TORTICOLIS. — ANATOMIE PATHOLOGIQUE

torticolis permanent n’ait pas son siège de prédilection dans le sternomastoïdien, et que Deloi’e n’ait pas été servi par le hasard des séries pour qu’il puisse émettre une proposition en contradiction aussi flagrante avec l’opinion des auteurs classiques. Du reste, en étudiant attentivement les faits qu’il a rapportés, on demeure convaincu qu’il a surtout eu affaire à des contractures et à des arthrites cervicales.

S’il existe des divergences entre les chirurgiens relativement aux lésions musculaires du torticolis, les dissidences ne sont pas moins grandes touchant l’état des vertèbres et des articulations cervicales. Boyer considérait le torticolis ancien comme entraînant une déformation inévitable du squelette. Sur la foi de Bouvier qui n’avait trouvé, chez une jeune fille atteinte depuis 22 ans de cette affection, d’autre lésion qu’un amincissement du corps de l’axis, la plupart des auteurs s’accordent aujourd’hui à reconnaître que les lésions du rachis sont à peu près nulles, même dans les formes invétérées de la maladie. Néanmoins le même orthopédiste a constaté, dans un autre cas de torticolis ancien, une soudure complète des lames gauches de l’axis et des 3®, 4®, 5“ vertèbres cervicales, par une production osseuse irrégulière qui envoyait un prolongement vers l’apophyse transverse de la 3® vertèbre gauche, disposition qui rendait impossibles les mouvements de rotation de la tête. Le corps de l’axis était, du côté de la déviation, réduit au tiers de sa hauteur ; la branche droite de son apophyse épineuse, extraordinairement développée, descendait jusqu’au niveau de l’apophyse épineuse de la 5® vertèbre cervicale avec laquelle elle était fusionnée. Comment expliquer des résultats aussi contradictoires? Dubrueil croit en trouver la raison dans l’état d’incurvation plus ou moins prononcée du rachis : on sait, en effet, que, suivant les cas, la colonne vertébrale garde sa rectitude, ou bien au contraire présente une courbure très-accusée, disposition qui faciliterait singulièrement la déformation des surfaces articulaires et l’affaissement des corps vertébraux. Peut-être faut-il faire intervenir un autre facteur, à savoir l’inflammation primitive des articulations cervicales ; je ne fais point allusion ici, bien entendu, au mal de Pott proprement dit, qui amène fatalement une déformation du squelette et dont les lésions ne sauraient un instant être 'rapprochées de celles qui nous occupent, mais à l’arthrite occipito-atloïdienne récemment décrite par Daily, qui reproduit à s’y méprendre la physionomie du torticolis musculaire. Cet auteur a, en effet, donné une description intéressante d’une forme de torticolis articulaire s’accompagnant dans un délai très court d’un glissement de l’atlas sur l’occipital et d’ankylose dans cette position vicieuse ; comme on observe simultanément une contracture réflexe, un raccourcissement d’adaptation des muscles cervicaux, il ne serait pas impossible que ce qu’on a pris pour la cause des déformations vertébrales ne soit que l’effet d’une lésion articulaire primitive. Quoi qu’il en soit de ces diverses opinions, on peut jusqu’à nouvel ordre admettre que dans le torticolis musculaire idiopathique les lésions du squelette sont absolument exceptionnelles.

TORTICOLIS. — SYMPTOMATOLOGIE.

Par contre, tous les auteurs s’accordent à signaler un certain degré de rétraction des ligaments situés du côté de la déviation ; aussi ceux-ci viennent-ils ajouter dans les torticolis anciens leur résistance à celle des muscles pour s’opposer au redressement de la tête, ce qui nous fera comprendre la nécessité des appareils orthopédiques après les sections tendineuses ou musculaires, en même temps que les insuccès fréquemment observés dans les torticolis anciens.

Symptomatologie. — Au point de vue clinique, le torticolis a été divisé en aigu et chronique, en permanent et intermittent. Nous ne ferons que signaler, sans nous y arrêter longuement, la forme aiguë, et nous décrirons suivant l’usage, d’une part le torticolis chronique et permanent, d’autre part le torticolis intermittent.

I. Torticolis aigu. — Le torticolis aigu n’est habituellement autre chose qu’une variété de rhumatisme musculaire, caractérisée par un début brusque, par une douleur vive pendant les mouvements, par l’attitude particulière de la tête que nous étudierons plus loin, et qui, dans ce cas, est ordinairement due à la contracture des muscles de la nuque, quelquefois aussi de ceux de la partie antéro-latérale du cou. En général très-passager, il peut néanmoins persister indéfiniment et devenir ainsi le point de départ du torticolis chronique permanent. Quelquefois, ainsi que cela a été constaté par Siredey dans un cas rapporté par Couillard- Labonnote, ce n’est qu’à la suite d’accès répétés de rhumatisme que la difformité devient définitive.

On peut rapprocher du torticolis rhumatismal celui qui se montre brusquement sous l’influence d’une angine ou d’une adénite aiguë et qui comme lui disparaît habituellement très-vite, mais peut aussi passer à l’état continu, pour peu qu’il y ait une prédisposition individuelle.

II. Le torticolis chronique permanent, qui doit surtout nous occuper ici, se développe tantôt consécutivement à la forme aiguë, tantôt spontanément et d’une façon insidieuse sous l’influence des diverses causes étudiées plus haut. Il est caractérisé essentiellement par l’attitude vicieuse spéciale de la tête et du cou qu’il nous reste à décrire, attitude qui varie un peu suivant qu’il s’agit du sterno-mastoïdien ou des autres muscles cervicaux.

a. Torticolis produit par une lésion du sterno-mastoïdien. — La tète est inclinée vers l’une ou l’autre épaule, habituellement vers la droite, et la face est tournée du côté opposé ; ces deux signes sont plus ou moins accusés suivant les cas: ainsi l’inclinaison, parfois très-légère, peut, dans quelques circonstances, être si prononcée, que la tête vient se mettre en contact immédiat avec l’épaule et qu’il est presque impossible de passer le doigt entre elle et l’oreille. La peau forme alors des plis très-accentués du côté malade, tandis qu’elle est lisse et tendire du côté opposé, qui paraît en même temps beaucoup plus long et plus développé. Le mouvement de rotation est lui-même plus ou moins complet, quelquefois à peine dessiné, ailleurs si prononcé que le menton dépasse largement la ligne médiane et se porte en même temps en avant.

TORTICOLIS. — symptomatologie.

grâce au mouvement de bascule subi par la tête. Le muscle sternoraastoïdien forme une corde dure, plus ou moins extensible et, quoique diminué de volume, se dessine nettement sous la peau, tandis que celui du côté opposé a gardé sa consistance et ses dimensions normales. C’est en général le faisceau sternal qui forme cette saillie cordiforme; en arrière on constate un creux profond qui, dans quelques cas, est limité par la portion claviculaire du muscle, tendue, elle aussi, mais en nappe (de Saint-Germain, Chirurgie orthopédique).

Ce sont là les signes essentiels du torticolis ; mais il en est d’autres qui tiennent à des lésions de voisinage et qui ont également une certaine importance. Ainsi l’épaule correspondante est généralement plus élevée que celle du côté opposé, ce qui tient à l’action exagérée du sternomastoïdien, qui, en se raccourcissant, agit sur les deux extrémités osseuses où il s’insère ; J. Guérin a cité un cas où le torticolis était tel qu’il avait amené un véritable déplacement osseux caractérisé par l’ascension de la clavicule et du scapulum. D’autre part, pour peu que le torticolis soit ancien, on voit la série des apophyses épineuses cervicales former une courbure à convexité latérale dirigée du côté opposé à l’inclinaison de la tête, tandis qu’il se forme une autre incurvation à concavité orientée dans le même sens à l’extrémité supérieure de la colonne dorsale; cette dernière déviation n’est qu’une courbure de compensation destinée, comme dans les scolioses, à l’amener le centre de gravité dans le plan médian du corps ; la première, au contraire, est sous la dépendance immédiate de la lésion du sterno-mastoïdien et elle s’accompagne d’un mouvement de torsion qui se passe principalement dans l’articulation atloïdo-axoïdienne.

On constate de plus une asymétrie notable de la face, qui tient à un certain degré d’atrophie correspondant au côté difforme. Les deux yeux, les deux commissures labiales, ne sont plus sur le même plan ; la joue est moins saillante, le nez plus petit; en un mot, les traits sont inclinés et la face est plus grêle du côté malade, tandis que le côté opposé acquiert un volume exagéré qui souvent augmente encore la difformité. Cette asymétrie persiste en général, même lorsque, par un traitement approprié, on est parvenu à redresser la tête. Le crâne lui-même participe à la déformation et prend « une forme oblique ovalaire, analogue à celle du bassin de même nom » (Dubrueil) ; il en résulte un développement inégal des hémisphères cérébraux et une infériorité relative dans la puissance des muscles du côté opposé à l’hémisphère atrophié. Broca concluait même de ce défaut de nutrition unilatéral du cerveau à une diminution de l’intelligence chez les enfants atteints de torticolis ancien ; de Saint-Germain trouve cette proposition exagérée, et de fait, bien que l’attitude vicieuse donne aux petits malades un air gauche et maladroit, leurs facultés intellectuelles sont le plus souvent intactes. Quant à la cause même de cette atrophie crânienne et faciale, elle serait due, d’après une autopsie pratiquée par Bouvier, à un développement inégal des artères carotides, celle du côté malade présentant.

TORTICOLIS. — SYMPTOMATOLOGIE.

par l’effet de la cornprcssioa qui est le résultat de l’attitude vicieuse, un calibre inférieur à celle du côté opposé. Il y a là certainement une influence de nutrition qui tient à ce que l’artère, malgré ses anastomoses, n’a plus son débit normal; en tous cas, on ne saurait incriminer un arrêt de développement primitif de la face, puisque l’atrophie se montre même dans le torticolis accidentel de l’enfant.

Les symptômes fonctionnels du torticolis sont également intéressants à étudier : les malades ne peuvent redresser la tête et l’excursion des mouvements qu’ils font dans ce but est à peu près nulle; par contre, ils peuvent exagérer l’inclinaison vicieuse par la contraction des muscles du côté malade. A l’état de repos, il n’existe en général aucune douleur, mais celle-ci se réveille dès qu’on chercbe à opérer le relèvement de la tête ; les mouvements communiqués sont cependant un peu plus étendus que ceux que le malade peut exécuter spontanément. Par l’effet de l’asymétrie et de l’inclinaison de la face, il n’est pas rare de voir se produire des troubles de la vision et du strabisme, qu’il ne faut pas confondre avec ceux que nous avons déjà décrits et qui sont le point de départ du torticolis oculaire décrit par Cuignet. Les mouvements du larynx, dans les cas extrêmes, sont notablement gênés; le plus ordinairement la parole n’est pas modifiée et c’est principalement dans les efforts de la voix, notamment dans le chant, qu’on observe de grands changements et quelquefois une impuissance complète (Couillard-Labonnote). La déglutition peut elle-même être difficile, d’où résulte un amaigrissement progressif.

L’étude de la température locale a révélé des particularités intéressantes ; on a constaté un abaissement du côté malade, comparativement à celui du côté opposé, où le thermomètre accuse une élévation de 0,4 de degré environ.

Les divers signes que nous venons de passer en revue varient quelque peu, suivant qu’il s’agit d’une. contracture ou d’une rétraction du sternomastoïdien. En traitant du diagnostic, nous aurons soin d’indiquer comment on peut distinguer ces deux états.

Quant au torticolis par paralysie du sterno-mastoïdien, il est caractérisé par ce fait que la tête est entraînée du côté opposé à la lésion, en vertu de la tonicité du muscle sain ; le malade est impuissant à imprimer à sa tête les plus légers mouvements du côté paralysé; on n’observe pas le durcissement qui accompagne habituellement la contraction; de plus, il est très-facile de redresser la tête, qui, une fois abandonnée à elle-même, reprend immédiatement sa position vicieuse primitive. Si cependant la lésion est très-ancienne, le muscle antagoniste subit une rétraction véritable et il devient impossible d’opérer le relèvement de l’extrémité céphalique. En somme, au torticolis paralytique a succédé un torticolis par rétraction, qui présente alors la physionomie habituelle de ce dernier et doit être traité de la même façon.

Les signes que nous venons de passer en revue sont ceux du torticolis dû à la lésion simultanée des deux chefs du sterno-mastoïdien. Quand le

TORTICOLIS. - SYMPTOMATOLOGIE.

chef sternal est seul pris, le tableau clinique est à peu près le même ; au contraire, lorsque le chef claviculaire est lésé isolément, ce qui est exceptionnel, on n’observe qu’une inclinaison latérale sans rotation bien marquée. Du reste, ainsi que nous l’avons déjà dit, cette attitude ne persiste pas, les muscles rotateurs proprement dits ne tardant pas à subir un raccourcissement d’adaptation, qui donne au torticolis son allure ordinaire.

b. Torticolis permanents produits par d’autres muscles que le sterno-cléido mastoïdien. — Nous avons déjà établi plus haut que le sterno-mastoïdien n’était pas le seul muscle dont la contraction ou la rétraction pouvait produire le torticolis, et que parfois c’était aux autres muscles cervicaux qu’il fallait faire remonter l’origine de la difformité. Sans soulever derechef ici la question de fréquence de l’une ou de l’autre . de ces variétés, nous nous contenterons de décrire les symptômes particuliers à ces dernières formes de torticolis musculaire.

Quand un des faisceaux musculah’es de la nuque est contracté, la déviation est habituellement la même que celle produite par le sternomastoïdien du même côté ; la tête est inclinée vers l’épaule du côté malade et la face tournée en sens opposé. Pour reconnaître cette lésion, on se fondera sur les signes suivants ; les muscles postérieurs du côté sain font un relief qui est dû à leur refoulement et à la production de la courbure de la colonne vertébrale. Le muscle sterno-mastoïdien du côté malade est dans un état de relâchement habituel et, s’il durcit pendant les efforts de redressement, ce n’est que par action réflexe et par un effet de vigilance musculaire, destiné à prévenir la distension douloureuse de ses congénères, les muscles postérieurs du même côté. Ceux-ci ne forment jias un relief très-accentué, mais résistent néanmoins aux tractions exercées pour relever la tête. Du reste, pendant l’anesthésie, la résistance du sterno-mastoïdien disparaît entièrement, tandis que celle des muscles postérieurs persiste lorsqu’ils sont réellement rétractés.

Quand la lésion porte exclusivement sur le trapèze, on sent au niveau de son bord antérieur une saillie anormale; en outre, la tête est plus renversée en arrière et plus tournée de côté, ce qui tient à l’action physiologique spéciale de ce muscle. On observe souvent la contracture simultanée de son faisceau claviculaire et du sterno-mastoïdien ; ce qui n’a rien d’ étonnant, vu que ces deux muscles sont innervés par la branche externe du spinal.

Le splénius, loi'squ’il se contracte à l’état physiologique, étend la tête, l’incline de son côté et tourne la face dans le même sens ; c’est là une déviation qui, selon Delore, ne se rencontre pas dans le torticolis. En effet, la face est toujours tournée du côté opposé, ce qui tient à ce que le splénius n’est jamais lésé que concurremment avec le sterno-mastoïdien; on observe dans ce cas une exagération de l’extension et de la rotation de la tête. Quand c’est au contraire l’angulaire de l’omoplate qui est pris en même temps que le sterno-mastoïdien, on constate une augmentation de l’inclinaison latérale et de la rotation.

TORTICOLIS. — SYMPTOMATOLOGIE.

D’une façon générale, on note assez souvent cette association pathologique de deux muscles, parfois même de muscles situés Tun à gauche, l’autre à droite du cou. Duchenne a signalé la contracture simultanée du splénius et de l’angulaire de l’omoplate ; Dubrueil celle du scalène antérieur et du faisceau céphalique du splénius; Dieffenbach celle des deux peauciers ; on a noté aussi la contracture du sterno-mastoïdien d’un côté et celle du splénius du côté opposé. Parfois cependant l’attitude vicieuse est uniquement produite par un seul muscle ; Dubrueil a observé chez une jeune fille une contracture du scalène antérieur ; Gooch, Lang, Dubrueil, celle du peaucier. Dans quelques cas, la lésion porte certainement sur les petits muscles prévertébraux, les intertransversaires, les longs du cou; mais, comme l’exploration de ces muscles est àpeu près impossible, on ne saurait y attacher grande importance.

Du reste, la connaissance exacte des muscles atteints est relativement peu importante pour le chirurgien, et il lui suffit dans la majeure partie des cas de savoir si la déformation tient à un état morbide du sternomastoïdien ou à celle de l’un des autres muscles cei’vicaux, car c’est cette donnée qui lui permettra d’établir le traitement rationnel du torticolis.

III. A côté du torticolis continu on a l’habitude de décrire un torticolis intermittent qui est le résultat de contractions involontaires et répétées des muscles cervicaux, habituellement du sterno-mastoïdien seul, quelquefois cependant du sterno-mastoïdien, du trapèze et du splénius associés. Cette affection, qui a les caractères d’une véritable crampe, présente des types très-variés, se différenciant surtout par l’origine des spasmes. Dans un certain nombre de circonstances, il est vrai, on ne peut rattacher la contracture à aucune cause bien nette, mais le plus souvent c’est à l’occasion d’un acte déterminé, toujours le même pour le même malade, qu’on la voit apparaître. Chez l’un c’est exclusivement pendant la station debout (Robert, Duchenne) ; chez l’autre, c’est à l’occasion de la marche (Legouest) ; ailleurs, sous l’influence du travail professionnel (Amussat), que se montrent les mouvements convulsifs qui la caractérisent.

Ce sont là les causes le plus habituellement signalées ; mais le torticolis intermittent peut encore apparaître sous d’autres influences, particulièrement les émotions morales, le chagrin (Wepfer), la frayeur, l’époque cataméniale (Siredey) . Dans ces cas la contracture ne présente aucune espèce de régularité et ne se déclare qu’accidentellement sous l’influence de la cause déterminante spéciale à chaque malade. Dans d’autres cas, au contraire, le retour des accès peut se montrer avec une périodicité parfaite (Renouard) et être alors, selon toute vraisemblance, en rapport avec l’empoisonnement paludéen; ils cèdent, en effet, trèsrapidement en sulfate de quinine. Boyer rapporte une observation de Meibomius, dans laquelle le malade était pris de spasmes au moment où il commençait à dîner; c’était néanmoins un torticolis vraiment intermittent, indépendant de l’acte de manger, puisque les accès convulsifs revenaient à leur heure habituelle, même quand il faisait varier l’heure

TORTICOLIS. - DIAGNOSTIC

de ses repas. En somme, une grande variété d’origine, un rapport de cause à effet avec les lésions du système nerveux, tels sont les caractères étiologiques essentiels du torticolis intermittent, qui doit être bien plutôt rapproché des névroses convulsives que du torticolis musculaire proprement dit. Si cependant on cherchait à lui assigner une place dans le cadre nosologique, on le rangerait volontiers parmi les spasmes fonctionnels décrits par Duchenne de Boulogne, tout comme la crampe des écrivains à laquelle on l’a vu succéder. En effet, dans la plupart des cas, il se caractérise cliniquement par des contractions toniques ou cloniques, qui ne se manifestent qu’à l’occasion de certains mouvements volontaires ou instinctifs; et si quelques-unes de ses variétés, telles que le torticolis paludique ou le torticolis développé sous des influences morales, • semblent échapper à cette classification, il n’en est pas moins vrai que le plus souvent ce n’est qu’à l’occasion de tel ou tel mouvement qu’on le voit se développer.

Les signes par lesquels se traduit le torticolis intermittent ne diffèrent en rien de ceux du torticolis permanent; sous l’influence de la cause pathogénique spéciale, on voit se développer une contracture des muscles cervicaux, qui détermine l’inclinaison latérale en même temps que la rotation- de la tête. Cette position vicieuse est aussi difficile à vaincre pendant l’accès que les contractures les plus anciennes; mais elle disparaît habituellement pendant le sommeil naturel ou provoqué et souvent aussi par le décubitus dorsal. La douleur dans le muscle contracté est un phénomène ordinaire, que la pression exagère toujours. Amussat a observé une augmentation graduelle du muscle atteint de spasme intermittent, mais son observation est unique.

Le spasme n’est pas toujours tonique, il s’y joint souvent de petites convulsions dont le malade a parfaitement conscience et qui, se succédant avec rapidité, augmentent graduellement la contracture. Pendant ces secousses surajoutées la tête est en proie à des mouvements irréguliers qui en accentuent la déviation et l’inclinaison latérale (Robert). Ces mouvements affectent souvent la forme d’un tic giratoire, que Trousseau a décrit parmi les affections choréiques. Du reste, ce ne sont pas toujours les muscles d’un même côté qui sont le siège de la contracture. Dans un cas de Steudel, la contracture portait alternativement sur les muscles du côté gauche et sur ceux du côté droit ; la tête et le cou étaient maintenus avec force dans une direction, et ce n’était qu’après un certain temps qu’ils se portaient dans la direction opposée.

Quant à la durée des accès, elle est très-variable suivant les cas; ayant lieu parfois presque sans interruption, ils ne se répètent souvent aussi qu’à des intervalles très-prolongés.

En somme, le torticolis intermittent est une affection d’origine essentiellement nerveuse; c’est ce qui justifie le traitement qu’on lui a appliqué et qui sera décrit plus loin.

Diagnostic. — Pour établir un diagnostic complet, il est nécessaire de distinguer tout d’abord le torticolis musculaire des affections qui peu-

TORTICOLIS. — DIAGNOSTIC

vent le simuler ; on devra ensuite rechercher quels sont les muscles lésés, quelle est la nature de la lésion, enfin s’enquérir de la cause initiale de l’affection, particularités qui toutes ont leur importance au point de vue du traitement.

Quand le torticolis se développe brusquement à l’occasion d’une tumeur, d’un traumatisme, ou sous l’influence d’un refroidissement, le diagnostic est en général assez facile: un simple examen du malade, la notion des antécédents, l’existence d’une tuméfaction cervicale, l’apparition de phénomènes inflammatoires ou nerveux, ne laisseront habituellement aucun doute sur la nature et la cause de l’affection. On peut en dire autant quand il existe une cicatrice qui, par son siège et ses dimensions, est susceptible de déterminer l’inclinaison vicieuse de la tête.

Mais la difficulté est beaucoup plus grande quand il s’agit de différencier le torticolis musculaire du torticolis osseux ou articulaire, spécialement lorsque ce dernier se complique, par l’effet d’une action réflexe, de contractures secondaires des muscles cervicaux. Tout concorde alors à produire la confusion : attitudes vicieuses semblables, saillies et rigidité musculaires identiques, troubles fonctionnels fort analogues.

Assurément, quand on est en présence d’un mal de Pott bien caractérisé, que l’on constate un gonflement notable des os, et la formation d’un abcès, qu’il existe des douleurs vives nocturnes, continues, avec quelques rémittences, et d’autres troubles dans la sphère des nerfs rachidiens, le doute n’est généralement pas possible; mais, lorsque l’affection est à son début, la confusion est facile, et il faudra souvent un examen approfondi pour déterminer la nature et le siège de l’alfection. Dans la tumeur blanche cervicale la contracture des muscles du cou est généralemen précédée d’une douleur vive, profonde, siégeant à la nuque et réveillée surtout par les mouvements imprimés à l’articulation malade ; il existe fréquemment un gonflement qui fait disparaître la fossette sous-occipitale, quand la lésion siège au niveau de l’atlas et de l’axis. Dans- le torticolis musculaire, au contraire, il y a habituellement une indolence complète, et, s’il existe des douleurs, elles sont plus superficielles et facilement réveillées par la pression que l’on exerce sur les muscles. D’autre part, l’attitude vicieuse du mal de Pott est rarement celle du torticolis ordinaire ; la tête est tantôt fléchie, tantôt étendue, quelquefois inclinée latéralement, mais alors la rotation de la face, au lieu de se faire vers le côté sain, est dirigée vers le côté malade. Les muscles contractés par action réflexe sont généralement moins saillants et moins durs que lorsqu’ils sont le siège exclusif du mal, et ils permettent un certain degré de redressement de la tête. C’est moins une contracture véritable qu’un raccourcissement d’adaptation, qu’un état de vigilance musculaire, que l’on constate en pareille circonstance. Enfin on note souvent quelques étourdissemenfs, des vertiges, des fourmillements dans les pieds et les mains, de l’engourdissement du cou, et même de la paraplégie, tous signes qui font absolument défaut dans le torticolis musculaire proprement dit.

TORTICOLIS. — DIAGNOSTIC

Les autres variétés d’arthrite cervicale, qu’elles soient d’origine traumatique ou spontanée, se reconnaîtront en général par des signes analogues. Il en est cependant une qui présente la plus grande analogie avec le torticolis musculaire et qui doit néanmoins en être distinguée soigneusement : je veux parler du torticolis occipito-atloidien récemment décrit par Daily.

Voici d’après cet auteur les particularités qui permettront de le reconnaître. Développé habituellement sous l’influence du rhumatisme, il se caractérise, ainsi que nous l’avons dit, anatomiquement par une subluxation de l’atlas sur l’occipital, telle que les masses latérales sont, l’une sur un plan antérieur, l’autre sur un plan postérieur au plan vertical transverse; cliniquement par la saillie postérieure de l’une des apophyses transverses, qui se rapproche de l’apophyse mastoïde, tandis que l’autre se porte du côté du pharynx, où le doigt peut en constater aisément la présence. Par le fait même de cette déviation il résulte une torsion spiroïde de la tête, qui en impose d’autant plus volontiers pour un torticolis musculaire que les muscles cervicaux ont subi un raccourcissement d’adaptation très-prononcé. Un autre caractère de cette arthrite occipito-atloïdienne, c’est que l’attitude vicieuse ne tarde pas à devenir définitive par l’effet d’une ankylosé qui est irrémédiable, à moins que le traitement par le redressement n’ait été institué dès le début des accidents. Comme, au moment où la soudure des surfaces articulaires est complète, les phénomènes aigus du début ont habituellement disparu, rien n’est plus facile que de confondre cette affection avec le toi’ticolis chronique permanent, qui s’en différenciera néanmoins par l’absence du déplacement caractéristique de l’atlas. En tous cas, étant donné l’assertion de Daily, qui incline à croire que cette variété d’arthrite sous-occipitale est beaucoup plus fréquente qu’on ne le croit généralement, il ne faudra jamais négliger l’état delà colonne vertébrale, et au besoin recourir au chloroforme, qui révélera toujours l’existence d’une ankylosé des articulations cervicales. En effet, dans ce dernier cas, malgré le sommeil anesthésique et la disparition des contractures réflexes, on constate que tout mouvement est interdit aux articulations affectées, tandis que dans le torticolis musculaire on peut toujours, sinon redresser la tête, du moins augmenter l’inclinaison latérale.

L’existence du torticolis musculaire une fois établie, il importe de rechercher le muscle qui est l’agent de la déviation. Ce que nous avons dit plus haut nous dispense d’insister sur les signes spéciaux à la contracture de chacun des muscles du cou. On se rappellera seulement que souvent la difformité est produite par l’action synergique de deux ou plusieurs muscles, et que d’autre part les muscles profonds peuvent être atteints, sans que nos moyens d’exploration nous permettent de le reconnaître.

Pour savoir si le muscle lésé est atteint de contracture ou de rétraction, ce qui au point de vue du traitement est d’une extrême importance, on se fondera, indépendamment de l’ancienneté de la lésion, sur

KODT. Dira. KÉD. ET CHIE, XXXV - 42

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les signes suivants ; dans la contracture le muscle a gardé son volume normal et se dessine assez nettement sous la peau ; quand, au contraire, il est rétracté et qu’on cherche à redresser la tête, on rencontre la limite du redressement bien avant que le muscle paraisse tendu, et de plus, en le saisissant avec les doigts, on constate qu’il est complètement atrophié et transformé en une corde fibreuse. Un autre moyen consiste à plonger les malades dans le sommeil anesthésique, qui fait céder la contracture et laisse persister la rétraction.

D’une façon générale, le chloroforme est le meilleur moyen de diagnostic pour reconnaître les diverses variétés de torticolis (de Saint-Germain). Dès que le malade est endormi, si l’on constate un redressement facile et complet de la tête, il s’agit d’un torticolis par contracture ; si la tête ne se redresse pas et qu’il existe une corde formée par les muscles, c’est à une rétraction musculaire que l’on a affaire ; quand la tête ne se redresse pas et qu’on ne constate aucune bride tendineuse ou aponévrotique.on est en présence d’une ankylosé ou d’une arthrite cervicale. Enfin, lorsque l’extrémité céphalique tout en se redressant retombe immédiatement, il s’agit d’un torticolis paralytique. Quant au torticolis simulé, il se reconnaîtra aisément sur le vivant par ce fait que les muscles du côté opposé à la déviation sont contractés volontairement, pour maintenir l’attitude vicieuse.

En ce qui concerne la cause même du torticolis, elle sera établie en général par une étude approfondie des antécédents, de la marche de la maladie, des symptômes concomitants ; mais il importe d’ajouter que souvent aussi elle demeure fort obscure et qu’on est obligé de rester absolument dans le doute, relativement à la pathogénie de cette intéressante affection.

Pronostic. — Quoique ne gênant pas les fonctions essentielles de l’économie, le torticolis n’en amène pas moins, suivant l’expression de Depaul, une difformité blessante, qui peut avoir un effet nuisible sur l’état de la vision, de la phonation, et apporter une gêne absolue aux mouvements de la tête. La mort n’en est habituellement pas la conséquence. Robert (1846) a cependant signalé un décès survenu par infection purulente à la suite d’une ténotomie dans laquelle la veine jugulaire avait été blessée. Bonnet (1848) a observé un fait analogue ; d’autre part, Lund a communiqué récemment à la Société de Manchester un cas de torticolis spasmodique terminé fatalement ; d’après l’autopsie, il semble que la mort ait été bien plus le résultat d’une affection cérébrale que du spasme musculaire même. Le torticolis intermittent est du reste beaucoup plus fâcheux que le torticolis continu, même ancien, en raison de la résistance qu’il présente aux moyens thérapeutiques dirigés contre lui.

Traitement. — Nous envisagerons le traitement du torticolis successivement dans les trois formes que nous venons de décrire.

I. Le torticolis aigu est justiciable des moyens médicaux, qui s’adressent à la cause même de l’affection : ainsi les révulsifs, les frictions cal-

TORTICOLIS. — TRAITEMENT

mantes et l’électricité, conviendront à la variété rhumatismale; les antiphlogistiques et les émollients aux formes inflammatoires, le traitement spécifique aux lésions syphilitiques. Telles sont les données générales que l’on peut établir à cet égard, sans qu’il soit besoin d’y insister davantage.

II. Dans le torticolis chronique et permanent, il est essentiel, avant tout autre traitement, de poser nettement le diagnostic, en endormant les malades, pour reconnaître si l’on a affaire à une paralysie, une contracture ou une rétraction; car selon les résultats fournis par le chloroforme la thérapeutique sera totalement différente.

a. Lorsqu’il existe un torticolis paralytique, l’indication consiste à ranimer la vitalité du muscle paralysé à l’aide des moyens employés habituellement en pareille circonstance, c’est-à-dire par des frictions excitantes, et par l’usage des courants interrompus ou continus, et, si ces moyens échouent, à avoir recours à un appareil immobilisateur, ou bien encore à sectionner les tendons rétractés du côté opposé, qui s’opposent souvent au redressement de la tête.

b. Si l’on a affaire à une contracture, on cherchera préalablement à la faire cesser en s’adressant à la cause première de l’affection, et pour peu que ce traitement demeure inefficace, on s’occupera de combattre la contracture elle-même. C’est ici que l’influence de la chloroformisation envisagée comme moyen de diagnostic se révèle d’une façon éclatante : en effet, si, en poussant l’anesthésie assez loin, on constate une cessation momentanée de la contracture, on doit avoir l’espoii- d’opérer le redressement de la tête sans opération chirurgicale sanglante. En général, lorsque les malades se réveillent, la contracture reparaît, mais on est certain du diagnostic et on peut alors la combattre à l’aide des médicaments, de l’électricité, du massage musculaire, ou bien encore avec l’assistance des appareils.

L’emploi des médicaments peut rendre quelques services, mais c’es un moyen souvent infidèle pour vaincre la contracture, même lorsqu’on se sert des injections sous-cutanées d’atropine ou des pulvérisations d’éther sur le trajet du muscle.

L’électricité est d’une efficacité beaucoup plus grande, qu’on ait recours aux courants intermittents préconisés par Duchenne de Boulogne ou aux courants continus suivant la méthode de Remak. Lorsqu’on préfère s’adresser à l’électricité d’induction, il faut appliquer les électrodes sur le muscle antagoniste de celui qui est contracturé, afin d’en augmenter la force par des contractions énergiques et répétées. Si l’on s’adresse aux courants galvaniques, ce qui est bien préférable, on se servira d’une pile à faible action chimique, en plaçant le pôle positif sur la colonne vertébrale et le pôle négatif sur le muscle, de façon à obtenir un courant descendant, éminemment favorable à la disparition de la contracture. Mac-Lane Hamilton a récemment insisté sur l’emploi et l’utilité de ces courants continus, dont il a obtenu les meilleurs succès.

Quant aux manipulations, préconisées par Récamier, Seguin et Lar-

TORTICOLIS. - TRAITEMEKT.

glîi, elles consistent non-seulement en un massage régulier du muscle, mais encore en des mouvements raisonnés que l’on imprimera aux muscles cervicaux, en évitant autant que possible de faire souffrir les malades. Simultanément on emploiera les appareils mécaniques que nous décrivons plus loin sous le nom de colliers et de minerves, et qui ont pour but de maintenir et de perfectionner même les résultats obtenus.

En résumé, dans la contracture, aucune ténotomie n’est de mise, et les moyens orthopédiques sont parfaitement suffisants. C’est sur ces mêmes données que se fonde la méthode de Delore, qui a eu le grand mérite de réhabiliter le traitement du torticolis par les appareils seuls, traitement que l’introduction de la ténotomie avait quelque peu laissé dans l’ombre. Voici brièvement le modus faciendi du chirurgien de Lyon : le malade complètement endormi est assis sur un tabouret peu élevé et m.aintenu par deux aides. L’opérateur s’emparant de la tête lui fait exécuter doucement et progressivement des mouvements de rotation et d’inclinaison en sens inverse de la déviation. Des craquements se font entendre, par suite de la rupture des petites brides fibreuses; au bout de 5 à 10 minutes le redressement est complet. Puis on procède à l’application d’un appareil silicaté, embrassant la poitrine, le cou et la tête, excepté la face, après avoir convenablement recouvert toutes ces parties de coton, pour éviter tout contact douloureux. Afin de rendre le bandage plus solide, on y incorpore des attelles de carton, et le tout est maintenu jusqu’à dessiccation complète, à l’aide d’attelles de fil de fer. Malgré cet appareil d’aspect étrange les enfants sont gais, mangent bien, engraissent et respirent facilement. On le laisse en place un mois en moyenne, en prenant la précaution de le réappliquer immédiatement, si l’on a quelques doutes sur la guérison.

La méthode de Delore a été accueillie avec faveur, non-seulement en France, mais encore à l’étranger, où Bradfort (de Boston) a publié un succès remarquable obtenu par le procédé du chirurgien lyonnais.

Elle présente néanmoins quelques inconvénients ; tout d’abord il peut être dangereux d’endormir les malades dans la position assise : aussi pourrait-on avec avantage modifier ce temps de l’opération, en pratiquant la chloroformisation dans l’attitude couchée habituelle, ce qui assurément gênerait un peu l’application de l’appareil, mais n’empêcherait pas de redresser la tête. D’autre part les bandages inamovibles ne sont pas toujours bien supportés; d’après de Saint-Germain, et c’est ce qui ressort également de notre expérience pi'opre, ils donnent facilement lieu à la production d’eschares, malgré le coton dont on les a doublés : aussi est-on souvent forcé de les enlever avant la fin du traitement, et il vaut mieux se servir des appareils mécaniques, qui n’exposent pas à ces inconvénients.

c. Lorsqu’il existe une rétraction musculaire nettement constatée par le chloroforme, ce qui arrive habituellement dans les torticolis un peu anciens, c’est à la ténotomie et à l’application des appareils qu’il faut avoir recours. Ce n’est là qu’une proposition générale, qui peut subir

TORTICOLIS. — TRAITEHENT.

quelques dérogations et qui nous force à jeter uu coup d’œil sur l’historique du traitement chirurgical du torticolis.

La ténotomie a été appliquée pour la première fois au chef sternal du sterno-mastoïdien en 1670 par Ronhuysen, dont le procédé consistait à couper à ciel ouvert la peau et le muscle de dedans en dehors avec un bistouri. Plus tard Florianus fit cette section à l’aide de ciseaux, tandis que Minnius ne divisait le tendon qu’après l’avoir mis à nu à l’aide du caustique. La ténotomie sous-cutanée remplaça plus tard l’opération primitive. D’après Ammon, et en dépit de toutes les revendications ultérieures, c’est à Dupuytren que revient l’honneur d’avoir le premier pratiqué en 1822 la section du chef sternal à l’abri de l’air. Son procédé encore imparfait fut adopté et régularisé en Allemagne par Stromeyer et Dieffenbach, qui de 1824 à 1836 le pratiquèrent à plusieurs reprises, tandis qu’en France l’opération du chirurgien de l’Hôtel-Dieu restait inconnue et que Roux, Magendie, Amussat, en 1836, s’en tenaient encore à la section à ciel ouvert. Bouvier (1836) et plus tard J. Guérin (1837) reprirent l’opération de Dupuytren et la réhabilitèrent dans le pays qui l’avait vue naître et qui l’accueillit cette fois avec d’autant plus d’enthousiasme que l’idée dé torticolis et celle de rétraction du chef sternal du sterno-mastoïdien semblaient absolument inséparables. Cependant, cette section n’ayant pas toujours amené des résultats satisfaisants, on crut devoir compléter l’opération, en s’attaquant au chef claviculaire. Dieffenbach et plus tard Malgaigne préconisèrent d’une façon presque absolue l’incision des deux faisceaux de ce muscle. Le premier de ces chirurgiens, sur les 30 cas qu’il a rapportés, a coupé 24 fois les deux faisceaux, et cinq fois seulement s’en est tenu à la section du chef sternal. Bonnet, ayant vu dans un cas échouer cette méthode, fit la myotomie au niveau du corps même du muscle, tandis que quelques chirurgiens s’attaquaient aux autres muscles cervicaux, entre autres le trapèze (Stromeyer) et le peaucier (Gooch et Dieffenbach). Comme les résultats persistaient à ne pas être constamment favorables, on ne tarda pas à reconnaître que la ténotomie ne pouvait amener un effet vraiment utile que si on la combinait avec l’emploi raisonné des machines. Gaujot s’est fait l’interprète de cette pratique, en venant affirmer que « les sections musculaires ne pouvaient le plus souvent procurer une guérison complète sans le secours des agents mécaniques ». Delore enfin, poussant les choses à l’extrême, affirme,, dans un travail publié en 1878 dans la Gazette hebdomadaire, que le champ de la ténotomie doit être de plus en plus restreint, et qu’en tous cas elle ne doit être employée que là où les autres moyens ne sauraient réussir.

En présence de ces opinions diverses, il importe de préciser d’une façon très-nette les indications de la ténotomie dans le traitement du torticolis. De Saint-Germain nous paraît avoir le plus judicieusement établi ces indications qu’on peut résumer ainsi qu’il suit.

1“ La ténotomie du sterno-mastoïdien est surtout utile dans les rétractions véritables du sterno-mastoïdien, muscle qui est habituellement

TORTICOLIS. - TRAlTEMEiM.

seul en cause. Il suffit en général de couper, ainsi que le recommandent Bouvier et Richter, le chef sternal, et l’on ne doit recourir à la section de la portion cléidienne, que préconisent Malgaigne, Bonnet et Dieffenbach, que lorsque les moyens adjuvants, appareils et massage, n’ont pas réussi.

2“ La ténotomie du sterno-mastoïdien, quoique beaucoup moins efficace dans les torticolis postérieurs, peut cependant encore rendre des services en ce sens que les muscles postérieurs, n’étant plus soutenus par ce muscle, cèdent plus facilement aux tentatives de redressement. La myotomie des autres-muscles cervicaux est parfaitement inutile, car ils se laissent distendre assez facilement, sauf de très-rares exceptions.

3“ Il est, d’autre part, bien entendu que la ténotomie ne pourra donner de résultats durables que si après l’opération on maintient et on perfectionne à l’aide des appareils les résultats obtenus.

Telles sont les grandes lignes du traitement dans les torticolis anciens ou par rétraction ; nous devons étudier maintenant le manuel opératoire de la ténotomie et les appareils dont on peut se servir après l’opération.

Les instruments employés pour faire les sections musculaires sont des bistouris à lames étroites, dits ténotomes, dont il existe un certain nombre de modèles, les uns droits, les autres couvexes ou concaves, les uns pointus, les autres boutonnés.

Quand on veut pratiquer la ténotomie du chef sternal, il importe avant tout de placer le malade sur son dos, la tête portée du côté opposé, pour exagérer la saillie du muscle et éviter de le hacher ou de s’y reprendre à plusieurs fois, ce qui arrive facilement, s’il ne forme pas une corde suffisamment tendue. On recherche ensuite le lieu d’élection, qui est, ainsi que le fait observer Richet, la partie inférieure du muscle à 1 ou 2 centim. du sternum suivant l’âge des malades, point où il n’existe aucun filet nerveux important et dont la carotide primitive et la jugulaire interne sont notablement éloignées. On s’efforce en outre de reconnaître le siège de la jugulaire antérieure et de la jugulaire externe, afin d’en éviter la lésion, ce qui n’est pas toujours possible, puis on administre du chloroforme, si les sujets sont indociles.

L’opération même peut se faire par deux méthodes différentes, la méthode sustendineuse préconisée surtout par J. Guérin, et la méthode soustendineuse que recommande V. Duval. La première se pratique de la façon suivante : au côté externe du tendon et parallèlement à sa direction on fait à la peau un pli, à la base duquel on plonge un bistouri pointu et concave. L’instrument introduit à plat est conduit au devant du tendon jusqu’à ce qu’il en ait atteint le bord interne, puis il est retourné le tranchant en arrière et il vient sectionner le muscle par de petits mouvements de scie, en évitant de faire une échappée vers les parties profondes. La section détermine un petit bruit spécial, dit cri de l’étain, qui est véritablement caractéristique. Lorsqu’on a retiré le ténotome, il se fait aussitôt un enfoncement au niveau duquel on sent un défaut de résistance et d’où la pression fait sortir quelques gouttes de sang. L’in-

TORTICOLIS. — TBAITEMEST. 663

cision du muscle peut se faire dans ce procédé d’une façon un peu différente; après avoir fait la ponction cutanée de la manière habituelle, on retire le ténotome pointu, pour introduire un bistouri boutonné, qui sectionnera avec plus de sécurité le tendon rétracté. Cette manière de faire a l’inconvénient de ne pas toujours permettre le passage du deuxième instrument et d’exiger quelquefois la création d’une seconde voie (de Saint-Germain). La ténotomie terminée, on imprime à la tête de légers mouvements en sens inverse de la déviation, pour rompre les quelques fibres qui auraient pu échapper à l’action de l’instrument, puis on fait l’occlusion de la plaie avec quelques brins de coton et du collodion.

La méthode sous-tendineuse de Duval, plus hardie et plus brillante, consiste à pincer de la main gauche le tendon, puis à passer l’instrument au-dessous, et à en sectionner les libres par une pression exercée de dedans en dehors. On évite à coup sûr la blessure des parties profondes, mais on risque, si l’on ne mesure pas bien son effort, de sectionner la peau en même temps que le muscle et de faire une ténotomie à ciel ouvert. Ce dernier inconvénient serait cependant beaucoup moins grave que le précédent, car il sei’ait loisible d’éviter les accidents de la plaie à l’aide d’un pansement antiseptique.

Quand on veut faire la section du chef claviculaire, on peut employer également les deux méthodes précédentes. Dubrueil conseille de faire généralement la section sous-cutanée d’avant en arrière, ce qui permet d’éviter plus sûrement la lésion de la jugulaire externe. En ce qui concerne les autres muscles cervicaux, on ne peut tracer d’avance aucune règle bien déterminée, et l’on se guidera d’après le siège des faisceaux rétractés pour pratiquer une myotomie sous-cutanée, opération toujours fort laborieuse.

Les accidents possibles de la ténotomie sont 1° l’hémorrhagie, qui est fort rare et ne saurait être grave, à moins d’une erreur chirurgicale; la blessure même de la jugulaire antérieure ou de la jugulaire externe n’est habituellement suivie d’aucun accident sérieux autre qu’un thrombus qui disparaît rapidement; 2“ la blessure du nerf diaphragmatique, qui a été signalée dans deux cas et qui s’est traduite par des spasmes nerveux et une toux opiniâtre, du reste sans autre incident; 3° la suppuration, qui, suivant la remarque de Lannelongue, dépend en général de la trop grande étendue de la plaie, de la pénétration de l’air, d’une traction exercée sur les tendons divisés, ou bien encore d’un mauvais état général; quoiqu’elle ne soit pas un obstacle absolu à la guérison, elle constitue toujours une complication fâcheuse.

L’opération terminée, il ne faut point abandonner les malades à euxmêmes ; ainsi que nous l’avons déjà dit, on observerait à coup sûr une récidive. Aussi doit-on, de toute nécessité, maintenir écartés les deux bouts du tendon sectionné, sans redresser cependant complètement la tête dès le début, ce qui exposerait la plaie à des tiraillements dangereux et risquerait d’amener la cicatrisation isolée des deux tronçons tendineux. Pour obtenir le résultat voulu, Nélaton se servait d’un simple ban-

TORTICOLIS. — TRAITEMENT

dage, qui avait l’inconvénient de se relâcher fort vite. De Saint-Germain a eu recours chez les filles à un moyen assez ingénieux, consistant à séparer les cheveux en deux grandes mèches et à les nouer solidement sous l’aisselle, afin que l’enfant ne puisse déplacer l’inclinaison forcée de la tête sans produire une traction douloureuse sur le cuir chevelu. Suivant l’auteur lui-même, c’est un moyen qui est souvent impraticable, en raison du refus des parents, et qui d’autre part ne saurait être appliqué aux garçons.

Quant aux appareils inamovibles, ils sont encore moins indiqués au début, parce qu’à moins de les réappliquer journellement il est impossible de graduer le redressement de la tête. On se contentera donc pendant les deux ou trois premiers jours d’un simple bandage en huit de chiffre de la tête et de l’aisselle, ou bien de l’écharpe temporo-axillaire de Mayor, qui auront l’avantage de maintenir à peu de frais la tête dans un certain degré de redressement; puis on aura recours au traitement orthopédique proprement dit, qui consiste dans l’emploi de machines appropriées. Parmi ces dernières nous ne ferons que signaler le collier à suspension de Nuck, l’appareil à bande élastique de Sédillot, les lits mécaniques de Delpech, J. Guérin, V. Duval, Vallin, qui sont abandonnés actuellement, soit parce qu’ils sont trop gênants pour les malades, soit parce qu’ils nécessitent le décubitus dorsal prolongé, et nous ne décrirons que celles qui sont employées usuellement sous le nom de colliers et de minerves, et qui se recommandent comme étant portatifs et disposés de manière à agir pendant la station.

fPiG. 36. Collier métallique de Charrière pour le traitement du torticolis.

Les colliers qui sont destinés, ainsi que l’indique leur nom, à emboîter le cou et à prendre leur point d’appui sur les épaules et le thorax, présentent deux variétés différentes qu’il importe d’étudier séparément. Les premiers, composés de substances diverses, cuir moulé, feutre durci, gutta-percha, etc., ont acquis avant d’être mis en place une forme invariable, déterminée à l’avance, et servent à fixer exactement les épaules, le cou et la tête, dans la situation où on les a ramenés. Comme ce sont, en somme, des appareils de contention, plutôt que des agents de redressement, et qu’ils ont l’inconvénient de transmettre à l’extrémité cépha-

TORTICOLIS. - TRAITEMENT

ligue tous les mouvements exécutés par le thorax et les épaules, on ne s’en servira que dans les cas où l’on voudra immobiliser la tête dans une position déterminée, ou bien maintenir le redressement obtenu par d’autres moyens. Les colliers de la seconde variété sont susceptibles d’être modifiés dans leur forme aux diverses périodes du traitement ; ils permettent le redressement progressif de la tête, grâce au jeu des trois pièces qui les composent, à savoir une partie épaulière, une embrasse céphalique et des supports intermédiaires pouvant se raccourcir ou s’allonger, de façon à faire prendre à la tête l’inclinaison voulue. Les plus usités parmi eux sont ceux de Charrière et de Mathieu.

Le collier de Charrière se compose de deux plaques thoraciques moulées sur les épaules, réunies en arrière, sur la ligne médiane, par une charnière, en avant par une patte qui, se fixant sur des boutons, en assure la fixité. Cette portion épaulière sert de support à la pièce céphalique réunie à elle par l’intermédiaire de quatre montants métalliques, susceptibles d’allongement ou de raccourcissement grâce à un mécanisme à écrou (fig. 56). La portion céphalique, construite en fer et bien matelassée, est également à charnière postérieure et se boucle par devant. Elle forme a la tête un cercle de soutien, un peu évasé en entonnoir, sur lequel celle-ci repose par la nuque, les apophyses mastoïdes et la mâchoire.

Celui qu’a imaginé Mathieu ne diffère pas en principe du précédent; il n’offre que quelques modifications de détail tout à fait insignifiantes au point de vue du mécanisme général. L’un et l’autre de ces appareils ont l’avantage de pouvoir être laissés en place pendant toute la durée du traitement, même la nuit, ce qui permet de ne pas perdi’e les bénéfices obtenus durant le jour.

Fig. 57. — Collier à inclmaison de Bonne! pour le trailement du torticolis.

Bonnet de Lyon, cependant, leur adresse le reproche de n’exercer

TORTICOLIS. — TBAITEHEKT.

qu’une traction sur la tête, de n’agir que très-peu contre l’inclinaison latérale et nullement contre la rotation. Pénétré des lacunes de ces colliers construits sur les indications de J. Guérin, le chirurgien lyonnais a préconisé un collier formé d’une épaulière solide et bien matelassée, qui sert de soutien à deux montants latéraux munis de pelotes que l’on peut faire avancer ou reculer à volonté (fîg. 37). La pelote correspondant au muscle contracturé vient presser sur l’apophyse mastoïde du même côté, l’autre appuie sur la partie antérieure et opposée de la mâchoire, près du menton, en sorte que la tête et la face soient inclinées dans une direction opposée à celle qu’elles occupaient primitivement.

Si bien construits qu’ils soient, les colliers pèchent en ce sens que la fixation de la tête n’est pas assez assurée et que le patient peut, par un jeu des épaules, se soustraire partiellement aux pressions auxquelles il se trouve soumis.

Minerve de Charrière pour le traitement du T.

Cet inconvénient est évité par l’emploi des minerves, appareils plus compliqués, constitués par deux ordres de pièces, les unes destinées à fournir un point d’appui, les autres servant à produire le redressement. Le point d’appui est constitué par une ceinture pelvienne, munie soit de montants latéraux qui se tei’minent par des crosses au niveau des aisselles, soit d’une tige postérieure qui sert de point d’attache à des épaulettes. C’est là la partie fixe de l’appareil assujetti solidement par ses embrasses thoraciques et axillaires et sur laquelle vient s’articuler la partie mobile ou cervico-céphalique.

TORTICOLIS. — TRAITEMENT

Cette partie mobile, qui est destinée à assurer à la tête la réalisation de ses divers mouvements physiologiques, flexion ou extension, inclinaison latérale, rotation, varie dans sa disposition; suivant les appareils, ce sont tantôt deux embrasses perpendiculaires l’une à l’autre, tantôt deux pelotes supportées par des leviers qui servent à saisir et à maintenir la tète. Ici, la tige d’union des portions thoracique et céphalique est constituée, comme dans l’appareil déjà ancien de Mellet, par du fer doux, qui permet de supprimer toute espèce de brisures et peut subir toutes les inflexions désirables; là, au contraire, elle est formée d’articulations plus ou moins ingénieusement agencées, ce qui est le propre des appareils actuellement employés.

Parmi ces derniers, la minerve de Bouvier constitue le type du genre ; comme elle a été notablement perfectionnée par Charrière, Collin, Drutel et Blanc, Bigg, Richard, nous ne ferons que la signaler et décrirons seulement les autres appareils. La minerve de Charrière se compose d’une ceinture pelvienne surmontée d’une plaque dorsale en acier à laquelle sont attachées des courroies (fig. 38) qui l’assujettissent contre les épaules. Une tige céphalique, conformée de façon à se tenir à distance de la nuque et de la tête, supporte au niveau de l’occiput un cercle métallique complété en avant par des courroies et destiné à embrasser la tête au-dessus des oreilles. La portion cervicale du levier présente trois brisures qui permettent tous les mouvementss normaux de la tête et du cou.

La minerve de Collin a sur l’appareil précédent l’avantage de ne pas déplacer les centres des mouvements naturels de la tête, avantage qui est

Fie. iO.

Minerve de Drutel et Blanc pour le traitement du T. Appareil vu de prolil.

Fig. 41.

Le même, vu appliqué.

TORTICOLIS. — TRAITEMENT

obtenu grâce à l’incurvation donnée à la tige cervico- céphalique. La figure 39 rend bien mieux compte que toutes les descriptions de cette disposition particulière de l’appareil (fig. 39). Mais il ne remédie pas à la constriction circulaire de la tête, ce qui est également un grand inconvénient des appareils de Bouvier et de Charrière.

Drutel et Blanc (de Lyon) sont parvenus à éviter ces divers inconvénients, en remplaçant les embrasses circulaires par un demi-anneau en fer rembourré, auquel est suspendue une mentonnière qui, par un système spécial de vis, permet l’élévation et la rotation de la tête. De cette façon la tête n’est plus comprimée circulairement et Taxe de rotation de l’appareil coïncide avec celui autour duquel la tête tourne habituellement. Enfin le levier présente au niveau du cou deux brisures répondant à la flexion et à l’extension d’une part, à l’inclinaison latérale de l’autre (fig. 40 et 41).

La minerve de Bigg est de construction plus légère que les précédentes; elle présente, indépendamment de la ceinture pelvienne, une tige dorsale à laquelle sont annexés deux leviers qui sont munis de plaques et qu’une articulation commune permet de rapprocher ou d’écarter. L’un d’eux, vertical, est destiné à être appliqué sur la tempe du côté malade; l’autre, qui est formé de deux branches coudées, se place sur la partie antérieure de la mâchoire du côté opposé (fig. 42).

Fie. iS.

Miuerve de Bigg pour le traitement du T. Appareil appliqué.

Fig. «.

Appareil de A. Richard pour le traitement du T. par les manipulations.

TORTICOLIS. — TRAITEMENT

Les divers appareils qui précèdent doivent être retirés, quand on désire faire des manipulations. Pour éviter cet inconvénient Richard a proposé une minerve qui, tout en rendant faciles les mouvements que l’on doit exécuter tous les jours, permet néanmoins de maintenir la tête dans l’immobilité , au degré d’extension obtenue après chaque massage (fig. 43). Ce résultat est obtenu à l’aide d’une articulation en noix que présente le levier cervical au niveau de la nuque, et qui permet de porter la tête dans diverses directions. Après chaque séance de mobilisation, il suffit de serrer trois vis de pression pour fixer la tête dans la position voulue.

En somme, les minerves de Collin, de Drutel et Blanc, de Bigg et de Richard, constituent d’excellents appareils avec lesquels on peut obtenir par une action progressive et graduée le redressement de la tête, résultat qui est encore favorisé par les manipulations et la ténotomie. Ce redressement ne doit être fait qu’avec beaucoup de mesure , car ce n’est qu’insensiblement que l’on peut obtenir la rectitude, et de plus l’emploi des appareils doit être continué assez longtemps pour éviter les récidives.

Est-ce à dire que les résultats obtenus soient toujours parfaits ?

Lorsque les sujets sont peu âgés et leur déviation de date récente, on peut espérer une guérison complète ; la colonne vertébrale n’a subi aucune modification sérieuse ; les ligaments ne se sont point rétractés, les troubles trophiques de la face du crâne n’ont pas encore grande importance. Aussi est-on en droit d’attendre les meilleurs résultats d’un traitement orthopédique bien compris. La conséquence logique qui en découle, c’est qu’il faudra toujours traiter les torticolis de très-bonne heure et qu’on devra, notamment quand il s’agit de la variété congénitale, instituer le traitement dès les premiers mois de naissance, tout en réservant la ténotomie pour la fin de la première année, époque à laquelle les enfants seront plus à même de supporter le traumatisme.

Lorsque l’attitude vicieuse est déjà fort ancienne, les résultats ne sont plus aussi favorables. Fischer a bien publié dans la Lancet (1877) une obsei'vation de torticolis congénital datant de 21 ans et traité avec un plein succès ; il n’en 6.4 pas moins vrai que dans ces cas le traitement n’obtient souvent que des résultats fort incomplets, quelquefois seulement une amélioration passagère, qui bientôt est suivie d’une récidive complète. C’est ce qui résulte en particulier de l’enquête à laquelle s’est livré Malgaigne sur les résultats fournis par J. Guérin. Si même on arrive à redresser la tête et le cou, on n’a aucune action sur les courbures compensatrices de la colonne vertébrale ni sur l’atrophie de la face, qui reprend rarement son aspect normal. Comme cependant le traitement, tel qu’il est institué aujourd’hui, ne présente que peu d’inconvénients, on devra toujours le mettre en usage avec toute la patience et la persévérance nécessaires, sans compter toutefois sur un succès complet, ni sur une réussite facile.

III. Si le traitement du torticolis continu présente des écueils nombreux, celui du torticolis intermittent offre des difficultés peut-être plus

670 TORTICOLIS. — traitement.

considérables encore, et bien souvent il demeure au-dessus des ressources

de l’art.

C’est aux moyens médicaux que l’on a recours d’habitude au début; et de fait ils peuvent rendre des services quand l’affection est nettement périodique et rappelle les accidents de la fièvre intermittente. Dans ce dernier cas, le sulfate de quinine en fait justice (Renouard). Mais dans les autres variétés il n’en est habituellement pas ainsi. Les frictions, le massage, les douches, les bains dé vapeur, les vésicatoires morphinés, le séton, qui ont été conseillés, n’ont donné que des résultats médiocres, et il en a été de même des médicaments antispasmodiques, qui ont bien pu procurer une amélioration passagère, mais ne se sont jamais montrés souverains contre cette affection. L’électricité même, sous toutes ses formes, n’offre que des chances de réussite très-incertaines; elle a échoué entre les mains de Bouvier, et si Duchenne semble avoir été plus heureux (;É'/ectr. local.), cela tenait, de l’aveu même de l’auteur, à ce qu’il avait employé les manœuvres orthopédiques concurremment avec les courants induits. Dubrueil attache cependant une certaine importance à l’emploi des courants continus. D’autre part la métallothérapie n’a donné aucun résultat dans le cas de Tillaux.

Peut-on, d’un autre côté, espérer quelques services des moyens orthopédiques habituels? Les observations semblent à cet égard fournir des résultats plus satisfaisants. Duchenne a vu la guérison survenir à la suite d’une traction continue faite au moyen de bandes de caoutcbouc. Eug. Boeckel (de Strasbourg) a obtenu récemment un fort beau succès à l’aide d’une traction continue exercée avec l’appareil de Sayre, combiné avec une contre-extension sur les deux membres inférieurs. Les colliers et les minerves peuvent rendre des services en assurant l’immobilité prolongée de la tête.

Mais, si ces divers moyens viennent à échouer, faut-il entreprendre une opération sanglante ? A la suite de la ténotomie on a vu le torticolis intermittent cesser immédiatement, ou ne persister quelque temps que pour disparaître complètement par la suite (Amussat). On pourra donc avec avantage tenter la section du chef sternal du sterno-mastoïdien et, si elle n’aboutissait à aucun résultat, imiter la conduite de Stromeyer, qui coupa successivement les deux faisceaux de ce muscle, plus le faisceau claviculaire du trapèze, avant d’obtenir le redressement de la tête. Il est juste d’ajouter que Tillaux a vu échouer complètement la ténotomie chez une malade à laquelle il s’est décidé à faire la résection d’un quart de pouce de la branche externe du spinal, opération qui avait déjà été pratiquée avant lui, deux fois par Morgan (1866 et 1867), une fois par Rivington (8 février 1879), une fois par Annandale (19 avril 1879). Cette opération ayant dans tous ces cas donné un bon résultat, il importe de connaître les points de repère qui peuvent servir de guide pour aller à la recherche de ce tronc nerveux : à cet effet on tire deux lignes hori zontales partant l’une du bord supérieur du cartilage thyroïde, l’autre de l’angle de la mâchoire. La diagonale du parallélogramme qu’elles for-