctif dont les faisceaux de fibres et les cellules sont maintenus très-adhérents par une substance plastique unissante, homogène, très-dense et parsemée de granulations moléculaires abondantes;
2“ Une couche centrale, d’un gris jaunâtre ou rougeâtre, ayant l’apparence d’un tissu myxomateux, mais présentant une consistance ferme. Au microscope on y découvre encore des éléments du tissu conjonctif plongés dans la substance unissante où l’on rencontre en même temps de nom- ‘breux camalicules spermatiques ; ceux-ci sont profondément altérés, leurs parois sont épaissies, leur calibre diminué; par places ils sont complètement oblitérés et ne laissent que des vestiges à peine reconnaissables ;
3° La base de la tumeur enfin est form.ée par les canaux de l’épididyme, entourés d’une masse de tissu conjonctif en voie de prolifération, et par la partie inférieure du cordon spermatique.
La présence des vaisseaux spermatiques dans le fongus a été démontrée par Jarjavay et Robin; leur disposition est très-intéressante. Lorsqu’on nousse une injection par l’artère spermatique, la tumeur devient subitenent turgide ; elle est en effet traversée dans toute son étendue par de nombreuses branches artérielles venues soit de la spermatique, soit de la déférentielle, qui toutes deux présentent le plus souvent une augmentation de volume considérable et s’unissent par de larges anastomoses. Dans la couche corticale existent des capillaires nombreux; le nombre des artérioles l’emporte de beaucoup sur celui des veinules; dans la seconde couche, dans le noyau central, des artères, des veines volumineuses, partant de ce qui reste du testicule, s’irradient en se capillarisant vers la périphérie.
Des restes de la tunique albuginée partent des travées fibreuses épaisses qui segmentent dans certains points la base de la tumeur. Quant à la cavité de la tunique vaginale, elle est presque toujours complètement oblitérée par des adhérences ; parfois une petite portion restée libre forme une cavité remplie de sérosité.
Symptômes eimcwr/ie. — La formation du fongus estprécédée des signes d’une inflammation chronique du testicule. Dans quelques cas cependant, à la suite d’un traumatisme, par exemple, une orchite aiguë peut amener rapidement la production de la tumeur. Ces faits sont extrêmement rares ; Hennequin en cite un dans sa thèse. Ordinairement le fongus se forme dans une période qui varie entre un et quatre mois; un malade observé par Laugier avait depuis trois ans une orchite avec des poussées inflammatoires successives lorsque apparut le fongus.
Dans le cours de cette orchite plastique qui doit aboutir à l’ulcération de la tunique albuginée, un voit, à un moment donné, se former, à la
316 TESTICULES. — fongos békin. symptômes et marche. surface du testicule, une ou deux bosselures qui sont le siège de douleurs plus ou moins vives. « Bientôt la tumeur se détache plus nettement du corps de la glande, elle proémine de plus en plus ; la peau du scrotum s’amincit et devient d’un rouge brun. Quelquefois une ulcération unique, d’autres fois deux, trois ouvertures, se forment et se confondent ultérieurement en une seule beaucoup plus large » (Jarjavay).
Dans quelques cas, des adhérences n’ont pas encore uni les deux feuillets de la vaginale et un léger écoulement de sérosité a lieu au moment où se fait l’ulcération. Mais d’ordinaire la cavité de la vaginale est déjà oblitérée, des adhérences se sont produites entre toutes les enveloppes, et, dès que l’ouverture est suffisante, la tumeur fongueuse apparaît à la surface des bourses.
Elle se présente sous la forme d’une masse hémisphérique superposée au scrotum ; nous avons déjà dit, en étudiant l’anatomie pathologique, quels sont les caractères des différents aspects qu’elle peut revêtir.
Les douleurs qui accompagnent la formation des bosselures dans le cours de l’orchite, et qui en général ne sont pas très-intenses, paraissent, d’après Lawrence, céder au moment de l’issue du fongus ; Jarjavay ne croit pas ce caractère constant et il cite des cas dans lesquels les phénomènes douloureux se sont prolongés même après la formation de la tumeur. Celle-ci n’est en général pas très-sensible ; le contact des corps extérieurs lie provoque aucune souffrance ; mais la compression y développe une douleur caractéristique sur laquelle Jarjavay a beaucoup insisté, et qui présente les mêmes caractères que celle qui résulte d’une forte compression sur le testicule sain : « elle retentit dans les lombes; elle est accablante, syncopale. » On n’a point observé dans le fongus les élancements particnliers au cancer. Lorsque la tumeur a acquis un volume assez considérable, on observe une sensation de gêne très-pénible, de tiraillements qui s’irradient dans le cordon, le trajet inguinal, la région lombaire.
On peut ordinairement sentir, à la partie postérieure de la tumeur, l’épididyme, qui quelquefois a conservé ses caractères normaux, plus souvent est bosselé, gros et englobé dans une masse dure qui s’étend en même temps à la partie inférieure du cordon spermatique. Jamais de retentissement sur les ganglions, ni sur la prostate ou les vésicules séminales.
Abandonné à lui-même, le fongus augmente toujours de volume. Le dépôt incessant de matière plastique non résorbable dans le parenchyme de la glande, la rétraction de l’albuginée, tendent sans cesse à expulser de nouvelles portions de substance infiltrée.
La partie herniée, soumise à de nombreuses causes d’inflammation, peut suppurer, se sphacéler en partie et enfin, après une suppuration assez longue, être complètement éliminée. En même temps, en effet, la cavité de l’albuginée, sans cesse rétrécie, s’est complètement vidée, est revenue sur elle-même et ne forme plus qu’un noyau de tissu cellulofibreux encore adhérent aux enveloppes des bourses.
TESTICULES. — fongüs bénin, diagnostic, pronostic. 317
Diagnostic. — On ne confondra pas avec le fongus les diverses tumeurs ulcérées du scrotum, car on pourra toujours reconnaître que les bourses sont perforées et que la tumeur vient s’implanter sur le testicule.
C’est avec le cancer que la confusion a été faite le plus souventici en effet des bourgeons s’échappent par une ouverture des bourses et de la tunique albuginée et viennent faire saillie au dehors. Mais cette tumeur cancéreuse ulcérée est formée d’excroissances irrégulières, mollasses, s’écrasant sous le doigt, saignant au moindre contact, et toujours recouverte de sanie d’une odeur repoussante ; la dureté de la tumeur, sa forme régulièrement arrondie, l’égalité des granulations qui tapissent sa surface et qui n’ont aucune tendance à saigner, enfin l’absence d’engorgement ganglionnaire si fréquent dans le cancer, sont les caractères qui permettront de reconnaître avec certitude le fongus. Il existe encore un signe important, la nature des douleurs dans les deux affections; dans le cancer, les douleurs sont spontanées, intermittentes, lancinantes, mais jamais la compression ne provoque la douleur accablante qu’elle fait naître lorsqu’elle est exercée sur un fongus.
On peut confondre le fongus véritable avec les bourgeons qui se développent à la surface de l’albuginée, c’est-à-dire le faux fongus, le fongus albuginique des auteurs. Voici les caractères différentiels, que donne Jarjavay ; « Dans les cas douteux, on devra consulter les signes commémoratifs. Les bourses ayant reçu une contusion, une tuméfaction bien limitée en a-t-elle été le résultat ; ou bien une inflammation chronique causée par une blennorrhagie s’est-elle emparée du testicule pendant quelque temps, et par la suite, une ulcération s’étant formée sur le scrotum, un fongus a-t-il apparu, tout portera à croire que la pulpe du testicule s’est échappée au travers d’une ulcération de la tunique fibro-séreuse. Si, au contraire, c’est pendant la suppuration d’une plaie du scrotum avec perte de substance ou après la chute d’une eschare de cette partie que se sont élevées des fongosités, il sera présumable que la tumeur est superficielle. D’ailleurs une compression exercée sur le fongus provoquera la douleur caractéristique, tandis qu’elle ne la produira point, si la tumeur est uniquement constituée par des bourgeons charnus qui ont végété sur la tunique vaginale. »
Pronostic. — La nature du fongus est essentiellement bénigne et la lésion reste toute locale, mais sa guérison est des plus difficiles, sinon impossible. Le testicule est toujours profondément altéré, le plus souvent complètement détruit. Peut-être au début, alors que le fongus commence à sortir par l’albuginée ulcérée, on peut penser à prévenir les désordres qui résulteraient de l’issue d’une grande quantité du parenchyme; mais, quand la tumeur a acquis un certain volume, quand on voit le testicule diminuer sous l’influence de la rétraction de la tunique fibreuse, la substance glandulaire est absolument perdue, et, si la guérison arrive spontanément, il ne restera plus dans les bourses, comme vestige du testicule, qu’un petit noyau fibreux.
518 TESTICULES. — fosgds béjnik. traitemekt.
Quelquefois le pronostic est aggravé par la connaissance de la cause de l’affection ; le testicule peut être en effet fort malade déjà avant que l’ulcération se produise , dans un cas de sarcocèle tuberculeux, par exemple.
Dans les cas malheureusement trop rares où l’on peut rapporter l’origine du fongus à la syphilis , le pronostic est au contraire bien plus favorable; on peut alors espérer du traitement spécifique un arrêt rapide des lésions et la conservation des parties de la glande qui n’auraient pas encore été atteintes.
Traitement. — Toutes les fois que l’on aura quelque présomption sur l’origine syphilitique de l’affection, il sera bon, avant d’employer tout autre moyen thérapeutique, d’instituer le traitement antisyphilitique. Rollet, Simonet, Kocher, ont publié des faits de guérison rapide ; dans l’espace de deux ou trois mois, en moyenne, la cicatrisation était complète, le testicule avait recouvré sa mobilité et sa consistance.
Quand le fongus est d’origine tuberculeuse, on ne peut espérer en aucune façon la conservation de la glande , et l’on devrait peut-être recourir immédiatement à la castration, comme le conseille Kocher ; nous avons dit, du reste, combien sont rares ces fongus tuberculeux, puisque les accidents décrits jusqu’ici sous ce nom ne sont presque tous que des hernies du testicule, ou des fongosités de l’enveloppe fihro-séreuse.
Dans le cas où le fongus a succédé à une inflammation aiguë ou chronique, traumatique ou spontanée, on a employé un grand nombre de moyens: la compression, l’application de topiques astringents, les caustiques, la ligature, l’excision, soit simple, soit aidée de la compression ou de la suture, la castration ; enfin Syme a appliqué à ce traitement un procédé d’autoplastie.
La compression a paru donner peu de bons résultats ; elle peut être employée comme adjuvant dans le cours d’un autre traitement, mais, seule, elle est impuissante à amener la disparition de la tumeur.
L’emploi des caustiques qui n’a pour but que la destruction delà masse herniée, est inférieur à la pratique de l’excision. Quant à la ligature qui a été employée deux fois par Lawrence, elle provoque une douleur très-violente, une vive réaction inflammatoire, et expose à des hémorrhagies au moment de la chute du pédicule.
L’excision ou abrasion a pour avantage de placer plus vite les bords de la perforation du scrotum dans des conditions favorables à la cicatrisation; elle a été préconisée par Lawrence, par Cooper et par Jarjavay. Curling l’a rejetée parce qu’elle entraîne nécessairement la perte d’une portion du testicule.
Mais, quand un fongus a résisté au traitement antisyphilitique, il faut s’attendre à la disparition, du fait même de la maladie, de la substance séminifère. En conséquence, le mieux est de ne pas tenir compte de l’objection de Curling, et de pratiquer avec le bistouri l’abrasion, c’està-dire l’excision de toute la portion qui fait saillie au delà de la tunique albuginée et du scrotum; et si, après cette opération, la cicatrisation ne
TESTICULES. — s.vrcocèle cancéreux, étiologie. 519
se fait pas, ou si, comme nous en avons eu un exemple dans le fait étudié par M. Rémy, une nouvelle pullulation a lieu après l’opération, la seule ressource est la castration.
Quant à l’opération de Syme (dissection de la peau et suture au devant de la tumeur), nous n’en parlons pas, car nous sommes persuadés que ce procédé, exécuté avec succès dans quelques cas de hernie du testicule avec granulation (faux fongus), n’offre aucune chance de succès dans le vrai fongus, tel que nous venons de le décrire.
Yll. Sarcocèle cancéreux. — Nous devons réunir ici, dans un même chapitre, la description de diverses tumeurs malignes. On reconnaissait autrefois trois formes au cancer du testicule : le squirrhe, l’encéphaloïde, la mélanose. Les études histologiques ont montré que sous le nom d’encéphaloïdes on confondait plusieurs productions de nature différente, carcinone, sarcome, lymphadénome , myxome, tumeurs fibro-kystiques, etc., bien souvent tumeurs mixtes d’un diagnostic anatomique trèsdifficile; les caractères de ces tumeurs sont loin d’être établis d’une façon définitive. Mais, si la confusion existe entre les formes anatomiques, l’histoire des formes cliniques est encore à faire presque tout entière, on est le plus souvent réduit en pratique à accepter le diagnostic d’encéphaloïde, et ce terme générique suffit au point de vue du pronostic et du traitement.
On ne peut même fonder de caractère différentiel sur le degré de malignité de l’affection : « Il n’y a guère d’autre organe, dit Rocher, dans lequel le degré de malignité d’une tumeur puisse moins servir à la classer. Des kystomes anatomiquement purs, des fibro-kystomes , des chondromes, des myxomes, des sarcomes, se sont généralisés aussi bien que des carcimones. Il doit y avoir dans le testicule des conditions particulièrement favorables à la généralisation des tumeurs . » Rocher
réunit ici à tort les kystomes aux autres tumeurs ; nous verrons plus loin que le « kystome anatomiquement pur », la maladie kystique vraie, n’a pas de tendance à la généralisation, et que, dans les cas où elle a été maligne, on l’a toujours trouvée mélangée à d'autres éléments, cartilage, cancer, etc.
Étiologie. — Les tumeurs malignes du testicule se montrent en général à un âge peu avancé. C’est de trente à quarante ans qu’elles atteignent leur maximum de fréquence. Au delà de soixante ans, elles deviennent très-rares. On en a observé chez des adolescents, chez des enfants, même à seize mois, à un an, quelquefois encore plus tôt. Ces tumeurs du jeune âge sont presque toujours du sarcome. Le carcinome n’apparaît que chez l’adulte ou chez le vieillard. Sur 51 cas de carcinome, Ludlow n’en a trouvé qu’un entre quinze et vingt ans.
Presque jamais ces tumeurs ne se développent dans les deux testicules; nous verrons plus loin qu’il faut cependant faire une exception pour le lymphadénome; mais, en règle générale, un seul testicule est atteint; bien plus, si, après la castration, il y a reproduction d’une affection cancéreuse, ce n’est presque jamais dans le testicule qui a été conservé, mais
520 TESTICULES. — sarcocèle cancéreux, anatomie pathologiqde. bien au contraire dans d’autres organes plus ou moins éloignés, dans ceux surtout que renferme la cavité abdominale, où se développent sur le trajet du cordon spermatique des masses cancéreuses plus ou moins considérables (Roux).
On doit tenir compte dans l’étiologie de ces tumeurs du rôle que joue l’hérédité, et de l’influence de certains tempéraments, de l’arthritisme en particulier.
Quant aux traumatismes, aux fatigues, aux excès vénériens, qui semblent quelquefois servir de causes occasionnelles, ils n’agissent pas ici autrement que dans la production de l’orchite tuberculeuse ou de l’orchite syphilitique.
Anatomie pathologique. — Le carcinome se présente sous deux formes : squirrhe, encéphaloïde.
Le squirrhe est assez rare dans le testicule pour avoir été nié par plusieurs auteurs , par Rindfleisch notamment. Son existence n’est cependant pas douteuse. Plusieurs cas ont été rapportés par Cooper, Curling, Fœrster, Pitha, Verneuil, etc. Nepveu a donné une description très-détaillée d’un des cas observés par Verneuil.
La tumeur n’atteint jamais un volume considérable. Le testicule est d’une dureté extrême, ligneuse, souvent irrégulier, bosselé. La vaginale est intimement soudée à la glande et atteint parfois une épaisseur de 5 ou 4 millimètres; elle est envahie par l’infiltration cancéreuse. A la coupe, le tissu est dur, criant sous le scalpel, le corps d’Highraore est transformé en un véritable noyau fibreux duquel partent de longs et larges tractus de tissu conjonctif s’irradiant en éventail dans l’intérieur de la glande.
L’examen microscopique révèle les caractères habituels du squirrhe': « énormes trabécules conjonctives, dures et résistantes, étendues du corps d’Highmore à la vaginale, et étouffant dans leurs réseaux de petits foyers dans les alvéoles desquels des mailles, rarement fines et délicates, plus souvent à larges trabécules, entourent des cellules dont la polymorphie est nettement accusée; tel est l’ensemble de la tumeur » (Nepveu). Il y a donc là une véritable « cirrhose à foyers cancéreux » étouffant le tissu normal et le tissu pathologique qui s’est glissé dans ses mailles.
Le carcinome encéphaloïde ou médullaire forme une tumeur beaucoup plus volumineuse, ovoïde, souvent irrégulière, présentant des inégalités de consistance, des noyaux durs, des points ramollis qui correspondent aux kystes dont peut se creuser l’intérieur de la tumeur. On rencontre parfois dans la tunique vaginale une petite quantité de liquide séreux ou sanguinolent. Lorsque l’affection est ancienne, les enveloppes des bourses sont au contraire adhérentes, la peau est parfois envahie et ulcérée, des végétations peuvent alors s’élever à la surface de l’ulcération, formant ainsi une masse bourgeonnante, le fongus cancéreux.
A la coupe, on distingue des trabécules minces limitant un tissu médullaire généralement grisâtre, quelquefois jaune quand il y a dégénérés-
TESTICULES. — sarcocèle cancéreux, anatomie pathologique. 321 cence graisseuse des cellules. Lorsqu’on peut saisir les lésions à la première période de leur évolution, on voit des foyers qui partent du rete testis pour pénétrer dans la substance glandulaire; mais elle est vite envahie, car Kocher, sur trente-trois préparations de carcinome, n’a pu trouver que six fois des restes de cette substance testiculaire normale.
Au microscope, la coupe a un aspect alvéolaire; dans les espaces limités par les trabécules on trouve des cellules polymorphes, beaucoup de cellules épithélioïdes à noyau brillant, à protoplasma granuleux, et qui souvent subissent une dégénérescence graisseuse; le contenu des alvéoles peut aussi être transformé par une dégénérescence colloïde, ou par une dégénérescence muqueuse qui aboutit à la formation de kystes.
Dans la tumeur on peut rencontrer des formations cartilagineuses plus ou moins étendues et quelquefois même du tissu osseux véritable. Quant aux kystes du carcinome, on ne peut les confondre avec ceux de l’adénome kystique (maladie kystique), parce que dans ces derniers la paroi est lisse, tandis que dans ceux du carcinome elle est irrégulière, festonnée {Kocher).
Le siège primitif de la lésion serait, d’après Robin, la queue de l’épididyme. Pour Curling et Kocher, le néoplasme débuterait dans les canaux du rele testis; dans un cas, en effet, on a trouvé un carcinome qui avait laissé intacte la substance proprement dite du testicule et qui s’était développé en arrière; l’épididyme et le cordon n’étaient pas atteints.
Les masses cancéreuses peuvent s’étendre de proche en proche le long du cordon jusqu’à la prostate et aux vésicules séminales. Ces cas sont rares et, le plus souvent, ce sont les ganglions lombaires qui sont pris les premiers, puis ceux du médiastin, le poumon, etc. La veine cave inférieure est quelquefois envahie par ces tumeurs ganglionnaires qui arrivent à faire saillie dans sa cavité, et dont les débris peuvent être entraînés par le courant sanguin.
Nous n’avons pas à rapporter ici toutes les discussions qu’a soulevées la question de l’origine anatomique du cancer; nous rappellerons seulement, avec Nepveu, qu’on l’a fait naître tantôt par formation libre (Ch. Robin, Arnold), tantôt aux dépens des globules blancs du sang (Cohnheim), tantôt aux dépens des cellules mobiles du tissu conjonctif (Pagenstechcr) ; enfin Virchow et Rindfleisch incriminent les éléments fixes du tissu conjonctif, tandis que Thiersch, Birch-Hirschfeld, croient au début constant par les cellules épithéliales préformées. Dans cette dernière théorie, pour laquelle Thiersch a repris les idées de l’école française, « les diverses phases de production de la tumeur cancéreuse seraient l’hypertrophie des éléments glandulaires ou des éléments épithéliaux formant surface, V adénome vrai, V adénome malin, etc., puis le cancer, lorsque l’épithélium glandulaire envahit le tissu périphérique » (Nepveu).
Toutes les variétés de sarcome ont été observées dans le testicule. On a tenté de distinguer les sarcomes bénins des sarcomes malins, et Birch- Hirschfeld pense qu’on doit distinguer un véritable cancer du tissu con-
