REINS. - ANOMALIES DE SITUATION. ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Il est facile de vérifier, sur le cadavre, l’exactitude de ces assertions. Étant donné que le rein droit refoulé ne peut s’échapper que de haut en bas, ou en avant et en dedans, c’est ce dernier déplacement qui se produira chez les sujets dont la taille est serrée par un lieu trop étroit; ce lien empêche précisément le rein de fuir par en bas. Bartels fait remarquer que le corset, en comprimant une surface étendue, est beaucoup moins apte à produire cette mobilité anomale du rein.

Les mêmes remarques s’appliquent naturellement à l’influence des ceintures et des liens constricteurs sur la production du rein mobile chez l’homme. On se rappelle le fait rapporté par Peter, dans les cliniques de Trousseau, relatif à ce garde national qui, dans l’intervalle de deux prises d’armes, avait été surpris par une obésité gênante dont le pantalon d’uniforme et le ceinturon ne s’accommodaient que difficilement. Le jour même, cet infortuné ressentit des douleui’s violentes dans l’hypochondre droit, et Peter appelé à lui donner des soins reconnut l’existence d’un rein mobile à droite. L’ectopie rénale remontait évidemment à une date plus ou moins éloignée, et la constriction violente exercée par le pantalon sur l’abdomen proéminent du malheureux garde national n’avait fait que soumettre l’organe déplacé à une irritation douloureuse.

En résumé, nous estimons que les influences telles que : la congestion rénale sympathique de la fluxion cataméniale, l’abus du corset, la distension du ventre et le relâchement des parois abdominales, conséquences naturelles de la grossesse, qu’on a invoquées pour expliquer la fréquence plus grande de ï’ectopie rénale chez la femme, ne sont que des circonstances adjuvantes qui favorisent le déplacement du rein hors de sa position naturelle, et au contraire les tiraillements imprimés au rein par des adhérences consécutives à des péritonites locales, suites fréquentes des accidents puerpéraux et des troubles menstruels, interviennent souvent, comme causes occasionnelles, au même titre que les traumatismes.

On a encore assigné à la mobilité anomale du rein d’autres causes communes aux deux sexes : tels les efforts provoqués par de violentes quintes de toux, chez les phthisiques, par exemple (Ollivier) ; les modifications anatomiques qui augmentent le poids du rein (hydronéphrose, calculs, cancer et sarcome, tumeurs diverses). Mais, en pareils cas, le rein est dépourvu de mobilité anomale, car il est fixé sur place par des adhérences inflammatoires. Les tumeurs du foie aboutissent au même résultat. La chloro-anémie doit être considérée comme un effet et non comme la cause du déplacement du rein. Quant à l’hystérie, à la goutte, à l’herpétisme, invoqués par N. Guéneau deMussy, il s’agit là de coïncidences plutôt que de causes réelles.

Anatomie PATHOLOGiQUE. — Dans les quelques faits de rein mobile qui ont donné lieu à des autopsies, on a relevé les particularités suivantes :

Presque toujours le rein déplacé était recouvert par les circonvolutions intestinales ; quelquefois même il était invaginé dans un repli du péritoine. Son enveloppe celluleuse était le plus souvent très-pauvre en éléments adipeux, le siège ou, si l’on veut, le degré du déplacement variait

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d’un cas à un autre, mais d’ordinaire l’organe déplacé pouvait être ramené sans peine dans sa position normale.

D’après Ebstein, le rein déplacé est souvent enchâssé dans un exsudât de vieille date ; rarement il est fixé aux organes voisins par des adhérences. Notons seulement que, sur six observations nécroscopiques relevées par Le Roy, trois fois se trouve mentionnée l’existence de fausses membranes fixant le rein aux organes de voisinage.

Déjà nous avons eu occasion de dire que dans certains cas on a trouvé un rein flottant pourvu d’un véritable mésentère formé par un repli du péritoine.

Presque toujours le rein est congestionné et augmenté de volume. D’autres fois il a été trouvé atrophié.

Symptomatologie. — La présence d’un rein mobile passe souvent inaperçue parce que cette infirmité ne s’accuse, dans la plupart des cas, par aucun symptôme appréciable. C’est ce qui résulte des recherches consciencieuses auxquelles s’est livré Walther (de Dresde). L’exploration de l’abdomen permettra seule de reconnaître que l’un des reins est déplacé de sa situation normale.

Le rein mobile se présente à la main de l’explorateur sous la forme d’une tumeur lisse, arrondie, résistante, qu’il est presque toujours impossible de contourner dans toute sa masse. Habituellement, cette tumeur est logée en partie sous le rebord des fausses côtes, mais elle peut descendre dans l’abdomen jusqu’au niveau de la crête iliaque. Sous l’influence de la fatigue, des efforts, d’une mai'che prolongée, etc., le rein déplacé s’abaisse davantage, pour remonter lorsque le malade est resté pendant quelque temps au repos, dans le décubitus horizontal. Nous avons dit que le rein déplacé est presque toujours recouvert d’un certain nombre d’anses intestinales. Aussi la percussion pratiquée à ce niveau donne habituellement un son tympanitique et ne peut guère venir au secours de la palpation. On a donné comme un excellent signe de l’ectopie rénale l’affaissement de la région lombaire correspondante, constatée par Trousseau, N. Guéneau deMussy, Woillez, etc. On a ajouté que la percussion des lombes permet également de reconnaître que la loge occupée par le rein est vide. Ce moyen d’investigation nous a servi trois fois à reconnaître l’existence d’une ectopie rénale chez les personnes dont l’embonpoint rendait difficile la palpation de l’abdomen. Nous ne saurions donc partager l’avis de certains observateurs qui affirment que la percussion ne peut être d’aucun secours dans cette recherche. La palpation de la région lombaire pratiquée avec soin fait aussi reconnaître, dans le plus grand nombre des cas de rein mobile, une dépression du côté correspondant, avec résistance moindre et sensation de vide, signes qu’on cesse de percevoir quand, avec la main restée libre, on refoule d’avant en arrière la tumeur formée par le rein déplacé.

Les troubles fonctionnels, quand il en existe, consistent en douleurs qui ont leur point de départ dans le rein flottant. Ces douleurs, chez les femmes, se montrent surtout aux époques menstruelles, comme il a été

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dit plus haut. Chez les sujets des deux sexes, elles sont réveillées par toutes les violences extérieures (vêtement trop serré, chute, coups, marche forcée, etc.), capables de froisser ou d’irriter le rein. Presque toujours ces douleurs sont prises pour des coliques nerveuses. Quelquefois elles sont accompagnées de vomissements verdâtres et rebelles, et alors on s’expose à les confondre avec, des coliques néphrétiques ou biliaires, ou encore, chez les femmes, avec une péritonite .

Il est une sensation douloureuse d’un caractère spécial, accompagnée de nausées, développée par la palpation du rein flottant et qui ne diffère pas delà sensation qu’on fait naître en comprimant le rein du côté opposé demeuré en place. Trousseau a vu là un signe d’une grande valeur au point de vue du diagnostic. Dans un cas rapporté par Defontaine, la pression du rein déplacé causait au malade une douleur vers le méat et une sensation de pesanteur dans les bourses. Nous avons observé un phénomène analogue chez un jeune homme atteint d’ectopie rénale qui nous fut adressé récemment par notre excellent collègue et ami Roques .

Indépendamment de ces douleurs violentes, paroxystiques, à irradiations multiples, les malades éprouvent souvent des sensations subjectives, variables, telles que celle d’une tumeur qui se déplace dans le ventre ou bien, au moment d’une chute, d’un effort, la sensation d’un organe intérieur « qui se décroche » , pour me servir de l’expression même de certains malades.

L’hyperesthésie lombaire et intercostale a été mentionnée par N . Guéneau de Mussy comme un trouble fonctionnel symptomatique de l’ectopie rénale.

Quand il n’existe pas de complications, la mobilité anomale du rein ne donne pas lieu à des troubles des fonctions urinaires. On a noté dans quelques cas que la pression du rein déplacé provoquait un besoin pressant d’uriner et du ténesme vésical. L’urine n’est pas modifiée dans sa composition. Quand elle renferme du pus, c’est que l’ectopie se complique d’une pyélite ou d’une pyélo-néphrite.

On a cité comme conséquences du rein mobile les troubles dyspeptiques et l’anémie allant jusqu’à la cachexie ; l’hypochondrie et le nervosisme chez les hommes, l’hystérie chez les femmes. Mais, à côté de ces accidents qui semblent résulter du retentissement de l’ectopie rénale sur la nutrition et sur le système nerveux, nous avons à mentionner un certain nombre de complications intéressantes à connaître ;

Ainsi depuis longtemps on savait que le rein mobile en comprimant le côlon ou l’intestin grêle pouvait donner lieu aux accidents de l’obstruction intestinale. Or dans ces derniers temps Bartels, se fondant sur des faits tirés de sa pratique, a soutenu que le rein droit déplacé agit souvent comme cause de compression sur la portion verticale du duodénum, qui est aussi celle qui présente la plus grande fixité. 11 en résulte un obstacle au cours naturel des matières allant de l’estomac dans l’intestin, et à la longue une dilatation du premier de ces deux organes avec insuffisance de la valvule pylorique. Beaucoup de cas de dilatation de l’estomac ne

REINS. — AHOHALIES DE SITDATIOH. DIAGXOSIIC.

reconnaîtraient d’autre étiologie qu’une ectopie du rein droit. Ces faits méritent d’être pris en sérieuse considération. Depuis la communication de Bartels, un autre médecin allemand, Hiller, a publié un nouvel exemple de dilatation de l’estomac consécutive à un déplacement du rein droit et compliquée d’une insuffisance du pylore.

Un autre genre de compression déterminée par l’ectopie du rein droit est celle du canal cholédoque, qui se traduit par de l’ictère. Cette complication doit, à la vérité, être fort rare. Nous n’en connaissons qu’un exêmple publié par Brochin.

Un autre fait très-curieux observé par Béhier et rapporté par Liouville et Straus est celui d’un malade qui eut de l’anurie avec accidents urémiques, le tout reconnaissant pour cause une compression des uretères par le rein déplacé. Nous avons eu nous-même la douloureuse occasion d’ob server un cas semblable chez une de nos malades atteinte depuis six ans d’une ectopie rénale consécutive à une chute dans un escalier, et qui succomba au milieu des accidents urémiques les plus effroyables.

Une complication tout aussi rare, c’est l’oblitération de la veine cave inférieure par le rein déplacé et dont Girard a publié un exemple. Le malade dans ce cas présentait de l’œdème de la moitié inférieure du corps.

Beaucoup plus souvent l’ectopie rénale entraîne des poussées de péri tonite circonscrite qui peuvent aboutir à la formation d’un foyer purulent dans le petit bassin : ainsi Wôlfler a rapporté le cas d’un ouvrier de 45 ans qui depuis cinq jours et cinq nuits n’avait pas rendu une goutte d’urine. Une tentative de cathétérisme était restée infructueuse. A la palpation, on sentait à quatre travers de doigt au-dessus de la symphyse une tumeur arrondie, recouverte par un paquet d’anses intestinales. En introduisant la main dans le rectum, on reconnaissait sans peine que la paroi antérieure de ce conduit était repoussée par une tumeur fluctuante. Une ponction par le rectum donna issue à un litre de pus fétide, verdâtre, contenant une assez grande quantité d’urée. Aussitôt après, on put extraire l’urine de la vessie, à l’aide d’une sonde. Le malade succomba dans lecollapsus. A l’autopsie, on trouva le rein droit déplacé et transformé en un vaste kyste purulent. L’ectopie de cet organe semblait remonter à la naissance. Le kyste purulent comprimait l’uretère du côté opposé, d’où urémie, et il s’était mis en communication avec le tissu cellulaire de l’excavation pelvienne.

Enfin on a cité, comme autre genre de complication, des accidents qui rappellent jusqu’à un certain point ceux de l’étranglement herniaire et qui serait dus à une sorte de torsion du rein déplacé autour de son axe. En pareils cas, les malades sont pris de frissons, d’une douleur extrêmement violente, avec anxiété précordiale, vomissements violents, et l’on est tenté de croire à un accès de coliques néphrétiques. Une semblable crise se termine quelquefois par la formation d’une collection purulente dans le voisinage du rein déplacé.

Diagkostic. — Le diagnostic du rein mobile repose avant tout sur la