TÉTANOS. — DIVISION

que à Cayenne, dans les Indes, elle est d’une fréquence extraordinaire. C’est le Tétanos des Tropiques. Enfin le mal peutrevêtir certains caractères d’intermittence ; c’est le Tétanos spontané palustre, affection rare, il est vrai, mais que les observations des médecins de la marine ou du midi de la France paraissent devoir faire conserver.

Le tétanos des adultes est moins grave dans certains pays que celui des nouveau-nés. Le trismus nascentium exerce de véritables ravages à la Guyane et dans certaines maternités du nord de l’Europe. Son étiologie est fort obscure, mais sa gravité est incontestable ; il doit être étudié séparément.

Enfin, comme transition du tétanos des nouveau-nés à celui des adultes, une place peut être réservée au tétanos puerpéral, bien décrit par Blachez et Lardier (1834).

Telles sont les principales divisions que la clinique permet de reconnaître dans cette maladie : divisions étiologiques réelles, disons-nous, mais quidisparaissent dans l’évolution du mal. Verneuil dans une discussion mémorable à la Société de chirurgie après 1870 est allé jusqu’à rejeter la division en tétanos aigu et en tétanos chronique. Il n’y a pour lui qu’un tétanos variant quant au siège et à l’étendue des contractures, mais non dans son origine, qui est toujours la même. C’est qu’en effet le tétanos aigu, rarement, à la vérité, peut guérir, et que le tétanos chronique est souvent mortel.

Si, nous plaçant à un point de vue plus général, absolument physiologique, nous joignons à toutes ces classifications l’idée étiologique de l’intoxication du sang comme excitation périphérique ou centrale, nous comprendrons les variétés admises par Letiévant. Le professeur de Lyon entend par tétanos toute contracture permanente avec trismus et généralisation musculaire. Il formule alors les divisions suivantes :

Tétanos d’origine : 1» périphérique, j

‘f" centr le S P'”' moelle, des cordons postérieurs et

' " ■ ( antérieurs, par méningite spinale.

(strychnine, intermittent,

U uumuiaïc . . , ui'émique.

I saturnin.

[ intoxication végétale.

Ces variétés existent en physiologie, et à ce compte nous pourrions étudier aussi le tétanos électrique ; mais notre cadre en médecine pratique doit être beaucoup plus restreint (Vop. art. Muscle).

Accepterons-nous les divisions admises par Rocheux [Dictionnaire de médecine, t. XXIX) :

1“ Le tétanos symptomatologique, que produit une affection matérielle quelconque des cercles nerveux ;

2“ Le tétanos sympathique, comme celui que peut amener une irritation gastro-intestinale.

TÉTANOS. — SYMPTOMATOLOGIE. T. TRAUMATIQUE. 365

3“ Le tétanos essentiel nerveux, indépendant de toute lésion organique, auquel seul il voudrait réserver le nom de tétanos ?

Ce serait, croyons-nous, ne pas rester en concordance avec la physiologie moderne. Le tétanos, quïl soit d’origine traumatique, à /ngfore, spontané, de l’adulte ou du nouveau-né, de l’homme ou de la femme, aigu ou chronique, évolue de la même façon et peut se terminer par la mort. Le début seul varie; la période d’état, la terminaison, sont identiques; l’anatomie pathologique est la même jusqu’ici, dans chacune des variétés isolées par les cliniciens.

D’après ces rapides considérations, nous décrirons le tétanos traumatique dans sa forme aiguë et chronique, puis nous nous arrêterons au tétanos à frigoreàe nos climats ; nous dirons un mot àu tétanos puerpéral et du tétanos des pays chauds, réservant pour un chapitre séparé le tétanos nasceniium, quiatoujours été considéré comme une affectionspéciale.

Symptomatologie. — Tétanos traumatique aigu. — Malgré la rapidité avec laquelle marche cette variété de tétanos, il est possible de lui distinguer plusieurs périodes : d’invasion, d'état et de terminaison. Cettedernière est presque toujours fatale.

Le début du tétanos chez un blessé peut être précédé pendant quelques jours d’un état particulier de la plaie : mauvais aspect de la suppuration, irritation des tissus. Ce n’est pas cependant le cas le plus fréquent, car sous le pansement le mieux fait, non douloureux, antiseptique même, l’affection peut se déclarer. Quelquefois un peu de rougeur part de la blessure : ce n’est ni de la lymphite, ni de l’érysipèle ; la peau est un peu plus rosée en remontant vers la racine du membre ; de légers picotements, parfois douloureux, se font sentir, par exemple, pour une lésion du doigt, le long du bord interne de l’avant-bras. Phénomènes légers, notés plutôt après l’invasion du mal qu’avant, et qui attirent très-rarement l’attention ; mais le malade s’est plaint d’une douleur en avant des oreilles, et les mouvements de la mâchoire inférieure sont devenus pénibles.

Quelques soubresauts dans les muscles du membre blessé ; des contractions douloureuses, fugaces, vives, rendent le malade inquiet. Toutefois, il n’existe pas de fièvre, le pouls est encore à 70; la température, si elle ne se rattache pas à l’état traumatique, peut même baisser ou rester à 37“,5. Malgré une apparence trompeuse, cette raideur temporo-maxillaire à peine remarquée, c’est letrismus, et le mal va marcher avec une rapidité effrayante. La nuque devient raide, des crampes fulgurantes gagnent le dos, et sous l’influence d’un effort de déglution, d’un mouvement, la première attaque de spasme se déclare. Ainsi, au début presque rien à la plaie, peu ou pas de fièvre, un peu deraideur desmassétersen mangeant.

Dans la période d’état, les deux phénomènes principaux sont la fièvre et l’accès de contracture. Les muscles de la face se prennent comme le masséter et le visage revêt alors cette expression spéciale désignée sous le nom de rire sardonique {Eundskrampf). Tous ses muscles se tendent ; le front se plisse, les ailes du nez remontent, les commissures sont rele-

TÉTANOS. — SYMPTOMATOLOGIE. T. TRAUMATIQUE, vées, les lèvres minces, tous les traits sont relevés en haut et en arrière. Les yeux sont rétrécis, à demi fermés parla contracture de l’orbiculaire. Quelquefois même il existe du strabisme, l’expression naturelle du visage est absolument changée et prend un caractère tel qu’un médecin ne connaissant pas le malade avant le tétanos ne le reconnaîtrait pas après la guérison.

La nuque déjà raidie donne au malade l’attitude initiale de l’opisthotonos, et les spasmes généraux partant de la blessure, agitant le moignon chez un amputé, par exemple j commencent à se produire sous la plus légère excitation locale ou de sensibilité générale. A ce moment la fièvre est établie : la température s’élève rapidement à 39“, pour atteindre bientôt 40°. Le malade n’urine plus, la constipation s’établit. La peau se couvre de sueurs, la face est vultueue, l’œil brillant. Le pouls est fréquent, petit, dépressible. A mesure que les secousses se rapprochent, les groupes musculaires contracturés en permanence se multiplient ; le tronc est le premier saisi, porté en arrière le plus souvent, quelquefois en avant. Au cou la scène est plus dangereuse encore, le mal prend le patient à la gorge, la déglutition des liquides devient difficile, le trismus resserre les arcades dentaires au point d’empêcher toute introduction de médicaments ; la salive s’écoule sur les lèvres. La douleur arrache alors des plaintes au malade, gémissements limités déjà par la contraction envahissante des muscles de la poitrine.

Les avant-bras et les mains restent en général libres ; un sentiment de constriction étrangle la partie inférieure du thorax, un point épigastrique provoque de nouvelles plaintes. Certains malades ont bientôt un autre point douloureux dans les aines, au moment de la contraction des adducteurs.

Au milieu de cet état si grave, l’intelligence est restée nette, pas de délire et perception précise de toutes les sensations qui sont même augmentées. Il se produit entre les spasmes, et surtout sous l’influence des médicaments, des détentes passagères, pendant lesquelles l’épuisement amène quelques heures de sommeil. Toutefois, dans le tétanos aigu il n’y a pas de rémittence générale, complète : la contracture des groupes musculaires est permanente. Les secousses seules sont suspendues pendant le repos, et encore ce sommeil léger, incomplet, est-il souvent interrompu par des cauchemars et des spasmes nouveaux.

Telle est la période d’état, qui s’étend le plus ordinairement du deuxième jour à la première partie du quatrième.

Dans la période ultime, la température s’élève encore (40°,41Q, le pouls devient de plus en plus rapide, passe de 120 à 150, 180, toujours filiforme et dépressible. La respiration suit le rhythme du cœur ; elle monte à 40 ; haletante, courte, douloureuse. L’urine retirée avec la sonde est peu abondante, limpide, foncée. L’attitude du malade s’accentue de plus en plus suivant les muscles envahis. Survient alors une extrême prostration se compliquant souvent d’une gêne respiratoire liée aux complications pulmonaires : le larynx s’engorge de mucosités difficilement expec-

TÉTANOS. — SïMPTOM,\TOl.OGIE. T. TRAUMATIQUE. 567

torées, la toux ramène des convulsions, et la mort arrive soit subitement par un arrêt du cœur après une secousse, avec la pâleur du visage, soit dans un accès de dyspnée avec de l’écume à la bouche et la congestion de la face. La température atteint les plus hauts degrés connus, 42“,43“, et, chose bizarre, peut encore monter quelque temps après la mort.

Ces trois périodes du tétanos aigu, dont le parcours se fait entre 5 et 5 jours, peuvent se précipiter au point de laissera peine au malade et au médecin le temps de suivre l’affection : en quelques heures, et même en moins d’une heure, la mort peut survenir. Hâtons-nous de dire que ces formes rapides ne se rencontrent pas sous nos climats et qu’elles appartiennent surtout à la pathologie des pays chauds, ou des enfants.

C’est d’après l’attitude des malades dans la période d’état que les Anciens avaient créé les variétés du tétanos. L’incurvation en arrière est la plus fréquente parce qu’elle se lie à la raideur des muscles des gouttières vertébrales, qui sont pris de suite après ceux de la nuque. Si les membres inférieurs s’étendent, il en résulte une rigidité générale de tout le corps telle que certains malades peuvent être soulevés par les talons comme une tige inflexible. Chez les enfants, l’incurvation en arrière est encore bien plus accentuée.

Dans le sens contraire les muscles de l’abdomen plient le dos en avant, rapprochant la poitrine vers les cuisses ; les muscles du cou abaissent la tête, et la tension des parties musculaires de l’abdomen peut être telle queLarrey, sous l’influence d’un bain froid, il est vrai, les a vues se rompre sur un adulte. Les jambes sont raides, fortement fléchies sur les cuisses, et celles-ci sur le bassin.

L’inclinaison latérale a été décrite la première fois par Bœnneken : bien que dans Sophocle, nous ditRose, on trouve l’indication de la contracture pleurothen, cette variété serait rare. Cependant nous l’avons récemment observée sur un de nos malades à l’hôpital Saint-Martin ; l’inclinaison sur le côté droit, côté de la blessure, mêlée au trismus et à l’opisthotonos, fut manifeste. Delpech (thèse de Richelot) a publié un fait de pleurostliotonos gauche bien constaté et suivi de mort. Labbé, à la Pitié, en 1874, a décrit aussi cette forme sur un tétanique l’éséqué du pied. Paterson en 1873 a publié un cas de tétanos latéral. Knecht (1879) en a résumé plusieurs cas. N^tre blessé présentait l’attitude suivante : le tronc à peu près assis, appuyé sur des oreillers, était raidi à la nuque et au dos, mais l’épaule droite et le cou s’inclinaient fortement du même côté se rapprochant de l’os iliaque, sans que le visage regardât du côté gauche : cette position ne pouvait être modifiée sans provoquer des spasmes et persista jusqu’à la mort.

La forme chronique du tétanos traumatique n’a pas été admise par les auteurs àu Compendium, qui déclarent que « le tétanos traumatique est toujours aigu ». Cependant il est indiscutable qu’un grand nombre de cas de tétanos traumatiques, survenus dans les premiers jours de la lésion, peuvent se prolonger au delà du 4° jour, durer plusieurs semaines et se terminer par 4 mort. D’autre part rien n’autorise à désigner sous

TÉTANOS. — SYMPTOMATOLOGIE.

TEADMATIQÜE.

le nom de tétanos rhumatismal cette affection survenant sur un blessé, à la 2" semaine de l’amputation, par exemple. La marche des symptômes présente à certaines périodes des différences importantes, et le nom de tétanos traumatique chronique, d'emblée, reste à nos yeux parfaitement justifié.

Après le 15® jour d’un grand traumatisme ou d’une blessure peu grave, qui n’attirait plus l’attention du chirurgien, le malade est pris de légers frissons, il ressent, comme dans le tétanos aigu, quelques douleurs sourdes, ou des élancements rares, rapides, qui gagnent la racine du membre. La mâchoire devient raide, la déglutition douloureuse, et déjà l’examen attentif laisse reconnaître une raideur des parois thoraciques. Le pouls est à 80, la temp. à 37,5.

Ou voit que la période d’invasion ne présente pas de différence avec le tétanos aigu, et sans le laps de temps qui sépare le début du tétanos de celui de la blessure, l’analogie serait absolue.

La période d’état s’établit aussi de la même façon, dans les 24 heures, avec un peu moins de rapidité néanmoins : c’est ainsi qu’entre le trismus et l’opistholonos il peut exister des heures de relâchement pendant lesquelles le blessé se retourne dans son lit, s’asseoit, remue la tête, tout en conservant une certaine contracture de quelques groupes musculaires. L’urine peut être émise librement. La constipation n’est pas invincible. Cependant la peau est chaude, le pouls à 120, la température à 38°, 5, la respiration à 28.

Alors la période d’état reste réellement chronique ; elle n’évolue plus avec cette rapidité effrayante qui précipite le malade en quelques heures à la mort. Sous l’influence du traitement, un jour entier peut se passer avec amendement des accidents ; le pouls redescend à 90, la respiration revient à 20,23. A certains moments le trismus permettra même l’introduction de quelques aliments. Un ou deux accès de contracture se produisent, seulement à longue distance.

Il est plus facile de bien étudier dans ces conditions le phénomène majeur du tétanos, celui dont dépend la gravité du mal : car, en définitive, on le reconnaît déjà, c’est bien à la rapidité, à la multiplicité des spasmes que succombent les tétaniques. Lorain a pu suivre sur un de ses malades toutes les phases de ces secousses. Ces accès convulsifs analogues aux accès .strychniques, et produits par la moindre excitation psychique ou naturelle, ont dans la forme qui nous occupe un degré d’intensité et de fréquence toujours alarmant. En suivant de près les muscles envahis, il est aisé de s’assurer que les contractions de la fibre musculaire sont visibles à la loupe. La secousse dure de 5 à 6 secondes. La face est cyanosée, les muscles du visage fortement contractés, les pupilles normales, les paupières convulsées; l’écume vient à la bouche avec de la sputation; les lèvres sont violacées, la dyspnée poussée en ce moment à un maximum d’intensité. Le malade pousse des gémissements plaintifs et paraît lutter avec énergie contre cette angoisse respiratoire. Les muscles de la nuque et du dos se contractent, l’abdomen est

TÉTANOS. — SYMPTOMATOLOGIE. T. TRAUMATIQÜE.

porté en avant. On voit le corps tout entier se soulever agité et former une arcade dont les points d’appui sont la tête, les fesses ou les talons. De temps en temps le malade éprouve quelques accès de toux produits par la contraction du diaphragme.

Pendantla secousse convulsive le pouls s’accélère et s’élève jusqu’à 160.

Après l’accès, la face recouvre peu à peu sa coloration normale ; les muscles se détendent et le malade éprouve une sorte de bien-être relatif. Au début de la maladie le polygraphe donne, d’après Lorain, 312 oscillations par minute dans les tremblements convulsifs; ce nombre pourrait s’élever jusqu’à 660 ; puis les grandes secousses diminuent avec le nombre des oscillations. L’accès de contracture générale, que des observateurs, un peu audacieux , n’ont pas craint de provoquer expérimentalement, dure de 3 à 4 secondes. Si l’excitation se répète 2 à 3 minutes après, la seconde secousse dure moins; elle est de 2 à 3 secondes. A la troisième , la durée n’est que d’une seconde. A la quatrième, l’effet nul.

Sous l’influence du traitement, ou spontanément, le malade a dépassé le 4° jour. La température oscille irrégulièrement entre 39, 38, 40, 38,5 ; le pouls, entre 90, 100, 110, avec des alternatives de contracture et de relâchement dans les différents groupes musculaires. Les secousses surtout s’éloignent et diminuent d’intensité ; la déglutition n’est pas aussi douloureuse. Néanmoins, malgré ce mieux intermittent, la lassitude est extrême, le malade est anéanti.

Si des troubles gastriques se mélangent au tétanos, ce qui est fréquent, il n’est pas rare de voir survenir, avec les sueurs abondantes de la face et du tronc, des éruptions de diverses natures, miliaires surtout, auxquelles, les Anciens attribuaient une influence critique, et qui peuvent se confondre avec celles attribuables aux médicaments employés, le chloral, par exemple.

Les voies digestives s’améliorant sous l’influence de quelques purgatifs, la contracture incomplète du masséter permettant l’introduction des aliments, les forces se maintiennent ; quelques jours sont encore gagnés, pendant lesquels la contracture est moins intense, et les secousses spontanées de plus en plus reculées. Le tronc est moins rigide. La température revient aux environs de37°,9 ou 38“ ; le pouls, vers 90,100; la respiration à 22,24.

Cependant, sous la moindre influence d’une excitation un peu forte, volontaire ou étrangère, par le plus minime refroidissement , ou le passage de la sonde, par exemple, si la miction n’est pas entièrement libre, il est ordinaire de voir se renouveler les secousses, avec leur symptômes alarmants. La 2“ partie de la journée est la plus fertile en contractures réflexes.

Le sommeil, devenant plus long et plus réparateur, parvient à s’établir même dans le jour. Toutefois le réveil a souvent lieu en sursaut, et c’est à ce moment qu’apparaissent à nouveau des secousses musculaires, sans mouvement fibrillaire appréciable.

XÏXY- 24

570 TÉTANOS. — symptohatoloiîie. t. teadmatiqub.

Peu à peu la généralisation des excitations extérieures s’arrête, le calme se rétablit, les articulations sont moins raides. Mais, quand le malade essaye de fléchir la jambe, si la blessure est dans cette région, on voit apparaître un tremblement à grandes oscillations. Ces mouvements spontanés sont longtemps difficiles et douloureux.

Au milieu de la lutte maintenue entre la thérapeutique et le mal, le trismus n’a pas encore tout à fait disparu, la déglutition est gênée ; néanmoins, dans toute cette dernière phase, la température, symptôme de la plus grande importance, ne s’élève plus au-dessus de 38°.

Avec la précaution de ne faire que des mouvements lents, gradués, les spasmes tétaniques disparaissent, ou se localisent alors sur un seul point, indice d’une heureuse terminaison. Le malade commence à se lever, et fait quelques pas en restant courbé. Les fonctions se régularisent, la station debout est plus parfaite. Dans cet ensemble amélioré, le pouls peut persister fréquent malgré l’abaissement de la température. Puis les variations nocturnes de cette dernière s’effacent, l’appétit revient, et ainsi s’établit une guérison souvent compromise par des rechutes alarmantes, et qui n’aura pas demandé moins d’un mois et demi de soins attentifs. A la fin du tétanos, dit Pinel, le malade éprouve une sorte de prurit ou de formication àl’épine dorsale, comme le sentiment d’un liquide coulant depuis la nuque jusqu’au sacrum. C’est à cette forme de tétanos traumatique chronique qu’il faut rapporter quelques observations de Larrey où, l’affection se montrant au 24' jour d’une amputation, se prolonge 50 jours et se termine par la guérison.

Quand la mort arrive dans le tétanos traumatique chronique, elle survient le plus souvent dans les premiersjours qui s’éloignent peu du 4'; plus la distance après cette borne fatale de la 100' heure est grande^ moins la mort est probable ; néanmoins elle peut survenir longtemps après, et pour s’en convaincre il suffit de jeter les yeux sur les statistiques de PolandetdeBeck, qui prolongent la possibilité du décès au delà d’un mois.

Dans ces cas malheureux, la période ultime seule est différente. C’est toujours le même début, la même forme dans le stade moyen ou d’état : toutefois, à un instant donné, sans que que rien puisse faire prévoir la gravité du mal, les secousses convulsives se rapprochent, malgré la médication la plus active, l’épuisement arrive, et la mort se produit par arrêt du cœur ou par asphyxie. C’est, en un mot, la transformation soudaine d’une forme chronique en état aigu. Le tableau que nous avons donné de ces deux variétés ne présente pas de symptômes nouveaux.

Après la description de ces deux variétés, il paraît nécessaire de bien signaler la valeur des deux faits essentiels dans' les symptômes du tétanos. Quelles que soient l’étiologie et la forme de la maladie, la contracture tacite, tonique d’une part, et le spasme ou la secousse aiguë, bruyante, sont les facteurs essentiels de l’affection. De leur combinaison plus ou moins générale, rapide, immédiate, accélérée ou isolée, ralentie, espacée ou tardive, résultera l’intensité ou la bénignité du tétanos, au point de vue purement clinique.

TÉTANOS. — SYMPTOMATOLOGIE. T. HYDROPHOBIQUE. 371

En décrivant les deux grandes variétés du tétanos traumatique aigu ou chronique, nous avons à dessein passé légèrement sur la forme dysphagique, hydrophobique, dont quelques observations ont fait connaître la gravité exceptionnelle.

Cette forme devient immédiatement inquiétante par la rapidité de sa marche. Après les premiers symptômes du trismus et la raideur de la nuque, la contracture porte sur les muscles de la bouche, de l’arrièregorge, de l’œsophage et du larynx. Larrey avait été frappé de l’aspect particulier que revêt alors le tétanos et en décrit deux cas : l’un sur un médecin militaire (Navailh) qui succomba au tétanos après une fracture de la face ; l’autre sur un blessé de l’épaule (Demaré).

Le tétanique, les arcades serrées, ne peut plus rien avaler, et c’est dans ces cas que l’amaigrissement fait des progrès rapides ; « Les malades éprouvent alors, sinon une horreur pour les liquides, du moins une trèsgrande répugnance, ce qui empêche l’emploi des remèdes internes. Les vertèbres cervicales sont renversées et la déglutition n’a plus lieu. En vain fait-on l’extraction de deux incisives pour placer le biberon, il ne passe plus une goutte de liquide dans l’œsophage ; l’approche de l’eau détermine des mouvements convulsifs (Larrey, Clin., p. 114). L’introduction de la sonde de gomme élastique dans l’œsophage par les fosses nasales est suivie de convulsions et de suffocation. Larrey essaya ce moyen sur Navailh et ne put passer.

Les faits de ce genre sont aujourd’hui d’autant plus nombreux dans les publications médicales qu’ils attirent l’attention en faisant songer à l’hydrophobie. Kirckhoff a rapporté une observation de tétanos hydrophobique consécutif à une épine logée dans le cuir chevelu. Un trismus et une dysphagie intense accompagnaient l’opisthotonos ; la vue de l’eau provoquait un redoublement des contractures. Les membres n’étaient pas pris. Verneuil, qui en trois ans n’avait pas rencontré à Paris un seul cas de tétanos, en vit successivement trois en 1876, dont un de forme dysphagique. 11 la considère avec Larrey comme une des formes les plus graves. Giraldès en fait aussi une variété à peu près mortelle. Elle est la compagne de l’opisthotonos, la tête étant fortement renversée en arrière, en extension forcée. Dans cette attitude, la conve.xité naturelle antérieure de la colonne vertébrale s’exagère beaucoup. Le larynx proéminent s’y applique exactement, attiré en haut par les muscles de la région sushyoïdienne, et devient fixe au point de perdre presque toute motilité transversale ou longitudinale. La forme de la glotte est déjà probablement modifiée par cette position. Cetopisthotonos cervical exagéré provoque lui-même la constriction du pharynx et la dysphagie. La respiration est alors entravée par le seul fait de l’altitude.

11 résulte de cette description, prise sur le fait par Verneuil, qu’à la forme pharyngienne il faut encore ajouter la complication venue du larynx et la gêne respiratoire. C’est dans ces conditions que se présente aussi l’indication de la trachéotomie, proposée déjà par Physick (de Philadelphie) exécutée sans succès par Hunter et Laurie.

372 TÉTANOS. — sïhptomatologie. t. partiel.

Le tétanos traumatique, dans sa forme chronique la plus légère, présente certains caractères qui permettent d’en faire une sous-variété, dite tétanos partiel. Cette affection se déclare sous l’influence météorologique à une période éloignée de la blessure, alors que celle-ci est presque guérie, cicatrisée, et n’attirait plus l’attention du malade. C’est à cette variété que pourrait s’appliquer la dénomination du tétanos mitior conservée par Mac Grégor et Rose pour les cas chroniques. Nous avons eu deux cas de ce genre dans notre service au siège de Strasbourg.

L’un pour une plaie superficielle de la jambe déjà cicatrisée, sans douleur locale ; le malade avait été blessé le 5 septembre, et le 18 (le 15® jour) il fut pris de trismus avec raideur de la nuque et masque facial du tétanos. Mais le mal resta absolument limité à la mâchoire et à la nuque sans gagner le membre blessé, ni surtout sans être compliqué de secousses. La fièvre était nulle. Néanmoins le trismus persista jusqu’au 15 octobre, c’est-à-dire plus d’un mois, malgré le traitement par la morphine et les bains de vapeur.

Le second cas, absolument analogue au premier, survenu aussi pour une plaie de la cuisse, débute aussi le 1 8 septembre sur un chasseur à pied, blessé le 9 septembre (9® jour) : même aspect du trismus, rien aux membres, pas de secousses, pas de fièvre : néanmoins la contracture massétérine persiste jusqu’au 20 octobre, c’est-à-dire 15 jours.

La caractéristique de ces formes bénignes serait donc cle ne présenter aucun des symptômes généraux graves : pas d’élévation de la température, pas d’accélération du pouls qui ne dépasse pas 100, absence du point épigastrique et de la dysphagie, contracture musculaire limitée à un groupe restreint, n’envahissant pas le tronc, ni les membres. Si la contracture descend dans une région, elle abandonne l’autre, laissant, par exemple, la nuque libre, si elle passe aux masses lombaires ; les secousses qui constituent le second élément du tétanos, le plus grave, font défaut, ou sont rares et très-éloignées.

Outre le tétanos traumatique aigu, chronique, dysphagique et partiel, il existe une autre variété de tétanos qui se produit sans traumatisme. Nous ne disons pas sans plaie, car le traumatisme peut amener des lésions sous-cutanées qui deviennent aussi l’origine de véritables tétanos traumatiques. Mais, en dehors de toute action traumatique par le refroidissement simple, nous voyons naître le tétanos dans nos climats, plus rarement, il est vrai, que sous l’Équateur, cependant avec une certaine fréquence.

Nous choisissons la dénomination de Tétanos à frigore parce qu’elle ne préjuge rien sur la nature de la maladie, et que l’expression de Tétanos rhumatismal consacre au contraire l’analogie avec une diathèse dont le mélange avec l’affection qui nous occupe est toujours à démontrer. La qualification de tétanos spontané élimine au contraire un facteur, le froid, dont l’influence ne saurait faire doute pour personne.

Le tétanos à frigore est rarement aigu dans nos climats ; il revêt sur-

TÉTANOS. — SYMPTOMATOLOGIE. T. A FKIGORE. 573

tout la forme chronique, c’est-à-dire qu’il évolue en plus de quatre jours, mais il n’en conserve pas moins un haut degré de gravité.

Un homme jeune, vigoureux, commet quelque excès de travail, de boisson , s’expose en sueur à un refroidissement subit, dort dans un endroit hümide, garde sur lui des vêtements mouillés par la pluie, et se trouve saisi de frissons avec tremblement et malaise général. Les membres sont courbaturés, et il n’est pas rare de constater dès le début une vive douleur le long de la colonne vertébrale.

Dans les 12 heures qui suivent ce refroidissement, la mâchoire se raidit, la face s’immobilise, et il existe déjà de la gêne dans l’articulation des mots ou la déglutition des liquides. Quelques malades, ignorant la gravité de leur état, craignant d’entrer à l’hôpital, continuent encore leur travail dans la seconde journée : bientôt le trismus augmente, et la flexion du tronc provoque des douleurs insurmontables. La température est à 38", le poufs à 80.

La période d’invasion est remplacée par celle d’état. A partir de ce moment la scène ne diffère en rien du tétanos traumatique chronique grave. Du côté de l’ouverture buccale, il peut survenir des complications sérieuses par leur siège. Delpech rapporte (thèse de Richelot) l’observation d’un ouvrier qui ne pouvait que difficilement parler, la langue était immobilisée dans la bouche, circonstance assez fréquente chez les enfants. A ce moment les spasmes se mêlent bientôt à la contracture locale et progressive. La miction, qui était restée facile pendant les 2 premiers jours, est gênée dès le troisième.

Les membres se prennent et la température, le pouls, s’élèvent. L’insomnie est habituelle. La peau commence'à se couvrir de sueur, et les urines deviennent de plus en plus rares.

Le mal s’établit ainsi pour une longue période, avec des alternatives de rémission, de relâchement dans la contracture de quelques groupes musculaires. Quelques heures de sommeil suivies d’un calme passager font concevoir l’espérance d’une guérison. Le thermomètre reste entre 37", 5 et 38°, 2 ; le pouls ne dépasse pas 100 : certains jours, l’amélioration est manifeste, les contractures sont moins fréquentes ; la mâchoire, les pectoraux, l’abdomen, sont plus souples; quelques épistaxis semblent soulager la congestion de la face. Des aliments légers ont pu être absorbés.

Puis le lendemain, sans cause connue, l’état s’aggrave ; les yeux s’ouvrent difficilement ; le nombre des muscles douloureux et contracturés augmente; le pleurosthotonos se joint à la raideur delà nuque et du ventre; les secousses musculaires sont plus fréquentes, les segments inférieurs eux-mêmes des membres se prennent, les bras cependant restent libres dans les courts instants de sommeil. Le pouls est à HO, la température à 38°, 7.

Au milieu de ces alternatives, les forces du malade s’épuisent; les complications pulmonaires, sur lesquelles Verneuil a récemment appelé l’attention, augmentent la fièvre et la gêne respiratoire. Dans ces condi-

374 TÉTANOS. — symptomatologie, voies digestives.

lions, du quinzième au vingtième jour les secousses deviennent d’une gravité extrême et la mort survient subitement par le cœur ou l’asphyxie. Cette dernière période ne diffère en rien de la description que nous avons donnée pour le tétanos traumatique.

La convalescence dans ces formes est toujours longue ; le tétanique est pendant plusieurs semaines raidi par la douleur musculaire. Les secousses ont disparu, les mouvements sont possibles, mais limités, et, au delà d’une certaine étendue, arrachent des plaintes aux malades. Dans cette période de rétablissement, le meilleur indice de la guérison est toujours le thermomètre qui s’abaisse progressivement autour de 57“,5 ou 37°. Mais les plus grandes précautions sont nécessaires pendant 5 à 6 semaines, et deux mois ne sont pas superflus pour amener la guéri.«on.

Bajon a constaté que souvent les tétaniques guéris étaient déformés au point de ne plus être reconnaissables. Larrey avait signalé sur un de ses blessés un tic douloureux de la face succédant au tétanos. Roze a relevé quelques affections qui ont été regardées comme la conséquence de cette maladie : des hémorrhagies musculaires sont notées par Zumann de Liverpool; un cas de mélancolie, par Hormug; un avortement au huitième mois, par Brambilla.

Avant de décrire les autres variétés du tétanos, nous devons revenir en détail sur quelques-uns des points les plus importants de cette symptomatologie, examen qui nous permettra d’aborder en même temps la physiologie pathologique de l’affection.

Nous étudierons successivement : la digestion, la respiration, la circulation, la sécrétion urinaire", la contracture et la température.

Voies digestives. — L’état des voies digestives ne présente aucune gravité. Au début, alors que la fièvre est à peine établie, aux premières douleurs des masséters, la langue est humide, légèrement blanchâtre à la base, mais ni sèche, ni fendillée. Encore faut-il faire la part dans les cas traumatiques de l’influence de la suppuration, et dans les cas à frigore des complications pulmonaires. Si les malades ne mangent pas, ils ont faim cependant au début, soif surtout dès que la température s’élève. C’est donc avec raison que les .Anciens, même par des moyens chirurgicaux, coins écarteurs, arrachement de molaires, maintenaient soit l’écartement des mâchoires, soit un passage pour les liquides introduits par la sonde. Sans que la forme hydrophobique soit constatée, la déglutition dans les faits simples est en général douloureuse au début. Le passagedela sonde ne saui’ait que faire naître des accidents réflexes dangereux. Aujourd’hui néanmoins, danslescasles plus aigus, grâce aux agents médicamenteux nouveaux, il est en général possible d’obtenir une détente partielle momentanée, qui permet l’alimentation nécessaire. Cependant, quand la maladie devient chronique, sous l’influence de la diète et de la fatigue, les tétaniques maigrissent à vue d’œil, et plusieurs auteurs comparent leur état au supplice de Tantale. Larrey a écrit : « On peut dire que la plupart des tétaniques meurent de faim. » Ce tableau un

TÉTANOS. — SYMPTOMA.TOLOGIE. RESPIRATION. 375

peu sombre doit être modifié : si les tétaniques succombent à l’épuisement, c’est un épuisement nerveux. Un adulte ne meurt pas de faim en quatre jours. Dans l’état chronique, l’alimentation peut être entretenue à certains moments de détente. Du reste cet appétit des premiers jours s’arrête bien vite : un des premiers effets du tétanos est d’établir une constipation opiniâtre que les purgatifs même énergiques ont de la peine à vaincre. Cet accident léger se compliijue, il ne faut pas l’oublier, de l’action des opiacés, du chloral, etc. ; il ne comporte aucune gravité. Malgré l’absence de selles pendant plusieurs jours, la langue reste à peu près bonne, un peu chargée, mais ne se brûle pas, et il suffit d’obtenir une ou deux évacuations pour éloigner toute inquiétude. Le nombre des observations est grand où les malades ont guéri en vingt jours, n’ayant eu qu’une ou deux évacuations pendant Dévolution du tétanos.

Il n’existe, en un mot, du côté des voies digestives, aucun sjanptôme qui permette d’envisager le tétanos comme une affection ayant un retentissement grave sur les voies digestives. Cette considération n’est pas sans importance, si nous songeons à l’état des premières voies dans toutes les maladies infectieuses.

Respiration. — La gêne respiratoire, qui peut être cependant un symptôme de la période de début, surtout dans le tétanos à frigore, appartient à la période d’état ; elle succède à la raideur de la nuque et accompagne l’envahissement des muscles du tronc. Elle est due à la contracture douloureuse des muscles antérieurs du thorax ; plus tard le diaphragme luimême paraît subir l’influence réflexe. C’est à la contracture de ce muscle qu’on attribue la douleur épigastrique, en ceinture, regardée comme d’un pronostic grave, car elle indique en effet la gêne extrême de l’hématose pulmonaire dans un temps très-prochain. Les muscles de l’abdomen dans l’emprosthotonos augmentent encore la difficulté d’abaissement d u diaphragme, ce muscle lui-même fût-il exempt de contracture. Leur raideur peut devenir telle qu’ils formeront comme une corde tendue du pubis au sternum appliquant l’intestin contre la colonne vertébrale, annihilant ainsi le jeu du diaphragme.

Dans ces conditions, les mouvements respiratoires étant d’une amplitude moindre, leur fréquence doit nécessairement augmenter pour suffire à l’hématose. Celle-ci est bientôt incomplète, ce qu’indique la congestion de la face, d’abord rosée, puis franchement cyanosée dans les formes dyspnéiques. Le malade, quand la raideur des masses lombaires et crurales ne s’y oppose pas, quand il n’y a pas opisthotonos général, peut s’asseoir et se dresser contre des oreillers, usant alors énergiquement de tous les muscles qui lui permettent encore d’élargir le thorax- Son attitude rappelle de loin celle des asthmatiques avec addition du masque sardonique. La respiration anxieuse, insuffisante, s’accélère d’autant plus qu’il existe probablement dans la moelle d’autres causes de cette rapidité, sur lesquelles nous aurons à revenir.

Dans les derniers jours de la vie, dans les cas aigus, le rhythme gagne 38 et 40 inspirations par minute, avec le pouls à 116, 120, 130.

576 TÉTANOS. — symptomatologie, respiration.

Voici les chiffres recueillis par Duplay dans un cas subaigu terminé par la guérison :

Respiration. Température. Pouls,

2ejour .

lemperature.

L’examen de cette série de chiffres comprenant le rhythme de la respiration, du pouls, et la température, nous montre que la concordance n’existe pas toujours entre ces trois facteurs. D’une façon générale, ils s’abaissent en même temps, quand la guérison s’effectue, mais n’est-il pas anormal de voir le nombre des respirations s’élever à 32, avec le pouls à 96, et la température rester à 36®,9, tandis que dans une période voisine de la convalescence la température est à 37°, 9, le pouls à 108, et la respiration à 24? La cause de cette incohérence est dans la secousse musculaire. Si les observations qui se prennent en général aux mêmes heures coïncident avec une secousse, le nombre des respirations et le pouls augmentent plus que la température. Si au contraire la contracture tonique s’étend sur d’autres groupes, la chaleur s’élève, mais la respiration ne s’accélère qu’autant que la poitrine sera gênée dans son expansion.

G. Richet, dans un cas observé chez Verneuil, a cherché au moyen du pneumographe à faire l’analyse des phénomènes respiratoires chez le tétanique à la dernière période. La mort arrive de deux façons : soit dans l’expiration, par un spasme avec arrêt du cœur, soit dans l’inspiration. Dans le second cas toute intervention est inutile; dans le premier, la gêne du larynx pourrait seule quelquefois nécessiter la trachéotomie.

En dehors des obstacles purement mécaniques apportés à la respiration dans le tétanos, il est un autre élément d’asphyxie lié à la composition même de l’air expiré, dont nous devons tenir compte pour expliquer l’accélération des mouvements respiratoires : c’est la modification qu’amène la contracture dans la production et par suite dans l’élimination de l’acide carbonique. Sczelkow produisant sur le chien le tétanos artificiel a reconnu que la quantité d’acide carbonique augmentait d’une façon considérable. Voici les chiffres qui permettent de comparer les quantités de ce gaz exhalées dans quatre expériences comparables :

Repos, Co2 exhalé 4,97 7,85 10,58 6,99

Tétanos, — 13,69 17,62 19,25 19,61

TÉTANOS. — SYMPTOMATOLOGIE. CIRCDLATIO-Y. 577

Outre la nécessité de suppléer par le nombre au peu d’étendue des mouvements, l’accélération du rhythme respiratoire chez les tétaniques aurait donc pour résultat d’éliminer une plus grande quantité d’acide carbonique produite par la contracture musculaire, et d’éviter l’intoxication de l’économie par ce gaz.

Dans les derniers moments de la vie, la fonction pulmonaire est gênée parles mucosités bronchiques non expectorées, par l’embarras du larynx, et par l’immobilité de la langue et de la bouche. Une écume blanchâtre, rosée, spumeuse, s’écoule mélangée à la sécrétion salivaire. Il est trèsfréquent de rencontrer alors à l’auscultation des lésions pulmonaires : engorgements de la base, complications aiguës, actives, qui provoquent la toux et accélèrent la terminaison fatale. Yerneuil dans ces dernières années a pensé qu’il fallait accorder à ces dernières lésions une importance majeure dans l’étiologie de l’ hyperthermie mortelle.

Circulation. — Le pouls du tétanos présente un caractère tout spécial, au moins quand l’affection reste pure de tout mélange avec d’autres éléments infectieux. 11 est fréquent, petit, dépressible, filiforme ; moins cependant que le pouls de la péritonite. Dans le tétanos traumatique, il ne faut pas accuser de cette accélération la plaie souvent étendue ou de mauvais aspect, car avec la fièvre traumatique les pulsations sont fréquentes, mais larges et pleines. Le tétanos à frigore mortel présente en outre les mêmes caractères de faiblesse et de fréquence.

Avant l’emploi du thermomètre en clinique, nos prédécesseurs ajoutaient, oh le comprend, une grande importance à cet unique point de repère. Percy a dit que, si le pouls dépassait 100, le pronostic était mortel. O’ Brein sur 200 cas aurait confirmé cette assertion. C’était se rapprocher des connaissances acquises aujourd'hui par la thei’mométrie, et dont personne ne conteste la valeur générale ; mais cette règle, obsei’vations en main, est susceptible de nombreuses exceptions (thèse de Richelot, obs. XIX), et il serait peut-être plus exact de porter la limite à 120.

Le pouls, bien que faible, n’acquiert pas dès le début du mal une fréquence extrême; il peut rester pendant 2 ou 3 jours, au commencement de la période d’état, dans les environs de 70 à 80, surtoutdans les moments de détente et de sommeil. Mais surviennent quelques secousses, le nombre des pulsations s’élève subitement de plus d’un tiers sans que la température suive la même ascension. Le rhythme de 90 entre 2 accès s’élève à 120 pendant les minutes du spasme et celles qui le suivent immédiatement.

Dans les derniers moments de la vie, les pulsations restent au-dessus de 110, à peine sensibles, et montent successivement à 100, 120, et 170, toujours fines, difficiles à trouver sous le doigt, s’arrêtant à une secousse ultime. Griesinger a observé le pouls à 170, Sommert à 140, Wunderlich à 180, dans un cas de tétanos chronique.

Le tableau ci-joint provenant d’une observation de Carpentier-Méricourt nous a paru intéressant, car, outre le nombre anormal (170) de pulsations constaté dans un cas traumatique aigu, il indique un fait important :

TÉTANOS. - SYMPTOMATOLOGIE. CIRCULATION.

“SitOAUD jCÜ^ /t«UM!Uïlia«&, mint, ld.Gcrpeni£er-Mériciart)

c’est l’élévation du pouls du premier au troisième jour, en même temps que la température, puis, au quatrième jour, la fatigue, les sueurs, semblent causer un ralentissement du cœur et de la courbe thermométrique. La mort arrive par des secousses terribles qui font immédiatement monter les pulsations et la chaleur à un degré incompatible avec la vie.

L’aphorisme de Percy nous semble être d’une exactitude remarquable dans les cas de tétanos à température basse, et cependant mortels. La courbe suivante fournie par un tétanos à frigore terminé fatalement (service de Delpech, Nccker, 1871) (thèse Richelot, obs. XII) semblerait prouver que, dans certains cas, les renseignements fournis par le pouls sont plus importants que la thermométrie. Nous voyons en effet un tétanos

“SiXoMià .A-povXontê' À' AiAPti, Kvm/fi/uoXmzi txLbbe., fouïS'

Fis. 22.

TÉTANOS. — SYMPTOMATOLOGIE. URINES. 379

à frigore chronique se terminer au seizième jour avec une température restant à 58», 5 pendant quatorze jours. Le pouls pendant les deux premiers jours avait gagné 100 et 105, et dans les cinq jours qui ont précédé la mort était resté au-dessus de 100. Le pronostic tiré de la température était donc trompeur, tandis que l’état du pouls dès le premier jour permettait de songer à un cas des plus graves. Malgré les exceptions signalées, malgré les modifications subites que lui impriment les secousses, il est certain que le nombre des pulsations, observé dans l’intervalle des spasmes, reste cependant un des éléments les plus sûrs du pronostic.

Urines. — La rétention urinaire est un des phénomènes de la période initiale du tétanos : il doit être d’autant mieux signalé que souvent au début il pourrait passer inaperçu. Les malades sont peu gênés par cet arrêt dans l’émission, aussi les gens de service intelligents sont-ils les premiers à constater que le tétanique n’urine pas et ne va pas à la selle. Si la rétention n’a pas été complète dans le premier jour, il est bien rare que dans le courant du second le passage de la sonde ne soit pas nécessaire. Celui-ci s’effectue sans difficulté, mais le cathétérisme dans les cas graves aigus a plus d’une fois été la cause de secousses générales. Dans les cas chroniques, la miction n’est pas toujours arrêtée; à certains jours elle est naturelle ; dans les périodes d’aggravation il faut recourir à la sonde. Le liquide retiré est peu abondant, de couleur foncée, mais limpide.

Il est assez curieux que, chez l’adulte au moins, l’incontinence d’urine par contraction des fibres propres de la vessie ne se rencontre pas. Le spasme paraît donc porter surtout sur les fibres de l’urèthre et sur le sphincter volontaire des parties prostatique et membraneuse du canal.

L’examen des urines n’a pas révélé de changements graves dans la composition du liquide. Pour l’urée, si nous acceptons comme normal le chiffre de23“,30 et pour les chlorures celui de 11" par litre (Yogel), les analyses donnent bien quelques variations, mais elles restent renfermées dans les limites de la fièvre ordinaire. Duplay a fourni des analyses pratiquées pendant six jours avec beaucoup de soin chez un tétanique : les chiffres consignés dans cette observation méritent d’être étudiés (Salle Saint-Antoine, 1872, David, thèse Richelot).

(Morphine.)

(Gliloral,

morphine.)

7* jocn.

(Chloral, morphine.)

Pouls .

Température . . .

Respiration .

é Densité .

s) Urée .

g j CM. de clilor.

“ V CMor. sod. .

580 TÉTANOS. — coîsteactüres.

Dans la période d’état, avec un pouls entre 90 et 100, une température entre 57,8 et 59,4 et peut-être aussi sous l’influence des médicaments, l’augmentation de la quantité d’urée peut donc être assez sensible d’un jour à l’autre ; elle peut descendre au-dessous de la normale dans les premiers jours de la convalescence. Terrier dans un fait présenté à la Société de chirurgie (juillet 74) aurait constaté une remarquable diminution de l’urée. Labbé trouve aussi dans une autre observation, avec une température de 59“, 40, l’abaissement de la quantité d’urée sur un litre d’urine: 15 et 14,50, au lieu de 25“.

Le tétanos étant une affection médullaire localisée probablement à la région supérieure, non loin dubuibe, puisque le trijumeau est undes premiers influencé, il était important de savoir si cette irritation ne gagnait pas, dans le 4“ ventricule, l’origine du pneumogastrique, et n’amenait pas du sucre ou de l’albumine dans les urines. Pour le sucre, la réponse est précise : toutes les analyses faites dans ce sens ont été négatives. Roze aurait trouvé de l’albumine sans épithélium rénal. Lehmann, dans un fait de Griesinger à forme chronique, a con.staté le jour même de la mort un peu d’albumine, beaucoup d’indigo, et dans les trois derniers jours beaucoup de cylindres hyalins. Wunderlich, en 1862, note aussi dans l’urine d’un tétanique des cylindres, de l’albumine, et des globules sanguins. Roze pense que dans ces observations il y a lieu de faire entrer en ligne de compte les troubles circulatoires de l’agonie.

Contractures. — Elles sont de deux sortes : toniques et permanentes, ou générales et intermittentes ; toutes deux sont très-douloureuses. La première action réflexe porte sur la petite racine du trijumeau et se traduit par le trismus : l’action irritative initiale de la plaie n’est même pas nécessaire, puisque le début du tétanos à frigore ne diffère pas du tétanos traumatique. Le trismus est du reste un symptôme initial commun à plusieurs autres affections des centres nerveux, et nos connaissances sur le motif de cette priorité, malgré les recherches de Nothnagel sur le centre convulsif,' sont encore peu solides. Les dernières l’echerches de Duval et Laborde sur l’origine de la 5“ paire, en démontrant que le trijumeau descend peut-être jusqu’au niveau de la 6“ et 7“ paire cervicale, nous permettent cependant de mieux comprendre comment l’action réflexe peut dans beaucoup de blessures affecter isolément un noyau d’origine dont la localisation n’est pas limitée au plancher du 4“ ventricule, confluent de beaucoup d’autres paires nerveuses.

La contracture musculaire passe du massé ter aux autres groupes, en suivant le plus souvent une marche descendante, du cou au tronc et aux membres. Quelques auteurs disent que la contracture atteint d’abord les muscles du membre où se trouve la blessure. Brown-Séquard, à la Société de chirurgie, a signalé ce fait consigné aussi par Larrey, que Temprosthotonos répondait aux lésions de la partie antérieure du tronc, et les pleuros à celles des parties latérales. Il pense que les convulsions se localisent à la partie irritée pour se généraliser ensuite à mesure qu’augmente la force de l’excitation. C’est ainsi que le