REINS. - TUMEURS. CANCER SYMPTOMATOLOGIE

Tantôt ces douleurs sont sourdes et continues, tantôt elles éclatent sous forme de paroxysmes d’une extrême violence ; d’autres fois les malades se plaignent d’une simple sensation de contriction au niveau du bas-ventre. Le plus souvent les douleurs sont limitées à l’hypochondre qui correspond au rein malade. Mais on peut noter des irradiations vers les espaces intercostaux, ou dans les membres inférieurs. Dans ce dernier cas, on est exposé à soupçonner l’existence d’une affection de la hanche ou d’une sciatique rhumatismale. Et, de fait, il y a tout lieu de croire que ces douleurs sont causées par la compression que le rein augmenté de volume exerce sur le nerf sciatique. Mais il ne faudrait pas croire à un rapport constant entre l’apparition et l’intensité de ces douleurs et le volume de la tumeur rénale. Ces douleurs lombaires peuvent apparaître à un moment où rien encore ne permet de soupçonner la présence dans le rein d’une néoplasie quelconque. Inversement, cet organe envahi par une tumeur carcinomateuse peut avoir acquis un volume considérable sans que le malade accuse des douleurs proprement dites dans l’un de® flancs. Quand la douleur résulte d’une compression exercée par la tumeur sur la portion initiale de l’uretère, elle peut simuler d’une façon complète un accès de coliques néphrétiques. Cette confusion est d’autant plus facile à commettre que le cancer du rein et la lithiase coexistent assez souvent.

b) Altérations de l'urine. D'après Gerhardt, le cancer du rein, à son début, occasionne très-souvent des troubles de la sécrétion urinaire, qui, à vrai dire, n’ont rien de caractérisque ; le malade ressent des besoins fréquents d’uriner avec difficulté d’expulsion, cette strangurie peut même, dans certains cas, nécessiter le cathétérisme. On n’a pas jusqu’ici noté de modifications quantitatives de la sécrétion rénale. L’urine ne contient de l’albumine que dans le cas, assez habituel, d’une hématurie coexistante. Pourtant Gerhardt a observé une albuminurie transitoire chez un malade sans que l’urine renfermât les autres éléments du sang. Dans des cas rares, l’examen microscopique des sédiments urinaires a fait découvrir des détritus de la néoplasie carcinomateuse ; ce signe a naturellement une valeur pathognomonique. Plus souvent le microscope permet de l’econnaître au sein des dépôts sédimenteux, des globules de pus et des globules blancs. Des globules rouges s’y rencontrent en très-grande abondance dans le cas où le cancer du l’ein se manifeste par un autre signe d’une assez grande valeur, nous voulons parler de l’hématurie.

c) Hématurie. On n’est pas d’accord sur la fréquence de l’hématurie dans le carcinome rénal. D’après Gerhardt, ce signe serait d’observation à peu près constante. Sur bOcasde cancer du rein réunis par Ebstein, 24 étaient accompagnés d’hématurie. Monti ne la trouve notée que trois fois dans 8 cas. En admettant que ces derniers chiffres n’expriment pas réellement la fréquence relative de l’hématurie dans le cancer du rein, il faut se rappeler que de toutes façons on ne saurait attribuer à ce signe une valeur pathognomonique. On observe en effet l’hématurie dans un grand nombre d’affections des voies urinaires, et du rein en particulier. Toute

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fois elle acquiert une plus grande valeur, lorsqu’elle coexiste avec une tumeur fixée dans l’un des hypoehondres ; car les autres néoplasies qui se développent dans le rein ne donnent lieu qu’exceptionnellement au pissement de sang. Il est vrai qu’assez souvent l’hématurie se montre avant que l’exploration du ventre permette de découvrir une augmentation de volume du rein. Il est une autre circonstance qui contribue maintes fois à induire le clinicien en erreur : c’est lorsque l’hématurie est suivie au bout d’un temps varial)le de l’expulsion d’un calcul par les urines. Nous avons dit que la lithiase et la dégénérescence cancéreuse du rein peuvent coexister. En pareils cas on sera évidemment tenté de rattacher à l'irritation en quelque sorte traumatique des voies urinaires parle calcul, la présence du sang dans l’urine, surtout si l’hématurie est passagère, peu abondante, et ne se renouvelle plus. D’ordinaire, il est vrai, l’hématurie symptomatique d’un cancer rénal réapparaîtra spontanément, à des intervalles plus ou moins rapprochés. Jaccoud a publié une observation où l’hématurie persista pendant tout le cours de la maladie. On l’a vu aussi provoquée par un traumatisme (chute, coup porté sur les lombes), la cause occasionnelle n’entraîne l’hématurie que parce qu’elle frappe un sujet prédisposé à l’hémorrhagie par le fait de la dégénérescence. Citons en passant le fait publié par Brinton, d’un malade qui l’endit du sang par les urines à la suite d’un traumatisme et à l’autopsie duquel on trouva un cancer du rein qui ne s’était révélé par aucune autre manifestation.

Les hémorrhagies rénales, dans les cas de cancer du rein, sont habituellement assez abondantes pour être reconnues à la simple inspection de l’urine. La teinte que présente le liquide varie avec la proportion de sang qui s’y trouve mélangée. C’est surtout dans les cas où elle est provoquée par un traumatisme intérieur agissant comme cause occasionnelle, que l'hématurie sera profuse. Il est rare qu’elle soit accompagnée d’emblée de douleurs simulant un accès de coliques néphrétiques. Il arrivera par contre que l’hématurie précède une anurie complète due à l’obstruction de l’uretère ou du col de la vessie par de la fibrine coagulée ou de la matière cancéreuse. Cette anurie sera de courte durée, le rein du côté opposé étant toujours en état de fonctionner.

d) Tumeur abdominale. C’est le symptôme le plus constant, mais aussi le plus tardif. « Le plus souvent, dit Rayer, le rein, devenu cancéreux, augmente de volume de manière à former une tumeur appréciable au toucher. » Sur 52 cas de cancer du rein réunis par Roberts, il ne s’eu est trouvé que 2 où la tumeur fit défaut. Ebstein est arrivé aux mêmes conclusions.

Quand elle est peu volumineuse, cette tumeur rénale exige l’emploi de précautions particulières, pour être reconnue ; et alors c’est à la palpation seule qu’on doit avoir recours. Quand elle est très volumineuse, de façon à envahir la majeure partie de la cavité abdominale, il est souvent très difficile de décider quel organe en a été le point de départ. Quand on peut suivre le développement de la tumeur, voici ce qu’on observe dans la plupart des cas. La tumeur occupe au début unepartie circonscrite de

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l’un des flancs, entre la crête iliaque et le rebord des fausses côtes; en s’accroissant, elle se développe surtout du côté du bassin et de la ligne médiane, gênée qu’elle est dans sa partie supérieure par le foie à droite, la rate et l’estomac à gauche ; quelquefois elle remplit presque toute la cavité abdominale.

Il semblerait, d’après cela, que la tumeur en rapport avec la paroi abdominale est facile à délimiter par la percussion. Il n’en est rien pourtant. C’est que les tumeurs rénales un peu volumineuses, et le cancer en particulier, déplacent les intestins en les refoulant à leur superficie. Quand la tumeur siège à gauche, c’est toutes les circonvolutions de l’intestin grêle qui viennent s’interposer entre la masse cancéi’euse et la paroi abdominale ; le cæcum et la portion inférieure du côlon ascendant sont déjetés plus en dehors, tandis que la partie inférieure du côlon ascendant chemine transversalement en avant de la tumeur. Lorsque c’est le rein droit qui sert de lieu d’implantation au carcinome, celui-ci est en général séparé de la paroi antérieure de l’abdomen par le côlon descendant. On a cité des cas (Faludi, Monti) où le côlon ainsi refoulé à la périphérie était reconnaissable déjà à l’œil nu ; la palpation permettra toujours de reconnaître, sans grande difficulté, le gros intestin sous forme d’un boyau élastique en certains endroits, dur et bosselé en d’autres, et qui ne suit pas les excursions du diaphragme.

La plupart des auteurs qui ont écrit sur le cancer du rein, ont attribué une grande importance à ces déplacements de l’intestin : Ebstein fait remarquer qu’en effet, en précisant avec soin la situation occupée par telle ou telle portion du tractus intestinal, il sera possible dans bien des cas de distinguer une tumeur du rein d’une néoplasie implantée sur quelque autre organe abdominal. Mais la percussion ne suffit pas pour arriver à cette constatation : il faut faire intervenir la palpation abdominale. Car souvent l’intestin donnera un son mat à la percussion, comprimé qu’il est d’arrière en avant par la tumeur sous-jacente.

Celle-ci donnera au palper la sensation d’une masse dure et bosselée ; beaucoup plus rarement on percevra de la fluctuation. Comme autre particularité aussi rare que curieuse, on a cité des faits de cancer rénal dans lesquels au niveau de la tumeur on percevait un bruit de souffle (Ballard, Bristowe). En pareil cas, on fut naturellement tenté de croire à un anévrysme des vaisseaux du rein, erreur de diagnostic qui fut commise par Bright dans le cas rapporté par Ballard.

e) Phénomènes de compression. Le rein cancéreux en comprimant les veines intra-abdominales (veine cave inférieure, veine porte) peut donner naissance à de l’œdème des membres inférieurs, ainsi qu’à de l’ascite.

De même, le cancer du rein peut en comprimant le duodénum, l’intestin, donner lieu à des vomissements incoercibles, à une constipation opiniâtre. Le plus souvent, les malades ont de l’anorexie. Mais Faludi a relaté un fait de cancer du rein accompagné de polyphagie.

Monti mentionne un cas de cancer du rein droit avec ictère. La jaunisse