N3DV. DICT. MED. ET CHIR. XXXV

322 TESTICULES. — sarcocèle cancéreux, anatomie pathologique. jonctif qui serait au sarcome simple ce que le cancer des glandes est à l’adénome ; mais, comme le fait remarquer Kocher, on manque encore d’éléments pour juger cette question, puisqu’on a observé des guérisons radicales après extirpation de sarcomes médullaires, aussi bien que des récidives après extirpation de sarcomes durs.

Au sffiî’coiîm simple appartiennent le fibrosarcome, le myxosarcome, le granulo sarcome, ainsi désignés suivant les transformations fibrillaires, muqueuses ou granuleuses, du tissu intercellulaire.

J)ans le sarcome médullaire le tissu conjonctif intercellulaire disparaît; les cellules du sarcome se touchent ou ne sont séparées que par une substance molle, muqueuse ou granuleuse, ou quelquefois par un très-fin réseau fibrillaire.

A la coupe, le sarcome médullaire présente le même aspect que le carcinome médullaire : une substance homogène molle, traversée de quelques fibres conjonctives, donnant parfois au raclage un véritable suc cancéreux. Souvent on y trouve des foyers hémorrhagiques plus ou moins étendus. Quant au sarcome dur, il se distingue du carcinome par le défaut d’épaississement de la tunique albuginée qui n’est pas envahie, et qui se sépare nettement du tissu de la tumeur.

Dans l’épaisseur de cette tumeur encéphaloïde on peut rencontrer, comme dans le cas de carcinome, des masses cartilagineuses, calcaires, osseuses. Des kystes sont souvent aussi creusés dans son épaisseur et prennent parfois un assez grand développement.

Le point de départ du sarcome paraît être l’épididyme ; dans quelques rares observations on a pu constater que l’épididyme était seul envahi au début. On a enfin cité des cas de sarcome primitif du cordon spermatique. Comme le carcinome, le sarcome peut envahir les enveloppes et provoquer ainsi l’apparition d’une ulcération et d’un fongus malin.

Le sarcome simple ne s’étend ordinairement, ne se propage que par continuité, et le plus souvent la récidive a lieu sur place. Le sarcome médullaire au contraire s’étend, à la façon du carcinome, aux ganglions lombaires, aux ganglions mésentériques, etc.

Malassez a décrit récemment une forme spéciale, le lymphadénome, tumeur remarquable par sa tendance à envahir les deux testicules, par sa régularité, sa consistance uniforme, son aspect homogène à la coupe, par l’intégrité fréquente de l’épididyme, mais dont les caractères macroscopiques sont ceux du sarcome ordinaire. Ce qui distingue le lymphadénome du sarcome, c’est qu’il est essentiellement constitué par un tissu adénoïde ; les cellules petites, très-régulières de forme, et toujours de mêmes dimensions, n’offrent en aucun point ces variétés de configuration et de volume qui caractérisent le sarcome. D’autre part, les vaisseaux, «au lieu d’être en contact direct avec les cellules, au lieu de former de simples espaces vasculaires, se présentent à l’état de capillaires vrais, à parois propres bien distinctes et limitant nettement leur cavité » (Monod et Terrillon). Enfin, en chassant les cellules à l’aide du pinceau, Malassez adé-

TESTICULES. — sarcocèle cancéreüx. symptômes. 323

montré nettement l’existence du fin réticulum qui caractérise le tissu adénoïde.

Cette forme de tumeur avait déjà été entrevue par quelques observateurs, et Kocher parle d’une variété de sarcome à fin réseau fibrillaire, décrite parBillrolli comme un carcinome de structure semblable à celle des ganglions lymphatiques, par Lücke comme sarcome lymphoïde. Malassez en a donné une description très-complète, etTrélat, Monod et Terrillon, ont tenté de séparer son histoire clinique de celle de l’encéphaloïde en général. Quoiqu’il en soit, cette tumeur a été observée tantôt secondairement après le développement, la généralisation de tumeurs lymphadéniques dans tous les points du corps (cas de Duplay), tantôt comme première manifestation (cas de Trélat) rapidement suivie de généralisation.

On a cité des cas exceptionnels de myxomes purs. Mais d’ordinaire on ne rencontre le tissu muqueux que comme accessoire dans les sarcomes. Il constitue un des éléments de ces tumeurs complexes, kystiques, contenant en outre des noyaux cartilagineux, et qu’on a désignées du nom de myxo-chondro-kysto-sarcoraes. Le tissu muqueux peut prendre, dans quelques cas, un développement assez considérablepour former une grande partie de la tumeur ; il paraît pénétrer dans l’intérieur des canalicules, les dilater, les allonger de façon à former une masse homogène creusée de fentes et de lacunes comme certains sarco-kystomes (Kocher).

Uépithélioma peut se rencontrer dans le testicule ; d’après les observations de Nepveu, il se présenterait sous deux formes : 1“ tumeurs perlées ; 2" épithélioma pavimenteux d’origine canaliculaire. Les tumeurs perlées décrites depuis Cruveilhier, eholestéatomes de Millier, atliéromes perlés deBillroth, ont été presque toujours trouvées dans d’autres tumeurs, cancer, sarcome, enchondroine, etc. Un cas unique de Lotzbeck montre qu’elles peuvent exister seules, constituant un véritable adénome perlé (Nepveu). Quant à la seconde forme, épithélioma pavimenteux canaliculaire, Nepveu l’a trouvée mélangée à des sarcomes.

Le cancer mélanique est d’une extrême rareté ; on le rencontre dans des cas de mélanose généralisée.

Symptômes. — Le début du mal passe souvent inaperçu ; le volume du testicule augmente lentement, progressivement, sans que le malade souffre ; tout au plus éprouve-t-il une sensation de tension, de gêne, quelques douleurs vagues dans la glande et sur le trajet du cordon ; l’examen à celte première période ne révèle qu’une tuméfaction dure du testicule, avec ou sans envahissement de l’épididyme. Une hydrocèle symptomatique peut dans quelques cas masquer cette induration de la glande et dérouter le diagnostic.

Cependant la tumeur ne tarde pas à grossir, la sensation de gène, de tiraillement, s’irradie jusqu’à la région lombaire et fait bientôt place, dans un grand nombre de cas, à des douleurs plus ou moins vives, ordinairement modérées, parfois lancinantes et très-pénibles. Les bourses sont alors distendues ^Dar la tumeur, les veines dilatées se dessinent sous forme de traînées bleuâtres ; les enveloppes glissent encore à la surface

324 TESTICULES. — sarcocèle cakcéreüx. formes et marche.

du testicule, et leur souplesse permet de se rendre compte des modifications de forme, de volume, de consistance ; la forme est régulière et rappelle celle du testicule tant que la tunique albuginée est encore intacte ; la formation de bosselures à la partie antérieure de la tumeur vient l’évéler l’envahissement de la membrane fibreuse ; en arrière et en haut les bosselures sont formées par l’épididyme qui, distinct au début, ne tarde pas à se confondre avec la masse de la tumeur dans laquelle il est souvent très-difficile, parfois impossible de le distinguer.

La consistance de la tumeur, quelquefois régulière et partout égale, présente le plus souvent des différences très-nettes. En certains points on trouve une résistance moins considérable, quelquefois une mollesse particulière et même de la fluctuation ; à côté de ces points qui correspondent aux cavités kystiques, on peut rencontrer des indurations, des noyaux plus ou moins profondément situés, irrégulièrement distribués.

Au bout d’un certain temps, le cordon est gros, dur, inégal, bosselé, et alors, par la palpation attentive de l’abdomen, on peut quelquefois s’assurer déjà de l’envahissement des ganglions lombaires.

Ce n’est que dans des cas exceptionnels, et dont nous n’avons pour notre part vu aucun exemple, que la peau est envahie et que la tumeur s’ulcère.

Quand le sarcocèle est parvenu à unepériode avancée, on voitse dérouler tous les accidents qui caractérisent la cachexie cancéreuse. Les ganglions profonds forment des masses volumineuses, quelquefois énormes, comprimant les organes voisins, comprimant les nerfs, et provoquant alors des douleurs persistantes, comprimant la veine cave et donnant lieu à de l’ascite, à de l’œdème des membres inférieurs. L’insomnie, la perte de l’appétit, les douleurs parfois, épuisent progressivement le malade qui succombe enfin, soit aux progrès de la cachexie cancéreuse, soit à une généralisation viscérale, soit à une complication, pneumonie , péritonite, etc.

Formes et marche. — Le cancer est loin d’avoir toujours le même aspect, la même évolution. Le squirrhe, forme très-rare, produit dans le testicule une tumeur irrégulière, bosselée et excessivement dure. Il est d’ordinaire le siège d’une douleur intense qui s’irradie jusqu’aux lombes; cependant Curling cite un cas dans lequel l’affection évolua presque sans phénomènes douloureux. La tumeur n’acquiert jamais un grand ‘volume ; elle ne se ramollit pas, ne devient pas fongueuse, saignante. La marche est très-lente, le mal reste longtemps stationnaire ; le malade succombe après cinq ou six ans dans un état cachectique.

Nous avons signalé les différences de forme, de consistance, qu’on peut rencontrer dans les tumeurs encéphaloides, les unes étant irrégulières, bosselées, ramollies par places, dures en d’autres points, les autres présentant une forme ovoïde, régulière, à surface lisse, de consistance partout égale. Ces différences correspondent à la constitution anatomique de la tumeur, à la présence de kystes, de noyaux fibreux, cartilagineux, etc. Le

TESTICULES. — sarcocèle cakcéreüx. puosostic. diagmostic. 523 carcinome et le sarcome encéphaloïde ont une marche rapide. Le sarcome dur au contraire évolue lentement.

Le myxome pur semble être une tumeur régulière, lisse, de consistance assez molle, et qui se développe avec une rapidité extrême ; dans un cas de Breuss, la tumeur, qui n’avait attiré l’attention que depuis six semaines, poussait déjà un bourgeonnement ramifié dans les veines spermatiques, les veines iliaques, et jusque dans la veine cave; l’évolution avait été aussi extrêmement rapide dans l’observation présentée par Brun à la Société anatomique.

Ce ne sont pas les caractères physiques du lymphadénome qui pourraient le séparer des autres tumeurs malignes, mais bien sa marche, sa tendance à envahir l’autre testicule, la généralisation précoce et rapide, non-seulement dans les ganglions et dans les viscères, mais encore dans la peau et les tissus sous-cutanés à une grande distance du foyer primitif du mal; de plus, « cette infection de l’économie peut, pendant une période relativement longue, n’entraîner aucune cachexie appréciable » (Monod et Terrillon).

Pronostic, — Le pronostic est toujours très-grave. Nous venons de voir la rapidité avec laquelle se généralise le lymphadénome, rapidité telle qu’au moment où l’on peut pratiquer la castration des tumeurs lymphadéniques existent souvent dans d’autres points de l’économie.

Dans les autres formes, la généralisation est plus lente, mais la récidive est fréquente après l’opération ; elle est presque fatale dans le carcinome. Dans le sarcome elle peut être tardive et l’on cite, nous avons cité nousmême des cas dans lesquels la guérison s’était maintenue depuis cinq, dix, quinze ans. Mais il est impossible d’établir d’après l’évolution clinique, même d’après l’examen anatomique de la tumeur, un pronostic certain. Sans doute, une tumeur qui s’est développée rapidement, alors même qu’il n’y a pas encore d’envahissement du cordon ni des ganglions au moment de l’opération, a de grandes chances de récidiver à bref délai ; mais on a vu bien souvent reparaître, peu de temps après la castration, un sarcome dont tous les caractères semblaient indiquer la bénignité.

Diagnostic. — Les tumeurs malignes peuvent, pendant un certain, temps, être confondues avec toutes les autres affections de la tunique vaginale ou du testicule. Lorsqu’une hydrocèle masque la tumeur, celle-ci peut passer inaperçue, et on peut croire à l’existence d’une hydrocèle simple ; la ponction exploratrice mettra en évidence les lésions du testicule. Mais on peut prendre pour une hydrocèle à parois épaisses, non translucides, un encéphaloïde de consistance molle, pseudo-fluctuante et de forme ovoïde, un sarcome mou ou un myxome, par exemple. Dans ces cas rares, c’est encore la ponction qui lèvera les doutes.

Bien plus souvent on confond le sarcome avec l’hématocèle ; celle-cL en effet, forme une tumeur pesante, non transparente, et dans laquelle la fluctuation est très-obscure ou imperceptible, et le diagnostic ne pourra parfois être établi que sur la connaissance exacte des commémoratifs et

326 TESTICULES. — sarcocèle cahcéredx. traitemeînt.

de la marche de l’affection. La ponction exploratrice ne donne lieu le plus souvent qu’à un écoulement sanguin insignifiant dans l’encéphaloïde ; « parfois cependant, la tumeur étant très-vasculaire, il s’ensuit une hémorrhagie assez abondante ; le sang qui s’échappe est alors rutilant, et Son écoulement ne s’accompagne pas d’une diminution de volume de la tumeur comme dans le cas d’hématocèle » (Curling).

L’affection tuberculeuse du testicule se distingue en général assez facilement à l’induration bosselée de l’épididyme, aux altérations spéciales du canal déférent, de la prostate, et surtout à la marche de la maladie.

Quant au sarcocèle syphilitique, nous avons déjà insisté sur les caractères qui permettent habituellement de le reconnaître : bilatéralité des lésions, épanchement peu abondant de la cavité vaginale, indolence absolue de la glande, même à la pression, plaques dures ou fines bosselures dans la tunique albuginée, etc.; et cependant il est des cas où la nature de l’affection ne peut être affirmée qu’après l’administration du traitement mixte dont les effets sont presque toujours rapides.

Nous étudierons plus loin les signes de la maladie kystique et nous verrons l’analogie presque absolue qui existe entre elle et certaines tumeurs malignes.

L’encéphaloïde ulcéré ne peut être confondu avec aucune autre affection, les gros bourgeons irréguliers et saignants du fongus cancéreux ne présentent aucune ressemblance avec les petites granulations l’égulières égales du fongus bénin.

Le cancer peut se former dans un testicule arrêté au canal inguinal. La marche de la tumeur est alors assez souvent rapide, et plusieurs auteurs ont attribué cette rapidité de développement aux violences, aux pressions qui irritent fréquemment la glande en ectopie. La tumeur, d’abord régulière et non adhérente aux tissus qui la recouvrent, se confond après un certain temps avec la face profonde de la paroi abdominale. Elle devient bosselée, molle et douloureuse, et quelquefois semble superficielle (Gama). Elle se comporte comme l’encéphaloïde du testicule descendu dans les bourses et peut se généraliser ou récidiver de la même façon. Le point le plus important du diagnostic est de bien s’assurer que la production morbide est nettement limitée du côté de l’abdomen, et que, par conséquent, on peut tenter une opération.

Traitement. — La seule indication thérapeutique est d’enlever le testicule malade ; l’opération doit être hâtive, elle doit être pratiquée dès que"le diagnostic est assuré ; l’envahissement des ganglions lombaires, l’existence de tumeurs cancéreuses en un autre point du corps, sont des contre-indications formelles ; la castration ne peut alors en effet que hâter la marche de l’affection. Et l’on doit chercher avec grand soin ces tumeurs éloignées, alors même que l’état du malade est satisfaisant et qu’il n’existe aucun signe de cachexie. La découverte d’un lymphadénome cutané, par exemple, éclairera sur la nature de la maladie (Trélat) et arrêtera toute tentative opératoire qui serait inutile, sinon nuisible

TESTICULES. — maladie kystique. 527

Maladie EiNKYSiÉE (Astley Cooper). — ■ Maladie kystique (Gosselin). — Elle consiste en une tumeur qui se forme à l’intérieur de la tunique albuginée et est constituée par des kystes variables par leur nombre, leur volume et leur contenu.

« Cette maladie est rare; c’est une affection de nature spéciale. Elle me paraît entièrement locale, car je l’ai vue chez des personnes qui jouissaient d’une santé excellente, qui ont conservé cette santé après l’amputation du testicule, et chez qui la maladie ne s’est jamais reproduite » (A. Cooper, traduct., p. 448).

Ainsi débute le chapitre dans lequel Astley Cooper donne la première description de cette affection; nous voyons, dès les premiers mots, qu’il en considère la bénignité comme un caractère essentiel. Dans les quatre cas sur l’observation desquels est fondée sa description, la maladie était restée locale. Mais peu à peu les observations se succèdent en Angleterre et en France; constatant parfois la localisation, la bénignité des kystes, d’autres fois, au contraire, une malignité particulière, on voyait, après l’ablation du testicule, les malades succomber à la généralisation de tumeurs cancéreuses. Ce fait s’était produit dans les cas observés par J. Cruveilhier, par Roux (Gosselin), par Hancock et Hogg, par César Hawkins, par Curling : aussi ce dernier auteur, dans son Traité des maladies du testicule, est-il naturellement conduit à admettre deux formes de l’affection kystique, l’une, ordinaire, bénigne ; l’autre, plus rare, maligne. Recherchant alors la cause de cette différence, il la trouve dans la présence d’éléments cancéreux qui lui paraissent constants dans la forme maligne. Après avoir décrit l’examen de plusieurs tumeurs, il dit : « H résulte évidemment de ces faits que la maladie kystique se montre dans le testicule. sous la forme maligne et sous la forme bénigne, mais que la première est de beaucoup la plus rare ; et, si les observations histologiques que j’ai faites venaient à être confirmées, on reconnaîtrait la bénignité de l’affection à la présence, dans les kystes, de l’épithélium pavimenteux, et sa malignité à l’existence de cellules cancéreuses à noyau ; l’on aurait ainsi le moyen d’établir une distinction importante pour la pratique. En décrivant une forme maligne de la maladie kystique, j’entends parler, non point des tumeurs encéphaloïdes dans lesquelles on trouve deux ou trois kystes au milieu d’une matière cancéreuse évidente, mais de ces masses dont le volume considérable est formé par un amas de kystes de différentes dimensions. Dans un cas de ce genre, que j’ai examiné récemment, l’aspect était tellement semblable à celui de la forme bénigne, qu’il eût été impossible de distinguer la différence sans le secours du microscope. »

Dans toutes les observations ultérieures accompagnées d’un examen anatomique complet, on voit toujours que, dans les cas de tumeurs malignes, un élément étranger était mélangé aux kystes, soit de l’enchondrome, sous forme de petits noyaux cartilagineux disséminés dans la masse, soit du sarcome, soit du carcinome (Lebert, Virchow, Ch. Robin, Jarjavay, Richet, Verneuil).

328 TESTICULES. — maladie kystique, akatomie pathologique.

Aussi, dans un mémoire publié en 1865, Couche admet-il six xariétés de la maladie kystique, suivant la nature et l’agencement des éléments qui peuvent former la tumeur. Déjà pourtant, en 1854, Trélat, décrivant un testicule kystique enlevé par Nélaton, avait nettement limité la question; repoussant toutes les tumeurs composées, il n’acceptait comme tumeurs kystiques véritables que les tumeurs formées de kystes constitués par du tissu fibreux sans aucun mélange de tissus hétéromorplies.

Broca , dans son Traité des tumeurs , affirme encore cette distinction entre la forme bénigne, qui seule constitue la maladie qui nous occupe, et la forme maligne : « Dans le premier cas, les kystes constituent toute la maladie, qui est et reste entièrement locale, comme le sont toutes les espèces de kystes. Mais il n’en est plus de même dans le second cas. La maladie, modifiée seulement dans ses cai’actères locaux par la présence des kystes, se comporte, par rapport à l’état général, comme si les kystes n’existaient pas, et, si cette maladie est un cancer, le malade est exposé à la récidive et à l’infection cancéreuse... Lorsque les kystes sont idiopathiques, ce qui paraît être le cas le plus fréquent, la maladie est absolument bénigne; et lorsqu’elle ne l’est pas, c’est que les kystes ne sont qu’une complication du cancer testiculaire. » Et, plus loin, Broca ajoute qu’il n’y a pas que le cancer qui puisse revêtir la forme kystique, mais que dans le cas où l’on a trouvé des productions cartilagineuses plus ou moins volumineuses les kystes ne sont qu’une complication du chondrome testiculaire.

Dans une thèse récente (1875), Perriquet, se fondant sur la description anatomique de Malassez, regarde l’affection comme une production polykystique analogue à celles qu’on trouve dans la glande mammaire, et absolument distincte des tumeurs renfermant un nombre variable de kystes.

Nous ne nous occuperons donc ici que des kystes essentiels du testicule, de la maladie kystique bénigne, renvoyant la description des tumeurs composées aux chapitres consacrés à l’étude du cancer et de l’enchondrome.

Anatomie pathologique. — La tumeur constituée par la masse kystique est habituellement ovoïde, conservant ainsi la forme générale du testicule, ce qui n’est pas sans importance pour le diagnostic (Cooper). Le volume peut être considérable, et Curling rapporte un cas dans lequel la tumeur avait 15 centimètres de longueur sur 9 de largeur. Dans quelques observations on a noté le poids du testicule, et il a varié entre 100 et 500 grammes. Les enveloppes de la glande ne présentent que peu d’altérations. Rien à noter au scrotum, si ce n’est une dilatation fréquente des veines superficielles, coïncidant souvent aussi avec la dilatation des veines du cordon spermatique (Cooper). La vaginale offre des traces d’inflammation chronique, lorsque la tumeur a acquis un certain volume ; la paroi en est épaissie, des brides cloisonnent quelquefois la cavité ; on y a enfin noté des points hémorrhagiques, dus sans doute aux

TESTICULES. — maladie kystique, anatomie pathologique. 529

ponctions antérieures. Il existe en général un épanchement peu abondant de sérosité.

Le testicule lui-même présente une surface égale sans bosselures, ni dépressions. L’épididyme occupe sa place habituelle ; absolument indemne au début de l’affection, il se déforme à mesure que le volume de la tumeur s’accroît, il s’étire en quelque sorte, s’aplatit et s’atrophie quelquefois au point de ne laisser que des vestiges à peine reconnaissables. Si on fait une coupe de la tumeur, on constate qu’elle est partout enveloppée par la tunique albuginée amincie, distendue en certains points par les kystes les plus superficiels. La masse morbide est constituée par une agglomération de kystes enchatonnés dans un tissu cellulofibreux plus ou moins dense, et d’une disposition fort élégante. Tantôt ces kystes sont peu nombreux, tantôt ils sont innombrables. Leur volume varie depuis celui d’un grain de millet presque à celui d’un œuf de pigeon. Les uns ont été divisés dans la coupe et laissent alors voir leur contenu, un liquide ordinairement transparent et légèrement coloré, d’autres fois épais, visqueux, albumineux, dans certains cas mélangé de sang. Les autres font à' la surface une légère saillie et offrent une transparence bleuâtre dont les reflets irisés rappellent ceux de l’opale (Trélat). Dans le liquide de ces cavités, on trouve des granulations presque toutes graisseuses et des cellules détachées de la paroi ; mais jamais onn’y a rencontré de spermatozoïdes. Souvent, de la paroi kystique, on voit naître des végétations polypiformes ou tubulées, qui emplissent plus ou moins la cavité.

Enfin à côté des kystes, et disséminées entre eux, apparaissent de petites masses d’un blanc nacré, que l’on a comparées à de la cire blanche, à du talc, à des perles, et auxquelles Cruveilhier, qui les découvrit, donna le nom de tumeurs perlées. Ces tumeurs (cholestéatomes de Müller, athéromes de Billroth) sont formées de couches concentriques qui se décomposent elles-mêmes en écailles épithéliales; elles constituent une variété d’épithélioma, l’épithélioma perlé (Cornil et Ranvier); on les rencontre dans les tissus morbides les plus variés : elles n’ont donc ici rien de spécial.

La masse kystique est habituellement entourée d’une coque rougeâtre, mince, qui la sépare de la face profonde de la tunique albuginée. Cette coque peut s’étaler régulièrement sur toute la surface de la tumeur ou bien faire défaut sur une plus ou moins grande étendue ; ce n’est autre chose que la substance testiculaire qui, refoulée par le développement progressif des kystes, déformée, aplatie, se développe en une lame mince dans l’espace compris entre la tumeur et l’enveloppe fibreuse du testicule. Les tubes séminifères, unis entre eux par un tissu plus dense et plus résistant, rendus fragiles par la dégénérescence graisseuse et l’atrophie de leur paroi, ne se laissent plus étirer et se rompent à la moindre traction. Toute la coque de substance testiculaire présente une teinte pâle, due à l’anémie et à l’atrophie graisseuse des canalicules.

330 TESTICULES. — maladie kystiqde. anatomie pathologique.

La tumeur est essentiellement constituée par une trame fibreuse, un stroma, et parles cavités kystiques qui s’y trouvent enchatonnées.La trame fibreuse est un tissu dense et résistant, d’une teinte blanchâtre, quelquefois jaunâtre ; les faisceaux de fibrilles conjonctives sont disposés par plans parallèles à la surface des kystes; au milieu d’eux on rencontre quelques rares fibres élastiques et un certain nombre de fibres musculaires lisses. Entre les faisceaux se voient des cellules conjonctives ou endothéliales (Malassez). Les cavités kystiques présentent un revêtement épithélial dont les cellules sont plates, polyédriques, cylindro-coniques, cylindriques avec plateau et cils vibratiles, enfin caliciformes. En aucun point Malassez n’a pu trouver de vestiges des tuhes séminifères. Dans le cas déjà cité de tumeur kystique enlevée par Nélafon, Trélat, après avoir décrit les cavités, constate qu’en aucun point il n’existe de dilatations à un degré moins avancé qui permettent de retrouver le tube séminifère. Astley Cooper dit, au contraire, avoir trouvé des tubes interposés entre les kystes, et Curling décrit et figure des dilatations siégeant soit à l’extrémité d’un tube, soit sur la partie latérale, ou bien à l’extrémité d’une anse. Cela explique les divergences d’opinions sur la pathogénie de l’affection.

Pour Astley Cooper, les kystes se développaient dans les tubes séminifères étranglés et dilatés. Curling, se fondant sur l’intégrité de l’épididyme et du testicule lui-même, dont la substance serait simplement refoulée contrôla tunique albuginée, place le siège des kystes dans l’appareil excréteur qui occupe le corps d’Highmore. Broca montre que cette opinion est inadmissible, eu égard au nombre si considérable de kystes qu’on trouve dans certains cas, et à la présence des tubes en anse ou terminés en culsde-sac, décrits par Curling lui-même ; il revient donc à l’hypothèse ancienne de Cooper. Trélat, le premier, soutient que les kystes « sont un produit nouveau, spécial, formé de toutes pièces et indépendant de tout autre état morbide.... Il se développe dans le testicule un produit nouveau, envahissant peu à peu sa substance, la refoulant vers la tunique albuginée, produit consistant en une trame fibreuse, criblée de petites loges de toutes grandeurs, n’offrant pour éléments constitutifs que des tissus normaux de l’économie, accumulés en un point d’une manière anormale, tout comme on voit se former ailleurs les lipomes, les tumeurs fibreuses, etc. » .

Couche attribue la formation des kystes «à un trouble du tissu conjonctif intra-testiculaire , trouble caractérisé par le dévéloppement simultané de tissu fibreux, de kystes et d’épithéliums divers ».

Plus nette et plus précise est l'opinion de Malassez. Pour lui, la tumeur se développerait dans le tissu conjonctif intertubaire du testicule, sous forme d’un amas épithélial apparaissant dans les lacunes, plein d’abord, se creusant ensuite d’une cavité et se remplissant d’un liquide formé par l’exsudation vasculaire et la sécrétion cellulaire ; la tumeur s’accroît surtout par la formation de nouveaux kystes. Malassez propose d’appeler cette tumeur épithéliome myxoïde ou mucoïde, se fondant

TESTICULES. — maladie kystique, symptômes et diagnostic. 351 sur la prédominance de l’épithélium et sur sa disposition, qui rappelle celle qu’on trouve dans ceriaines muqueuses normales.

Symptômes et Diagnostic. — La maladie se montre, sans causes appréciables, dans l’âge adulte, ordinairement de 18 à 56 ans; Cooper l’a observée chez un sujet de 90 ans. On ne sait rien de l’influence du traumatisme ou des diathèses sur son développement. Elle atteint indifféremment l’un ou l’autre testicule.

Le début est insidieux; l’accroissement très-lent, l’absence de douleur, tant que la tumeur n’a pas acquis un volume assez considérable, expliquent comment parfois l’affection peut se développer jusqu’à un certain point sans que le malade en ait conscience ; tout au plus au début peut-on noter une sensation de pesanteur, de tiraillement, qui s’irradie jusqu’à la région lombaire. La douleur ne se montre que très-rarement, même à une période avancée de la maladie et loi’sque la tumeur est trèsvolumineuse ; elle consiste alors en une sensation de constriction plus ou moins vive.

Les enveloppes des bourses n’ont snbi aucune altération ; les veines du cordon sont volumineuses, celles du scrotum plus distinctes et plus distendues qu’à l’ordinaire (Cooper). La tumeur conserve la forme générale du testicule, arrondie en avant, un peu aplatie sur les côtes, piriforme cependant, mais moins que ne le serait une hydrocèle. Son volume peut être considérable sans que pourtant on trouve aucune autre modification dans l’aspect. En palpant le testicule, on peut au début et souvent même plus tard distinguer l’épididyme, dont la ligne de séparation est conservée ; à une période avancée, il peut se déformer, s’atrophier et devenir insaisissable. Dans quelques cas, on trouve dans la vaginale un léger épanchement. — La tumeur est régulière, sans aucune dépression, et donne dans tous les points au doigt qui la palpe une sensation égale. Elle cède facilement sous la pression et l’on sent qu’nn liquide est contenu dans son intérieur, mais on ne trouve pas de fluctuation franche. Quelquefois elle est résistante et même un peu élastique (Perriquet). La pression ne détermine pas de douleur, sauf dans certains cas de tumeurs très-volumineuses, où elle provoque une douleur lipothymique dans l’aine et dans les reins.

Jamais le cordon spermatique, jamais les ganglions lymphatiques ne sont envahis. « L’aspect du malade annonce souvent une santé robuste « (dit A. Cooper) ; aussi la première impression produite sur l’esprit du « chirurgien est-elle que cette maladie doit être une hydrocèle, puis- « qu’elle n’est accompagnée d’aucun dérangement constitutionnel. »

Souvent, en effet, la maladie kystique a été confondue avec l’hydrocèle, et Cooper insiste longuement sur la difficulté de ce diagnostic, l’erreur pouvant être commise même après les explorations les plus délicates et les plus minutieuses. Voici les signes qu’il donne comme caractérisant la maladie kystique :

1“ Dépressibilité plutôt que fluctuation ;

2" Tumeur plus pesante ;

TESTICULES. — tcîiedrs fibreuses.

5“ Conservation de la forme générale du testicule, bien qu’il soit un peu plus piriforme que dans l’état naturel;

4“ Absence entière de transparence ;

5“ Sensation de constriction du testicule quand la compression est considérable ;

6° État variqueux du cordon et du scrotum ;

7“ Dans l’hydrocèle le testicule peut être senti, quoique d’une manière obscure, à la partie inférieure et postérieure de la tumeur. — Mais le poids de la tumeur, la sensation de constriction, l’état variqueux des veines du cordon, n’ont certainement pas une grande valeur pour le diagnostic ; la transparence peut manquer dans certaines hydrocèles et il est bien souvent impossible de reconnaître la position du testicule. Aussi, dans les cas douteux, Cooper recommande-t-il de pratiquer la ponction exploratrice qui seule permet d’affirmer la nature de l’affection.

Parmi toutes les tumeurs du testicule, il en est une que l’on pourra souvent confondre avec la maladie enkystée, c’est l’encéphaloïde. Ici, il faut se fonder, pour établir le diagnostic, sur l’état général, sur la rapidité et l’irrégularité de la marclie de l’affection, qui semble s’accroître par poussées, sur la douleur, enfin sur l’inégalité de consistance de la tumeur, qui présente certaines saillies, certains points ramollis que l’on ne trouve pas à la surface du testicule atteint de maladie kystique.

Il est d’ordinaire impossible en clinique de distinguer les tumeurs en grande partie composées de kystes, dont nous avons déjà longuement parlé et qui formaient la variété maligne de la maladie kystique. Peutêtre pourrait-on les reconnaître « à la présence, à la surface ou dans « l’épaisseur de la masse morbide, de noyaux durs, résistants, offrant « au doigt la sensation que donnerait une masse cartilagineuse. C’est là, « on le conçoit, un signe qui peut être difficile à percevoir, mais signalé « dans un certain nombre d’observations, et qui mérite toute l’attention « du chirurgien » (Perriquet.)

Nous n’insisterons pas sur le pronostic, après la distinction que nous avons établie entre la maladie kystique proprement dite et les affections qu’on avait réunies sous le nom de maladie kystique maligne.

Nous ferons seulement observer que le pronostic ne peut être porté d’une façon précise qu’après l’examen anatomique de la tumeur.

La seule indication thérapeutique est la castration.

YIII. TroiEORs FIBREUSES. — La production de tissu fibreux est fréquente et souvent abondante dans le testicule; nous avons vu, en étudiant l’atrophie de la glande, que c’est à une transformation scléreuse qu’aboutissent les lésions de l’orchite traumatique, de l’orchite syphilitique, etc. ; le testicule peut être dans ces cas complètement converti en une masse fibreuse. Dans certaines inflammations chroniques, dans certaines tumeurs, ce tissu est encore très-abondant; il l’est à ce point dans le sarcome kystique et dans la maladie kystique, que Paget avait d’abord regardé ces affections comme des tumeurs fibreuses (Curling).

Nous n’avons pas à nous occuper ici de ces lésions qui ont été décrites

TESTICULES. — tdmeiirs cartilagikedses. 353

ailleurs (Yoy. Atrophie^ Maladie kystique). Nous ne parlons que des cas où il s’est fait un développement considérable de tissu fibreux nouveau sans autre changement important. Ces cas de fibromes vrais sont extrêmement rares. Cruveilhier en rapporte un dans son atlas d’anatomie pathologique. Le testicule avait été enlevé par Marjolin, était gros (deux fois le volume normal), dur, criant sous le scalpel; il était composé de fibres d’un blanc grisâtre entre-croisées contre elles, disposées en lobules, comme dans les tumeurs fibreuses de l’utérus. Curling cite un cas de Brodie dans lequel, un testicule atteint de fibrome ayant été enlevé, l’autre fut pris à son tour. Dans la collection anatomo-pathologique de Zurich est une préparation d’un fibrome né dans le corps d’Highmore et qui avait envahi la tête et une partie du corps de l’épididyme. Dans la collection de Gôttingue on voit un fibrome en partie calcifié et entouré d’une mince membrane d’enveloppe (Kocher).

Cette tumeur ne présente aucun intérêt clinique. Son développement ne s’accompagne ni de douleur, ni d’aucun symptôme particulier, autre que l’augmentation de volume et la dureté.

La bénignité de l’affection, l’absence de douleur ou même de gêne, font repousser toute idée d’intervention chirurgicale.

IX. Tumeurs CARTiLAGisEüSES. — Dansrencéphaloïde on rencontre souvent des noyaux cartilagineux quelquefois mélangés à la masse de la tumeur, mais souvent distincts et isolés par une capsule d’enveloppe. D’autres fois l’enchondrome complique la maladie kystique et se montre alors sous forme de petites masses multiples, disséminées dans les amas de tissu fibreux qui séparent les cavités ; il reste limité en général, mais peut dans certaines conditions acquérir de telles proportions qu’il masque pre.<que complètement la maladie première.

Enfin l’enchondrome peut exister seul, indépendamment de toute autre production morbide, mais cela est assez rare. Dauvé, dans un mémoire sur cette affection, rapporte 28 cas dans lesquels 10 fois le cartilage forme la plus grande masse de la tumeur, tandis que 18 fois il n’est qu’un élément accessoire d’une autre formation (il était associé 6 fois à des kystes; 10 fois à de l’encéphaloïde ; 2 fois à des tubercules). — Kocher a trouvé cette complication d’enchondrome dans 8 cas de maladie kystique sur 12, dans 7 cas de carcinome sur 37, et dans 2 cas de sarcome sur 41. Quant à l’enchondrome pur, il le croit aussi très-rare.

Le cartilage peut se montrer sous deux formes ; 1“ nodosités plus ou moins volumineuses, atteignant parfois la grosseur d’une noisette ne présentant pas de limites nettes, pas de séparation tranchée avec les tissus voisins ; 2“ masses arrondies, ovoïdes, allongées, séparées par du tissu conjonctif ,

Les tumeurs sont d’ordinaire formées de cartilage hyalin ; il est rare de trouver une substance fondamentale fibroïde. Leur coloration est d’un blanc bleuâtre, mais peut être altérée par suite de la dégénérescence graisseuse des cellules, ou de l’infiltration calcaire de la substance intercellulaire. Tantôt le cartilage adhère intimement au tissu périphérique

334 TESTICULES. — tüsieüks cartilagineuses, signes et diagnostic.

et n’en peut etre détaché, tantôt il se laisse enlever facilement sous forme de cylindres, de masses à ramifications noueuses qu’on retire de la cavité de canaux correspondants (Kocher).

On a beaucoup discuté sur l’origine du cartilage dans le testicule. Or, si l’on étudie celui qui se présente sous la première forme, c’est-à-dire celle de noyaux mal limités qui se continuent insensiblement avec le tissu périphérique, on voit à la surface de la masse hyaline une zone de coloration jaunâtre dans laquelle on peut constater une transformation des éléments du cartilage (modification de la forme et des dimensions des cellules qui deviennent plus petites, allongées, altération de la substance fondamentale qui devient granuleuse), enfin un passage au tissu cellulaire interstitiel, riche en noyaux et en fibres, avec des cellules allongées. Le cartilage se comporte donc là à l’égard du tissu cellulaire périphérique comme à l’égard du périchondre, et Virchow, qui a établi cette analogie, en conclut au développement du cartilage aux dépens du tissu cellulaire.

Dans la seconde forme, la disposition est bien différente ; le cartilage est contenu dans des canaux dont on peut le détacher facilement, et Billroth a même décrit une enveloppe de cellules plates le séparant de la paroi. Dans l’observation de Paget, citée par Curling, la dissection minutieuse a nettement montré que ces canaux étaient des lymphatiques; ce sont peut-être aussi parfois des canalicules séminifères dilatés. Pour Curling et Paget, les masses cartilagineuses se forment dans la cavité des canaux. Pour Virchow, au contraire, elles prendraient naissance dans le tissu cellulaire, et en se développant pousseraient des prolongements qui pénètrent dans les canaux lymphatiques et les dilatent; l’existence d’une couche distincte entre le cylindre cartilagineux et la paroi plaide en faveur de cette opinion.

La lésion naît dans le corps d’Highmore ; la substance testiculaire refoulée peut s’étaler en lame mince sous l’a Ibuginée (Paget) ou sc masser en un point, à la partie antérieure (Verneuil).

L’épididyme, ordinairement indemne, peut être quelquefois atteint.

Dans le cas de Paget les noyaux avaient envahi les lymphatiques du cordon jusqu’à une tumeur adhérant à la veine cave inférieure dans la cavité de laquelle elle avait poussé un prolongement cartilagineux.

L’enchondrome peut subir des altérations, des transformations qui modifient l’aspect de la tumeur. Des foyers de ramollissement, de véritables kystes se forment dans la masse. Le contenu ressemble à du pus verdâtre, mais ne renferme pas de globules de pus ; on y trouve des granulations, des gouttelettes graisseuses, et une grande quantité de noyaux jaunes analogues aux noyaux des cellules de cartilage voisines (Verneuil).

Signes et diagnostic. — Le développement de l’affection est lent et insidieux. La forme de la tumeur est régulière, plutôt ovale qu’arrondie; on [leut constater à la surface des bosselures, des nodosités dures (Dauvé). La consistance delà masse est d’une dureté caractéristique, mais parfois, en un point, on rencontre une certaine mollesse qui peut être due soit à l’existence d’un foyer de ramollissement, soit à la présence d’une portion

TESTICULES. — dépôts calcaires.

du parenchyme de la glande ; dans ce dernier cas, la sensibilité spéciale qu’éveillera la pression en ce point foui'nira un précieux renseignement.

La lenteur du développement , le volume considérable que peut atteindre la tumeur, la dureté spéciale, sont les éléments du diagnostic.

Pronostic et traitement. — Depuis le cas de Paget, on a encore observé des récidives, des généralisations de tumeurs cartilagineuses après la castration. Ces cas de récidives d’enchondromes purs, indépendants de toute tumeur cancéreuse, sont assez fréquents pour qu’on puisse considérer la production comme maligne. Si l’on peut discuter cette question de malignité en se plaçant à un point de vue théorique, nous croyons qu’en pratique on ne doit pas hésiter et qu’il faut faire la castration dès que la nature de l’affection est reconnue.

XI. Dépôts calcaires. — La substance calcaire peut se présenter dans le testicule soit sous forme de lamelles à la périphérie de la glande, soit sous forme de dépôts plus ou moins irréguliers placés dans le parenchyme même de l’organe ou dans l’épididyme.

Les lamelles calcaires sont le plus souvent situées entre la tunique vaginale et la tunique albuginée. Parfois on en trouve dans les fausses membranes de la tunique vaginale ; elle peuvent s’étendre à toute la surface de cette tunique de façon à constituer une coque dure. Cette matière calcaire est composée de la façon suivante (Barry) :

Phosphate de chaux . 45

Carbonate de chaux avec traces de magnésie . 17

Matière animale . 38

Quant aux masses que l’on trouve dans la glande elle-même pu dans l’épididyme, elles se produisent au centre d’une tumeur cartilagineuse, ou bien elles sont le résultat de la transformation d’un foyer caséeux. Nous avons déjà signalé cette terminaison des masses tuberculeuses qui s’enkystent d’une coque fibreuse épaisse et qui, progressivement, subissent une transformation calcaire. C’est là un mode de guérison des tubercules. « Cette matière terreuse, dit Curling, se dépose en masse irrégulière, semblable à du mortier, très-pauvre en matière animale, et qui a beaucoup d’analogie avec la substance crétacée qu’on rencontre dans les poumons et dans lès ganglions bronchiques. On trouve généralement cette matière dans la tète et quelquefois dans la queue de l’épididyme, mais très-rarement dans le corps même du testicule. » Enfin, dans les tubercules excentriques de l’épididyme et du canal déférent, on trouve presque toujours le dépôt de matière tuberculeuse, mélangé en proportions variables avec la matière crétacée et calcaire ^Gosselin). C’est probablement aussi à la tuberculose qu’il faut rapporter les deux cas cités par Curling, dans lesquels, à la suite d’un engorgement ancien de la glande, une poussée inflammatoire avait déterminé la formation d’un abcès. Dans les deux cas, le trajet fîstuleux conduisait sur des masses de substance calcaire qui s’éliminèrent peu à peu par fragments.

Dans l’enchondrome, c’est au milieu de la tumeur qu’on rencontre la

336 TESTICULES. — corps étrangers re la tünique vaginale. matière calcaire ; elle existe souvent au centre des noyaux cartilagineux qui sont disséminés entre les kystes du testicule {Voy. MxVLadie kystique),

XII. Corps étrangers de la tunique vaginale. — On décrit sous ce nom de petits corps libres dans la cavité vaginale, dont l’aspect rappelle celui des corps étrangers des articulations. Ils sont ovales et aplatis, à surface lisse et polie. De consistance élastique, ils sont formés d’une substance homogène ou disposée en couches concentriques et constituée par du fibro-cartilage. Ils sont souvent le siège de dépôts calcaires et peuvent parfois être entièrement composés de substance osseuse possédant des corpuscules bien nets (Curling), On en trouve généralement deux ou trois, rarement plus. Ils provoquent presque toujours la formation d’un épanchement séreux plus ou moins abondant.

Ils paraissent se former de la même façon que les corps étrangers des articulations : « Un dépôt se produit au-dessous de la tunique vaginale et la soulève peu à peu, jusqu’à ce que, devenu cartilagineux ou osseux, il forme une tumeur mobile, mais adhérente par un pédicule plus ou moins mince; ce dernier finit par se déchirer dans un mouvement ou une secousse du testicule et le corps devient libre ainsi dans la cavité vaginale » (Curling). Peut-être ces corps ne sont-ils souvent que le résultat de la transformation d’un de ces petits kystes de l’épididyme ou du testicule, kystes pédiculés qui peuvent se rompre, se vider et n’être plus représentés que par une petite masse fibreuse. Dans les cas où Gosselin a pu observer les corps étrangers à leur première période, c’est-à-dire alors qu’ils n’étaient pas encore détachés de la séreuse, il les a presque toujours trouvés adhérents par un pédicule plus ou moins large à l’appendice testiculaire.

Ces petites productions, qu’on peut assez facilement reconnaître par la palpation, quand elles ne sont pas masquées par un épanchement abondant, ne causent en général aucun accident. Si elles devenaient trop gênantes, on pourrait les saisir et les extraire en pratiquant une petite incision au scrotum et à la tunique vaginale.

XIII. Inclusions fœtales. — Les observations de débris de fœtus inclus dans les bourses, très-rares et très-incomplètes, étaient restées dans l’oubli jusqu’au jour où Velpeau eut l’occasion d’étudier un exemple de cette affection et en donna une description détaillée (Velpeau, Cliniq. chirurg., t. III, 1841). En 1855, Verneuil rassembla tous les faits connus jusqu’alors et traça l’histoire de la maladie; il compléta cette description avec des observations nouvelles, dans un rapport lu à la Société de chirurgie en 1878.

Siège. — L’affection siège le plus souvent du côté droit, et, à ce point de vue, on peut remarquer que c’est aussi dans l’ovaire droit que se rencontrent les tumeurs qui renferment des débris de fœtus.

Quant aux rapports de la tumeur avec le testicule lui-même, ils sont assez difficiles à établir d’une façon précise. Dans certains cas, on a noté l’indépendance de la glande, mais la plupart des observations ne four-

TESTICULES. — isciæsions fœtales, siège. 357

nissent pas de renseignements bien nets sur cette question, à cause de l’atrophie ou des modifications que l’inflammation a fait subir au testicule, qui se trouve intimement uni au parasite. Il devient donc parfois très-difficile de décider si la tumeur s’est développée dans le testicule lui-même ou si elle lui est simplement accolée. Quoi qu’il en soit, après un minutieux examen des faits observés, Verneuil a conclu : « 1“ que ces tumeurs se développent parfois d’une manière évidente dans les couches sous-cutanées, en dehors de la glande séminale; 2“ qu’elles peuvent, dans d’autres cas, être primitivement étrangères au scrotum et naître dans une connexion intime avec le testicule avant sa descente, sorte d’inclusion abdominale ; 3“ que l’indépendance la plus absolue, la fusion la plus complète, et enfin toutes les dispositions intermédiaires, peuvent se rencontrer dans les rapports réciproques qu’affectent la tumeur et le testicule; 4° que l’inclusion est ordinairement exira-ÿlaîzdwto're, et que, si le sac fœtal ou dermoïde siège parfois dans l’intérieur même de la glande séminale, les observations qui pourraient mettre ce fait hors de doute sont encore à produire. »

Pour Velpeau et pour Ollivier, au contraire, l’inclusion était toujours primitivement abdominale, les débris organiques étant d’abord situés dans le ventre auprès du testicule et descendant avec lui dans le scrotum.

Anatomie pathologique. — Ces inclusions renferment un grand nombre de tissus et d’organes plus ou moins rudimentaires : de la graisse, des poils, des dents. Dans quelques cas, on a trouvé des membres entiers tantôt représentés seulement par leur squelette, tantôt au contraire munis de leurs parties molles. Dans l’observation de Velpeau, on reconnaissait nettement des os articulés et recouverts de périoste, une clavicule, une omoplate et un humérus. Le bassin, les membres inférieurs, des vestiges de crâne, des orbites, ont été rencontrés, toujours trèsmodifiés dans leur forme, tant par le défaut de développement que par les altérations que leur a fait subir le travail inflammatoire des parties molles environnantes.

Des fragments de muscles plus ou moins altérés, des portions de peau avec ses bulbes pileux, ses glandes sébacées, et quelquefois même des glandes sudoriparcs, des vestiges du globe de l’œil, de la substance cérébrale, peuvent encore exister dans ces productions. Enfin, une variété très-importante est la pré.sence non-seulement de fibres musculaires lisses, mais encore de tronçons complets d’intestin (Verneuil) et même de muqueuse pourvue de glandes (Lang) ; dans toutes les anciennes observations en effet on n’avait signalé que des tissus dérivés du feuillet externe du blastoderme. L’existence de fragments de muqueuse intestinale vient confirmer encore la théorie de l’inclusion.

C’est à l’inclusion fœtale que quelques auteurs ont attribué l’origine de certaines tumeurs fort rares, constituées par du tissu musculaire pur. Ces myomes du testicule, dont on a cité quelques exemples, ne présentent aucun intérêt clinique.

La vaginale peut renfermer un épanchement séreux plus ou moins

SODÏ, DICT. «Ér.. ET CIIIR. XXXV - 22

338 TESTICULES. — inclusions fœtales, signes et marche. abondant qui masque par conséquent soit la tumeur et le testicule, soit le testicule seul.

Dans la masse solide sont contenues souvent des cavités remplies de liquide; elles peuvent être assez superficielles pour faire croire à l’existence de kystes multiples ou multiloculaires ; elles renferment tantôt un liquide séreux, tantôt un liquide semblable à du méconium; dans d’autres cas, le contenu est formé d’une matière gélatineuse, ou d’un mélange de sang, de pus et de graisse renfermant des poils, des cellules épidermiques, etc.

La masse morbide est enveloppée d’une couche de tissu cellulaire, mais on ne peut reconnaître de kyste général enveloppant; les débris organiques sont perdus au milieu d’une gangue fibreuse et non pas adhérents à une paroi distincte (Verneuil).

Enfin souvent un trajet fistuleux existe qui aboutit à l’intérieur de la tumeur et par lequel sont éliminés les diverses parties qu’elle renferme, des fragments osseux, des poils, des dents, etc.

Signes et marche. — L’affection a été observée à des âges très-différents. Sans doute elle est toujours congénitale, mais elle peut rester très-longtemps et même,- dans quelques cas, indéfiniment stationnaire, de sorte qu’aucune augmentation notable de volume, aucun phénomène douloureux, ne vient inquiéter le sujet qui la porte. Aussi doit-on, avec Yerneuil, distinguer deux périodes bien distinctes dans la marche de l’affection; la première est en quelque sorte latente; la seconde ne commence qu’au jour où la tumeur grossit assez rapidement, devient douloureuse sous l’influence d’une inflammation qui aboutit à la formation d’abcès et de fistules. Cette marche, qui du reste n’est pas spéciale au cas dont nous nous occupons ici, mais qu’on retrouve dans les cas de kystes dermoïdes ou d’inclusions d’autres régions, explique comment on a vu cette maladie se développer à un âge assez avancé (à 34 et 38 ans dans les cas de Bœckel et de Spiess). Alors le développement paraît spontané ou semble se rattacher à un traumatisme, et, comme les renseignements sont souvent très-vagues et très-incertains, il est facile de comprendre comment le diagnostic a pu être égaré jusqu’au jour où l’apparition des signes caractéristiques , établissement d’une fistule et élimination de débris de fœtus, a fait reconnaître la véritable nature du mal.

Cruveilhier a bien montré comment se nourrissent et se développent ces tumeurs : « Ces tumeurs parasitaires enkystées, dit-il, vivent d’ailleurs d’une vie purement végétative, comme les productions morbides ordinaires, kystes, corps fibreux, lipomes, et présentent des traces non équivoques de développement. Ceux des débris du fœtus qui sont restés adhérents aux parois continuent de vivre de cette vie végétative ; ceux qui sont sans adhérences dépourvus de toute vitalité et, par conséquent, de toute nutrition, subissent les altérations qui résultent de l’action absorbante des parois du kyste et de la décomposition spontanée de ces débris, devenus corps étrangers. Ainsi constitués, les kystes para-

TESTICULES. — ihcldsions fœtales, diagnostic. 559

sitaires peuvent rester inertes, inoffensifs, pendant toute la vie de l’individu porteur ; ils peuvent également devenir le siège d’un travail inflammatoire qui a pour conséquence l’élimination des parties contenues à la manière d’un corps étranger. »

Les caractères physiques de la tumeur, pendant tout le cours de la première période, assez mal indiqués dans un certain nombre d’observations, semblent fort irréguliers. Les enveloppes des bourses ne présentent aucune altération. Dans le cas de Velpeau cependant, la peau qui recouvrait la tumeur présentait une coloration blanche qui tranchait nettement sur le reste du scrotum; elle était parsemée de poils fins et courts, espacés, et n’offrant aucun des caractères des poils du scrotum; de plus, elle ne donnait aucun signe de sensibilité ni à la pression ni même à la piqûre. Mais en général le scrotum normal recouvre la tumeur. Celle-ci est souvent volumineuse, et son accroissement est rapide au début de la deuxième période. Elle est ordinairement dure, tantôt régulière, ovoïde et lisse, tantôt inégale et bosselée ; parfois on sent des points de consistance fibreuse, des concrétions osseuses; parfois aussi on trouve des collections liquides, soit isolées, soit disséminées en plusieurs endroits. Nous avons déjà dit que la vaginale peut être le siège d’un épanchement qui coïncide presque toujours avec un accroissement rapide de la tumeur,

A la seconde période, on voit se développer des phénomènes inflammatoires qui se terminent par la formation d’un abcès et la perforation de la peau. C’est alors qu’on peut voir sortir par le trajet fistuleux des débris de fœtus, des poils, des dents, des os, etc. Dans les cas où l’on ne constaterait pas l’issue de ces fragments, l’exploration avec le stylet pourrait donner quelques renseignements.

Dans tout le cours de son évolution l’affection reste purement locale. L’inflammation des enveloppes des bourses a seule donné lieu dans un cas à une adénite inguinale simple. Enfin, un dernier caractère, important pour le diagnostic, est l’indolence absolue de la tumeur, qui ne donne qu’une sensation de gêne et de pesanteur lorsque son volume devient considérable.

Diagnostic. — Le diagnostic ne peut être foi’mellement établi que par l’issue de parties organisées à travers les fistules scrotales. Jusque-là il est toujours très-difficile, et le plus souvent impossible de reconnaître la nature de l’affection. L’origine congénitale est le signe le plus important, mais, s’il estassez facile des’en assurer chez l’enfant, les renseignements chez l’adulte sont souvent si vagues qu’on ne peut leur accorder aucune valeur.

Au début de la vie, la tumeur pourrait être confondue avec une hernie ou avec un kyste du cordon ; plus tard, c’est à une hydrocèle, à une maladie kystique, à un sarcocèle tuberculeux ou cancéreux, qu’on croira avoir affaire. Nous n’avons pas à insister ici sur les caractères différentiels de ces affections, il nous suffira de signaler la difficulté de ce diagnostic dans la plupart des cas.

340 TESTICULES. — inclusions fœtales, pronostic, traitement.

Pronostic. — L’affection, nous l’avons dit, n’a aucun retentissement sur l’état général. Très-longtemps parfois elle reste complètement indolente, latente. A la deuxième période elle n’sntraîne pas d’autres dangers que ceux qui peuvent résulter de la formation d’un abcès, d’une fistule et d’une suppuration prolongée.

Nature de l'affection. — On a désigné ces tumeurs fœtales de plusieurs noms : kystes dermoïdes, dermoïdes du scrotum, du testicule, cystofibroïdes congénitaux, etc. Kocher emploie l’expression de tératome, qui est peut-être la meilleure, car elle ne préjuge point la nature de la maladie.

Il divise ces tératomes en trois groupes ;

1“ Dermoïdo-kystomes ;

2“ Tératomes à kystes multiples contenant la peau et ses dépendances, du tissu conjonctif, des cartilages, des os ;

5“ Tératomes avec muscles lisses, substance grise nerveuse, organes plus ou moins formés, dents, orbites, vésicules oculaires, etc.

On pourrait, avec Verneuil, les réduire à deux espèces ;

Tératomes simples, ne contenant que des éléments anatomiques d’un seul système et tératomes compliqués.

Quant à l’origine même de ces tumeurs, elle est obscure et elle a été vivement discutée.

Un certain nombre d’entre elles rentrent évidemment dans la classe des inclusions. « L'inclusion, dit Geoffroy Saint-Hilaire, appartient à la classe des monstruosités doubles, ordre des parasitaires, tribu des endocy miens. Ceux-ci sont caractérisés, comme tous les monstres parasitaires, par la greffe d’un individu très-petit, très-imparfait et parasite, sur un individu plus grand, bien conformé dans la plupart de ses organes... » C’est donc un germe petit et imparfait qui s’est greffé sur le corps d’un autre individu bien développé, et chez lequel il forme une production parasite. Les cas dans lesquels on a rencontré des portions de squelette, des membres, des vésicules oculaires, des tronçons d’intestins, appartiennent donc à l’inclusion. La discussion ne porte que sur les observations de tumeurs contenant simplement de la graisse, des poils, des dents. Plusieurs théories ont été invoquées pour expliquer ces faits ; la présence de ces simples éléments ne paraissait pas à beaucoup d’auteurs suffisante pour admettre qu’il s’agissait là de l’enkystement d’un germe. Parmi ces théories la plus célèbre est celle de l’hétérotopie plastique de Lebert. Elle a été combattue par Verneuil, qui pense que l’on doit faire rentrer tous les cas dans la même classe, et les rapporter à l’inclusion. L’apparition précoce du corps de Wolff, aux dépens duquel se développe le testicule, pourrait rendre compte delà localisation de la tumeur, carie parasite se greffe sur les organes dont le développement est le plus rapide.

Traitement. — A la première période, alors que le volume n’est pas considérable, qu’il n’y a point de phénomènes inflammatoires,' ni douleurs, ni gêne, si le diagnostic était bien établi, la seule crainte de voir la tumeur prendre ultérieurement un accroissement énorme pourrait

TESTICULES. — spermatocèle. névralgie. 541

engager à opérer. L’opération est indiquée, quand l’augmentation de volume est rapide, que l’inflammation se développe ou qu’il existe déjà des trajets fistuleux. C’est à la castration qu’on est forcé de recourir le plus souvent, mais on devra toujours s’assurer si l’indépendance du testicule ne permet pas de pratiquer l’ablation de la tumeur seule. Velpeau put ainsi conserver le testicule; Geinilz le ménagea aussi chez un enfant, et le testicule aplati et atrophié se développa ensuite.

Dans quelques cas on pourra se contenter d’ouvrir largement l’abcès et d’extraire de la tumeur tous les corps étrangers.

XrV. Spermatocèle. — La rétention du sperme dans l’épididyme et le testicule peut produire un engorgement douloureux de la glande, que Velpeau regarde comme analogue à l’engorgement laiteux de la mamelle: « l’épididyme, le testicule se couvrent de petites inégalités, de légères bosselures, en même temps qu’ils se gonflent. Le malade y éprouve une douleur sourde, la sensation d’un poids qui le fatigue, et une chaleur sèche et âcre. Toutes les tuniques des bourses conservent leur couleur et leur souplesse de l’état normal. » C’est à cet engorgement que Velpeau donne le nom de spermatocèle ; mais cette rétention simple du sperme ne suffît pas à produire une dilatation, une tumeur véritable. Pour que celle-ci apparaisse, et c’est elle qu’on doit désigner par l’expression de spermatocèle, il faut qu’il existe en un point quelconque une oblitération des voies spermatiques. Dans les cas d’oblitérations de la queue de l’épididyme, consécutives aux inflammations, on rencontre parfois de petites collections de matière caséeuse épaisse et jaune et formées par du sperme épaissi (Curling) . Mais le sperme se résorbe si facilement qu’il est bien rare d’en trouver une accumulation assez considérable pour former une tumeur évidente pendant la vie.

Curling cite deux observations intéressantes de spermatocèles : la première relate l’autopsie d’un sujet chez lequel le canal déférent était oblitéré à quatre centimètres de la queue de l’épididyme par un dépôt fîbrocalcaire. Au-dessous de ce point, le canal présentait plusieurs dilatations et l’épididyme offrait aussi des renflements sacciformes. Le contenu de ces dilatations était opalin dans la tête de l’épididyme, blanc et épais dans la queue de cet organe, et enfîn terne et comme sablonneux dans le canal déférent ; il renfermait de nombreux débris de cellules épithéliales et des spermatozoïdes. La seconde observation, due à Cramptôn, est celle d’un homme chez qui l’on voyait se former, sous l’influence d’une excitation quelconque, d’un simple attouchement des bourses, une petite tumeur occupant la queue de l’épididyme, grossissant rapidement et devenant en même temps le siège de douleurs d’une extrême violence. Ce malade avait eu une orchite à l’âge de dix-huit ans, et on constata un noyau d’induration de l’épididyme.

XV. Névralgie. — Curling et les auteurs anglais décrivent séparément deux espèces d’affections'nerveuses du testicule : le testicule douloureux [irritable testi's) et la névralgie proprement dite. Le testicule douloureux est pour eux caractérisé par une sensibilité exagérée et telle que la

TESTICULES. — hévralgie. traitement.

moindre pression, le plus léger attouchement provoque une vive douleur. Cette douleur, qui peut s’irradier, en suivant le cordon, jusqu’à la région lombaire, augmente dans la station verticale et quand le testicule n’est pas soutenu; l’affection peut être bilatérale; quand elle n’existe que d’un côté, c’est le plus souvent du côté gauche.

La névralgie comprend les cas où les douleurs plus violentes reviennent par accès. La différence entre ces deux formes n’est pas suffisante pour i|u’on doive les décrire séparément. Ce ne sont que les degrés de la même affection.

La douleur de la névralgie du testicule est pongitive ou lancinante ; parfois ce n’est qu’un picotement ou sensation de tiraillement très-pénible. Lorsque les crises douloureuses sont très-violentes, on observe des nausées, des vomissements ; le testicule est fortement rétracté vers l’anneau par une contraction spasmodique du crémaster. Dans l’intervalle des accès,’ le testicule n’est parfois point douloureux, mais souvent une sensibilité anormale persiste, et une légère pression suffit à provoquer le retour d’un accès.

Le testicule reste ordinairenient normal, mais, quand les douleurs durent longtemps et sont intenses, il peut se tuméfier, devenir douloureux à la pression, et même s’enflammer légèrement.

On doit distinguer deux formes de névralgies : l’une est la névralgie iléo-scrotale de Chaussier, qui occupe plutôt les branches inguinales du plexus lombaire ; l’autre qui occupe le testicule lui-même et les nerfs spermatiques. Dans la névralgie iléo-scrotale, les malades rapportent leur douleur au cordon spermatique, à l’anneau inguinal, à l’épine iliaque, . mais la pression exercée sur le testicule n’est pas douloureuse. — Dans la seconde forme, au contraire, la douleur occupe bien le testicule ; elle survient spontanément ou bien elle est eveillée tantôt par la pression, tantôt par les mouvements.

C’est à la suite d’excès vénériens, d’habitudes invétérées d’onanisme, qu’on observe le plus souvent cette affection. Curling l’a vue coïncider avec des pertes séminales et disparaître après la cautérisation de l’urèthre. Elle est quelquefois liée à un état morbide de la portion prostatique del’urèlhre, quelquefois à une lésion rénale ; mais on la rencontre le plus souvent chez des sujets porteurs d’un varicocèle ou bien dont le testicule est déjà malade, à la suite d’une orchite aigûe blennorrhagique, par exemple, d’une orchite atrophiante, ou d’une épididymite chronique. Enfin l’état général, la constitution du sujet, ont une influence marquée sur le développement de la névralgie ; elle atteint presque toujours des individus nerveux et anémiques, ou des rhumatisants, ou des goutteux,

Traitement. — Le traitement doit tout d’abord s’adresser à la cause de la maladie : il sera donc tantôt local, contre le varicocèle, contre l’épididymite chronique, par exemple; tantôt général, contre l’état rhumatisant ou goutteux du malade.

Contre la douleur elle-même on a employé un grand nombre de moyens : préparations d’opium, dejusquiame, d’aconit, injections de chlor-

TESTICULES. — kystes.

hydrate de morphine, etc. Mais dans certains cas tous ces agents restent impuissants, les crises douloureuses persistent et acquièrent une telle intensité que la -vie du malade est insupportable et qu’il réclame une opération. Plusieurs chirurgiens ont en effet été amenés ainsi à pratiquer la castration ; celle-ci a donné parfois de bons résultats, mais d’autres fois on a vu les douleurs reparaître dans le cordon ou même dans le testicule opposé.

XVI. Kystes. — Les kystes de l’épididyme et du testicule, décrits aussi sous le nom d’hydrocèles enkystées du testicule, peuvent être séparés en deux variétés : les petits et les grands. Cette distinction a été combattue au point de vue pathogénique, comme nous le verrons plus loin, quand nous étudierons la nature et le développement de l’affection ; mais nous la conservons pour la description, car elle répond à deux formes bien distinctes en pratique (Gosselin).

1° Des petits kajstes. — On rencontre très-souvent à la surface du testicule et surtout de l’épididyme de petites saillies arrondies, de la grosseur d’une tête d’épingle, d’un grain de millet, d’un pois, et formées par une poche remplie de liquide. Morgagni les avait désignées du nom d’hydatides. Ces kystes sont ordinairement incolores et translucides, mais présentent quelquefois une teinte opaline.

Leur nombre est très- variable ; parfois on n’en trouve qu’un seul; plus souvent deux ou trois jusqu’à cinq ou six, parfaitement distincts les uns des autres et siégeant presque toujours au même point, ou plutôt dans la même région. Tantôt sessiles et reposant sur l’organe par une large base d’implantation, tantôt pédiculés, ils peuvent, dans certains cas, n’êtrc plus retenus que par un étroit et long repli de la tunique séreuse, ou bien être solidement fixés par un assez large pédicule toujours formé par cette membrane (Curling).

Leur siège habituel, et de beaucoup le plus fréquent, est la face convexe de la tête de l’épididyme. On peut en voir sur le milieu ou près de la queue de cet organe, et, presque toujours alors, plus près du bord externe que de l’interne.

Par exception, ils peuvent se développer sous la face inférieure de l’épididyme où, complètement cachés, ils ne sont perçus que par la palpation, donnant au doigt la sensation d’un noyau dur et profondément situé, et ne peuvent être découverts que par la dissection.

Plus petits et plus transparents, les kystes de la surface du testicule se développent aussi sous le feuillet viscéral de la vaginale, siègent indistinctement sur les deux faces de la glande, mais toujours plus près du bord supérieur que du bord inférieur.

Enfin on trouve encore quelquefois un de ces petits kystes dans l’appendice testiculaire dont il occupe l’extrémité libre.

La situation exacte des kystes est très-facile à déterminer sur le testicule. Il suffit de disséquer avec précaution la membrane séreuse poui' voir qu’ils sont contenus entre elle et la tunique albuginée. Sur l’épididyme, la dissection est beaucoup plus délicate; cependant, en sé-

TESTICULES. — kystep.

parant les deux membranes à partir d’une certaine distance, on peut enlever la poche avec la séreuse et voir alors sur l’épididyme une fossette dans laquelle la substance n’est pas à nu, mais e.^t recouverte par la membrane propre non entamée. Jamais on ne voit cette poche pénétrer dans l’épididyme.

Quant aux rapports qu’elle affecte lorsqu’elle siège au-dessous delà tête au niveau des vaisseaux efférents, là où la membrane propre est si mince, nous en parlerons en discutant l’origine des kystes.

L’enveloppe des petits kystes est fermée de toutes parts, et jamais ne communique avec les voies spermatiques. Dans aucun cas on n’a pu faire passer une injection, quelque pénétrante qu’elle fût.

La paroi est cellulo-fibreuse, ordinairement mince, quelquefois plus épaisse et assez résistante pour donner au toucher la sensation d’un corps dur. Sur certains kystes qui semblent être vidés et revenus sur euxmêmes, la paroi peut avoir une grande épaisseur. A la surface de la poche se voient souvent de fines ramifications vasculaires. Le contenu est un liquide séreux, transparent, jaunâtre ; mais ces caractères ne sont pas constants et on le trouve quelquefois plus épais, trouble, opalin; dans un cas cité par Curling, la matière était semblable à du pus mélangé de sang. Un fait capital, c’est que jamais les petits kystes ne contiennent de sperme; on trouve dans le liquide des cellules épithéliales, des corpuscules irréguliers, des granulations moléculaires, mais qui ne sont pas celles du sperme, et, en aucun cas, on n’a pu y découvrir de spermatozoïdes; les résultats toujours négatifs de recherches souvent répétées et chez des sujets dont les voies spermatiques contenaient une grande quantité d’animalcules permettent d’affirmer cette particularité si importante au point de vue de la pathogénie.

Ces petits kystes ne se révèlent pendant la vie par aucun symptôme. On ne connaît donc que leur histoire anatomique. Il est probable que leur accroissement est très-lent; ils se développent jusqu’à atteindre le volume d’un pois, volume qu’ils ne dépassent plus. Sans doute, ils peuvent rester ainsi indéfiniment stationnaires; cependant, assez souvent ils se rompent; parfois, en effet, on les a vus flasques, vidés, et présentant encore l’ouverture, non cicatrisée, par laquelle le liquide s’était écoulé dans la cavité de la vaginale. Ce mode de terminaison est connu depuis longtemps, et Morgagni, qui l’a signalé, lui avait attribué un rôle important dans la production de l’hydrocèle vaginale ; pour lu l’épanchement de l’hydrocèle était dû à l’écoulement continu du liquide incessamment renouvelé par la sécrétion du kyste ouvert ; il est aujourd’hui certain que le kyste vidé s’affaisse, se replie sur lui-même et, ainsi rétracté, présente au bout de quelque temps l’aspect d’un polype pédiculé. Peut-être est-ce dans ces sortes de polypes que se développent ces concrétions cartilagineuses qu’on a désignées du nom de corps étrangers de la tunique vaginale.

Les petits kystes se rencontrent rarement avant la puberté. Cependant Vernêuil dit en avoir trouvé chez de jeunes sujets, chez des enfants.

TESTICULES. — kystes, caractèbes anatohiqües.

Rares jusqu’à trente ou trente-cinq ans, ils deviennent au contraire extrêmement communs au delà de quarante ans, et, quand on examine des testicules de vieillards, on en trouve au moins sur la moitié des sujets.

2° Des grands kystes. — Ces kystes, qui se développent presque toujours entre l’épididyme et le testicule, n’ont rien de commun avec l’affection décrite, depuis A. Cooper, sous le nom de maladie kystique du testicule, et qui, ainsi que nous l’avons dit dans le chapitre consacré à cette étude, se forme dans l’épaisseur même de la glande.

Les grands kystes superficiels de l’épididyme ont été signalés par Brodie, qui établit le premier la division des hydrocèles enkystées.

Ils intéressent le chirurgien, car ils peuvent être reconnus pendant la vie, et ils sont accessibles aux moyens thérapeutiques.

Caractères anatomiques. — Ordinairement, en effet, on trouve, sous la tête de l’épididyme, une tumeur du volume d’une noix, quelquefois plus grosse, à paroi mince, à contenu tantôt clair, tantôt grisâtre, opalin. Le plus souvent la tumeur est bien distincte du testicule, qui est situé à sa partie inférieure et antérieure ; elle refoule plus ou moins l’épididyme. Mais dans certains cas la poche acquiert un volume beaucoup plus considérable; elle se développe d’un côté, entoure alors complètement, coiffe, pour ainsi dire, la glande, et peut, à unexamen superficiel, faire croire à une hydrocèle. Mais en disséquant la pièce avec attention on trouve, à côté de cette grande poche, la cavité de la tunique vaginale qui est refoulée et coiffée en même temps que le testicule. Ce fait de l’accroissement si grand d’une cavité kystique et de la confusion possible avec la cavité vaginale est très-important à retenir, car cette confusion a sans doute été faite dans un certain nombre des observations qui signalent la présence de spermatozoïdes dans le liquide de la tunique vaginale.

Souvent les kystes sont multiples, et on en rencontre tout un groupe le plus souvent de volumes inégaux, quelquefois agglomérés, accolés de façon à former une véritable tumeur multiloculaire.

Quoi qu’il en soit de leur développement ultérieur, ces kystes prennent toujours naissance sur la face inférieure de la tête de l’épididyme, qu’ils refoulent en haut à mesure qu’ils grossissent (fig. 19). La poche est donc en rapport avec le feuillet viscéral de la vaginale ; en arrière, elle est au voisinage immédiat des vaisseaux efférents, avec lesquels elle affecte des rapports de la plus haute importance pour la détermination de l’origine des kystes à spermatozoïdes.

Jamais les kystes ne naissent à la surface, du testicule même (Gosselin). La paroi de la poche est fibro-celluleuse comme celle des petits kystes. Elle est en général mince, mais résistante. Sa face interne est tapissée d’épithélium (Paget).

Ces grands kystes de l’épididyme contiennent quelquefois de la sérosité citrine, très-albumineuse, semblable à celle de l’hydrocèle vaginale ordinaire. D’autres fois ils contiennent un liquide opalin, peu ou pas du

346 TESTICULES. — kystes, caractères asatomiqües.

tout albumineux, dont la couleur est due à la présence d’une grande quantité de spermatozoïdes, d’où la distinction de ces kystes en deux catégories : les kystes séreux et les kystes spermatiques, nommés aussi hydrocèles enkystées spermatiques.

Ces derniers ont excité vivement la curiosité. Ils paraissent avoir été signalés, pour la première fois, vers 1845, par deux chirurgiens anglais, Lloyd et Liston. Mais ces auteurs n’avaient pas suffisamment établi, en parlant de la présence des spermatozoïdes dans le liquide de l’hydrocèle, que cette particularité se rencontrait exclusivement dans les kystes voisins de l’épididyme et nullement dans l’hydrocèle vaginale, et leur description, de même que celle des auteurs venus après eux, notamment celle de Yelpeau, àms\& dictionnaire en 30 vol., laissent penser que le sperme peut se mélanger aussi bien avec le liquide de l’hydrocèle ordinaire qu’avec celui de l’hydrocèle enkystée. Nous en étions là, en France, lorsque Gosselin est venu établir dans son Mémoire, publié en 1848, que les spermatozoïdes et la couleur opaline qui caractérise leur présence se voyaient exclusivement dans les kystes voisins de l’épididyme et non dans l’hydrocèle vaginale. Les travaux ultérieurs et notamment ceux de Marcé, Sédillot, Curling (2® édition), ont confirmé de plus en plus cette notion que nous avions fondée bien plus sur nos dissections que sur des faits cliniques.

La teinte grisâtre, opaline, qui est propre au liquide des kystes spermatiques, varie avec la quantité de spermatozoïdes. Quand on laisse reposer le liquide, on voit se former deux couches : la supérieure, claire ; l’inférieure, opaque, dans laquelle sont déposés tous les animalcules. Ceux-ci sont

* A, épididyme; B, testicule; C, kyste; D, cordon spermatique (d’après Koclier, Handbuch der allgemeinen und speciellen Cliiruggie).

TESTICULES. — kystes, étiologie et pathogékie. 547

ordinairement vivaces et encore doués de mouvements plusieurs heures après que le liquide a été retiré du kyste par ponction. D’autres fois, au contraire, ils sont plus ou moins altérés. Le sperme se mélange donc ici intimement avec la sérosité dukyste; l’explication de cette dissolution complète se trouve peut-être dans ce fait que le sperme émulsionne les matières grasses (Longet), matières grasses qui sont renfermées dans le liquide de tous les kystes (Ch. Piobin et Yerdeil). Le sperme versé dans la poche et mélangé avec la sérosité formerait donc avec elle une sorte d’émulsion. Nous devons dire cependant que, dans l’analyse des liquides de trois kystes spermatiques, G. Daremberg n’a trouvé que des traces à peine appréciables de matière grasse. Outre les spermatozoïdes, on trouve encore quelques leucocytes granuleux et parfois des cellules épithéliales plus ou moins altérées. La densiié du liquide est de 1008 à 1009 environ, la réaction faiblement alcaline. Le liquide filtré, limpide et incolore, ne présente ni mucine, ni caséine, ni substance fibrinogène. La chaleur seule ne provoque pas de coagulation, et, pour obtenir un léger trouble, il faut ajouter de l’acide acétique, de l’alcool ou de l’acide azotique. On découvre une faible quantité d’une matière albuminoïde, qui paraît être la spermatine de Berzelius; enfin, une notable proportion de chlorure de sodium et des traces de sulfates de chaux et de magnésie. Yoici, du reste, le résultat des analyses publiées par G. Daremberg ;

Il a trouvé 0,95 de chlorure de sodium, alors que le sperme normal n’en renferme que des traces infinitésimales; 0,15 de sulfate de chaux et de magnésie; 0,05 d’albuminate de soude, spermatine; l’eau constituait le reste du liquide. Il faut remarquer de plus que les phosphates font complètement défaut, alors que le sperme normal nous offre une certaine proportion de phosphate de magnésie.

Tous les grands kystes, nous l’avons déjà dit, ne renferment pas de spermatozoïdes ; on en trouve rarement dans ceux qui n’ont pas atteint le volume d’une noix ; on les y rencontre d’autant plus sûrement que le kyste est plus volumineux.

II arrive parfois, quand il existe plusieurs kystes, qu’un seul d’entre eux contienne des spermatozoïdes, reconnaissable à sa teinte opaline parmi les autres poches à liquide clair et transparent (Paget).

Enfin plusieurs auteurs ont, comme nous le faisions entendre tout à l’heure, signalé la présence de spermatozoïdes dans la cavité de la tunique vaginale et dans le liquide d’une hydrocèle ordinaire. Si le fait était exact, on pourrait l’expliquer par la rupture d’un kyste spermatique. Mais il est plus probable qu’il y a eu ici une interprétation vicieuse, parce qu’on a confondu avec la cavité vaginale la poche d’un kyste très-volumineux et qui enveloppait le testicule.

Etiologie et pathogénie. — Nous avons ici à examiner deux questions : pourquoi les kystes petits ou grands sont-ils aussi fréquents, et comment expliquer la présence du sperme dans un certain nombre de

3i8 TESTICULES. — kystes, étiologie et p-ythogéme.

1“ Pour ce qui est de l’origine des petits kystes, nous n’avons à émettre que des hypothèses. Faut-il les attribuer à quelques vestiges cavitaires du corps de Wolff, ou à une tendance particulière qui se développerait à l’époque où le fonctionnement normal pour la sécrétion du sperme commence à se ralentir. Les deux opinions ont été émises, mais ni l’une ni l’autre ne sont susceptibles d’une démonstration rigoureuse.

Quant aux grands kystes, leur origine à peu près constante entre la tête de l’épididyme et la partie correspondante du testicule est assez favorable à l’idée émise par Marcé dans sa thèse inaugurale (Paris, 1856) que leur point de départ est dans un petit conduit persistant du corps de Wolff. Follin en effet a établi dans sa thèse inaugurale en 1851 que, dans certains cas, quelques-uns de ces conduits ne disparaissaient pas, et quand cela a lieu pour ceux qui se trouvent entre l’épididyme et le testicule, on conçoit que leur ampliation anormale les transforme en une cavité kystique. Giraldès a donné un nouvel appui à cette manière de voir en annonçant à la Société de chirurgie qu’il avait fréquemment trouvé chez les nouveau-nés, dans le tissu conjonctif du cordon, près du testicule, un groupe de très-petits corps arrondis et creux, qu’il considère comme des vestiges du corps de Wolff. Giraldès croit que ce groupe, qu’il appelle corps innominé, est le point de départ des kystes du cordon. Mais, si l’un des tubes de ce groupe se trouve situé un peu bas, sous la tète de l'épididyme, il peut aussi devenir l’origine de la variété d’hydrocèle enkystée • dont nous nous occupons.

Peut-être certains grands kystes ont-ils une autre origine. L’un de nous, L. Gosselin, a émis dans son Mémoire de 1848, pour ceux qui renferment du sperme, l’opinion que l’origine des kystes peut avoir lieu par la rupture de l’un des vaisseaux eiférertts, la sortie d’une petite quantité de sperme, et l’enkystement de ce dernier par la formation autour de lui, aux dépens du tissu conjonctif, d’une poche dont la surface interne fournit de la sérosité qui se mélange au sperme. Sédillot a adopté cette manière de voir, qui s’appuie sur certains faits cliniques, ceux dans lesquels les malades nous ont assuré que la tumeur s’était formée à la suite d’un coup ou d’un violent effort. Mais nous reconnaissons qu’il manque à cette théorie une démonstration rigoureuse, et nous comprenons que, vu la fréquence dans toute l’économie des kystes à parois préexistantes formées par quelque cavité normale qui se modifie, la plupart des auteurs, surtout depuis la communication de Giraldès, aient penché davantage en faveur de l’opinion d’un kyste progène aux dépens d’un vestige du corps de Wolff.

Mais alors comment le sperme se trouve-t-il dans la cavité kystique ? Tout le monde a renoncé à l’idée très-peu physiologique de Paget, qui admettait la formation d’une production de spermatozoïdes dans la poche anormale, et la majorité des chirurgiens ont adopté celle de Curling, qui admet la possibilité de la rupture d’un vaisseau efférent au voisinage du kyste, et par suite l’effusion d’un peu de sperme dans la poche à tra-

TESTICULES. — kystes, étiologie et pathogénie.

vers cette rupture. Ainsi se comprendrait comment, parmi les kystes sousépididymaires, les uns, ceux au voisinage desquels il s’est fait une rupture, contiennent des spermatozoïdes, et les autres n’en contiennent pas. Curling s’appuie sur deux observations anatomiques de son compatriote Quekett, observations dans lesquelles on a vu le mercure injecté par le canal déférent passer de la tête de l’épididyme dans le kyste (fîg. 20). Il est vrai que Gosselin, de son côté, n’a pas vu passer l’essence de térébenthine, qui est bien plus pénétrante, et produit moins de déchirures que le mercure.

Il a même reconnu que l’accroissement du kyste entre l’épididyme et le testicule amenait peu à peu la distension et l’effacement complet des vaisseaux efférents, ce qui constitue une variété d’oblitération des voies spermatiques {Gaz. médicale de Paris, 1850).

En somme, il estdifficile de se prononcer entre les deux explications, et chacune d’elles pourrait à la rigueur être acceptée pour des cas

* A, canal déférent; B, testicule ; C, épididjme injecté au mercure ; D, cavité du kyste ouvert. On voit une goutle de mercure tomber dans cette cavité par un petit orifice de la paroi (d’après Kocher, Handbucli der allgemeinen und specieüen und speciellen Chirurgie).

TESTICULES. — kïstes. symptômes.

différents ; mais nous devons cependant reconnaître que celle de Curling est aujourd’hui la plus généralement adoptée.

Symptômes. — Ces kystes s’accroissent lentement, sans causer de douleur ni même de gêne ; le malade ne s’inquiète et le plus souvent ne s’aperçoit de la présence de la tumeur que lorsqu’elle a atteint le volume d’un grain de raisin, d’une noix. On constate alors qu’il existe une bosselure placée dans le scrotum, à sa partie moyenne et antérieure ; à la palpation on peut limiter assez facilement une tumeur, régulièrement arrondie ou ovoïde, tendue et fluctuante; de plus cette tumeur est translucide. Elle est nettement distincte du testicule qui est placé audessous et en avant : mais elle lui est adhérente et mobile avec lui. Quand le volume du kyste s’accroît encore, on observe quelquefois des douleurs, le plus souvent une gêne, une sensation de tiraillement. En tous cas cette douleur ou cette sensation pénible, qui sont plus fréquentes ici que dans l’hydrocèle vaginale, ne cèdent ni par la suspension ni par la position horizontale, car elles sont dues à. la compression que la tumeur exerce d’une part sur l’épididyme, d’autre part sur le testicule. Elles disparaissent toujours après la ponction.

Tant que le kyste est distinct du testicule, le diagnostic est facile. On ne pourrait penser qu’à un kyste de la partie inférieure du cordon. Mais, quand la poche est volumineuse, qu’elle empiète sur le testicule, qu’elle le coiffe, les difficultés de diagnostic deviennent très-grandes ; sans doute, habituellement, la tumeur est moins volumineuse que celle formée par une hydrocèle; le testicule se trouve en bas et en avant, la coloration opaline du liquide est différente, mais tous ces signes sont bien incertains ; on ne saurait, en effet, s’appuyer ni sur le volume, ni sur la situation du testicule, qui est variable dans l’hydrocèle. Quant à la nature du liquide, elle ne peut être reconnue avec précision que par la ponction exploratrice, qui seule, dans certains cas, pernaet de compléter le diagnostic.

On a vu très-rarement ces kystes s'enflammer; alors le liquide qu’ils renfermaient a changé de nature, est devenu albumineux et a pris la. teinte citrine de l’hydrocèle; Nélaton dit même avoir trouvé des fausses membranes et du sang dans la cavité (hématocèle enkystée).

Pronostic et traitement. — • Cette maladie n’a rien de grave. Pour le malade, elle constitue seulement une difformité. Nous savons, d’autre part, qu’elle peut donner lieu à la disparition des vaisseaux efférents, et par suite à la suppression de l’excrétion du sperme.

Pour ces deux raisons il est indiqué d’intervenir, et d’intervenir le plus tôt possible.

Une simple ponction évacuatrice suffit quelquefois pour obtenir la guérison; le plus souvent le liquide se reproduit. On doit recourir alors à un des moyens employés contre l’hydrocèle vaginale, particulièrement à l’injection iodée. Lorsqu’il existe plusieurs poches accolées, l’injection, pratiquée dans une seule, suffit quelquefois à provoquer dans les autres une inflammation qui en amène l’oblitération.

TESTICULES. — opératiohs. ligature de l'artère sperhat. castration. 551

Opérations. — Nous ne décrirons ici ni les ponctions de la tunique vaginale, ni la décortication du testicule, dont l’étude a été faite dans de précédents articles {Voy. t. XVIII, art. Hydrocèle et art. Hématocèle), Nous ne nous occuperons que de la ligature de l’artère spermatique et de la castration.

Ligature de l’artère spermatique. — Cette opération est due à Guillaume Harvey ; l’idée d’amener la brusque suppression du courant sanguin qui alimente une tumeur était une conséquence naturelle de la découverte de la circulation. Harvey dit avoir plusieurs fois traité avec succès les tumeurs du testicule par la ligature ou la section de l’artère spermatique.

Mais la méthode était tombée dans l’oubli et ne fut appliquée de nouveau que dans le commencement de ce siècle à des tumeurs de diverses régions. Maunoir, qui n’avait point connaissance du procédé d’Ilarvey, ni des récents travaux de Cooper, publia, en 1820, un mémoire dans lequel il consigna les résultats favorables obtenus par la ligature des artères du cordon dans deux cas de sarcocèle (Maunoir, Nouvelle méthode de traiter le sarcocèle sans extirper le testicule. Genève, 1820).

Enfin Lannelongue en 1873 pratiqua l’opération pour une tumeur de nature douteuse ; cette tumeur avait la grosseur d’un œuf de poule ; elle diminua rapidement dans le premier mois qui suivit la ligature, puis son volume sembla décroître ensuite avec une grande lenteur en même temps que sa consistance devenait plus ferme. Cinq mois après l’opération, elle avait le volume d’une grosse noix et formait une masse d’une dureté presque pierreuse, dans laquelle on ne pouvait distinguer ni l’épididyme, ni le testicule.

La méthode d’Harvey n’a pas été, on le voit, assez souvent employée pour qu’on en puisse apprécier les résultats. Si elle paraît devoir être quelquefois indiquée dans le traitement de certaines tumeurs très-volumineuses, très-vasculaires, situées dans une région dangereuse, on lui préfère ici l’extirpation plus simple dans son application, plus sûre dans ses résultats.

Castration. — Nous ne ferons que citer le procédé de Rima, qui enlève le testicule et ses enveloppes de deux coups de couteau, en taillant deux lambeaux par transfixion, et le procédé, plus rapide encore, de Zeller, qui ampute le testicule d’un seul trait, avec le bistouri ordinaire.

Nous décrirons ici le seul procédé généralement employé, avec les quelques modifications que lui ont fait subir les différents opérateurs.

L’opération comprend trois temps : l’incision de la peau, l’isolement de la tumeur et la section du cordon spermatique.

a. Incision de la peau. — Le malade étant couché sur le dos, le chirurgien doit se placer au bord droit du lit pour saisir la tumeur de la main gauche et tendre les téguments à sa surface. L’incision est pratiquée sur la partie antérieure de la tumeur et suivant une direction verticale, depuis le bord supérieur de l’anneau inguinal jusqu’à la partie la plus déclive du scrotum. Quelques chirurgiens, pour inciser, font un pli trans-

352 TESTICULES. — opérations, castration.

versai à la peau et l’attaquent par sa partie moyenne, comme dans l’opération de la hernie étranglée; mais ici celte manœuvre est inutile et de plus elle peut compliquer ensuite l’opération, en donnant souvent une incision trop courte qu’il faut prolonger en haut et en bas.

Aumont, et plus tard Ph. J. Roux [Dict. de méd., t. XXIX), faisaient une incision longitudinale à la partie postérieure de la tumeur. Cette situation de la plaie avait pour but de favoriser l’écoulement du pus et de masquer la cicatrice.

L’incision du procédé en coquille de Jobert part du niveau de l’anneau inguinal, passe sur le côté antéro-externe de la tumeur jusqu’à sa base, se recourbe pour regagner le côté interne et remonte vers l’anneau. Ainsi se trouve formée une sorte de valve antérieure, qu’on dissèque et qu’on relève pour mettre à nu la tumeur et le cordon, et qui retombe ensuite pour s’adapter exactement à la valve postérieure. Cette méthode n’a pas d’avantages réels ; elle est impraticable dans les cas où les enveloppes sont adhérentes à la tumeur. Aussi n’a-t-elle été que rarement employée.

6. Dissection de la tumeur. — L’incision faite, et après avoir mis des pinces sur les petits vaisseaux des enveloppes, on dégage la tumeur en passant le bistouri, à grands coups, et légèrement, sur toute sa surface. La dissection avance ainsi rapidement, et, en inclinant alternativement la tumeur de diftérents côtés, pendant que la partie correspondante des ■téguments est tendue par un aide, on arrive à la dégager, à l’isoler complètement ; elle n’est plus retenue que par son pédicule, le cordon spermatique. Lorsque la masse est très-volumineuse, on doit prendre garde, au cours de la dissection, de blesser l’urèthre ou le corps caverneux, qui sont alors très-rapprochés, ou la cloison, dont on pourrait couper l’artère.

Dupuytren, en divisant lu peau, mettait du même coup presque toute la tumeur à nu; il suffit, pour arriver à ce résultat, de tendre fortement les enveloppes sur la face antérieure du testicule, en les ramenant et en les maintenant derrière la glande avec les doigts de la main gauche. Le testicule, ainsi refoulé en avant, est chassé, énucléé, dès que l’incision est assez longue pour lui livrer passage. Au lieu de terminer l’isolement par quelques coups de bistouri, comme le faisait Dupuytren, Malgaigne conseille, dès que l’énucléation est faite, de dégager avec l’index droit d’abord la partie inférieure du cordon, puis la partie postérieure et inférieure de la tumeur qu’on isole ainsi complètement en déchirant le tissu cellulaire qui la retient encore ; on ne court pas, de celte façon, le risque de blesser l’artère de la cloison. L’énucléation à la manière de Dupuytren n’est plus praticable, si la tumeur est largement adhérente aux enveloppes; et comme, dans ce cas, la dissection est quelquefois longue et pénible, on peut, suivant l’avis de Malgaigne, faire la séparation d’abord avec une spatule et ensuite avec le doigt, « ce qui se fait avec une rapidité admirable sans blesser ni vaisseaux ni organes voisins. »

y. Section du cordon. — Ce troisième temps de l’opération est le plus important; c’est lui qui mérite toute l’attention et qui doit être pratiqué avec

TESTICULES. — opérations, castration. 553

le plus grand soin, sous peine de voir se produire des accidents graves. Les artères du cordon, enveloppées d’un tissu cellulaire lâche, se rétractent en effet immédiatement après la section, s’échappent et remontent dans le trajet inguinal. L’hémorrhagie est donc le danger dans la castration, hémorrhagie au moment même de l’opération, parce que l’artère, mal maintenue, a fui dans le canal inguinal, hémorrhagie consécutive, parce que la ligature a été insuffisante. Plusieurs procédés ont été employés pour assurer l’hémostase : la ligature isolée des artères, la ligature en masse du cordon , l’écrasement linéaire , la cautérisation , la compression avec des plaques de plomb, etc.

Pour pratiquer la section avec ligatures isolées, le chirurgien saisit solidement le cordon entre le pouce et l’index gauches et le coupe audessous de l’endroit pincé, soit avec des ciseaux, soit avec le bistouri; on lie aussitôt les bouts sectionnés des artères, et le cordon n’est abandonné qu’après qu’on s’est assuré de l’hémostase; ce temps de l’opération est difficile, car le cordon tend à s’échapper, en se rétractant, au moment où les doigts se desserrent un peu pour laisser passer le jet de sang qui permettra de reconnaître la position des artères. Aussi Malgaigne a-t-il conseillé « de diviser progi-essivement le cordon jusqu’aux trois quarts, liant les vaisseaux à mesure qu’ils se présentent, puis de le retenir avec un ténaculum au moment d’achever la section, de peur de laisser échapper quelques artères. »

Beaucoup plus facile est la ligature en masse : le cordon étant isolé, la tumeur soulevée, on place sur le cordon un fil qu’on serre fortement, puis on fait la section à un travers de doigt au-dessous. Comme il est parfois difficile de bien serrer le fil, plusieurs chirurgiens ont l’habitude de traverser le cordon en son milieu avec une aiguille armée d’un fil double; l’anse du fil étant coupée, on lie successivement les deux moitiés du cordon. Tiliaux divise ainsi le cordon en quatre parties qui sont liées isolément; on peut être sûr, par ce moyen, d’avoir bien serré les fils.

Ces deux méthodes, ligature isolée des artères, ligature en masse, sont presque les .«eules employées. Chacune d’elles a été vivement combattue, mais leurs résultats sont comparables. Au point de vue de l’hémostase la ligature en masse est aussi sûre que la ligature partielle; si on a eu quelques accidents, c’est que le fil n’était pas suffisamment serré; la constriction doit en effet être très-énergique, et LeFort conseille de la pratiquer avec une ficelle composée séance tenante de cinq ou six fils à ligature tordus ensemble et dont on enroule les deux extrémités autour d’une pince pour pouvoir serrer plus fortement. Gosselin emploie depuis longtemps deux ligatures superposées de la manière suivante : un aide place le premier fil et le maintient tendu et serré, sans faire lé deuxième nœud ; un autre aide place un second fil au même point, le serre vigoureusement et fait ses deux nœuds. Il ne reste plus qu’à faire le second nœud du premier fil, dont la tension a permis d’assujettir solidement l’autre. La ligature en masse a l’avantage d’enserrer en même temps les

ÏIODT. DICT. MÉD. ET OHIR, XXXV — 23

354 TESTICULES. — opératioîts. castration.

veines du cordon, qui ont quelquefois donné lieu à des hémorrhagies sérieuses.

On a accusé la ligature en masse de favoriser l’apparition du tétanos. Cette objection a été faite sans preuves suffisantes. Les cas de tétanos sont très-rares après la ca.stration; on n’en connaît que quelques exemples, et cette complication paraît être absolument indépendante du procédé opératoire, puisqu’on l’a vue après la ligature isolée des artères. .

Ce que l’on peut reprocher à la ligature en masse, c’est la lenteur de la chute du fil. On évite cet inconvénient en divisant le cordon en plusieurs faisceaux qu’on lie isolément.

Chassaignac se servait de l’écraseur linéaire non-seulement pour faire la section du cordon, mais encore pour couper les enveloppes; la plupart des chirurgiens ne l’ont employé que pour la section du cordon. L’opération est longue ; cette section dure au moins un quart d’heure et, de plus, le malade n’est pas à l’abri de l’hémorrhagie. Broca et Verneuil ont signalé deux cas où des hémorrhagies graves se sont produites peu de temps après l’opération, et pourtant, dans l’observation de Broca, la section avait duré une demi-heure, dans celle de Verneuil, un quart d’heure.

Valette (de Lyon) a imaginé d’étreindre le cordon avec une pince chargée de chlorui’e de zinc ; il laisse cette pince en place pendant trentesix heures, de façon que le cordon dans toute son épaisseur soit transformé en une eschare solide.

Il nous reste à signaler le procédé de Paletta qui, après la ligature des artères scrotales et inguinales, entourait le cordon avec un linge fin sur lequel il plaçait une petite feuille de plomb que l’on serrait assez avec deux doigts pour arrêter tout écoulement sanguin. Verneuil a obtenu le même résultat dans un cas où il employa, pour comprimer les artères, de petites plaques de plomb taillées en forme de pinces larges qu’on serrait avec un davier sur les extrémités des vaisseaux.

Tous ces procédés sont exceptionnels et on n’emploie aujourd’hui que la ligature en masse ou la ligature isolée. Dans une revue critique sur ce sujet, Bouilly (1881), après avoir discuté la valeur des différentes méthodes, conclut avec raison que, d’après les faits connus, aucun procédé ne met d’une façon certaine à l’abri de l’hémorrhagie immédiate ou retardée, ni des complications nerveuses; que dans les deux procédés l’hémorrhagie ne doit être attribuée qu’à une manière vicieuse ou incomplète d’appliquer les fils; que le tétanos semble s’être monti’é plus fréquemment après la ligature en masse, sans qu’on puisse établir une relation de cause à effet entre la complication et la constriction du cordon. Il pense qu’on doit réserver la ligature en masse aux cordons encore petits des enfants ou des adolescents et qu’il vaut mieux en général faire la ligature isolée. « Dans tous les cas, la ligature devra être faite avec des fils en substance résorbable, permettant la réunion immédiate, sans souci de leur élimination. »

Lorsque le cordon s’est rétracté avant qu’on ait pu lier les artères, ou

TESTICULES. — bibliosrapkie.

lorsque se produit une hémorrhagie consécutive, on a conseillé d’inciser largement la paroi antérieure du canal inguinal pour mettre à découvert les vaisseaux. Il vaut bien mieux, comme l’a montré Malgaigne, exercer sur le canal inguinal une compression assez forte, soit à l’aide d’un tampon de charpie maintenu en place par une bandelette de diachylon qui fait le tour du bassin, soit à l’aide d’un bandage herniaire,

La section du cordon terminée, l’hémostase assurée, on suture la plaie dans toute son étendue en plaçant un tube à drainage dans l’angle inférieur ; ou bien on se contente, en faisant le pansement, d’exercer une légère compression sur les deux moitiés du scrotum, afin d’en maintenir les bords en contact par la simple position.

L’emploi d’un pansement antiseptique permet de compter, sinon sur la réunion immédiate, au moins sur une inflammation suppurative modérée et de courte durée.

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