NODV. DICT. MÉD. ET CUIR. XXXV

594 THYROÏDE. — a. thyroïdiennes, anastomoses entre les artères t. trajet, elle fournit des rameaux à la membrane muqueuse du larynx et du pharynx, aux muscles crico-aryténoïdiens postérieurs, et se termine dans le muscle ary-aryténoïdien, en s’anastomosant avec l’artère laryngée supérieure.

L’anatomiste allemand signale encore cette particularité : d’un rameau qui naît vers le bord inférieur du corps thyroïde se détache un très-petit vaisseau, qui forme une anastomose en arcade au-dessous du cricoïde, avec un rameau correspondant du côté opposé.

Branches terminales. — Au nombre de deux (Luschka, Henle), de deux ou trois (Sappey), de trois (Cruveilhier).

L’une d’elles suit le bord inférieur de l’organe ; une autre se porte le long de son bord latéral et postérieur, la troisième enfin s’enfonce entre le corps thyroïde et la trachée, longe le bord inférieur du cartilage cricoïde, devient quelquefois superficielle au niveau de l’isthme de l’organe et s’anastomose par arcade avec la branche correspondante de la thyi'oïdienne inférieure du côté opposé, le long du bord supérieur de cet isthme.

III. Anastomoses entre les artères thyroïdiennes. — Existe-t-il un système anastomotique entre les artères thyroïdiennes?

Il semble qu’il n’y ait qu’une réponse à faire à cette question, et cependant les anatomistes sont divisés sur ce point : cela explique l’importance que nous avons donnée à ce paragraphe.

Trois opinions sont soutenues ;

1“ Les artères thyroïdiennes communiquent largement entre elles et à plein canal (Sappey, Cruveilhier, Barkow);

2“ Elles ne communiquent que par un réseau capillaire, et c’est surtout par les capillaires de leurs rameaux laryngiens que s’effectuent ces anastomoses (Henle) ;

3° Les artères thyroïdiennes sont indépendantes les unes des autres et forment, comme les branches spléniques dans la rate, quatre départements séparés. Il n’y a de communications vasculaires que par les rameaux capillaires laryngiens, c’est-à-dire en dehors du corps thyroïde (Hyrtl).

1° Les artères thyroïdiennes communiquent largement entre elles et à plein canal.

Pour Sappey les branches s’anastomosent soit entre elles, soit avec celles de la thyroïdienne supérieure d’un même côté et des thyroïdiennes du côté opposé. Il suit de ces anastomoses que les artères thyroïdiennes établissent une facile communication, d’une part entre la carotide externe et la sous-clavière correspondante, de l’autre entre ces deux artères et celles du côté opposé.

Barkow ne signale pas seulement la facile communication entre elles des artères du corps thyroïde, mais il décrit avec soin un certain nombre d'arcs artériels formés par les anastomoses des quatre artères thyroïdiennes.

Voici l’énumération rapide de ces arcs artériels auxquels Barkow a attribué des épithètes tirées de leurs rapports ; il distingue :

THYROÏDE. — k. THYROÏDIEN.^ES. ANASTOMOSES ENTRE LES ARTÈRES T. 595

1“ Un arc artériel thyro-cartilagineux, formé par la réunion des capillaires des deux artères thyroïdiennes supérieures, situé plus ou moins haut et plus ou moins profondément devant l’angle du cartilage thyroïde.

2" Un arc artériel crico -thyroïdien, placé devant le ligament de même nom.

3" Un arc artériel thyro-glandulaire supérieur occupant le bord supérieur de la glande thyroïde.

Cet arc thyro-glandulaire marginal supérieur se subdivise en : a, arc simple formé par les ramuscules des deux artères thyroïdiennes supérieures ; b, arc en croix formé par l’anastomose des capillaires de l’artère thyroïdienne inférieure d’un côté, avec ceux de l’artère thyroïdienne supérieure du côté opposé.

4" Un arc artériel thyro-glandulaire marginal inférieur répond au niveau du bord inférieur du corps thyroïde (art. thyr. inf.).

5° Un arc artériel thyro-lobulaire latéral, situé sur le bord d’un ganglion lymphatique, et mettant en communication l’artère thyroïdienne supérieure et inférieure du même côté.

6“ Un arc artériel thyro-glandulaire médian occupant la pyramide de Lalouette (lob. médian, art. thyroïde supér.).

7“ Un arc artériel thyro-glandulaire intra-lobulaire formé par des anastomoses artérielles des thyroïdiennes, dans l’épaisseur de la glande.

8“ Un arc artériel laryngé postérieur ayant comme siège la paroi postérieure du larynx, et établi entre les rameaux laryngés des artères de chaque côté.

9° Un arc artériel trachéal antérieur, situé devant la trachée.

Par bien des côtés, cette description est certainement théorique, mais il faut savoir gré à Barkow d’avoir apporté de da précision dans l’étude de ces anastomoses vasculaires.

2° Les artères thyroïdiennes ne communiquent que par un réseau capillaire, et c'est surtout par les capillaires de leurs rameaux laryngiens.

Telle est l’opinion exprimée par Henle dans sa Systematischen Anatomie des Menschen (Brunsv^ick, 1876). Cet anatomiste limite donc aux capillaires et même à certains capillaires (capillaires qui succèdent aux rameaux laryngiens) les anastomoses entre les artères thyroïdiennes : cette manière de voir diffère déjà beaucoup de celle de Sappey, et surtout de celle de Barkow, qui a décrit tout un système anastomotique composé de neuf arcs artériels!

3" Les artères thyroïdiennes sont indépendantes les unes des autres : leur territoire vasculaire forme un département séparé ; les rameaux laryngiens seuls s'anastomosent.

Hyrtl a cherché à démontrer que les anastomoses entre les quatre artères du corps thyroïde étaient fort limitées, et en dehors du corps thyroïde.

En injectant isolément les artères thyroïdiennes il a vu que les rameaux laryngiens seuls s’anastomosent.

La glande thyroïde comprendrait donc quatre départements vasculaires

596 THYROÏDE. — v. tuïiioïdiesses. asatomie. veine t. supiiniEURE. indépendants ; nous ne pouvons nous empêcher de faire remarquer l’analogie qui existe.entre l’irrigation thyroïdienne, telle que la comprend Hyrtl, et la distribution de l’artère splénique. Pourquoi une disposition si spéciale n’a-t-elle pas frappé tous les anatomistes et a-t-elle donné lieu à tant d’interprétations différentes? « Souvent, ditLuschka, l’une des artères d’un lobe se prolonge plus ou moins à travers l’isthme dans le lobe opposé, ce qui a pu faire illusion. »

Cette dernière disposition est très-exacte, et depuis que notre attention est appelée sur ce point nous l’avons maintes fois vérifiée : mais il n’est pas douteux non plus que les artères crico-thyroïdiennes s’anastomosent à plein canal par une branche transversale : nous avons pu suivre cette anastomose d’une artère laryngée inférieure à celle du côté opposé.

Nous pensons, en résumé, qu’on a exagéré les anastomoses entre les artères thyroïdiennes, mais qu’on les a méconnues aussi, le jour où on a écrit que ces anastomoses étaient capillaires. S’il est possible d’injecter les quatre artères thyroïdiennes avec des liquides colorés différents (nous avons fait cette expérience avec delà gélatine), on surprend toujours entre ces vaisseaux des communications par les branches crico-thyroïdiennes.

IV. Veines. — Les veines sont au nombre de trois de chaque côté : la veine thyroïdienne supérieure, la moyenne, branches d’origine de la jugulaire interne, la veine thyroïdienne inférieure qui se rend dans le tronc brachio-céphalique veineux.

Veine thyroïdienne süpébieore. — Elle naît du corps thyroïde et du larynx par des branches qui suivent dans tout leur trajet l’artère thyroïdienne supérieure. Le tronc formé par la réunion de ces deux branches se porte obliquement en haut derrière les muscles de la région sus-hyoïdienne, croise perpendiculairement la terminaison de la carotide primitive et se jette dans la jugulaire interne, ou bien remonte un peu plus haut pour s’unir préalablement soit à la linguale, soit à la faciale, soit aux deux réunies. — Il est presque constant de voir ces branches veineuses linguale, faciale, thyroïdienne supérieure, constituer un seul tronc, auquel on a donné le nom de tronc veineux thyro-linguofacial.

Dans son précis àe Manuel opératoire, Y asahmi a beaucoup insisté sur les rapports de ce tronc veineux, qui constitue un obstacle, en même temps aussi qu’un point de repère, pour la ligature de l’artère carotide externe. Ce tronc veineux thyro-linguo-facial s’abouche dans la jugulaire interne à la naissance des carotides secondaires : il est situé au-dessous du nerf grand hypoglosse, et l’espace compris entre le nerf et le tronc veineux est le lieu d’élection de la ligature de la carotide externe. Ce point, sur lequel le fil doit être jeté et qui correspond à l’intervalle qui sépare la naissance de V artère thyroïdienne supérieure de V artère linguale, est encadré par le nerf grand hypoglosse, en haut et en bas par le tronc veineux thyro-linguo-facial ; il répond à l’extrémité de la grande corne de l’os hyoïde.

THYROÏDE. — V. THYnoÏDiEiSîiEs. akat. veikes t. moyekse et ikférieures. 597

11 faut donc, dans la ligature, au point d’élection, de la carotide externe, éviter de blesser le tronc Ihyro-linguo-facial, le faire attirer en dedans, découvrir le nerf grand hypoglosse plus haut placé, et porter un fil entre les deux.

Veine thyroïdienne moyenne. — Cette veine, ordinairement unique et quelquefois double, part des parties latérales du corps thyroïde. A sa branche d’origine viennent se réunir quelque veinules qui émanent du larynx et de la trachée, pour former un tronc qui passe au devant de la carotide primitive, comme celui de la thyroïdienne supérieure, et se termine dans le 1/3 inférieur de la jugulaire interne.

Cette veine, dont le calibre varie proportionnellement au volume du corps thyroïde (calibre très-considérable dans le goitre), est accompagnée chez quelques sujets par une artère dont nous allons nous occuper à l’article « Anomalies » : c’est l’artère thyroïdienne moyenne. 11 n’est pas rare de voir deux veines thyroïdiennes moyennes de chaque côté.

Veines thyroïdiennes inférieures. — Souvent au nombre de trois ou quatre, quelquefois au nombre de deux, l’une droite et l’autre gauche, ces veines naissent dans l’épaisseur du corps thyroïde, se portent parallèlement et verticalement en bas entre la trachée et les muscles de la région sous-hyoïdienne; une lame fibreuse, dépendance de l’aponévrose cervicale moyenne, les recouvre immédiatement et les sépare des muscles sous-hyoïdiens et de la face postérieure du thymus. On les aperçoit fréquemment entre les deux lobes de cet organe.

Ces veines se terminent différemment à droite et à gauche : la veine thyroïdienne droite aboutit à l’angle de réunion des deux troncs veineux brachio-céphaliques, ou même quelquefois à la partie antérieure et supérieure de la veine cave supérieure ; la veine thyroïdienne gauche s’ouvre dans le tronc veineux brachio-céphalique gauche. Lorsqu’il y a trois veines thyroïdiennes, la moyenne aboutit à la veine cave, les deux latérales aux troncs veineux brachio-céphaliques droit et gauche.

Les veines thyroïdiennes inférieures présentent sous le rapport de leur nombre, de leur trajet, de leurs anastomoses et de leur embouchure, des variétés innombrables. Une des variétés les plus curieuses, signalée par Cruveilhier et que nous avons souvent rencontrée, est celle dans laquelle les deux veines thyroïdiennes forment une arcade à laquelle viennent se rendre 4 ou 5 branches parallèles, émanant du corps thyroïde. Dans d’autres cas, c’est un plexus à mailles irrégulières qui se dessine devant la trachée.

Ces veines, qui reçoivent les veines trachéales et laryngiennes (aussi Winslow les désignait-il sous le nom de veines gutturales et trachéales), deviennent turgescentes sous l’influence de toute gêne circulatoire. C’est elles que le bistouri rencontre dans la trachéotomie ; on est forcé de les diviser en partie, mais l’hémorrhagie veineuse consécutive s’arrête le plus souvent spontanément, dès que la trachée .a été ouverte et que les mouvements respiratoires ont repris leurs rhythme.

598 THYROÏDE. — a. ïhyroïdiekmes. anomalies, artère t. moyenne.

Ces trois ordres de veines ne sont pas indépendants ; il n’est pas rare d’observer des anastomoses entre les veines thyroïdiennes supérieures et les inférieures, au moyen d’une grosse veine anastomotique qui passe en avant du corps thyroïde (Tillaux, Anat. top.).

V. Anomalies. — Ce sont les variétés du système artériel qui peuvent porter sur :

a. Le nombre, soit qu’il y ait une artère surnuméraire, un dédoublement d’une artère normale, ou une absence de cette artère;

b. Vorigine, l’artère naissant du tronc normal sur un point plus ou moins élevé, ou venant d’un autre tronc que le tronc normal ;

c. Le calibre;

d. Les variétés de parcours et de rapports.

Toutes ces anomalies intéressent le chirurgien à divers titres, surtout lorsqu’elles portent sur les artères dont on pratique la ligature ou qui traversent une région chirurgicale. C’est doublement le cas pour les artères thyroïdiennes.

Peu de parties du système artériel offrent plus de variétés que les artères thyroïdiennes, a dit Dubrueil : aussi, pour apporter de l’ordre dans cette étude, nous décrirons d’abord l’artère thyroïdienne de Keubauer, puis nous examinerons successivement les anomalies des artères thyroïdiennes supérieures et inférieures, en rendant justice aux anatomistes qui ont signalé ces variétés.

Anomalies de nomeee. — A. Artère thyroïdienne moyenne od de Neueader. — Cette artère a encore été appelée mixte (Harrisson), la plus inférieure, la plus profonde, thyroïda ima, artère de Erdmamn (Quain).

Fréquence. — Sa fréquence est encore assez grande, puisque Nuhn admet qu’on la rencontre 8 à 9 fois sur 100 sujets, et Gruber de lia 15 fois sur 100. R. Harrisson a donc pris l’exception pour la règle, lorsqu’il considère cette artère comme normale.

Nombre. Volume. — Elle peut être double, ce qui est rare, mais son volume est souvent considérable. Une erreur facile à commettre serait de confondre avec une artère thyroïdienne moyenne une thyroïdienne inférieure venue par anomalie de l’aorte : dans ce cas-là, dit Henle, on ne trouve pas l’origine normale de la thyroïdienne inférieure : on ne devrait donc conclure à l’existence d’une artère thyroïdienne moyenne, d’après Henle, que lorsqu’il y a coexistence des deux artères thyroïdiennes inférieures.

Siège. — Theilea fait observer avec raison que la thyroïdienne moyenne est liée au côté droit, presque aussi exclusivement que l’implantation de la vertébrale sur l’arc aortique l’est au côté gauche. Krause, exprimant le même fait, dit que 97 fois sur 100 cette artère appartient au côté droit du corps.

Origine. — L’artère thyroïdienne moyenne a des origines très-varia- ■bles : voici quelques chiffres empruntés à Henle sur la fréquence plus ou moins grande de telle ou telle origine :

THYROÏDE. — A. THYROÏDIENNES. ANOMALIES DE l’aRTÈRE T. SUPÉRIEURE. 599

L’artère de Neubauer peut provenir :

a. Entre la carotide gauche et le tronc brachio-céphalique (15 fois) ;

b. Entre la sous-clavière gauche et la carotide gauche.

a. Du tronc brachio-céphalique (62 fois) ;

b. De la carotide primitive droite (20 fois) ;

c. De la carotide gauche.

a. Des sous-clavières droite ou gauche ;

b. De la mammaire interne (gauche) ;

c. De la thyroïdienne inférieure.

Dans un cas signalé par Hyrtl, où cette artère était double, la branche droite venait du tronc brachio-céphalique, la gauche de la crosse de l’aorte.

En résumé, c’est du tronc brachio-céphalique que se détache le plus souvent la thyroïdienne de Neubauer. J’ai sous les yeux le dessin inédit d’une thyroïdienne moyenne, observée par Farabeuf : elle naît du tronc brachio-céphalique tout près de sa bifurcation. Après un court trajet, le tronc d’origine se divise en trois rameaux qui se trifurquent euxmêmes, au moment de pénétrer dans le corps thyroïde par son bord inférieur. Chez ce sujet âgé de vingt ans, les quatre thyroïdiennes normales existaient, et l’artère thyroïdienne surnuméraire avait un volume égal à celui de deux thyroïdiennes ordinaires.

Rapports. — Quelle que soit son origine, qu’elle soit simple ou double, cette artère affecte des rapports constants avec la partie antérieure de la trachée, c’est-à-dire la région chirurgicale : elle est placée au-dessous des muscles sterno-hyoïdien et sterno-thyroïdien, accompagnant dans leur trajet les veines médianes thyroïdiennes inférieures.

Il est inutile d'insister sur les conséquences de ces rapports : l’opérateur ne doit jamais oublier l’existence possible de ce vaisseau, afin de l’éviter, si possible, par une exploration attentive de la région, ou de le lier immédiatement, si dans une opération dans la région cervicale il vient à sectionner cette branche surnuméraire.

B. Anomalies de l’artère thyroïdienne süpériedre. — Nous avons déjà insisté sur l’origine normale de l’artère thyroïdienne supérieure, qui peut se détacher plus ou moins haut de la carotide externe.

Le tronc d’origine est le plus souvent unique : cependant Wieth a observé un tronc thyro-lingual (2 fois sur 121 cas) et un tronc thyrolinguo-facial (2 fois sur 121 cas) : un même tronc peut donc donner naissance, exceptionnellement, à la thyroïdienne et à la linguale ; à la thyroïdienne, à la linguale et à la faciale.

1° Origines anormales : l’artère thyroïdienne supérieure peut naître : a. de la carotide primitive, b. delà carotide primitive tardivement bifùrquée, c. de la carotide primitive par un tronc thyro-linguo- facial.

a. La thyroïdienne supérieure vient de la carotide primitive. — Dubrueil nous dit qu’il possède au moins quatre observations de thyroï-

1“ Delà crosse de V aorte.

2° De l’une des branches de la crosse de l’aorte.

3“ De la sous-clavière ou de l’une de ses branches.

600 THYROÏDE. — a. thyroïdienmes. anomalies de l’artère t. supérieure.

dienne supérieure née de la carotide commune, à une distance variable depuis 7 ou 8 millimètres jusqu’à près de !27 millimètres : trois de ces anomalies se remarquaient à droite, la quatrième siégeait du côté gauche.

Dans les dessins mis à notre disposition par Farabeuf, nous trouvons deux exemples de cette origine : dans les deux cas l’artère thyroïdienne inférieure naissait de l’artère carotide primitive, à 5 centimètres audessous de la bifurcation.

Cette année même (déc. 82), nous avons constaté, à l’École pratique, cette même anomalie sur une carotide primitive gauche.

Dans tous ces cas la thyroïdienne, appliquée contre la carotide primitive, parcourt avec elle un trajet plus ou moins long pour l’abandonner ensuite, connexité insolite qui ne doit pas être perdue de vue. La thyroïdienne supérieure, en effet, pourrait être intéressée ou compromise, dans la ligature de l’artère carotide primitive.

b. La thyroïdienne supérieure vient de la carotide primitive tardivement bifurquée (Farabeuf). — Dans ce fait des plus intéressants, l’artère thyroïdienne supérieure gauche naît de la carotide primitive, tandis que la droite naît de la carotide externe. Et cependant ces artères naissent au même niveau ; elles se détachent toutes deux à la hauteur de la grande corne de l’os hyoïde, niveau considéré comme normal ! Mais pourquoi alors l’une, normale, naît-elle de la carotide externe, l’autre, anormale, de la carotide primitive? Cela tient à une bifurcation tardive de la carotide primitive à gauche. En effet, chez ce sujet, la carotide primitive droite se bifurque à 1 cent. 1/2 au-dessus du bord supérieur du cartilage thyroïde, tandis que la division en deux branches de la carotide primitive gauche a lieu à 2 cent. 1/2 au-dessus du bord supérieur de ce même cartilage.

c. L’artère thyroïdienne supérieure naît de la carotide primitive par un tronc thyro-linguo- facial. — Nous avons déjà observé cette disposition sur des thyroïdiennes naissant de la carotide externe.

Dans le dessin inédit qui est sous nos yeux (Farabeuf) , on voit se détacher de la carotide primitive droite, à environ un centimètre au-dessous de la bifurcation, un gros tronc artériel dirigé en avant et en dedans, se divisant bientôt pour donner naissance :a. à la thyroïdienne supérieure, b. au tronc commun de la linguale et de la faciale. La carotide externe de ce côté avait un petit calibre, ce qui appelait l’attention sur l’anomalie. Celle du côté opposé était normale.

Cette disposition, qui rappelle celle du tronc veineux thyro-linguofacial, a été signalée encore par Dubrueil, Quain.

2° Anomalies de nombre. — Farabeuf a observé deux artères thyroïdiennes : Vune petite, se détachant de V artère carotide primitive, et se distribuant normalement au corps thyroïde ; Vautre partant de l’artère carotide externe, du point d’origine constant de la thyroïdienne supérieure, et se terminant dans la partie supérieure du larynx. Cette deuxième branche, qui par son origine représentait la thyroïdienne

THYROÏDE. — A. THTROÏDIEüiKES. ANOMALIES DE LARTÈRE T. SDPÉRIEORE. 601

supérieure normale, répondait par sa distribution à l’artère laryngée supérieure.

Dubrueil, qui a noté plusieurs cas de ce genre, se demande si cette dualité existe réellement. Dans les faits qu’il a observés, ces artères se trouvaient à 4 ou 6 millimètres de distance l’une de l’autre : la première, c’est-à-dire la plus supérieure, envoyait un rameau à la face interne du sterno-cléido-mastoïdien, etse terminait par l’artère laryngée supérieure; la seconde thyroïdienne donnait la crico-tbyroïdienne et tous les rameaux destinés au corps thyroïde : l’essence de cette anomalie consiste plutôt en ce que l’une des branches collatérales, émise ordinairement par la thyroïdienne, sort ici immédiatement de la carotide externe.

L’artère laryngée supérieure, dont nous avons déjà signalé le parcours anormal {Voy. description de l’artère thyro-supér.), peut venir plus ou moins haut de la carotide externe : ces aberrations d’origine l’exposent quelquefois à des blessures, qui peuvent être la source d’hémorrhagies inquiétantes (cas du marin, cité par Dubrueil, Anomalies).

Cette artère laryngée supérieure est toujours d’un calibre plus considérable, quand, fournie par la carotide externe, elle représente une thyroïdienne surnuméraire.

5° Anomalies de rapports, — L’artère thyroïdienne supérieure peut être normale par son origine, mais anormale par son trajet ; voici une singulière anomalie observée et dessinée par Farabeuf.

L’artère thyroïdienne supérieure se détache normalement de la carotide externe, mais une anse nerveuse passant au-dessous d’elle la maintient élevée et lui fait décrire un ci’ochet des plus aigus à sommet supérieur. Cette anse était formée par une anastomose du nerf grand hypoglosse avec le plexus cervical.

Ainsi soulevée et attirée en haut par cette érigne nerveuse, l’artère était devenue parallèle, dans deux ou trois centimètres de son parcours, à la carotide externe. Sa direction verticale, cette particularité qu’elle était encadrée en haut par le nerf grand hypoglosse, en bas par le tronc veineux thyro-linguo-facial, devaient la faire confondre avec la carotide externe, et elle fut, en effet, liée comm.e telle !

John Wieth a vu, dans deux cas, la thyroïdienne supérieure descendre brusquement au devant de la carotide primitive et devenir parallèle à cette artère dans une certaine longueur : c’est là une cause de danger et d’erreur dans la ligature.

Chassaignac a mis sous les yeux de la Société anatomique (1840) une pièce dans laquelle le tronc même de l’artère thyroïdienne supérieure (qui n’émettait pas la laryngée inférieure) passait transversalement sur le ligament crico-thyroïdien ; anomalie qui eût été des plus graves dans le cas de laryngotomie intercrico-thyroïdienne.

4° Anomalies de volume. — Les variations de calibre qui tiennent à l’état pathologique ne doivent pas nous occuper.

Dubrueil a observé une thyroïdienne supérieure gauche égalant presque la capacité de la carotide externe, et coïncidant avec l’intégrité du

602 THYROÏDE. — a. thïroïdiejmines. anomalies de l’artère t. irfériedre. corps thyroïde : seulement le lobe correspondant à l’artère (gauche) était plus développé que celui du côté opposé.

Suppléances des artères thyroïdiennes supérieures. — ■ Le volume est inverse de celui de l’artère du côté opposé et de celui de l’inférieure du même côté (Quain).

Pour Labat, quand l’artère thyroïdienne supérieure du côté droit manque, on trouve de l’autre côté une absence semblable de la thyroïdienne inférieure. Le calibre des deux artères thyroïdiennes qui restent est alors notable.

En faisant la description de l’artère thyroïdienne supérieure, nous avons noté les anomalies qui portent sur les branches collatérales de ce vaisseau : nous n’avons donc pas à y revenir.

G. Anomalies de l’artère thyroïdienne inférieure. — 1“ Anomalies d'origine. ~ Nous connaissons l’origine de la thyroïdienne inférieure par un tronc commun, tronc thyro-scapulo cervical, ou axe thyroïdien. Cette origine a été longtemps considérée comme une exception, et elle est décrite, à ce titre, dans Dubrueil.

La thyroïdienne inférieure peut venir isolément : a. de la sous-clavière; b. de la crosse aortique; c. du tronc innommé; à. delà carotide pnmffÏDe (particulièrement à droite); de la vertébrale (Quain), dont elle est quelquefois une des origines.

John Wieth a donné un tableau des anomalies d’origine qu’il a observées. Sur 52 cas, 45 fois l’artère venait du tronc thyro-scapulo-cervical (type constant). — 'Des sept anomalies, 6 appartenaient au côté droit, une au côté gauche. Trois fois l’artère thyroïdienne inférieure venait du tronc brachio-céphalique, deux fois de sa face postérieure, une fois de sa face antérieure. — Dans les quatre autres cas, elle venait isolément de la sous-clavière [American med. Association) .

Henle a étudié l’origine des deux artères thyroïdiennes inférieures : l’artère thyroïdienne inférieure droite peut naître de la crosse de l’aorte entre le tronc brachio-céphalique et la carotide gauche. — Dans un cas d’absence du tronc brachio-céphalique, Loder l’a vue naître entre la carotide et la sous-clavière droites.

L’artère thyroïdienne inférieure gauche peut présenter une anomalie du même genre que la précédente. D’autres fois, elle naît directement de l’aorte par un tronc qui lui est commun avec la thyroïdienne droite.

Meckel a rapporté deux cas où elle prenait naissance entre la carotide gauche et le tronc brachio-céphalique; Nieolaï l’a vue prendre aussi son origine entre la sous-clavière et la carotide gauches (cité par Henle).

2“ Anomalies de nombre. — Une ou les deux artères thyroïdiennes inférieures peuvent manquer. Dubrueil l’a constaté sur un grand nombre de pièces. — On trouve bien à leur place un vaisseau qui affecte l’origine naturelle à la thyroïdienne inférieure, vaisseau sensiblement diminué de volume qui fournit la cervicale transverse, et donne des branches à la

thyroïde. — A. THÏROÏDIENKES. L16ATÜRE DE LA. T. SUPÉRIEURE. 603 trachée et à l’œsophage, mais qui jamais ne se distribue au corps thyroïde.

Duhrueil a encore signalé une artère surnuméraire qui émerge de la partie inférieure de la sous-clavière de la mammaire interne. Ce vaisseau diffère de la thyroïdienne de Neubauer par sa situation superficielle : il est situé, en effet, sous le fascia super ficialis, d’abord au-dessous, puis en avant de la veine sous-clavière, passe au devant de la carotide primitive pour venir se jeter dans le corps thyroïde : les deux artères thyroïdiennes inférieures normales existent. — Dans une anomalie de ce genre, dit Duhrueil, la ligature des quatre artères thyroïdiennes n’aurait pas amené l’ischémie thyroïdienne.

Une anomalie encore plus rare delà thyroïdienne inférieure a été notée deux fois par ce même auteur. D’un tronc brachio-céphalique partaient la carotide primitive et la sous-clavière droites : jusqu’ici rien d’anormal. Après un trajet de. deux centimètres, l’artère sous-clavière fournissait un tronc thyroïdien, égalant en largeur la carotide, et donnant seul naissance à toutes les branches qui naissent ordinairement de la sousclavière.

3° Anomalies de rapports. — Lorsque l’artère thyroïdienne inférieure gauche vient de l’artère sous-clavière droite ou de la carotide primitive, du même côté, elle passe devant la trachée, en la croisant.

Quelquefois elle contourne l’artère carotide primitive, lui étant d’abord postérieure, puis latérale, et enfin antérieure au moment de pénétrer dans le corps thyroïde.

Suppléances des artères thyroïdiennes inférieures. — La thyroïdienne de Neubauer supplée quelquefois la thyroïdienne inférieure lorsqu’elle manque.

En cas d’absence de la thyroïdienne inférieure, on voit celle du côté opposé toujours moins développée (Henle). Ce n’est pas l’opinion de Hyrtl, qui dans un cas d’absence de la thyroïdienne inférieure gauche a vu la droite normale et très-grosse.

Il y avait même dans ce cas plus qu’une suppléance de volume, car de cette thyroïdienne inférieure droite, volumineuse, naissait un rameau descendant, qui se portait sur le bord droit de la trachée, donnait une artère thymique, puis croisait la partie antérieure de la trachée et se portait dans l’intervalle compris entre la trachée et l’œs.ophage, jusqu’au lobe latéral de la glande, jouant ainsi le rôle d’une artère thyroïdienne inférieure gauche.

VI. Ligature. — A. Ligature de l’artère thyroïdiekne supérieure. — Nous avons longuement exposé les rapports de cette artère qui traverse les deux triangles de la région sous-hyoïdienne, décrits par Velpeau sous le nom de triangles omo-hyoïdien et omo-trachéal.

Le triangle omo-hyoïdien, le seul qui nous intéresse, est limité par l’os hyoïde en haut (point de repère indispensable), par le sterno -mastoïdien en dehors, et le bord supérieur du muscle omoplato-hyoïdien en dedans. C’est dans ce triangle qu’on peut lier la thyroïdienne supérieure.

604 THYROÏDE. — a. thïroïdiekkes. ligatüre de l’a. t. supérieure.

Ligne opératoire. — Du tragus à l’articulation sterno-claviculaire, ou plus simplement parallèlement au bord interne du sterno-cléido-mastoïdien (Sédillot), pratiquez une incision de 6 centimètres, dont le milieu corresponde au bord supérieur du cartilage thyroïde, préalablement reconnu avec soin ; suivant ce bord, faites partir une courte incision transversale, c’est-à-dire perpendiculaire à la première.

Divisez la peau, le tissu cellulaire sous-cutané, découvrez le bord interne du muscle sterno-cléido-mastoïdien (1" point de repère). — Après avoir sectionné avec grand soin les lamelles celluleuses qui masquent les carotides secondaires, respecté le tronc veineux thyro-linguo-facial, reconnaissez l’artère carotide externe (2® point de repère). — Portez alors l’index gauche dans le fond de la plaie, sentez l’os hyoïde, l’extrémité postérieure de la grande corne, son bord inférieur (3® point de reg'ere)-, au-dessous, à environ 1 centimètre, cherchez de l’œil et de la sonde cannelée l’artère thyroïdienne supérieure : pour faciliter cette recherche, faites écarter les lèvres de l’incision, et réclinez en haut le tronc thyrolinguo-facial, dont la section inonderait votre plaie de sang. — Au-dessous de l’os hyoïde, au-dessous du tronc veineux, vous apercevrez un petit vaisseau dirigé d’arrière en avant et de haut en bas, croisant obliquement le triangle orno-hyoïdien, se dirigeant vers le corps thyroïde : c’est l’artère que vous cherchez, la thyroïdienne supérieure.

Assurez-vous avant de la lier que cette artère n’est pas un tronc commun à la linguale et à la faciale : cette constatation ne peut se faire que par la dissection.

Le professeur L. Le Fort ne décrit pas cette opération et conseille, dans les cas où on veut avoir recours à cette ligature, de découvrir l’artère à son origine, par les procédés employés pour la ligature de la carotide externe.

Sédillot commence l’opération comme nous l’avons indiqué, puis il recommande, après avoir écarté du larynx le muscle sterno-cléido-mastoïdien, de chercher l’artère au-dessus du muscle omoplato-hyoïdien, entre son bord supérieur et les gros vaisseaux du cou (jugulaire interne, carotide primitive).

Nous avons répété plusieurs fois cette opération en suivant les règles que nous venons de poser : la 2® incision transversale, parallèle au bord supérieur du cartilage thyroïde , conseillée par Wieth, nous a toujours semblé inutile : elle doit être indispensable dans les cas de tumeurs du corps thyroïde ; une incision prémastoïdienne ne donnerait pas dans ces conditions un jour suffisant.

Le point de repère le plus précieux qui nous a constamment guidé sans hésitation e.st le bord inférieur de la grande corne de l’os hyoïde : c’est au-dessous de sa grande corne que nous avons toujours réussi à trouver l’artère. — Le muscle omoplato-hyoïdien est utile dans cette recherche, mais il n’est pas indispensable.

Pour décrire en deux mots cette ligature on pourrait dire : Suivez les préceptes conseillés pour la recherche de la carotide externe, puis, pre-

THYROÏDE. — A. THÏROÏDIENNES. LIGATDRE DE l’a. T. INFÉRIEURE. 605 nant la grande corne de Tos hyoïde comme guide, cherchez au-dessous (1 cent, environ) l’artère thyroïdienne supérieure.

B. Ligature de l’artère thyroïdienne inférieure. — La plupart des traités français de médecine opératoire ne décrivent pas cette ligature ou renvoient à la ligature de Vartère vertébrale.

Cette artère correspond à 1 centimètre environ, au-dessous et en dedans du tubercule carotidien de Chassaignac (tubercule antérieur de la sixième vertébrale cervicale), saillie très-nette à travers la peau, chez beaucoup de sujets, perceptible chez tous : ce tubercule est aussi précieux pour la ligature de la thyroïdienne inférieure que l’est la grande corne pour trouver la thyroïdienne supérieure : c’est lui qui doit guider le chirurgien et lui permettre de se reconnaître dans une région où la moindre échappée du bistouri peut entraîner la blessure soit de la jugulaire interne, soit de la carotide primitive, soit de la vertébrale.

Opération. — Placer un billot sous les épaules, de façon que la tête soit pendante en arrière, la face tournée du côté opposé à l’opérateur. — Chercher à travers les parties molles le tubercule de Chassaignac, qui est devenu des plus nets, en plaçant le sujet dans cette attitude : la ligne opératoire suit le bord interne du muscle sterno-cléido-mastoïdien ; suivant ce bord, faites une incision, commençant à 1 cent. 1/2 au-dessus du tubercule, et finissant à 4 centimètres au-dessous ; divisez la peau et le tissu cellulaire sous-cutaiié ; sentez de nouveau le tubercule (premier point de repère) . — Découvrez prudemment la carotide primitive (deuxième point de repère). — Faisant écarter alors les gros vaisseaux du cou en dehors avec le sterno-cléido-mastoïdien, attirez en dedans le conduit laryngo-trachéal, remettez le doigt (index gauche) sur le tubercule : c’est environ à un travers d’index au-dessous, en dedans de lui, le long du bord interne du scalène antérieur, qu’en grattant légèrement avec le bec de la sonde cannelée vous pourrez découvrir un vaisseau dirigé transversalement, c’est l’artère thyroïdienne inférieure; vous la reconnaîtrez à deux signes ; 1“ à sa situation; 2“ à une anse à sommet fortement aigu et regardant le tubercule, qu’offre toujours l’artère en ce point : c’est sa seconde courbure ; c’est dans la concavité inférieure de cette anse que l’on peut faire passer le fil à ligature.

Revenons sur deux points : vaut-il mieux inciser le sterno-cléido-mastoïdien le long de son bord interne, plutôt qu’en dehors ou qu’entre ses deux faisceaux? Après avoir répété souvent cette ligature, nous n’hésitons pas à nous rattacher à l’incision prémastoïdienne : on est moins exposé à blesser les veines et on n’est pas dérouté par de nombreuses branches artérielles qui se présentent au regard, comme lorsqu’on fait l’incision en dehors du muscle sterno-cléido-mastoïdien, ou plutôt le long de son bord externe : l’artère carotide primitive est plus facilement accessible, et c’est un point de repère nécessaire ; enfin il nous a semblé que l’écartement du muscle en dehors était plus facile que sa réclinaison en dedans. ,

Une deuxième question à laquelle nous devons répondre est celle-ci : « Le sommet de l’anse de l’artère thyroïdienne, après son passage en

606 THYROÏDE. — a. THYROÏDIEMNES. LIGATURE. APPRÉCIATION.

arrière de la carotide, est-il toujours à la même distance du tubercule de Chassaignac? » Eh bien, sans avoir de statistique ni de chiffres précis à fournir, nous dirons que nous avons à peu près constamment trouvé l’artère à un travers d’index au-dessous, soit un centimètre — Cependant, dans une de nos ligatures, nous avons trouvé l’artère distante de plus de 2 centimètres ‘4 du point de repère osseux, ce qui nous a fort embarrassé dans l’opération.

Pour résumer cette opération, on peut dire qu’elle comprend deux temps : découvrir l’ai’tère carotide primitive au niveau et au-dessous du tubercule de Chassaignac, puis à 1 centimètre *4 au-dessous de ce tubercule, et en dedans de lui, chercher l’artère thyroïdienne inférieure.

Appréciation de ces deux ligatures. — Si ces deux opérations sont possibles sur le cadavre, elles sont sur le vivant entourées des plus grandes difficultés : « sur 31 cas de ligature de l’artère thyroïdienne supérieure, il y a eu 7 cas de morts, souvent des hémorrhagies secondaires, et jamais de résultats sérieux, » dit le professeur Le Fort : aussi il ne saurait conseiller cette opération.

Écrivant sur la ligature de l’artère thyroïdienne inférieure, John Wieth s’écrie : Elle est injustifiable du côté gauche à cause de la présence du canal thoracique.

Velpeau cependant ne rejetait pas ces ligatures , qu’il ne considérait pas comme effrayantes.

Certainement le grand chirurgien français avait raison : une difficulté opératoire ne doit jamais faire reculer un chirurgien, mais à la condition que l’opération soit possible dans les cas pathologiques, et donne des résultats utiles : toute la question est de savoir si la ligature des artères thyroïdiennes réalise ces deux conditions.

Dans quelles conditions pratique-t-on ces ligatures ? 1 . Pour remédier à des hémorrhagies consécutives à des plaies du cou.

2. Pour atrophier et flétrir un corps thyroïde atteint de goitre.