TÉTANOS. — CONTRACTURES

tétanos à forme dysphagique coïnciderait surtout avec les lésions de la tête ; la douleur atroce du pli de l’aine avec les lésions des membres inférieurs.

Il ne faudrait pas faire de cette observation, qui peut être juste en certains cas, une règle générale. Elle souffre de très-nombreuses exceptions et s’applique surtout, on le reconnaît tout de suite, à ces contractures localisées des amputés, aux spasmes décrits par Colles et dont nous aurons à reparler à propos du diagnostic. Mais on peut dire que la contracture ne commence pas toujours par le groupe musculaire voisin de la blessure. Citons seulement les faits suivants : Verneuil rapporte un fait de tétanos après une blessure du pariétal gauche (tli. Richelot, obs. II), dans lequel existait du trismus et de la contracture à la jambe, mais la nuque était restée libre d’abord, et le malade n’avait pas de douleur cervicale : la respiration et la déglutition se maintenaient libres.

Sur un autre blessé (Richelot, ob. I), pour une plaie de la main droite : trismus pendant trois jours, puis la contracture, laissant la déglutition et la respiration libres, passe aux muscles de l’abdomen et de la cuisse. Rien ne se manifeste aux membres supérieurs, même cinq jours après l’invasion de la maladie. La remarque très-juste de Roze sur l’intégrité ordinaire des avant-bras et des mains dans la contracture tétanique contredirait en réalité la théorie de l’invasion progressive, pour les lésions des doigts si fertiles en tétanos ; mais là encore tout caractère trop absolu doit être rejeté. Duplay à Saint-Antoine (salle Sainte-Marthe, n“ 7) dans un cas de tétanos mortel, consécutif à une section du col utérin, constate au quatrième jour que les doigts sont crispés dans la paume de la main.

Dans les cas chroniques susceptibles de guérison, Velpeau avait bien remarqué l'alternance des groupes envahis : un muscle se contracte quand un autre se relâche, et ainsi la tension n’est pas générale, elle se répartit entre certains départements successifs (tétanos partiel).

La contracture pendant toute sa durée est éminemment douloureuse : elle arrache véritablement des cris au patient. Toute tentative, malgré d’audacieux essais, pour la briser, la diminuer par une extension forcée, serait non-seulementpénible, mais dangereuse. Elle pourrait romprela fibre musculaire, elle produit sûrement des secousses généralisées. Le sommeil naturel, ou causé par l’influence des médicaments, relâche celte contracture, et ce n’est pas une des moindres conquêtes de la thérapeutique moderne que d’être arrivée à maîtriser un peu la contracture massétérine.

Nous avons décrit les contractures généralisées rapides, en insistant déjà sur ,1a valeur de ce phénomène qui constitue dans son mélange avec la contracture tonique l’essence même du tétanos : il ne nous reste plus à signaler que certains faits de ruptures musculaires, très-rares, bien constatés aux autopsies.

Larrey a rencontré la rupture du muscle droit antérieur de l’abdomen sur un tétanique auquel il avait été prescrit des bains froids. Les deux

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premiers bains produisirent une sensation extrêmement pénible au malade et n’amenèrent aucune amélioration dans son état. A l’aspect du troisième bain, il éprouva une horreur invincible pour l’eau de la baignoire où il refusait d’entrer ; mais on le couvrit d’un drap de lit et, sans le prévenir, on le plongea dans l’eau. La raideur tétanique augmenta et il éprouva des convulsions horribles. « Une tumeur de la grosseur d’un œuf de poule se montra tout à coup sur le bord de la ligne blanche au-dessous de l’ombilic. A l’autopsie, on reconnut que cette tumeur était une portion du muscle sterno-pubicn rétractée sur elle-même en forme de peloton, résultat de la rupture du muscle dans toute son épaisseur. La déchirure était remplie de sang noirâtre et coagulé» {Clin., t. 1, p. 123).

Il nous a semblé utile de reproduire avec détails cette observation, non-seulement pour le fait anatomique, mais encore pour juger la valeur du traitement.

Curling a aussi rencontré la déchirure des muscles droits de l’abdomen. Dupuytren a observé la rupture des muscles de la nuque, mais non pas avec la netteté du droit antérieur comme Larrey. C’était plutôt la déchirure irrégulière de fibres musculaires au milieu de la masse encore saine. Earle etFoot signalent larupture du psoas. Poupé Desportes (1770), chez un nègre, rencontra, par action musculaire, une double fracture du col du fémur. Nous trouvons un e.Yemple de rupture du cœur signalé dernièrement par Duclos chez un alcoolique, dont le muscle cardiaque était graisseux. La rareté de ces observations est indiscutable : la déchirure musculaire reste donc une complication heureusement exceptionnelle dans le tétanos même aigu.

Poursuivons physiologiquement l’étude de la contracture. Weber (1846) et Helmholtz ont les premiers observé et inscrit l’état de contracture dans lequel se trouvait un muscle soumis à des excitations électriques rapprochées. Marey (1868), Ranvier, Ch. Richet, en France, ont bien étudié la physiologie de la contraction musculaire et figuré dans des courbes aujourd’hui classiques la forme des secousses musculaires fusionnées {Voy. les articles. Contracture, t. IX, p. 266; Électricité, t.XII, p. 490 et suiv. ; Muscle, t. XXIII).

De nouvelles recherches pratiquées avec des instruments perfectionnés et le secours du téléphone électrique ont permis de pousser plus loin encore l’analyse des vibrations musculaires et des courants. Cependant, comme ces faits se rapportent au tétanos artificiel, nous ne croyons pas devoir établir une analogie même éloignée entre le tétanos pathologique et le tétanos électrique, strychnique, ou provenant d’irritation mécanique et d’agent thermique. Le tétanos électrique généralisé s’accompagne, comme l’a fait remarquer Lynden, de symptômes étrangers au tétanos humain. La dyspnée, par exemple, qui ne se trouve intense chez l’homme qu’aux derniers moments de la vie, acquiert subitement chez les animaux une fréquence inconnue en clinique, car la respiration peut atteindre chez eux le chiffre de 180 par minute. Dans le téta-

TÉTANOS. — SYMPTOMATOLOGIE. CONTRACTORES.

nos le plus aigu, quelques groupes musculaires échappent toujours à la contracture, il n’est jamais complet; au contraire, sur le chien tous les muscles sont pris d’emblée par l’excitation électrique de la moelle. Enfin nous verrons bientôt que le tétanos pathologique ne s’accompagne pas toujours d’une élévation thermique en rapport avec l’état de la contracture.

Ces réserves établies, nous admettons que le phénomène isolé de la contracture paraît s’établir dans le muscle humain comme dans le muscle des vertèbres électrisés. A ce point de vue, cette étude nous intéresse par les déductions à tirer, pour le traitement, de l’état du tissu musculaire tétanisé.

Les observations cliniques de Lorain que nous avons rapportées constataient de 312 à 660 vibrations par minute, soit 11 par seconde, chiffre très-faible, si on se souvient que Haughton etKônig évaluent à 30 vibrations par seconde le bruit donné par la contraction du muscle de l’homme. Mais Marey a démontré combien d’influences peuvent agir sur l’état du muscle. Fatigue, température, fréquence, intensité, variété même du muscle, « ce sont là autant de facteurs à cause desquels on ne saurait exprimer par un chiffre absolu la fréquence que les excitations doivent avoir pour que le muscle tétanisé reste dans une immobilité parfaite », c’est-à-dire sans ondulation dans la ligne plus ou moins élevée du tracé. Il existe des différences considérables en effet dans le nombre des excitations nécessaires. L’hypoglosse de la grenouille, par exemple, serait tétanisé par 10 secousses à la seconde, tandis que le gastrocnémien ne l’est pas avec 20 secousses. Ch. Richet tétanise le muscle de la pince de l’écrevisse avec 3 ou 4 excitations par seconde, et il lui en faut 40 pour les muscles de la queue.

Sur l’homme, la pince myographiipe, sans rien changer à l’interruption, fournira sur un sujet un tracé parfait, tandis que sur une autre personne le même muscle tracera une ligne avec vibrations très-étendues.

Si nous avons donné le minimum d’excitations nécessaires pour arriver au tétanos, nous connaissons aussi la limite supérieure du nombre qui peut produire ce résultat parfait. Kronecker et Stilling (1878) ont employé le diapason et le téléphone dans cette étude. Avec 10000 et 20 000 vibrations par seconde, le tétanos n’est pas toujours complet et offre encore des oscillations isolées. Ces auteurs pensent alors que la limite supérieure de fréquence des excitations aptes à former le tétanos se rapproche de la limite supérieure de la perception, par nos instruments, du nombre de vibrations électriques.

Malgré toutes ces irrégularités apparentes, quelques-uns des faits révélés par l’expérimentation et les tracés myographiques peuvent conduire à des déductions intéressantes pour le tétanos humain. Plus la fréquence des secousses est grande, plus leur fusion est complète (Marey), ce qui peut être traduit chez l’homme par cette formule ; plus la contracture musculaire est puissante, plus l’irritation nerveuse est intense et par conséquent dangereuse.

Le muscle en tétanos parfait n’est pas encore arrivé au maximum de la

TETANOS. — SYMPTOMATOI-OGIE. TEMPÉRATUHE.

contraction. Le nombre des vibrations peut s’élever encoi’e avec les exci tâtions électri(}ues (Helmholtz).

L’amplitude du tétanos comme celle de la secousse décroît par la fatigue (Marey), et la fatigue fusionne les secousses en les rendant plus longues; ce qui peut signifier que, dans la raideur tétanique parfaite, il y a des intensités bien différentes, et que les muscles fatigués par des secousses répétées ont plus de facilité à passer à la contracture tonique.

En ce sens en effet ta physiologie se trouve d’accord avec les observations cliniques et permet quelques indications de pronostic.

Température. — Les tracés thermométriques fournis par un grand nombre d’observations ne présentent pas une marche d’ensemble toujours lamême. Le tétanos n’évolue pas comme une fièvre éruptive, par exemple, avec un cycle déterminé : nous ne retrouverons pas, en un mot, dans nos tracés, les trois périodes d’invasion, d’état, de guérison, qui, consignées par la clinique, semblaient devoir se retrouver dans les indications du thermomètre.

Dans les cas aigus, traumatiques, mortels, qui devraient fournir une courbe peu étendue, mais régulière, l’anomalie est presque la règle. Au premier jour de l’invasion, la température est basse, et à cette époque il est encore permis de dire que le tétanos n’est pas une affection fébrile, aphorisme que nous retrouvons encore appliqué à toute la durée de la maladie dans quelques auteurs classiques, avec un certain étonnement, il faut l’avouer. Cependant le thermomètre prend bientôt une ascension continuelle, peut-être se produit-il un peu de rémission après les secousses, au moment de l’épuisement, et sous l’influence de la diète, des purgatifs, mais la courbe remonte rapidement au degré incompar lible avec la vie : 40°, 41°. L’ascension mortelle s’est faite en 4 jours {Voy. le tracé, p. 578).

Souvent aussi la chaleur est tout de suite portée aux environs de 39°, et monte toujours, sans interruption, jusqu’à la mort.

A ces types fréquents il est permis d’opposer de nombreuses exceptions même dans les cas traumatiques. Terrier a vu un cas mortel commençant 1/4 d’heure après l’ablation d’un orteil ne durer que deux jours avec les températures suivantes ; 38°, 37°, 5 38°,5.

Rose cite de .son côté plusieurs cas qui démontrent 1° qu’un tétanos aigu peut être mortel sans avoir de fièvre ; 2° qu’un tétanos aigu sans fièvre peut avoir une élévation de température persistant après la mort; 3° que, si l’élévation thermique est grave, elle n’est pas essentielle.

Le tétanos subaigu mortel ne présente pas toujours ces élévations de température effrayantes qui précèdent la mort des cas aigus, et cependant la terminaison peut être fatale dans les premiers jours qui suivent le quatrième, avec une courbe généralement bas.«e.

La température, après avoir été peu élevée au début : 38°, 5, redescend pendant quelques jours à 37°, 4, subit vers le cinquième jour une légère ascension graduelle et se termine par la mort vers 39°, sans avoir présenté rien d’excessif (fig. 23 et 24).

TÉTANOS. — symptomatologie, températüre.

Le tracé du tétanos chronique peut offrir au début une température basse, 37°, 5, par exemple, et même moins; avec la généralisation du mal, la courbe s’élève par des oscillations entre 38" et 39", restant à peu près stationnaire jusqu’au moment où une dépression s’effectue ; elle est suivie de quelques irrégularités à sommet peu accentué ; le thermomètre reste aux environs de 37“ et finit pas redescendre quand la guérison se prononce à 36".

Mais il suffît de se reporter à notre tableau II pour montrer qu’une T. chronique ne dépassant pas 38", 5 pendant 15 Jours peut ’se terminer par la mort, à ce même chiffre.

Enfin, dans certains cas à température élevée pendant le cours de l’affection, le thermomètre peut tomber tout à coup et la mort survenir à ce moment.

La courbe thermométrique est marquée souvent, dans le T. au moment de la mort, par une élévation extrême du tracé, élévation qui persiste quelques heures après le décès. Ces circonstances ont été dans ces derniers temps le point de départ d’investigations nombreuses sur la physiologie pathologique des contractures.

Eu 1765 de Ilâen avait observé déjà des températures de 40", et en 1788 Bright constata aussi 40“,5 ; Prévost chez un enfant trouvait 43", 75. Toutefois c’est à Wunderlich et à Leyden que nous devons les premières observations continues et indiscutables sur l’hyperthermie tétanique. En 1861 Wunderlich vit à l’agonie, dans un T., le mercure monter à 44", 75, restant après la mort à 44". Ce fait tellement extraordinaire fut taxé d’inexactitude; mais l’année suivante le même observateur constatait encore dans un T. une hyperthermie de 41“ se continuant, une demi-heure après la mort, avec 42",4. Leyden a publié aussi deux faits de ce genre : dans un cas de tétanos rhumatismal mortel, rencontré dans le service de Traube, où il était assistant, il vit la température atteindre 43", 9, et dans l’aine 44", 4. Une heure après la mort, elle restait à 42", 5 et 6 h. après à 40", 2. L’autopsie faite par Recklinghausen fut absolument négative.