THYROÏDE. — PATHOLOGIE, LÉSIONS TRAUMATIQUES

s’ouvrir non-seulement dans la trachée, mais dans le larynx et le foramen cæcum de la langue. Vercelloni le faisait aboutir à l’œsophage.

Sa situation sur le trajet de la respiration le fit envisager comme jouant un rôle dans la consommation des matériaux graisseux.

Se fondant sur la circulation de la thyroïde, on l’a considérée comme un diverticulum sanguin du larynx, du cerveau et même de l’axe cérébrospinal tout entier.

Meckel, exagérant les sympathies de la thyroïde avec les organes génitaux, la regardait comme « la répétition de la matrice au cou. »

Le rôle de la thyroïde dans ses rapports étroits avec le développement du fœtus n’est pas mieux démontré.

Empressons-nous de dire que nous ne citons que les hypothèses les moins déraisonnables émises sur les fonctions du corps thyroïde.

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Pathologie. — I. Lésions traumatiques. — Ces lésions se présentent rarement à l’état de simplicité : elles s’accompagnent de complications dues à la blessure des organes voisins, et qui attirent toute l’attention du chirurgien.

Les contusions succèdent à des chocs directs ou à des constrictions exercées dans le but de produire la strangulation ; elles peuvent s’accompagner d’un épanchement de sang intra-thyroïdien ou périthyroïdien, épanchement variable de volume, et qui succède immédiatement au traumatisme.

Plaies. — Les blessures du corps thyroïde par les armes blanches, les plaies chirurgicales, ne présentent à considérer que les hémorrhagies considérables auxquelles elles donnent lieu : comme l’a fait remarquer Legouest, il n’est pas nécessaire que les volumineuses artères qui alimentent cet organe soient lésées pour que l’écoulement de sang soit très-abondant : le nombre^et la largeur des anastomoses l’expliquent suffisamment. Les veines divisées donnent aussi une grande quantité de

572 THYROÏDE. — lésions vitales, congestion.

sang, surtout lorsque les sujets s’agitent, font des efforts et poussent

des cris.

Les plaies contuses produites par les balles peuvent ne donner lieu à aucun accident, tel est le cas de ce vieillard dont parle Strômeyer, qui, porteur d’un goitre volumineux, fut atteint par une balle qui transperça la tumeur : la rétraction cicatricielle qui succéda à cette plaie aurait même diminué, dans des proportions notables, le volume de la tumeur : c’est cependant là un moyen curatif qu’il ne faudrait pas souvent conseiller !

Il arrive fréquemment aussi que dans la trachéotomie l’isthme thyroïdien est sectionné ; cette section n'entraîne, du moins chez l’enfant, aucune conséquence grave; chez l’adulte la sage lenteur avec laquelle on doit procéder à l’opération permet de relever l’isthme du corps thyroïde et d’en éviter la blessure.

Les hémorrhagies artérielles seront arrêtées par les moyens ordinaires, l’hémorrhagie veineuse par la régularisation de la respiration, et la plaie sera pansée comme une plaie simple.

Dans certains cas d’hémorrhagie rebelle, on en est réduit à essayer la compression digitale. Gooch, cité par Duplay, en pratiquant celle-ci pendant huit jours, aurait pu sauver un malade.

II. Lésions vitales. — 1“ Congestion. — Bach, Félix Guyon, Virchow, ont appelé l’attention sur la congestion thyroïdienne : elle peut se montrer dans deux conditions : 1“ dans le cas de goitre ; c’est alors un épiphénomène, une complication de la tumeur; nous n’avons pas à nous en occuper. — 2“ L’hyperémie congestive atteint une glande thyroïdienne saine.

Au chapitre consacré à la physiologie, nous avons longuement insisté sur ces causes de congestion, et considéré comme presque physiologiques les congestions liées aux actes génitaux chez la femme, à l’effort. — L’effort pathologique (asphyxie par strangulation, attaques convulsivesj entraîne le même résultat.

A côté de cette étiologie se rangent les congestions thyroïdiennes dues aux liens constricteurs qui gênent la circulation du sang en retour, celtes qui succèdent à la fièvre intermittente?? (Duplay), à la fièvre typhoïde, à la variole (Liouville).

La congestion peut aller jusqu’à la rupture vasculaire, et c’est dans ces cas qu’on observe ces extravasations sanguines intra-glandulaires auxquelles on a donné à tort te nom à’ apoplexie thyroïdienne. F. Guyon, dans son mémoire, en signale un cas survenu chez un homme exempt de goitre, à la suite d’un effort violent ; il est plus fréquent d’observer ces ruptures comme complications des goitres anvérysmateux ou variqueux.

Symptômes. — Gonflement plus ou moins considérable de la région sous-hyoïdienne, au niveau du corps thyroïde, sans aucuns phénomènes inflammatoires, se produisant dans l’une dès circonstances étiologiques énoncées plus haut, ayant une durée passagère de quelques jours à

thyroïde. — LÉSIONS VITALES. THYROÏDITE. 575

quelques heures, telle est la note symptomatique de la congestion thyroïdienne.

Voit-on survenir rapidement un accroissement considérable de la glande, survient-il une gêne de la respiration, de la suffocation, il est à craindre qu’il ne se soit produit une rupture vasculaire ; c’est un accident rare en dehors de l’existence d’une tumeur thyroïdienne.

La congestion thyroïdienne peut en se répétant amener une hypertrophie de l’organe, suivant une processus de pathologie générale que nous n’avons pas à étudier ici.

2° De la thyroïdite. — On désigne sous ce nom l’inflammation aiguë du corps thyroïde.

Synon. Goitre aigu, goitre inflammatoire, termes impropres.

Nous ne nous occuperons que de la thyroïdite aiguë, la forme chronique se confondant avec le goitre fibreux.

C’est à Bauchet que revient le mérite d’avoir tracé un tableau complet de la thyroïdite, dans un travail paru dans la Gazette hebdomadaire de 1857 ; déjà en 1853 Sacchi avait décrit cette affection; depuis le mémoire de Bauchet, on a publié quelques observations qui portent surtout sur l’étiologie et les complications de cette affection {Voy. index bibliogr.).

Étiologie. — Il faut se garder de confondre l’étiologie de la thyi’oïdite avec celle de la congestion thyroïdienne. Cette dernière ne produit de réactions inflammatoires que dans le cas où à la congestion vient s’ajouter une cause pathologique nouvelle, que celle-ci vienne dwdeùors (contusion et traumatisme de tous genres), ou qu’elle préexiste à la congestion, comme un goitre ou une autre dégénérescence du corps thyroïde ; en un mot, réduite à un simple phénomène hyperémique, dans un corps thyroïde sain, la congestion ne peut engendrer la thyroïdite.

La thyroïdite succède à des traumatismes portant sur un corps thyroïde non affecté de tumeur ou de dégénérescence (cas rare) ; elle est le plus souvent consécutive à des altérations de cet organe, qu’il s'agisse d’un goitre folliculaire, ou kystique, ou vasculaire, ou d’un cancer. — C’est surtout à la suite d’interventions chirurgicales (ponction ou injection), dans le cas d’hématocèle du cou (variétés du goitre, ou épanchements sanguins dus à un traumatisme), qu’on voit se produire les accidents inflammatoires : nous avons eu l’occasion d’en observer un exemple dans le service de notre regretté maitre Dolbeau, suppléé par M. Gillette.

Enfin dans certains états généraux graves ; variole (Liouville. Société de biologie, 1870); puerpéralité (Lauw); fièvre typhoïde (Veil. Soc, clinique, 1880), une thyroïdite peut survenir.

En résumé, deux conditions semblent prédisposer à la thyroïdite : 1“ une tumeur thyroïdienne antérieure (état local) ; 2° un trouble grave de la santé (état général) ; dans le premier cas ce sera spontanément, ou à l’occasion d’une intervention chirurgicale intempestive (ponctions, injections) ou même prudente, qu’éclateront les phénomènes inflamma-

o7'4 THYROÏDE. — lésioss vitales, thyroïdite.

toires ; dans le second cas la localisation des phénomènes inflammatoires est difficile à expliquer.

Le sexe féminin paraît surtout prédisposé à la thyroïdite : ce qui s’explique en tenant compte de la plus grande fréquence des tumeurs thyroïdiennes chez la femme, et de l’influence que jouent ces tumeurs préexistantes dans le développement des phénomènes inflammatoires.

Symptômes. — Une femme affectée de goitre depuis plusieurs années est prise tout à coup et sans cause appréciable, peut-être sous l’influence d’une menstruation ou d’un refroidissement, d’une douleur au niveau du corps thyroïde. Cette douleur s’exagère par la pression au niveau des parties latérales de la trachée, par les mouvements spontanés ou provoqués, et surtout par l’extension du cou. Les mouvements de déglutition sont douloureux. La malade accuse en même temps de la fièvre, et son cortège habituel (céphalalgie, inappétence, soif pénible à satisfaire) : telle est une des variétés de début de la thyroïdite.

Une malade est affectée d’un goitre kystique avec prédominance de l’une des poches : elle éprouve de la gêne respiratoire, de la dysphagie, ect., etc. ; elle réclame avec instance une intervention chirurgicale : on fait une ponction dans le kyste sanguin ou autre, suivie ou non d’injection irritante. — Dans la nuit qui suit cette intervention, l’opérée est prise d’un grand frisson avec vomissements : dès le lendemain elle peut ressentir quelques douleurs au niveau du cou, où le chirurgien perçoit un léger degré d’empâtement : le plus souvent ce n’est qu’au bout de 48 heures que les phénomènes réactionnels (locaux et généraux) apparaissent dans toute leur gravité : telle est encore une forme initiale fréquente de l’affection chirurgicale que nous étudions.

Nous passerons rapidement sur le siège de la tuméfaction entre les deux sterno-mastoïdiens, sur ses rapports avec la trachée qu’elle suit dans ses déplacements au moment de la déglutition ; nous n’insisterons pas non plus sur la tension de la peau, sa coloration rosée, ta légère élévation de température locale, très-appréciable en appliquant légèrement, dans la région sous-hyoïdienne, la face dorsale de la main.

Quelles sont les terminaisons de la thyroïdite et comment s’annoncentelles ?

Yers le quatrième ou cinquième jour la tumeur inflammatoire a atteint tout son développement : un traitement antiphlogistique ou révulsif bien compris a pu modérer les phénomènes inflammatoires, et alors, après une phase d’indécision qui dure un à deux jours, on voit la tumeur diminuer franchement de volume, en même temps que cessent les phénomènes douloureux on de compression de voisinage dont nous avons déjà parlé. — Du quinzième au vingtième jour, la résolution est complète : c’est la terminaison habituelle.

Lorsque, vers le cinquième ou sixième jour, la tuméfaction ne diminue pas, qu’elle envahit au contraire une plus grande étendue de la région sous-hyoïdienne, et qu’elle donne lieu à des accidents dyspnéiques,

THYROÏDE. — LÉSIONS vitales, thyroïdite.

dysphagiques, on doit redouter une suppuration imminente. L’état local et l’état général devront fixer avec soin l’attention du chirurgien.

La région sous-hyoïdienne sera douloureuse dans son ensemble : la peau qui, il y a trois jours, n’était que tendue, est devenue luisante, légèrement rosée, une circulation veineuse collatérale se distingue à la périphérie de la tuméfaction.

A la dureté des premiers jours a fait place une certaine mollesse, ou plutôt une rénitence élastique : on peut découvrir un léger œdème de la peau.... dans une période plus lointaine la palpation décèle une crépitation emphysémateuse,' révélatrice de la production de gaz dans la poche enflammée : ce symptôme accompagne souvent les transformations purulentes des hématocèles du cou, et il a une signification toujours fâcheuse.

Si ces phénomènes inflammatoires intenses succèdent à une ponction, avec ou sans injection, comme nous l’avons supposé, il est fréquent de voir l’ouverture de la ponction se rouvrir, ou même ne pas se cicatriser, sa lumière s’agrandir, ses bords se renverser et donner issue à un liquide séreux, puis roussâtre, louche, qui passera par une série de transformations, de la sérosité sanguinolente au pus fétide. C’est dans ces cas que l’occlusion de la petite plaie est difficile à maintenir, et bientôt l’air pénétrant par cet orifice dans la poche béante, incomplètement remplie, souvent à parois épaisses, rigides, amènera une explosion rapide d’accidents inflammatoires : dans ce cas, le processus pathologique ultérieur ne diffère pas de celui qui accompagne la suppuration des hématocèles vaginales.

L’état général s’est aggravé : des frissons irréguliers, de la fièvre avec accès intermittents, des vomissements, fournissent des indices au chirurgien.

Plus tard la teinte violacée de la peau, son amincissement en certains points et la fluctuation qui ne peut apparaître qu’au vingtième jour, ne laisseront aucun doute au chirurgien sur la suppuration.

Le pus sera soit franchement phlegmoneux, soit mélangé à du sang (couleur du sang des hématocèles), et, dès que la poche communiquera avec l’extérieur, il pourra devenir fétide et sortir mélangé à des gaz spontanément développés ou venus de l’extérieur. Le trajet fistuleux consécutif persiste longtemps.

Complications. — Trop souvent les phénomènes inflammatoires amènent la compression des voies aériennes et la mort (Lebert, Bennett, Virchow).

La thyroïdite peut dépasser les limites de la glande : une périthyroïdite diffuse, envahissant le tissu cellulaire périthyroïdien et péritrachéal, en est la conséquence.

Des suppurations fusant au loin dans le médiastin, des ouvertures des foyers suppurés dans les canaux naturels avoisinants, œsophage, pharynx, et surtout la trachée, ont été signalés.

Voici un tableau qui permettra de se rendre compte de la fréquence

THYROÏDE. — LÉSIONS vitales, thyroïdite.

de l'ouverture anormale des foyers suppures soit dans un des organes du cou, soit dans le thorax : nous avons réuni les faits de Kocher à ceux recueillis parKrishaber dans son art. Goître, àuDict. encyclopédique.

L’ouverture s’est faite dans-.

Médiastin antérieur (1 cas Lucke).

Médiastin postérieur (1 cas Lebert).

Dans la cavité pleurale (1 cas Lebert),

Dans l’œsophage (2 cas Kocher).

Dans le larynx (1 cas Lebert).

Dans la trachée (9 cas — 1 cas de Kocher — 6 cas de Riberi — 1 cas de Veil — 1 cas de Krishaber).

Gosselin a insisté sur les fistiiles consécutives à la suppuration de poches thyroïdiennes à parois résistantes : il a signalé l’issue possible de calculs d’o.xalate de chaux, accompagnant la suppuration; enfin Cruveilhier, considérant la grande vascularité du corps thyroïde, croyait que la phlébite compliquait souvent ses inflammations ; Bauchet et plus récemment Kocher ont de nouveau insisté sur la phlébite et la septicémie qu’ils considèrent comme très-fréquentes.

Diagnostic. — Il ne faut pas confondre la thyroïdite avec la congestion simple : nous nous sommes déjà expliqué sur ce point, mais, comme ces deux affections se produisent dans les mêmes conditions, il est souvent assez difficile de savoir quand la congestion cesse, pour donner lieu à des phénomènes inflammatoires ; la fièvre, l’augmentation de la température au thermomètre, est le meilleur des critériums.

Pour reconnaître la suppuration ne vous basez pas trop sur la fluctuation, longue à apparaître (quinze à vingt jours), difficile à percevoir, même en la recherchant méthodiquement, c’est-à-dire après avoir fixé avec une main le corps thyroïde qui fuit sous les doigts, tandis que l’autre exerce une palpation profonde : tenez plutôt compte de ces phénomènes locaux (état luisant, rosé, de la peau — circulation veineuse collatérale — mollesse élastique succédant à la dureté — œdème de la peau — quelquefois crépitation — modification du côté de l’orifice de la ponction) et généraux (frissons irréguliers, accès intermittents, fébriles, etc., etc.), sur lesquels nous avons suffisamment insisté.

Les complications se traduiront par des phénomènes spéciaux survenant dans le cours d’une thyroïdite : les phénomènes de dyspnée excessive, de dysphagie intense, devront faire craindre des ouvertures anormales de la suppuration, et l’affaissement subit de la tumeur, coïncidant avec le rejet brusque par les voies digestives (vomissement ou par une expectoration inattendue) de matières purulentes, sera l’indice d’une communication de la poche avec les voies digestives ou aériennes.

Traitement. — Il varie suivant les périodes de la maladie. Au début, pendant les quatre ou six premiers jours, il faut tout mettre en œuvre pour s’opposer aux phénomènes inflammatoires et éviter la suppuration.

La méthode antiphlogistique. — Cataplasmes, émissions sanguines (8 à 10 sangsues suivant le volume de la tuméfaction), trouveront leur

THYROÏDE. — TDMEURs. classification.

application. — Des purgations répétées tous les deux jours produiront souvent une heureuse déi’ivation.

En même temps les phénomènes douloureux seront apaisés avec des opiacés appliqués localement (frictions avec l’onguent napolitain belladoné), ou donnés à l’intérieur.

Si ce traitement antiphlogistique ne crée pas une rémission locale, on obtiendra de très-bons effets de l’application de vésicatoires volants sur la région antérieure du cou.

Mais tout a été inutile : la suppuration s’est produite : il faut de bonne heure lui donner issue par de larges incisions verticales qui permettront de vider entièrement la poche purulente, d’éviter la stagnation du pus et la propagation de l’inflammation au tissu cellulaire voisin, de faire des lavages antiseptiques. Les vaisseaux divisés seront liés.

Les principales complications, l’imminence de la suffocation , la suppuration diffuse, réclament un traitement énergique : les indications et les contre-indications de la trachéotomie sont très-délicates à poser dans ces circonstances ; ce point ne peut être examiné ici en détail. L’opération elle-même est des plus pénibles : la déviation, le refoulement de la trachée, les tissus enflammés qui font corps avec elle et la masquent dans toute sa hauteur, sont des obstacles presque insurmontables que le chirurgien devra méditer : avant de tenter cette opération, au bistouri ou mieux dans le cas présent au thermo-cautère, il se munira de longues canules rigides ou flexibles, de tubes de caoutchouc percés de trous nombreux à l’une des extrémités, avec lesquels il pourra mettre l’incision trachéale en rapport avec l’air ambiant.

Pour le traitement des fistules le chirurgien fera appel aux ressources qu’il possède pour la cure des fistules en général (injections désinfectantes — cautérisations — débridement de l’orifice cutané, etc., etc.).

III. Tujieurs. Classification. — Le goitre a été décrit dans une autre partie de ce Dictionnaire, nous n’avons donc pas à nous en occuper ici.

■Quelles sont les tumeurs sur lesquelles doit porter notre examen ?

Longtemps on a confondu sous le nom de goitre toutes les tumeurs du corps thyro'ide, la thyroïdite constituant le goitre inflammatoire, le cancer, le goitre cancéreux, etc., etc. Cette classification était évidemment fautive, et c’est avec surprise que nous voyons décrire encore sous la rubrique goitre toutes les tumeurs du corps thyroïde, quelle qu’en soit la nature.

Il faut réserver le nom de goitre aux tumeurs hypertrophiques du corps thyroïde, que ces hypertrophies soient totales ou partielles. C’est en respectant les données de l’histologie pathologique, qui, lorsqu’il s’agit de classification, sont Vullima ratio, qu’on décrit à côté des goitres avec hypertrophie totale ces hypertrophies partielles, constituées par des kystes séreux, sanguins ou autres. — Tous les jours, au lit du malade, le langage clinique proteste contre cette vue générale, et ces hypertrophies partielles sont décrites et étudiées sous le nom de kystes, hématocèles, du corps thyroïde. Elles ont en effet une physionomie sympto-

>-OUV. DIC7. MÉD. ET CBIIl. XXXV - 37

THYROÏDE. — T0MEDRS. emphysème thyroïdien. malique particulière et réclament une interyention spéciale. — Quelle distance entre le goitre folliculaire et le développement d’une ou de plusieurs vésicules ou kystes, du corps thyroïde ? Mais, dans ces cas simples, goitres kystiques, comme dans les cas complexes, goitres folliculeux, l’examen histologique révèle un processus hypertrophique unique, quoique aboutissant à des résultats différents. — Les kystes du corps thyroïde, quel que soit leur contenu, rentrent donc bien évidemment dans la catégorie des goitres . Ce sont des hypertrophies partielles.

Nous n’avons pas à les étudier.

De ces hypertrophies totales ou partielles du corps thyroïde auxquelles convient seulement le nom de goitre il faut séparer hardiment et nettement les tubercules, les kystes hydatiques et le cancer. Je veux bien qu’en clinique la confusion avec le goitre soit possible, mais sur le terrain anatomo-pathologique, qui seul, je le répète, doit être interrogé dans la classification anatomique des tumeurs, il y a des différences radicales qui protestent contre ce rapprochement.

Nous décrirons donc les tubercules du corps thyroïde, les kystes hydatiques, le cancer, du même organe. Nous dirons aussi un mot de ces emphysèmes thyroïdiens, improprement appelés goitres venteux.

Dans toute la rédaction de ce chapitre nous ferons de larges emprunts à Duplay {Pathol, ext.) et à Krishaber, qui avec une obligeance extrême a mis à notre disposition les épreuves de son article goitre du Dict. en cyclopédique des sciences médicales.

1» De r emphysème thyroïdien ou périthyroïdien. — C’est par un singulier abus de langage qu’on a désigné cette pénétration de l’air dans le tissu cellulaire thyroïdien ou périthyroïdien sous le nom de tumeur gazeuse ou de goitre aérien, venteux, flatuleux ; nous passerons sur toutes les autres appellations : bronchocèle, aérocèle, trachéocèle (Devalz), laryngocèle ventriculaire (Virchow) .

Que faut-il entendre, par emphysème thyroïdien ou périthyroïdiens ? Avec Krishaber nous croyons qu’il n’cxiste aucune observation absolument probante (pas même celle d'Heydenreich, Traité du goitre) de tumeur gazeuse développée dans l’intérieur de la thyroïde, sans qu’il y ait eu, au préalable, communication de la glande, soit avec l’air extérieur, soit avec l’arbre aérien. Dans l’un et l’autre cas il s’agit d’un emphysème localisé entre les lobules de la glande thyroïde, ou dans le tissu cellulaire périthyroïdien.

Supposons une rupture du conduit aérien au niveau de la thyroïde, produite par un effort brusque de toux, par exemple : l’air pourra s’infiltrer dans le tissu cellulaire périthyroïdien, donner lieu à une tuméfaction localisée qui à la palpation révélera sa. nature par un signe pathognomonique, la crépitation emphysémateuse.

Cet emphysème pourra se généraliser, se localiser exceptionnellement, et, à l’extrême rigueur, on comprend la possibilité d’une poche thyroïdienne renfermant de l’air.

Le diagnostic pathogénique de ces emphysèmes localisés sera facile.

THYROÏDE. — TüMEoas. tdbercdles. 579

étant donné la brusquerie d’apparition de la tuméfaction à la suite d’oia effort de quelque nature qu’il soit (accouchement, vomissement, chant» éclats de rire, jeu des instruments à vent ; pendant les quintes de toux, chez des individus atteints de bronchite chronique).

La persistance de cet épanchement d’air, son enkystement possible» pourraient cependant permettre de le confondre avec ce que Virchow a observé plusieurs fois et décrit sous le nom de trachectasies. Ce sont de petites hernies de la muqueuse trachéale qui, se faisant entre les pièces cartilagineuses de la trachée ou par sa portion membraneuse, finissent par se réunir et constituer une poche contenant de l’air (cas de Devalz, Société de chirurgie, 1875, cas de Faucon, Société de chirurgie, décembre 1873, cas de Larrey, Clinique chirurgicale).

De même encore les prolongements des ventricules du larynx sur les parties latérales du cou, entre le thyroïde et l’os hyoïde, ou laryngocèle ventriculaire (Virchow), très-dé veloppés chez certains singes hurleurs (sacs laryngés), pourraient donner le change.

P«ur arriver à un diagnostic certain il faudra tenir grand compte : 1° de la réductibilité de la tumeur ; 2° de son gonflement pendant lés cris et toute espèce d’efforts. Ce sont là deux signes qui appartiennent à la trachectasie kystique et au laryngocèle ventriculaire.

Le diagnostic est souvent bien difficile ; nous avons présent à l’esprit un cas de tumeur, ou plutôt de gonflement des parties latérales du cou, .formant une poche presque crépitante, presque sonore, réductible, . se modifiant sous l’influence des efforts. Un de nos jeunes maîtres et amis les plus distingués, chirurgien des hôpitaux, porta le diagnostic de poche aérienne, en communication avec le larynx ; le professeur Le Fort, en se basant sur la possibilité de modifier le volume de la poche par une compression méthodique exercée sur l’artère carotide ou la veine jugulaire externe, conclut à l’existence d’une tumeur érectile. L’électrolyse, en réduisant rapidement et définitivement le volume de la tumeur, vint confirmer le diagnostic de notre cher maître.

2“ Tubercules. — Abcès métastatiques du corps thyroïde dans le cours de l’infection purulente. — On nous reprocherait très-justement de classer les tubercules du corps thyroïde parmi les tumeurs de cet organe, si nous ne nous appuyions sur l’autorité de Nélaton, qui admet (Trazté depath., t. III, p. 382) que ces tubercules peuvent donner lieu à de véritables abcès qui s’ouvrent à l’extérieur et restent souvent fistuleux. En se plaçant au point de vue de la pathologie générale, ces tubercules et ces abcès métastatiques doivent rentrer dans l’étude des inflammations d’origine spécifique du corps thyroïde.

Les tubercules du corps thyroïde sont très-rares, et ils sont toujours consécutifs à la tuberculisation d’un autre organe (Virchow), le plus souvent ils sont contemporains d’une tuberculose pulmonaire ou viscérale.

Tuberculose miliaire, tubercules isolés, noyaux caséeux, telles sont les différentes formes sous lesquelles on peut observer la tuberculose thyroïdienne. Cornil et Ranvier ont étudié le point de départ du tuber-

THYROÏDE. — TUMEURS, kystes hydatiques.

cule dans le corps thyroïde: d’après eux, en effet, les cellules épithéliales pavimenteuses qui tapissent les vésicules closes prolifèrent et repoussent la matière colloïde. De son côté le tissu conjonctif s’enflamme, et c’est au milieu de cette masse de tissu embryonnaire que se développe le tubercule.

Ces tubercules n’ont d’intérêt chirurgical que lorsqu’ils se ramollissent et donnent lieu à des abcès symptomatiques s’ouvrant dans la région soushyoïdienne.

Abcès métastatiques thyroïdiens. — En 4875, en faisant l’autopsie d’un malade mort d’infection purulente, nous avons observé dans le corps thyroïde la présence d’abcès métastatiques miliaires et suppurés. Bien entendu que cette localisation de l’infection purulente ne s’était traduite par aucun trouble fonctionnel appréciable ; nous tenions néanmoins à signaler ce point d’anatomie pathologique.

3° Kystes hydatiques. — Cette affection est des plus rares, et, lorsque Hunter a avancé que ces kystes étaient très-fréquents, il les a probablement confondus avec certaines variétés de goitre (Duplay). Bach et Rullier cités par Houel en auraient observé des exemples, mais leurs observations sont peu probantes (Krishaber). Gurlt en a réuni sept cas provenant d’auteurs divers. Davaine en signale trois observations empruntées à de Haen, Lieutaud et Laennec ; de la critique à laquelle Krishaber a soumis ces trois derniers faits on peut induire que, dans deux cas, ces kystes hydatiques n’occupaient probablement pas le corps thyroïde, et que dans le troisième il s’agissait d’un goîti'e complet. Mentionnons enfin un exemple emprunté à la pratique de Nélaton, rapporté par Houel, dans sa thèse d’agrégation. Voici l’analyse de cette observation qui vaut mieux que toute description. Un homme âgé de trente-six ans portait au cou depuis l’âge de douze à quinze ans une tumeur du volume d’un œuf de poule, siégeant à l’intérieur du lobe gauche du corps thyroïde, et considérée comme un goitre par tous les médecins. Après être restée stationnaire pendant longtemps la tumeur devint douloureuse, occasionna de la dyspnée et de l’enrouement ; finalement un abcès se forma et donna issue à une grande quantité de pus louable. La cicatrisation se fit rapidement, mais il restait profondément une tumeur, au moins aussi volumineuse, que celle existant avant la production de l’abcès. Six mois plus tard la tumeur s’enflamma de nouveau et Nélaton pratiqua alors une large ouverture par laquelle s’échappa un flot de pus mélangé à des hydatides nombreuses. Les jours suivants de nouvelles hydatides furent expulsées, des injections iodées furent pratiquées, afin de s’opposer à la décomposition putride du pus, et finalement la cicatrisation ne s’obtint qu’après une suppuration prolongée.

4“ Du cancer. — L’étude du cancer du corps thyroïde, appelé encore goitre squirrheux oucarncéreux (Walker), est de date récente.' On a longtemps confondu cette affection avec certaines variétés de goitre, et ce n’est que dans ces dernières années que, grâce à l’intervention chirurgicale et à l’ablation des tumeurs du corps thyroïde, l’anatomie patho-

THYROÏDE. — TDîiEDRs. cancer.

logique du cancer thyroïdien a été suffisamment étudiée. Krishaber, mettant à profit les travaux publiés en France et à l’étranger, a publié une très-intéressante monographie sur le cancer du corps thyroïde dans les Annales des maladies de l’oreille, novembre 1882 {Voy. aussi art. Goitre du Dict. encyclop.). Nous mettrons largement à profit ce mémoire pour esquisser l’histoire du cancer du corps thyroïde ; signalons aussi l’article que Duplay consacre à cette affection.

Le cancer thyroïdien esi primitif on secondaire: quel est le degré de fréquence de l’un ou de l’autre? 11 y a sur ce point des divergences d’opinion. Scarpa nie complètement le cancer primitif de la thyroïde; c’est là une exagération ; il est évidemment souvent difficile, lorsqu’on se trouve en présence d’un bloc cancéreux qui comprend le pharynx, l’œsophage et le corps thyroïde, de dire si la dégénérescence a commencé par l’un ou par l’autre de ces organes, mais il n’est pas douteux qu’il y a des exemples de cancer primitif du corps thyroïde.

Cependant les faits positifs recueillis par Duplay, ceux que cite Virchow, démontrent que le cancer secondaire est beaucoup plus fréquent ; cet envahissement secondaire se fait par deux processus : tantôt de proche en proche, un cancer laryngien ou pharyngo-œsophagien englobant la thyroïde; tantôt à distance, par une véritable métastase provenant d’une tumeur éloignée : tel est le cas d’un cancer thyroïdien observé par Virchow chez un sujet opéré, deux ans auparavant, d’un cancer du testicule.

11 semble prouvé que l’existence d’un goitre prédispose au cancer thyroïdien : Stromeyer et Lebert citent des exemples authentiques de cette succession des lésions : il n’est donc pas étonnant que cette dégénérescence se rencontre surtout dans les pays où le goitre est endémique (Lucke, Virchow). Ainsi s’expliquerait sa fréquence dans le canton de Berne.

Anatomie pathologique. — Le cancer peut être limité à un lobe, qui est infiltré et transformé en une masse unique ; c’est une forme fréquente, ou se présenter sous forme de noyaux multiples semés dans le tissu thyroïdien. Au dire de Houel, le cancer infiltré se rencontre surtout dans les néoplasmes primitifs, et les noyaux multiples dans les cancers secondaires.

Pour Lucke. on doit distinguer trois variétés histologiques de cancer thyroïdien, le squirrhe, Y encéphaloïde et Y épithélioma. — Cornil et Ranvier, tout en admettant la forme encéphaloïde, professent que la plupart de ces cancers sont constitués par des épithéliomas. — Rose aurait rencontré 3 cas de sarcome sur 24 observations de cancer du corps thyroïde : nous décrirons donc ces différentes formes qui sont, par ordre de fréquence, l’épithélioma, l’encéphaloïde, le squirrhe, le sarcome.

Dans l’épithélioma du corps thyroïde, les cellules épithéliales des follicules se transforment en de grosses cellules claires, munies de noyaux et de nucléoles volumineux. Par places on observe des végétations cellulo-vasculaires, recouvertes d’une couche de ces grosses

THYROÏDE. - TUMEDRS. cancer.

cellules, et faisant saillie dans l’intérieur du follicule. Le centre de la vé^tation présente des cellules embryonnaires ainsi que le tissu conjonctif périvésiculaire, et à côté de vésicules malades on en trouve de saines contenant encore de la matière colloïde (Cornil et Ranvier).

L’encéphaloide atteint le volume le plus considérable : il est mou et présente souvent des cavités kystiques dans lesquelles se font des épanchements sanguins : il débute par les follicules clos dont les cellules épithéliales prolifèrent, infiltrent le tissu conjonctif qui s’atrophie, et limitent ainsi des alvéoles de nouvelle formation dont le centre subit la dégénérescence graisseuse ou colloïde, tandis que les parois peuvent s’infiltrer de sels calcaires. A la coupe, ces lésions rappellent à première vue celles du goitre calcifié : dans un cas de Giraudeau, cité par Krishaber, la section du lobe gauche du corps thyroïde hypertrophié révéla une foule de petites cavités de la capacité d’un pois, limitées par des parois calcaires et remplies de tissu de nouvelle formation mou et rose : l’analyse de ce néoplasme, qui occupait le pharynx et le larynx, démontra la nature encéphaloïde de la tumeur.

Indépendamment de ces incrustations calcaires, on peut observer des ectasies vasculaires, qui sont le point de départ d’hémorrhagies interstitielles.

Comme on le voit, il est souvent difficile de distinguer l’encéphaloïde de l’épithélioma. Le point de départ est le même, c’est l’épithélium des cavités normales qui prolifère : dans un cas d’encéphaloïde provenant du service de Trélat et rapporté dans la thèse denotre ami Boursier (p. L85), Malassez a pu suivre le développement complet de la tumeur, et montrer cette prolifération d’ahord limitée aux cavités normales, puis envoyant dans la trame conjonctive qui prolifère, elle aussi, des bourgeons épithélioïdes pleins, cylindriques, plus ou moins allongés, s’entre-croisant en tous sens. — Ce qui distingue l’encéphaloïde de l’épithélioma, c’est l’existence de ce stroma interalvéolaire, stroma carcinomateux d’origine conjonctive, et ayant une certaine régularité : lorsque la prolifération épithéliale est le fait dominant de la préparation, on comprend qu’il soit délicat de se prononcer entre un épithélioma ou un encéphaloïde en voie d’évolution.

Notre distingué collègue et ami Mathieu a présenté à la Société anatomique une observation de sarcome du corps thyroïde. — C’est d’après cette observation que nous donnons les caractères histologiques du sarcome thyroïdien. Les éléments normaux de la glande ont disparu par places et sont remplacés par des amas de cellules embryonnaires de petit volume, arrondies, très-nombreuses; en d’autres endroits les follicules clos sont encore reconnaissables et apparaissent sous forme de masses jaunes, homogènes, réfringentes, séparées par des cloisons conjonctives amincies; — çà et là les travées ont disparu et les vésicules communiquent alors entre elles, se présentant sous l’aspect d’une grande cavité pleine de cette substance jaune. Dans les points moins atteints, on voit, des bourgeons sarcomateux pénétrer dans les follicules et

THYROÏDE. — TUMEDRS. cancer.

repousser la matière colloïde qu’ils contenaient. Le tissu conjonctif disparaît dans les points les plus malades, mais dans ceux où la transformation sarcomateuse n’est pas complète on trouve des faisceaux conjonctifs sei’vant de support aux éléments embryonnaires.

Les organes voisins ne tardent pas à subir l’influence du néoplasme, quelle que soit la variété histologique du cancer : ils sont refoulés, comprimés ou englobés dans la masse de la tumeur.

Lebert a montré que la trachée, l’œsophage, le larynx, pouvaient donner passage à des fragments de néoplasmes, rejetés ensuite par les voies naturelles. — Les carotides peuvent être perforées et donner lieu à une hémorrhagie mortelle, ainsi que Lebert en a cité un exemple : la veine jugulaire interne, d’abord comprimée, peut être oblitérée, ou perforée par des bourgeons cancéreux faisant saillie dans son intérieur. La distension, la destruction des nerfs pneumogastriques et récurrents, rendent un compte suffisant des troubles de la voix et des accès de suffocation (par contracture des thyro-aryténoïdiens) que l’on observe chez certains malades. La nutrition des cartilages du larynx est compromise et on peut observer leur nécrose.

La généralisation du cancer du corps thyroïde est la règle. On peut observer la généralisation de proche en proche ou à distance. Les os du bassin, du crâne, le cœur lui-même, peuvent être le siège des localisations secondaires du cancer du corps thyroïde. Dans un cas d’encéphaloïde du corps thyroïde observé par Mathieu, la marche de la carcinose avait été la suivante : pénétration des bourgeons cancéreux dans les veines thyroïdiennes ; embolies consécutives dans le ventricule droit. Ces fragments s’étaient ensuite greffés sur l’endocarde et avaient donné naissance <à un énorme foyer cancéreux qui occupait toute la pointe du cœur. Nouvelles embolies secondaires qui, s’étant engagées dans l’artère pulmonaire, avaient déterminé des noyaux cancéreux pulm.onaires.

Krishaber décrit, à côté du cancer du corps thyroïde, une affection encore mal connue et qui a reçu le nom de goitre métastatique. Lucke, Cohnheim, Gernel, Runge, Eberth, en ont cité des exemples ; ces goitres, à aspect colloïde ou même parenchymateux, se généralisent et envoient soit dans les os, soit dans les viscères, des foyers métastatiques qui reproduisent les caractères histologiques du goitre. Cette généralisation, cette marche rapidement fatale, doivent faire considérer ces singuliers goitres comme des variétés de cancer.

Symptômes. — Le cancer se présente sous la forme d’une tumeur, -constituée tantôt par un ou plusieurs noyaux d’une très-grande dureté, tantôt par une masse indistincte, embrassant toute la moitié inférieure du cou, se confondant sur les parties latérales avec les ganglions cervicaux dégénérés, véritable plastron cancéreux : c’est dans ces cas que la tumeur ne jouit pas d’une grande mobilité verticale, n’accompagne qu’incomplétement le conduit laryngo-trachéal dans ses mouvements ascensionnels. Cela dépend des adhérences de la masse avec les parties voisines.

Au niveau de la tumeur, la peau peut présenter une teinte rouge

THYROÏDE. — TUMEUKs. caeceb.

sombre ; lorsqu’on cherche à la plisser, on ne tarde pas à s’apercevoir qu’elle est peu mobile, plus ou moins adhérente aux parties profondes.

La tumeur peut être animée de battements, simples soulèvements lorsque la carotide repousse en avant d’elle la masse indurée, véritables mouvements d’expansion lorsque la masse cancéreuse est très riche en vaisseaux : tel était le cas d’un sarcome thyroïdien que notre regretté collègue Vallérian à présenté à la Société anatomique en 1874.

Quels sont les troubles fonctionnels accusés par les malades ? — Ils se plaignent de douleurs lancjnantes trè.s-vives et très-précoces, douleurs irradiées suivant les branches du plexus cervical : d’après Nélaton, Duplay, Krishaber, ces douleurs vives, précoces, irradiées dans la région mastoïdienne et la tête, auraient une grande importance symptomatique; des troubles de compression, du côté de l’œsophage, de la trachée, se montrent rapidement. L’expectoration muco-purulente ou sanglante annonce l’envahissement de la trachée ou du poumon ; l’auscultation pulmonaire pourrait peut-être, dans ce dernier cas, rendre quelques services : mais il ne faut pas attacher une trop grande importance à ces signes sthéthoscopiques, qui n’ont de valeur que par leur coexistence avec l’expectoration sanglante.

Dans le cas d’Albert Mathieu, l’irrégularité des battements du cœur aurait pu appeler l’attention sur la possibilité d’une dégénérescence cardiaque.

Il n’est pas rare d’observer des œdèmes cachectiques.

Les malades atteints de cancer du corps thyroïde succombent au bout d’un an au maximum à une cachexie et à un affaiblissement rapide de l’état général. Tantôt encore la peau s’ulcère, et des phénomènes septicémiques viennent terminer la scène ; tantôt, c’est un accès de suffocation (contracture des thyro-aryténoïdiens par névrite du récurrent. Consulter la thèse de notre collègue et ami Binet sur le Cornage, 1875) ; quelquefois encore c’est une asphyxie lente, progressive, qui vient mettre fin au drame pathologique ; une complication pulmonaire (broncho-pneumonie, ou pneumonie-lobaire) peut hâter la terminaison. Le malade peut encore être enlevé par une hémorrhagie foudroyante, qu’elle soit due à une ulcération de la carotide ou de la jugulaire interne (Lebert), ou à la vascularité excessive de la tumeur, comme Krishaber en a observé deux cas non encore publiés.

Le diagnostic du cancer du corps thyroïde est souvent délicat au début, surtout lorsqu’il affecte un goitre ancien.

11 faut établir tout d’abord que la tumeur en présence de laquelle on se trouve est liée au corps thyroïde : nous savons que le développement de la tumeur sur la ligne médiane ou à son voisinage immédiat, la mobilité du néoplasme avec le conduit laryngo-trachéal, l’absence d’engorgement ganglionnaire concomitant, permettront de la rapporter au corps thyroïde et delà différencier de ces innombrables tumeurs du cou, ayant leur point de départ dans les vaisseaux, les ganglions, les bourses

THYROÏDE. — TUMEURS, cakcer; 585

Mais comment, distinguer la nature de la tumeur thyroïdienne ? Les affections congestives ou inflammatoires seront reconnues à cause de leur symptomatologie, de leur début étiologique, de leur marche. Le goitre est surtout la tumeur qui se confondra facilement avec un cancer thyroïdien, confusion d’autant plus facile que nous avons vu la transformation du goitre en cancer. Sans attacher une importance trop considérable à la forme, au volume, au degré de consistance de la tumeur, on demandera les principaux éléments du diagnostic à la sensibilité du néoplasme, à sa mobilité relative, à l’état de la peau et <à la rapidité du développement, enfin au retentissement du mal sur la santé générale (Krishaber).

Pour le professeur Rose deux signes : l’accroissement rapide et considérable de la masse morbide et la dysphagie précoce, doivent surtout être pris en considération; les ganglions envahis perdent ici de leur valeur, car souvent ils font corps avec la tumeur.

Enfin, dans les cas douteux, Kaufmann conseille une ponction exploratrice, en essayant de ramener avec le trocart des parcelles de la tumeur que l’on soumet à l’examen : il est vrai qu’en cas d’affirmative il faut se tenir prêt à opérer, et c’est pour cela que ce chirurgien ne redoute pas trop cette exploration.

11 faut reconnaître ensuite si le cancer est primitif ou secondaire : la solution de cette question important beaucoup au point de vue opératoire, il faudra inspecter avec grand soin le pharynx, l’œsophage, le larynx, s’enquérir de l’existence antérieure d’une tumeur dont le sujet aurait été opéré, du mode de début de la tumeur, de son siège primitif. L’envahissement d’organes voisins, ou à distance, sont des contre-indications d’une intervention.

Peut-on pousser plus loin le diagnostic et dire : Nous sommes eu présence de telle ou de telle variété de cancer? Nous croyons que poulie cancer thyroïdien comme pour les cancers des autres régions le chirurgien doit le plus souvent s’abstenir de ces inductions toujours problématiques, le plus souvent contredites par l'examen histologique.

Traitement. — En présence d’un cancer thyroïdien, quelle conduite doit tenir le chirurgien? Nous sommes en présence de deux camps ; les uns repoussent d’une manière absolue toute opération, les autres, au contraire, tentent l’ablation du cancer thyroïdien. Rose a fait remarquer que la tumeur cancéreuse reste toujours contenue dans la capsule fibreuse malgré son accroissement rapide, et dans le cas du professeur Trélat, dont nous avons déjà parlé, Boursier a pu constater nettement cette disposition.

Que disent les statistiques ? Rose, dans son mémoire sur les goitres cancéreux, a réuni 24 cas d’opération dont 23 furent suivis de mort ; Krishaber, qui cite ces chiffres désolants, ajoute « que sur les 23 opérés 11 furent traités par divers procédés, et la mort arriva en moyenne au bout de trois mois, tandis que dans les 12 autres la maladie fut abandonnée à elle-même et n’occasionna la mort qu’au bout de quatre mois, ce qui

586 THYROÏDE. — bibliographie.

semblerait prouver, si l’on s’en tenait à ces chiffres, que les opérations dirigées contre le cancer du corps thyroïde n’ont d’autre effet que d’abréger la durée de la vie ». Cependant on a pu réunir quelques cas de guérison après extirpation, et Krishaber cite un succès de Schuh, un cas de Gurlt, et deux autres guérisons dues à Billroth.

Krishaber n’hésite pas à croire qu’avec les perfectionnements de pansement et de médecine opératoire la thyroïdectomie s’acclimatera, tant en France qu’à l’étranger. Je suis d’accord avec lui lorsqu’il s’agit de l’extirpation de tumeurs hypertrophiques (goitre), mais le cancer thyroïdien restera toujours, je le crains bien, en raison de sa gravité même, inaccessible à notre thérapeutique.

Nous n’avons pas à examiner ici les différents procédés opératoires dont on s’est servi pour l’extirpation du corps thyroïde cancéreux : ils ne diffèrent en rien de ceux appliqués à l’ablation des goitres.

On sera souvent obligé, pour remédier aux accidents de suffocation, de pratiquer la trachéotomie ; c’est dans ces cas que, en raison des déviations de la trachée, la laryngotomie intercricoïdienne, remise en honneur par Krishaber, trouvera ses indications.

Plaies.

Düplat, t. V, p. 464. — Legoüest, Traité de chirurgie d’armée, p. 414.

Congestion.

Düplay (loc. cit). — Bach, Congestion du corps thjroïde [Mémoire de l’Ac. de médecine., t. XIX, p. 345). — Goton (Félix), Archiv. de physiol., 4^68, t. I, p. 55, et 1870, 1. 1, p. 167. — Virchow, Pathol, des tumeurs, trad. par P. Aronssohn.

Voy. en outré : hihliographie de la physiologie.

Thyroïdite aiguë.

Duplay (loc. ait.). — Sacchi, Mémoires et observations sur les diverses altérations du corps thyroïde (Arch. gén. de méd., 1853, 2» série, t. II, p. 246). — Lœwesharot, Inflammat. et gangrène du corps thyroïde (Arch. gén. de méd., 1844, t. V, 4» série, p. 215). — BaucHET, Thyroïdite et goitre enflammé (Gaz. hebd., p. 19, 1857). — Gosselin (L.), Clinique chirurg. de la Charité, t. II, p. 601. — Ribéri, Trois abcès de la glande thyroïde ouverts dans la trachée, guérison (Soc. de chirurgie, 1855-1856, p. 436). — Veil, Société clinique, 1880. — Laure, Thyroïdite suivie de mort (Société des sciences de Lyon, janv. 1873).

— Berger (P.). Examen des travaux récents sur l’anatomie, la physiologie et la pathologie du corps thyroïde (Arch. gén. de méd., juillet, août et octobre 1874).

Tumeurs.

Krishaber (7oc. cit., art. Goître), Emphysème thyroïdien. — Larrey, Cliniq. chirurg., t. II, p. 81.

— Heydenbeich, Der Kropf, Ambach, 1845. — Devalz, Société de chirurgie, octobre 1873.

— Virchow, Laryngoeêle ventriculaire, trachectasies kystiques. Tumeurs, trad. par P. Aronssohn, 1871, t. in, p. 229, et 1867, t. I, p. 263. — Faucon (Soc. de chir., décembre 1873).

Voy. en outre la bibliogr. de l’art, inédit- Goitre du Dict. encyclop., par Krish-aber.

Tubercules.

Kolb, Wiener medicin. Wochenschnft, juillet 1865. — Boursier [loc. cit.). — Guislain, Prit, med. Journal, 26 juillet 1873, p. 182. — Nélaton, Pathologie, t. III, p. 382. — Cornil et Ranwer, Hist. pathologique, p. 205. — Krishaber, Art. Goître, loc. cit..

Kystes hydatiques.

Krishaber, Art. Goître, loc. cit. — Duplay, t. V, p. 199. — Houel, Des tumeurs du corps thyroïde, th. agrég., Paris, 1860. — Gurlt, Die Cystengeschwulste des Halses, p. 273. — DavAiNE, Traité des Entozoaires, Paris, 1877, p. 04 et 655. — Kocher, Berliner Klinische Wochenschr., n" 17, p. 247, 1878. — Krishaber, Art. Goître du dict. encycl. des se. méd. Cancer.

Krishaber, Du cancer du corps thyroïde (Ann. des mal. de t oreille, 1882, n“ 5, et art. Goître du Dict. encycl. — Duplay, t. V, p. 200. — Virchow, Tumeurs, 1871, t. III, p. 244. —

THYROÏDE. — A. THYROÏDIENNES t ANATOMIE. ARTÈRE T. SÜPÉRIEÜRE. 587

Steomeyer, Handbuch der Chirurgie, Band II, p. 595. — Cornu, et R.i.NviER, Histol. pathol.,

p. 997. — Ldcke, Cancroid der Schilddrüse mit selb akutem. Verlans (Archiv für klin.

Chir., vol. IX, p. 88, 1867). — Rose, Ârch. für Chir., vol. XXIII, fase. 1, p. 4. — Mathieu,

Société anat., 1881. — Lebert, Anat. pathologique, p. 202 à 215, in-folio. — Cohnheim,

Goitre gélatineux avec métastase [Arch. für •pathol. Anat. und. Phys., Band LXIII,p. 567).

— Nélaton, t. III, p. 180. — Boursier, loc. cit., p, 164.

Gérard Marchant.

THTROÏDiEiMiWBS (ARTÈRES, VEENEs). — Le corps thyroïde est irrigué normalement par quatre artères, qui l'abordent par ses parties supérieures ou inférieures ; de là la distinction des artères thyroïdiennes en artères thyroïdiennes supérieures et inférieures. — Accidentellement (8 à 9 fois sur 100 sujets — 11 à 15 foi.s) on trouve une artère anormale située entre les deux thyroïdiennes inférieures, et désignée sous le nom A' artère thyroïdienne moyenne ou encore de Neubauer.

Des veines, distinguées en thyroïdiennes supérieures, inférieures et moyennes, partent du corps thyroïde pour se rendre dans les gros troncs veineux du cou.

Nous décrirons successivement les artères thyroïdienne supérieure et inférieure, leurs anastomoses, et les veines efférentes. Les anomalies de ces vaisseaux fixeront notre attention et nous dirons ensuite un mot de la ligature des artères thyroïdiennes.

Pour la rédaction de ce chapitre nous devons de grands remerciements à notre excellent maître et ami Farabeuf, qui a mis à notre disposition de précieux matériaux. Si ce travail a quelque originalité, c’est au chef des travaux anatomiques de la Faculté qu’il faut en rapporter le mérite.

I. Artères. — Artère thyroïdienne supériedre. — Cette artère s’étend de la partie antérieure de la carotide externe au larynx et au corps thyroïde.

C’est la première des branches de la carotide externe. Elle naît tantôt isolément de la carotide externe, tantôt d’un tronc qui lui est commun avec V artère linguale, et même avec V artère faciale (Quain).

Les opinions sont différentes sur l’origine précise de l’artère; on peut s’en convaincre par le tableau suivant :

L’artère thyroïdienne supérieure naît :

a. Très-près de la terminaison de la carotide primitive (Sappey).

h. De l’origine même deda carotide externe (Leidy, Barkow, Farabeuf).

c. A 4 millimètres de cette origine (Dubrueil).

d. Immédiatement au-dessous de la corne hyoïdienne (Quain).

e. Juste au-dessous delà corne (Gray, Wilson).

f. Au-dessus de la bifurcation et au niveau du bord supérieur du thyroïde (J. Wyeth).

Son calibre toujours considérable offre des variétés qui sont en rapport direct avec le volume du corps thyroïde, et en rapport inverse avec le calibre des autres artères thyroïdiennes (classiques) : pour Quain son volume est inverse de l’artère thyroïdienne du côté opposé et de l’inférieure du même côté.

588 TÜYHOiDE. — a. thyuoïdiekkes ; akatomie. artère t. supériedre.

Direction. — Cette artère décrit des coudures. Elle se porte d’abord obliquement en avant et en dedans, tantôt horizontale (Sappey, Cruveilhier), tantôt ascendante (Luschka), puis, après un centimètre environ de trajet, elle s’arque fortement, se recourbe presque à angle droit pour devenir verticale et gagner l’extrémité supérieure du lobe correspondant du corps thyroïde, dans lequel elle se termine. Une ligne horizontale passant au niveau du bord supérieur du cartilage thyroïde et rejoignant le bord antérieur du sterno-mastoïdien représente assez bien la direction de la première portion ou portion horizontale de l’artère.

Rapports. — Superficielle à son origine, dans sa portion horizontale où elle n’est recouverte que par la peau et le péaucier, elle est l’ecouverte dans sa portion verticale par les muscles omoplato-hyoïdien, sternohyoïdien et sterne-thyroïdien, sous lesquels elle s’enfonce. L’aponévrose cervicale moyenne, et un tronc veineux important en médecine opératoire, formé de veines multiples, le tronc Yeineux thyro-linguo-facial, masquent l’artère. Par son côté postérieur et interne elle répond aux parties latérales du pharynx. Cetle artère répond successivement aux deux triangles appelés par Yelpeau omo-hyoïdien et omo-trachéal.

Branches collatérales. — Cette artère fournit plusieurs branches collatérales, ce sont : la laryngée supérieure, la laryngée inférieure

* h, carotide primitive droite croisée de l,as en haut par l'origine d’une petite veine jugulaire antérieure l; i, muscle omo-hyoïdien. Dn peu plus haut l’artère et la veipe thyroïdienne supérieures, les troncs de la veine faciale f, linguale et occipitale a. En dehors le tronc du nerf pneumogastrique b, et la veine jugulaire k; la veine jugulaire externe c forme un rapport moins direct et plus éloigné (Sé-

niLLOT).

THYROÏDE. — A. THYIIOÏDIEJKES : A.NATUMIE. AliTÈllE T. EiJl’ilulÉüllE . aS'J.

OU rameau crico-thyroïdien, la sterno-mastoïdienne ou cervicale descendante.

V artère laryngée supérieure naît ordinairement de la thyroïdienne au niveau de sa coudure à l’union de sa portion horizontale avec sa portion descendante; quelquefois elle vient isolément de la carotide externe, rarement de la carotide primitive (Quain). Cruveilhier l’a vue naître aussi quelquefois de la faciale, exceptionnellement de la linguale ; dans certains cas elle est tellement considérable qu’on pourrait la regarder comme une branche de bifurcation de la thyroïdienne supérieure ; dans ce cas elle se distribue au corps thyroïde (Quain).

Cette artère se porte transversalement en dedans entre le muscle thyr O -hyoïdien et la membrane thyro-hyoïdienne qu’elle traverse à peu près vers sa partie moyenne en même temps que le nerf laryngé supérieur. Parvenue dans le tissu cellulaire sous-jacent à cette membrane, c’est-à-dire dans le vestibule du larynx, elle se divise en deux rameaux, l’un descendant ou laryngien proprement dit, qui se porte derrière le cartilage thyroïde, entre ce cartilage et le muscle thyro-aryténoïdien, et se répand dans les muscles et la muqueuse du larynx ; Vautre ascendant ou épiglottique, qui se porte sur le côté, puis au devant de l’épiglotte qu’il couvre de ses ramifications.

John Wieth cite un cas de blessure de cette branche épiglottique dans des tentatives faites pour extraire un fragment d’écaille d’huître logé sur l’épiglotte. L’hémorrhagie fut suffisante pour asphyxier le malade.

Il n’est pas rare de voir l’artère laryngée supérieure (diminuée alors de calibre) pénétrer dans le larynx à travers un petit orifice en bec de flûte, dont est creusé le cartilage thyroïde sur le tiers supérieur de ses lames latérales. Il est exceptionnel de la voir gagner le larynx par l’espace compris entre le thyroïde et le cricoïde (Sœmmerring, Cruveilhier, Luschka, Quain, Dubrueil).

V artère laryngée inférieure serait mieux dénommée au point de vue chirurgical artère crico-thyroïdienne. Cette branche est reniarquable par son existence constante plutôt que par son volume, car elle est ordinairement fine et grêle (2 millimètres, Luschka). On ne doit pas établir à ce sujet de règle absolue, et nous nous souvenons d’avoir rencontré dans nos dissections des artères crico-thyroïdiehnes dont le calibre était tel, que leur section, dans la trachéotomie intercrico-thyroïdienne, aurait pu devenir inquiétante. Elle naît de la branche interne de terminaison de l’artère thyroïdienne supérieure. Lorsque, exceptionnellement, cette artère crico-thyroïdienne manque d’un côté, elle est remplacée par la thyroïdienne supérieure du côté opposé. Elle se porte transversalement en dedans au devant de la membrane crico-thyroïdienne, le long du bord inférieur du cartilage thyroïde, au-dessous du lobe moyen du corps thyroïde (Luschka), et s’anastomose en arcade avec la même branche du côté opposé. De cette arcade partent des rameaux qui traversent la membrane crico-thyroïdienne et se répandent dans les muscles et la muqueuse

590 THYROÏDE. — a. thïroïdienhes : akatomie, amère t. surérieure.

du larynx. Il n’est pas rare, dit Cruveilliier, de trouver cette branche divisée en deux rameaux, l’un superficiel qui est transversal, l’autre ascendant qui remonte derrière le cartilage thyroïde.

Le tronc de l’artère thyroïdienne, au lieu de fournir la branche collatérale crico-thyroïdienne, peut passer lui-même transversalement sur la membrane crico-thyroïdienne (Société anat.). Henle fait remarquer que cette artère crico-thyroïdienne est souvent plus développée d’un côté que de l’autre, et que dans certains cas elle envoie au corps thyroïde une branche volumineuse. « Une fois sur cent, les deux artères crico-thyroïdiennes sont très-développées ; elles s’anastomosent alors sur la ligne mé diane et de leur jonction part une branche ascendante médiane qui peut s’anastomoser avec le rameau hyoïdien de l’artère linguale. »

Tous ces détails sont très-importants à connaître, car la trachéotomie intercrico-thyroïdicnne, remise en honneur dans ces dernières années, intéresse toujours une ou plusieurs de ces branches.

L’artère sterno-mastoïdienne, appelée encore branche musculaire sous-hyoïdienne (Luschka), cervicale descendante (J. Wieth), naît de la partie supérieure de la thyroïdienne, quelquefois au-dessus et le plus souvent au-dessous de la laryngée supérieure. Elle existe constamment, mais son volume est en général peu remarquable. Dès son origine elle se porte presque transversalement en dehors, en passant au devant de la carotide primitive et de la veine jugulaire interne, et se rend dans la partie moyenne du muscle sterno-mastoïdien qu’elle pénètre par sa face profonde.

Rappelons que ce même muscle reçoit deux autres branches, l’une dite sterno-mastoïdienne supérieure, qui vient de l’occipitale (carotide externe) et s’épuise dans sa face profonde dans le tiers supérieur, l’autre qui est une branche collatérale de l’artère scapulaire postérieure.

Y¥ieth fait remarquer que l’artère sterno-mastoïdienne moyenne ou cervicale descendante peut être blessée dans la ligature de l’artère carotide primitive.

Les trois artères que nous venons d’étudier, artère laryngée supérieure, artère laryngée inférieure ou crico-thyroïdienne, artère sterno-mastoïdienne ou cervicale descendante, intéressent l’opérateur; voilà pourquoi Y¥ieth a pu dire qu’elles avaient toutes les trois une importance essentiellement chirurgicale.

Outre ces trois branches collatérales, Luschka distingue encore des rameaux collatéraux qu’il appelle glandulaires, et il décrit deux gros rameaux et quelques petits destinés uniquement à la glande. Un des gros rameaux suit le bord supérieur concave de la glande ; il remplace parfois l’artère crico-thyroïdienne. Le deuxième rameau suit le bord inférieur.

Branches terminales. — L’artère thyroïdienne supérieure, parvenue au niveau du bord supérieur du corps thyroïde, se divise en trois branches distinguées en externe, interne, postérieure.

\! externe longe les parties latérales du corps thyroïde ,

thyroïde. — A. THTROÏDIENMES : ANATOMIE. ARTÈRE T. INFÉRIEURE. 591

L’interne s’infléchit pour suivre le bord supérieur de la glande;

La ■postérieure se place entre la glande et la trachée.

Tous ces rameaux sont flexueux; de leurs flexuosités naissent des branches qui plongent dans l’épaisseur du corps thyroïde. Nous verrons, après la description de la thyroïdienne inférieure, leur distribution intrathyroïdienne et leurs anastomoses.

II. Artère thyroïdienne inférieure. — C’est une branche de l’artère sous-clavière (Foi/, t. XXXIII, p. 409). On la décrit généralement comme naissant isolément de cette artère, en avant et un peu en dehors de la vertébrale, à peu près au niveau de la mammaire interne. D résulte des recherches de John Wieth que 45 fois sur 52 la thyroïdienne inférieure naît de l’artère sous-clavière par un tronc commun à la thyroïdienne, à la sus-scapulaire, à la cervicale transverse. De là le nom de tronc th'yroscapulo-cet'vical accepté dans la nomenclature anatomique allemande et anglaise. M. Farabeuf a figuré et contrôlé l’exactitude de cette disposition, que nous avons vérifiée nous-même plusieurs fois. On a encore appelé ce tronc axe th'yroidien (Harrisson).

Le tronc thyro-scapulo-cervical a en moyenne 6 millimètres de long et il naît vers le bord interne du scalène antérieur. C’est un tronc commun qui fournit : 1° l’artère scapulaire supérieure ou rétro-claviculaire ; 2“ l’artère cervicale transverse superficielle ou artère du trapèze; 3° la cervicale ascendante; 4“ la thyroïdienne inférieure (Farabeuf). La branche thyroïdienne inférieure est la plus volumineuse.

Le volume de la thyroïdienne inférieure, plus considérable chez les enfants, présente chez l’adulte de grandes variétés. Il est en rapport avec le développement de la glande thyroïde et en raison inverse de celui de la thyroïdienne supérieure de son côté ou de la thyroïdienne inférieure du côté opposé. Il varie aussi suivant qu’il existe ou non une troisième thyroïdienne : dans certains cas de goitre, le volume de la thyroïdienne devient prodigieux.

Direction. — Cette artère se porte d’abord verticalement en haut ; ensuite elle s’incline à angle droit pour se diriger en avant, en dedans et en bas, passe entre la carotide primitive et les muscles prévertébraux, puis remonte en serpentant jusqu’à l’intervalle compris entre le 3“ et le 7® anneau de la trachée (John Wieth), se jette dans le corps thyroïde où elle se termine par deux ou trois branches terminales.

Dans ce trajet l’artère se porte donc verticalement en haut, puis redescend de manière à décrire une première courbe dont la concavité est en bas. Bientôt elle remonte vers le corps thyroïde, de là une seconde inflexion à concavité supérieure.

Ces flexuosités désignées par Barkow sous le nom d’anses précarotidiennes sont très-accusées sur la thyroïdienne inférieure, sensibles encore sur la thyroïdienne supérieure. Frappé de cette disposition flexueuse qui se retrouve dans l’artère splénique, dans les artères spermatiques, utéroovariennes, dans les artères coronaires, c’est-à-dire dans les artères de tous les organes susceptibles de changements de volume ou de position,

592 THYROÏDE. — a. thïroïdiennes : anatomie, artère t. inférieure.

nous nous demandons si ces anses, ces coudures artérielles, ne sont pas le témoignage des changements en hauteur et en épaisseur dont ces organes sont le siège.

Cette disposition n’est pas spéciale au système vasculaire sanguin : nous l’avons retrouvée dans le système lymphatique et, dans des recherches inédites sur les lymphatiques des organes génitaux externes (Prosectorat, 1880), nous avons constaté manifestement et fait figurer des troncs lymphatiques de la verge à type flexueux tellement constant, que nous n’avons pas hésité à admettre que ces inflexions, siégeant toujours aux mêmes points, étaient en rapport avec la physiologie de cet organe (érection).

Rapports. — Revenons à l’artère thyroïdienne et décri vons-en les rapports. Hoffmann place l’artère thyroïdienne inférieure normale entre le muscle droit du cou et le scalène antérieur. Nous verrons, et Quain l’a déjà fait remarquer, que le sillon formé par les deux muscles est occupé par la cervicale ascendante.

Fjü. 35. — Origine et rapports de l’artère thyroïdienne inférieure

En arrière elle répond à la trachée, à l’œsophage et à la colonne vertébrale. Le tubercule antérieur saillant, toujours palpable, de la 5® vertèbre cervicale](tubercule de Chassaignac), déjà si précieux pour la ligature de la carotide primitive, permettra de se rendre compte de la situation de l’artère thyroïdienne inférieure, qui se trouve à quelques millimètres au-dessous et en dedans.

« a, faisceau interne; 6, faisceau externe du muscle stcrno-eléido-mastoîdien. — Au fond de la plaie ; h, tronc brachio-céphalique ; e, carotide primitive ; d, nerf pneumogastrique et sa branche laryngée récurrente, plus en dehors et en haut le nerf phénique ; /'la veine jugulaire, le tronc de la sous-clavière, et les origines des artères vertébrale, thyroïdienne inférieure et g mammaire interne (Sédillot, Mùdecine opérattire).

thyroïde. — A. THYROÏDIEiNHES. A.NATOMIE. ARTERE T. INFÉRIEURE. 593

Les rapports avec l’oesophage sont plus accusés à gauche, la thyroïdienne supérieure de ce côté croisant directement ce conduit avant de pénétrer dans la glande. Il faut se souvenir de ce rapport dans l’œsophagotomie, de même que dans la ligature de la thyroïdienne inférieure gauche il faudra toujours avoir présente à l’esprit la proximité du canal thoracique (John Wieth) .

En avant la première courbure à concavité inférieure embrasse la carotide primitive, la jugulaire interne, le nerf pneumogastrique et le grand sympathique; le ganglion cervical moyen, quand il existe, repose sur elle ; par le sommet convexe de sa première courbure, la thyroïdienne touche l’artère vertébrale : d’où cette conséquence devenue banale que dans ce point mathématique la carotide primitive, la thyroïdienne inférieure et la vertébrale, se trouvent superposées. La deuxième courbure embrasse le nerf récurrent : elle est en outre en rapport avec les muscles de la région sous-hyoïdienne.

Branches collatérales. — Elles sont ascendantes et descendantes.

Parmi les branches ascendantes la plus remarquable est la branche cervicale ascendante. Elle naît quelquefois de la portion ascendante de la thyroïdienne inférieure; souvent son calibre est tel qu’on peut la considérer comme une branche de bifurcation de la thyroïdienne inférieure. Henle l’a vue naître aussi d’un rameau qui se rend tantôt au muscle long du cou, tantôt au scalène antérieur. Quoi qu’il en soit, cette artère, d’abord appliquée sur le scalène antérieur, se place bientôt dans l’interstice de ce muscle et du grand droit antérieur et s’élève ainsi verticalement jusqu’à la partie supérieure du cou en devenant de plus en plus grêle. Cette branche fournit : 1° des rameaux musculaires qui se distribuent au long du cou, au grand droit antérieur, aux intertransversaires, à l’angulaire de l’omoplate et aux deux complexus ; 2° des rameaux spinaux qui traversent les gouttières par lesquelles sortent les nerfs cervicaux, passent au devant de la vertébrale et s’anastomosent avec les branches spinales qui partent de cette artère, pour aller concourir au renforcement des vaisseaux qui occupent les faces antérieure et postétérieure de la moelle épinière (Sappey).

Les branches descendantes sont destinées au long du cou, aux sternohyoïdien et ster no-thyroïdien, surtout à l’œsophage et à la trachée artère.

Les rameaux qui vont au pharynx, à V œsophage et à la trachée, naissent dans le voisinage de la glande thyroïde, fis sont inconstants de nombre. Parmi les rameaux trachéaux, Sappey, Ilenle, distinguent un ramuscule presque constant, à long parcours, qui descend en suivant la trachée presque jusqu’aux bronches et au thymus (Henle) . Il s’anastomose avec les artères bronchiques correspondantes qu’il peut suppléer en partie.

Henle distingue encore un rameau laryngé inférieur (artère laryngée postérieure des auteurs français), qui se rend à la paroi postérieure du pharynx, en cheminant sous la membrane muqueuse du larynx, qui recouvre en arrière les muscles crico-aryténoïdiens postérieurs. Dans son