THROMBUS. — T. EN GÉNÉRAL. PATHOGÉNIE
sauvegarde la plus importante, pour la limitation des hémorrhagies, aussi avons-nous vu ce qui se passe pour les artères. — Le résultat de cette action est sensiblement le même pour les veines, et c’est pour cela que le thrombus n’est pas fréquent au niveau des gros troncs des membres. C’est au niveau des branches, dépourvues de gaine, que cet accident survient le plus souvent. Quoi qu’il en soit, il faut tenir compte, non seulement de l’état d’isolement du vaisseau, au sein d’un tissu lâche, mais encore de la disposition des régions cellulaires environnantes, de celle des organes, des cloisons, des aponévrpses, pour se rendre compte, à propos de chaque cas, de la localisation primitive ou secondaire de la collection. — Le sang tend à fuser jusqu’à ce qu’il trouve un obstacle quil’oblige à se collecter; thrombus périvulvaire, périanal, etc.
Ce sont la peau et les couches fibreuses qui limitent la loge du caillot. L’obstacle vient-il à manquer, soit qu’il n’existe pas anatomiquement, soit qu’un arrachement ou un décollement viennent de le détruire, et le flot sanguin se précipite dans les mailles déchirées du tissu cellulaire, soulève les muqueuses, décolle à son tour les organes, soulève les membranes séreuses : thrombus périrectal, sous-péritonéo-pelvérien, etc.
Dans le premier cas, la marche a été de la profondeur vers la surface tégumentaire ; dans celui-ci, c’est l’inverse et le thrombus, d’abord superficiel, gagne les parties profondes.
C. Etat du sang. — Rien n’est plus vague que ce que l’on peut dire des diverses modifications que le sang subit chez certains individus, sans que leur santé générale paraisse en souffrir.
Les saigneurs, les hémophiles, les chlorotiques, les hydrémiques, etc., sans compter les gens affectés de maladies constitutionnelles, sont autant de sujets admirablement disposés, à propos du moindre traumatisme, à la formation de vastes et rapides épanchements. Ces diverses formes de l’anémie relèvent de causes profondes qui, tout en atteignant le sang dans la constitution intime de ses éléments, ne laissent pas que de porter aussi leur action sur les parois vasculaires et sur les tissus, ainsi que nous l’avons déjà dit. — La minceur et la friabilité des veines, leur dilatation variqueuse, d’un côté; la délicatesse et l’exiguïté des travées conjonctives, sillonnées de nombreux vaisseaux séreux et faciles à déchirer, sont, d’autre part, autant d’excellentes conditions pour la production d’une collection sanguine dans le tissu cellulaire. — Peut-être y-a-t-il lieu de rapprocher de ces divers états ce qui se passe dans le sang de la femme enceinte et, bien que ce soit une digression, il ne sera pas inutile d’en dire deux mots ici, quitte à y revenir plus tard. — Durant la grossesse, la quantité d’eau et les leucocytes augmentent, tandis que les hématies et les sels diminuent. Le pouvoir oxydant est moindre et la tendance à la coagulation plus considérable. — Ces phénomènes sont communs, dit-on, à toutes les femmes en état de gestation, mais il est probable que c’est là une exagération et que les prédispositions individuelles les mettent surtout en relief. — On peut dire que les femmes s’éloignent d’autant plus de l’équilibre physiologique, pendant leur grossesse, qu elles sontdouées antérieurement d’une
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constitution plus défectueuse. — Il y a donc une seule catégorie d’entre elles pour, laquelle la lésion hématique est réellement une maladie. Chez toutes, par exemple, la tension vasculaire générale est augmentée, à la tin de la période gravidique surtout. On comprend aisément que l’écoule ment sanguin soit facile et les hémorrhagies intenses dans de semblables conditions. — Si l’on rapproche de l’histoire de ces sujets, ainsi prédisposés, ce qui a été observé chez de prétendus hémophiles, on saisira vite l’analogie. Ces hémophiles sont des malades véritables et l’influence de leur maladie a été mise clairement en relief par Verneuil et Marchand. 11 suffit souvent de contusions légères pour provoquer, chez eux, de vastes épanchements sanguins dont la résolution se fait dilficilement et dont les complications sont toujours à redouter. Voici quelques lignes qui l’ésument bien l’opinion de ces deux auteurs. « Nous avons deux observations remarquables et qui établissent l’état de santé du malade. L’un des sujets était leucocythémique ; l’autre affecté de congestion du foie. Tout le monde parle des hémophiles scorbutiques et de certaines personnes paraissant jouir d’une bonne santé et chez lesquelles cependant les plus faibles pressions font naître des ecchymoses. » Billrotli insiste longuement sur le même sujet et arrive à la même conclusion, que nous retrouvons adoptée dans nombre d’observations. Tantôt les auteurs se contentent de signaler la prédisposition aüx saignements ; tantôt l’état du sujet, son bilan pathologique, sont plus nettement établis et, comme le disent Yerneuil et Marchand, ou trouve, à la place du saigneur, de l’hémophile, le rhumatisant, le cardiaque, parfois le cancéreux, etc., en un mot le dyscrasique.
Nous sonmmes, dès maintenant, autorisé à formuler l’influence de l’état du liquide sanguin, de la façon suivante : toute lésion pathologique du sang, quelle qu’en soit la cause, devient un facteur pathogénique important, dans la formation du thrombus.
Nous nous en tiendrons à ces données générales, mais, pour la clarté de ce qui précède, nous le résumerons en quelques formules concises.
Le thrombus est le résultat d’une hémori’hagie interstitielle.
Dans l’immense majorité des cas il s’agit d’une hémorrhagie veineuse et, pour la précision du langage on ne devrait, d’après Velpeau, employer le mot thrombus que dans ce cas, car tout différent est le résultat des plaies ou des ruptures artérielles.
Nonobstant, le thrombus peut apparaître dans deai conditions différentes. Ou bien une grosse veine se rompt ; ou bien il s’agit de petits vaisseaux et, dans ce dernier cas, on trouve aussi, parfois, des artérioles lésées. Quoi qu’il en soit, à moins d’altérations pathologiques des tuniques artérielles, l’hémostase se fait vite et spontanément dans celles-ci, tandis qu’elle se fait difficilement dans les veines. D’où l’on peut conclure que c’est des veines presque exclsivement que provient le sang. Enfin l’hémorrhagie peut venir uniquement de capillaires.
Étiologie. — V étiologie comporte des causes prédisposantes générales et des causes prédisposantes locales. Les premières sont constituées par
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l’état défectueux du sang et l’amincissement général des parois veineuses, conditions qui gênent ou empêchent l’hémostase spontanée; et ensuite par la laxilé des tissus ambiants, inaptes à juguler le raptus sanguin et à produire l’hémostase secondaire en favorisant la formation d’un caillot péri-vasculaire. On peut y ajouter l’état de tension générale du système veineux, dans les cas de cardiopathie, de cirrhose, d’affections pulmonaires, ou de tumeurs capables d’agir par compression sur les canaux affluents du cœur.
Les secondes tiennent à la richesse vasculaire des parties, comme sont les organes et les tissus érectiles et les régions où les veines affectent la disposition plexiforme ; à la situation de ces vaisseaux en regard d’une partie dure d’un os ; à l’altération morbide de leurs parois : dilatation, varices, induration, inflammation suivie de phlébolithes, etc.
Les causes déterminantes du thrombus sont de deux sortes aussi. Tantôt il suffit d’un effort, d’une émotion, d’un contre-coup et en général d’un événement quelconque capable de produire indirectement un excès de tension brusque dans l’intérieur d’une veine déjà malade et fort dilatée, parfois même, mais exceptionnellement d’une artère athéromateuse, pour amener la rupture et le thrombus consécutif. Dans ce cas on le dénomme spontané, et il s’agit toujours d’un gros vaisseau ouvert.
Tantôt, au contraire, il s’agit d’une cause traumatique nette. Il faut faire la part, dans cette circonstance, de mécanismes fort divers. La contusion, l’écrasement, l’élongation excessive, l’éclatement du vaisseau soumis sur un point à une distension trop forte pour le degré de résistance de sa paroi, la combinaison du double effet de l’ampliation extrême et de la compression limitées à une petite surface. . . réalisent tout autant de modalités pathogéniques de l’hémorrhagie. Mais il ne faut pas oublier que si l’étiologie de l’hémorrhagie et celle du thrombus paraissent se confondre dans l’étude des causes déterminantes... c’est dans le défaut d’hémostase et la disposition du tissu ambiant que réside la condition sina qua non de l’hémorrhagie excessive et rapide, par suite, du thrombus.
Anatomie pathologique. — Nous étudierons successivement ; les vaisseaux lésés; le foyer sanguin.
1“ Vaisseaux. — Nous avons dit que ce sont des veines ou des capillaires, parfois des artérioles ou des veinules sectionnées simultanément, qui fournissent le sang. Nous avons rejeté ce qui a trait à l’exception, aux gros troncs artériels par conséquent.
Il serait fort intéressant de passer en revue ce que l’on a écrit sur les plaies des veines et, en particulier, sur les plaies produites par les tractions ou l’écrasement ; mais, outre qu’à part les lésions des gros troncs on ne sait pas grand’chose de spécial là-dessus, ce serait, d’autre part, sortir du sujet qui doit seul nous occuper. Les travaux anciens d’Abernethy, de Piichter, etc., nous sont devenus assez familiers par les œuvres plus récentes et plus complètes des auteurs modernes, pour qu’il suffise de renvoyer aux rechei’ches de Robin et d’Ollier, à celles deBroca,
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et surtout à la thèse d’agrégation de Nicaise, qui résume toute la
question.
Il faut maintenant remarquer, qu’à propos du thrombus lui-même, la science est d’une pauvreté absolue en renseignements, à l’égard de la façon dont le vaisseau ou les vaisseaux ont subi le traumatisme. Il eût été pourtant fort important de savoir par quel mécanisme, dans une région variqueuse, par exemple, les parois vasculaires cèdent, sous l’influence de la tension du sang ; car, ce qui s’explique pour la ruptur& d’une varice superficielle, de la jambe entre autres, ne s’explique plus delà même façon pour un vaisseau profond. Là, le vaisseau est extrêmement aminci, ses parois sont enflammées et adhérentes à la peau, qui, elle aussi est malade et amincie ; tout se rompt à la fois sous l’effort du sang. Ici, au contraire, les veines, variqueuses ou non, sont encore douées d’une certaine élasticité, elles sont mobiles et l’on conçoit qu’il faille une violence considérable pour les rompre. On devine mal comment une des veines, qui entourent le vagin, subit moins bien l’extension que lui impose le passage de la tête, que le vagin ne subit lui-même l’ampliation nécessaire ! Souvent les femmes enceintes sont affectées de phlébites subaiguës : les parois des veines sont enflammées, il se forme des coagulations volumineuses, le tissu ambiant s’enflamme à son tour et il existe en un point plus ou moins limité une tumeur où le caillot, les tuniques vasculaires et le tissu périphérique sont confondus en une seule masse. Cesphénomènes s’observent parfois aux membres inférieurs, dans la région abdominale ; nous en avons vu quelques cas. Qu’on les suppose exister dans les parois ou autour des parois du vagin, et il est facile de concevoir, alors, comment la compression contre la branche ischio-pubienne, comment l’ampliation du vagin au moment de l’expulsion du fœtus, comment une légère éraillure de la muqueuse s’étendant assez profondément, vont amener la rupture et l’hémorrhagie. Malheureusement aucune autopsie bien faite n’est venue nous dire la vérité à l’égard de cette hypothèse, qui cependant a bien sa valeur et qui serait, en tout cas, un élément important à faire entrer en ligne de compte pour la pathogénie du thrombus. Ce qui précède s’applique naturellement à toutes les régions susceptibles de devenir le siège de varices.
On voudrait encore savoir si, en réalité, une ampoule veineuse peut crever, sous le simple effet de la pression intérieure et trouver, dans des descriptions anatomiques précises des lésions vasculaires, l’explication du thrombus spontané, profond ou superficiel.
On sait, en outre, que d’après certains auteurs, les veines des ligaments larges et de l’ovaire peuvent éclater, sous l’influence de la congestion menstruelle et grâce au mécanisme autoclave de l’appareil érectile périovarien ou ovarien, les muscles lisses fermant la voie de retour du sang. Ce n’est jusqu’ici qu’une théorie ingénieuse. On a vu l’hémorrhagie, une fois produite; on n’a pas assez recherché son origine.
On sait encore que certains thrombus mortels ont pu se produire après des abus de coït, et on a pu incriminer l’orgasme exagéré, mais tout
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s’est borné à la supposition que les veines du bulbe vaginal ont dû se rompre sans qu’on ait daigné en chercher la vérification. La chose méritait bien une dissection minutieuse, voire les procédés d’investigation les plus fins. C’est à peine si, dans deux ou trois cas, on a essayé de se rendre compte, à l’autopsie, de la variété des vaisseaux qui avaient fourni le sang. Perret a eu ce mérite, et grâce à ses injections nous savons que le thrombus peut avoir une origine capillaire, aussi bien artérielle que veineuse. Il en a d’ailleurs conclu que la rupture d’un tronc veineux devait être plus rare qu’on ne le supposait avant lui. Nous discuterons sa théorie en son lieu. Nous en sommes donc réduits, sur bien des points, à des notions insuffisantes ou à des hypothèses.
Nous savons cependant que, dans certains cas, après la solidification du caillot, si le coagulura pénètre d’ordinaire dans l’intérieur du vaisseau rompu et l’obstrue complètement, il n’en est pas toujours ainsi.
Déjà Kronauer et d’autres, qui pensaient qu’il s’agissait toujours d’un gi'os tronc veineux lésé, avaient pu examiner le foyer et y observer l’extrémité du caillot intravasculaire faisant saillie en un point de la paroi. D’autres fois la coagulation ne s’était faite qu’imparfaitement, puisque le sang continua à s’écouler dès que l’on opéra la détersion du thrombus. Enfin, dans une observation d’Osiander, le jet de sang était très-fort, très-élevé et le doigt comprimait une tumeur pulsatile. Il s’agissait évidemment d’une artère. Nous ne saurions insister plus longtemps et nous devons même nous faire pardonner cette digression que nous a suscitée la pénurie de nos connaissances; cela, dans l’espoir que l’étude, plus attentivement faite, des lésions nécropsiques nous apportera doréna«j vant des notions précises et nettes sur le genre de lésions subies par les vaisseaux, leurs altérations antérieures surtout, et les modifications qui ont succédé à la rupture. Les généralités que nous pourrions ajouter ici sur la section partielle ou totale, nette ou déchiquetée, l’existence du caillot intravasculaire (clou) en continuité avec le caillot extravasculaire (couvercle), les processus hémostatiques naturels, etc., sont autant de points qui rentrent dans le domaine de la pathologie générale chirurgicale. Si, à cet égard, on possède des données certaines et si la science a enregistré de nombreux faits anatomiques qui ont permis d’établir solidement l’histoire des hémorrhagies, nous n’en saurions dire autant pour le thrombus proprement dit.
2“ Foyer sanguin. — Contenu. — Paroi. — Cette étude nous offre à considérer d’abord le foyer en lui-même, sa forme, son étendue, sa disposition générale par rapport aux tissus et aux organes du voisinage ; ensuite le contenu, c’est-à-dire le sang, avec ses différents états, suivant qu’il est plus ou moins mélangé de sérosité et suivant que son épanchement est ancien ou récent ; enfin la paroi.
a. Foyer sanguin. — Il faut considérer divers cas. Rappelons d’abord que le thrombus ne se forme que dans des circonstances déterminées.
Le raptus sanguin peut se faire, en effet, dans un tissu cellulaire dense et difficile à dissocier : l’épanchement est alors contenu dans des
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limites que lui impose la résistance des tissus et a lieu sous forme à' infiltration simple. Cette hémorrhagie cellulaire (Cruveilhier) ne suffit pas à réaliser les conditions du thrombus, mais, dans certains cas, elle constitue la première étape de sa formation — étape souvent fort rapide au point qu’elle passe inaperçue. — Le mécanisme de l’infiltration est d’ailleurs à peu près identique à celui que nous allons décrire maintenant; ce n’est qu’une question de degré.
Le raptus sanguin se produit au milieu d’un tissu cellulaire lâche, comme celui qui tapisse la face profonde des membranes tégumentaires, peau, muqueuse ; qui double l’extérieur des parois des organes creux, vagin, rectum; celui qui sépare les plans musculaires ou les lames séreuses d’un mésentère, etc. Quelle que soit la façon dont on considère histologiquement le tissu conjonctif, l’explication ne change pas, car, de toute manière, le liquide épanché ne trouve à se loger que dans les aréoles (opinion ancienne). Les aréoles ne sont autre chose que les espaces et les lacunes plus ou moins agrandies, limitées et tapissées par des travées et des cloisons fasciculées revêtues d’un endothélium (Ranvier, Renaut), véritables séreuses en miniature, espaces lymphatiques gigantesques dans certaines régions, où l’exhalation et la résorption delà sérosité se font d’une manière permanente. C’est donc là que vient se déverser le sang. Une aréole sera violemment dilatée, quelques travées seront d’abord détruites, et par l’envahissement successif de nouveaux espaces et la destruction de nouvelles cloisonnettes, on arrivera à la formation d’un foyer plus ou moins vaste. Dès lors la collection du sang deviendra possible. Bien entendu, le liquide a obéi, dans ce cas, à une force d’expansion considérable, capable, au bout d’un temps plus ou moins long, de rompre des travées assez résistantes. Grâce à son impétuosité, il se creuse une cavité où il va s’amasser en l’agrandissant, jusqu’à ce que la tension élastique et concentrique des parties avoisinantes refoulées et tassées détermine le ralentissement de l’afflux et par suite la coagulation. Celle-ci se fera de proche en proche dans un sens rétrograde jusqu’aux vaisseaux ouverts; finalement, l’hémostase naturelle et spontanée aura lieu par ce mécanisme. Celle-ci pourra certainement aussi se faire par l’obstruction vasculaire primitive, et dans ce cas, c’est l’arrêt de l’hémorrhagie qui limitera les proportions du thrombus.
Le raptus sanguin peut se produire dans le voisinage de cavités closes naturelles, comme les bourses séreuses ou muqueuses véritables, celles de la fesse, du genou, de l’épaule, etc. Ces cavités ne sont que l’exagération de la disposition précédemment décrite. On comprendra, dès lors, que le mécanisme de la formation du thrombus en soit d’autant plus simplifié.
Entre cette dernière catégorie de tissus et la précédente, il existe des intermédiaires capables de devenir le siège prédestiné des thrombus, c’est-à-dire des régions où, pour des raisons différentes, mobilité extrême ou pressions répétées, la laxité est telle que les aréoles constituent de véritables petites bourses séreuses. A la grande lèvre, au scrotum, aux
THROMBUS. — T. EN GÉNÉRAL. ANAT. PATHOL. 495
paupières, la disposition est telle : mêmes considérations, par conséquent.
La force de l’impulsion du sang, la préexistence de la cavité sont loin d’être indispensables. Le traumatisme suffît souvent à créer un foyer accidentel au thrombus. Lorsque la violence est considérable, lorsqu’elle porte sur une région superficielle surtout, elle produit, soit un décollement de la peau d’avec les parties cellulaires sous-cutanées, par exemple, soit une solution de continuité quelconque dans un des organes de la profondeur, d’où une cavité accidentelle. C’est la plaie sous-cutanée de Voillemier. Celle-ci sera d’autant plus notable que le tissu sera moins résistant, que plus d’aréoles auront été rompues, que le corps contondant sera plus, large, qu’il agira dans un sens plus oblique, etc. Cette dernière condition explique bien pourquoi le passage d’une roue de voiture amène plus facilement et plus rapidement le décollement et le thrombus qui lui succède que ne le fait un coup de bâton par exemple. De même les chocs ou les forces qui agiront en glissant et en comprimant à la fois, auront une action bien plus certaine. Morel-Lavallée a mis tous ces faits en relief et il en a même tiré pour la qualité du liquide épanché, sérosité ou sang, des conclusions sur lesquelles nous ne pouvons insister ici. Perret a expliqué le thrombus du vagin par un mécanisme analogue au décollement traumatique. La locomotion des parois vaginales, poussées par la tête fœtale, serait pour lui la vraie cause des ruptures vasculaires et de la formation de la poche sanguine.
Nous venons de voir les tissus céder sous l’effort du Rot sanguin et un foyer se constituer : puis, la force d’expansion n’étant plus suffisante pour détruire la continuité du tissu, ou bien l’hémorrhagie s’arrêtant, la coagulation du sang commence.
D’abord, la partie solidifiée la première est centrale, tandis que la partie qui reste liquide autour du caillot, en partie formé, est encore susceptible de fuser secondairement sous forme d’infiltration lente au pourtour du foyer. On voit donc déjà par cette description sommaire que, de toute façon, il y a dans une poche sanguine, dans un thrombus, deux zones : une zone centrale excavée, une zone périphérique simplement infiltrée, que la formation de l’une ait d’ailleurs partiellement précédé ou suivi la formation de l’autre.
On ne saurait être toujours aussi affirmatif, si l’on envisage surtout certaines régions où le thrombus n’est pas rare, la tête, par exemple (céphalématome). Il ne faudrait même pas croire que les limites d’un foyer de contusion, alors qu’il renferme un caillot volumineux, cohérent et unique, sont toujours nettes et que les tissus qui le tapissent sont régulièrement tassés autour de lui. Tout dépend des régions où l’accident se produit et du degré de rigidité, de résistance ou d’extensibilité des éléments de la région. On lit, dans les auteurs, des descriptions decas où il est question de tractus, de brides fibreuses, même d’organes importants, nerfs, tendons, etc., traversant parfois la poche sanguine. La poche elle-même peut être irrégulière, anfractueuse, cloisonnée par des fasci-
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cules celluleux que le doigt déchire aisément. Un thrombus intramusculaire, celui qui se forme autour du vagin, ou celui qui occupe la grande lèvre, le scrotum, etc., affectent, on le conçoit, des dispositions trèséloignées les unes des autres. Qu’il nous suffise de signaler le fait sans y insister davantage et disons simplement que, d’une façon générale, plus l’épanchement est ancien, plus le tissu qui loge le sang est homogène, et plus le foyer sera régulier; que, d’autre part, les thrombus récents, ceux surtout formés dans des régions accidentées, sont toujours irréguliers et fréquemment anfractueux.
Il est même un point intéressant, à cet égard, qui mérite de nous arrêter un instant : c’est la possibilité de la formation de collections multiples, soit que le sang obéissant à une forte impulsion traverse des espaces assez étendus, soit que sa fluidité excessive lui permette de s’épandre rapidement d’une cavité dans une autre à travers des tissus faciles à infiltrer ou à décoller. Ainsi s’explique l’apparition secondaire du thrombus vulvaire, alors que déjà il existe un foyer sanguin profond et vice versa. De même, on conçoit l’existence d’un caillot énorme, occupant la fosse iliaque, l’atmosphère celluleuse du rein et jusqu’aux attaches du diaphragme, dont l’origine est la rupture d’une veine située autour du vagin. Les décollements intermusculaires ou sous-cutanés fournissent encore bien plus le sujet d’observations analogues. Ces particularités, en tout cas, rendent compte de la gravité des accidents généraux accompagnant parfois l’hémorrhagie ; hémorrhagie dont on ne peut d’ailleurs apprécier l’importance par les seuls phénomènes extérieurs. Elles expliquent aussi combien grande a pu être, dans certaines circonstances, la quantité de sang évacuée d’une tumeur sanguine, en apparence médiocre.
b. Contenu. Sang. — Il y a lieu de faire une distinction suivant le moment que l’on considère à partir du début. La collection hématique, en effet, change d’aspect aux périodes différentes.
1“ Le thrombus est récent. — Il est constitué par un mélange de sang et de lymphe. On a décrit des collections de sérosité pure étudiées par Pelletan, Moi’el-Lavallée, [Arch. de méd.), Velpeau, et, ce qui nous intéresse, c’est qu’on a cru (Jalabert 1860, Peltier 1869), que ces sortes de kystes lymphatiques étaient des thrombus, dans lesquels la résorption du caillot se serait effectuée' très-rapidement. Cette idée généralement repoussée est difficilement acceptable (Verneuil).
Le sang contenu dans le foyer subit une série de modifications physiques d’abord, chimiques ensuite, peut-être même histogéniques, qui lui sont imposées par son nouvel habitat. D’autre part, la présence du sang impose, à son tour, aux tissus en contact, une série de phénomènes, qui aboutissent parfois à une sorte d’organisation. Tout le monde connaît la double loi qui résume ce qui précède : 1“ Le sang privé de mouvement et mis en contact avec toutautre tissu que l’endothélium vasculaire sain, se coagule ; 2° tout tissu éprouve, par le fait de la présence d’un corps étranger, un mouvement nutritif, une sorte d’irritus qui aboutit à des
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transformations plastiques de ses éléments. Or ici le sang jouera le rôle de corps étranger. Mais occupons-nous du premier phénomène.
Le coagulation partielle ou totale du sang est un fait à peu près constant dans le thrombus. Chaque fois qu’on a pu ouvrir de bonne heure, c’est-à-dire au bout de quelques heures, un jour ou deux après sa formation, la poche sanguine, on a extrait des caillots. Souvent aussi on a donné issue à du sang noirâtre, liquide en même temps. Quelquefois enfin, le sang était resté complètement liquide. A quoi tiennent ces différences? Modification chimique (perte de l’oxygène et saturation d’acide carbonique) pour Charles Robin; phénomène physique pour d’autres ; phénomènes vagues et mal connus, à coup sûr. Il est bien certain cependant, qu’il peut se produire une désorganisation d’une nature particulière et probablement chimique, qui doit, si elle est précoce, empêcher la coagulation ; si elle est tardive, entraîner la liquéfaction du caillot.
Cette liquéfaction, à quoi l’attribuer plus précisément? Les mouvements imposés aux parties, la compression, l’introduction de certains gaz ou de certains liquides de sécrétion, la pénétration de certains autres liquides d’origine exsudative de voisinage dans le foyer, l’altération putride, etc., sont tout autant de causes capables d’expliquer la déliquescence du sang. Celui-ci, dans l’espèce, subit tantôt une sorte de désintégration moléculaire toute mécanique (changements de forme, fragmentation des hématies, Ch. Robin), tantôt une véritable métamorphose d’ordre chimique due à la réduction ou à la résorption de quelqu’un de ses éléments constituants. Celte métamorphose peut sans doute se passer sous l’influence d’agents organiques ou végétaux à propriétés fermenta tives.
La lymphorrhagie interstitielle (Verneuil), lorsqu’elle est très-abondante, pourrait bien à la rigueur jouer ici un rôle, en imbibant secondairement le caillot d’une façon permanente.
Enfin dans bien des cas le sang est malade avant d’être issu hors des vaisseaux. Sa fluidité extrême, ses qualités morbides, souvent d’une importance primordiale dans la pathogénie du thrombus lui-même, peuvent suffire à expliquer l’état liquide primitif ou tardif du contenu du foyer. Il ne nous paraît pas nécessaire d’aller plus loin dans cette voie, d’autant plus qu’il faudra tout à l’heure envisager plus au long les transformations pathologiques du contenant et du contenu de la poche.
2® Le thrombus est ancien. — Ce qui le caractérise, c’est sa limitation plus exacte. On trouve ici une tumeur régulière, constituée par une coque membraneuse qui renferme tantôt un caillot solide et consistant formé par le cruor, tantôt une substance diffluente ou tout à fait liquide.
Lorsque le caillot est solidifié, la partie centrale cruorique et la partie périphérique fibrineuse sont assez intimement unies ; ce n’est là qu’un pseudo-kyste. Mais la disposition est telle cependant que la coque fibrineuse, plus ou moins infiltrée par la matière colorante du sang, a bien l’aspect d’une membrane limitante.
Lorsque le contenu est demi-solide ou liquide, l’hématome est fran-
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chement kystique, car autour des parties centrales ramollies, ayant acquis des colorations et des degrés de consistance variables, la membrane fibrineuse enveloppante est nette et très-aisément isolable.
Son contenu présente l’apparence de la gelée de groseille, la couleur rouille ou ocre, suivant que la matière colorante est résorbée en grande ou en petite proportion.
Parfois on ne trouve plus au centre de l’hématome qu’un amas fibrineux blanchâtre. Cette dernière transformation est toujours très-tardive. Nous reviendrons plus tard sur les kystes hématiques anciens.
Il est enfin des cas où tout le thrombus, contenant et contenu, a subi tardivement une transformation telle, quecruor et fibrine sont confondus, mélangés en une substance, tantôt absolument liquide noirâtre ou grumeleuse, où la paroi propre de l’hématome n’existe pour ainsi dire plus. Le plus souvent, dans ces cas, le sang est devenu putride et n’est plus limité que par le tissu ambiant qui lui forme une membrane adventice.
C. Paroi. — Nous venons de voir que le revêtement fibrineux du caillot lui constitue, dans l’immense majorité des cas, une sorte de coque, àe, paroi membraneuse propre que nous allons avoir à étudier plus à fond.
Mais voyons d’abord s’il n’en existe pas une seconde, constituée par le tassement ou l’organisation du tissu environnant qui, dans tous les cas, constituerait au thrombus une sorte de paroi adventice.
Constant, dans sa thèse, a bien étudié ce côté de la question; nous y puiserons les éléments d’un aperçu comparatif et raisonné des doctrines diverses admises par les différents auteurs. Voici d’abord comment s’exprime Velpeau. Lorsqu’une goutte de sang ou de pus vient à s’épancher dans le tissu cellulaire, il se forme autour d’elle, par le fait même de sa présence, une petite cavitédont les parois sont constituées par la surface même de la solution de continuité, mais vienne une deuxième goutte s’ajouter à la première, une deuxième à la troisième, la petite cavité sera distendue, ses parois refoulées excentriquement par l’abord successif du liquide, les mailles cellulaires se tasseront tout autour et les plus voisines du foyer, condensées déplus en plus, se distingueront bientôt par leur texture de celles qui leur sont contiguës, et l'on aura assisté à la formation de toutes pièces d'une véritable membrane séreuse analogue ou plutôt identique à ces bourses, improprement appelées muqueuses, qui se rencontrent partout où se produisent des mouvements répétés.
Pour Cruveilhier et Sédillot, il se formerait autour des épanchements sanguins une poche d’isolement qui, dans le principe, n’est qu’une fausse membrane qui ne tarde pas à s’organiser et qui serait capable de sécréter un liquide susceptible de dissoudre le caillot sanguin et d’en favoriser la résorption. Ce serait un véritable enkystement.
Bezaucèle pense que le sang épanché se coagule et détermine une inflammation dans le tissu cellulaire. Cette inflammation est lente et ne donne pas lieu à la suppuration. Elle produit des exsudais sous forme
THROMBUS. - T. EjS GÉiSÉRAL.
de néo-membranes entre les faisceaux du tissu cellulaire écartés par l’épanchement et qui peuvent être assimilés aux feuillets d’une séreuse,
Laugier, dans l’article Contusion de ce Dictionnaire, dit : « Il y a une grande analogie à établir entre ces foyers sanguins dus à la contusion et les épanchements traumatiques de sang versés dans les séreuses. » (t. IX, p. 517).
Yerneuil enfin attribue à l’inflammation un rôle constant et exclusif 'dans la transformation lente et progressive des épanchements sanguins.
Pour cet auteur le foyer forme, à la longue, un kyste véritable isolé par une membrane adventice organisée, nettement limitée du côté du caillot. Il peut, d’autre part, s’accroître ou s’entretenir, au lieu de se résorber comme cela devrait être, et cela par le mécanisme suivant : la membrane s’organise au point de devenir granuleuse et très-vasculaire et il se fait à sa surface des hémorrhagies ou une exhalaison capables d’augmenter le contenu de la poche. Ce phénomène rappelle le mécanisme donné par Gosselin comme l’origine de l’hématocèle testiculaire.
De la diversité de ces opinions, il résulte que l’on a admis sans grandes preuves l’existence d’une paroi adventice organisée, dans le thrombus récent, et qu’en somme, à moins de transformations variées dont la suppuration est la plus fréquente, le caillot reste au sein des tissus, enveloppé de sa coque fibrineuse, comme un corps étranger ferait, lorsqu’il est toléré par les éléments ou l’organe qui le recèlent. La tissu cellulaire se tasse, mais personne n’a encore donné la preuve irréfutable . d’une organisation membraneuse réelle en toute circonstance. L’inflammation même n’est pas nécessaire, en théorie, et on conçoit que la présence du sang puisse fort bien se borner à la détermination d’un exsudât lymphatique susceptible de résorption très-rapide, auquel cas l’opinion de Yelpeau et celle de Cruveilhier seront les plus proches de la vérité. Le thrombus serait limité par une néo-séreuse, moins l’intégrité du revêtement endothélial qui devrait faire ici fatalement défaut. Cette manière devoir a été soutenue, en 1873, par Ham qui appuyait les idées de son maître Roser sur des recherches histologiques. Ces recherches portent, il est vrai, sur l’anévrysme traumatique diffus aussi bien que sur l’anévrysme variqueux. Pour lui, l’opinion classique est la vraie : il n’y a pas d’enveloppe cellulaire. Dans trois cas observés et étudiés avec soin, il n’a pas trouvé de tissu conjonctif de nouvelle formation et le kyste était bien limité, sans qu’il y eût trace d’inflammation périphérique. Le sac ne se composait que de fibrine.
Czerny, au contraire, confirme l’idée de Yerneuil et pense que Ham n’a dû voir que le début du processus. Dans un cas qu’il lui a été donné d’étudier (il s’agissait d’un thrombus situé en regard d’une artère ouverte), l’accident était produit depuis deux mois et il existait une paroi conjonctive constituée par du tissu cellulaire dense disposé en couches parallèles. Ce tissu conjonctif s’était infiltré de matière pigmentaire et de nombreux éléments cellulaires de nouvelle formation, parsemés de vaisseaux capillaires. Les cellules en question paraissaient être des leuco-
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cytes, au point que, sur un ou deux millimètres d’épaisseur, la partie la plus interne du sac était identique au tissu de granulations.
Dans l’intérieur de ce tissu granulaire, des injections colorées faites avec soin démontrèrent l’existence d’un lacis vasculaire très-riche et de plus, en communication avec les vaisseaux sanguins de la région. Malgré cela l’auteur pense que c’étaient des capillaires lymphatiques abouchés avec les capillaii'es sanguins environnants.
Czerny en conclut que de l’intérieur du kyste se faisait progressivement un dépôt d’éléments globulaires du sang qui tapissaient la paroi du sac, s’organisaient et devaient finir par l’oblitérer. Mais il ne faut pas oublier que le vaisseau, ici, communiquait, si peu que ce fut, avec la poche anévrysmale. Or, c’est un cas exceptionnel dans notre sujet. Nous sommes donc obligé, faute de documents, de réserver un jugement général sur l’existence d’une paroi conjonctive adventice du thrombus.
La question n’offre plus rien de douteux lorsqu’il s’agit de la paroi propre. C’est un phénomène nécessaire que le dépôt fibrineux périphérique du caillot. Il s’explique par la facilité avec laquelle, dans l’immense majorité des cas, la substance hématique épanchée, (nous voulons parler des éléments cellulaires et de la matière colorante, qui est mise en liberté par la destruction des hématies), est résorbée par les voies capillaires lymphatiques et probablement aussi sanguines qui entourent le thrombus. Il doit donc arriver fatalement que les parties périphériques de celui-ci sont rapidement débarrassées de tout ce qui est susceptible de résorption rapide : globules et sérum. Par suite, les parties cellulaires centrales, obéissant au mouvement continuel de reserrement du caillot, filtrent de dedans en dehors et viennent se faire résorber à la surface. Tant que la chose est possible, c’est-à-dire tant que la zone fibrineuse externe se prête à cette sorte dediapedèse, la résorption s’opère; mais dès que le passage ne peut plus s’effectuer c’est que la coque de fibrine est devenue trop dense et alors elle s’isole et la paroi propre du thrombus est constituée.
Cette paroi s’organise-t-elle? Oui, si le thrombus communique avec un vaisseau ; nous venons de le voir. Non, si elle est isolée de toute communication vasculaire. Cependant Zahn et Ziégler ont essayé de faire jouer un rôle aux leucocytes épanchés, dans une sorte de métamorphose plastique de la coqïie fibrineuse. Ce dernier surtout pense avoir démontré la transformation des globules blancs en cellules géantes et même il en a fait l’origine du développement d’un véritable tissu citogène avec des cellules épithélioïdes. Quant au réticulum qui compléterait ce tissu il serait le produit de sécrétion des cellules elles-mêmes. Hâtons-nous de dire que les conclusions de Ziégler résultent de l’expérimentation et qu’elles ont eu pour but surtout la démonstration de la possibilité de l’organisation des éléments blancs du sang hors des vaisseaux et dans le tissu cellulaire. Il n’en ressort pas moins que, d’après ses recherches, l’organisation de la paroi interne, de la coque fibrineuse, serait possible dans une certaine mesure, en toute circonstance. Resterait à savoir si la
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paroi décrite par Czerny, admise par Verneuil et d’autres, n’est point justement le fait d’un travail identique à celui décrit par Ziégler. Dans ce cas il faudrait dire que la membrane kystique est d’origine toujours sanguine et que sa formation est due à l’organisation des leucocytes, conclusion qui, en somme, cadre bien avec les deux opinions, puisque les deux auteurs nous montrent la paroi interne comme étant la plus avancée en proliféi’ation.
La doctrine de la paroi pseudo-séreuse des anciens cadrerait simplement avec les premières phases du thrombus et avec l’opinion de Ham, Roser, etc.
Marche. Métamorphoses. Terminaisons. — Le thrombus se résorbe, il suppure ou il s’enkyste; à moins qu’il ne se fasse auparavant jour vers l’extérieur. Ce qui précède nous a permis de tracer à grands traits le mécanisme de la résorption ; nous n’y insisterons plus beaucoup. D’abord les parties liquides, les cellules ensuite et finalement la fibrine rentrent dans l’organisme par les voies absorbantes. Ceci demande un temps plus ou moins long, souvent fort long et encore faut-il que toutes les conditions, aussi bien les conditions générales que les conditions locales, tendent vers ce résultat. Au cas contraire les métamorphoses surviennent.
Putridité. Suppuration. — 11 s’agit d’abord de la simple transformation putride que révèlent seuls certains caractères extérieurs : odeur fétide, coloration chocolat, développement de gaz, etc. Cette transformation est un fait pathologique général bien connu depuis Velpeau et expliqué par lui d’une façon assez rationnelle jusqu’à ces dernières années. Velpeau a montré que toute collection purulente, et les collections sanguines sont dans le même cas, lorsqu’elles sont situées au voisinage d’une cavité ouverte à l’extérieur, anus, vulve, vagin, bouche... peuvent acquérir des caractères de fétidité extrême dus au passage, par dialyse à travers les tissus, des éléments gazeux résultant de la décomposition des matières contenues dans ces cavités naturelles. Ces gaz fétides filtrant jusqu’au foyer amènent la putridité de son contenu sans entraîner forcément la suppuration.
Des recherches plus modernes ont montré que dans ces cas il existe dans le sang ou dans le pus, des organismes végétaux dont la présence explique mieux les diverses transformations susceptibles de se produire. Il nous faudrait trop insister pour mettre à jour tous les problèmes que soulève cette question et force nous est de renvoyer aux ouvrages spéciaux sur la suppuration, la putridité, etc.
Il est un point qui doit nous tenir un instant malgré tout et c’est celui que ce paragraphe d’ailleurs, vise principalement. C’est la question de savoir dans quelles circonstances la suppuration se produit, ou ne se produit pas.
Nous n’en sommes plus au temps où l’on décrivait à l’inflammation une série de stades fatals, nécessaires, dont le résultat ultime était la formation du pus. La suppuration vraie, l’abcès, le phlegmon suppuré ne sont plus un phénomène d’ordre anatomique pur, causé par l’irritation excessive. Il y a plus que cela, dans l’immense majorité des cas. Il est
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nécessaire que le tissu enflammé éprouve une irritation spéciale, active, permanente; il existe toujours ou presque toujours dans le pus, comme l’ont démontré les recherches microhiologiques, un organisme vivant qui dans les foyers fermés et, en particulier dans le thromhus, ne peut provenir que du sang. C’est là dans sa démonstration la plus parfaite et la plus simple, le phénomène de V auto-infection-interstitielle de Verneuil, si tant est que la suppuration puisse être considérée comme une infection, infection locale tout au moins.
Les vaisseaux ouverts versent dans l’intérieur des tissus un principe morbide, septique, infectieux ou pyogénique suivant les circonstances. Ce principe, qui, pour nous est un principe organisé, vivant, destiné à périr dans le sang en circulation ou à n’y rencontrer que des conditions d’existence et de multiplication très-précaires et en tout cas très-aléatoires, se trouve tout à coup jeté dans un milieu nouveau où il pullulera tout à son aise. On peut juger de là, des conséquences qui s’ensuivront. Les travaux de Koch, de Chauveau, etc., sur la septicémie, le charbon symptomatique, la péripneumonie contagieuse fournissent à celte opinion des arguments très-solides que nous avons, pour notre part étayés d’un certain nombre de faits expérimentaux sur la septicémie puerpérale. L’idée ancienne qui considérait la présence du sang comme une cause constante d’inflammation se trouve controuvée par ce qui précède. On peut voir aussi par cela, que même épanché dans le péritoine, le sang -pur de tout élément infectieux, doit être toléré sans accidents. Ceci paraît d’autant plus vrai que, depuis les essais dePonfiek, quelques chirurgiens ont adopté la cavité péritonéale pour la pratique de la transfusion du sang. Expérimentalement ses résultats sont parfaits.
Nous venons d’en dire assez, pour faire comprendreque ta suppuration du thrombus exige des conditions telles que l’état général du sujet, antérieur ou actuel, joue le principal rôle dans son apparition. Dans de mauvaises conditions de santé, le foyer suppurera; dans des conditions bonnes, au contraire, le sang se résorbera ou s’enkystera. On comprend encore que l’ouverture extérieure spontanée ou chirurgicale, crée une prédisposition nouvelle à la formation du pus si on méconnaît les lois de l’antiseptie. Enfin, on conçoit que si l’infection interstitielle est plus maligne dane sa nature, on puisse avoir affaire à des gangrènes étendues, au phlegmon diffus véritable.
Quant à l’enkystement, l’étude précédente que nous avons faite de la paroi et du contenu dans les foyers anciens, nous a permis d’épuiser à peu près tout ce qui a trait à ce dernier mode de terminaison des thrombus. Nous nous en tiendrons à cet aperçu et pour ce qui est de la description clinique, elle appartient à chaque variété en particulier.
Il nous reste à envisager maintenant les parties avoisinant le thrombus, pour en finir avec l’anatomie pathologique de cette lésion.
Nous savons qu’elles peuvent être très-variables dans leur disposition et leur nature. Tout dépend des organes et des régions où le sang s’épanche : os, périoste, muscles, séreuses, muqueuses, peuvent, de près
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ou de loin, entrer dans la constitution des parois de la poche sanguine. Il est entendu cependant que l’élément qui se trouve toujours en contact immédiat avec le sang épanché est le tissu connectif qui se rencontre partout, comme chacun sait.
Le voisinage des éléments, ou des organes divers que nous venons de signaler, peut modifier la forme surtout, du foyer sanguin. Il ne peut guère avoir d’autre importance, si ce n’est la possibilité de la rupture primitive ou consécutive du thrombus.
Primitive, la rupture surviendra d’autant plus aisément que le foyer sera moins efficacement soutenu par le tissu qui l’entoure. Supposons un thrombus de la cavité pelvienne, la rupture pourra se faire tantôt du côté du péritoine, tantôt du côté du vagin ou de la vulve. Dans le premier cas l’hémorrhagie sera interne; dans le second elle sera extérieure.
Consécutive, l’ouverture succédera, à la gangrène, à l’inflammation, à l’amincissement progressif des tissus. C’est ainsi que la chose se passe sur la peau comme sur les muqueuses.
Nous nous bornerons à cet aperçu dont toute l’importance se révèle dans la distinction clinique des thrombus ouverts d’avec les thrombus clos.
Symptômes. Diagnostic. Pronostic. Traitement. — Le développement considérable que nous avons donné à l’étude des épanchements sanguins en tant que lésion anatomique définie, ne comporte point le développement de leur histoire clinique. Celle-ci ressortit à des chapitres de pathologie très-nombreux et très-différents.
Nous pouvons admettre trois variétés : les thrombus superficiel, profond et cavitaire; les signes qui leur sont propres, tumeur, couleur, douleur, crépitation sanguine, gazeuse, phénomènes hémorrhagiques, internes ou externes, etc. , sont ceux de la contusion à ses différents degrés ou des espèces différentes à! hémorrhagie; ensuite le diagnostic est surtout important au point de vue du siège exact, et il est d’ordinaire d’une grande facilité ; le pronostic est lié à la marche et aux diverses complications et le traitement n’offre d’intérêt spécial qu’à l’occasion de chaque variété de thrombus pour laquelle, le lieu et les circonstances d’apparition, la nature des modifications, suppuration, septicité, etc., ont une importance capitale dans les indications thérapeutiques.
Sedillot (Cil.), Thè«e de concours, Strasbourg, 1841, p. 51. — Mokel-Latallée, Arch. de méd„ 5' série, 1853, t. I. — Bauchet, Soc. anal., 1856. — Ceuveehier, Anat. patbol., 1856, t. III, p. 509. — Peltiek, ttouvement médical, 1869. — Jaiabert, Des épanchements sanguins dans le tissu cellulaire, thèse, Paris, 1860. — Robin (Ch.), Leçons sur les humeurs. Coagulation, p. 225. — Nicaise, Plaies des veines, thèse d’agrégation, Paris, 1872. — Gosseun, Clinique chirurgicale. — Besaucèle, Etude sur les épanchements sanguins anciens dans le tissu cellulaire, thèse, Paris, 1874. — Casteignau, Des épanchements huileux dans les lésions traumatiques, thèse, Paris, 1875, n" 228. — Constant, Épanchements traumatiques du sang dans le tissu cellulaire, thèse, Paris, 1879. — Maffdcci, Giomale intei-nationale delle scienze mediche, fascicule 7 et 8, p. 657. — Ziegler (E.), Transformation des cellules du sang en cellules géantes (Centralblatt fur die medic. Wissensck., Berlin, 1874, n” 51). — Czernï (de Fribourg), Arch. fur path. anat. und physiol., Beflin, 1875, Band LXII, p. 464.
502 THROMBUS. — t, de la vulve et du vagin ou t. pelvi-gékital.
IL Thrombus de la vulve et du vagin ou thrombus pelvi-génital. — La première de ces désignations est la plus ancienne. Elle est aussi la plus fréquemment usitée. Elle a pour nous, le défaut d’être insuffisante et partant incorrecte, si on l’accepte dans un sens général ; elle ne s’applique qu’à deux des localisations du thrombus des parties génitales de la femme, ce qui entraîne l’obligation de créer une nouvelle appellation pour la variété pelvienne. Cette remarque, n’a de valeur bien entendu, qu’au point de vue de la nosographie, car autrement il est aisé de s’entendre en vue de préciser les descriptions topographiques de chaque variété, suivant l’organe qu’elle avoisine, la région et le siège exact qu’elle occupe. Il n’en faut pas moins considérer, cependant, qu’en pratique l’espèce de thrombus qui nous intéresse a rarement des limites bien nettes ; qu’au contraire, le raptus sanguin envahit les régions génitales internes et externes simultanément ou successivement dans la grande majorité des cas. Il en résulte, qu’à part le thrombus limité à la vulve, qui occupe une des lèvres le plus souvent, rarement toutes les deux, et qui seul possède une localisation bien circonscrite, les autres variétés sont trèsvaguenîent délimitées. L’espèce en réalité la plus fréquente, la plus caractéristique, celle qui a été la plus anciennement et la mieux décrite, affecte, à la fois, la vulve et le pourtour du vagin. Elle peut même remonter très-haut jusqu’au-dessous du plancher pelvien et au delà.
La possibilité d’une pareille extension nous détermine à user d’une désignation plus complète, partant plus en harmonie avec les faits et comme tous les points de la région pelvi-génitale peuvent être affectés, nous adopterons de préférence le mot de thrombus pelvi-génital comme terme générique.
Ce n’est pas tout. Comme on le verra dans le court aperçu historique qui va suivre, rien n’est plus varié que la façon dont les différents auteurs ont envisagé et limité la question. C’est à tel point, que nous éprouvons un véritable embarras pour arriver à une division qui nous permette d’être précis et complet en même temps, et surtout d’éviter les redites.
La divison, d’après le siège anatomique, nous offre à considérer trois variétés pouvant se rencontrer isolément ou simultanément :
1“ Le thrombus vulvaire ou thrombus des grandes lèvres; 2° le thrombus du vagin ou péri-vaginal ; 3“ le thrombus pelvi-abdominal ou thrombus profond.
Nous ferons remarquer de suite que : le thrombus pelvi-abdominal isolé ne nous regarde pas, en tant qu’étude complète, et que nous retrouverons ce qu’il offre d’intéressant pour notre sujet, à propos de la pathogénie. Nous ne saurions, en effet, nous arrêter à l’idée d’entrer ici dans l’histoire approfondie de l'hématome des ligaments larges et de Vhématocèle sous-péritonéo-pelvienne. Il ne nous appartient pas de traiter spécialement des faits sur lesquels repose la théorie contestée de Richet et Devalz, d’autant plus que ces faits constituent une exception rarissime hors l’état de grossesse. Nous appuyons notre opinion sur ce que, m pratique, il n’y a thrombus, à proprement parler, que quand il y a tumeur extérieure, accessible aux
THROMBUS. — T. DE LA VÜLVE ET DD VAGIH OD T. PELVI-GÉ.MTAL. 503 moyens d’exploration simples. Cette manière de voir, plus clinique que rigoureuse à la vérité, mais plus en accord avec le langage scientifique usuel, nous amène à cette considération : c’est que le thrombus, quelle que soit son origine, tend toujours à devenir extérieur, c’est-à-dire vulvaire ou mieux vulvo-vaginal. S’il a pris naissance dans une région plus profonde encore ou qu’il se soit étendu secondairement vers cette région c’est à la variété de thrombus vulvo-vagino-pelvien qu’on aura affaire.
Quant au thrombus utérin, non pas celui qui résulte d’une rupture •utérine mais celui qui semble pouvoir être le fait d’une déchirure vasculaire dans l’épaisseur des parois de la matrice, il est si discuté, si rare, que nous nous contenterons d’une mention très-courte également, au paragraphe de l’anatomie pathologique.
La division étiologique nous offre de son côté trois variétés : l"Le •thrombus spontané ou non traumatique ; 2° le thrombus traumatique (par opposition au précédent) ; 3“ le thrombus produit par le travail de l’accouchement.
La division clinique enfin nous fournit trois espèces différentes qui ■dominent l’histoire de la lésion et qui au point de vue des déductions et du traitement sont d’un intérêt primordial. D’où trois variétés encore ici : 1" thrombus chez la femme non enceinte ; 2° thrombus pendant la grossesse ; 3° thrombus de l’accouchement.
Nous adopterons ce dernier mode de description, dans la suite de cette étude ; non pas que nous jugions nécessaire de faire des catégories séparées, mais pour la lucidité de l’exposition il nous faudra tenir ■compte des conditions différentes et partant y introduire les divisions nécessaires.
D’abord il est bon de remarquer que le thrombus des parties génitales de la femme hors l'état de grossesse, siège presque uniquement, pour ne pas dire uniquement, à la vulve ; que, de plus, il reconnaît toujours, comme cause, un traumatisme quelconque. C’est ce qu’a bien montré Velpeau et après lui Morpain, qui lui a donné le nom i’hématocèle du sac dartoïque (thèse de Paris, 1871). Descomps est aussi de cet avis (thèse de Paris, 1851). Il rentre, par conséquent dans la généralité, et ce qui a été dit précédemment à propos du thrombus en général, lui est applicable. Il ne nous restera que peu de chose à ajouter; nous l’intercalerons chemin faisant à propos de chaque paragraphe.
Quant au thrombus de la grossesse, il peut être spontané ou traumatique. Traumatique, il ne présente rien de bien spécial ; spontané, il nous force de porter surtout notre attention sur l’ensemble pathogénique qui favorise sa production, bien plus que sur ses symptômes qui rentrent dans la règle générale.
11 est vrai que les conséquences d’un semblable accident sur la marche et les suites de la grossesse méritent une sollicitude toute particulière, et que, d’autre part, il importe d’être nettement fixé sur la thérapeutique à suivre pour mettre la mère et le produit à l’abri de tout
504 THROMBUS. — t. de la. vdlve et dd vagin ou t. pelvi-gékital.
danger ; aussi ces particularités feront-elles le sujet de développements aussi complets que possible.
Pour l’instant, le principal intérêt qui s’attache à la variété spontanée du thrombus gravidique, c’est l’étude de l’étiologie. Or la grossesse paraît à elle seule lui constituer un ensemble de causes prédisposantes générales et locales. Ces causes, nous allons devoir nécessairement les exposer tout au long à propos de la pathogénie du thrombus produit pendant le travail.
Ces considérations nous décident à rejeter à la fin, et pour en faire l’objet d’un court paragraphe, le complément d’étude succinct des particularités propi’es au thromhus chez la femme enceinte, pour traiter d’abord du thrombus de Y accouchement.
Cette décision nous est en outre suggérée par le désir de concentrer tout notre soin sur cette variété, la plus importante et aussi la plus spéciale et la plus fréquente, malgré sa rareté relative. C’est donc du thrombus obstétrical que nous nous occuperons d’abord et avant tout. Si la succession dans les catégories semble être moins logique, l’étude y gagnera certainement en intérêt.
Cela ne nous dispensera pas, en passant en revue les différents chapitres sur V étiologie, Y anatomie pathologique, etc., d’envisager la question au point de vue le plus général et autant que le besoin s’en fera sentir de dire, en termes rapides, ce qui concerne chaque espèce des tumeurs sanguines pelvi-génitales.
Historique. — Audibert dans sa thèse, 1812, a publié huit observations, les seules que l’auteur ait pu recueillir, mais il faut convenir qu’elles lui ont suffi à donner une idée fort nette et à peu près complète de l’affection. Il n’a point signalé cependant, dans son mémoire, la possibilité de l’irruption du sang jusque dans les régions profondes du bassinet n’a guère eu en vue que la tumeur vulvaire. En 1821, Legouais propose de nommer cette espèce de tumeur du nom inusité de thrombus, à cause de l’analogie du mécanisme de sa formation avec celui de la production du thrombus de la saignée. Se conformant d’ailleur à sa manière de voir, Legouais le premier décrit, dans le Dictionnaire en 60 volumes, la tumeur sanguine de la vulve à l’article thrombus. Reprenant le travail d’ Audibert et y ajoutant quelques faits nouveaux, il établit le premier la classification du thrombus, quant au siège anatomique, et envisage la lésion suivant qu’elle siège à la vulve, au pourtour du vagin ou dans le tissu cellulaire profond du bassin. Il en tire des conséquences pour la différence des symptômes et les indications du traitement.
Il faut bien dire que les deux auteurs dont nous venons de parler ne reconnaissent guère que la lésion produite pendant le travail de l’accouchement et, pour eux, le thrombus qu’il fût intérieur ou extérieur était causé toujours par le passage de l’enfant. Les varices constituaient une condition sine qua non de l’accident. Deneux, en 1850, publia sur la question une longue monographie. Il ne rapporte que trois observations person-
THROMBUS. — T. DE LA LTiLYE ET DD VAGIN OD T. PELVI-GÉKITAL. 505 nelles relevées en quarante ans de pratique. L’idée de son travail lui fut suggérée par une double publication datant de 1828 et émanée de Massot de Perpignan (cas de tumeur sanguine spontanée à la lèvre gauche au neuvième mois de la grossesse) et de Yingtrinier de Rouen (observation analogue). Ces médecins considèrent le fait comme extraordinairement rare. Deneux réunit, à cette occasion, tous les cas venus àsa connaissance ou publiés dans les recueils, à l’étranger surtout, et réussit à en rassembler une soixantaine qui servirent de base à son mémoire. On les trouve reproduits dans son travail et les données historiques y sont aussi assez complètes. Rien de bien nouveau cependant. Le traitement est seulement mieux étudié et les indications comme les contre-indications sont bien discutées. La lecture du mémoire de Deneux est fort instructive à cet égard. L’auteur considère le thrombus suivant son degré de fréquence et le moment de son apparition. Rare à l’état de vacuité, moins rare pendant la grossesse, il devient plus fréquent pendant le travail et plus fréquent encore après la délivrance. L’état variqueux en est l’élément pathogénique important.
Yoici, d’après lui, la succession historiographique des auteurs étrangers qui ont écrit sur le thrombus pelvi-génital avec des désignations diverses : Rueff (1554), Kronauer (1734), Boër (1806), Sienbenhaar (1824).
11 y a à redire, sur bien des points, à l’ouvrage de Deneux. D’aboi’d le nom de thrombus appliqué officiellement à la tumeur sanguine des parties génitales de la femme est de Legouais et non de Ledran, comme il le prétend, et comme on l’a répété d’api’ès lui. Ledran, en l’appliquant à l’infiltration des grandes lèvres par un caillot, usait simplement d’un terme parfaitement approprié pour l’époque (1685-1770). Or les écrivains ses contemporains et ceux qui vinrent après lui, pas plus que les auteurs des anciens dictionnaires de médecine n’employèrent le mot thrombus dans ce sens, ce que fit, au contraire, Legouais en 1821. D’ailleurs le terme ne pi'évalut réellement que lorsqu’il eut été patronné par Velpeau (thèse de concours, 1833; traité d’accouchement, 1835; Dictionnaire en 30 vol., art. Thrombus).
Deneux eut, d’autre part, le tort de méconnaître un certain nombre, d’observations, entre autres trois faits importants publiés à Lyon par Martin le jeune en 1819, en 1820, en 1824 et dont ce dernier fit plus tard le sujet d’un mémoire intéressant (1835). Velpeau, de son côté a retrouvé une série de cas anciens oubliés par Deneux, et dont il a montré l’importance au point de vue spécial de la fréquence relative du thrombus pendant l’état puerpéral et en dehors de l’état puerpéral. Il conclut, contrairement à ses prédécesseurs, que la tumeur sanguine des grandes lèvres est fréquente chez la femme à l’état de vacuité. Il s’appuie sur son observation personnelle d’abord et puis sur un certain nombre de prétendus faits de gangrène de la vulve dans lesquels la lésion importante, l’épanchement sanguin interstitiel semble avoir été méconnu.
Après Deneux et Velpeau, la question ne fut reprise dans son ensemble
506 THROMBUS. — t. de la volve et du vagin ou t. pelvi-gésital. qu’en 1853. Elle devint le texte de la thèse d’agrégation de Blot. Le trait saillant du travail de Blot est, non pas l’ensemble lui-même, qui est traité d’une façon fort correcte et judicieusement appuyé sur la connaissance de la plupart des observations publiées, mais bien la discussion qui s’éleva entre Blot et son argumentateur à propos de l’influence prétendue des varices sur la production du thrombus. C’est en cette circonstance, croyons-nous, que l’état pathologique des veines, reconnu jusque-là, par tous les auteurs à peu près, comme une cause importante, fut, pour la première fois, publiquement mis en doute. Nous reviendrons sur ce point en son lieu, car il importe de remarquer que cette étiologie attaquée par Paul Dubois dans son enseignement (voir : Mémoire de Laborie, p. 22), a été depuis, maintes fois, battue en brèche et encore aujourd’hui, il semble qu’on tende à n’accorder aux varices qu’une importance tout à fait secondaire dans la pathogénie de l’accident.
Après la thèse de Blot, nous trouvons un mémoire de Récamier publié dans le Journal de médecine et de chirurgie pratiques d’octobre 1855 ; les thèses de Populus (Paris, 1857), de Yauclin (Paris, 1858), dissertations sans observations ni données nouvelles ; enfin le mémoire de Laborie (1860). Ce travail contient l’exposé de recherches anatomiques fort délicates sur les aponévroses et les loges fibreuses pelvi-génitales, qui, d’après l’auteur, joueraient un rôle capital dans le siège des thrombus, la marche, la propagation du sang et les déductions thérapeutiques. De là, toute une série de variétés basées sur les rapports du caillot avec les régions qu’il occupe. Sans vouloir contester ou admettre la possibilité des huit espèces anatomiques de Laborie, il faut bien reconnaître que ni la clinique, ni même le raisonnement ne font concorder les faits simples de la pratique avec l’idée de cet auteur. Les lames aponévrotiques du périnée de la femme ne nous paraissent pas plus capables d’arrêter ou de limiter un épanchement sanguin succédant à une violente effraction, que les loges uréthrales ne dirigent les infiltrations de l’urine. Ces deux conceptions basées sur les mêmes fines découvertes du scalpel s’en sont allées de conserve. On peut même dire que l’idée de Laborie n'a pas eu son temps de vogue.
Il faut venir maintenant à la thèse de Perret (Paris, 1864), pour trouver une notion un peu neuve, introduite dans la question du thrombus. Cet auteur réfute la théorie de Laborie en quelques phrases bien raisonnées, et s’appuie sur des recherches anatomiques que, de son côté, il a effectuées à la Maternité pendant son internat. Son principal mérite est surtout d’avoir élucidé nettement certains points du mécanisme de la tumeur sanguine. Il a aussi beaucoup insisté sur le thrombus profond ou pelvien, variété à laquelle il a accordé le plus grand soin dans son tra vail. Ses conclusions sont surtout basées sur l’étude de deux cas personnels et de quatre autres dus à Guéniot et Bouchaud. Perret semble croire que tous les auteurs qui l’ont précédé ont, pour ainsi dire, méconnu le thrombus profond ou en ont confondu les différentes variétés ; ce qui n’est point, car Legouais, nous l’avons vu, a fort bien distingué le throm-
THROMBUS. — T. DE LA. VULVE ET DU VAGIN OU T. PELVI-GÉNITAL. 507 bus vulvaire, le thrombus vaginal et le thrombus pelvien. On peut dire que la thèse de Perret a clos la série des recherches originales sur la question. Depuis, il a paru un certain nombre de travaux estimables à des titres divers, et surtout un nombré assez considérable de faits nouveaux.
Descomps, en 1871, ajoute trois observations nouvelles à celles de Velpeau, de Morpain, etc., et essaie de compléter l’histoire des tumeurs sanguines vulvaires et perivaginales en dehors de la grossesse et de V accouchement. Une des observations est due à Muret et a été recueillie dans le service de Tillaux à Saint- Antoine, la deuxième a été prise à la Maternité de Cochin par Blanchet, la troisième est personnelle à l’auteur. Quelques aperçus nouveaux sur le traitement constituent la partie la plus intéressante de ce travail écrit sous l’inspiration de Lannelongue.
Il faut signaler ensuite la thèse de Griffon, 1872 ; celle de Kuhn (Zurich, 1874) et surtout celle de Girard qui date de la même époque et qui est un mémoire d’ensemble précis et assez complet contenant quelques cas nouveaux et inédits. C’est en réalité le seul travail récent qu’il y ait bénéfice à consulter pour la connaissance des aperçus tout à fait modernes. En particulier, la théorie de l’influence des varices y est fort discutée et fort contestée. On trouve cette même idée dans le mémoire de Cazin présenté pour le prix Capuron en 1879, sur les varices de la femme enceinte et dans la thèse d’agrégation de Budin de 1880 sur le même sujet. En sorte que, ce qui ressort assez nettement de l’idée qu’on se fait aujourd’hui du thrombus c’est que les varices lui sont presque absolument étrangères, comme rôle pathogénique. Citons encore Cornillon, qui a insisté sur l’influence du gravidisme pour produire les hémorrhagies de toute nature, à propos des plaies durant la grossesse.
Nous devons enfin une mention toute spéciale àlathèsed’üribe (1876), car l’auteur sortant des voies tracées et envisageant la question d’une façon tout à fait générale, a tenté l’étude complète des hémorrhagies interstitielles pouvant se produire aux organes génitaux de la femme. Son travail embrasse tout, depuis Vhématôme de la vulve jusqu’à l’hématocèle souspéritonéale et il est juste de dire que cette partie y est minutieusement décrite, dans sa pathogénie surtout. Cette thèse nous a fourni des matériaux utiles pour tout ce qui concerne le mécanisme de l’hémorrhagie elle-même.
On pourra remarquer que nous n’avons guère parlé des travaux étrangers contemporains, dans cet historique, que nous avons tenu à rendre aussi complet que le comporte notre cadre. C’est, qu’en effet, il n’y a rien d’original à y puiser sur la question du thrombus. D’ailleurs, le nouveau traité d'accouchements de Charpentier, dans lequel l’auteur a mis à contrihution la littérature anglaise, allemande, italienne, etc., contient des indications qu’on pourra consulter pour complets renseignements et dont nous avons reproduit les seules importantes. Il est à peine besoin de dire que les traités classiques contemporains n’apprendront
508 THROMBUS. — t. de la vdlve et du vagik ou t, pelvi-génital. rien de plus au lecteur, que ce que renferme cet article où sont consignés les résultats des écrits les plus récents.
Nous pourrions dire maintenant, sous forme de conclusion à ce paragraphe, que les recherches modernes ont ajouté bien peu aux parties importantes de l’histoire du thrombus et que, lorsqu’on a lu ce qu’en ont dit Legouais, Deneux et Velpeau, on sait à peu près tout ce qu’il faut savoir. Chaque pays, comme on peut bien penser, revendique la priorité pour ses médecins. C’est ainsi que Churchill dans le chapitre qu’il a consacré au thrombus des lèvres et qui n’est qu’une compilation d’auteurs et d’observations d’origine anglaise, la réclame pour Macbride (de Dublin) qui en 1776 communiqua deux faits à Hunter. Il reconnaît toutefois qu’un Italien, Vesling (de Padoue) ou Yeslingius, en 1664, en a fait une description très-exacte dans une observation adressée à Bartholin, plus d’un siècle avant Macbride. Nous avons vu qu’en réalité c’est un chirurgien suisse, Rueff, à qui est dû la première notion claire et précise sur la tumeur sanguine des organes génitaux de la femme, et que c’est surtout dans ce pays qu’elle a été étudiée d’abord, dans des dissertations inaugurales publiques. Par la suite l’affection paraît avoir été également bien étudiée et connue en France, en Italie, en Allemagne et en Angleterre. Les sources multiples où Deneux a puisé les observations de son mémoire le démontrent amplement. L’index bibliographique qui suit cet article permettra à chacun de juger du contingent de faits et d’idées que chaque pays a pu apporter à la question.
Nous ne saurions mieux terminer qu’en faisant également sa part au père de la médecine dans l’historique du thrombus. Perret et Girard qui paraissent avoir fouillé les livres hippocratiques avec soin, en ont fait sortir des lambeaux de citations où il est parlé vaguement de tumeurs de la vulve et de leur traitement. Nous ne pouvons mieux faire que de renvoyer au livre lui-même, c’est-à-dire aux œuvres complètes d’ilippocrate [traduction de Gardeil, t. IV, 1. I, p. 116 et traduction de Littré, 1849, t. VI, p. 126 et suivantes). Cette découverte de Perret n’a guère eu d’autre résultat que de ravir à Rueff la priorité, jusqu’alors incontestée, de sa description.
Fréquence. — On n’en jugerait point sainement par des statistiques forcémentincomplètes, mais on appréciera mieux la rareté du thrombus par quelques chiffres. Deneux n’en a rassemblé que soixante cas. 11 n’en a vu personnellement que trois dans une pratique de quarante ans. En 1845 Paul Dubois n’en avait obsei’vé que 5 cas sur 14 000 accouchements. Ilervez de Chégoin un seul en vingt ans. Rlot n’a pas eu la fortune d’en rencontrer un seul cas en 2 ans et sur un nombre considérable d’accouchements : 7 000 environ. A côté de ces observateurs peu favorisés il faut citer Laborie, Perret, Guéniot, qui eu ont vu deux cas chacun, en une seule année ; Velpeau qui en a trouvé un nombre assez considérable chez les femmes non enceintes pour croire et dire que la grossesse ne paraissait pas constituer une prédisposition bien importante. Enfin en 1879 nous en avons observé nous-même deux cas à l’hôpital Gochin
THROMBUS. — ÉTIOLOGIE, t. la vulve et do vagin. 509
pendant notre internat à la maternité : dans l’un il s’agissait d’une fille assez récemment accouchée qui s’assit, par mégarde et sans précaution, ou plutôt qui, s’apprêtant à s’asseoir fut jetée par un cahot brusque sur la traverse de fer qui sépare les places d’impériale d’un tramway; le thrombus suppura. Dans l’autre, c’était une femme dont l’enfant se présentait par la face, il y eut thrombus de la paroi droite du vagin avec une mince fissure de la muqueuse par où s’engagèrent successivement les caillots ; la détersion et la guérison furent rapides. L’année dernière (1882) nous en avons vu deux autres cas à la Clinique d’accouchements, un chez une fille non enceinte et l’autre chez unejeune femme enceinte de 4 mois. Dans ce dernier cas, la résolution fut extrêmement lente à s’effectuer et, au cours de son séjour à l’hôpital, la malade, sans cause connue, fut prise, d’un ictère avec état général inquiétant. Cependant tout finit par rentrer dans l’ordre. On peut voir par ces quelques données que le thrombus ne doit pas être aussi rare qu’on le croit et nous connaissons de jeunes accoucheurs qni ont eu l’occasion d’en observer déjà un certain nombre. Quant à la fréquence des variétés rien de précis à cet égard. Cependant les thrombus de la grossesse paraissent être les plus rares.
Étiologie. — Les causes sont : i” prédisposantes, générales et locales ; 2“ déterminantes.
1° Causes prédisposantes générales. — Ce qui en a été dit à l’occasion de la pathogénie du thrombus en général, nous dispense de nous y appesantir ici. Nous avons vu, le rôle du sang, des vaisseaux des tissus ambiants. Nous avons de plus, vu, en acte, la résultante des nombreux éléments qui agissent sur la circulation veineuse générale. Nous ne pouvons qu’insister fort peu, en passant, sur l’état circulatoire vicieux de la femme enceinte, sur les troubles respiratoires et les effets de la compression des gros vaisseaux par l’utérus gravide, pour montrer une fois de plus que la stase et l’excès de tension dans le système du sang noir ont leur corollaire dans la dilatation, l’état variqueux, des canaux de la périphérie.
Nous avons déjà dit un mot de l’état du sang de la femme gravide. Hydrémie chlorose, pléthore aqueuse, cachexie séreuse, etc., sont autant de termes dont le sens se heurte et parfois se contredit. Laissant de côté les chiffres et les résultats d’analyses précises, tenons-nous en aux résultats incontestés ; que voyons-nous? Des femmes dont le sang, en tant que quantité et qualité des éléments constituants, a subi très-peu de modifications du premier au dernier jour de la grossesse; d’autres au contraire qui sont arrivées à une déchéance véritable, une cachexie telle que tous les systèmes, tous les tissus s’en ressentent ; entre ces deux catégories extrêmes, enfin, toute une échelle de variétés. En deux mots nous trouvons des femmes plus ou moins bien portantes, et des femmes malades. Il est vrai que la maladie paraît concentrée dans le sang, mais qu’importe puisque c’est là justement que gît un élément pathogénique important des hémorrhagies excessives, partant du thrombus. C’est toujours comme on
510 THROMBUS. — étiologie, t. de la vulve et du vaglv. peut voir, la remarque de Verneuil sur les prétendus hémophiles et, comme chez ces derniers, le système vasculaire est également affecté dans sa constitution histologique chez la femme enceinte : moins de résistance , moins d’élasticité , d’où : dilatation ; tonicité, contractilité insuffisantes : hémostase imparfaite. Voilà pour le sang et les vaisseaux considérés au point de vue général, et avec cette remarque bien tranchée : ce qui existe chez une femme n’existe pas forcément chez une autre par le fait seul de la grossesse. Chacune a son contingent pathologique, héréditaire ou acquis, ancien ou récent; pour ce qui est du thromhus, l’une est prédisposée l’autre ne l’est pas, de ces différents chefs du moins. L’existence d’affections pathologiques antérieures ayant atteint le cœur, le foie, le poumon, etc., complète l’idée précédente.
Vâge paraît jouer un rôle insignifiant. Perret cependant sur 23 femmes dont l’âge était indiqué, en a trouvé 15 de 18 à 15 ans et 8 seulement de 26 à 30, on ne saurait en déduire aucune conclusion.
2° Causes prédisposantes locales.
A. Vaisseaux. — Anatomiquement les parties pelvi-génitales constituent pendant la grossesse un appareil d’une vascularité extraordinaire. C’est, depuis la vulve jusqu’à l’entrée supérieure du bassin, une série d’anneaux vasculaires superposés, un lacis abondant, un plexus inextricable de troncs et de rameaux de toute dimension parmi lesquels les veines sont les plus nombreuses et les plus importantes de beaucoup. Ces rameaux sont disposés d’une manière générale, de la façon suivante : dans l’épaisseur des lèvres de la vulve un cercle non interrompu; plus haut autour de l’orifice vaginal un organe érectile le bulbe, relié à l’appareil ciitoridien autre organe érectile. De bas en haut autour du vagin lui-même une série d’anneaux vasculaires volumineux, tassés, unis par des branches longitudinales et, tout en haut, au niveau de la région cervicale de l’utérus, un vaste confluent sanguin tel, que la région est animée de battements et réellement pulsatile. De chaque côté, dans l’épaisseur des ligaments larges, un développement veineux énorme dont la disposition bien établie par Devalz et Richet a été l’objet de recherches plus récentes de la part de Seuvres. Trois régions mieux localisées paraissent donc en définitive trancher par leur excessive richesse vasculaire et l’excès de volume des branches qui leur appartiennent. Ce sont : le segment inférieur du conduit vulvo-vaginal, le segment supérieur du vagin ou zone vagino-utérine et enfin les ligaments larges.
Cet appareil, ainsi envisagé repose et s’appuie sur la surface profonde du conduit génital. Ses origines sont la muqueuse et les parois du conduit. Ses voies de déversement sont, d’une part, la veine cave inférieure et la l’énale par l’intermédiaire des veines utéro-ovariennes ; d’autre part, la veine hypogastrique par l’intermédiaire de la vaginale, de l’utérine et de la honteuse interne. Ses voies de dérivation ou ses anastomoses sont multiples également. Ce sont les plexus hémorrhoidaux en bas, le plexus
THROMBUS. — ÉTIOLOGIE, t. de la. volve et do vagin. 5H vésical en haut, sans compter d’autres voies dérivatives moins importantes vers les veines pariétales du bassin.
Reste maintenant l’appareil veineux externe des voies génitales, c’est-àdire celui qui occupe les parties apparentes, superficielles. Pour le vagin, nous savons qu’il constitue l’une des principales sources du sang recueilli par l’appareil profond. Mais celui qui appartient à la vulve, quelles sont sa disposition, ses origines, sa terminaison? Si nous insistons c’est que la distinction est importante, comme on va voir.
La dorsale du clitoris, double et occupant verticalement la surface des nymphes, les honteuses externes superficielles ramifiées dans la grande lèvre et dans son voisinage viennent se déverser dans la saphène ; les honteuses externes profondes vont se jeter dans la veine fémorale directement. Leurs voies dérivatives sont les rameaux nombreux de la tégumenteuse, et les courtes branches anastomotiques de la racine de la cuisse et du pourtour de l’anus, c’est-à-dire à l’extérieur et toujours dans le département de la veine iliaque externe d’une part; à l’intérieur et dans la sphère de distribution de l’iliaque interne, ce sont les veines hémorrhoïdales supérieures et les réseaux capillaires de la muqueuse vulvo-vaginale. Enregistrons enfin, l’absence presque complète de valvules et la hauteur et la pesanteur de la colonne sanguine qui surmonte l’appareil veineux pelvien (Kaula, Devalz, Uribe).
Ceci établi, envisageons les conséquences de la gravidité. Nous avons dans les premières périodes, une stase limitée au bassin, et, jusqu’à la période ultime, cette stase croît, suivant une ascension véritable par rapport au tronc de la veine cave. Les gros affluents de celle-ci, les veines iliaques externe et hypogastrique auront les premières à ressentir les effets de ce trouble. Mais tandis que dans le département de la première, la dérivation sera très-difficile ou impossible, dans le département de la seconde elle sera fort aisée, à cause des larges anastomoses qui mettent en relation là circulation de l’hypogastrique et de la veine cave par l’intermédiaire des veines utéro-ovariennes.
Celles-ci, s’ouvrant très-haut dans l’abdomen, peuvent résister longtemps aux phénomènes de compression et faire exception à la loijusqu’à la période terminale de la grossesse, tandis que les veines pariétales du bassin qui s’anastomosent avec les autres branches de l’iliaque externe sont elles-mêmes dans des conditions de stase qui ne leur permettent point de servir de voie dérivative.
Il en ressort que tout se borne d’ordinaire, pour le tégument muqueux du vagin, à une coloration, une turgidité, une hypersécrétion exagérées, indices d’un trouble circulatoire modéré dans l’hypogastrique moins encore que d’une vascularité active. Dans le département de l’iliaque externe au contraire, jambe, vulve, abdomen, on rencontre des dilatations et des varicosités parfois énormes. Il en ressort encore ceci, c’est que les varices des membres, de la vulve et de l’abdomen n’ont rien à voir avec la possibilité de varices profondes péri-vaginales. Les premières traduisent l’état de la circulation du membre (saphène crurale) et
5i2 THROMBUS. — étiologie, t. de la volve et dd vagin. on peut même en rencontrer à la vulve sans qu’il y en ait sur le parcours de la saphène, puisque la honteuse externe profonde va directement à la veine fémorale ; tandis que les secondes traduisent l’état circulatoire du hassin. Ici bien des circonstances accessoires peuvent favoriser leur production, telles autres causes spéciales peuvent déterminer les complications et la série de modifications dont elles sont susceptibles.
Dès lors, nous possédons une donnée importante qui est la suivante : la dilatation veineuse, pendant la grossesse, obéit à des lois anatomiques telles, que les varices extérieures {vulve, jambe, abdomen) ne comportent pas forcément l’existence de varices intérieures {appareil tdéro-ovarien vaginal profond) ; et réciproquement, les arguments basés sur l’existence ou la non-existence de varices extérieures ne fournissent à la discussion aucun élément solide; à peine s’ils comportent quelques probabilités douteuses. Cet exposé anatomique précis nous dispense de discuter en détail les opinions tout hypothétiques de Deneux, H. Blot, Perret, Girard, etc.
Or, puisque rien ne peut nous faire soupçonner l’existence delà disposition variqueuse profonde, nous ne saurions davantage être fondé à nier a priori la possibilité d’une de ses complications : la thrombose par exemple ou la phlébite, la dilatation ampullaire, etc. Cette dernière disposition a été mise hors de doute par Devalz, Richet et Seuvres plus l’écemment, même en dehors de la grossesse, et pour ce qui est des varices simples des ligaments larges {utéro-ovarienne, utérine, vaginale), Puech, Nélaton, Luton, Uribe, etc., avec les auteurs précédents les considèrent comme fréquentes. Scanzoni, Bernutz et Goupil n’admettent leur rupture que pendant la grossesse, d’accord en cela avec Auguste Voisin, Virchow et Schrœder van der Kolk. Dans l’étude anatomo-pathologique du thrombus en général, nous avons étudié déjà ce qui a trait aux vaisseaux variqueux, il nous suffira de rappeler leur friabilité, V amincissement de leur paroi et leur béance après la rupture.
Comme conclusion à ce qui a trait à l’influence des varices, on peu donc dire que, une fois leur existence démontrée dans la région pelvi-gé nitale profonde, leur importance ne saurait être méconnue. Tous les efforts doivent donc tendre à les découvrir. Sans être un indice nécessaire, la présence des veines dilatées aux membres et à la vulve surtout, est un signe de nature à exciter à la recherche des varices profondes et de leurs complications ; les cas ne doivent point être aussi rares qu’on le dit, de la corrélation de varices vulvaires dans le thrombus. A y bien regarder, nous nous rangeons très-volontiers à la sage réseiwe de Budin qui, pour son compte, a, dans une observation citée par Girard, trouvé des varicosités à la vulve d’une femme affectée d’un thrombus volumineux après l’accouchement.
Cela dit, quelles sont les circonstances de nature à agir sur le système circulatoire pelvien de la femme enceinte et indirectement à favoriser la production du thrombus ?
1“ Toute compression exagérée des gros troncs veineux, dépendant de
THROMBUS. — T. DE LA VULVE ET DU VAGIS. ÉTIOLOGIE. 515
l’excès de volume de l’utérus, par conséquent la grossesse double et Vhydramnios en première ligne.
2° Toute compression exagérée, dépendant d’un excès de pression intra-abdominale relative à la résistance des parois, par conséquent la primiparité. Les chiffres de Perret sont très-éloquents et sa statistique a le mérite d’être soigneusement établie, car il a isolé tous les cas où le thrombus existait dans la région péri-vaginale au lieu de confondre l’ensemble des faits, sans distinction, comme l’ont fait avant lui, Deneux puis Blot, et ses conclusions sont inverses. Sur 26 cas de thrombus intra- pelvien, il trouve : 21 primipares, 5 bipares, 1 tripare, 1 quadripare.
Comme on verra par la suite, l’influence de la primiparité est susceptible d’autres interprétations.
3“ Les contractions indolores de la dernière période de la gestation, en vidant d’une façon intermittente les parois de l’utérus du contenu des vaisseaux, augmentent forcément la tension dans les plexus extra-utérins. Comme ces contractions se multiplient au fur et à mesure que se prépare le travail, c’est-à-dire pendant la durée de ce que Millot a appelé le temps secret, il n’est pas étonnant de constater qu’à cette période correspond justement la plus grande fréquence du thrombus de la grossesse.
4° Les efforts volontaires du travail agissent dans un sens identique en augmentant la stase veineuse générale durant la période expulsive, cependant que les contractions utérines agissent pour leur compte, comme dans la circonstance précédente et déterminent un résultat analogue du côté du bassin. Ainsi font encore les contractions ultimes de la délivrance et la rétraction rapide qui leur succède : l’apparition la plus fréquente du thrombus obstétrical coïncide avec la période qui suit la sortie du délivre.
5° On peut ajouter à ces phénomènes étiologiques nécessaires et normaux de l’accouchement les phénomènes accidentels, morbides, signalés par des convulsions. Le thrombus a été observé à la suite d’attaques d’épilepsie, comme on peut le voir par un fait de Boyer cité dans son Traité des maladies chirurgicales. 'Nous en dirons autaot de V éclampsie.
6° Enfin la présence d’un corps fibreux volumineux a pu, dans un cas rapporté récemment par Pori’o, créer une prédisposition à la formation du thrombus qui apparut en cette circonstance. Le corps fibreux avait agi, dans ce cas, en augmentant les effets de la compression.
7“ Nous en dirions autant du volume exagéré de la tête fœtale observé dans certains cas, et de sa situation oblique invoquée par Berdot. . . . s’il n’avait été démontré que rien de sérieux ne gît dans ces hypothèses. La dernière, par parenthèse, consacre une vieille erreur touchant la disposition de la tête par rapport au bassin : l’obliquité était considérée comme une anomalie. Peut-être n’en serait-il pas de même des positions dites inclinées dont quelques variétés, la frontale pàr exemple, sont susceptibles d’agir par compression, sur les gros vaisàeaux,; qui occupent les deux parties latérales de la marge du bassin. ; ; , ; .
HOUV^ WGT, HÉD. ET CHIB. ' XXX Y - 53
514 THROMBUS. — t. de la vdlve et dd vagin, étiologie.
B. Tissus. — Le tissu qui matelasse extérieurement le conduit génital est lâche et aréolaire et cette laxité est augmentée encore par la grossesse. L’infiltration insensible de ses éléments, résultant de la gêne circulatoire, a pour effet de les préparer à mieux subir les tractions, l’élongation et la mobilisation que va leur imposer le passage du fœtus au moment du travail. Cette modification, on le conçoit, prédispose à l’infiltration de la région par le sang épanché et n’offre aucun obstacle a sa fusion au loin ou à la formation de foyers collectés. On peut même ajouter que, plus la stase veineuse est accrue dans le bassin et plus elle amène cette laxité à on degré considérable. C’est ainsi que Cazeaux a montré l’influence médiate de la grossesse gémellaire, qui agissant pour troubler la circulation agit indirectement pour produire les conséquences de ce trouble. La laxité exagérée s’augmente alors d’un certain degré d’œdème interne et tout fait supposer que les parois vasculaires doivent souffrir également de cette imbibition permanente.
L’œdème des parties génitales externes a été signalé dans un certain nombre de faits. Il avait précédé la formation du thrombus. Quelle interprétation fournir à cet égard? On peut assurément s’en tenir à l’explication précédente ; mais ne pourrait-on pas songer, dans ces cas surtout, à la coïncidence d’une coagulation veineuse profonde qui serait à la fois le point de départ de l’œdème et la vraie cause prédisposante efficace dn thrombus?
La structure même des voies génitales, parties molles et parties dures, celle des premières surtout, doit être prise en sérieuse considération.
Nous ne nous arrêterons pas sur ce qui a trait à l’utérus, bien que des auteurs anciens aient pu considérer le thrombus comme le signe constant d’une rupture utérine produite ou près de se produire.
Quant au vagin son étroitesse absolue ou relative est invoquée, sans grandes preuves il est vrai, par la plupart des auteurs. El est naturel que soupçonnant la rupture de grosses veines logées dans la paroi ou autour de la paroi vaginale, ils aient pensé que le thrombus pouvait tenir uniquement à des déchirures ou de profondes éraillures du conduit. On a même expliqué que la laxité et l’élasticité delà muqueuse étant extrême, la couche fibro-musculaire ne possédait point ces qualités à un même degré ; que, par conséquent, la paroi fibro-musculaire du vagin pouvait se rompre sans qu’il fût besoin d’une déchinire de la muqueuse. De là, la possibilité du thrombus par ce seul fait. Nous n’insisterons pas sur ces raisonnements que nous ne pouvons considérer que comme autant de théorie, mais nous nous permettrons d’invoquer une explication plus en harmonie avec les faits. Budin a démontré que l’orifice vaginal chez les primipares était parfois résistant et rigide, qu’en tout cas l’anneau musculaire qui termine le vagin tout en le rétrécissant, cet anneau que bordent du côté de la vulve les débris incomplètement déchirés de l’hymen, était très-capable d’opposer au passage de la tête fœtale un obstacle sérieux. Le retard apporté par cet obstacle à la période d’expulsion, serait, toujours d’après Budin, bien plutôt le fait du cercle hyménéal
