TÉTANOS. — T. DES PAYS CHAUDS

ciales, le tétanos dans ses deux formes, traumatique ou à frigore, se rencontre avec une fréquence inconnue chez nous.

C’est à Bajon, qui observait en 1777 à Cayenne, que nous devons la meilleure description de cette maladie, qu’il nommait le catarrhe de Cayenne. Bajon, dans ces convulsions graves « qui portent avec elles l’effroi et la terreur », avait parfaitement reconnu les deux phénomènes essentiels du mal : la convulsion à mouvements irréguliers, et celle qui tient les parties qui en sont prises en tension continuelle ; il vit aussi la différence de gravité du tétanos chez l’enfant nouveau-né et chez l’adulte.

A Cayenne, et la description qu’il nous a laissée reste la fidèle expression des faits, si nous en jugeons par les mémoires les plus récents, à Cayenne, disons-nous, le mal sévit indistinctement sur les blancs et les noirs, les créoles et les Européens, les hommes, les enfants, les adultes, voire même les animaux : chevaux et perroquets.

Les deux formes d’Europe y conservent encore leur gravité relative ; le tétanos traumatique, le plus souvent aigu, est infiniment plus grave que le tétanos spontané, à frigore, presque toujours chronique.

Nous n’avons pas à donner une symptomatologie différente ; les particularités à signaler se rattachent surtout à l’étiologie, au pronostic, à la mortalité , dont nous parlerons plus bas. Toutefois, en relisant les observations de tétanos à Cayenne, l’esprit reste frappé de quelques anomalies. L’état général n’est pas le même. Au début surtout la fièvre paraît être bien moins vive, et c’est assurément le motif pour lequel plusieurs médecins de la marine ont écrit que le tétanos était une maladie sans fièvre. Bajon, dont nul ne contestera les remarques, écrit qu’au début « le pouls reste petit, lent, peu développé ». C’est, en un mot, l’exagération de la période d’invasion qui chez nous reste apyrétique quelques heures.

Dans les cas aigus, ou dans les périodes de réaction des cas chroniques, il existe une diaphorèse abondante ; limitée souvent en Europe à la face et à la poitrine, elle prend sous les tropiques le caractère d’une véritable crise ; elle est gluante, froide, visqueuse, au début, se répétant avec cet état général de gravité qui rappelle les accès pernicieux diaphorétiques.

« Les malades perdent souvent connaissance, ne parlent, n’entendent, ni ne voient ; restent insensibles à la vue et aux cris de ceux qui leur sont chers. » En Europe, au contraire, tous les auteurs insistent sur l’intégrité constante, jusqu’à l’agonie, des fonctions intellectuelles.

A la fin de la maladie par guérison, le pouls devient « fiévreux et fort dilaté. » Le malade est assoupi, ne donnant encore aucun signe de connaissance, ni de sentiment. La fièvre se répète, les sueurs profuses se maintiennent, et ces accès sont souvent d’une intensité redoutable.

« Ils disparaissent et tout d’un coup le malade parle, se lève et marche. »

Avec de pareils symptômes, il est nécessaire de revoir attentivement les faits de Bajon : or ils sont très-explicites sur l’existence du tétanos vrai, avectrismus et opisthotonos. Il ajoute : « Le développement de

596 TÉTANOS. — étiologie du t.

la fièvre est ce qui peut arriver de plus heureux dans cette espèce de tétanos : en effet, j’ai observé que tous ceux qui ont été guéris l’ont eue très-forte à la fin de la maladie, aussi bien que des sueurs abondantes par lesquelles la nature a paru se débarrasser de l’humeur morbifique. »

Cette rapidité de la convalescence n’est pas un des faits les moins remarquables dans le tétanos des tropiques : enEui’ope, au contraire, la période de rétablissement reste périlleuse, longue, et sujette à de nombreuses rechutes.

Sanqucr, dans une thèse qui a cependant le mérite d’avoir été écrite avec des idées prises sur place, à Cayenne, a rapporté quelques exemples de tétanos spontané ou traumatique où se retrouve aussi ce caractère spécial, résultat d’un mélange du tétanos avec l’intoxication tellurique. Ses malades étaient atteints depuis longtemps de fièvre intermittente, ils étaient dirigés sur l’hôpital pour ce motif et le tétanos éclatait dans les salles. C’est dans un accès que nous voyons letrismus et la dysphagie se déclarer, l’opisthotonos et les secousses arrivent, se succèdent rapidement, amenant la mort.

Pour quiconque à vu la pathologie tropicale, les descriptions de Bajon et des médecins de la marine impliquent la complication de l’élément pernicieux, dans un grand nombre d’observations. En un mot, le tétanos se combine sous les tropiques avec les accidents nerveux de l’intoxication tellurique.

Mai.s il n’est pas nécessaire de descendre jusqu’à la Guyane française pour retrouver cette combinaison, car sur les côtes delà Méditerranée, où la pathologie revêt déjà un caractère différent d'avec le nord de la France dans les points entachés d’impaludisme, nous rencontrons les mêmes formes. Gourai (Montpellier, 1864), rappelant les observations de fièvre tétanique pernicieuse, dues à Storck, Gendron etPiorry, a cité un fait analogue relevé par lui à Montpellier (service de Dupré). Il admet un tétanos intermittent de nature palustre, véritable fièvre larvée, et curable comme tel par le sulfate de quinine. Cette maladie, considérée d’une manière absolue, serait aussi grave que le tétanos essentiel, et sous ce rapport elle mériterait la dénomination de fièvre pernicieuse, comme les fièvres syncopales et comateuses. Il est, suivant Gourai, des cas de tétanos traumatique, très-intense, qui, sans être d’emblée sous l’influence du miasme palustre, sont heureusement traités par le quinquina.

Étiologie du tétanos. — Les conditions étiologiques du tétanos se lient à l’état du milieu et à celui du malade : ce que nous savons du mode de développement de la maladie nous fait déjà prévoir quel rôle important doit jouer le premier de ces facteurs. Pour la facilité de l’étude et de la distribution des statistiques, nous nous occuperons de l’étiologie du tétanos joint aux blessures graves, puis de la répartition géographique du tétanos à frigore.

Tous les chirurgiens militaires, après Larrey, ont reconnu l’influence indiscutable qu’exercent sur le développement du tétanos chez les blessés le changement brusque de température, le passage du chaud au froid, et

TÉTANOS. — ÉTIOLOGIE DU T.

surtout au froid humide; nous énumérerons les autres causes du tétanos, mais aucune ne possède la puissance funeste du froid humide. Larrey consigne avec soin ces circonstances : « Le tétanos ne se déclare ordinairenient chez les blessés que dans la saison où la température passe brusquement d’un extrême à l’autre. Les blessés qui s’exposent pendant la nuit à l’impression immédiate de l’air froid et humide, surtout pendant le printemps, contractent facilement le tétanos. Cet accident, au contraire, paraît rarement lorsque la température est à peu près égale soit en hiver, soit en été » {Clin., t. I, p. 90).

Pendant les guerres d’Autriche (1809), les blessés exposés à l’impression froide et humide de la nuit et aux fortes chaleurs du jour, subissant ainsi des variations de 30 degrés, « ont été presque tous atteints de cette maladie. »

Dans la campagne d’Egypte, Larrey rencontra un certain nombre de faits graves dont il attribue l’éelosiOn au voisinage du Nil et de la mer. A la bataille des Pyramides, il note 5 cas. A la révolte du Caire, à l’hôpital deBirkel-el-Tyl, dont les murs étaient baignés par le Nil, 7 cas. Au combat d’El-Arich, 8 cas. Le tétanos existait aussi à Jaffa, dont les hôpitaux étaient situés sur le bord de la mer, à la saison des pluies. Hennen, à la même époque, faisait les mêmes remarques sur les troupes anglaises en Syrie. D’après Bilguer, pendant les guerres de Frédéric le Grand, le nombre des tétaniques était considérable sur les blessés qui restaient au bivouac, sans abri pendant la nuit. Après la bataille de Prague, il dépassait 1000. Il fut aussi considérable à Liegnitz et Czaslau. Ruppius, dans les hôpitaux d’Altenbourg, après Lutzen; Thierry {Bull, des sciences méd., 1829, t.XVlI, p. 201), après Bautzen, signalent l’influence des nuits froides passées sur la terre humide par les blessés : 1 10 tétaniques se déclaraient dans cette nuit du 21 mai 1813. Larrey attribue encore au froid humide brusque le tétanos qui décima nos blessés d’Elchingen, transportés dans l’île Lobau.

Les remarques du grand chirurgien de l’Empire ont été confirmées par ses collaborateurs. Fournier-Pescay (1821) insiste, dans son mémoire sur le tétanos, sur la nécessité d’éviter pour les blessés les salles basses, non parquetées, humides, où soufflent les vents du N. et du N.-O. Il écrit : « En Espagne, plusieurs fois, après avoir fait route pendant toute la journée par l’ardeur d’un soleil brûlant sur un sol incandescent, nous faisions halte au moment où l’atmosphère devenait froide. Nos hommes, excédés de fatigue, se jetaient par terre, y dormaient, et le lendemain, lorsqu’il fallait partir, plusieurs étaient pris d’un tétanos universel. »

Desgenettes avait aussi noté la fréquence du tétanos, lors des variations de température, sur nos blessés à Nice et à Gênes.

Sir J. Mac Grégor {Medico-chir . Trans., 1815) nous a laissé des renseignements absolument confirmatifs de ceux de Fournier-Pescay, pendant les campagnes d’Espagne de 1811 et 1812. Au mois d’août, à Salamanca, à Burgos, comme en Portugal, et au siège de Rodrigo, les

TÉTANOS. — ÉTIOLOGIE DO T.

blessés anglais eurent à souffrir du tétanos. De décembre 1811 à juin 1814, les ambulances anglaises reçurenjt 20 683 blessés, sur lesquels 263 cas de tétanos.

Dans l’ouest de l’Inde en 1780, les blessés anglais soumis à des variations énormes de température comptent 30 tétaniques sur 810 blessés.

En Crimée, où les troupes stationnèrent deux hivers, l’armée anglaise comptait 29 cas, dont 5 cas dans la première période de leur installation moins confortable, et 24 dans la période de 1855-1856.

Dans la campagne d’Italie de 1859, le nombre des tétaniques a été relativement assez considérable et comme toujours attribué au froid humide ou brusque. Derame relève 86 cas, et Chenu à Brescia en indique 75. — Bertherand note comme cause du tétanos en Italie le séjour des blessés dans des églises froides, hautes, humides. C’est pour le même motif que pendant cette campagne, à Turin, nous comptons 8 cas sur 1500 blessés, dans un hôpital froid, exposé aux vents du nord descendant des Alpes. Mêmes conditions d’hygiène à Milan, qui fournit aussi 27 cas.

Dans la campagne rapide d’Autriche (1866) Stromeyer, après une pluie froide succédant à des journées chaudes, observe l3 cas de tétanos à Langensalza.

Nous ne possédons pas en France de statistique sur la guerre de 1870 : les rares renseignements à recueillir doivent être cherchés, soit dans les quelques rapports de Metz et Strasbourg, soit dans les publications des chirurgiens allemands : tous confirment l’action indiscutable du froid humide survenant brusquement.

Expers, médecin principal dans nos hôpitaux à Metz, écrit que, sous l’influence du froid et de la pluie, la mortalité par le tétanos a été grande sur ses blessés. Les ambulances de Saulcy, du lycée et de l’Esplanade, en fournissent une dizaine de cas. Le froid qui se faisait sentir la nuit dans certaines ambulances fut cause à Metz d’une sorte d’épidémie qui enleva rapidement beaucoup de blessés. A Strasbourg, à l’hôpital militaire, où depuis le commencement de la guerre arrivaient des blessés, et dans la première période du siège, nous n’avons observé aucun cas de tétanos. Au milieu de septembre, la température fraîchit subitement avec des pluies, et douze cas se déclarèrent dans la place.

AParis, Le Fort, dans des baraques à l’hôpital Cochin, a vu trois blessés du même jour enlevés presque en même temps, au mois de décembre, par le tétanos, avec un temps de brume et de pluie froide.

Poland nous donne sur le tétanos, dans les combats sur mer, des renseignements précieux, où nous voyons aussi consignée l’influence nuisible des variations météorologiques, qui est alors cependant plus irrégulière.

Sir G. Blane (bataille de Rodney) au combat des Saintes (Antilles), sur 810 blessés (en avril 1782), vit se produire vingt cas de tétanos. Dans le combat de Copenhague, en 1801, il y eut, d’après Poland, une grande proportion de tétanos. Lind aurait perdu cinq amputés de cette com-

TÉTANOS. — ÉTIOLOGIE Dü T. 599

plication. François d’Auxerre, à bord de V Amazone, dans la guerre d’Amérique, à Charleston, après un orage et un temps humide succédant au temps sec, constate que la plupart des blessés par coups de feu furent pris du tétanos avant le 14® jours.

Mais, d’un autre côté, Hardy, chirurgien du Jason, dans les Indes, sur de nombreux blessés, n’a pas rencontré un cas de tétanos. Dickson, en sept années de service aussi aux Indes, n’a pas vu plus d’une demi-douzaine de tétaniques. Il ajoute même qu’au moment où Larrey observait ses cas en Égypte, sur 100 blessés Anglais et Français, le 15 mai 1801 (Aboukir), il n’a pas vu survenir la moindre menace de cette affection.

Le D® Arthur, sur le navire-hôpital VHalifax, pendant les dix années de la grande guerre de 1803 à 1809, n’en a vu que deux cas sur un nombre considérable de blessés et d’opérations. Même immunité de 1809 à 1812 où, sur 25 amputations, il ne compte qu’un tétanos.

La première partie des faits relevés par Poland n’implique pas du tout la contradiction des autres. Il peut se produire à bord comme à terre, par le fait des orages ou du passage d’un climat dans l’autre, des perturbations de température jouant alors le rôle de variations brusques observées à terre; mais dans les bâtiments, en pleine mer, la température est en général uniforme, sans ces différences extrêmes du jour et de la nuit à terre, ce qui explique l’immunité relatée dans ces combats par les chirurgiens de marine.

Si nous avons signalé le froid subit comme une cause fréquente du tétanos après les batailles, il ne faudrait par étendre cette remarque à l’effet seul du froid : s’il est permanent, fût-il porté à un degré assez pénible à supporter, le froid sec ne produit pas le tétanos. Les batailles d’Eylau (8 fév. 1807), d’Austerlitz (2 déc.), deSmolensk, de la Bérésina (9 nov. 1812), n’ont fourni à Larrey aucune série de tétaniques consignée dans ses mémoires.

Pendant la première guerre d’Amérique, les assiégés du fort Danelson, au mois de février, par une température des plus rigoureuses, ne souffrirent pas du tétanos.

Dans la dernière guerre de 1870, Beck, chirurgien de l’armée allemande sous Belfort, signalait très-bien cette absence du tétanos malgré le froid rigoureux de la saison. A l’armée de la Loire, pendant les 12 journées de décembre 1870, et les batailles autour d’Orléans, par une température très-basse, mais sèche et permanente, nous n’avons pas eu nous-même à constater la fréquence du tétanos sur nos blessés.

Le témoignage le plus important dans ce sens nous est donné par Pirogoff, qui, dans une visite faite dans notre service au siège de Strasbourg, examina avec intérêt deux tétanos chroniques légers. Le chirurgien russe des guerres de Crimée, du Caucase et de Turquie, déclare dans ses ouvrages que cette affection est excessivement rare en Russie, et que dans sa longue carrière il en a vu à peine 8 cas.

Ce n’est donc pas au froid vif, constant, qu’il faut attribuer le développement du tétanos, mais surtout au froid humide, brusque.

400 TÉTANOS. — étiologie du t.

Pirogoff ne dissimulait pas son étonnement sur le grand nombre de cas observés par les chirurgiens militaires des deux armées, en Italie (1859) : aussi fait-il jouer un grand rôle à la prédisposition apportée par la nationalité la race du blessé, dans la proportion du tétanos après les blessures de guerre. Demme évalue à 160 le nombre de cas de tétaniques qui existaient dans les hôpitaux italiens, chiffre qui porterait ia proportion de ces malades à 1 et qui dépasse tous les chiffres connus des guerres d’Europe. D’un autre côté, Neudorfer, dans l’armée autrichienne, aux mêmes affaires, n’a rencontré, au contraire, que bien rarement cette complication.

Est-ce à la différence de race ou à l’état moral que nous devons attribuer la divergence qui existe entre le récit de Larrey, faisant après Waterloo plusieurs autopsies de tétaniques à Louvain, et celui de Thomson, qui après la même bataille, en Belgique, affirme que le nombre de cas de tétanos a été très-peu important, ceux qu’il a rencontrés étant de forme chronique et légère?

Est-ce encore l’immunité de race qui ne donne à Stromeyer pendant les trois ans de la guerre des Duchés, et sur quatre cents blessés que de très-rares cas de cette affection ?

Pirogoff, dans le Caucase, où les variations de température sont si étendues et si pénibles, ne signale pas de tétanos dans l’armée russe : il accepte donc l’immunité de race. Mais à notre avis les variations du froid au chaud secs ne sont pas suffisantes, il faut y joindre, comme cause météorologique nécessaire, l’humidité. Comme Pirogoff, dans le Caucase, nous avons eu l’occasion pendant quatre ans, dans les hautes altitudes du Mexique, d’observer soit au siège de Puebla, soit sur les plateaux des Andes, dans différentes affaires, des variations de température considérables sous ces latitudes tropicales; nous n’avons rencontré qu’un seul cas de tétanos spontané, mortel, dans le service de Coindet, aux environs de Puebla. Les médecins mexicains ne signalaient pas non plus cette complication sur leurs blessés à Puebla, où les refroidissements sont brusques, mais l’évaporation rapide et l’humidité minime.

Les conditions précédentes sont tellement particulières aux blessures de guerre, qu’il nous a été impossible de ne pas les signaler : cependant, en dehors de ce point étiologique, les deux affections : tétanos traumatique de guerre ou traumatique ordinaire, se confondent, et il serait inutile de pousser plus loin la séparation. Nous ne manquerons pas néanmoins de consigner ce qui appartient à chacune de ces deux variétés.

Après l’influence des circumfusa, cherchons dans l’étiologie ce qui se rapporte à la blessure même.

La rapidité des premiers soins donnés aux blessés aurait, suivant quelques chirurgiens, une influence, pour le développement du tétanos, plus grande peut-être que celle de la race et de l’idiosyncrasie.

Il est certain en effet qu’un blessé, avec une plaie exposée aux actions irritantes extérieures : dessiccation, froid, poussière, restant souvent sur le champ de bataille pendant 12 à 24 heures, se trouve dans des condi-

TÉTANOS. — ÉTIOLOGIE. 401

lions de souffrance qui peuvent déterminer l’apparition de spasmes locaux et d’accidents nerveux généraux. Richter accorde une grande valeur à ces circonstances : il remarque que, dans les premières guerres des Duchés, avec des soins immédiats, le tétanos ne s’est montré que dans la propor-

tion de 7777-, blessé ou de 0,25, chiffre en effet inférieur à celui fourni

par les guerres modernes. Il explique au contraire le grand nombre des tétaniques rencontrés dans les ambulances franco-italiennes en 1859 par un excédant venu des blessés autrichiens qui auraient été pansés après ceux des armées alliées, tandis que chez eux les Autrichiens n’auraient eu qu’une très-minime proportion de tétaniques. — Cette hypothèse est absolument gratuite et n’est guère conforme à nos habitudes sur le champ de bataille où les blessés sont pansés dans l’ordre où ils se présentent.

11 faut reconnaître néanmoins que cette influence de la rapidité du premier pansement et du confortable immédiat se retrouve encore dans quelques faits de guerre fournissant peu de tétanos. A Paris, pendant les guerres civiles, où les blessés sont rapidement transportés dans les hôpitaux, exempts de toute inquiétude morale, nous trouvons peu de tétanos. En 1850, sur 590 blessés, un seul cas. En 1848, Appia n’en compte non plus qu’un seul cas.

Cependant cette interprétation subit de nombreuses contradictions. Ainsi Beck, chirurgien de l’armée allemande, tout en constatant avec les idées de Richter qu’après la bataille de Frœchswiller, où l’organisation administrative des ambulances françaises était si défectueuse, il a rencontré un assez grand nombre de cas de tétanos dans les hôpitaux voisins, Bœck, disons-nous, remarque aussi que plus tard, à Héricourt, à Rougemont, où le service n’était pas mieux fait, les pansements étant longtemps attendus, il ne vit qu’un seul cas de cette affection.

Et dans les guerres du premier Empire, où le service des ambulances n’existait pas en réalité, pourquoi le tétanos ne fait-il son apparition que dans des circonstances toujours les mêmes, sous l’influence du froid humide ?

Assurément l’irritation d’une plaie par coup de feu peut amener le tétanos, mais ce n’est pas dans le retard des pansements qu’il faut rechercher un facteur principal de l’étiologie.

Nature de la blessure. — Les opinions sont bien divisées relativement à l’influence de cette cause. Plusieurs chirurgiens militaires, Larrey, Pirogoff, font jouer un grand rôle à l’état des parties blessées, au mode d’action des corps vulnérants, à la région atteinte.

« Au nombre des causes majeures du tétanos il faut comprendre les blessures faites par des coups de feu surtout aux articulations ginglymoïdes ou sur le trajet des nerfs, les fracas osseux, l’arrachement des tendons, téguments, nerfs et vaisseaux, les pertes de substance produites par les gros projectiles. »

Ce passage de la clinique de Larrey résume bien l’opinion générale

Nonv. WCT. KÉD. ET CHIE. XXXV — 26

TÉTANOS. — ÉTIOLOGIE.

encore acceptée de nos jours, mais qui commence, il faut l’avouer, à être un peu ébranlée. Legouest, dans sa longue expérience des champs de bataille, écrit aussi que « toutes les lésions traumatiques peuvent produire le tétanos »; Rose, qui a poussé l’analyse des observations avec une grande rigueur, ne paraît pas non plus se ranger à l’ancienne manière de voir. Après avoir établi un grand nombre de groupes de blessures, réputées plus fertiles en tétanos, il établit comme conclusion que toute action sur le système nerveux, qu’elle soit mécanique, thermique, chimique ou pathologique, peut développer cette complication.

Le tétanos étant une affection des centres nerveux, il paraissait probable que les blessures des nerfs devaient le produire plus fréquemment. Or voici l’opinion de Weir Hfitchell, qui a étudié si spécialement les lésions nerveuses : « Dans la majorité des cas de tétanos, l’irritation doit siéger dans les dernières ramifications des nerfs ; s’il en était autrement, j’aurais dû rencontrer le tétanos beaucoup plus souvent que je ne l’ai observé, parmi les centaines de blessures du tissu nerveux dont j’ai recueilli les observations pendant la guerre des États-Unis. Or je n’ai rencontré qu’un seul cas de trismus. » La remarque précieuse de Mitchell localiserait donc l’irritation initiale non pas dans les tissus, mais sur les plaques nerveuses terminales, disposées sur les fibres musculaires et sur les fibres tendineuses.

Les plaies de la colonne vertébrale ne donnent pas lieu au tétanos plus souvent que les autres. Asburst sur 400 blessures du rachis n’a rencontré qu’un cas de cette complication.

En chirurgie d’armée, l’origine du tétanos est le plus souvent attribuée à ces larges plaies anfractueuses produites par des éclats d’obus, plaies ii’régulières avec lambeaux de tissus contusionnés, noircis, déchirés à différentes hauteurs. Assurément le tétanos est, surtout en Europe, une affection de chirurgie de guerre, et cependant nous nous refusons à voir dans les plaies par éclat d’obus et dans les grands désordres causés par les gros projectiles un traumatisme prédisposant plus particulièrement au tétanos. Nous avons pu suivre sur un grand nombre de blessés, à Puebla et à Strasbourg, les complications de la chirurgie d’obus. Malgré tout ce qu’elle présente de grave, le tétanos n’en est pas le corollaire habitue}, ni même fréquent, si d’autres conditions météorologiques ne viennent pas s’y joindre. La commotion, la stupeur locale ou générale, la gangrène : voilà les accidents redoutables qui se produisent après l’action des projectiles nouveaux.

Dans la chirurgie des hôpitaux civils, il a été facile de reconnaître aux blessures de certaines régions anatomiques une importance majeure dans la production du tétanos : si toutes, si les plus graves comme les plus légères, celles de la tête ou celles des pieds, peuvent souvent l’engendrer, il est vrai que certaines parties du corps, certaines blessures, offrent une proportion beaucoup plus forte de cette complication. Les statistiques sont bien démonstratives à cet égard. Poland, établissant ses

TÉTAMOS. — îsTiOLOGiE.

recherches sur trois hôpitaux : Guy’s, Glasgow et Bombay, est arrivé à la proportion suivante :

D’après ce total assez imposant, les blessures des mains et des doigts, et celles des membres inférieurs, occuperaient donc, avec un écart considérable, le premier rang dans l’étiologie. On ne voit pas pourquoi les lésions des orteils et des pieds, réputées cependant dangereuses, n’en fournissent ici que la moitié, à peu près.

Pour les membres inférieurs, il est reconnu que les fractures compliquées de la jambe élèvent de beaucoup la proportion des tétaniques. Dans un autre tableau Poland, classant le tétanos d’après la gravité de la blessure originelle,établit la large part qui reviendrait aux plaies contuses des parties molles et aux fractures compliquées. Sur 204 cas relevés à Guy’s, Glasgow et Bombay, il en trouve 61 pour les plaies contuses et 23 pour les fractures compliquées. Les autres cas se répartissent sans former de groupes bien appréciables. Les amputations n’ont fourni que 6 cas.

Yandell en Amérique trouve une échelle de gravité un peu différente de celle des hôpitaux d’Angleterre. Voici comment il repartit ses 501 cas de tétanos, d’après leur provenance ;

Blessure de la tête . . . . . ^

— de rextréinité inférieure . 28

— de ia main , . . . . 90

— de l’extrémité iriférieiire . 07

— du .pied. . . . 88

Le pied et la main fourniraient le même contingent et la jambe en comp ■ terait plus que le bras, ce qui est admis partout.

Dans les grands hôpitaux de Londres, les opérations importanites fournissent peu de tétanos. Poland, dans le relevé de la statistique de Guy ’s Hospital, en additionnant les résultats de 1843 à 1847, puis de 1854 à 1856, c’est-à-dire pendant huit années, sur 1384 grandes opérations in’a rencontré que trois cas de tétanos.

404 TÉTANOS. — étiologie.

Gimelle, sur 197 observations de tétanos, trouve :

80 plaies du membre inférieur.

72 — supérieur

8 du scrotum.

7 de la tête.

3 de la lace.

3 extrait des dents.

2 ampntations.

22 cas indéterminés.

En chirurgie de guerre, les proportions du tétanos dans les grandes amputations sont fortement modifiées. Sur 86 cas de tétanos, Demme constate que cette complication appartenait 44 fois à des amputations et à des fractures compliquées. Le pied et la main avaient été atteints 10 fois chacun.

Il nous paraît inutile de rechercher l’ordre de fréquence des autres blessures qui ont pu se compliquer du tétanos. Toutes les régions du corps l’ont fourni, et les piqûres les plus insignifiantes n’en sont pas complètement exemptes. Soncini (1875) le voit naître après une injection sous-cutanée de morphine et Roherts après une injection de sulfate de quinine. La vaccination (Collins, 1881), la saignée, le séton, l’extraction et la pose des dents, les piqûres d’abeilles, la ponction de l’hydrocèle, la ligature des hémorrhoïdes, etc., ont été successivement signalés comme des causes possibles du tétanos.

Il est une condition des plaies à laquelle plusieurs auteurs ont attaché une grande importance : nous voulons parler de la présence d'un corps étranger dans la plaie et plus particulièrement de la lésion d’un nerf en contact avec le corps étranger, soit même de la ligature des filets sensitifs. Larrey n’a pas peu contribué à fonder cette opinion dans sa clinique. Après avoir donné le précepte indiscutablement rationnel de ne jamais comprendre de branches nerveuses dans la ligature de l’artère, il recommande, si le fait s’est malheureusement produit, de recourir soit à la section de la ligature, soit à la cautérisation, soit enfin à la section du rameau nerveux. Il cite à l’appui de ces préceptes plusieurs observations où il pratiqua en effet avec succès ces divers procédés. Cependant, il est permis de croire que Larrey n’était pas convaincu de l’action suffisante de la ligature d’un nerf pour engendrer le tétanos, car il a grand soin d’ajouter comme cause aussi déterminante « l’impression trop brusque qu’éprouvent les nerfs, à l’époque de la chute des eschares, par le contact de l’air froid et humide ». Il est malaisé dans ses écrits de se rendre compte de la façon dont Larrey envisageait la production du renflement terminal qui constitue la mode de cicatrice normale des nerfs dans l’amputation. Quoi qu’il en soit, nous ne pouvons voir aujourd’hui dans ce tubercule cicatriciel, ni l’effet d’une ligature imprudente, ni l’étiologie du tétanos. En définitive, Larrey nous semble avoir un peu assombri le résultat de la ligature d’une branche nerveuse, comprise dans la constriction d’une artère, après une amputation. Si la ligature du nerf est

TÉTANOS. — ÉTIOLOGIE. 405

fortement serrée, elle ne produit rien autre chose que le broiement du cylindre axe, aujourd’hui recherché dans certaines élongations.

Il existe cependant en chirurgie quelques exemples anciens, mais à retenir, de tétanos après la ligature de filets nerveux. Nous voulons parler de la castration. Lecat à Rouen, en 21 ans, perdit 12 malades du tétanos. Leblanc d’Orléans a vu un de ses confrères perdre après la castration 12 malades sur 16. Rose fait remarquer que Lieutaud, Theden, A. Cooper, Pirogoff, ont aussi chacun perdu un malade en liant le cordon, et que l’ovariotomie elle-même a fourni quelques accidents, Nélaton, S. Wells, Stilling, ayant perdu 4 malades de cette affection. Mais nous sommes sur un terrain spécial, où le froid ainsi que la ligature déterminent le réflexe tétanique : c’est même sur cet organe que l’expérience a pu reproduire artificiellement le tétanos. En 1703, à « Rennes, Hurtrel d’Arboval {Dict. deméd. veter., t. Y, p. 62) écrit « qu’un cheval fut coupé à testicules découverts; on le fit courir jusqu’à « ce qu’il fût en sueur et dans cet état on le fit plonger dans la Vilaine ; « la sueur et le bain froid furent réitérés trois fois. Le cheval fut saisi « de tétanos complet dont il mourut. »

Mieux que la constriction des branches nerveuses, la présence d’un corps étranger en contact avec le tronc nerveux paraît jouer un rôle certain dans la production d’une névrite initiale qui dégénérerait en tétanos. Depuis les observations de Larrey, depuis le fait de Dupuytren, qui rencontrait une mèche de fouet dans le nerf cubital, bien des cas analogues ont été recueillis. B.-Séquard a pu relever 36 cas d’inflammation nerveuse ayant amené, dit-il, le tétanos. Dazille, Béclard, Lister, W. Brizard, Hutchinson, Morgan, Schwann, Renie, Billroth, Frerichs, Le Pelletier de la Sarthe, etc., fournissent des observations semblables à celles de Larrey et Dupuytren. Esquilles ossemses piquant le nerf voisin, fragments de bois cachés au milieu d’un tronc nerveux, échardes implantées sous les ongles : voilà le corps du délit, à chaque instant signalé comme cause déterminante du tétanos, avec une plaie minime, insignifiante.

Mais à côté de ces faits rares puisqu’ils sont encore notés, que d’autres où les mêmes corps étrangers, avec les mêmes blessures, n’ont rien produit ! Brown- Séquard, après une expérience heureuse, reconnaît qu’à côté de la cause occasionnelle « il faut une prédisposition sans laquelle il est impossible de se rendre compte des différences individuelles. Arloing et Tripier, irritant mécaniquement les nerfs sur uu cheval, n’ont pas pu reproduire le tétanos comme Hurtrel d’Arboval.

L’enkysteraent indolore des petits corps étrangers, le séjour prolongé dans les tissus de l’économie, d’éclats de toute sorte : bois, plomb, fonte, sont trop connus pour être même signalés. Dans les régions regardées comme les plus dangereuses, le pied, la main, les cas d’extractions de fragments métalliques ou ligneux, après un long séjour dans les muscles, sont aujourd’hui classiques. Sans nier l’influence fâcheuse de la présence d’un corps étranger en contact avec un nerf, sans nier toute action sur

à% TÉTANOS. — ÉTIOLOGIE.

l’étiologie du tétanos, il faut ajouter à cette cause une autre circonstance plus déterminante.

Que dire du mode de ^pansement des plaies? Au commencement de ce siècle, les pansements à l’eau froide, à É'alcool, étaient incriminés ; nous les avons vus naguère recommandés avec ou sans acide phénique, et en fait, sur le champ de bataille, jusqu’ici, c’est ta méthode de pansement la plus usitée. Mais, qu’on le sache, le tétanos,, peut survenir avec les pansements les plus doux, sous une épaisse couche de coton, alors que la blessure, insignifiante, ne donne lieu à aucune douleur. Larrey, accusant le mauvais état des plaies, cautérisait largement les moignons et a obtenu ainsi des succès remarquables ; mais que de plaies à surface sanieuse n’ont jamais donné lieu au tétanos !

Il ne nous reste à signaler parmi les causes bcales que la coïncidence àu. tétanos, avec certaines cicatrices. Le travail de la cicatrisation peut en vérité comprendre dans sa rétraction des filets nerveux qui, soumis alors à une tension permanente, transmettent des sensations douloureuses au plexus et à la moelle. Larrey, dont les observations renferment un continuel enseignement, a rapporté un fait de ce genre. Dans une blessure de llépaule en voie de cicatrisation, il existait un pincement douloureux et! incommode sur tous les points cicatrisés ;; le malade ressentait le même effet que si on eût saisi les bords de la plaie avec les tenailles, et le moindre altouchemeut sur cette, cicatrice très-mince lui faisait jeter des, cris aigus. Le tétanos se déclara et s’établit. Larrey, à la première période, pratiqua la cautérisation au fer rouge ; « à peine fut-elle achevée qu’il s’opéra une détente presque générale, le malade ouvrit la bouche et fut guéri ». Nous citons au long cette observation, car, ainsi que l’écrit Larrey sans fausse modestie, elle est une des plus belles de la chirurgie militaire. Dans le même genre, Gruss (Wurtemberg) a guéri un cas de tétanos en débridant une cicatrice de brûlure.

Toutefois il ne faudrait pas attacher à la rétraction des cicatrices une puissance habituelle pour produire le tétanos. Peut-être même, dans de semblables observations, la confirmation du tétanos serait à établir par d’autres exemples. Il suffira en effet de signaler tous les travaux récents sur les névralgies rebelles et précoces des blessés,, sur la névrite et les troubles- trophiques. Ces accidents ne se terminent pas toujours par le tétanos, et se rattachent bien plus nettement au travail cicatriciel des tissus.

IL n’est pas nécessaire qu’il y ait plaie pour que le tétanos traumatique se déclare. La contusion, les déchirures sous-cutanées donnent souvent lieu à la complication qui nous occupe- Est-ce bien alors un tétanos traumatique pur, ou un tétanos à frigore spontané, rhumatismal chez un biesséi sans concordance avec la- première lésioa? le fait est souvent difficile à élucider.

L’étiologie; du tétanos non traumatique est indiquée par la qualification de à. frigore rhumatismal, spontané ; mais c’est là tout ce que nous savons sur la cause déterminante. Elle, varie cependant suivant les pays.

TÉTANOS. — ÉTIOLOGIE, îes climats, et la connaissance de sa répartition constitue un chapitre de géographie médicale. Hirsch a réuni avec patience et un soin méticuleux tout ce qui se rattache à sa distribution sur notre globe. Tous les renseignements qu’il nous fournit, avec appui exact de ses indications, n’apportent pas cependant la conviction, parce que dans ces cas, comme il le dit lui-même, la généralisation est impossible. Telle localité sera décimée par le tétanos, quand sa voisine n’en fournira que des exemples très-rares ; il existe des dispositions géographiques qui font varier du tout au tout la fréquence de ces accidents dans le même pays.

Le tétanos spontané est une maladie de la zone intertropicale, qui paraît atteindre son maximum de fréquence en Amérique, comme l’avait déjà signalé Bajon. Endémique à la Caroline du Sud, il acquiert une intensité terrible à la Havane. Il est fréquent, dans le centre Amérique, à Nicaragua, dans la Guyane, dans l’Inde, à Cuba, à Cordova, Porto-Rico, Haïti, la Jamaïque, Saint-Barthélemy, la Guadeloupe, la Martinique, Grenade et la Trinité. Par contre il est signalé comme rare à Sainte-Lucie, à Port-Pioyal (Jamaïque). Il redevient fréquent au Brésil, au Para, à Fernambouc, à Rio et Saint-Paul, comme au Pérou, à Montevideo et Buenos-Ayres.

Sur lés côtes occidentales d’Afrique, il est endémique en Sénégambie, à la Gambie, la Côte-d’Or et Sierra Leone, à la Réunion et à Sainte- Hélène.

Il n’existe que rarement à Alger, bien que Guyon l’ait rencontré plus fréquemment à Oran. Rare aussi en Égypte, d’après Clot-Bey, Prunier et Ehrenberg, comme dans l’intérieur des terres, il le redevient un peu moins en se rapprochant des côtes, à Alexandrie.

Il est endémique aux Indes, à Bombay, à Ceylan; rare sur les côtes de Cochinchine, à Madras et au Bengale, où Macpherson, en neuf ans, n’en a vu que 8 cas sur 156 139 hommes, et où de son côté Morehead en dix ans, dans un hôpital, n’en constate qu’un cas.

En Europe, le mal sur les adultes n’est jamais endémique ; il parait cependant plus fréquent dans la région du Sud, Turquie, Espagne, Italie, que dans le milieu de l’Europe et les régions du Nord.

Dans l’Amérique du Nord, Philadelphie, New-York, Washington, en sont à peu près exempts, et, s’il existe dans le centre de cette partie du nouveau continent, il faut dire que la population nègre en fournît le plus fort contingent.

L’influence du froid humide ou du froid seul, mais subit, se fait sentir dans les colonies avec une intensité qui paraîtrait incroyable, si elle n’avait été confirmée par tous les médecins qui ont pratiqué dans ces régions. Bajon écrivait que dans l’Amérique du Sud cette maladie est si commune qu’elle semble être propre et particulière à ces climats brûlants et ([ue, plus on s’approche de la ligne équatoriale, plus elle devient dangereuse et fréquente.

Cette affection est bien due à des influences climatologiques spéciales, car le tétanos ne se rencontre que sur les habitants des côtes, et à peu de

TÉTANOS. — ÉTIOLOGIE.

distance de la mer, jamais à dix ou douze lieues dans l’intérieur des terres. Sur la côte, il attaque constamment les habitants placés sur des élévations recevant directement l’air de la mer. Il suffit d’un bois de haute futaie pour supprimer cette influence dangereuse. La maladie à Cayenne règne avec le vent du nord et, dans ces régions, les animaux mêmes subissent cette action, quand ils sont exposés imprudemment en sueur au grand air froid, après des courses forcées.

Cette étiologie du refroidissement, pour le tétanos spontané, est acceptée par Savaresy et M. C. Dowall pour le centre Amérique, Tschudi au Pérou, Betoli au Brésil, Couzier à la Réunion, Brunei à Buenos- Ayres, etc.

Dans ces conditions, le moindre traumatisme suffit pour augmenter la prédisposition aux contractures, et l’affection sous cette double influence se développe avec une rapidité foudroyante. Aussi dans certains points, à Cayenne, où les nègres marchent pieds nus, des règlements punissent-ils d’une forte amende la présence de tout corps vulnérant, épine, éclat de verre, sur la voie publique.

Est-il possible d’établir une certaine relation entre la météorologie mensuelle et les nombres de cas de tétanos? Les mois froids et humides sont-ils plus riches en cas de tétanos?

Sous les tropiques, à Bombay, Morehead, divisant l’année en saison, froide, chaude, tempérée, donne les proportions suivantes pour 100 cas pendant six ans :

Décembre. . . 75,9 Janvier. ... 73,4 Février. ... 74,1 Mars . 79,4

Moyenne . 75,97

Avril . 82,6

Mai . 84,8

Juin . 82,5

Juillet .... 80,9

Août . 80,2

Septembre . , 80,1 Octobre. ... 81 ,8 Kovembre. . . 79,8

Contrairement aux prévisions, la saison chaude fournirait la plus forte proportion ; mais cela prouve simplement que la sensibilité serait plus développée en ce moment de l’année que pendant l’hiver. La pathologie tropicale n’est en rien assimilable à la nôtre, et du reste dans ce tableau il faut avouer que les variations numériques sont peu sensibles sur une si grande quantité de tétanos.

Morehead, pendant six années, n’a pas relevé moins de 1710 cas : par mois, les différences varient de 165 (mars), et de 162 (décembre), à 128 (janvier) et 126 (septembre).

Hirsch a cherché à établir une statistique sur 386 cas, par lui relevés dans les climats d’Europe. Nous la traduisons sous forme de courbe pour rendre les variations plus sensibles (Voy. fig. 25).

Il y aurait donc, d’après ces chiffres, une ascension dans les cinq premiers mois de l’année (en Allemagne ?) , une diminution d’août en décembre avec un écart pendant juin et juillet; évolution qui n’éclaire en rien l’observation isolée de l’étiologie, pour chaque fait.

TÉTANOS. — ÉTIOLOGIE.

Poland, divisant les cas de tétanos déclarés avant ou pendant le séjour à l’hôpital, ne reconnaît pas toujours dans l’observation de chacun d’eux l’influence du froid, mais il les répartit néanmoins de la façon suivante :

Ainsi ces 72 cas ne fournissent pas non plus de tracé correspondant aux variations météorologiques. L’explication de ces discordances se trouve peut-être dans la confusion, au milieu de ces chiffres, des cas traumatiques et spontanés ; mais en résumé ces statistiques démontrent qu’il y a d’autres facteurs que les changements de température.

A la Guyane, où l’humidité est extrême, les pluies durant de novembre en juillet et la saison sèche de juillet en novembre, l’influence du froid se fait sentir avec des variations de température allant de 27 à 32°, c’est-à-dire ne dépassant pas 5 à 6 degrés. Sur 27 cas relevés dans les hôpitaux de la marine, en 1867, la moyenne (15) se rapporte aux mois des pluies, avril et mai.

Notons, pour terminer, que le tétanos idiopathique, àfrigore, se produit dans des proportions bien différentes de celles du tétanos traumatique, suivant le pays.

A Guy’s Hospital, le tétanos à frigore ne se montre que dans la proportion de 4,16 0/0 des cas généraux. A Glasgow, 3,84, tandis qu’à Bombay le tétanos spontané est dans la proportion de 38,46 0/0.

Il nous reste à examiner une dernière circonstance étiologique qui appartient, il est vrai, aux deux variétés du tétanos ; nous voulons parler de la race et de l'état nei'veux du malade.

Les races de couleur (Hirsch) sont surtout prédisposées au tétanos ; cependant les étrangers, comme les nègres, sont sujets à le contracter, à la Guyane, au Brésil, au Pérou et dans le sud de l’Amérique du Nord.

410 TÉTANOS. — étiologie.

Les nègres fournissent une majorité énorme dans leur patrie, la Sénégambie, la côte occidentale de l’Afrique.

En Algérie, les Arabes jouissent d’une immunité reconnue depuis longtemps par nos collègues de l’armée, et déjà constatée par Bertherand, Clot-Bey et Prunier,

Peat, à Bombay, sur 100 admissions dans les hôpitaux, relève :

Musulmans . 85 %

Indiens . 67

Chrétiens . 61

Persans . 41,6

Cette statistique n’est applicable qu’à la ville de Bombay, et n’implique nullement la prédisposition des musulmans sous les autres latitudes. En Algérie, particulièrement, les Arabes conservent leur immunité relative comme tous les autres habitants.

Mais il est une autre prédisposition qui semble dans ces dernières années être facilement acceptée : les tétaniques, a-t-on dit, sont des gens nerveux et comme tels prédisposés aux affections de la moelle. En Amérique, cette excitabilité de la peau est développée par la chaleur humide du pays : aussi l’acclimatement prédispose-t-il sous ces latitudes au tétanos. Les nouveaux arrivés ysont moins sujets que les autres. La prédisposition par le nervosisme antérieur est reconnue en France par Luys et nous la voyons soutenue en Allemagne, avec chiffres à l’appui, par Rose.

Le professeur de Bâle a pu recueillir les poids du cerveau de neuf tétaniques de race et d’âge connus. Or, en comparant les poids du cerveau de ces malades à ceux d’individus dans les mêmes -conditions, il obtient un excédant assez notable pour la moyenne du poids chez les tétaniques.

PO.OS DU CEnvEAÜ.