TÉTANOS. — DIAGNOSTIC

Proposer l’amputation comme le fait Colles pour des spasmes locaux est une hardiesse que peu de chirurgiens ont imitée depuis la publication du chirurgien anglais.

Nous n’acceptons pas, pour tous ces motifs, la deuxième forme des spasmes traumatiques de Colles, confirmée par Follin, ou mieux nous rejetons la dernière partie de sa description, ces convulsions générales mortelles ayant pour point de départ la contracture du membre blessé. Pour nous. Colles a eu sous les yeux des cas de tétanos, comme Larrey.

Le trismus, qui reste la pierre angulaire dans le diagnostic du tétanos, affecte quelquefois des formes assez anormales. 11 peut être unilatéral, et alors il simule une paralysie faciale du côté opposé, comme en témoignent plusieurs observations récentes. Gosselin en a publié un cas des plus nets, qui lui offrit, pendant quelques heures, « une difficulté considérable de diagnostic » {Gaz. des hôp., 1880). Son malade, atteint d’une plaie de tête insignifiante à droite, fut pris de contracture du masséter et des ptérygoïdiens gauches. La physionomie ressemblait à s’y méprendre à celle d’un malade atteint d’hémiplégie faciale, à cause de la contracture des divers muscles de la face d’un seul côté. Le trismus unilatéral ne dura pas cependant longtemps, et bientôt il prit l’autre côté, la nuque, et l’opisthotonos se prononça. Le malade mourut dans la phase d’asphyxie du tétanos.

Cette observation comporte à la fois et le problème et sa solution ; le trismus unilatéral ne persiste pas et la maladie, dans les six heures reprend sa forme habituelle.

Le diagnostic du tétanos d’avec l’empoisonnement par la strychnine et la rage occupe dans certains auteurs une longue discussion; en clinique, les faits sont beaucoup plus simples, et n’ont pas souvent donné lieu, croyons-nous, à des erreurs prolongées.

Pour la strychnine, malgré l’intérêt qui a pu s’attacher à quelques procès (Procès Palmer in Annales d’hygiène publique et de médecine légale, 1856-1857), la symptomatologie de son ingestion diffère si notablement de l’aspect d’un tétanos à frigore, que toute hésitation est impossible. L’empoisonnement par la strychnine est précédé de bâillements, de pendiculations, d’hyperesthésie rétinienne ; les objets sont vus en vert. Les membres sont les premiers contracturés, et après eux seulement les masséters sont envahis. Dans l’accès, la bouche écume, les mâchoires s’entre-choquent; les dents déchirent la langue. Nous nous demandons qui pourrait reconnaître dans ces symptômes le portrait d’un tétanique qui ne peut desserrer les dents.

La rage a peut-être quelques points de contact plus étroits, surtout dans la forme dysphagique du tétanos; mais nous ne rencontrons dans cette dernière maladie ni la vésanie rabique, avec mélancolie, ni l’insomnie. Le tétanique ne pousse ni cris, ni vociférations ; il ne tombe pas ensuite dans le coma et n’a pas d’hallucinations. Calme dans le premier cas ; agitation extrême dans l’autre : la confusion nous paraît bien difficile.

TÉTANOS. — DIAGKOSTIC.

A la Société royale de chirurgie et de médecine de Londres (1877), J. Coats, dans une discussion remarquable, a soutenu qu’il existait une analogie dans les lésions anatomiques de la rage et du tétanos : congestion et présence de leucocytes épanchés. Il en concluait que le tétanos et l’hydrophobie sont deux maladies causées par une intoxication du sang, attaquant ensuite le système nerveux et possédant entre elles des ressemblances prononcées. Coats appuyait ces assertions de préparations histologiques, il avait même noté des altérations dans le grand sympathique. Ces lésions anatomiques n’ont pas été admises par Althaux comme spéciales au tétanos. Du reste, ajoute ce dernier, la rage ne présente jamais le trismus et elle est contagieuse par la morsure. Gowers, répondant à Coats sur le terrain histologique, fil remarquer que les lésions du système central nerveux sont parfaitement différentes dans l’hydrophobie ; il a trouvé plutôt, sur cinq cas de rage, dans le système nerveux, des amas de leucocytes qu’il appellerait des abcès miliaires, lésions qui étaient généralisées. Pour Coats les leucocytes restaient dans le voisinage des vaisseaux, et dépendaient mieux d’une diapédèse congestive. Dans le tétanos, la congestion de la moelle est plus intense, ce qui est en rapport probablement avec l’intensité des troubles respiratoires et thermiques. Gowers fait du tétanos une névrite ascendante ; l’hydrophobie, au contraire, est une intoxication du sang par inoculation. Turner, confirmant les remarques de Gowers, a retrouvé dans la rage ces agglomérations de leucocytes en abcès, qui avaient envahi tous les organes, estomac, foie et centres nerveux. La différence anatomique du tétanos d’avec la rage est donc, d’après les auteurs anglais, aussi tranchée que notre symptomatologie clinique.

Il ne nous reste plus qu’à signaler les analogies qui peuvent se rencontrer dans le tétanos avec certaines périodes d’autres maladies du systèm e nerveux.

Nous laissons de côté les accidents de la dent de sagesse et les contractures rhumatismales de la nuque : encore une fois, dans les douze heures, la scène change singulièrement pour le tétanos vrai. L’état des gencives dans la contracture du masséter ; la liberté, au contraire, de ce muscle dans le torticolis, sont des signes suffisants pour éviter toute erreur.

Dans la méningite spinale, la seule qui simule de loin quelques symptômes tétaniques, les contractures dites tétaniforrnes à tort sont partielles, irrégulières, en ce sens qu’elles ne sont pas progressives de haut en bas comme dans le tétanos. Il n’y a pas dans la méningite d’accès convulsifs. Enfin la courbe thermique de la méningite, avec ses sommets et ses dépressions de chaque jour, ne ressemble nullement au tracé irrégulier du tétanos, qui reste afébrile le 1“ et le 2“ jour et souvent plus, sans que nous puissions dire cependant, avecFollin, que cette affection est le plus souvent apyrétique (p. 476, t. I).

L’hystérie n’a qu’une analogie bien éloignée avec le tétanos. Le seul point commun est la contracture spasmodique, mais combien de diflé-

TÉTANOS. — PRONOSTIC, mortalité. 425

rences dans le lieu et la forme de ces contractions, dans l’état de la malade avant, pendant et après les accès !

Pour l’affection décrite par Dance sous le nom de tétanie {Voy. Contracture), nous n’avons qu’un mot à dire : elle commence par les extrémités, ne s’accompagne pas de fièvre. Rilliet a décrit chez les enfants des accès de tétanie généralisée qui se rapprochent du tétanos, mais en général ces attaques disparaissent sans laisser de traces après quelques jours, sous l’influence des antispasmodiques.

Nous terminons cette énumération en rappelant que le tétanos n’est pas une maladie qu’on doit étudier dans un chapitre de pathologie nerveuse : il faut y voir le plus souvent une complication chirurgicale et un accident fréquent des blessures de guerre.

Pronostic. Mortalité. — Le pronostic du tétanos dépend de l’intensité des contractures toniques, de leur généralisation et surtout de la rapidité avec laquelle se succèdent les spasmes généraux. Voilà les faits sur lesquels nous avons toujours insisté : ils tiennent sous leur dépendance toutes les autres indications de pronostic tirées de l’état du pouls, de la hauteur thermométfique ou de l’acuïté des douleurs.

Cette règle n’est, du reste, sous une autre forme, que celle tirée de la variété même de la nature du tétanos. Le tétanos aigu est d’une gravité extrême. Le tétanos chronique, mitis, présente une mortalité infiniment moindre.

Le premier, suivant certains auteurs (Guthrie, Heurteloup), serait toujours mortel. Cet aphorisme a certainement un fond de vérité, si la qualification de tétanos aigu est réservée aux cas les plus graves, suraigus. Il est incontestable en effet que le tétanos, qui débute par une élévation rapide de température, avec raideur envahissant en quelques heures la mâchoire, la nuque, le tronc, la poitrine surtout, s’accompagnant de points épigastrique ou dysphagique, avec les symptômes concomitants d’accélération du pouls et de haute température toujours ascendante, celui-là, qu’il soit traumatique ou spontané, quoi qu’on fasse, est toujours mortel et dépasse rarement les quatre premiers jours. Si l’aphorisme d’Hippocrate doit être modifié dans sa rigueur, il n’en reste pas moins précieux, parce qu’il trace nettement les deux grandes divisions aiguës ou chroniques et qu’il fixe, suivant la majorité, la limite de la variété la plus grave.

Le tétanos chronique, au contraire, traumatique ou à frigore, quand la contracture marche avec lenteur, étant peu douloureuse, cessant dans un groupe musculaire pour en reprendre un autre, permettant au malade de manger, sans pulsations rapides du cœur, sans ascension thermométrique, sans accidents respiratoires, celui-là guérit, sinon rapidement, du moins d’une façon certaine, seul, sans médicaments. Un trismus localisé n’est jamais mortel, dura-t-il plusieurs semaines.

Nous avons tout de suite posé les extrêmes en présence, pour en démontrer tout l’éloignement, mais entre les deux il existe bien des variétés, soit traumatiques, soit idiopathiques.

426 TÉTANOS. — promostic. mortalité.

D’une façon générale, il est encore permis de dire que le tétanos traumatique est plus grave que le tétanos à frigore, dans nos climats. Les statistiques que nous fournissons plus bas serviront mieux à établir ces faits que toute description symptomatologique. Nous avons déjà parlé des exceptions que subissait le pronostic formulé par Percy à propos du pouls, qui ne devait point dépasser 100 dans les cas heureux. Les indications therraométriques, quoique précieuses, sont aussi sujettes à des erreurs. Arloing et Tripier écrivent que, si le thermomètre reste à 58°, le pronostic est favorable ; si au contraire il dépasse 59°, la forme est grave. Ainsi formulée, cette l'emarque est très-juste, car elle n’implique pas qu’une forme grave soit incurable. D’un autre côté, nous savons que le tétanos peut être mortel avec une température basse, restant à 38°. Les exemples de tétanos avec courbe thermométrique sans sommet élevé et terminés fatalement sont beaucoup plus fréquents que ceux où la mort aurait eu lieu avec un pouls ne dépassant pas 100. Dans cette observation de Delpech déjà signalée (XII, Richelot), alors que le thermomètre n’enregistrait que 38°,3, le pouls battait 109, et le malade mourut.

Mais encore faut-il avoir grand soin de faire ces observations en s’éloignant du moment des spasmes, qui enlèvent toute régularité dans les fonctions et toute valeur aux déductions de pronostic tirées du pouls et de la température.

Les formes dysphagiques et laryngiennes de Larrey, Verneuil, sont graves parce qu’elles se compliquent de phénomènes d’asphyxie immédiatement après le trismus, c’est-à-dire dans les trois premiers jours du mal.

En chirurgie de guerre, le tétanos est d’une gravité terrible. Dans sa Clinique, Larrey nous cite en Égypte 20 cas, 20 morts. Après la bataille de Toulouse, l’armée anglaise compte 5 cas, 5 morts. En Crimée, Chenu relève dans l’armée anglaise 23 cas, 21 morts. Macleod avait rencontré treize cas à Scutari, avec douze morts. Pendant la guerre d’Amérique : sur 363 cas connus, nous trouvons 336 morts, et ()armi les 27 cas guéris 23 étaient chroniques (Landsberger, Chirurgie de guerre, 1875). Après la guerre d’Italie, Demme relève dans les ambulances : 86 cas, avec 80 morts ; sur les 6 guérisons, 4 chroniques. Dans cette même guerre. Chenu, qui comprend peut-être quelques faits déjà relevés par Demme, donne les détails suivants :

A Brescia . 75 cas. 68 décès.

A Vercelli . . 5— 5 —

A Turin . 8 — 7 —

A Novare . 2— 2 —

90 cas. 82 décès.

Les renseignements fournis par la guerre

1870 sont absolument

TÉTANOS. — PRONOSTIC, mortalité. 427

A Strasbourg .

A Metz. . . .

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