TÉTANOS. — TRAITEMENT LOCAL

cament dans ce dernier cas sera toujours favorable, efficace, si l’observateur ne tient pas compte de ces conditions étiologiques.

Cependant, et c’est là un point capital du traitement, en dehors des cas aigüs fatalement mortels, et des cas chroniques qui ne le sont jamais, il existe une grande quantité deT. à marche subaiguë ou chronique, mélangés de paroxysmes et de symptômes alarmants dans certains jours, cas dans lesquels une médication rationnelle peut sauver le malade. Il s’agit toujours de limiter les contractures toniques et d’espacer les convulsions générales : alors le pouls et la chaleur tombent, le malade se nourrit, dort, le médecin gagne du temps, le mal devient chronique et le pronostic diminue singulièrement de gravité. Or nous possédons aujourd’hui des médicaments dont l’action précise, limitée il est vrai, dans sa durée, permet d’obtenir la détente musculaire, la diminution de la douleur, l’éloignement des convulsions générales. C’est dire combien nous serions éloigné d’une abstention sceptique ne voyant que des cas mortels ou spontanément curables, sans indications thérapeutiques à remplir.

On a écrit qu’il existait des pneumoniques et non pas des pneumonies; il y a des tétaniques, et non pas un tétanos. Les indications d’un traitement rationnel seront tirées de l’état local dans les variétés traumatiques, de la forme et du siège des contractures, des complications viscérales et même de l’état général antérieur. La médication s’appuiera sur l’étiologie et les symptômes : notre arsenal thérapeutique permet de lutter contre la gravité de ces derniers.

Traitement local. — Nous ne dirons rien des méthodes de pansement : ni l’eau froide, ni l’alcool, dont l’action paraissait funeste au commencement de ce siècle, ne peuvent être incriminés. Les pansements les mieux faits, les moins irritants, au coton, par exemple, et suivant la méthode de A. Guérin, se compliquent du tétanos : ce qui ne veut pas dire assurément que les plaies ne doivent pas être pansées le plus tôt possible et débarrassées des corps étrangers. Cependant nous devons signaler ici la tendance générale nouvelle à ne pas trop s’occuper, en chirurgie de guerre, de la présence des petits projectiles de plomb, et à restreindre autant que possible les explorations, sources fréquentes d’infection inoculée.

Le rétablissement de la suppuration dans les plaies desséchées paraissait à Larrey d’une importance moyenne ; il appliquait dans ces cas des poudres vésicantes sur les moignons. Ce moyen n’a jamais eu beaucoup d’imitateurs, et les fomentations tièdes antiseptiques sont aujourd’hui bien préférables.

Mais Larrey, hanté par le souvenir de la pratique des Arabes ou des chirurgiens du quinzième siècle, a employé la cautérisation au fer rouge du moignon. Il cite à ce sujet quelques faits concluants et trop ignorés. Un amputé de cuisse (Yonck) est pris de tétanos au 8® jour. Après le 3® jour, en pleine évolution du mal, Larrey applique le fer rouge sur toute la surface du moignon : « Je brûlai profondément toute l’étendue de la plaie. Quelques heures après, bien que l’opération ait été très-doulou-

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reuse, il s’établit à ma grande surprise un mieux marqué. Les mâchoires

qui s’étaient enclavées s’ouvraient à volonté. Le malade guérit. »

Un deuxième amputé de cuisse (Weisse) est pris de tétanos au 5® jour. Les autres remèdes échouent. Le cautère actuel appliqué une fois dissipa tous les symptômes du mal.

Nous avons déjà cité l’observation de cette cicatrice douloureuse de l’épaule, point de départ d’un tétanos arrêté par le fer rouge, en quelques heures.

Larrey réussit encore dans une plaie contuse du mollet (Lucas). Le succès fut immédiat, mais le blessé succomba à l’infection purulente.

Enfin, dans un cas detétanos après une blessure de l’articulation métacarpo-phalangienne, la section du nerf ayant échoué, la cautérisation actuelle profonde fit disparaître « comme par enchantement » tous les accidents detétanos.

Ainsi cette méthode compte entre les mains du chirurgien de l’Empire cinq succès remarquables obtenus dans des conditions qui n’appartiennent qu’au tétanos aigu. Larrey attachait une grande importance à la modification de la plaie et des extrémités nerveuses parle fer rouge, à l’action du calorique et au rétablissement de la suppuration.

La cautérisation n’était pas un procédé nouveau ; les Indiens de Surinam, d’après Laurent (thèse 1870), pour la mettre en usage, se servaient d’un caillou rougi au feu et proportionné à la largeur de la plaie. Préconisée par Valentin, elle n’a pas été suivie de nos jours, et elle est aujourd’hui a peu près abandonnée. Ni les succès de Larrey, ni le chloroforme qui supprime une des objections principales à opposer au procédé, n’ont pu la faire accepter. Lavergne cependant, en 1866, propo.sait encore la cautérisation à l’acide sulfurique pour rétablir la suppuration.

De la modification des extrémités nerveuses dans la -plaie à la section des conducteurs de l’irritation locale la transition était facile. Dans un cas de blessure au front par un coup de lance, le nerf susorbitaire ayant été lésé et le tétanos s’étant déclaré au 9" jour de l’accident, Larrey, reconnaissant que le passage de la sonde était trèsdouloureux, « coupa de bas en haut avec le bistouri le muscle sourcilier, le nerf lésé et les vaisseaux. Cet officier se trouva soulagé aussitôt, et environ 24 heures après tous les symptômes tétaniques furent dissipés, la vision rétablie. Le blessé mourut néanmoins d’une méningite. » Cette dernière circonstance permet peut-être quelques réserves sur la vraie nature de l’affection.

Dans une seconde observation (ob. de Destaing), pour un coup de feu en séton à la région interne du bras ayant coupé imparfaitement le nerf radial, le cutané interne et les muscles, il se produisit une contracture douloureuse du membre. La section régulière des parties profondes de la plaie fit cesser les mouvements convulsifs.

Larrey a donc bien posé les indications de la névrotomie. Si Hicks de Boldoœck a employé cette méthode en 1797 contre la rage, si VViedemann, d’après Rose, avait même pratiqué la névrotomie en 1792,

TÉTANOS. - TRAITEMEÎiT LOCAL.

les observations que nous avons rapportées plus haut démontrent bien que Larrey est le véritable créateur de la méthode générale pour le tétanos.

Dupuytren avait du reste accepté la pratique de la section complète et régulière des tissus dans les plaies anfractueuses. Néanmoins la névrotomie ne fut pas pratiquée en France par les successeurs de Larrey, et il nous faut arriver jusqu’aux recherches modernes de Letiévant à Lyon pour retrouver cette méthode remise en honneur et scientifiquement développée.

Letiévant cite à l’appui de son plaidoyer des observations réellement remarquables, analogues à celles de Larrey pour la cautérisation. L’influence de la section nerveuse apparaît au moment même de l’opération. Le nerf est à peine coupé que le malade pousse un cri, et peut écarter subitement les mâchoires. « Je me sens mieux, je sens la vie renaître dans ma jambe» (observation de Murray. Arch.deméd., 1833). L’opéré, replacé dans son lit, s’endort d'un sommeil profond, et à son réveil tous les symptômes ont encore diminué d’intensité. Les mâchoires s’écartent presque sans effort.

.En 1873, notre auteur, sur 16 observations de sections nerveuses, comptait dix succès, mais aussi six insuccès. La névrotomie n’arrête donc pas à coup sûr, comme on pourrait le croire, l’irritation partie de la plaie ; elle ne l’arrête pas, même quand la section nerveuse porte sur plusieurs nerfs à la fois. Dans les cas de tétanos malheureux relevés par Letiévant, nous trouvons quatre sections du médian avec le radial et le cubital. Il faut en conclure que le mal une fois installé dans l’axe médullaire y crée des lésions telles que la contracture réflexe n’a plus besoin de l’irritation primitivement locale pour se maintenir et se généraliser.

Le professeur de Lyon s’est du reste montré peu partisan des sections multiples qu’on peut accuser, en effet, d’amener elles-mêmes une irritation susceptible d’enrayer le calme résultant d’une section unique, faite dans de bonnes conditions.

En analysant les observations de Letiévant, il est aisé de constater que, dans les cas mortels, la section avait été faite aussi rapidement, après le début des symptômes tétaniques, que dans les observations suivies de guérison ; en sorte que, toute réflexion faite, il reste au lecteur un doute complet sur la valeur' de la névrotomie unique, et une crainte justifiée de la névrotomie multiple. Elle n’agit pas instantanément, et malgré l’interruption rapide, parfaite, du courant parti de la plaie, le tétanos suit sa marche fatale.

En chirurgien habitué aux difficultés de la clinique, et conformément aux principes qui doivent modifier la thérapeutique suivant les individus, Letiévant a recherché quels étaient les tétaniques susceptibles d’être traités par cette méthode : il conseille la névrotomie dans les cas suivants :

1“ Lorsque le tétanos est précédé ou accompagné de contractures mus-

TÉTANOS. - AMPDTATION.

culaires locales traduisant un état irritatif, s’irradiant de la blessure. Le groupe musculaire indique nettement le nerf à diviser ;

2° Lorsque, la douleur locale étant violente, l’exploration par le toucher des nerfs qui se rendent à la blessure détermine une irradiation nette perçue par le malade;

3° Lorsque la douleur locale intense coexiste avec une blessure dans laquelle la lésion nerveuse peut être précisée anatomiquement ;

4“ Lorsque les exacerbations de la douleur locale vont retentir sur les spasmes généraux, ce qui caractérise une forme de l’aura tétanique.

La névrotomie paraît théoriquement et pratiquement contre-indiquée lorsqu’il s’agit d’un tétanos sans relation avec la blessure locale, sans aura, sans contracture locale; quand le tétanos, en un mot, a le caractère de spontanéité, bien qu’il s’agisse d’un blessé.

Letiévant restreint donc cette opération aux tétaniques atteints surtout de ces spasmes dont Colles a fait un degré prémonitoire de l’affection.

Friederich (Rose) inscrit dans une statistique 6 neurotomies ou neurectomies : 4 guérisons, 2 morts.

Yandell, 3 cas : 2 guérisons (cas aigus), 1 mort (chron.).

Poland, 2 cas : 1 guérison, 1 mort.

En réunissant ces faits à ceux de Letiévant : 10 cas : 4 guérisons, 6 morts, nous obtenons le total de 21 cas, avec 10 décès ou 47 “/o de mortalité.

Si ces statistiques contiennent des faits doubles, le résultat n’en est pas altéré ; le total 47 °/„ répond assez bien à la mortalité des autres méthodes, qui toutes gravitent dans la limite de 40 à 50 7o de décès.

Les conséquences immédiates de la névrotomie, en dehors de son action sur le tétanos, sont toujours une paralysie du mouvement. Cette paralysie disparaîtrait au bout de G mois. La régénération nerveuse est en effet possible, elle est démontrée anatomiquement et en physiologie par la suture nerveuse ; mais il est des cas où la suture des extrémités ne se fait pas, et Faures {Med. Times, 1869) a vu un homme de 25 ans auquel le médian avait été coupé conserver une main impotente, atrophiée et incurable.

Amputation. — Larrey, pour avoir une plaie nouvelle et arrêter le développement de la névrite, n’hésita pas à pratiquer l’amputation. A la suite d’un succès qu’il obtint « par hasard » en Égypte sur un officier tétanique il posait cette question : « Si dans le tétanos déterminé par une blessure qui lèse une partie des extrémités, sans que cette blessure soit assez grave pour nécessiter par elle-même l’amputation, il ne vaudrait pas mieux emporter au moyen de cette opération l’extrémité, au moment où les accidents se déclarent, que d’attendre des ressources de la nature et de remèdes incertains la guérison qui a lieu si rarement » {Clinique). 11 n’hésite pas à déclarer que l’amputation, faite à propos, lui paraît le moyen le plus sûr pour arrêter le tétanos, lorsqu’il dépend d’une blessure qui a son siège aux extrémités.