Comme opération préventive dans la thyréidectomie

1) Ligature des thyroïdiennes en cas de plaies du cou. — Lorsque le chirurgien se trouve en présence d’une hémorrhagie artérielle, il doit lier le vaisseau divisé dans la plaie. — Une plaie du cou s’accompagnet-elle d’une lésion d’une des artères thyroïdiennes, le chirurgien n’aura d’autres ressources, s’il veut sauver son malade, que de lier le vaisseau divisé : ici la ligature s’impose, elle est nécessaire.

C’est dans ces conditions que l’artère thyroïdienne supérieure a été liée 4 fois par Morgan, Butcher, Thiersch et Jameson (cités par Le Fort).

2) Ligature dans le cas de goitre. — La ligature totale, et le plus souvent partielle, des artères thyroïdiennes, a été faite pour produire l’atrophie ou la modification des tumeurs du corps thyroïde, en supprimant totalement ou partiellement le liquide nourricier, qui leur permet de vivre et de s’accroître : ce n’est qu’une application particulière d’une méthode générale, employée dans la chirurgie des tumeurs.

Sans entrer dans des questions d’historique qui seraient ici déplacées

THYROÏDE. — A. THYROÏDIENKjlS. LIGATURE. APPRÉCIATION.

(et dont on trouvera d’ailleurs tous les éléments dans la thèse du docteur P. Boursier), examinant en bloc les résultats obtenus, nous dirons que la ligature des artères thyroïdiennes dans ces cas de goitre n’a pas donné des succès assez constants pour qu’on puisse être autorisé à la préconiser.

En effet cette méthode est souvent mortelle, plus rarement par la marche de la suppuration que par les hémorrhagies secondaires (Lucke) ; dans les meilleurs cas, elle n’a donné le plus souvent qu’une diminution de la tumeur.

Nous parlions tout à l’heure de difficultés inhérentes à ces ligatures chez des sujets sains : combien se multiplient ces obstacles lorsqu’il s’agit d’opérer sur un sujet atteint de tumeur du corps thyroïde !

Trois conditions pathologiques rendent alors ces ligatures des plus périlleuses :

a. Les déviations constantes, les changements de rapports résultant de la déformation de la région par le goitre, tous obstacles devant lesquels échoue la prévoyance chirurgicale !

b. La dilatation souvent énorme .des vaisseaux artériels et surtout veineux.

c. Ces branches dilatées sont le plus souvent atteintes de troubles de nutrition, de dégénérescence, et supportent mal le fil à ligature : ce sont des altérations sur lesquelles on n’a pas suffisamment insisté et qui expliquent peut-être la fréquence des hémorrhagies secondaires,

3“ Ligature des artères thyroïdiennes comme opération préventive dans la thyréidectomie. — C’est Héron-Watson qui a précisé cette méthode employée déjà en substance par AVarren, Green, Michel (de Nancy).

Dans cette opération on met à nu la glande par une incision sur la ligne médiane, puis, décollant avec le doigt la tumeur, on reconnaît aux quatre angles supérieurs et inférieurs du corps thyroïde le groupe des vaisseaux qui viennent s’y rendre. — Une aiguille de Deschamps est passée sous le faisceau artério-veineux et une ligature est posée; on procède ainsi pour les quatre artères thyroïdiennes, et alors l’extirpation de la glande devient facile et l’on n’est plus inquiété par l’abondance des hémorrhagies.

Cette méthode est rationnelle : elle a donné de bons résultats à Héron- AA-atson, à Lister, à Billroth... mais dans le cas de tumeur irrégulière, très-volumineuse, elle peut devenir d’une application impossible, à cause du changement de rapports dans les vaisseaux : c’est alors que le chirurgien emploie un procédé d’hémostase tellement voisin de celui qui vient d’être décrit, que nous ne savons pas pourquoi on a voulu ériger en méthode nouvelle l’opération préconisée par AYatson. Le chirurgien qui coupe entre deux ligatures les pédicules par lesquels les vaisseaux arrivent au corps thyroïde, ou même qui lie ces vaisseaux au fur et à mesure qu’il les rencontre, fait toujours de l’hémostase préventive. AYatson le faisait en quatre temps, les autres opérateurs en six, sept temps, peu importe : c’est dans les deux cas la même méthode, l’hémostase préventive

qui est aujourd’hui mise en pratique par tous les opérateurs soucieux des forces de leurs malades.

Comme conclusion générale on peut dire : la ligature des artères thyroïdiennes s’impose dans le cas de plaies du cou, avec section de ces artères.

Comme méthode préventive, dans le cas d’extirpation de corps thyroïde dégénéré, cette ligature est encore précieuse, pour assurer l’hémostase.

Mais elle doit être repoussée comme méthode indirecte, pour flétrir les tumeurs hypertrophiques du corps thyroïde : s’appliquant à ces cas, la ligature des thyroïdiennes n’a jamais donné que des résultats incomplets, ou mauvais en entraînant la mort : difficile, périlleuse chez un sujet sain, cette opération peut devenir désastreuse, lorsqu’elle porte sur des artères déviées ou altérées dans leurs tuniques !

Lodee, Études sur quelques anomalies artérielles, léna, 1781. — Langekbeck, Ligature des art. thyroïd. dans des cas de goitre (Archives gén. de médecine, t. XIX, p. 118, 1829). — Labat, London medical Gazette, 1838. — Theile, Encyclopédie anatomique, Paris, 1843, t. in, p. 403, J.-B. Baillière. — Ddbrüeil, Des anomalies artérielles, Paris, 1847, in-8“, et altas, planche III. — Kdhn, Untersuchungen aus dem Gebiete der Anatom., 1849, p. 22. — Porta, delà ligature des artères thyroïdiennes pour cure des bronchocèles [Gazette 7nédicale, 1852). — Hvrte, QEsterreichische Zeitschrift fur pracktische Heilkunde, Wien, 1860, p. 310. — Barkow (H. C. L.), Comparative Morphologie des Menschen, Breslau, 1866 : Die Blutgefasse vorzuglich die Schlagadern der Saugethiere in ihren wesentlichen Verschiedenheifen. — Ghdber, Arch. für pathologisehe Anat., 1872, Band LIV, p. 445. Keadse, Pi-ager Vierteliahrsschrift für praktische Heilkunde, 1873, Band CXIX. — Lister, Ligature préventive des art. thyroïdiennes, exlirp. d’un goitre (British medical Journal, 13 mars 1875). — Boursier, De l’intervention chirurgicale dans les tumeurs du corps thyroïde, thèse de concours agrég., 1880. — Lusceka (H.), Anatomie. Tubingen.

Wieth (John), 1° Essays upon the surgical Anatomy and History of the common, external and internai carotid arteries; 2° Innominal subclavian arteries [Transactions of the American med. Association, vol. XXIX, 1878, Philadelphie).

Gérard Marchant.

TIBIA. Voy. Jambe, t. XIX, p. 448.

TI€. — Pour demeurer dans la définition classique donnée par les auteurs, on doit dire que le tic est essentiellement caractérisé par une contraction musculaire circonscrite, fréquente ou même habituelle, involontaire et très-ordinairement inconsciente. Par malheur, cette définition, comme la plupart des définitions en pathologie, pèche, ainsi que nous le montrerons dans la suite de cet article, par excès à la fois et par insuffisance. Néanmoins le tic ainsi compris est un symptôme morbide dont l’étude séméiologique demande, pour être fructueuse, une analyse un peu détaillée des caractères généraux qui lui donnent sa physionomie spéciale.

I. Le tic, quelle que soit sa localisation, son intensité, sa forme, est un mouvement plus ou moins appréciable qui , loin d’être accidentel , se répète toujours un certain nombre de fois avant de disparaître. Ces contractions musculaires qui composent le tic se groupent donc, le plus habituellement, pour former une sorte d’accès dont la durée sera des plus variables selon les cas, mais dont la répétition est inévitable au bout d’un laps de temps plus ou moins rapproché.

D’autre part ces accès de contractions musculaires à répétitions son

toujours séparés les uns des autres par une période de calme absolu, de repos des muscles atteints. Il est aisé, dès maintenant, de différencier le tic, d’une part du tressaillement, qui se compose d’un mouvement convulsif instantané généralisé à la totalité du corps, et d'autre part du tremblement, dont la caractéristique est une contraction rhythmique toujours prolongée, souvent continuelle, et j’ajoute d’ordinaire beaucoup moins étendue que le tic.

Un des autres caractères du tic, c’est sa circonscription, sa tendance â une localisation restreinte. Nous verrons en effet que d’babitude il se confine à un département musculaire, ou même à un seul muscle; et nous noterons bientôt une prédilection évidente pour certains groupes musculaires.

Les tics sont très-habituellement involontaires et, ce qui en est peutêtre une conséquence, le plus souvent se produisent à l’insu des malades. Il faudrait pourtant se garder d’affirmer que tout tic est toujours et surtout a toujours été involontaire. Trop fréquemment les enfants, qui sont étrangement prédisposés aux tics prolongés, ont commencé par imiter tel ou tel mouvement convulsif qu’ils voyaient se produire sous leurs yeux. Ici, plus peut-être que dans toute autre affection nerveuse, la contagion de l’exemple, l’esprit d’imitation si naturel à l’homme, ont été la cause déterminante d’un tic invétéré devenu, tôt ou tard, involontaire. Au début, bien souvent, l’enfant ne le produisait que comme une grimace, pour imiter une attitude qui lui paraissait ridicule. Il en est sans doute de même pour certains tics nerveux, d’origine probablement hystérique, survenant chez la femme et que nous esquisserons plus loin.

Eu dehors de ces conditions un peu spéciales, on peut affirmer que le tic est toujours involontaire; de même il est habituellement inconscient. Toutefois ce caractère est moins général que le précédent, car il dépend soit de l’étendue des contractions convulsives, soit de l’intensité ou de la durée des crises, ou bien encore des douleurs qui peuvent accompagner les mouvement convulsifs]; enfin, et par-dessus tout, de la localisation dans telle ou telle région. Lorsqu’un malade atteint d’un tic a la notion des mouvements involontaires, soit qu’il en reçoive l’avertissement par la sensation, douloureuse ou non, d’un mouvement spontané, soit qu’on l’en prévienne, il pourra parfois, sous l’influence d’un violent effort de volonté, faire avorter complètement l’accès convulsif. D’autres fois, au contraire, tout essai volontaire pour arrêter les mouvements ne fera qu’accroître leur intensité ou prolonger leur durée en exagérant la répétition des contractions.

En quoi consiste donc la contraction musculaire qui caractérise le tic, quelle est la forme de ce trouble moteur, quelle en est V étendue et quelle la durée? Quels senties phénomènes qui l’accompagnent?

La contraction musculaire est instantanée, rapide ; elle dure peu et se répète un certain nombre de fois par minute, donnant ainsi naissance à un accès. En un mot, c’est une convulsion, et comme telle elle peut affecter deux formes bien distinctes au point de vue clinique : elle peut

KOUV. DICI. MED. ET CllIIi. — 39

être clonique, ce qui est le plus ordinaire, ou tonique : c’est donc dire que le mouvement produit peut cesser aussitôt ou se prolonger un certain laps de temps. Cependant, alors même que le mouvement convulsif est parfaitement clonique, il n’offrira jamais de grande étendue, il se fera toujours sur place, incapable qu’il est de soulever largement une région étendue du eorps (bras, jambe, tête). Toutefois il est un groupe trèsintéressant de tics qui ne peut rentrer judicieusement dans la description qui précède ; ce groupe, nous proposerons de le désigner sous le terme générique de tics coordonnés, par opposition aux tics ordinaires qui sont à proprement parler des tics convulsifs. Ces tics, auxquels nous consacrerons un chapitre, sont constitués par tous les gestes habituels, invétérés, devenus involontaires, que l’on rencontre à chaque pas chez un grand nombre d’individus : là les mouvements sont étendus, les contractions musculaires, bien qu’inconscientes, y sont plus larges et plus développées que dans le tic convulsif.

La durée de la contraction dans le tic convulsif est toujours courte. On a pu compter par minute 15, 20, 30 contractions et même davantage.

Le rhythme de ces contractions successives et répétées est égal, régulier, aussi rapide au début qu’à la fin de l’accès. En d’autres termes, les mouvements convulsifs qui caractérisent l’accès du tic ne varient pas d’ordinaire dans leur intensité ni dans leur fréquence pendant toute la période d’un accès; toutefois ce caractère n’a rien d’absolu.

Pour ce qui est de l’étendue du tic pendant l’accès, on peut établir deux catégories de faits ; dans la première, dès que les contractions débutent, elles affectent d’emblée tous les faisceaux musculaires qui sont tributaires du tic et elles ne dépassent jamais la région anatomique où elles se sont cantonnées. Dans un second groupe, au contraire, les convulsions présentent pendant l’accès une tendance manifeste à l’extension : elle débordent dans les départements voisins, sans cependant envahir des régions bien éloignées. Certains tics de la face, du cou, de la racine d'un membre, se propagent aux faisceaux musculaires les plus rapprochés. Nous en montrerons quelques exemples lorsque nous passerons en revue les différentes variétés du tic.

Habituellement aussi les accès se ressemblent tant au point de vue du nombre des contractions que du rhythme imprimé au mouvement involontaire; toutefois ce caractère est, suivant les circonstances, plus variable encore que tous les autres, car il existe une foule de causes accidentelles capables de multiplier le nombre des accès ou d’en modifier la durée : les influences morales vives, les émotions, la joie, la peur, la colère, le désir de cacher un tic habituel, peuvent à chaque instant troubler le rhythme, le nombre, la dui’ée même des accès convulsifs.

Les phénomènes concomitants sont bien différents suivant les cas : tel malade atteint d’un tic étendu, ti'ès-visible, fréquent et tenace, ne se doute en aucune façon, et cela pendant de longues années, de l’existence d’un trouble moteur dont il ne souffre aucunement ; tel autre par con-

tre éprouve après chaque accès une sensation pénible et plus ou moins persistante de lassitude, de fatigue circonscrite aux masses musculaires courbaturées. Parfois même la douleur s’éveille au niveau des régions convulsées, et cette impression pénible peut se prolonger un long temps après la cessation de la crise. Presque toujours alors il s’agit d’un tic douloureux {Voy. Face, t. XIV, p. 585 : Tic convulsif; Névralgie faciale) . On a vu même les souffrances devenir atroces au point d’éveiller l’idée du suicide. Empressons-nous d'ajouter que tous ces accidents sont rares et qu’il est de règle de voir, le tic cessant, le malade reprendre aussitôt sa vie active.

— Ces caractères généraux des tics largement esquissés, nous pouvons aborder plus aisément l’histoire des variétés cliniques. Nous l’avons dit plus haut incidemment, il y a deux grandes espèces de tic : le tic convulsif, constitué par une série de convulsions partielles, et le tic coordonné, dont les contractions musculaires régulièrement adaptées à un but ont pour expression tel ou tel mouvement complexe et réglementé.

Le tic convulsif vient d’être décrit dans ses généralités ; il ne nous arrêtera pas longtemps. Nous remarquerons toutefois, avec certains auteurs, que dans quelques régions, comme, par exemple, à la face, le tic convulsif peut être caractérisé soit par des contractions cloniques, ce qui est le plus ordinaire, soit par une contraction tonique plus ou moins prolongée. Les muscles envahis par la contraction tonique deviennent en outre, à certains moments, le siège de contractions spasmodiques qui augmentent encore la déformation de la région {Voy. Face, t. XIV, p. 427).

Le tic convulsif est le plus souvent indolent ; parfois cependant il est ■douloureux, tantôt parce que les contractions musculaires répétées déterminent une certaine impression pénible de fatigue et de courbature, tantôt parce que le tic et la souffrance qui l’accompagne relèvent d’une même •cause morbide qui a porté des désordres sur les nerfs moteurs et sur les ■nerfs sensitifs de la région malade, tantôt enfin par suite d’un acte réflexe moteur secondaire à une irritation d’une portion sensitive du système nerveux. Dans tous ces cas, le tic est une convulsion locale, partielle, un acte incohérent de la contractilité musculaire. Le mouvement produit est irrégulier, anormal, inutile : c’est une secousse musculaire qui s’éteint sans effet après s’être produite sans raison.

Tout autres sont les caractères des tics coordonnés. On peut dire sans crainte d’être taxé d’exagération qu’il n’est personne qui n’ait, dans le commerce ordinaire de la vie, un geste habituel, un mouvement de prédilection. C’est affirmer en même temps que tout individu possède, à l’état normal, les éléments générateurs d’un tic coordonné. Tant que le tic habituel, si répété qu’il soit, sert à exprimer une pensée, à compléter une idée, à accroître la force d’un argument, à cacher une préoccupation, à donner un temps de réflexion nécessaire pour certains esprits timides qui hésitent à formuler leurs réponses, il n’y a pas de tic : le geste est voulu, il a sa raison d’être, son explication rationnelle ou plutôt son ex-

cuse suffisante. Telle personne ne commence jamais une phrase sans passer rapidement la main .sur ses lèvres, telle autre saisit toujours son interlocuteur par un bouton du vêtement qu’il remue sans cesse pendant tout l’entretien. Celui-ci, atteint d’une irritation chronique de la muqueuse pharyngo-laryngée, ne prendra jamais la parole sans éclaircir sa voix au préalable par une expiration sonore et active qui se traduira soit par un hem! significatif, soit par un bruit sonore laryngé, guttural ou nasal, d’une intensité variable. Une foule de gestes habituels trouvent leur cause dans le besoin d’une contenance, la recherche d’une attitude, le désir de cacher une timidité innée souvent invincible. Il y a peu d’hommes qui n’emploient d’ordinaire, d'une façon presque automatique, un geste quelconque, comme celui de tirailler leur moustache ou les poils de leur barbiche, ou encore de caresser leur menton, de se gratter la tête, le front, l’oreille, tout d’abord au milieu de leurs réflexions, plus tard sans le moindre prétexte.

Combien de personnes qui, lorsqu’elles sont préoccupées, se mordillent incessamment les lèvres ! Pour tous ces mouvements comme pour bien d’autres encore que je n’ai pas besoin d’énumérer, comme le geste de se gratter la tète, de se nettoyer les ongles, de se curer le nez, etc., etc., les contractions musculaires, volontaires à l’origine, deviennent souvent tôt ou tard automatiques. Elles sont encore régulières dans toute leur complexité, bien coordonnées, mais elles ne sont déjà plus conscientes; et c’est ainsi que, par transitions insensibles, le geste habituel et voulu tourne au tic coordonné, systématique, et entre de plein pied dans la pathologie.

De même que la marche est le plus ordinairement un acte moteur inconscient qui se produit normalement sans que notre attention soit éveillée, de même aussi un nombre incommensurable de mouvements habituels se succèdent à notre insu ; les variations incessantes de l’expression des traits du visage en sont un des exemples les plus remarquables. De même enfin, chez certaines personnes prédisposées sans doute par un état névropathique antérieur, tel ou tel geste jadis fréquent et intentionnel, tel terme de prédilection, telle tournure de phrase préférée s’établit à demeure, se répète sans cesse, sans le moindre motif, et devient de la sorte un tic dont, détail curieux, le malade est toujours le dernier à s’apercevoir. Ces tics coordonnés ou systématiques présentent un grand intérêt; leur importance bien moins grande que celle des tics convulsifs, au point de vue pathologique, n’empêche pas qu’ils méritent une description d’ensemble. A notre humble avis, leur valeur séméiotique est tout à fait comparable à celle de leurs congénères, les tics convulsifs, dont ils different d’habitude par l’étendue plus notable, la complexité plus grande des mouvements, ainsi que par la durée plus considérable. Nous allons énumérer bientôt leurs variétés les plus remarquables.

— Étudions en premier lieu les variétés de siège des tics convulsifs. Un caractère important nous ai-rêtera tout d’abord : le tic convulsif est très-

habituellement unilatéral; il n’est bilatéral que par exception. D'ailleurs ce signe distinctif, qui n’a rien d’absolu, ne se retrouve peut-être pas aussi fréquemment dans les tics coordonnés. Y a-t-il un côté du corps prédisposé aux tics? Ce détail, d’une très-médiocre importance, n’a pas été, que nous sachions, bien clairement élucidé.

Il est beaucoup plus intéressant de savoir quelles sont les régions du corps qui, par ordre de fréquence, paient le plus riche tribut aux tics.musculaires. A ce point de vue, bien que rien de très-catégorique ne semble avoir été nettement établi, on peut affirmer sans crainte, croyons-nous, que l’extrémité céphalique et la région cervicale sont les deux départements les plus privilégiés. Viennent ensuite, avéc une égale fréquence sans doute, les membres supérieurs et principalement leurs muscles d’attache au tronc, puis le diaphragme et le larynx, enfin les membres inférieurs.

De tous les muscles striés prédisposés au tic, ce sont, sans contredit, ceux innervés par le facial qui sont atteints le plus communément.

Le tic facial a été décrit déjà d’une manière trop complète dans son ensemble [Voy. t.XIV, art. Face ; Tic convulsif) pour que nous puissions mieux faire que d’y renvoyer. Nous nous contenterons d’insister seulement ici sur ce fait, utile à une étude générale sur les tics, que dans l’hyperkinésie faciale les mouvements convulsifs peuvent être généralisés à tous les muscles innervés par le facial, ou bien localisés à tel ou tel groupe de muscles ou même à un seul muscle (orbiculaire des paupières, zygomatique, élévateur de l’aile du nez et de la lèvre supérieure, etc).

Avant de quitter la sphère de la septième paire, relevons encore un détail intéressant, c’est que les muscles inné rvés parles branches collatérales du facial ne sont jamais, ou du moins ne semblent jamais atteints par les convulsions cloniques du tic.

Les muscles moteurs du cuir chevelu (frontal et occipital) sont souvent pris simultanément; il est curieux devoir, au moment des accès, les téguments du crâne s’agiter d’avant en arrière et d’arrière en avant et modifier ainsi profondément, pendant quelques secondes, l’expression de la physionomie. Les grimaces les plus étranges, les plus folles, les plus ^ ridicules, les plus effrayantes, peuvent s’esquisser tour à tour sur les traits et s’effacer aussi vite qu’elles se sont produites.

Les moteurs des globes oculaires (droits et obliques) participent rarement aux tics convulsifs. Toutefois, dans ces conditions, il est important de ne pas confondie ces oscillations convulsives désordonnées des yeux avec les différentes variétés du nystagmus. Le nystagmus est un tremblement rhythmé du globe oculaire, ordinairement persistant (Foy.t. XXIV).

Les tics convulsifs du cou ne sont pas moins variés que ceux de la face. Ici il ne s’agit plus d’une convulsion qui déplace quelques centimètres carrés de téguments, et modifie l’expression du masque du visage ou la tension de la peau du crâne ; les muscles moteurs de la tête entrent en jeu, et la censéquence est bien autrement considérable. L’extrémité cépha-

lique devient le siège de mouvements d’ensemble qui l’agitent tantôt suivant un axe vertical autour duquel le crâne se précipite en masse, tantôt selon un axe transversal en projetant brusquement la face en haut ou en bas, tantôt enfin suivant un axe antéro-postérieur (inclinaison de la tête sur une épaule). Souvent le mouvement de rotation de la tête s’accompagne d’une inclinaison oblique et graduelle qui, tout en abaissant le crâne, relève la face et la recule en arrière et en haut. La physiologie des musclesdu cou explique sans peine toutes ces attitudes, et elle prouve la prédominance de quelques groupes musculaires, la localisation fréquemment exclusive à certaines branches nerveuses. Le sterno-mastoïdien et le trapèze sont évidemment privilégiés dans cette région du corps : ils sont très-journellement atteints, parfois l’un à l’exclusion de l’autre ; en outre, il arrive bien rarement que d’autres muscles de la région cervicale soient envahis sans une participation quelconque du sterno-mastoïdien ou du trapèze. Les recherches de Bell, de Romberg, de Basse, de Duchenne (de Boulogne) [Électrisation localisée], de Remak et de tant d’autres observateurs ont prouvé que, dans cette région cervicale comme à la face, bien souvent il fallait rattacher le tic à un état pathologique spécial d’un nerf (branche externe du nerf spinal, hyperkinésie de l’accessoire de Willis). Ces tics convulsifs du cou sont désignés encore sous les termes de tic rotatoire du cou et de la tête, de torticolis spasmodique. Souvent en effet le rhomboïde et l’angulaire de l’omoplate sont pris en même temps que le sterno-mastoïdien et le trapèze, et l’on sait que ces différents muscles reçoivent leur innervation en partie des branches du plexus cervical et en partie de l’accessoire de Willis.

Les mouvements caractéristiques du tic cervical sont donc des plus divers; chaque malade a son tic spécial : l’intensité et l’étendue du tic varient depuis une simple oscillation rapide, horizontale, de la tête sur les épaules, sorte d’esquisse d’un geste négatif, jusqu’à la rotation la plus large de la tête d’un côté avec inclinaison sur une épaule, tandis que la face regarde en haut du côté opposé (action du sterno-mastoïdien) ; depuis l’inclinaison en masse de la tête vers une épaule sans rotation de la face (action combinée du trapèze et du sterno-mastoïdien d’un côté) jusqu’au redressement brusque de la face en haut (action du trapèze).

Les tics convulsifs du membre supérieur peuvent tenir, comme nous , l’avons vu, à la contraction du rhomboïde et de l’angulaire de l’omoplate (Jaccoud). Dans ce cas « l’épaule est soulevée en masse, ou bien elle tourne sur son axe antéro-postérieur; l’angle interne s’abaisse, tandis que l’externe s’élève. » Habituellement alors le mouvement de l’épaule complète la secousse convulsive de la tête. Mais d’autres fois, le membre supérieur se contracte isolément. Ces oscillations se font alors dans le bras, l’avantbras ou la main, leur physionomie peut être des plus variées : tel malade rapproche brusquement le bras du tronc, soit par un simple mouvement d’adduction, soit en y joignant une légère rotation en dedans ou eu dehors ; tel autre éprouve dans les muscles du bras lui-même des secousses plus ou moins répétées qui ont pour effet de fléchir légèrement l’avant-

bras sur le bras. Enfin certains mouvements de la main ou des doigts peuvent exister isolés ou combinés avec des mouvements plus ou moins complexes portant sur la totalité ou sur une partie circonscrite des masses musculaires du membre supérieur. On comprend que nous ne puissions pas entrer dans des détails plus circonstanciés : tout ce que les notions d’anatomie et de physiologie des muscles de ce membre permettent de supposer comme mouvement normal ou anormal peut se rencontrer chez les malades atteints de tic convulsif.

Pour ce qui est des muscles du t7’'onc, là encore tout est possible, bien que le tic y soit peut-être plus rare. Au niveau des parois abdominales, par exemple, ou bien aux dépens des masses des gouttières vertébrales, on voit pai’fois le tic apparaître, déjetant d’un côté ou de l’autre, en avant ou en arrière, le tronc et l’épaule correspondante. Souvent aussi les muscles expirateurs se contractent énergiquement. Alors la colonne d’air poussée par un violent effort d’expiration sort brusquement par les fosses nasales ou par la bouche entr’ouverte en donnant lieu à un sifflement plus ou moins intense.

Le tic produit par une contraction subite du diaphragme se caractérise tantôt par une sorte de reniflement sonore, tantôt, lorsque la bouche reste ouverte, par une espèce de sanglot assourdi ou de hoquet bruyant à la production duquel les muscles du larynx prennent évidemment une certaine part.

D’ailleurs des mouvements convulsifs ont lieu dans les muscles moteurs des cordes vocales assez souvent et ont pour résultat de donner naissance à un bruit plus ou moins retentissant, qui s’entend pendant les aspirations saccadées auxquelles nous avons fait allusion plus haut. La note vocale ainsi créée est parfois assez intense pour ressembler à un aboiement, à un jappement, sorte de cri inarticulé qui rappelle absolument celui du chien, La hauteur du son est toujours plutôt élevée que basse. Ce tic, si pénible pour l’entourage du patient, échappe le plus habituellement à l’oreille du malade.

Signalons enfin, pour terminer cette énumération régionale, les tics convulsifs des membres inférieurs. Ces derniers paraissent plus rares, moins variés, moins étendus qu'auxmembres supérieurs. La raison de cette exclusion toute relative demanderait, si elle était dûment établie sur des faits positifs, à être recherchée avec soin : elle pourrait éclairer la physiologie pathologique des tics en général. Quoi qu’il en soit d’ailleurs, aux membres inférieurs, il s’agit surtout, à l’état de repos, de mouvements rhythmiques d’adduction et d’abduction alternatifs, ou de flexion, puis d’extension, successifs, du pied sur lajambe. Ce dernier tic représente bien une sorte de clonus du pied, ce signe si intéressant en pathologie nerveuse.

Tous ces tics que nous venons de passer en revue ne sont pas régulièrement isolés. Bien loin de là, ils se combinent bien des fois entre eux et donnent lieu à des formes ou à des variétés de tics combinés ou complexes où l’analyse devient de temps à autre assez minutieuse, d’au-

tant mieux que certains tics coordonnés vont encore venir s’ajouter à tels ou tels tics convulsifs.

Ces combinaisons des tics ne nous arrêteront pas, elles sont innombrables ; toutefois nous pouvons dire qu’il est bien rare de voir des tics multiples exister chez un individu sans que la face soit un peu ou beaucoup prise. Tantôt la combinaison est franchement hémiplégique, face, cou et épaule, par exemple ; tantôt elle est diplégique, mais frappe d’ordinaire plus fort d’un côté que de l’autre : cuir chevelu, face, muscles expirateurs, comme autre exemple.

Mais, il faut bien le reconnaître, c’est tout spécialement dans l’étude des tics coordonnés que nous allons trouver la plus infinie complexité de mouvements, la plus riche variété de types. La liste en paraît si vaste que nous nous garderons bien d’en essayer même setdement l’énumération complète : se contenter d’esquisser les grandes lignes d’un tableau d’ensemble sera déjà peut-être trop fastidieux.

Nous ne saurions trop le répéter, tout mouvement habituel, normal ou anormal, reproduit souvent, sans besoin, à l’insu de l’auteur et en dehors de sa volonté, devient tic coordonné. Or, nous avons tous en réserve un ou plusieurs gestes préférés, telle ou telle attitude de prédilection, un certain nombre de mots, de lambeaux de phrases privilégiés qui nous servent plus fréquemment que le reste; et par là même, grâce à une tendance naturelle de l’esprit humain, nous tournons plus ou moins rapidement à Thabitude invétérée, tenace, irrésistible. C’est à l’occasion de l’histoire des tics, mieux que partout ailleurs, que l’on devrait, dans un traité de pathologie générale, consacrer un chapitre au rôle de l’habitude dans les déterminations morbides. Qu’on ajoute à l’influence nocive de l’habitude un élément non moins important, l’instinct d’imitation, ce sentiment inné que l’homme retrouve d’ailleurs chez un grand nombre d’animaux, et l’on comprendra combien grande doit être la fréquence des tics coordonnés.

Je les divise en trois grands groupes dans lesquels on peut sans difficulté faire rentrer toutes les variétés de tics : A. les tics des gestes ou de l’altitude; B. les tics de la voix; et C. les tics de langage articulé.

A. Gestes et attitude. — On pourrait dire, en généralisant peut-être un peu à l’excès, que chaque individu atteint d’un tic coordonné a son mouvement propre, son geste spécial, personnel. C’est surtout vers la tête que se localisent ou se dirigent les gestes expressifs invétérés : on devrait décrire successivement le clignement des yeux ou d’un seul œil, le froncement des sourcils, comme caractéristiques de tics involontaires chez ceriaines personnes. De même pour telle ou telle contraction des traits venant, sans cause, éclairer ou assombrir l’expression du visage : depuis certaine moue exprimant le dédain ou le doute jusqu’au sourire le plus accentué et répété d’une façon perpétuelle, à la moindre occasion, dès que le patient parle, par exemple, et même en toute circonstance ; bref, toutes les grimaces les plus passagères comme les plus apparentes.

La langue prend bien souvent part à ces tics coordonnés : une foule

de personnes se passent incessamment et sans motif la langue sur le bord libre des lèvres; souvent, au début, il s’agissait d’humecter les lèvres, puis l’habitude invétérée est venue et le malade ne peut plus éviter ce geste, ou, pour mieux dire, il le fait sans s’en rendre compte. D’aucuns prennent le tic de promener leur langue entre les arcades dentaires, ou même de l’y laisser, soit vers sa partie moyenne (ce qui n’est pas très-rare chez les enfants), soit au niveau des joues. Il s’y joint souvent un mouvement des mâchoires, et l’on dit alors que la personne telle sa langue. Pour d’autres il s’agit d’un mouvement de projection de la langue hors de la bouche en même temps que d’un abaissement souvent extrême du maxillaire inférieur. Certaines personnes ne peuvent se défendre de faire claquer incessamment leur langue contre le palais avec ou sans accompagnement d’un mouvement d’ouverture de la bouche. La langue joue encore un rôle prépondérant chez les sujets qui sont atteints d’un geste de sputation ou d’expuilion perpétuel se produisant surtout pendant l’action de parler.

Tel individu a pris la mauvaise habitude de faire sans cesse une petite inspiration sifflante en donnant passage à la colonne d’air au niveau d’une commissure labiale qui s’entrouvre pendant que le reste de l’orifice buccal est fermé. Ce geste , fréquent chez des personnes atteintes de carie dentaire qu’elles récurent souvent de la sorte, devient rapidement un tic véritable. On rencontre quelquefois des hommes parfaitement élevés qui ont pris la déplorable habitude de siffler bas presque continuellement : rien ne les arrête, au travail, aux repas, en écoutant un interlocuteur, dans la rue, dans un salon, ils sifflent toujours et quand même! — D’autres mâchonnent toute la journée et se livrent à une mastication à vide que le repas seul rend utile.

Mais nous n’en finirions pas, si nous nous arrêtions sur toutes les variétés de tics coordonnés de la tête ; nous allons d’ailleurs en retrouver encore quelques-uns. Passons aux membres supérieurs : ici que de gestes habituels devenus invincibles, mais dont la raison d’être existait souvent au début! cet enfant qui se tette le pouce sans le moindi’e repos, cet homme qui se cure à tout moment les dents ou encore qui se frotte continuellement les yeux, les lèvres, le menton ou l’oreille; cet autre qui se gratte la tête ou la barbe un nombre considérable de fois par minute, tous ces malades atteints de tics ont été presque toujours, au début, sollicités à répéter ce geste par un besoin réel (éruption des dents, carie dentaire, blépharite ciliaire, eczéma de la face, pityriasis capitis, etc.) ; mais chez un grand nombre la cause occasionnelle du geste habituel a eu beau disparaître, le mouvement est resté : tel cet individu qui avait pris l’habitude de se lisser perpétuellement les cheveux et qui, devenu complètement chauve, n’en continuait pas moins son geste favori.

Les tics peuvent représenter un geste parfaitement naturel, comme celui d’écarter le col de son vêtement, de se nettoyer les ongles, ou encore de se frotter les mains, de se gratter la peau des doigts ; mais

le tic est parfois aussi constitué par un mouvement anormal qui étonne par sa bizarrerie : la masturbation chez les enfants les plus jeunes est bien souvent, comme le disait récemment le professeur Lasègue dans une de ses brillantes cliniques, un tic devenu involontaire, un geste absolument comparable à celui de la succion du pouce dont on a tant de peine à corriger certains petits enfants.

Il n’est pas jusqu’à l'attitude qui ne puisse devenir l’occasion de véritables tics ; certaines personnes prennent l’habitude d’un hochement de tête incessant dans la station verticale ou pendant la marche; d’autres sont prises d’un balancement répété du tronc ou des membres supérieurs, d’autres enccrs d’une oscillation continuelle absolument comparable à celle débours. D’ailleurs, ce tic de l’ours n’est pas spécial à l’homme; on le retrouve fréquent chez le cheval, qui d’ailleurs en peut présenter d’autres encore : le tic d'appui, par exemple, dans lequel le cheval prend appui avec ses mâchoires dans son auge. Et c’est un fait de notion courante en art vétérinaire que ces tics sont contagieux : quand un cheval tique dans une écurie, tous ses voisins l’imitent.

Certaines personnes prennent instinctivement, en marchant, une attitude vicieuse ; par exemple, une des épaules est largement soulevée pendant la marche ou pendant la station verticale. Pour d’autres il est impossible de parler sans avoir le coude appuyé au tronc, l’avanl-bras demi-fléchi sur le bras et les doigts agités de mouvements qui les font rouler leur pulpe digitale contre le pouce, par exemple ; véritable tic, inconscient et trop souvent invincible,

B. Tics de la voix. — Nous passons rapidement aux tics delà voix. Ces tics consistent en réalité en certaines exclamations sonores le plus souvent expiratoires, mais quelquefois aussi produites pendant une inspiration bruyante. Ces jappements presque toujours monosyllabiques, cris rauques plus ou moins vaguement articulés, varient à l’infini depuis hé! hé, hé! heu! hou! ah! oh ! jusqu’au hem! han ! peuh! dam! bast! que tel ou tel malade lance à chaque instant. Parfois même c’est un mot obscène, un terme ordurier, qui éclate sur les lèvres. Ces courtes exclamations reparaissent sans cesse, avec une intonation quelquefois variée, souvent identique, s’intercalent au milieu des membres de phrase ou à chaque nouvelle idée. Elles constituent une des variétés les plus insupportables du tic coordonné.

C. Tics de la parole. — De tous les tics ce sont encore ces derniers qui sont les plus pénibles. La parole est un mouvement sonore articulé qui traduit l’idée. Si l’on voulait pousser l’analyse jusqu’à ses dernières limites, on pourrait peut-être établir que dans les manilestations vicieuses du langage articulé il y a deux espèces de tics absolument assimilables à la division générale que nous avons donnée au début de cette étude : on pourrait distinguer d’une part les tics coordonnés de la parole dans lesquels un mot, un membre de phrase répété fréquemment, s’impose, sans même qu’elle s’en aperçoive, à la personne qui parle ; d’autre part le tic convulsif de la parole, qui est le bégaiement avec ses

TIG

diverses variétés que nous ’n’ avons pas à étudier ici {Voy. Bégaiement, t.IV,p. 600). Les tics coordonnés de la parole sont l’exagération d’une tendance naturelle qui nous porte à nous servir habituellement de certaines expressions qui nous plaisent. Je connais un pauvre homme qui ne peut prononcer quatre mots de suite sans intercaler aussitôt un monsiew/ très-inutile; ce terme devient, dans sa bouche, une sorte de ponctuation des membres de phrases : « Je crois, monsieur, que vous voudrez bien, monsieur..., etc. »

Lorsqu’il s’agit d’une tournure de phrase et à plus forte raison d’une idée qui revient sans cesse et qui s’exprime dans les mêmes termes, on est en droit d’établir de singuliers rapprochements; le trouble indubitable de la pensée et le trouble du langage articulé, qui révèle le désordre de l’idée, sont deux manifestations morbides du même genre. Cette répétition inconsciente d’nne même idée par accès, répétition involontaire, représente bien un mouvement convulsif : c’est véritablement un tic de la pensée.

Ces notions sur les tics coordonnés de la parole peuvent paraître discutables, mais pour ce qui est du bégaiement, du bredouillement, du zézaiement et de tous les troubles fonctionnels portant sur la musculature du langage articulé, le rôle des contractions convulsives de la langue au moment de l’articulation des mots y est trop manifestement établi pour soulever la moindre discussion. Il nous suffira de l’avoir signalé.

La marche des tics est toujours lente ; quels que soient sa forme, son siège ou même sa cause déterminante, le tic est toujours un symptôme persistant ; on pourrait écrire que le tic est une affection locale éminemment e/ironî^we. Un point intéressant de l’histoire des tics, c'est le déplacement possible du siège de ces contractions musculaires convulsives et involontaires (Spring). On a vu des tics disparaître subitement de la face et se porter, pour ainsi dire, sur un bras, sur une jambe. La face ainsi dégagée peut être reprise à nouveau plus tard, ou au contraire demeurer définitivement guérie.

D’autre part l’intensité des mouvements convulsifs localisés peut varier : à certaines époques un tic est des plus violents, et cesse presque complètement à d’autres ou du moins s’atténue singulièrement. Ces oscillations dans l’étendue et l’énergie des contractions musculaires appartiennent en propre aux tics convulsifs et ne semblent pas relever toujours de causes bien appréciables. Ces influences si vagues exercées sur les diverses affections névropathiques par les saisons, par la température ambiante, ou encore par certaines conditions physiologiques spéciales, telles que les périodes catéméniales, la ménopause, etc., ne paraissent pas avoir été suffisamment mises en lumière pour ce qui concerne les tics convulsifs.

On a noté seulement que d’ordinaire les tics disparaissent pendant la période de repos que procure le sommeil ; grâce au calme profond où se trouve alors plongé le système nerveux, les oscillations les plus étendues des différents muscles affectés ont l’air de s’éteindre, sauf cependant dans certains tics convulsifs violents et incessants, souvent douloureux

(facial, accessoire de Willis). Aussi, lorsque le sommeil est supprimé, la situation s’aggrave rapidement.

On voit quelques tics s’établir insidieusement, croître un certain temps, demeurer à l’état stationnaire pendant de longs mois, puis diminuer et s’effacer complètement. D’autres fois, par contre, et ces cas ne sont pas rares, la marche d’un tic est coupée de phases d’amélioration temporaire et même de guérison en apparence complète qui cède un jour devant une récidive aussi accentuée que la première attaque, quand même elle n’est pas plus grave. Ces rechutes et ces récidives sont des plus variées, des plus irrégulières, et échappent à toute description d’ensemble. On peut voir reparaître un tic au bout d’un nombre d’années considérable. Chaque attaque durera un temps qu’il est impossible d’établir, même en tenant compte des récidives antérieures quand il y en a déjà eu.

Donc, rien de précis dans la marche et dans la durée du tic : il y a des tics qui durent indéfiniment, d’autres qui cessent à l’âge adulte, ou bien le jour où arrive la vieillesse, d’autres enfin qui reparaissent.

On ne connaît guère mieux la terminaison des tics. On sait seulement que la guérison absolue, définitive, est possible, qu’elle n’est même pas rare ; on sait encore que bon nombre de tics persistent indéfiniment à l’état d’infirmité incurable, rebelle à toute amélioration. Certains tics, le bégaiement, par exemple, disparaissent progressivement d’une façon spontanée ou sous l’influence de moyens appropriés. Mais pour un grand nombre de tics convulsifs, c’est insensiblement que les troubles moteurs s’atténuent. Souvent même leur cessation complète n’est qu’apparente.

pronostic des tics considérés en eux-mêmes est donc éminemment favorable. Le tic ne tue personne ; cependant on a signalé des cas où les convulsions musculaires étaient si violentes et si répétées qu’elles jetaient les malades dans une sombre tristesse et dans un découragement profond, au point d’éveiller l’idée du suicide (Hasse, Die Krankheiten des Ner~ vensy stems).

D’autre part certains cas de torticolis spasmodique (tic de l’accessoire de AVillis), semblent avoir eu pour épilogue l’épilepsie ou l’idiotie (Jaccoud), Malgré quelques faits bizarres, le pronostic général des tics n’en demeure pas moins bénin au point de vue de la santé générale, mais déplorable pour ce qui est de la guérison des désordres musculaires trop souvent profondément incurables.

II. L’étude assez détaillée que nous venons de faire des tics au point de vue clinique nous permet d’aborder rapidement leur diagnostic. A vrai dire on ne peut guère confondre un tic convulsif avec aucune autre contraction pathologique des muscles. Les tremblements en diffèrent par tous leurs caractères : successions mieux rhythmées, plus rapides et plus brèves, des secousses musculaires, longue durée, persistance indéfinie du mouvement dans certaines conditions établies, sensation d’oscillations perçues par le malade.

Les mouvements involontaires qui caractérisent Vathélose présentent

TiC.

en même temps qu’une très-grande amplitude, ce qui n’existe guère dans le tic convulsif, une extrême lenteur absolument pathognomonique {Voy. art. Main, t. XXI, p. 377).

Quant à l’incoordination motrice qui dans Vataxie pourrait parfois faire hésiter, le caractère suivant lèverait tous les doutes : le désordre du mouvement ne se produit chez le tabétique que sous l’influence d’une contraction volontaire, le tic convulsif apparaît au contraire le plus souvent pendant l’état de repos des muscles.

Il en est de même pour les spasmes fonctionnels que l’on pourrait confondre avec certains tics du membre supérieur : c’est toujours sous l’influence d’un effort de contraction volontaire que se produisent, en même temps qu’une crampe plus ou moins douloureuse, l’attitude vicieuse, le geste clioréiforme, le tremblement irrésistible qui s’oppose à l’achèvement du mouvement voulu {Voy. Crampes, Convulsions).

Lors d’accès convulsifs caractéristiques d’une epilepsie partielle la difficulté serait quelquefois grande, si l’on ne tenait compte de l’ensemble symptomatique concomitant ; tout accès d’épilepsie symptomatique, si atténué qu’il soit, s'accompagne toujours, alors même qu’il resterait limité à quelques masses musculaires de la face ou du bras, d’obnubilation intellectuelle, de troubles vaso-moteurs de la face, enfin d’abattement général, qui suffisent d’ordinaire pour assurer le diagnostic.

La chorée, dans ses formes éteintes (chorées partielles), ressemble étrangement à certains tics convulsifs. Elle en diffère par l’étendue souvent considérable des régions envahies (convulsions hémichoréiques), par l’intégrité habituelle des muscles profonds (larynx, diaphragme) et surtout par la disparition progressive de ses manifestations convulsives. Les tics sont toujours stationnaires, souvent indélébiles. Toutefois il faut reconnaître que, pour un grand nombre d’auteurs, fréquemment le tic n’est qu’un reste de chorée incomplètement guérie.

Reste la simulation à laquelle il faut toujours songer quand il s’agit d’affections nerveuses. Les tics simulés ne peuvent pas durer longtemps, à cause de la fatigue rapide des masses musculaires. On se rappellera d’autre part que le rhythme d’un tic ne varie guère d’un moment à l’autre, enfin et surtout que les tics ne se déplacent pas rapidement, mais demeurent au contraire longtemps circonscrits à certains groupes musculaires primitivement atteints.

III. Tout ce qui précède n’éclaire pas d’un grand jour V étiologie et la pathogénie des tics. On peut affirmer sans crainte que ce double problème, qu’il serait cependant important de résoudre dans l’intérêt du traitement, aujourd’hui encore n’a pas fait un pas : on demeure avec les notions anciennes généralement acceptées ; on sait, par exemple, que de toutes les conditions étiologiques prédisposantes la plus accentuée est sans contredit l’âge du sujet. C’est surtout l’enfance et en particulier peutêtre la seconde enfance que le tic semble atteindre de préférence. Toutefois l’âge adulte ne lui échappe pas, et si les mouvements involontaires revêtent dans la vieillesse plutôt le type de tremblements,

ils y prennent parfois aussi la forme de tics convulsifs bien caractérisés.

Pour ce qui est du sexe, il n’existe pas, que l’on sache, sur ce point de détail, de travail statistique assez imposant pour avoir une valeur indiscutable. Cependant, si l’on tient compte de la prédisposition évidente de la femme aux manifestations nerveuses, si l’on accepte d’autre part que le tic est l’expression mouvementée d’un trouble fonctionnel du système nerveux, on est en droit de considérer la femme comme plus souvent atteinte (Debrou, Arch. de méd., 6® série, t. III); toutefois les auteurs ne sont pas d’accord sur ce point.

Quant à la constitution et au tempérament des malades, il paraît rationnel d’admettre que c’est plus spécialement peut-être sur des individus de constitution pauvre, dont la vie est troublée déjà à chaque pas par un tempérament où le système nerveux a été mal pondéré, que les tics se greffent le plus aisément.

Enfin, comme toute affection névropathique, le tic se relie bien souvent, grâce aux lois si obscures, mais si redoutables, de l’hérédité, aux maladies du système nerveux des ascendants. Telle personne affectée d’un tic convulsif a eu pour père un épileptique, pour mère une hystérique, ou pour grand-père un paralytique général ou un maniaque. Chez elle le système nerveux impressionné par un élat morbide de cause héréditaire réagit seulement en donnant naissance à un tic. Pour ces candidats aux névropathies frappés d’une tare héréditaire, le tic n’est bien souvent qu’une manifestation atténuée.

L’influence de l’hérédité apparaît indéniable dans certaines circonstances. Rappelons à cet égard l’observation de Gintrac (Eoÿ. art. Face, t. XIV) où deux frères sont atteints du même tic facial, celle de Blache, qui vit trois enfants du même lit en être affectés. Je possède pour ma part un fait absolument identique à celui de Gintrac, et j’estime que ces cas ne doivent pas être exceptionnels. Delasiauve a noté le même tic chez le frère et la sœur. Mais le cas de Piédagnel qui a pu l’observer chez la mère et la fille est encore le plus remarquable de cette série. J’y ajoute un cas où la nictation existait chez trois personnes, le père et les deux fils. Tous ces détails appartiennent spécialement au tic de la face; il est regrettable que l’attention des observateurs n’ait pas été aussi vivement sollicitée par les tics des autres régions du corps. Dans mon observation, les deux frères sont atteints de tic complexe à peu près identique; la face, le cuir chevelu, le diaphragme et les deux membres supérieurs s’agitent chez tous deux ; un peu moins violemment toutefois chez l’aîné que chez le plus jeune.

Les causes déterminantes dn tic sont aussi vagues, aussi complexes que les causes prédisposantes. Dans un premier groupe on peut faire rentrer les conditions générales qui paraissent donner naissance au tic. Et tout d’abord les grandes névroses, l’hystérie, la chorée, l’épilepsie, peuvent, dans nombre de circonstances, doivent même être invoquées pour expliquer l’apparition du tic. Lorsqu’un tic se développe chez une femme manifestement entachée d’hystérie, la difficulté n’est pas trop grande :

Le « Protée » a pris une forme nouvelle qui sera de durée variable.

Les corrélations qui existent entre les tics et les maladies nerveuses sont souvent des plus intimes, car on peut voir successivement évoluer sur le même individu tel ou tel tic convulsif et plus tard une maladie du système nerveux beaucoup plus grave (névrose, maladie mentale, paralysie générale, ataxie locomotrice). Le tic douloureux de la face ne semble-t-il pas être quelquefois le prodrome d’un tabes dorsalis plus ou moins tardif? Inversement, certains cas de chorée paraissent se terminer en laissant seulement, comme trace parfois indélébile de leur passage, un petit mouvement convulsif partiel, bien circonscrit, un tic. Dans la hiérarchie des névropathies, le tic occupe donc une place intéressante : il est tour à tour, et suivant les cas, un point de départ, un intermédiaire, ou un reliquat ; à ce titre il mérite une étude attentive, car il peut servir à la prognose d’un état morbide mal défini.

L’instinct d’imitation que l’on voit surtout développé chez les enfants, et l’habitude d’un mouvement volontaire ou même involontaire, sont encore deux causes déterminantes du tic. Cet instinct d’imitation qui porte tant de personnes à prendre les gestes, l’attitude, les locutions qu’elles i-encontrent autour d’elles, domine surtout chez les enfants. Trop souvent, comme nous l’avons dit au début de cet article, un tic indélébile a commencé dans l’enfance par une grimace habituelle. Il y a là une accoutumance morbide du système nerveux à un mouvement anormal, coordonné ou convulsif.

Cette influence pernicieuse de l’habitude, nous avons essayé de la mettre en relief plus haut, nous n’y insisterons donc pas ici, nous nous contentons de rappeler quelle tendance invincible chacun de nous possède à un mouvement, à 'une expression, à une série d’idées habituelles, toujours les mêmes.

Cette impulsion au tic, que les hommes les plus sensés connaissent et contre laquelle iis sont parfois obligés de lutter, éclate dans toute sa force chez certains individus frappés de maladie mentale et poursuivis par des idées fixes, délirantes (hallucinations persistantes, délire de persécution). Au début il s’agit de certains mouvements réguliers, incessants, ayant leur raison d’être dans l’idée délirante elle-même : telle femme, par exemple, passe régulièrement la main devant ses yeux en poussant un cri aigu : elle chasse, dans son imagination, les oiseaux qui viennent lui crever les yeux. Plus tard, tombée en démence, n’ayant probablement plus d’hallucinations, elle continue de faire encore ce mouvement habituel qui est devenu un tic incurable.

Un autre malade s’essuie sans cesse les mains, ou crache en passant près des personnes qu’il rencontre. La raison en est dans la crainte qu’il éprouve d’être empoisonné par des ennemis imaginaires, et ce geste persiste jusqu’à la fin de la vie, en pleine déchéance intellectuelle, alors que toute idée délirante a forcément disparu.

Le second groupe des causes déterminantes du tic comprend toutes les causes locales 'capables de donner naissance à ces convulsions partielles

et habituelles. Il offre un grand intérêt au point de vue de la pathogénie du symptôme sur laquelle il peut jeter quelque lumière. De ces causes locales les unes, comme la dentition, une torsion violente des muscles du cou, un effort exagéré, sont assez banales ; elles ne méritent guère le titre de causes déterminantes que grâce à la coïncidence établie par les observateurs entre leur apparition et le développement d’un tic convulsif (face, sterno-mastoïdien, branche accessoire de Willis, etc.). Les autres, au contraire, semblent avoir une réelle importance ; elles sont au nombre de trois : le froid, les traumatismes, les altérations matérielles du système nerveux central ou périphérique. Si c’est bien par l’intermédiaire du système nerveux que paraît agir tout traumatisme portant sur le trajet connu d’un nerf ou d’un plexus, si même on peut admettre sans trop de difficulté un mode d’action analogue, sinon identique, dans le cas où le froid peut être invoqué comme cause déterminante d’un tic, il n’en est pas moins vrai que le mécanisme intime des phénomènes nous échappe presque complètement. Toutefois on acceptera sans peine que tout nerf moteur incessamment excité par une tumeur ou toute autre cause irritante réagit en donnant naissance à des mouvements convulsifs, espacés, intermittents. De même un nerf mixte, comprimé sans être détruit, ou même plus ou moins profondément dégénéré après une paralysie, donne naissance dans sa sphère d’action à des mouvements convulsifs réflexes : l’arc diastalti que est alors constitué par les fibres nerveuses centripètes, le centre moteur médullaire ou encéphalique et les fibres motrices du même tronc nerveux. Toutefois l’acte réflexe peut demeurer pour ainsi dire latent, comme on le voit dans les cas de tic facial non douloureux consécutif à une ulcération de la bouche ou du pharynx.

Que si l’on accepte ces tics réflexes, on ne peut refuser d’admettre dans la même classe les tics consécutifs à la présence de vers intestinaux ou secondaires à une affection chronique de l’utérus, par exemple, ou enfin à une altération viscérale quelconque : dans tous ces cas l’action motrice des centres médullaires ou du bulbe est sollicitée à plus grande distance, mais d’après un mode absolument identique à celui qui se passe dans le cas de tic facial convulsif non douloureux secondaire à l’ulcération buccale ou pharyngienne. Les voies sensitives sont suivies silencieusement par l’excitation centripète à travers les plexus sympathiques, la substance grise spinale, les départements sensitifs du bulbe. Puis, sous une influence qui nous échappe et pour des raisons fonctionnelles que nous ne connaissons pas encore, l’excitation centripète ainsi transmise Se réfléchit, se transforme en excitation centrifuge-motrice le long d’un ou de plusieurs nerfs moteurs. Pourquoi le nerf facial jouit-il du triste privilège d’être le plus souvent atteint? A cette question l’on pourrait répondre par de brillantes hypothèses qui ne reposeraient sur aucune base solide. Je crois qu’il est préférable d’attendre une solution conforme aux données scientifiques; les exemples bien étudiés permettront bientôt peut-être de le faire. On peut dire d’ores et déjà que la synergie fonctionnelle qui relie le facial au trijumeau (d’une façon si intime qu’on doit

considérer ces deux nerfs comme les deux branches d’un même tronc dédoublé) explique les tics de la face douloureux ou non. En est-il de même pour tous les autres départements nerveux du corps humain ? Rien actuellement ne permet de l’affirmer.

Quant aux tics qui ne paraissent pas relever d’un acte réflexe, mais bien dériver d’un trouble fonctionnel des centres encéphaliques, la pathogénie en est encore bien obscure. Montrer, comme l’a fait Axenfeld, les analogies qui relient les tics à la chorée, c’est reculer la difficulté, ce n’est pas la résoudre. Féré, dans ses recherches sur la topographie du cerveau [Arch. de;>%szoZ., 1876), aabordé le problème et rapporté un cas de tic facial consécutif à une lésion traumatique indéterminée de l’encéphale. Un homme en tombant sur la tête se fait au crâne une plaie portant sur le pariétal gauche à sa partie postérieure, en un point qui correspond exactement à la partie postérieure du pli courbe de cet hémisphère cérébral : un tic convulsif de l’orbiculaire des paupières et des zygomatiques du côté droit apparaît aussitôt et persiste. Rapprochant ce fait des expériences de Ferrier qui localise au niveau du pli courbe le centre moteur des muscles de l’œil et des paupières, notre collègue conclut à une excitation morbide de ce centre par la lésion crânienne. C’est en effet dans les localisations cérébrales qu’il faut chercher la raison des tics partiels dont la cause matérielle nous échappe. Si, dans le corps humain, il est vrai que chacun des mouvements associés ait, comme les recherches contemporaines s’efforcent de l’établir, son centre originel dans un département circonscrit des masses encéphaliques, on entrevoit assez clairement l’explication du mécanisme des tics. L’esprit accepte sans peine qu’une excitation persistante et anormale d’un ou de plusieurs de ces centres ait pour résultat de donner naissance, par accès, à des mouvements convulsifs, répétés, rhythmiques ou irréguliers, involontaires.

Pour terminer ce chapitre d’étiologie, rappelons que, en dehors de ces conditions générales, il existe des causes occasionnelles qui rapprochent les accès et prolongent souvent leur durée. Ces causes occasionnelles se groupent sous deux chefs principaux : les émotions morales et les mouvements volontaires. Ces derniers, qu’il s’agisse de l’acte de la mastication, du clignement des paupières, d’un effort, ou même du langage articulé, agissent, on le comprend, de façon à exagérer encore l’excitation anormale des noyaux nerveux moteurs médullaires, bulbaires ou même encéphaliques, qui sont les centres originels du tic.

De même pour les émotions morales vives : la crainte d’être remarqué, le désir de cacher un tic, l'effort de volonté destiné à arrêter le mouvement qui va paraître, les chagrins, la douleur, voilà autant de causes occasionnelles de l’accès qu’il est bon de rappeler.

iV. Le traitement des tics constitue le chapitre le moins complet de leur étude, car les notions étiologiques font défaut. Tout d’abord il faut rappeler que bien rarement le tic guérit spontanément : le cas de Debrou, où l’on vit disparaître au bout de quelques semaines un tic violent de la face, n’éclaire pas beaucoup la thérapeutique, alors même qu’on accep-

-NOUV. DICT. MÉD. El CHIR. XXXV — 40

TILLEÜIL D’EUROPE. — desceiptio.n.

terait avec cet éminent observateur la nature rhumatismale d’un pareil accident. D’autre part de Graefe avait déjà remarqué que la pression prolongée sur certains points, variables suivant les sujets, peut arrêter l’accès de tic facial, sans toutefois guérir définitivement cette pénible affec-^ tion.

Il ne reste guère, pour un traitement effectif, que deux ordres de données : s’efforcer de calmer, par une médication interne appropriée, l’exci tabilité anormale et plus ou moins circonscrite du système nerveux moteur; en second lieu, s’adresser à l’intelligence, au moral, à la volonté du patient, afin de tenter une réaction, un effort inverse, dès que l’accès commence ou même avant qu’il ait lieu.

La plupart des tics coordonnés, et même les plus tenaces d’entre eux, les bégaiements (Voy. art. Bégaiement, t.IV, p. 750), peuvent se corriger, s’atténuer, cesser même complètement.

C’est affaire au médecin d’indiquer la gymnastique spéciale nécessaire, de maintenir le moral et de soutenir le courage et les efforts du patient.

Quant aux médicaments proprement dits, on peut essayer successivement, et, il faut-bien le reconnaître, le plus souvent sans grand résultat, tous les sédatifs du système nerveux, depuis les diverses préparations bromurées (bromure de potassium, de sodium, d’ammonium, de camphre, bromhydrate de quinine) jusqu’au chlorure d’or. La valériane pure ou associée à la quinine en vue de l’intermittence plus ou moins vague des accès, l’aconit (en particulier le nitrate d’aconitine), la belladone, enfin les diverses préparations d’opium, constituent un lourd arsenal thérapeutique dont, en pratique, on reconnaît trop vite l’insuffisance, sinon l’inutilité. Bien souvent les années, l’apparition d’autres phénomènes morbides, produiront des résultats bien autrement favorables que n’avaient pu le faire les médications les plus énergiques et les plus prolongées.

Blaurice Letüele.

TIERCE (Fièvke). Voy. Intermittentes, t. XIX, p. 175.

TIELEUE d’Eürope, Tüia europæa, tilleul à petites feuilles, tillot, Tiliacées. — Description. — C’est un arbre commun dans toute la France, pouvant atteindre 1 5 à 20 mètres en hauteur, dont l’écorce épaisse, rugueuse, fendillée à la base, devient lisse supérieurement, et dont les branches et les rameaux sont rougeâtres. Les feuilles alternes, pétiolées, cordiformes à la base, pointues au sommet, dentées en scie sur les bords, glauques inférieurement, présentent de nombreuses nervures dont les principales sont munies de jietits paquets de poils.

Les fleurs apparaissent en juillet, elles sont petites, d’un blanc jaunâtre, hermaphrodites, régulières, disposées en cymes et accolées par leur base à une grande bractée dont elles semblent naître. Le calice caduc est à cinq sépales, ovales, aigus, concaves, jaunâtres. La corolle est formée de cinq pétales concaves, à onglets courts et larges.

Étamines nombreuses, insérées sur un disque hypogyne, à sommet

TISANE

bifide; ovaire supère libi’e, stipité, globuleux, à 5 loges uniovulées; style simple, terminé par 5 petits lobes stigmatifères. Le fruit est une capsule, pisiforme, indéhiscente, à 5 loges contenant chacune 1 à 2 graines. — Il existe une variété connue sous le nom de tilleul de Hollande ou à grandes feuilles {T. platyphylla), dont les feuilles sont plus grandes, plus molles, pubescentes sur toute la face inférieure. Cette variété se distingue encore de l’espèce principale par ses fleurs plus grandes et son fruit à 5 côtes saillantes.

Partie usitée. — Le tilleul fournit à la médecine ses fleurs, qui se font remarquer par leur saveur douce et mucilagineuse et leur odeur agréable. On les récolte dès qu’elles sont épanouies, en ayant soin de choisir une journée sèche pour faire cette opération. Le plus ordinairement on ne les sépare point de la bractée mère; celles qui sont privées de cet appendice sont pourtant préférables. Les fleurs convenablement récoltées restent jaunes ; celles qui ont contracté une coloration rouge ont été mal desséchées et doivent être rejetées. Il faut les conserver dans un lieu sec et à l’abri de la lumière. Elles contieanent une huile volatile odorante, du tannin, de la glycose, de la gomme, de la chlorophylle.

Formes phariucetitiques. — 1“ Infusion pp. 10 : 1000 ; 2“ eau distillée, comme excipient dans les potions, 60 à 120 grammes; 3“ infusion pour bain, pp. 500 : 10000.

Usages. — L’infusion de tilleul est un remède populaire que l’on considère avec raison comme antispasmodique, calmant, légèrement diaphorétique. Le tilleul pourtant est le plus léger de tous les antispasmodiques connus, et c’est surtout comme adjuvant, sous forme d’infusion ou d’eau distillée, que ses effets doivent être utilisés. L’infusion de tilleul peut jusqu’à un certain point remplacer le thé dans les indigestions , surtout si la suspension de la digestion résulte d’une émotion, d’une impression subite.

L’emploi des bains prolongés avec l’infusion de tilleul a été préconisé contre les spasmes et pour faire tomber l’excitation passagère résultant de l’usage de certaines eaux minérales. Les lavements d’infusion de tilleul, d’après Trousseau, sont plus sédatifs que les lavements d’eau tiède ou fraîche déjà si calmants chez les personnes qui n’en ont pas épuisé l’influence sédative par un continuel usage. On peut faire avec les feuilles des cataplasmes émollients analogues à ceux que l’on prépare avec les feuilles de mauve.

Le bois donne par la carbonisation un résidu très-léger que l’on a préconisé contre les gastralgies, les dyspepsies. A. Héraud.

TISAIXE. — Les tisanes sont des préparations magistrales obtenues par l’action de l’eau sur un grand nombre de substances médicamenteuses, et qui sont destinées à servir de boisson aux malades.

Hippocrate se servait de la décoction d’orge dans le traitement des maladies aiguës ; c’est de cet emploi que dérive le mot tisane, de qui signifie orge mondé. Aujourd’hui les tisanes se font presque exclu-

TISANE

sivement avec des matières d’origine végétale ; afin de les faire tolérer plus facilement on les charge peu de principe actifs, ce qui les différencie des apozèmes ou tisanes concentrées et composées (Voy. t. III, p. 35) et des bouillons, qui représentent des apozèmes préparés avec le tissu musculaires de quelques animaux.

La préparation de ces médicaments est toujours très-simple ; néanmoins il n’est pas indifférent d’appliquer un mode quelconque de dissolution aux substances fort diverses qui entrent dans leur composition. Le mode opératoire doit nécessairement varier avec la nature des bases médicamenteuses qu’on soumet à l’action de l’eau, avec leur texture, etc.; il doit être approprié à la composition chimique de la plante, car le véhicule, suivant les conditions dans lesquelles il est employé, peut en modifier complètement les vertus. Pour en donner quelques exemples saillants, il nous suffira de citer le cas de l’ipécacuanha dont l’infusion est émétique, tandis que la décoction de cette racine est surtout antidiarrhéique, et de faire remarquer que, lorsqu’on cherche à obtenir au moyen du thé une boisson aromatique et agréable, personne ne songe à la préparer par décoction prolongée. De même la tisane de réglisse préparée par infusion, qui constitue la boisson commune des malades de nos hôpitaux, perd sa saveur agréable et acquiert un goût âcre très-prononcé lorsqu’on soumet à l’ébullition la racine de cette plante.

Il faut malheureusement constater que dans la pratique journalière on ne lient pas assez compte des considérations précédentes, toutes vulgaires qu’elles paraissent. Cela tient sans doute à ce que l’emploi des tisanes est plutôt lait en vue de préparer ou de favoriser l’absorption de médicaments plus actifs et que l’attention du médecin se concentre sur ceuxci au détriment des premières.

Que l’on attache ou non de l’importance à ces préparations, il ne nous semble pas entièrement inutile de rappeler en peu de mots les règles qui doivent présider à leur bonne confection. Suivant les cas, celleci peut se faire par solution simple, par macération, infusion, digestion, décoction ou lixiviation. Ces opérations pharmaceutiques ont été décrites à leur place dans ce Dictionnaire, ce qui nous dispense d’insister sur le mode opératoire en lui-même ; nous nous bornerons seulement à rappeler ici les noms des substances le plus souvent employées en tisanes, en les groupant d’après le mode opéi’atoire qu’il convient de leur appliquer.

1° La solution simple [Voy. t. XXXIII, p. 254) est utilisée pour toute substance entièrement soluble dans l’eau froide, qu’il s’agisse d’un acide, d’un sel minéral ou organique, d’un extrait, d’un suc concret. etc. Exemple : tisanes de gomme, de casse (avec l’extrait), limonade .sulfurique, 1 imonade tartrique, hydromel, etc.

2“ La macération (Voy. t. XXI, p. 132) est réservée pour les substances dont les principes actils se diffusent peu à peu dans l’eau froide, et ne peuvent etre soumis laus inconvénients à l'action de la chaleur; ou

TISANE. 629

la prolonge pendant quatre heures au moins. Exemple : tisanes de gentiane, de quassia amara, de simarouba, rhubarbe, etc.

3“ L’infusion {Voy. t. XIX, p. 100) est le mode le plus généralement employé pour les substances qui sont très-perméables à l’eau ou qu’on peut facilement diviser : telles sont -la plupart des feuilles, fleurs ou racines. L’infusion doit être prolongée pendant une demi-heure pour les feuilles ou les fleurs d’armoise, de chicorée, de lierre terrestre, de pensée sauvage, de saponaire, de houblon, de capillaire, d’oranger, d’hysope, de mélisse, de camomille, de tilleul, etc. etc. On fait infuser pendant deux heures la douce amère, les racines de ratanhia, de polygala, de guimauve, de valériane, etc.

4“ La digestion [Voy. t. XI, p. 479) est avantageuse pour les tisanes préparées avec des matières dont le tissu est compact et dont les principes sont altérables à une température voisine de 400'’. Exemple : tisane de salsepareille.

5“ La décoction (Voy. t. X, p. 736) s’emploie pour les matières amylacées ou mucilagineuses et pour épuiser autant que faire se peut les tissus compacts et résineux. Exemple : tisanes de lichen, d’orge, de riz, de gruau, de gaine, etc.

6° La lixiviation {Voy. t. XXI, p. 133), n’est guère usitée actuellement que pour la préparation des hydrolés de café et de glands doux.

Elle se fait dans ces deux cas avec le véhicule bouillant.

Avant d’appliquer l’une quelconque de ces méthodes de dissolution, on doit s’assurer que les substances ont été parfaitement mondées ou lavées, c’est-à-dire privées des éléments étrangers qui peuvent leur être mêlés accidentellement; de plus elles devront être, au préalable, divisées convenablement, à l’exception des fleurs, qui n’ont pas besoin de subir cette opération. Enfin l’eau employée devra être aussi peu séléniteuse que possible, afin de pénétrer facilement les tissus. L’eau distillée, qu’on n’a malheureusement presque jamais à sa disposition, donne d’excellentes tisanes.

Quant aux rapports à indiquer entre la proportion de véhicule et de substance, on conçoit facilement qu’il ne peut y avoir rien d’absolument fixe à cet égard. Lorsqu’il s’agit de matières très-actives, comme la digitale, la belladone, etc., c’est au médecin seul qu’il appartient d’en fixer les doses ; dans les cas ordinaires on peut adopter avec avantage les proportions suivantes :

Pour la majeure partie des racines, feuilles et écorces, 20 parties de substance pour 1000 parties d’eau ;

Pour les fleurs actives ou très-odorantes 5 pour 1000 d’eau ;

Pour les fleurs ordinaires 10 pour 1000 d’eau;

Pour les bois 50 pour 1000.

Lorsqu’il entre dans une tisane des substances de nature très-différente, qui doivent être par conséquent traitées selon des modes divers, on doit commencer par le plus compliqué, pour finir par le plus simple, par exemple, faire bouillir les substances qui ne cèdent leurs principes solu-

630 TONIQUES. — de l’état tonique ou tonicité.

blés que par la décoction, et jeter le décocté bouillant sur les substances

qui n’ont besoin que d’être infusées, etc.

Dans tous les cas, on laisse déposer la tisane, puis on la passe au travers d’un linge fin avant de la servir au malade ; quelquefois il est même nécessaire de la filtrer au papier, afin d’arrêter les poils très-ténus qui accompagnent les feuilles ou les fleurs de certaines plantes (arnica, bouillon blanc, tussilage), ces poils pouvant rester dans la gorge et amener une vive irritalion.

Enfin, le but que se propose le médecin étant le plus souvent de faire absorber au malade une grande quantité d’eau sous forme de tisanes, on doit s’efforcer de rendre ces boissons agréables ou tout au moins acceptables, en variant leur composition et en les additionnant de diverses matières sucrées.

L’édulcoration des tisanes se fait généralement au moyen des substances désignées ci-dessous que l’on fait dissoudre dans la tisane à la dose de : sucre blanc, 60 grammes; sirops divers, 100 grammes; miel, 100 grammes ; glycyrrhizine ammoniacale, 50 centigrammes par litre.

E. VuLEJEAN.

TOLU. Voy. Baume, t. IV, p. 646.

TOJVIOUES. — Il est assez difficile, dans les conditions actuelles de la science, de se faire une idée précise de ce qu’est un tonique ; ou, pour mieux dire, de déterminer l’élément physiologique auquel correspond ce qu’on entend par Vétaf tonique ou la tonicité, le tonique étant dès lors l’agent destiné à réveiller ou à exalter cette propriété particulière, quand le besoin l’exige. Cependant le eonsensus de tous les siècles nous fait un devoir de rechercher quelle.s sont les circonstances du régime et quels sont les moyens médicamenteux qui répondent te plus directement à la présente question. D’autre part, le vulgaire, tout le premier, réclame instinctivement et avec instance des fortifiants, c’est-à-dire des toniques, n’y en eût-il plus au monde. Le fer et le quinquina figurent parmi les spécialités qui ont le plus de succès , tandis que les remèdes contraires, chargés de combattre un excès de force, n’ont jamais joui, à beaucoup près, de la même faveur. Au lieu donc de lutter contre un instinct plus puissant que toutes les subtilités de la science, il vaut mieux encore analyser une propriété liée intimement au jeu même de la vie, et qu’on appellera, si l’on veut, la tonicité, et par contre indiquer les moyens capables d’agir sur cette propriété pour la diriger à notre gré, c’est-à-dire les toniques. Comme complément naturel, nous aurons à faire l’application des données acquises à ce sujet aux cas les plus opportuns de la pathologie.

I. De l’état tonique ou tonicité. — C’est par l’étymologie et la tradition que s’établit la véritable signification des mots. Sous le premier rapport, nous voyons, dans les expressions grecques Tévo?, ton, et vsivw, je tends, l’origine même du terme qui nous occupe ; et de même que le ton musical dépend du degré de tension de la corde qui vibre, de même

TONIQUES. — DE l’état tonique ou tonicité. 631

i’élat tonique des parties -vivantes implique une certaine tension de la fibre organique, en plus ou en moins. Par la suite, cette disposition du solide fut étendue aux mouvements synergiques des humeurs, et particulièrement du sang; mais ici la transition du solide au liquide, et simultanément à l’influx nerveux, échappe à l’ohservateur. La notion du tonique se forme peu à peu, et tout empiriquement, dans les obscurités du passé, et par l’intermédiaire de l’hygiène, sous l’action lente et combinée du régime, de l’air, des eaux, de l’aliment, etc. Ce ne fut que beaucoup plus tard que le méthodisme s’empara du sujet et nous montra, dans l’opposition du strictum et du laxum, les deux états contraires de la tonicité exaltée ou amoindrie ; mais on ne peut nier que, sous le règne des Asclépiades, héritiers directs de la doctrine hippocratique, l’idée de force se confondît avec les prescriptions du régime, régulateur souverain de la santé et de la vie.

L’opinion que l’on se faisait dès lors de la force, dans ses rapports avec les manifestations fonctionnelles, n’était pas à beaucoup près erronée. Hippocrate proclamait déjà, à propos de l’aliment, des préceptes que ne renierait pas aujourd’hui la doctrine de la corrélation des forces physiques. Plus tard, Galien distingua deux aspects de la foi’ce, suivant qu’elle était in fosse ou in aclu : ce qui correspond aux forces de tension et aux forces vives de la mécanique générale. L’application de ces idées aux mouvements du sang n’est pas non plus négligée, car voici ce que dit Galien : « Græci Tîv'.-/.à vacant ; est et quando calidus sanguis, ac vaporum plenus, ad caput ascendit, ac maxime in arteriis re- ■dundat. » Sur le terrain morbide proprement dit, la force répondit à la santé et la faiblesse à la maladie : « Potentia naturæ sanitatem, imbecïllitas morbum. parit », dit Arétée.

11 faut ensuite laisser écouler une longue période de temps pour trouver une nouvelle formule à ces données. C’est sous l’influence de Stahl et de l’école animiste que la notion de dynamique vitale se transforme. Le mouvement tonique joue alors un grand rôle dans les phénomènes de la vie et dans les conditions morbides. « Le mouvement tonique, dit Stahl, est ce mouvement spécial à l’aide duquel le sang est dirigé, sons l’impulsion universelle qu’il reçoit du pouls, vers une partie déterminée de préférence à d’autres... Le hut final de ce mouvement est : 1“ de diriger vers et à travers ces'parties la circulation du sang et de toutes les autres humeurs; 2“ de seconder le mouvement des humeurs particulières; 5“ enfin de faciliter l’expulsion graduée des solides non naturels et anormaux, adhérents à ces humeurs. » — « La surexcitation du mouvement tonique dans les parties musculeuses constitue le spasme ; son irrégularité, la convulsion; son extinction, la. paralysie. » Avec l’école de Montpellier interviennent les forces radicales du principe de la vie ; et Barthez s’exprime ainsi ; « L’agitation répétée de tout le corps dans un exercice convenable et les impressions renouvelées d’un air libre excitent les forces radicales du principe de la vie. »

Mais jamais ces questions de force et de faiblesse ne prirent une plus

652 TONIQUES. — de l’état tonique od tonicité.

grande importance que sous le règne de Brown et que sous celui de Broussais. Pour le premier, c’est la faiblesse qui préside à toute maladie, il faut donc toniOer. Le second ne voit partout qu’un excès de force : vous devez avant tout débiliter, en soustrayant du sang, siège de l’énergie vitale. Il est vrai que ce n’est pas là tout à fait le langage de nos deux novateurs, et que l’incitation et l’irritation remplacent respectivement notre tonicité; mais c’est au fond la même opposition entre deux états contraires, comme le chaud et le froid, Brown n’admettant guère que le moins et Broussais que le plus. Dès lors, la médication suprême est pour le premier d'augmenter l’incitation et pour le second de combattre l’irritation. Et, chose curieuse, ces doctrines, si opposées en apparence, se trouvent conciliées par ce fait que tel tonique (ou excitant) du médecin écossais, comme l’opmm ou l’alcool, n’est, par ses effets secondaires au moins, qu’un réfrigérant ou un dépresseur de la vie, donnant ainsi raison au médecin français. En définitive, la maladie, à l’état aigu, semble impliquer une exaltation des forces, bientôt suivie, du reste, d’une déchéance rapide, lorsque le mal se prolonge, jusqu’à la phase cachectique; et si, durant la première période, il y a lieu d’employer les moyens de dépression, l’indication fondamentale des stades ultérieurs est de soutenir les forces radicales, c’est-à-dire de recourir largement aux Ioniques.

Arrivé à l’époque contemporaine, il nous faut serrer davantage notre sujet. C’est dans le livre de Trousseau et Pidoux que nous trouvons les plus grands développements, sinon sur la manière dont on devra définitivement envisager la question des toniques, du moins sur l’idée qu’on se faisait immédiatement avant nous de cette classe de médicaments, et que ces auteurs n’ont pas contribué à accréditer. Pour eux, la médication tonique « reconstitue les forces assimilatrices et imprime à l’organisme de la résistance vitale. » Puis tout le reste est une exposition imagée du sujet, et remarquable surtout par une richesse de synonymie à laquelle contribuent les auteurs des époques antérieures. C’est ainsi que la tonicité est l’orgasme, l’éréthisme, la rigidité, la rénitence, la densité, l'érection vitales : ou bien encore la sensibilité organique et la contractilité organique insensible de Bichal, etc. Mais ce qui fait la véritable valeur de cette œuvre, c’est la distinction des toniques en analeptiques et en névrosthéniques, consacrant définitivement une opposition déjà ancienne entre les forces de tension et les forces vives, qui ont respectivement leur type dans le fer et le quinquina, ess deux toniques par excellence.

La même dichotomie se retrouve dans le Traité de thérapeutique de Giacomini qui, suivant les préceptes de l’École italienne, oppose les hypersthénisants aux hyposthénisants, correspondant aux deux aspects de la tonicité classique.

On rencontrerait encore des détails intéressants sur la force, considérée au point de vue de la biologie, dans le Traité de Récamier sur le cancer. Get auteur, dans un langage quelque peu suranné, fait une tentative de

TONIQUES. — DE l’état toniqde oc toxicité. 635

dynamétrie vitale. Il définit la force vitale (c la faculté plus ou moins énergique par laquelle les organes vivants exercent leurs fonctions spéciales sous l’action de stimulus également spéciaux. » — « Le radical de tous les stimulants, c’est la chaleur. » — « Le sec est le radical de tous les toniques, car il n’y a point d’augmentation du ton ou de la résistance vitale sans diminution de l'humidité ou de l’eau contenue dans les tissus et les fluides vivants et sans augmentation de leur capacité électrique, ces deux phénomènes étant constamment en raison inverse l’un de l’autre. »

C'est dans ces conditions que les mouvements du sang, attribués jadis par l’école animiste à une impulsion instinctive de cette humeur vers les parties en activité fonctionnelle, rentrent dans le cas ordinaire de la tonicité du muscle rouge par la mise en jeu de l’appareil vaso-moteur. Au muscle vasculaire correspondent des nerfs vaso-dilatateurs et vasoconstricteurs ; peut-être même n’y a-t-il qu’une sorte de nerfs avec des attributions différentes suivant les circonstances, mais le tout concourant à adapter les circulations locales aux besoins du moment, même dans l’état morbide. La disposition du système vasculaire en contraction active, dans la plénitude du fonctionnemeut, constitue le tonus vascularis de Parry.

Cette forme particulière de la tonicité a été parfaitement étudiée par Vulpian ; elle rentre dans le cas général des nerfs d'arrêt ou de la paralysie active. C’est dans le bulbe, suivant Owsjannikow, que serait le centre tonique des vaisseaux, tandis que Goltz le place dans toute l’étendue de la moelle (cités par Vulpian).

La doctrine de la dynamique vitale s’établissait ainsi peu à peu et le professeur Gubler avait pu en introduire les principes dans son enseignement. Les expressions d’agents dynamiques, de dynamophores, de thermogènes, appliqués à certaines substances de la matière médicale, prirent dès lors une précision que beaucoup d’esprits positifs leur refusaient ; et on en comprit d’autant mieux la portée que la théorie de la corrélation des forces physiques venait s’adapter à merveille aux manifestations de la vie. On dut admettre que des matériaux riches en chaleur spécifique, et consommés par l’étre vivant sous forme d’aliments, pussent être la source, non-seulement de la chaleur animale et des mouvements extérieurs de l’être en question, mais aussi des actes les plus élevés de la vie de relation. Pour ce qui est de l’état morbide, nous nous rappelons encore fort bien que notre maître Gubler, dans un cours de pathologie générale professé à l’École de médecine de Paris en 1857, a fait de cette transmutation des forces une application très-positive à la théorie de la fièvre, proclamant le premier en France des vérités encore contestées. Depuis, à l’occasion d’un concours pour l’agrégation (1875), J. Grancher a exposé, dans sa thèse, ces idées comme définitivement acquises à la science, rendant ainsi hommage à celui qui les avait adoptées le premier parmi nous.

Sur de pareils principes, la dynamique vitale, disons-nous, se conçoit

634 TONIQUES. — de l’état tosiqde od tohicité.

tout aussi clairement que telle autre branche de la mécanique' générale. Elle réclame, pour développer ses effets, les conditions suivantes : 1“ un support organisé et apte à continuer le mouvement reçu au point de départ ; 2° des substances alibiles et assimilables, représentant la force emmagasinée, et mises en réserve dans l’appareil précédent pour les besoins de la vie ; 3“ des organes par lesquels se manifeste et se dépense la force accumulée antérieurement, et correspondant aux diverses fonctions de la double vie végétative et animale. Rigoureusement le tout est susceptible d’être mis en équation, et il n’est pas douteux que, par les progrès de la science, on arrive à déterminer quelle quantité de force, sous forme de chaleur, mouvements musculaires, actes de la vie intérieure et extérieure, etc., il sera possible de développer avec tel poids de matière nutritive, chaque substance ayant d’ailleurs des aptitudes spéciales pour telle ou telle fonction.

Maintenant il importe que nous nous transportions sur le terrain de l’état morbide et que nous montrions comment la force, subissant des modifications en plus ou en moins, aboutit à la maladie. L’exemple qui se présente tout d’abord, c’est V adynamie, élément commun à un trèsgrand nombre de cas et qui tient une si grande place en nosologie. Au défaut de force (a privatif, ouvapAç, force) on chercherait en vain un équivalent dans l’état opposé ou d’hypersthénie (râèp exp. l’excès, cOévoç, force) . L’excitation fébrile et l’agitation du nervosisme sont loin d’avoir la même portée en pathologie que l’adynamie. Elles ne sont le plus souvent que la phase primaire d’une maladie qui aboutira ensuite à cette même adynamie. Qui plus est, il est à peu près certain que les manifesr tâtions désordonnées de la fièvre et de la névropathie impliquent plutôt une idée de débilité, par le défaut évident d’harmonie fonctionnelle, le calme étant l’attribut de la force. Donc, nous voyons immédiatement que les maladies de faiblesse, ou asthéniques, seront bien plus fréquentes que le cas contraire avec prédominance hyperslhénique ; et que dès lors l’indication des toniques sera prépondérante en thérapeutique.

La tâche de celle-ci consistera donc le plus ordinairement à restituer la force perdue : ou bien elle aura à accumuler sous forme d’aliments des provisions de force, pour subvenir à une consommation trop énergique; ou bien il y aura lieu, à un moment donné, d’opérer une dépense subite de cette force, pour parer à un danger imminent. Les toniques, d’après cela, considérés comme agents dynamiques, se divisent en deux catégories : les analeptiques, qui créent des réserves de force ; et les névrosthéniques, qui sollicitent la dépense de la force, dans un besoin urgent. Ces deux sortes de toniques ont un grand rôle à jouer en thérapeutique, en demeurant respectivem.ent dans leurs attributions ; l’opportunité développe leurs mérites spéciaux ; sans quoi ils peuvent nuire, et l’on risquerait de tomber dans une débilité secondaire pour avoir trop surexcité le support.

Telles sont les conditions dans lesquelles on doit de nos jours aborder la question des toniques, sous peine de les voir perdre toute signifi-

TONIQUES. — DES AGENTS DE LA MÉDICATION TONIQUE. 63o

cation et d’être obligé de les rayer de la matière médicale (Rabuteau).

II. Des AGENTS DE LA MÉDICATION TONIQUE. — On trouve los divors éléments de la médication tonique disséminés dans tous les règnes de la nature, car elle emprunte ses moyens d’action à l’hygiène, au régime, non moins qu’à la matière médicale. Toute cette synonymie de fortifiants, de corroborants, de roboratifs, d’agents pharmacodynamiques, etc., lui appartient. Elle se sert aussi bien, pour ses effets à produire, de Tair, de l’aliment, des eaux, que des substances de la chimie. Toutefois, la contestation ne portant pas sur ce terrain, nous pourrons procéder plus rapidement, et renvoyer aux traités ordinaires de matière médicale pour le détail de ladite médication.

Nous savons déjà que les toniques se prêtent à deux grandes divisions : 1“ les toniques analeptiques, et 2° les toniques ne'vrosthéniqués , correspondant aux deux aspects de la tonicité, inposse et in actu.

1" Les toniques analeptiques, représentant la force en tension, sont tous les modificateurs, lents et physiologiques, de l’organisme vivant : Tair (pabulum vitæ), les aliments, les boissons, etc. ; en un mot, c’est le régime tout entier qui intervient ici pour relever les forces radicales. Nous ne pouvons mieux faire que de renvoyer le lecteur à l’article que nous avons consacré’^ au Régime {Voy. t. XXX), et qui a été conçu dans l’idée d’être complété par le présent article.

Entre les analeptiques proprement dits, tels que l’aliment réparateur et approprié au cas donné, et les névrosthéniques vrais, comme le quinquina, par exemple, il existe certaines substances qui semblent participer de Tune et de l’autre attribution : ainsi le fer. Les observateurs ne sont pas d’accord sur la véritable signification de ce médicament. Les uns, songeant que le fer entre dans la constitution du globule rouge, et surtout de l’hémoglobine, en font une sorte d’aliment, et le donnent pour réparer la perte de l’économie en cette matière. Trousseau et Pidoux se sont institués les défenseurs de ce système, et ont plaidé sa cause avec un talent incontestable, entraînant dans leur manière de voir toute une génération médicale. Sous cette influence, les préparations ferrugineuses ont été multipliées à l’infini, afin de présenter le soi-disant analeptique sous la forme la plus engageante et la plus assimilable. Alors les anémies, la chlorose surtout, correspondant à une perte effective, quoique indirecte, du fer hématique, le traitement de ces affections n’a plus consisté qu’en une restitution pure et simple du métal malencontreusement dépensé. Mais d’autres praticiens, peut-être plus attentifs, ont démontré que l’alimentation courante introduisait toujours assez de principes martiaux dans le sang pour n’avoir plus à tenir compte de la quantité pondérable de cette substance qui existait à la recette. Puis la manière dont ce fer se trouvait combiné avec l’aliment n’était pas tout à fait indifférente ; et certes, il y a quelque distinction à établir entre le fer incorporé au globule rouge et le fer réduit par l’hydrogène, par exemple, entre le fer minéral et le fer aliment. Enfin tout le monde peut constater facilement que les plus faibles doses de fer, prises à titre de médicament, fût-ce

656 TONIQUES. — des agents de la médication tonique.

même à l’aide d’une eau minérale aussi atténuée que possible, se manifestent dans les garde-robes en les colorant en noir, grâce au sulfure formé. Il n’est donc pas douteux que la plus grande partie des préparations ferrugineuses, pour ne pas dire toutes, introduites comme remède dans les voies digestives, exercent surtout une action de présence, sans contester toutefois leur efficacité. Que cette action soit de nature tonique, cela n’est guère contestable, mais il s’y joint un effet d’astringence qui n’est pas non plus équivoque.

Afin de trancher cette difficulté d’une façon définitive, il y aurait lieu d’injecter, par la voie hypodermique, une solution ferrugineuse non irritante et diffusible; on s’assurerait ensuite des résultats obtenus par le relèvement des forces et par une plus grande richesse en globules rouges constatée au moyen d’un procédé hématimétrique. Le fer dialysé mériterait d’être choisi dans ce but. Nous avons déjà tenté quelques essais dans ce sens en 1879 et l’on trouvera, dans nos Études de thérapeutique (1882, p. 226), ce que nous avons déjà obtenu sous ce rapport. Des recherches du même genre auraient eu lieu en Amérique (1878); faute de détails, nous ne pouvons rien en dire. Il est donc nécessaire de reprendre cette question pour l’approfondir.

Il y a aussi quelques autres substances qui servent de transition entre les deux genres de toniques. Nous citerons encore le phosphate de soude, le sel marin lui-même, le vin (non l’alcool), les sels alcalins à petite doses (Martin-Damourette), etc. On ne peut mieux comparer ces agents qu’aux condiments de l’alimentation : ce ne sont pas des aliments dans l'acception du mot, mais qui oserait nier que leur intervention ne soit pas indispensable pour toute bonne digestion suivie d’une assimilation complète et légitime?

Retenant pour un moment le phosphate de soude, nous ferons remarquer qu’il est la forme réellement analeptique du phosphore : c’est le sel admirable, le sel perlé des chimistes, et, cristallisé, il répond au phosphate tribasique à deux équivalents de base effective (2 Na O -i-HO,Ph O® -t- 24 HO). C’est sous cet aspect qu’il circule avec le sang, et qu’il préside à deux des plus importantes fonctions, l'hématose et l’innervation (Liebig). Dès lors, n’est-il pas antiphysiologiquc de donner la préférence aux phosphates de chaux rendus aussi solubles qu’on voudra ? Il n’est pas plus rationnel, et il est très-dangereux, de prescrire le phosphore presque à l’état métalloïde dans l'éther phosphoré, l’huile phosphorée, le phosphure de zinc, les hypophosphites, etc. Nous renvoyons pour de plus amples développements à nos Études de thérapeutique, p. 370 et suivantes.

2" Les toniques névrosthéniques ont un mode d’action beaucoup plus mystérieux que les précédents. Le principe de leur efficacité est d’ordre catalytique, c’est-à-dire qu’ils opèrent par le seul fait de leur présence, comme la mousse de platine, les ferments solubles ou figurés, etc. Cependant on ne saurait douter qu’ils agissent en vertu de leur masse ou de leur quantité, à moins de tomber dans les errements de l’homœopa-