‹ Nouveau dictionnaire de médecine de chirurgie pratiques, illustré de figures intercalées dans le texte, sous la direction du Dr Jaccoud. Tome 31 (volume 4)Chapitre 22 sur 90 · REINS. - ANOMALIES DE SITUATION. TBAITEMENT · texte numérisé non relu

REINS. - ANOMALIES DE SITUATION. TBAITEMENT

Cette tumeur disparaissait pendant quelques jours pour reparaître avec un nouvel accès de douleurs. Ce ne fut que par voie d’exclusion et en tenant compte du sexe et de l’âge de la malade, de l’apparition de la tumeur et des souffrances aux époques des règles, que les auteurs crurent devoir s’arrêter à l’idée d’une ectopie du rein gauche.

Marche. Durée. Pronostic. — La marche de l’affection est absolument irrégulière, sa durée est fort longue. Le pronostic n’est grave qu’au point de vue des complications pouvant résulter du déplacement du rein.

Traitement. — Contre les crises douloureuses provoquées par l’ectopie rénale on doit conseiller le repos au lit et les bains prolongés. On fera porter ensuite aux malades une ceinture hypogastrique en caoutchouc tissé, munie d’une pelote concave en forme de croissant qui s’adapte sur le rein flottant et l’immobilise contre les violences extérieures.

Dans ces derniers temps on a proposé en Allemagne de recourir à la néphrectomie dans les cas où la mobilité anomale du rein donne lieu à des accidents rebelles et empêche les malades de se livrer à leurs occupations. Le chirurgien Martin a pratiqué deux fois l’extirpation d’un rein mobile, et deux fois l’opération a parfaitement réussi. La première fois il s’agissait, d’après la communication de son élève Keppler, d’une femme de 49 ans qui depuis huit années éprouvait de violentes douleurs abdominales et lombaires, liées à une ectopie du rein droit. Au moment où la néphrotomie fut décidée, l’état général de cette malade était gravement compromis. L’opération ne fut suivie que d’une réaction fébrile trèsfaible, mais les urines, normales jusque-là, devinrent albumineuses pendant quelque temps, ce que l’auteur attribue à la fluxion collatérale du rein resté en place. La malade put reprendre ses travaux habituels.

La seconde fois, la néphrectomie fut pratiquée chez une femme de 30 ans qui, sous l’influence d’une ectopie du rein, était atteinte de douleurs vives avec constipation opiniâtre et se trouvait dans l’impossibilité de travailler. L’opération réussit tout aussi bien que dans le cas précédent. La quantité d’urine resta pendant quelques semaines audessus de la moyenne physiologique et renfermait un excès de chlorures, mais pas d’albumine.

Plus récemment Lauenstein a rendu compte d’une néphrotomie opérée par Martini (de Hambourg) chez une femme de 37 ans, affectée d’un rein mobile à droite. Une incision fut pratiquée le long de la ligne blanche ; le grand épiploon fut refoulé à gauche, le rein droit saisi par la main de l’opérateur, attiré au niveau de l’incision abdominale, puis énucléé de son enveloppe cellulo-adipeuse. Le pédicule fut enserré dans une double ligature de catgut, et un peu plus loin dans un constricteur de Kœberlé. On l’incisa ensuite entre les deux ligatures. Enfin après enlèvement du constricteur l’artère rénale fut isolée des autres conduits et liée séparément. La guérison suivit son cours sans incident fâcheux.

Au congrès tenu par les chirurgiens allemands à Berlin, au mois d’avril dernier (1881), Langenbuch a fait part de deux néphrotomies terminées par la guérison, qu’il a pratiquées la première chez une femme de

30 ans, la seconde chez un étudiant en pharmacie de 20 ans. Dans ce dernier cas, le rein déplacé, extrêmement douloureux, était le plus souvent adossé à la paroi abdominale antérieure au-dessous de la vésicule biliaire. Cette infirmité avait altéré le caractère du patient au point de lui donner des idées de suicide. Langenbuch résolut de tenter l’extirpation du rein. Il pratiqua une incision le long du bord externe du muscle droit antérieur, puis incisa le feuillet latéral antérieur du mésocôlon au devant du rein. Une double ligature fut placée sur les vaisseaux de cet organe. Au moment où le rein fut incisé une hémorrhagie assez abondante se produisit par une artère collatérale qui avait passé inaperçue. Pour pouvoir lier plus promptement ce vaisseau il fallut recourir à une large incision cruciale. Néanmoins le patient guérit sans complications fâcheuses (Langenbuch, Bericht über die V erhandlungen der deutschen Gesellschaft fur Chirurgie, 1881).

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Absence congénitale d’un rein. — Rayer, Traité des maladies des reins, 1841, t. III, p. 758, indic. bibliograph. — Everard Home, Tr. des mal. delà pr., trad. fr. par Marchant, p. 52, 1820. [Rein unique. Absence du rein gauche. Oblitération de l’uretère droit par un calcul. Anurie avec douleurs néphrétiques. Mort le 7° jour.] — Geoffroy S'-Hilaire (Isidore), Histoire des anomalies de l’organisation, Paris, t. II, p. 522. — Julia Fontenelle, Absence congénitale du rein gauche et de l’uretère (Archives générales de médecine, t. II, 1824). — Mosler, Absence congénitale du rein, de l’uretère et des vaisseaux à gauche [Arehiv der Heilkunde, 1863). — Rooxes, .Absence congénitale du rein et de l’uretère à- droite (Canstatt’s Jahresbericht, 1866). — Bruce, Absence congénitale du rein et de l’uretère à gauche chez un homme de 49 ans (Canstatt’s Jahresbericht, 1867). — Mulier, Absence congénitale du rein et de l'uretère à gauche chez un garçon âgé de 5 semaines [Canstatfs Jahresbericht, 1869). — Paducki, -Absence congénitale du rein gauche et des vaisseaux chez une petite fdle âgé de 10 semaines [Canstatt’s Jahresbericht, 1869). — Rokitansey (Schmidfs Jahrbucher, Bd CIV, 1869). — Deckworth, .Absence congénitale du rein gauche chez un homme de 58 ans (Canstatt's Jahresbericht, 1870). — Steiser et Neüreuter, .Absence congénitale du rein et de l’uretère à gauche chez une petite fille de 8 ans [Prager Vierteljahrschr.,RA CV, 1870). — Haschenberg, Berlin. Min. Wochenschr., n" 22, 1872. — Zaayer, Absence congénitale du rein droit et de ses vaisseaux chez un homme de 62 ans (Canstatt’s Jahresbericht, 1873). — Benner, Ueher Nierendefecte { Virchow's Archiv, Bd LXXII, p. 344, 1878). — WiLcox, Obstruction périodique d’un uretère dans un cas de rein unique [The médical Record, New-York, mai 1880 (anal, in Gaz. hebdom. de méd. et de chir., n» 50, 1880). — Barres, Influence de l’absence d’un rein sur lu marche et la terminaison des néphrites. thèse de doctorat, Paris, 1880. — Falk, Nierendefect [Virchow’s Archiv, BdLXXXllI, p. 558, 1881).

Rulletins de la Société anatom. : Rufz, R. unique situé à gauche, pourvu de deux uretères, t. VIII, p. 59, 1833; Denonvilliers, Rein unique à gauche dans sa position normale, t, VIII,

p. 200,1855; Rufz, Denonvilüers, t. VIII, p. 245, 1833; Becquerel, R. unique à cheval sur la colonne vertébrale, 2 uretères, t. XII, p. 131, 1837; Parise, Absence du r. g., nombreux vices de conformation, t. XII, p. 38, avril 1837 ; Mascarel, Absence du r. g., chez un adulte, t. XV, p. 365, 1841; Boulland, R. et uretère un., t. XXI, p. 528,1846; Mailliot, Rein unique à cheval sur la colonne vertébrale, t.XXI, p. 332,1846; Broca, Deux uretères pour un seul r., t. XXY, p. 165, 1850; Barth, t. XXVIII, p. 358, 1853; Meunier, R. un. sur la ligne médiane deux uretères,!. VII, p. 100, 1862; Calmettcs. Anomalies multiples, absence congénitale du rein droit et du pouce du même côté, t. XLIII, p. 571 . 1868 ; Reverdin, .Abs. du r. de l’uretère, du canal déférent de la vésicule sém. du côté g., t. XLV, p.526, mai 1870; .Abadie- Tourné et lulien. Note sur un'cas de néphrite interstitielle portant sur un r. un., t. L, p. 566, 1875; Exchaquet, Néphrite interstitielle, absence du r. g., t. L, p. 18, 1875.

Symphyse rénale. — Rater, Traité des maladies des reins, t. III, 1841, p. 770 (à consulter, pour la bibliographie des années antérieures), — Rdthardt, Arch. gén. de méd.^ t. XVII, p. 425, 1828. — Sandwich, Rein fusionné, pris pour un anévrysme de l’aorte abdominale iSchmidt’s Jahrbüchei\-p. i&6, XLIV, 1844). — Crdveilhieb, Traité d’anatomie pathologique, Paris, 1849, t. I, p. 722. — Nedfville, Symphyse rénale (Archiv fur physiol. Heilicunde, Bd X, p. 276, 1831). — Kosster (Virchow's Jahresbericht, 1867). — Stocqdaet, Observation anatomique d’un cas de symphyse rénale [Virchow's Archiv, LXXVIII, p. 244, 1879).

Bulletins de la Société anatomique : Monod, Note sur: 1” et 2“ Rein sur la symphyse sacroiliaque; 5° Reins fusionnés par leur extrémité inférieure, t. II, p. 79, 1827 ; Chassaignac-Montault. Reins fusionnés sur la partie latérale de la colonne lombaire. Même anomalie chez un foetus, t. VU, p. 134, 1832; Cruveilhier, anomalie, reins adhérents par leur partie supérieure, t. I, p. 7, 1856 ; Pigné, .Anomalie, rein doublé, situé devant la colonne vertébrale ; deux uretères, t. XI, p. 172, 1836; Renaud, R. dans leur position normale, réunis par un pont de substance rénale, t. X, p. 2, 1836; Becquerel, R. fusionné, p. 132,1837; Maisonneuve, R. fusionnés,

. t. XIII, p. 1, 1838; Chassaignac, R. fusionnés, t. XV. p. 76, 1840; Blin, Réunion des deux r., 10, t. XXVII, p. 376, 1852 ; Foucher, Réunion des deux r., t. XXVII, p.54, 1852; Périer, R. fusionnés par leur extrémité inférieure sur la ligne médiane, 2' série, t. VII, p. 591, 1862 ; Chantreuil, R.unique'en forme de croissant,!. XLn,p. 217, 1867; Blanchard, R. unique, forme de fer â cheval, t. XLIV, p. 502, juin 1869; Landouzy, R.réimis,t. XLV, p. 526, 1870; Thorens, R. unique par fusion, t. XLV, p. 413, 1870; Liouville, R. soudés par leur extrémité inférieure,!. XLVII, p. 109, 1872.

Ectopie rénale. — Rater, Traité des maladies des reins, t. III, Paris, 1841. — Girard, Œdème du membre abdom. droit causé par un rein mobile [Journal hebd., n” 83, p. 445). Henoch, üeber bevfegliche Nieren [Allgem. med. Centralzeilung, n» 16, 1856) etKlinik derÙnterleibskrank.,Bd III, p. 367, 1851. — Adams, .Anomaly of position of the Kidneys [Medical Times and Gazette, p. 651, 1857). — Priestley, Two cases of movables Kidneys {Medic. Times and Gaz., p. 263, 1857). — Fritz (E.), Des reins flottants [Arch. gén. deméd., 1859). — Rare, Movable Kidneys [Medic. Times and Gazette, p. 7, 1858, p. 50, 1860). — Duriiàm (Guy’s Hospital Beports, p. '407, 1860). — Becqdet, Essai sur la pathogénie des r. flottants {Arch gén. de méd., 1865). — Edwis Dat, Movable Kidneys giving Rise to Symptoms of Pregnancy [Edinb. medic. Journal, déc. 1865), p. 553. — Grdbeb, üeber dietiefeLage der linken Niere (Medizin Jahrbucher, 1866). — Rollet(E.), Pathologie und Thérapie der beweglichen Niere, Erlangen, 1866. — Gdékead de Mcssy, Clinique médicale, t. II, 1874, et Leçons cliniques sur les reins flottants (Union médicale, 20 et 25 juin 1867). — Steiger, Fall von beweglicher Niere (R''üriô. med. Zeitschr., p.l69, 1867). — Schdltze (M.), Deber bewegliche Niere, Inaugur. Dissertât, 1807. — Flemming, British med. Journ., 21 aug. 1869. — Gosselin, Ectopie rénale [Union médicale, p. 115,1869). — Mosler, (Berlin, klin. Wochenschr., n” 41, 1869). — Martinead, De l’ectopie rénale, thèse de doctorat, Paris, 1868. — Chroback, üeber den Zusammenhang wischen Hystérie undlieweglichkeit dtr Nieren (Medic. chirurg. Rundschau, sept. 1870). — Ferber, Zur Pathologie der beweglichenNiere(Firc/iOU)’ailrc/HD, Bd LII, p. 95, 1871). — Moelleb, Berlin.klin. Wochenschr., n° 57, 1872. — Tzschachel, Inaugural Dissert., Berlin, 1872. — Trodssead, Clinique médicale de l’Hôtel-Dieu, 3* édition, t. III, 1873. — Brochin, Ictère consécutif à l’oblitération du canal cholédoque comprimé par lesr. [Gaz. des hôp., n“ 116, 1875). — Fourrier, Réflex. sur plus, cas de r. flott. et sur le trait, de cette affect. [Bull. gén. de Ihérap., t. LXXXVIII, p.481, 1875). — Desnos et Barié, Des difficultés diagn. que peuvent soulever cert. tumeurs de l’abd. à apparition intermittente en rapport avec la menstruation: rein mobile (Annales de gynécol., février 1876). — Kemper, Case ofmovable on floating Kidney (The american Journ. ofmed. Sciences, July, 1876. — Wolfler, Beckenabces aus emer dislocirten Niere hervorgegangen (Pyonephrosis), Tod durch Draemie [Wiener med. Wochenschr., n" 7, 8 et 12, 1876). — Mdiler-Warnek, üeber die widernatür-

RÉSECTIONS.

liche Beweglichkeit der rechtenUiere und deren Zusainmenliang mit Magenerweiterung (Berlin. klin. Wochenechr.,^ ZQ, 1877). — Kepplee, Die Wanderniere und ihre chirurgische Behandlung aus Martin’s Privât Klinik (Archiv fur klin. Chirurgie, Bd XXHI, p. 320, 1878). — William Rcbekts, Anomalies of position form. number of the Kidney [System of medicin edited by Russell Reynolds, t. V, p. 639-654, 1879). — Stilleb, Bemerkungen ueber Wan àe.Tïâete[Wienermed.Wochenschr.,n'^& et 5, 1879). — Langesbdch, Zwei Faelle von Extirpation einer rechtseitigen W'anderniero Heilimg [Beilagesum Centralblatt fur Chirurgie, 1881, n° 20, p. 44). — C. Lauekstin, Extirp. einer W'anderniere ausgefûhrt von D' E. Martini (Arch. fur klin. Chirurgie, Bd XXVI, Hef t 2, 1881). — Martin, Ueber Extirp. von Wanderniercn (mit Krankenvorstellung) (Centralblatt fur Chirurgie, 1881, n° 20, p. 44).

Bulletins de la Société anatomique : Vidal, R. g. dans le bassin, au devant de la symphyse sacro-iliaque, t. V, p. 186, 1830; Bartb, R. d. sur l’angle sacro-vertébral, forme méconnaissable, volume petit, t. XV, p. 76, 1840 ; Trochon, R. g. dans le bassin, p. 77, t. XV, 1840 ; Thore, R. g. devant la colonne vertébrale, t. XVII, p. 306, 1842; Bérard (A.), R. sur la ligne médiane, t. XVII, p. 81, 1842 ; Deville, R. déplacé et à l’envers, t. XXI, p. 377, 1846 ; Broca, R. g. situé au devant de l’angle sacro-vertébral, t. XXV, p. 6, 1850.

L ABADIE-LaGR AVE .

RÉMITTEIVTE (FIÈVRE). Voy. iKTERfflTTENTES (Fièvres) t. XIX.

RÉSECTIOVS, allem. et angl. Resection, ital. resezione, espagn. reseccion. — On donne le nom de résections à des opérations qui consistent à enlever une portion plus ou moins considérable d’un os, soit dans sa continuité, soit au niveau d’une articulation, c’est-à-dire dans sa contiguïté, tout en conservant les portions sous-jacentes ou contiguës du squelette et les parties molles qui les entourent.

Cette définition a l’avantage déranger parmi les résections l’évidement, que quelques auteurs en séparent bien à tort.

La trépanation en fait également partie, bien qu’il soit d’usage, et avec raison, de l’en séparer pour la commodité de l’étude.

La division des os, V ostéotomie, est classée par Sédillot parmi les résections. Elle ne nous semble pas devoir figurer parmi elles.

Les mots excision et résection doivent être considérés comme synonymes.

Sous le rapport anatomique, on divise les résections en résections des extrémités, du tronc, de la tête.

Au point de vue des portions d’os enlevées, on distingue les résections dans la continuité, les résections dans la contiguïté ou résections articulaires.

Selon l’étendue de l’ablation, on les sépare en résections totales et en résections partielles .

On entend généralement par résection partielle d’une articulation l’excision incomplète ou complète d’une des surfaces articulaires. Ollier a proposé d’appeler résection semi-articulaire l’ablation complète d’une surface articulaire, réservant le nom de résection partielle à l’avulsion d’une partie seulement de cette surface.

La résection partielle d’une diaphyse intéresse une partie de sa longueur sur une étendue plus ou moins considérable.

La distinction des l’ésections en pathologiques, traumatiques, avec les variétés préventive ou primitive, antiphlogistique ou intermédiaire, suppressive {S evn&ml), oasecondaire ou tardive; anaplastiques.

RESECTIONS. — historique. • 81

érthomorphiques , temporaires, orthopédiques, nous servira pour leur étude. Pour ce qui se rapporte à la trépanation, nous renverrons à l’article Trépan.

Signalons enfin d’autres divisions importantes au point de vue du mode opératoire et des résultats définitifs, la division des résections en résections ordinaires et résections sous-périostées et sous-capsulo-périostées.

Historique. — La résection, bien que n’ayant passé réellement dans la pratique qu’à partir de la dernière moitié du siècle dernier, n’était pas inconnue des anciens.

Déjà Hippocrate prescrivait formellement de réséquer les extrémités irréductibles des os fracturés.

Celse et Galien recommandaient l’excision des portions osseuses atteintes de carie et de nécrose. La résection d’une portion cariée du sternum que fit Galien est citée par tous les classiques.

Paul d’Égine allait plus loin. Non-seulement, à l’exemple de ses devanciers, il préconisait la résection dans les cas de carie et de fractures compliquées, mais il proposait formellement les résections articulaires pathologiques. « Si, disait-il, le bout de l’os près d’une articulation est malade, il faut en faire la résection... Toutefois, si la tête du fémur est malade, il faut s’abstenir de l’enlever... »

Il poussait les limites de l’intervention jusqu’à proposer l’extirpation totale d’un os long. A ce sujet, il s'exprime ainsi : « Si, parfois, la totalité d’un os comme le cubitus, le radius, le tibia ou quelque autre semblable, est cariée, on doit l’enlever entièrement... C’est ainsi et d’après cette méthode qu’on doit agir, en ayant toujours et partout égard à la grandeur du mal et à la vigueur des forces du malade. »

Les auteurs du moyen âge et de la Renaissance reproduisirent ces préceptes, mais ils ne semblaient pas toujours inspirer la pratique des chirurgiens; parfois même ils étaient attaqués, comme celui de réséquer les extrémités osseuses luxées, si l’on en croit Bourbier.

Est-il d’ailleurs besoin de faire remarquer combien de semblables opérations dont l’indication semblait se poser d’elle-même, co.mme Pablation des os saillants ou celle des portions d’os cariées ou nécrosées que la nature s’efforce si souvent d’expulser d’elle-même, différaient de ces opérations hardies si bien réglées, si méthodiques, qui apparaissent dans la pratique chirurgicale à la fin du dix-huitième siècle?

En 1762, Filkin (de Norwich) exécute pour la première fois la résection du genou, mais son opération reste ignorée.

White (de Manchester), eu 1769, pratique la résection de l’épaule sur un jeune homme de seize ans avec plein succès. Il obtint en effet une articulation mobile et le membre fut à peine raccourci, bien que le chirurgien eût retranché quatre pouces d’os.

S’il ne fut pas le premier à pratiquer cette opération, puisque Vigarous (de Montpellier) l’avait faite en 1767, sans publier il est vrai son observation, et que Boucher avait enlevé une tête humérale détachée par la carie sur un enfant, on peut le considérer, néanmoins, non-seulement comme le

82 RÉSECTIONS. — historiqoe.

vulgarisateur, mais encore comme le véritable promoteur de cette opération.

En 1781 Bcnt, Orrct (1778), répètent la tentative de White.

C’est au même Orrct (1775) qu’on doit la première résection du poignet.

Justamond (de Londres), en 1780, pratique la première résection partielle du coude.

H. Park (deLiverpool), en 1771, répète la résection du genou sans con naître l’opération de Filkin, et obtient un remarquable succès. Le marin opéré put reprendre son métier.

Park fit plus. 11 érigea les résections en méthode, essaya sur des animaux les opérations qu’il considérait comme applicables à l’homme, étudiait les difficultés opératoires, les suites immédiates et les résultats consécutifs.

Au moment où- la pratique des résections apparaissait en Angleterre, alors que Park s’immortalisait dans son pays, Moreau, modeste chirurgien de Bar-le-Duc, qui ignorait les tentatives des chirurgiens d’outre- Manche, se livrait aux mêmes pratiques et concevait l’idée de substituer les résections aux amputations dans le ü'aitement des caries articulaires.

Déjà en 1782 il adresse à l’Académie de chirurgie un mémoire dans lequel il préconise cette méthode. L’Académie ne fit pas la moindre attention à son travail. 11 en fut de même d’un second mémoire adressé en 1786 et dans lequel il l’endait compte d’une résection de l’humérus et de la cavité glenoïde. Enfin en 1789, un troisième travail contenant l’ensemble de ses vues eut l’honneur de la discussion, « mais il rencontra, dit son fils, les plus vives contradictions, quoique appuyé sur beaucoup de faits qu’on trouva plus commode denier que de discuter, et au lieu de s’assurer de leur réalité, on répondit de manière à écarter tous renseignements sur un objet qui méritait une si grande attention, »

Moreau ne se laissait pas arrêter par le mauvais accueil fait à ses travaux. Le 15 avril 1792, il pratiquait une résection tibio-tarsienne complète, suivie d’un plein succès, et, le 15 septembre de la même année, il faisait, en présence de Percy, une résection du genou. Enfin, le 2 fructidor an II, il exécutait sa première résection totale du coude sur un blessé qui avait reçu un coup de feu dans cette région, et qui avait déjà subi plusieurs opérations dans divers hôpitaux. Le succès dépassa son attente, et son réséqué conserva les mouvements de son avant-bras. Moreau répéta depuis, trois autres fois, la même opération, avec le même succès.

Ces travaux de Moreau, comme nous l’apprend son fils, eurent un tel retentissement dans la province, que le petit hôpital de Bar devint le refuge de tous les malheureux atteints de carie qui désiraient échapper à l’amputation.

C’est Moreau qui créa en France la méthode des résections articulaires ; « c’est lui, dit Velpeau, qui en démontra le premier les avantages, aux yeux de i’Eui'ope chirurgicale ». Aucun chirurgien d’alors n’eût pu en effet offrir les résultats d’une expérience aussi étendue.

La thèse de son fils, déjà connu pour avoir pratiqué plusieurs de ces

RÉSEGTIOiNS. — iiistoriqob. 83

opérations nouvelles, publiée en 1803, fit grand bruit. La thèse de Roux, pour le professorat, publiée en 1812, celle de Champion (de Bar-le-Due), publiée en 1813, fixèrent encore l’attention pendant quelques années sur la méthode nouvelle; mais à cette époque, et pendant longtemps, les résections n’en furent pas moins, en France, pratiquées d’une façon tout exceptionnelle et par quelques chirurgiens seulement.

En Angleterre, elles avaient le même sort, et H. Parle, en 1803, se plaignaitde voir le peu d’effet produit par son mémoire de 1782. « Je n’ai pas encore appris, disait-il, qu’il ait donné les moyens de sauver un seul membre dans toute l’étendue des possessions anglaises et cependant, depuis sa publication. Je pays a traversé une guerre longue et sanglante. »

Presque toutes les résections des grandes articulations avaient été faites avant le commencement de notre siècle : la résection dugen)u, d l’épaule, du poignet, du coude, du cou-de-pied. La résection de la hanche restait seule inéxecutée. White, le même qui pratiqua la résection de l’épaule, l’avait proposée en 1769. Il disait l’avoir exécutée facilement sur le cadavre en pratiquant le procédé qu’on suit habituellement de nos jours, c’est-à-dire « en faisant une longue incision externe, en sectionnant la capsule et en portant le genou dans l’adduction »; mais il était réservé à White (de Wetsminster) de la pratiquer pour la première fois sur le vivant en 1821.

En 1812 Dupuytren pratiqua la résection de tout le corps dumixillaire inférieur pour une tumeur, et fit entrer cette opération dans le domaine de la pratique. Deaderik, en 1810, avait fait déjà une opération semblable, mais il n’avait pas publié son observation.

Comme nous l’indique Dupuytren, la première idée de cette résection si hardie lui fut suggérée par les nombreuses blessures d’armes à-feu qui avaient si souvent emporté la totalité ou la presque totilité de la mâchoire inférieure, sans pour cela déterminer la mort des blessés. Les succès qu’il obtint dans l’amputation du maxillaire inférieur le con, duisirent bientôt à tenter la résection du maxillaire supérieur, et en 1818 il l’exécutait sur le vivant {Lee. orales t. II, p, 433).

Mais c’est à Gensoul et à Velpeau qu’appartient l’honneur d’avoir rangé celte grave opération parmi les opérations méthodiques.

Pendant presque toute la première moitié de ce siècle, les résections articulaires sont à peine pratiquées en France, même par les plus grands chirurgiens. En 1829, dans son Mémoire à l’Institut sur les résections, Roux, ne signalait que quatre résections du coude, l’une des |)lus pratiquées. Celle de l’épaule ne comptait aussi que quelques rares et tièdes partisans; quant aux résections du membre inférieur, elles étaient formels lement contre-indiquées par les auteurs,

Y a-t-il lieu de s’en étonner ? Ces opérations longues, minutieuses, pénibles, exigeaient, avant la découverte de l’anesthésie, trop de sang-froid delà part du chirurgien et de la part du blessé, pour se généraliser, et d’un antre côté les procédés imparfaits que la nécessité imposait, leur enlevaient beaucoup de leurs avantages. De plus, après la découverte de l’a-

RÉSECTIONS. - HISTORIQDE.

neslhésie, Bonnet qui, dès 1845, avait commencé à publier ses remarquables travaux sur le traitement des maladies articulaires et qui eurent tant de retentissement, avait conquis presque tous les chirurgiens français et beaucoup de chirurgiens étrangers à ses idées de conservation à outrance, et la résection des grandes articulations était absolument proscrite de sa pratique.

En Angleterre, malgré les écrits de Jeffray (1806), Crampton (1827), Syme (1851), ces opérations, pendant la même période, étaient tombées dans le même disciédit qu'en France.

De 1850 à 1850, l’Allemagne au contraire reprend la pratique de ces opérations délaissées dans les pays où elles avaient pris naissance; et tous les chirurgiens en renom les adoptent : Jaeger, Fricke ; les chirurgiens de l’école de Wurzbourg surtout, en têle desquels marchent les Textor, puis Heyfelder, Ried, Langenbeck, A. Meyer, Stromeyer, Esmarch, etc.

Enfin en Amérique, et en Italie, sous l’influence de l’école de Bologne, leur emploi se généralisait.

Puis, à partir de la dernière moitié de ce siècle, elles sont à nouveau reprises en Angleterre où leur emploi se généralise et se substitue pour le traitement des tumeurs blanches, dans la pratique de maints chirurgiens, à d’autres traitements plus simples (immobilisation, etc.).

Les chirurgiens allemands persistent à les employer sur une très-large échelle. En France, malgré les travaux d’Ollier, qui firent tant de bruit, malgré l’impulsion de L. Le Fort, Verneuil, Broca, Trélat, E. Bœckel, etc., etc., elles entraînent peu d’adhérents. Le plus grand nombre des grands praticiens évite de les appliquer au membre inférieur, et ne les utilise encore qu’avec réserve, au membre supérieur. Nous verrons bientôt la raison de cette conduite.

Best juste de rappeler en terminant cet historique, que pendant que de nombreux chirurgiens poursuivaient l’application des résections sur l’homme, d’autres étudiaient parallèlement la nouvelle méthode sur les animaux, recherchaient les conditions qui pouvaient le mieux en assurer le succès, et se rendaient compte des résultats obtenus ou des résultats à espérer. Citons parmi les principaux expérimentateurs : Park, Vermandois, chirurgien de Bourg en Bresse, Chaussier, Heine (de Wurzbourg) surtout, Textor, V/agner, Flourens, Ollier, Marmy, Sédillot.

En résumé, à la fin du dernier siècle apparaît en Angleterre une méthode nouvelle. Son apparition avait, comme c’est le cas habituel pour la plupart des découvertes scientifiques, été préparée de longue main.

En France, à peu près à la même époque, et sans avoir connaissance des travaux d’outre-Manche, un modeste chirurgien de province. Moreau (de Bar-le-Duc), en fait ressortir les avantages. .

Accueillie d’abord avec réserve, dans les deux pays où elle a pris naissance, elle n’y est utilisée que de loin en loin, puis rejetée, pendant presque un demi-siècle.

La découverte de l’anesthésie, des modifications importantes dans le

RÉSECTIONS. — HisToitiQüE. 85

manuel opératoire, fondées sur les propriétés du périoste, rappellent en Angleterre et en France l’attention sur elle ; mais dans notre pays elle ne parvient pas à prendre droit de domicile.

Depuis dix ans, les nouveaux modes de pansement, en diminuant la gravité de cette opération, comme celle de tous les traumatismes, donnent à la pratique des résections en Angleterre, en Allemagne, en Amérique, une extension inconnue jusqu’alors ; on assiste à une véritable période d’engouement. La réaction commence à s’accuser.

Nous n’avons eu en vue dans cet historique, pour ne pas amener de confusion, que les résections pathologiques. Nous donnerons plus loin un aperçu des phases successives qu’ont traversées les résections traumatiques dans la continuité, dans la contiguïté.

Résections sous-périostées. — La méthode des résections sous-périostées a donné lieu, à une époque très-rapprochée de nous, à des travaux trop importants, à des débats trop nombreux et d’un intérêt chirurgical trop élevé au sein des sociétés savantes; elle a provoqué à ses débuts trop de critiques justifiées par l’engouement et les prétentions exagérées de ses partisans, pour qu’il nous soit permis de nous borner seulement à préciser les résultats pratiques qu’elle a réalisés.

Bien que son importance ait été entrevue et même spécifiée par des auteurs déjà anciens, elle n’a pris réellement rang dans la pratique chirurgicale que depuis les travaux de Larghi (de Verceil) et d’Ollier ; aussi considère -t-on, avec raison, ces chirurgiens comme les véritables promoteurs de cette méthode.

Rôle du périoste. — Déjà à la fin, du siècle dernier, Duhamel avait insisté sur les propriétés ostéogéniques du périoste et sur les avantages qu’il y avait à le conserver ; mais ses expériences restèrent stériles au point de vue chirurgical, le rôle du périoste ayant été nié depuis, en particulier par Bichat.

Bernard Heine (de Wurtzbourg), en 1830, reprend ces expériences, les multiplie et démontre que]chez les grands animaux le périoste peut reproduire de véritables os. 11 avait vu le fémur, le tibia, l’humérus et particulièrement le scapulum régénérés ; mais ces nouveaux os étaient plus courts, moins bien conformés que les anciens, déviés, parfois difformes.

Les travaux de Heine furent récompensés par l’Institut en 1837; mais ils eurent peu d’influence sur la pratique chirurgicale, les résections étant alors, comme nous l’avons vu, presque abandonnées.

Chez nous, des auteurs, dont les ouvrages étaient dans toutes les mains, prescrivent cependant à la même époque de conserver cette membrane. C’est ainsi qu’en France le principe de la conservation du périoste se trouve catégoriquement formulé dans le Traité de médecine opératoire de Malgaine, publié en 1854, qui indiquait tout aussi nettement le principe de l’évidement osseux ; Velpeau, dans ses Leçons sur les résections, professées en 1839, insistait à plusieurs reprises sur le même précepte (Rochard); Blandin avait pris l’habitude de ménager cette membrane.

Plus tard Lisfranc (1846) répétait le précepte de Malgaigne, de

86 RÉSECTIONS. — historiqüe,

conserver chez les enfants le périoste qui, chez eux, peut servir à la reproduction d’un nouvel os.

En Allemagne, Textor, dès 1821, attirait l’attention sur les heureux et nombreux résultats qu’il avait obtenus des résections en s’inspirant des expériences de Heine. La communication pourtant si importante de Textor fut peu remarquée. Il en fut de même d’expériences analoguesà celles de Heine, mais conçues dans un but plus chirurgical, entreprises en Allemagne et en Angleterre par Klencke (1842), Syme (d’Édimbourg) et d’autres.

Flourens, dès 1835, reprend les expériences de Duhamel et de Heine, et ses résultats consignés dans divers écrits (1840, 1842, 1847) eurent un immense retentissement. II avait cependant peu ajouté aux recherches antérieures; quant aux applications des propriétés du périoste, elles avaient déjà été faites par Textor et d’autres chirurgiens. L’impulsion n’en était pas moins donnée. Les fameuses formules du secrétaire perpétuel de l’Académie des sciences : « Donnez-moi du périoste, je vous ferai de Vos — Une chirurgie nouvelle est créée Beaucoup d'am¬

putations pourront être évitées » , firent grand bruit ; mais elles ne parvinrent pas à rappeler les chirurgiens, au moins en France, à une méthode qu’ils condamnaient dans leur pratique, malgré ses perfectionnements. D’ailleurs, par une singulière contradiction, ce périoste, dont Flourens exaltait à nouveau les propriétés, on pouvait, au dire même du célèbre expérimentateur, le détruire sans inconvénient, sans empêcher l'os de se reproduire. « Le périoste détruit se reproduit, disait-il, et une fois reproduit il reproduit l’os. » On ne voyait plus alors, comme le fait remarquer Ollier, la nécessité d’allonger une opération et de s’attaquer à de réelles dilficultés pour conserver un organe doué d’une si étonnante facilité de reproduction.

Sans connaître ces travaux antérieurs, un chirurgien de l’hôpital de Verceil, Larghi, reportait la question des résections sous-périostées dans le champ de la clinique, contribuait plus que tous ses devanciers à en /aire saisir les avantages, en précisait les règles et le manuel. « Dans les rescisions pratiquées jusqu’à présent, dit-il, on a toujours emporté la matrice de l’os avec lui-même. Contrairement à cette manière d’agir, je n’enlève que la substance osseuse et je laisse religieusement en place le périoste en tâchant de lui conserver sa foi*me, je retire en quelque sorte l’os, comme on relire la main d’un gant ou un buse de baleine d’un corset. » Dans un mémoire publié plus lard, en 1856, il expose ses principes sur l’extraction des exti-émités articulaires de leurs capsules, qu’il compare au périoste au point de vue de la régénération osseuse, et donne des indications sur chaque extraction en particulier. Un certain nombre d’observations cliniques, remarquables au double point de vue de la rapidité et de l’étendue de la régénération, appuyaient les conclusions de ses mémoires (1847). D’autres chirurgiens italiens, G. Borelli, Paravicini, Marzolo, puis Syme, en Angleterre, imitaient Larghi.

Ollier, après avoir nié le l’ôle reproducteur du périoste, après avoir

RÉSECTIONS. — HISTORIQUE. 87

rejeté l’emploi dès résections articulaires patliologiques en foi’mulant contre elles les reproches si bien fondés qu’on leur a adressés depuis (1858), renouvelle les c.xpériences pratiquées par ses devanciers sur les animaux. Il enlève des os diaphysaires en conservant le périoste ; enlève l’os et le périoste ; l’os, le périoste et le tissu cellulaire environnant; enfin l’os, le périoste, le tissu cellulaire et une partie des masses musculaires tout à la fois, et ne constate de reproduction complète que dans la première série d’expériences dans lesquelles le périoste avait été conservé intact.

Il va plus loin, et par des transplantations périostiques, il cherche à résoudre l’importante question des résections ostéoplastiques. Le périoste détaché d’un os sous forme de lamelle adhérente à sa base et enroulé dans l’épaisseur du membre, autour d’un tendon, d’une masse muscuculaire, reproduit une saillie osseuse de même forme; bien plus, séparé complètement et reporté en d’autres points, il peut encore reproduire, chez certains animaux, des masses osseuses de même étendue. Ollier applique cette donnée à la réparation des perles de substance de la voûte palatine et des os du nez.

Les mémoires qui relatent ces expériences d’Ollier sont l’objet de distinctions de l’Académie de médecine (1859, 1851), de l’Institut (1860).

Dès 1860, il applique à la clinique les données que ses expériences lui avaient fournies, pei'fectionnele manuel opératoire des résections, en étend les indications et s’efforce de démontrer la supériorité des opérations nouvelles sur les résections faites par les anciens procédés. Les chirurgiens d’alors accueillirent avec froideur la nouvelle pratique chirurgicale.

A la mêmeépoque (1860), Sédillot, tout en attribuant, comme Ollier, au périoste ses propriétés ostéogéniques, et en lui accordant une grande part dans les phénomènes de réparation, s’élève contre les opéra tions sous-périostées pratiquées dans la continuité de l’os, et contre les résections articulaires. Il propose de remplacer la résection sous-périostée par la pratique de Yévidement, opération ancienne, dont on retrouve la trace dans Celse, que David (de Rouen) avait proposée pour l’extraction des séquestres, mais qu’il fait sienne en la renouvelant, dont il étend les indications, précise le manuel opératoire et s’attache à faire saisir tous les avantages.

L’évidement répond au principe chirurgical qui veut qu’on n enlève d’un os que les parties malades. Les couches saines corticales, périphériques, sous-périostées médiates, sont, grâce à lui, conservées; la couche profonde ostéogénique du périoste, constituée par des cellules que l’instrument ou la suppuration font disparaître dans les opérations souspériostées, est maintenue intacte ; des productions osseuses nouvelles se développent sous le périoste, dont les propriétés reproductrices sont stimulées par l’inflammation légère de l’os ; les portions osseuses conservées, la moelle, contribuent à la régénération, et les formes et la solidité du membre ne sont pas compromises, la continuité de l’os n’ayant pas été

88 RÉSECTIONS. — historique.

interrompue. Quelque ténue d’ailleurs que soit la portion d’os conservée, on n’a pas à craindre sa mortification.

Cette question commençait à, passionner les esprits. L’Institut met au concours en 1861, pour l’année 1868, la question de laconsei'vation des membres par la conservation du périoste, et le chef de l’État stimule par une récompense exceptionnelle le zèle des chirurgiens. Les mémoires, les thèses, les communications se multiplient ; les résections sous-périostées font grand bruit, même en dehors de la presse médicale ; on en exagère la portée, on méconnaît les limites de l’intervention. C’est ainsi que dans les ostéites nécrosiques, sous prétexte de faire des opérations mieux réglées, on détruit la couche osseuse de nouvelle formation; que dans les ostéites articulaires partielles on enlève la totalité de l’épaisseur de l’os. A côté des résultats indiqués par des chirurgiens sérieux, on en trouve d’étranges, de fantastiques. Comme le dit Jules Rochard dans son remarquable livre, « depuis que la mode s’en était mêlée, on avait vu s’accomplir en France des prodiges qui laissaient bien loin les merveilleux succès de Larghi ».

Ces entraînements irréfléchis expliquent la vigueur d’une réaction qu’on comprendrait mal si on ne se les rappelait. Sédillot se montra l’un des plus ardents à combattre la doctrine nouvelle. Nombre de membres de la Société de chirurgie s’associèrent à lui. La plus grande partie de son livre, publié en 1867, en opposition à celui d’Ollier, est consacrée à lutter contre ces tendances. Plusieurs des résultats d’Ollier furent contestés, et avec raison ; on Ht la part des exagér ations, on resti’eignit la part faite aux expériences sur les animaux, on blâma l’extension irrationnelle de la méthode nouvelle, on chercha à en déterminer les réels avantages ; mais il est bon de faire remarquer qu’on se montra parfois injuste et qu’on en méconnut l’importance, comme l’expérience ultérieure l’a démontré.

La décision de l’Institut qui ne se prononçait ni en faveur d’Ollier, ni en faveur de Sédillot, acheva de désintéresser les chirurgiens, d’autant plus que l’opinion, en général, élait^fixée. On peut dire qu’elle a peu varié depuis.

Aujourd’hui on s’accorde à reconnaître que si la méthode périostée na pas à beaucoup près tenu ses promesses, elle n’en a pas moins modifié d’une façon très-heureuse la pratique des résections ; que la méthode de l’évidement qu’on lui a opposée, ne peut la remplacer que dans des limites restreintes, et qu’à ce point de vue Larghi (de Verceil), et surtout Ollier, ont rendu à la chirurgie un service signalé.

Ce n’est pas tout, Ollier a encore le mérite d’avoir rappelé l’attention, en France, sur des opérations trop délaissées.

Pour bien apprécier la méthode sous-périostée, au point vue de la reproduction osseuse, il importe, comme on l’a fait maintes fois remarquer, de séparer la question physiologique de la question clinique. La reproduction expérimentale des os sur les animaux est un fait acquis, indiscutable, et comme Heine, Flourens, Ollier, Marmy et d’autres l’ont

RÉSECTIONS. — HISTORIQUE, démontré, cette activité formatrice du périoste est même si grande chez certains, qu’après sa destruction il se reproduit et reproduit un nouvel os.

. Bien qu’on ait eu le tort, à une certaine époque, de trop s’appuyer sur ces expériences pour en tirer des déductions applicables à l’homme, on ne saurait méconnaître qu’elles nous ont appris un certain nombre de données d’une réelle importance clinique, qui nous permettent de nous rendre compte des causes d’insuccès constatés dans la pratique.

C’est ainsi que l’espèce, l’âge, l’état de santé antérieur ou de maladie, exercent sur ces reproductions une immense influence. Chez le chien, chez lequel ces opérations sont souvent suivies d’une abondante suppuration, les résections sous-périostées réussissent mal, tandis que chez le lapin, et d’autres animaux d’espèces moins élevées, où l’on constate habituellement l’absence de suppuration, la reproduction est facilement obtenue.

Sur des animaux adultes ou âgés, on n’obtient de régénération qu’autant que par des irritations antérieures prolongées, portées sur l’os, on a modifié profondément la vitalité du périoste. Chez les sujets jeunes, au contraire, la formation d’un nouvel os est un fait ordinaire, presque constant.

La maladie, de mauvaises conditions hygiéniques, l’épuisement, modifient également d’une façon puissante, toutes choses égales d’ailleurs, la propriété ostéogénique du périoste.

Chez l’homme, cette reproduction est-elle seulement possible, ou estelle la règle? Les partisans des résections sous-périostées l’ont affirmée, la considérant comme une conséquence forcée des propriétés ostogéniques du périoste ; d’autres Font niée d’une façon absolue. Aujourd’hui, si on s’accorde à considérer comme inadmissible la prétention avancée autrefois de reproduire les os avec leur forme, leur volume, leur solidité, on admet que cette reproduction est possible dans certains cas.

Chez les enfants, elle semble incontestable, mais elle met parfois un très-long temps à s’accomplir.

Chez l’adulte, si l’os sous-jacent est malade depuis un certain temps ; si une inflammation légère a modifié sa vitalité, sans aller jusqu’à compromettre sa continuité, cette reproduction plus rare, plus imparfaite, peut néanmoins s’observer, mais elle est rare. Ainsi s’expliquent les exemples de reproduction signalés par Aubert, par Nicaise, sur un blessé adulte qui présentait une ostéite traumatique de la diaphyse humérale ; sur les opérés de Jasseron (d’Oran), et d’A. Guérin, sur lesquels le même état de l’os avait été constaté. A un âge plus avancé il peut en être encore de même, mais cela est plus rare; encore dans ces cas faut-il reconnaître que dans les cas où l’on constate une reproduction, les extrémités de l’os sectionné, la couche cellulaire du périoste adhérent, près des points de section, ont pu concourir, et d’une façon puissante, à cette reproduction, fait que les partisans des résections sous-périostées avaient trop méconnu.

90 RÉSECTIONS. — historique.

On pourra donc en somme d’autant plus compter sur la réparation que le sujet est plus jeune, l’os sous-jacent malade depuis plus longtemps, l’étendue de l’os enlevée moins considérable. Ces faits, aujourd’hui bien connus, servent de base aux indications des résections.

Le développement de la suppuration chez certains animaux avait été, nous l’avons vu, considéré comme la raison des insuccès constatés sur eux. La même raison était invoquée par Sédillot et d’autres, comme ta cause des insuccès de la méthode sous-périostée appliquée sur l’homme à la résection des diaphyses. Un périoste qui suppure perd, disait-on, ses propriétés ostéogéniques. Aussi, les méthodes nouvelles de pansement, qui suppriment la suppuration, ou la diminuent dans des proportions considérables, avaient fait naîtra chez les partisans des résections sous-périostées de grandes espérances ; mais il ne semble pas que la méthode sous-périostée ait beaucoup gagné sous ce rapport à l’adoption de ces pratiques.

Nous venons d’envisager la méthode des résections sous-périostées surtout au point de vue de la possibilité d’une reproduction osseuse, et nous avons constaté que cette reproduction ne s’obtenait que rarement, dans certaines conditions d’âge et d’état pathologique ; mais ses avantages au point de vue de la manœuvre et des suites immédiates et consécutives de l’opération sont bien autrement importants. Technique opératoire plus simple, surtout dans les cas pathologiques où le périoste se détache sans difficultés; sécurité absolue dans la manœuvre; blessure des parties molles, muscles, tendons, vaisseaux, nerfs, impossible ; suites plus simples, en raison de la délimitation du traumatisme au minimum, et de la constitution même de la plaie, tapissée par une surface continue, unie, lisse, fibreuse, sans trace d’anfractuosités dans lesquelles les liquides peuvent séjourner et s’altérer; dans les résections articulaires, conservation des liens d’union de la jointure et de ses'agents actifs, qu’on ne craignait pas de sacrifier avec l’ancienne méthode; par le fait, solidité et mobilité plus grandes de la nouvelle jointure : tels sont les résultats qu’assure la méthode sous-capsulo-périostée.

Mais ce n’est pas tout. La gaine périostique, outre sa fonction répararice, qui ne s’accuse que dans certains cas, sert encore de moule à la substance osseuse ; elle contient le nouvel os dans les limites restreintes, et l’empêche de se perdre en dépôts irréguliers dans les tissus avoisinants.

Tout le monde s’accorde à reconnaître aujourd’hui la supériorité de cette méthode sur l’ancienne, au point de vue de la forme, de la solidité et des mouvements des jointures.

Pour le coude, par exemple, jamais on n’obtenait autrefois de saillie olécranienne et de saillies latérales remplaçant les éminences épitrochléenne et épicondylienne ; les membres mobiles en tous sens étaient la règle. Aujourd’hui ils sont l’exception, et la mobilité étendue ne se constate que dans le sens de la flexion et de l’extension, c’est-à-dire dans le sens des mouvements normaux. Pour l’épaule, il en est de même, comme nous le verrons plus loin.

RÉSECTIONS. — HISTORIQUE. 91

Privé de l’anesthésie, le chirurgien se hâtait autrefois de dégager les extrémités osseuses et de les extraire à grands coups de bistouri, se préoccupant plutôt d’en finir que de ménager les attaches des tendons, des muscles, des ligaments ; et cette pratique, on avait continué de l’accepter alors que l’anesthésie avait complètement changé les conditions de l’opération. Grâce au soin apporté aujourd’hui à la conservation des ligaments, de la continuité du périoste avec la capsule et les tendons périarliculaires, les résultats fonctionnels favorables qui autrefois étaient l’exception sont devenus la règle.

Quant à la question de l’influence du périoste sur le rétablissement de la longueur de Vos, après les résections articulaires sous-capsulo-périostées, question si chaudement débattue autrefois, l’accord est aujourd’hui fait sur elle, et les plus chauds partisans des résections sous-périostées en ont fait eux-mêmes bon marché. D’ailleurs le périoste n'existe pas au niveau des surfaces articulaires, et il est hors de doute que lorsque la section osseuse est portée au delà, après dégagement de la gaine périostique, la surface de section osseuse, le périoste adhérent, plus que le périoste conservé, fournissent les matériaux de la réparation, d’une réparation, disons-le en passant, qui n’est que bien rarement suffisante pour faire disparaître toute trace de raccourcissement.

Et le fait est si vrai que le périoste conservé ne joue ici qu’un rôle trèssecondaire, au point de vue de la réparation, que Chaussier, dans les expériences qu’il faisait, au commencement du siècle, sur les animaux, sans se préoccuper de sa conservation, avait constaté déjà cette tendance qu’ont certaines jointures, surtout l’épaule et la hanche, à reprendre, après résection de la tête articulaire, leur conformation primitive; et les diminutions de longueur du membre qu’il constatait après ces opérations n’étaient pas plus grandes que celles qu’on constate aujourd’hui dans les mêmes expériences.

Mais si la conservation intégrale des éléments de la jointure n’assure pas sûrement, et à elle seule, la reproduction de la longueur de l’os, elle assure au moins une perfection de forme de l’os reproduit, qu’on ne pourrait obtenir sans elle. La gaine capsulo-périostée, sert de moule aux nouvelles productions osseuses, et les empêche de se perdre dans les tissus voisins sous forme de saillies plus ou moins volumineuses et gênantes.

En somme, la méthode sous-périostée appliquée aux résections articulaires comme aux résections dont la continuité a constitué un réel progrès, qu’on ne méconnaît plus aujourd’hui, mais il est juste de reconnaître, en faisant un retour vers le passé, que Sédillot était bien près de la vérité lorsiju’il disait : « Les résections sous périostées auront généralisé une méthode de résection excellente, où la régénération des os ne jouera aucun rôle, et ne sera ni attendue ni espérée. »

Nous étudierons successivement les résections diaphysaires ou dans la continuité et les résections articulaires, et parmi les résections diaphysaires et articulaires les résections traumatiques et patholo-

92 RÉSECTIONS. — r. duphysaires. r. tradmatiqdes.

giques. Nous parlerons ensuite des résections orthopédiques, temporaires, etc.

Résections diaphysaices. — g I. R. traumatique. — Chirurgie de guerre. — Historique. — De tout temps, on fit des résections dans la continuité, mais ce n’est qu’à partir de la fin du dix huitième siècle que les résections diaphysaires commencèrent a être utilisées comme mode traitement des fractures par coups de feu. Ledran, Bagieu et d’autres s’en montrèrent partisans au siècle dernier.

Bilguer prescrivait aussi d’utiliser les résections dans la continuité. Pour lui, cette opération devait remplacer l'amputation dans l’immense majorité des cas de fractures de la diaphyse.

C’est l’opinion qu’on trouve formulée maintes fois dans les Mémoires de V Académie de chirurgie.

Percy, qui a toujours professé et suivi les doctrines de cette mémorable assemblée, a pratiqué pendant les guerres de la République et de l’Empire un grand nombre de résections dans la continuité.

«Toutes les fois, dit-il, que dans les fractures comminutives des os longs avec complication de plaie j’ai pu, avec la scie et après avoir enlevé les esquilles isolées, retrancher les sommets âpres et inégaux des fragments pour y établir des surfaces planes, semblables à celles qu’offrent ces sommets qu’on appelle en navet, j’ai obtenu une guérison presque aussi prompte qu’elle l’est ordinairement dans ces dernières fractures, sauf le raccourcissement du membre qui est inséparable de la nécessité, en général un peu exagérée par les observateurs, de mettre en contact les extrémités des fragments. »

Briot préconise cette méthode qu’il considère comme nouvelle. S’il n’en était pas ainsi, comme le démontre la citation précédente, ce qu’il en dit porte à croire qu’elle ne s’était au moins pas généralisée pendant les grandes guerres du siècle dernier et du commencement de celui-ci.

« Les chirurgiens militaires, dit-il, n’ont pas, que je sache, eu l’idée d’une opération moins difficile pour eux que les résections articulaires, moins périlleuses pour les malades dont l’indication, en supposant cette opération admissible, se présente tous les jours aux armées. Je veux dire la résection des fragments d’un os brisé par un coup de feu dans certains points de sa longueur. Sans proposer textuellement cette opération, que je ne fais qu’indiquer, on pourrait alléguer en sa faveur que dans les fractures des membres faites par armes à feu, c’est surtout la présence des esquilles, des pointes d’os dans l’intérieur d’un membre qui rendent la maladie si grave et la font si souvent se terminer d’une façon fâcheuse; et qu’en pratiquant l’opération dont je parle, on enlèverait cette cause seconde d’accidents, on simplifierait la maladie, on préviendrait souvent une amputation, en donnant aux fragments de l’os un point d’appui qui les maintiendrait en contact et favoriserait la réunion comme dans une fracture transversale; enfin on conserverait le membre. »

J.-D. Larrey, dans le tome II de ses Mémoires, s’élève vivement contre cette pratique : « Je ne conseillerai jamais, dit-il, le procédé proposé

RÉSECTIONS. - R. DIAPHYSAIRES. R. TRAUMATIQUES.

par quelques praticiens célébrés, lequel consiste à mettre à découvert les deux extrémités de l’os pour en faire la résection, à les mettre en rapport et à les maintenir dans cet état jusqu’à une entière consolidation ; on n’arrive que trop rarement à cet heureux résultat. »

Hennen ne conseillait que la résection des extrémités saillantes des os.

Guthrie a souvent pratiqué cette opération.

Dupuytren, Lisfranc, suivirent parfois cette pratique. Velpeau l’utilisa plusieurs fois pendant les journées de juillet 1830; mais elle n’était en somme qu’exceptionnelleraent employée quand Baudens, en 1836, vint la tirer de l’oubli. Son Traité des plaies d’armes à feu, son enseignement clinique, ses communications à l’Académie de médecine, ne cessent d’en affirmer la valeur. A la suite des journées de juin 1848, vingtcinq blessés atteints de fractures des membres, ainsi traités, lui avaient, disait-il, donné vingt-cinq guérisons complètes.

Pour les membres supérieurs « la résection primitive, de l’avis de Baudens, avait donné les plus admirables résultats » [Guerre de Crimée, p. 133).

11 la veut sous-périostée, et en réclame l’emploi pour l’humérus, le radius, le cubitus, le péroné, le tibia, quand on juge l’extraction des esquilles insuffisante. Il ne fait de réserves que pour la résection du fémur ; « On ne peut pratiquer aussi souvent les résections sur les membres inférieurs, dit-il, surtout en temps de guerre. Des muscles trèsvolumineux rendent moins accessibles à la main du chirurgien les esquilles du fémur que celles de l’humérus. Organe de support, le membre inférieur a plus besoin de solidité que le bras ».

Celte dernière proposition contient un aveu. Elle indique que Baudens avait observé souvent la pseudarthrose à la suite de ces opérations.

iMalgaigne et Huguier se montrèrent adversaires déclarés de cette méthode.

Les chirurgiens allemands Schwartz, Stromeyer, Esmarch, et d’autres, s’adressèrent à la résection diaphysaire pendant la campagne de 1848, mais ils abandonnèrent bientôt cette pratique, qui ne leur avait donné que de mauvais résultats.

En Crimée, si l’on en croit les rapports de Chenu, cette opération n’aurait pas été pratiquée par les chirurgiens français ; mais Baudens nous affirme qu’il n’en fut pas ainsi : « C'est avec une vive satisfaction, dit-il, que j’ai vu les chirurgiens de Crimée devenir sobres d’amputations, faire des résections toutes les fois qu’ils le pouvaient », et il faisait ainsi allusion autant aux résections diaphysaires qu’aux résections articulaires.

Les résections dans la continuité furent faites en assez grand nombre dans l’armée anglaise pendant la même guerre. Macleod les trouve avantageuses au membre supérieur et à la jambe. Il considère cependant la résection du fémur comme plus grave et plus dangereuse que la simple extraction des esquilles.

Au dire d’IIubbenct (1854-1856), les chirurgiens de l’armée russe.

tu RÉSECTIONS. — r. diaphysaiees. r. teaümatiqdes.

durant la guerre de Crimée, auraient fait un grand nombre de résections primitives dans la continuité. Les résultats obtenus auraient été désastreux.

En Italie, la résection fut peu employée. Demme la rejette d’après ses insuccès.

C’est surtout pendant la guerre d’Amérique qu’on généralisa cette pratique. Dans aucune guerre on n’opposa sur une aussi large échelle la conservation pure à la résection. Résections diaphysaires de l’humérus, du fémur, des os de l’avant-bras et de la jambe, atteignent une proportion inconnue jusque-là. Comme nous le verrons dans la statistique, les résultats furent peu avantageux, et si certains auteurs américains, avant la publication des si remarquables rapports d’Otis, pouvaient encore s’en montrer partisans, en s’appuyant sur quelques succès partiels, leur opinion ne saurait aujourd’hui se soutenir devant un si grand nombre de faits contraires.

« Cette classe d’opérations, disait déjà la circulaire n° 6, peut à peine être considérée parmi les procédés de chirurgie établis et approuvés. »

Les préceptes formulés par Schwartz, Stromeyer, Esmareh, Langenbeck, tinrent les chirurgiens allemands en garde contre la résection diaphysaire pendant les campagnes de 1866 et de 1870.

Les chirurgiens français pendant la dernière guerre n’auraient fait que de loin en loin cette opération, si l’on en croit les comptes rendus. Sarrazin, cependant, nous dit qu’au début de cette campagne il avait suivi cette ])ratique qu’il dut bientôt abandonner, et « qu’alors bon nombre de ses collègues de l’armée la suivirent tout comme lui ».

On peut dire qu’aujourd’hui la grande majorité des chirurgiens militaires de tous les pays se montre peu partisan de cette opération. Legouest et H. Larrey en France, depuis longtemps, se sont élevés contre ces résections qu’avaient déjà condamnées Malgaigne et Iluguier en 1848. Spillmann, après s’êire livré à une enquête minutieuse sur leurs résultats, les rejette; il en est de même de Sédillot et de la plupart de nos collègues. Stromeyer, Langenbeck, Fischer, en Allemagne; Neudôrfer, en Autriche; lleyfelder, Pirogoff, en Russie; Otis, en Amérique, les condamnent également

Ollier, cependant, s’en montre encore partisan chez nous. « L’os fracturé, dit-il, l’état des parties molles, doivent guider les chirurgiens. Aux doigts, aux os de la main, aux divers os spongieux, les fractures comminutives se consolident parfaitement, malgré un grand nombre d’esquilles, à tous les âges et particulièrement chez les jeunes sujets. Quant aux os longs des membres, il en est tout autrement. Les fissures, les fractures longitudinales nécessitent la résection. »

Rércnger Feraud préconise également la résection diaphysaire dans les fractures par coups de feu.

Nous ne saurions trop nous élever contre une semblable doctrine, contre ces opérations qui sous prétexte de simplifier la blessure aggravent l’état du blessé, d’autant qu’à chaque guerre, malgré la réprobation

RÉSECTIONS. — R. DIAPHÏSAIRES. R. TRAOIIATIQDES. 95

générale, on trouve toujours des cliirurgiens, oublieux de ces insuccès, disposés à revenir à cette pratique.

Dangers de la méthode. — Éviter le contact des extrémités osseuses acérées avec les chairs ; débarrasser la plaie de tous les corps étrangers qui l’irritent et peuvent provoquer de graves accidents inflammatoires ; éviter l’emprisonnement dans le cal de séquestres fournis par les esquilles tertiaires et les extrémités des fragments ; simplifier, en un mot, le foyer de la fracture, c’était, il faut bien l’avouer, une idée séduisante, et il était bien permis de croire que l’ablation totale des esquilles, combinée à la résection des extrémités fragmentaires, permettrait d’obtenir ce résultat.

Mais quelque rationnelle qu’ait pu d’abord paraître cette pratique, on ne tarda pas à en reconnaître les inconvénients et même les dangers. Les faits démontrèrent bientôt que la résection diaphysaire donnait une mortalité supérieure à celle de la conservation pure, de l’expectation armée. Or, cette constatation, établie sur un nombre d’observations assez étendu, devait déjà suffire pour la faire abandonner.

Ce n’était pas tout. D’autres objections très-sérieuses pouvaient encore être adressées à la résection diaphysaire.

Pour procéder avec méthode, nous allons d’abord passer en revue les faits qui établissent sa gravité, étudier à ce point de vue les résections diapliysaires de l’humérus, des os de l’avant-bras, du fémur, des os de la jambe, des métacarpiens et métatarsiens, puis nous parlerons de ses inconvénients, des difficultés de son application, etc.

Humérus. — Les résultats fournis par cette opération appliquée aux fractures diaphysaires de l’humérus par coup de feu ont été déplorables au point de vue de la mortalité. Aussi presque tous les auteurs l’ont-ils rejetée au fur et à mesure que l’expérience leur en a démontré les dangers.

Pendant la guerre du Schleswig-Holstein : 9 cas de résections de la diaphyse de cet os, rapportés par Stromeyer, fournirent 5 guérisons et 4 morts (44,4 p. 100).

La mortalité indiquée par Roos {Milit. aus Schl. Holst.) est un peu plus élevée, 15 résections primitives auraient donné, d’après cet auteur,

7 succès et 8 insuccès (55 p. 100).

Or, dans la même campagne et dans la même armée, la mortalité de . la conservation n’a pas dépassé 1 7,24 p. 100.

La mortalité de la résection aurait même été plus élevée que celle de l’amputation qui n’a atteint que 19 p. 100.

Chenu ne nous parle pas de résections de la diaphyse de l’humérus, pratiquées en Crimée et en Italie.

Demme, pendant la guerre d’Italie, perd 4 blessés sur 8.

Lœffler, pendant la guerre de Danemark de 1864, perd 3 réséqués sur 5.

Déjà dans la circulaire n” 6 les chirurgiens américains accusaient de nombreux revers.

96 RÉSECTIONS, — r. diaphysaires. r. traumatiqoes.

Sur 261 résections ils comptaient :

/153 guérisons,

42 morts,

7 amputations consecutives,

77 résultats inconnus.

« Les cinquante-deux préparations déposées au Musée médical de l'armée, ajoutait-on, indiquent avec quelle fréquence la résection dans la continuité est suivie de l’amputation et d’un résultat fatal. »

■ Le tome II chirurgical publié par Otis est venu compléter les données précédentes.

696 résections fournissent :

477 guérisons,

191 morts,

28 résultats inconnus.

soit une mortalité de 28,5 p. 100.

Or, la conservation ne donna dans la même campagne qu’une mortalité de 15,2 p. 100 (3,005 cas : 2,056 renvois au corps, 1,454 renvois, 45 cas indéterminés, 451 morts).

Celte mortalité est même encore de beaucoup supérieure, comme nous allons le voir, à celle de l’amputation qu’on pourrait se croire obligé de l’approcher de la conservation, pour en atténuer au besoin les excellents résultats, en oubliant que la résection compte, tlle aussi, bien des insuccès passibles de l’intervention radicale, car sur ces 477 cas de guérison de la résection, on ne dut pas recourir à moins de 64 désarticulations de l’épaule et de 57 amputations consécutives du bras, soit dans un sixième des cas, et ces opérations donnèrent, comme nous l’apprend Otis, plus de moitié de morts. . ,

Ces 696 résections se décomposent ainsi :

487 résections primitives avec 526 guérisons, 145 morts, 16 résultats inconnus, mortalité 50,7 p. lOü.

93 résections intermédiaires avec 64 guérisons, 29 morts, mortch lité 30,7 p. 100.

41 résections secondaires ou ultérieures avec 36 guérisons, 5 morts, mortalité 12,1 p. 100.

Enfin 75 résections pratiquées à une époque indéterminée avec 31 guérisons, 12 morts, 12 résultats inconnus, mortalité p. 100.

En somme, la mortalité s'éleva ainsi à près du double de celle qui, dans la même campagne, suivit l’application du traitement conservateur simple. Elle dépassa encore dans une proportion également trèsconsidérable celle de l’amputation, comme nous allons le voir.

Nous pourrions nous contenter de donner ici les chiffres de l’arapulation pratiquée au tiers supérieur, celle qu’on peut opposer surtout à la résection diaphysaire. Pour être plus complet, nous donnerons également ceux des amputations du tiers moyen.

1358 amputations primitives du tiers supérieur du bras fournirent

RÉSECTIONS. - K. ÜIAPHÏSAIRES. R. TRAUMATIQUES.

une proportion de 15,6 “/o de morts. Rappelons que la résection primitive avait donné 30,7 “/„ de mortalité.

1 1 62 amputations primitives du tiers moyen donnèrent une proportion de 12,3 7o de morts.

En tenant compte des cas indéterminés, et même en réunissant, comme l’a fait Otis, les amputations pratiquées à toute hauteur (or l’on sait que les amputations du bras pratiquées au tiers inférieur sont plus graves que celles pratiquées au tiers moyen et supérieur), on n’arrive qu’à la proportion de 18,4 7o5 plus faible encore de plus d’un tiers que celle de 30 7o> donnée par la résection.

Avant d’aller plus loin, faisons remarquer déjà que si l’expérience de cette grande guerre a démonti’é ce fait qu’avaient déjà établi, mais avec moins d’évidence, il est vrai, les campagnes du Schleswig-Holstein et du Danemark, la gravité des résections primitives et intermédiaires, elle n’a pas démontré d’une façon moins éclatante, comme le fait remarquer Otis, le peu de gravité des résections secondaires, de ces opérations qui, le plus souvent, consistent dans l’extraction de séquestres, et qui constituent le complément indispensable du traitement conservateur simple. Nous reviendrons plus tard sur ce point.

Nous verrons plus loin qu’elle a établi également l’inutilité pratique des opérations primitives et intermédiaires.

Instruits par leurs guerres du Schleswig Holstein et du Danemark, par les guerres d’Italie, d’ .Amérique, les chirurgiens Allemands eui’ent dans leurs guerres de 1866, et de 1870, peu recours à ces opérations, à en croire le silence de leurs auteurs.

Cette pratique étaitaussi condamnée chez nous, et elle semblait oubliée. Chenu a pu réunir cependant 98 cas de résections de la diaphyse humérales pratiquées en 1 8 7 0 . Us fournirent une mortalité excessivement élevée : 84 morts et 14 guérisons seulement soit 85.1 “lo de mortalité. La conservation a été sans doute suivie de nombreux revers de nôtre côté, mais elle n’a pas à beaucoup près atteint un chiffre de mortalité aussi considérable.

Choulex, rapporte dans sa thèse, d’après Vaslin et Job : 7 cas de résections de la diaphyse humérale, qui fournirent 3 morts 34 % et 4 guérisons plus ou moins avérées. Six de ces opérations furent faites par L. Labbé les 24°, 16®, 20® jour de la blessure.

Avant bras. — Au Schleswig, sur 41 résections du cubitus, on a compte 36 guérisons et 5 morts (12,2 °/„) mais la conservation dans la même guerre n’a donné qu’une mortalité de 4,357o- Les résections du radins auraient fourni autant de guérisons que la conservation.

La pratique de la résection appliquée aux fractures des os de l’avant bras, fut très en honneur auprès de beaucoup de chirurgiens, pendant les campagnes de Crimée et d’Italie, mais ils ne nous pas laissé de résultats statistiques permettant de l’apprécier; 5 résections pratiquées en Crimée donnèrent 1 mort.

12 faites en Italie fournirent 3 morts. 25 “/o. 4 cas relatés par Lœffler après la guerre Danoise de 1864 donnèrent 2 morts.

XXXI — ï

RÉSECTIONS. - K- DIAPIIYSAIRES. R. TRAÜHATIQDJSS.

Encore ici, ce sont les chiffres fournis par les chirurgiens américains qui pourront nous servir à apprécier la valeur de la résection diaphysaire des os de l’avant bras. Le chiffre élevé des opérations faites, donne un grand poids à la statistique américaine, et d’un autre côté le parti prix avec lequel la résection fut employée, sans distinction des cas, rend complètement légitime ici, comme pour les mêmes opérations appliquées aux autres diaphyses, la comparaison entre la résection et la conservation appliquées à ces blessures.

Sur 836 cas dans lesquels la résection à été utilisée, on compte lOff morts, soit 11,2 % mortalité.

Sur 2943 fractures de l’avant bras traitées par l’expectation armée, la mortalité ne s’éleva qu’à 6,4 "/o*

Si maintenant on compare entre elles les différentes espèces de résection, résection primitive, intermédiaires, secondaire, en utilisant toujours les mêmes données, on trouve que : 665 résections primitives ont fourni ;

589 guérisons.

71 morts.

6 résultals inconnus.

Mortalité 10,7 %•

149 résections immédiaires :

120 guérisons.

20 morts.

Mortalité 19,4 »/„.

50 résections secondaires :

36 guérisons.

4 morts.

Mortalité 10 %.

132 résections pratiquées à une époque indéterminée:

16 résultats inconnus.

Mortalité 4,3 %•

Il ressort de ces chiffres que si les résections primitives et les résections secondaires, (c’est adiré les opérations pratiquées après le trentième jour), outdonné une mortalité pZws élevée de près du double, que celle qui a suivi le traitement expectant, ces opérations ont cependant entraîné une mortalité, on peut dire moitié moindre que celles des résections intermédiaires dites pratiquées en pleine période inflammatoire, et

jusqu’à la fin du premier mois.

Ces chiffres condamment d’une façon formelle la résection primitive- « Us indiquent pleinement, dit Otis, que les résections primitives des os de l'avant bras, doivent être bannies de la pratique des chirurgiens d’armée ». Ils ne condamnent pas d’une façon moins absolue la pratique des résections intermédiaires faites d’une façon systématique et sans indication formelle.

Les chirurgiens allemands n’avaient déjà pas eu à se louer de cette pra-

RÉSECTIONS. — K. DiAPHYSAiitEs. n. traumatiques. 99

tique pendant la guerre Danoise. Les résultals qu’elle leur donna pendant la guerre de 1866, ne furent pas plus heureux, tant au point de vue de la mortalité qu’au point de vue des fonctions du membre aussi l’abandonnèrent-ils pendant la guerre de 1870-71. Les relations allemandes de cette campagne ne mentionnent en effet que quelques opérations isolées. La même conduite fut suivie par la grande majorité des chirurgiens français.

Main. — La circulaire n° 6 des États-Unis indiquait 50 résections d’os du métacarpe. Ces opérations avaient donné 6,25 % de morts, mortalité peu élevée, cependant supérieure, à celle attribuée à la désarticulation du poignet, 5,55 “/o

Le Tome II chirurgical de l’histoire de la guerre de Sécession, complète les données précédentes :

Otis a réuni 100 cas de résections diaphysaires des métacarpiens.

Sur ces 100 réséqués il compte, 50 blessés renvoyés : 42 qui purent reprendre du service, soit 92 guérisons, 2 résultats inconnus et 6 morts, mortalité 6 7o-

L’expectation a donné une mortalité moins élevée : 1890 cas de fractures du métacarpe ont donné en effet 1845 guérisons, 45 morts, 87 résultats inconnus. Mortalité : 4,1 °/„.

La guerre franco-allemande, ne nous a fourni, autant que nons sachions, aucun documents relatifs à cette résection, mais les chiffres qui précèdent, assez importants, confirment la valeur du précepte de Stromeyer qui réjetait l’intervention opératoire dans les fractures du métacarpe.

Fémur. — Les résultats fournis par la résection diaphysaire au fémur, faite pour les fractures par coups de feu de cet os, ont été au point de vue de la mortalité plus déplorables encore que ceux obtenus dans les fractures de l’humérus .

3 resections pratiquées pendant la guerre du Schleswig-Holstein donnent 3 morts.

Chenu ne parle pas des résections du corps du fémur pratiqués en Crimée.

« Les quelques resections du fémur dont j’ai connaissance, dit Macleod, (p. 294) ont été certainement des plus malheureuses. Cette opération est bien plus grave et plu.s chanceuse que la simple extraction des esquilles.

Pendant la guerre d’Italie, il relate 3 résections de la diaphyse fémorale dont cinq pratiquées a l’Hôpital de Vecelli d’après les règles de la méthode sous périostée par le docteur Bima médecin divisionnaire de l’armée Sarde. Ces 7 opérations ont donné 5 morts, 77 “/o-

Les résections du fémur pratiquées sur une large échelle pendant la guerre d’Amérique, ont donné des résultats tellement malheureux qu’elles furent proscrites pour l’avenir, par les chirurgiens de cette armée.

Sur 38 résultats connus, on compta 32 morts et 6 guérisons, soit une mortalité de 87 “/o* 24 résultats restèrent indéterminés.

RÊSECIlÛiNS. - R. I)1A!'HÏ<A1RES. R. TRAUMATIQUES.

La conservation simple de la cuisse, dans la même armée n’a pas dépassé 03,42 7o et l’amputation 65,20 “j„.

Les pièces du Musée, et les notes officielles dit la Circulaire n“ 6(p. 76) s’élèvent contre la résection du corps du fémur. Los cas suivis de guérison étaient ceux dans lesquels après l’ablation des esquilles détachées, on intervenait le moins possible.

Feitz et Grollemund ont pratiqué 4 l’ésections diaphysaires du fémur, en 1870, ils ont eu 2 succès. Les 2 cas de guérisons semblent relatifs à des résections secondaires; les 2 cas de mort à des opérations pratiquées à la période intermédiaire ou inflammatoire.

2 blessés réséqués par Chipault pour fracture au tiers moyen et au tiers supérieur succombèrent. Stromeyeï a perdu un blessé auquel il avait réséqué une portion du fémur {Brit. med. Journal, february 1871).

Total, 7 résections avec 2 guérisons.

Sarrazin qui, au début de cette campagne, eut recours, ainsi qu’un certain nombre de nos collègues, à cette opération, y renonça bientôt, tant à cause des difficultés opératoires qu’à cause de la gravité de l’opération.

6 résections du corps du fémur relevées par Choulex, dans sa thèse, donnèrent 3 morts et 3 guéiûsons. L’un des blessés guéris avait une pseudarthrose et un raccourcissement de 16 centimètres; un autre un raccourcissement de 14 centimètres ; chez un troisième, le résultat resta inconnu. Ce sont là des faits isolés, sans doute, insuffisants encore pour juger définitivement la question, mais qui n’en doivent pas moins être pris en grande considération.

Jambe. Stromeyer nous fournit la statistique suivante par la guerre du Schleswig Holstein :

5 résections du péroné . 2 guéris. 1 mort.

25 fractures conservées du même os. . 20 5

6 résections du tibia . 5 4

27 fractures conservées . 25 2

3 résections des 2 os . 1 2

8 fractures conservées . 7 1

46 amputations . 28 18

Cette statistique peu étendue n’en démontre pas moins que les résultats fournis par la résection sont de beaucoup inférieurs à ceux qu’a fourni la conservation durant cette campagne et qn’ils sont comparables à ceux de l’amputation. Elle donne en effet une mortalité de 33 °/o pour la résection dé 10 7o pour la conservation et de 40 7o environ pour l’amputation.

Chenu, dans ses statistiques des guerres de Crimée et d’Italie, ne nous donne aucun renseignement sur les résections de la continuité du tibia et du péroné, pratiquées pendant ces campagnes. Divers indices nous font croire cependant qu’on les y pratiqua en assez grand nombre.

Les résultats de la guerre d’Amérique sont encore incomplets, et il faut attendre le Tonie III chirurgical pour savoir, au juste, l’extension donnée par nos collègues américains à ces opérations et la mortalité qu’elles ont entraînée.

RÉSECTIONS. — n. nurHYSAiREs. r. traumatiqles. lul

La Circulaire 6 nous dit que :

La résection du péroné, pratiquée 95 fois, a donné ; 15 résultats inconnus, 15 morts, 60 guérisons, 5 amputations consécutives, mortalité 20 7„.

84 résections du tibia ont fourni : 20 résultats inconnus, 11 morts, 48 guérisons, 5 amputations consécutives; proportion de mortalité 18.64 7„.

8 fractures complètes de la jambe, traitées par la même méthoJe, ont donné 2 résultats inconnus, 1 mort, 4 guérisons, 1 amputation, mortalité 25 7o-

La mortalité de l’amputation de la jambe, d’après le même document, aurait été de 26,02 7o; c’est-à-dire qu’elle a à peine dépassé celle de la résection.

Nous ne savons encore rien de la mortalité qu’a fournie la méthode conservatrice dans la même campagne, mais elle a sans doute très probablement donné des résultats bien plus heureux, puisque dans notre guerre de Crimée, signalée par tant de revers chirurgicaux, elle n’a atteint que 26 7o-

Dans la guerre franco-allemande, à en croire les relations, la résection diapliysaire des os de la jambe, aurait été rarement pratiquée.

Ce qu’on en sait c’est qu’elle semble avoir été pratiquée plus souvent secondairement. 11 en fut ainsi dans les 6 cas suivants qui appartiennent : 4 à Mundy, l à Gross, 1 à Démons et Lande, 1 à Chipault, 2 à Stromeyer (Mac Cormac). Ces 9 opérations ne donnèrent qu’un mort, résultat bien digne de remarque.

Desprès pratiqua la résection secondaire du tibia et eut un succès. Demarquay eut 2 insuccès dans 2 cas; à Floing, sur 2 réséqués du tibia, 1 succomba, l’autre donnait au bout de quelques mois quelque espoir de guérison.

En somme, les résections du tibia ont donné des résultats bien peu avantageux au point de vue de la mortalité, en tant qu’opérations primitives; par contre, les résections secondaires semblent avoir fourni moins de morts.

Pied. — On ne parle pas de résections du métatarse pratiquées par les chirurgiens français en Crimée.

La Circulaire ?i“ 6 relate 33 résections de métatarsiens pratiquées pendant la guerre d’Amérique. 31 fois le résultat fut connu. Sur ces 31 cas, on compte 5 morts, 19,22 "/o- Pendant la même guerre, autant que l’indiquent des documents encore incomplets, la mortalité des amputations partielles du pied s’éleva à 9,24 %. La résection ne semble donc pas avoir donné des résultats sati.sfaisants.

Il serait intéressant de comparer entre elles, au point de vue de la mortalité, les résections primitives, intermédiaires, secondaires des diverses diaphyses. Malheureusement, si nous sommes déjà pauvres en documents nous permettant d’apprécier la valeur des résections de la continuité prise en génér.il, sans distinction de l’époque à laquelle elles

liESEGÏlONS. - R. DIAPllïSAIRES. R. TRADMATIQDES.

ont été pratiquées, nous sommes plus pauvres encore en documents nous permettant d’apprécier la valeur relative de ces différentes espèces d’opéralions. Stromeyer n’apas établi de distinctions pour les cas qu’il fournit, et les comptes rendus de la guerre d’Amérique ne les ont encore établis que pour les résections pratiquées sur le membre supérieur.

Quoi qu’il en soit, les faits publiés sont déjà assez nombreux pour permettre de conclure à :

1“ La gravité des opérations primitives.

Gravité de beaucoup supéi’ieure à celle de la méthode conservatrice, et telle qu’elle doit faire proscrire ces opérations que le chirurgien est toujours libre d’employer ou de rejeter.

2“ La gravité plus grande encore des résections intermédiaires.

Aussi devra-t-il se garder de toute intervention mal justifiée et éviter d’accorder trop de confiance à la théorie des résections antiphlogistiques.

3“ La gravité bien moindre des résections secondaires.

Gravité qui ne dépasse guère celle de la méthode conservatrice pure. Donnée importante, car ces opérations imposées au chirurgien, constituent le complément souvent nécessaire de la méthode conservatrice pure.

Nous reporterons aux chiffres dé/ à donnés pour apprécier la différence de mortalité de ces diverses opérations.

En somme, dans les diverses campagnes du siècle, pour toutes les diaphyses, la résection diaphysaire a fourni au point de vue de la mortalité des résultats désavantageux. Ce seul fait tendrait déjà à la faire rejeter comme pratique générale.

Api’ès avoir insisté sur les dangers de cette opération, il nous reste à parler de ses inconvénients.

1" Difficulté des manœuvres opératoires. — En supposant que la résection soit admissible, elle serait d’une exécution excessivement pénible à la cuisse, et présenterait même pour les autres segments de membre, où les os sont plus .superficiels beaucoup plus de difficultés qu’on ne le suppose. En tous cas, cette opération nécessiterait une perte de temps considérable, condition avec laquelle il faut compter en chirurgie d’armée.

« Simplifier la plaie, enlever les esquilles, réséquer les fragments. C'est bien vite dit, mais l’exécution n’en est pas aussi facile ». Ainsi s’exprimait Sarrazin à la suite de la guerre de 1870-71. La séparation des grosses esquilles très adhérentes aux muscles et au périoste, est en effet des plus laborieuse, surtout si on a la prétention de conserver cette membrane, comme le voulait Baudens.

2“ Étendue des dégâts. — Si dans certaines fractures des grands es longs, des fêlures ne s’étendent pas à grande distance du point au niveau duquel le projectile a frappé (ce qui, qu’on le remarque bien, ne signifie pas que les dégâts sont pour cela très limités); par contre dans le plusgrand nombre des autres, c’est 10, 15 et très-souvent 20 centimètres d’os qu’il faudrait enh ver du fémur, pour arriver aux limites des fissures, nous ne disons pas, avec intention, des lésions; pour l’huméi’us, c’est 10, 12cen-

RÉSECTIONS. — li. DUPHïSAiREs. r. traumatiques. 103

timètres, parfois plus ; pour le tibia, de 10 à 20 centimètres, qu’il faudrait enlever, sans compter ce que le projectile a déjà abrasé; et, dans certains cas même plus fréquents qu’on ne le pense, ce serait toute une diaphyse à exciser.

Et qu’on ne croie pas que nous exagérions rien. On n’a qu’à examiner les nombreuses pièces que nous avons déposées au musée du Val de Grâce pour s’en convaincre.

Maints chirurgiens, n’ont pas reculé devant une destruction primitive d’os aussi étendue. Les comptes rendus de la guerre d’Amérique entre autres, fourmillent d’observations relatives à des ablations de 8, 10 à 16 centimètres d’une diaphyse, souvent de la moitié, des deux tiers, et des chirurgiens français n’ont pas craint de les imiter. Semblables interventions ne sont que des témérités, des aberrations chirurgicales, et rien de plus.

Se 6gure-t-on l’immense incision nécessaire pour pratiquer de pareils dégâts osseux, l’étendue de la surlace traumatique le plus souvent bien plus considérable que celle du moignon de l’amputation pratiquée sur le meme segment de membre. Et, il n’y a pas à reculer, c’est tout cela qu’on doit enlever pour atteindre des limites apparentes de la lésion. 11 faut avouer que c’est là un singulier procédé de simplification d’une fracture compliquée.

Il ne faudrait pas dans certains cas se laisser surprendre par la simplicité apparente du foyer d’une fracture par coup de feu d’une diaphyse. Il n’y a pas une fracture diaphysaire par balle, pouvant par sa gravité faire penser à la résection, qui ne s’accompagne de fissures ou de fêlures plus ou moins étendues.

Baudens a cherché à démontrer que l’existence de fêlures, ne pouvait être un obstacle à la résection diaphysaire.

« Puisque les esquilles qu’elles délimitent se soudent lorsqu’on conserve le membre pourquoi ne se souderaient-elles pas, disait-il, quand on l’ampute, qu’on le résèque, qu’on en abrascune partie? » L’éminent chirurgien présentait, sans nul doute, les exagérations chirurgicales auxquelles pourrait donner lieu la méthode qu’il préconisait tant, si l’on en venait à lui appliquer le principe opératoire qui veut qu’on atteigne toujours les limites du mal.

Mais, si ces fêlures, ces fissures, se comblent lorsqu’on assure une immobilité immédiate et persistante de l’os, il ne pourrait en être de même lorsqu’avec une scie et par des manœuvres forcément plus ou moins brutales, parce qu’elles sont pénibles, on contribue à détruire les connexions de ces esquilles, qu’on les ébranle, qu’on étend les décollements déjà existants du périoste.

Il n’y a pas à dire, cette opération ne peut sembler rationnelle au point de vue opératoire, qu’autant qu’on fait porter la section des deux fragments au delà des limites de fissures, qu’autant par le fait qu’on s’expose, dans l’immense majorité des cas, à des dégâts fort étendus.

Mais, ce n’est pas tout. Les dégâts produits par le projectile dans

104 RÉSECTIONS. — r. diaphïsaires. r. TnADMAUQUES.

une fracture compliquée, n’ont pas pour limites celles déjà considérables établies par les fissures et les fêlures, la moelle est confuse dans une très-grande étendue plus loin qu’elles, le plus souvent dans toute l’étendue de la diaphyse. C’est là un fait bien connu de tous les chirurgiens militaires, et que le docteur Muron a encore rappelé à la suite de la guerre de 1870-71.

11 est donc impossible, dans l’immense majorité des cas, de faire porter la section osseuse sur des parties absolument saines, et le traumatisme de la scie qui ne fait qu’aggraver la fâcheuse disposition qu’a cette moelle blessée à s’enflammer et à suppurer, explique la fréquence de cette terminaison si constante de la résection dans les cas heureux, nous voulons parler de la nécrose des fragments. Nous y reviendrons.

Nous n’avons pas à insister sur les décollements étendus et primitifs du périoste dont il a été question dans ccs derniers temps, dont il semble, dit-on, difficile d’atteindre les limites lorsqu’on pratique la résection et qu’on considère comme une des causes des nécroses consécutives à l’opération. Ces décollements sont, comme nous le démontrerons dans un autre travail, liés aux fissures et aux fêlures; en parler serait revenir sur ce que nous avons déjà dit.

Vous craignez que les fragments aigus ne blessent les chairs ? Contenez la fracture convenablement et tout sera dit. Vous redoutez la nécrose des extrémités de ces mêmes fragments ? Us ont été, en effet, séparés de leur périoste et directement confus par le corps vulnérant à tel point que, même sur le cadavre, ils ont souvent changé de teinte. Cette nécrose est souvent totale, sans doute, mais l’opération qu’on préconise pour l’éviter, met si peu à l’abri de cet accident, que c’est sa fréquence même, constatée par maints observateurs, et par Stromeyer parmi les premiers, qui a contribué pour une large part à faire rejeter cette méthode.

Enlevez les esquilles détachées complètement, soit! mais il en est dont on peut préciser aujourd’hui pour chaque fracture la place et déterminer la part qu’elles ont à la l'éparation, nous le démontrerons bientôt. Gardez-les religieusement celles-là, au lieu de les enlever par votre prétendue opération simplificatrice, et de troubler un travail réparateur qui se serait si bien accompli sans vous.

Ces grandes fissures, ces grandes fêlures que vous redoutez, celles qui ont fait commettre ces opérations si extravagantes et si irrationnelles ; ces grandes fissures qui comprennent la majeure partie de la diaphyse, et semblent, lorsqu’on a l’os sous les yeux, devoir impérieusement réclamer non pas la résection, mais l’amputation, font cependant partie d’un groupe de fractures par coups de feu des os dont le pronostic est bien souvent des plus bénins. On peut en déterminer la marche et préciser, pour le grand bien des blessés, l’époque, le lieu d’application et le mode d’intervention qu’elles peuvent réclamer ultérieurement.

En règle générale, agir le moins possible dans les fractures par coups de feu des os longs des membres et n’agir que quand l’obligation en est

RÉSECTIONS. - R. DIAPHÏSAIRES. R. TRAÜ3IATIQDES. 105

clairement démontrée, est une pratique qui tend de plus en plus à s’imposer et dont nous ne saurions trop proclamer, pour notre part, les mérites.

Fréquence de la pseudarthrose. — Les promesses de la méthode sous-périostée, n’ont peut-être pas, pendant un certain temps, été pour peu de chose dans l’extension donnée à celte pratique. On savait cependant qu’on n’avait rien à attendre chez l’adulte de la régénération périostée dans les résections primitives. Les faits si nombreux de pseudarthrose, observés à la suite de là résection, n’ont que trop démontré la justesse de cette remarque trop oubliée.

La résection de l’humérus qui a été si fréquemment pratiquée pendant la guerre d’Amérique, a donné, comme nous l’avons vu, 477 prétendues guérisons sur 696 opérations. Or, comme nous l’indique Otis, après avoir défalqué de ce total de 477, 37 blessés qui ont dû subir des amputations consécutives du bras, et 66 auxquels on a dû faire des désarticulations de l’épaule consécutives, on compte 99 exemples d’absence de réunion des os constatée longtemps après l’opération et pseudarthroses ; soit 174 insuccès fonctionnels liés à la pseudarthrose, ou plus de 1 insuccès sur 5. Ces insuccès, en grande partie, se rapportent aux résections primitives, ce qui était à prévoir, mais les résections consécutives n’ont pas toujours mis à l’abri de cette complication ultérieure.

Pour la résection des os de l’avant-bras, c’est la même chose. L’absence de réunion se constate très-fréquemment. On n’a qu’à lire les Comptes rendus de la guerre de Sécession pour s’en convaincre. Il est vrai qu’ici l’influence de ces insuccès sur les fonctions du membre est moins sensible.

Au bras, après une résection diaphysaire étendue suivie de pseudarthrose, la .prothèse ne donne pas de brillants résultats. Choulex nous apprend que l’appareil de prothèse donné au blessé de L. Labbé observé au Val-de-Grâce dans le service de Spillmann et qu'on considéra cependant comme un brillant succès, « ne lui servait que peu ». On pourrait citer bien d’autres observations.

A l’avant-bras, dans les résections d’un seul os, l’os intact vers lequel se portent les fragments de l’os réséqué, maintient la continuité du membre. Et si on ne peut trop porter au passif de la résection, la perte des naouvements de pronation et de supination qu’elle entraîne, puisque ce résultat terminal s’observe très souvent lorsqu’on s’est adressé au traitement conservateur pur et simple, on est en droit, par contre, de lui reprocher d’entraîner des déviations consécutives de la main qui se porte du côté cubital lorsque la diaphyse cubitale a été abrasée dans une grande étendue et du côté radial lorsque c’est sur le radius qu’on a fait porter la perte de substance. Or si ces déviations, lorsqu’elles sont peu prononcées, sont peu gênantes; lorsqu’elles sont plus accusées, on ne peut méconnaître qu’elles ne diminuent la sûreté et l’étendue des mouvements de la main. Tels sont là les effets de la pseudarthrose. Tels sont les effels de l’ablation d’une étendue trop considérable d’os au membre supérieur.

106 RÉSECTIONS. — n. duphysaires. r. traumatiques.

,4u membre supérieur, la pseudarthrose malgré ses inconvénients est encore à la rigueur tolérable; mais au membre inférieur, c’est une calamité', et la prothèse malgré ses ressources, ne l’atténue qu’en partie.

Il y a déjà longtemps que Stromeyer avait fait remarquer « qu’à la jambe, dans les cas où la mort n’avait pas suivi la résection, le membre était tel qu’il était plutôt un objet de gêne pour le blessé. » L’illustre chirurgien qui avait en vue la pseudarthrose, faisait sans doute et surtout allusion aux résections primitives.

Plusieurs chirurgiens dépeignent, pour les réséqués de la cuisse, situation aussi pénible.

Déjà Gulhrie nous disait que parmi « les blessés auxquels il fît, après la bataille de Toulouse, la résection du fémur fracturé par coup de feu, ceux qui guérirent avec des pseudarthroses, étaient dans de plus mauvaises conditions que si on les avait amputés primitivement. »

Pour s’opposer à la pseudarthrose, Bérenger-Féraud, dans ces derniers temps, a conseillé de recourir à l’immobilisation directe des fragments par la suture ou la ligature des os.

Ce mode de traitement avait déjà été préconisé et appliqué pendant la Guerre de Sécession, pour les fractures par coups de feu du fémur, de l’humérus, et même des autres os, par le chirurgien Howard, le même qui dans le hut de simplifier les plaies de poitrine par coups de feu, avait conseillé Y occlusion hermétique.

Il croyait aussi, tout comme Béranger-Féraud, s’opposer par cette pratique à la pseudarthrose. Il reconnaissait en outre à cette méthode l’avantage d’assurer des guérisons plus rapides, plus brillantes, sans ces cals volumineux, qui compromettent si souvent Faction des muscles de la région. Ses résultats ne justifièrent pas les espérances qu’il avait conçues et la résection ne le mit pas à l’abri de l’accident qu’il cherchait surtout à combattre. Aussi les collègues d'Howard se gardèrent-ils d’imiter sa pratique.

La formation de séquestres à l’extrémité des fragments sectionnés est la principale cause de cette pseudarthrose. Or il semble impossible de la prévenir, car à supposer qu’on aie dépassé les limites de la fracture, la contusion primitive de la moelle et son irrilation par la scie contribueraient à lui donner naissance.

Perte des insertions musculaires. — Une autre considération sur laquelle on n’a pas assez insisté, et qui sert d’objection importante à l’emploi de la résection dans la continuité, c’est la perte des insertions musculaires. Celle-ci s’adresse surtout à la résection primitive et étendue; nulle part peut-être elle n’a autant d’influence qu’à l’avant-bras. Pour un organe comme la main, pour lequel la perfection des mouvements est tout au moins aussi sinon plus important que leur puissance, cette objection a bien de, la valeur : combien la conservation l’emporte là sur cette méthode qui n’a de conservatrice que la prétention.

Nous arrivons maintenant à une dernière objection applicable à tontes les variétés de résections diaphysaires traumatiques, que nous avons en

RÉSECTIONS. - - R. DIAPHYSAIRES. R. TRAUMATIQDES. 107

vue. Dangereuse, inefficace, incapable de faire disparaître les accidents qu’elle veut éviter, nuisible aux fonctions du membre, tels sont les inconvénients de cette méthode que nous avons déjà passés en revue. 11 nous reste à insister sur un point, qui se rattache à ceux déjà signalés, mais sur lequel nous croyons utile de revenir, nous voulons parler de la duréd du traitement. C’est un fait sur lequel tous les auteurs ont insisté que la longue durée du traitement après la résection diaphysaire, nous en avons déjà indiqué la raison : la nécrose des extrémités fragmentaires, et l’étendue de la surface traumatique. La méthode conservatrice n’est pas à l’abri du même reproche sans doute, c’est là aussi un de ses défauts ; mais si nous y insistons pour la résection, c’est que ses partisans, ont cru pouvoir au point de vue de la rapidité de la cure, la rapprocher de l’amputation. C’eût été là un précieux avantage, étant données les conditions d’encombrement si fréquentes à la guerre. Malheureusement cet avantage n’existe qu’en théorie.

La grande majorité des chirurgiens ne considère aujourd’hui, avecraison suivant nous, la résection primitive comme indiquée que dans les cas où il est tout à fait impossible de réduire des fragments saillants. C’était là la règle déjà posée par Hennen. Stromeyer, Heyfelder, Legouest, Sédillot, Spillmann, ne voient pas d’autres cas où cette opération soit admissible. Or cette indication se présente rarement dans les fractures par coups de feu des os. Elle pourrait se présenter peut-être plus fréquemment, à la suite des coups de feu des os du membre inférieur.

Si plusieurs des objections précédentes, s’adressent aussi bien aux résections intermédiaires et secondaires qu’aux résections primitives, celles, qui vont suivre s’adressent spécialement à la résection intermédiaire.

La résection intermédiaire, a-t-on dit, est une opération antiphlogistique, libératrice alors qu’elle est pratiquée en pleine résection inflammatoire. On l’a dite capable de conjurer les plus graves dangers. Les liquides s’écoulent mal au niveau du foyer de la fracture, ils séjournent dans les anfractuosités d’une plaie profonde et étendue, ils s’y altèrent, y croupissent ; ouvrez leur une large voie par la résection des os et les accidents cesseront ; des portions d’os manifestement altérées et dont la nécrose paraît assurée semblent entretenir ces suppurations étendues, retranchez-les. Ainsi s’e.xpriment les partisans de ces opérations.

Nous avons montré par quelques séries de faits combien il serait dangereux de généraliser une semblable pratique. Aussi doit-on s’attacher dans les cas qui semblent le mieux la réclamer, a en restreindre encore, le plus possible l'emploi, sinon la rejeter.

1° Et d’abord, il ressort nettement de la lecture de nombreuses observations et plusieurs auteurs ont insisté sur ce point, que dans beaucoup de cas où l’on a constaté une amélioration immédiate à la suite de la résection, cette amélioration devait être imputée bien plutôt aux larges incisions qu’elle avait nécessitées, incisions qui avaient ouvert une libre issue aux liquides ; au drainage ; à l’ablation des corps étrangers et surtout des esquilles libres qu’à la section osseuse. 11 faut grandement

108 RÉSECTIONS. — r. diaphïsaires. r. traumatiques.

tenir compte de ces faits, pour apprécier à leur juste valeur beaucoup de.s succès peut-être les plus brillants ; il faut y insister pour éviter dans ces suppurations liées aux dégâts ou à l’irritation des parties molles de s’adresser à une méthode qui pour avoir eu ses avantages n’en dépasse pas moins le but.

Des procédés plus simples, l’extraction des esquilles détachées dès le début et oubliées, ou séparées rapidement en totalité ou en partie de leur périoste nourricier; J’ablation des autres corps étrangers, serait plus rationelle et tout aussi efficace.

2“ Le plus souvent, il est vrai, ces accidents inflammatoires observés à la suite des fractures par coups de feu des os, sont la conséquence directe de l’inflammation profonde. Sous ce périoste décollé le long des fissures, s’épanche avec le sang des produits médullaires altérés par le traumatisme ; les transports si nuisibles aux processus réparateurs ; la propagation de l’inflammation du canal de la plaie, amènent des suppurations sous-périostées, qui plus ou moins rapidement se font jour en dehors du périoste. Les choses peuvent en rester là, au point de vue sinon anatomopathologique, au moins au point de vue pratique. Or, il ne serait pas plus admissible et plus rationnel de faire une résection en pareil cas, à ne considérer que les accidents imflammatoires, que de s’adresser à la même opération dans les cas de périostites spontanées.

Des incisions hâtives, hardies, profondes, sont là le meilleur moyen de conjurer ces dangers, et elles le feront à coup sûr plus efficacement dans la majorité des cas que la résection des fragments. Et puis, ne se retrouverait-on pas là encore en présence de ces pertes de substance éteni ducs que peuvent imposer l’étendue des fissures et le décollement du périoste.

3“ Supposons un processus inflammatoire plus grave. La contusion primitive de la moelle, si fréquente, le voisinage d’inflammations plus superficielles, certaines conditions générales et individuelles qu’on rencontre si souvent aux armées, ont provoqué l’inflammation suppurative de la moelle. La résection semble là indiijuée au même litre qu’elle l’est dans les ostéomyélites spontanées.

Mais sur quel signe pourrait-on s’appuyer pour en fixer l’étendue? sur le décollement du périoste? mais il ne serait pas difficile de trouver des observations pour démontrer que la moelle était malade dans une grande étendue sans que le périoste ne soit décollé. Et son décollement primitif, sur lequel nous avons déjà insisté, n’enlève-t-il pas d’ailleurs beaucoup d’importance à ce signe? Quant à la persistance et à la gravité des accidents après les débridements périostés, ces signes bons pour établir un diqgnostic général ne peuvent servir ici pour établir les limites des lésions. L’intervention est donc incertaine et on s’expose, en intervenant, à enlever trop ou trop peu.

L’examen de la pièce après l’opération ne peut non plus toujours utilement servir. Aux limites de l’inflammation suppurative, on trouve en effet une zone mal définie et plus ou moins étendue où la moelle est plus

HÉSECTIOIVS. — R. DIAPHYSAIRES. R. TRAtMATZQUES. I 09

rouge, plus dense, moins oléagineuse. Que deviendra cette moelle dont l’état est intermédiaire entre la moelle saine et la moelle suppurée ? C’est ce qu’il est impossible d’établir, et à supposer que l’opération ait la plus heureuse influence au point de vue de la vie du blessé, si cette portion médullaire vient à suppurer, elle compromettra le succès de l’opération, en amenant la nécrose, de la portion de l’os correspondante.

Nous avons supposé jusqu’ici des cas graves, nous avons surtout en vue ceux où l’inflammation osseuse suppurative, était très-étendue, mais les mêmes remarques s’appliquent à ceux de beaucoup les plus fréquents où la lésion est limitée.

En somme, nous pensons que devant la mortalité considérable des résections intermédiaires il y a lieu de se défier de leur prétendue action simplificatrice ; qu’elles sont le plus souvent inutiles, pour ne pas dire plus; qu’elles exposent à réveiller une inflammation qui tendait à s’éteindre ; à donner au mal une extension qu’il aurait pu ne pas prendre et qu’elles risquent d'être insuffisantes dans les cas qui semblent le mieux les indiquer. Aussi adoptons nous pleinement pour notre part la formule de Legouest : « Mieux vaut temporiser ou avoir recours à l’amputation ; » cette dernière opération étant considérée dans son sens le plus large et s’appliquant aussi bien aux amputations épiphysaires ou juxta épiphysaires qu’aux désarticulations.

Les opérations radicales pratiquées à cette période sont aussi trèsgi’aves, sans doute, c’est là un fait banal, mais si l’on en croit une statistique très-étendue, celle des chirurgiens américains, l’amputation intermédiaire serait encore moins grave que la résection correspondante.

En effet, et pour ne prendre que cet exemple, 695 amputations intermédiaires du bras aux tiers moyen et supérieur ont fourni 201 morts, 25 0/0 ;

95 résections secondaires de l’humérus 29 morts, 30 "/o? différence assez sensible en faveur de l’amputation.

Résections secondaire ou ultérieures. — Ces opérations pratiquées à une période qui n’est pas très-éloignée du traumatisme, méritent par contre, d’être préconisées. Elles constituent, comme nous l’avons dit déjà, le complément souvent indispensable de la méthode conservatrice. •Mais il faudrait bien se garder d’attendre, pour intervenir, qu’une suppuration épuisante ait miné le blessé; que les extrémités fragmentaires ou les esquilles nécrosées se détachent presque d’elles-mêmes. Il suffit d’attendre que les accidents inflammatoires aigus se soient calmés, et que les limite de la portion osseuse malade ou nécrosée, puissent être plus ou moins établies.

La maladie s’est alors localisée; l’inflammation médullaire a perdu son degré d’acuité ; les parties molles elles-mêmes condensées se montrent plus tolérantes ; la résection rentre alors dans la classe de celles qu’on pratique, soit pour une maladie organique des os, soit pour une pseudarthrose. Elle consiste, soit dans l’ablation de séquestres lamellaires ou intéressant toute l’épaisseur de la diaphyse invaginée et englo-

idO RÉSECTIONS. — r. diafhïs. traumat. chirürgie civile. bée dans le cal. Dans ces cas, où l’évidement et la résection se prêtent un mutuel appui et concourent au but commun, ces méthodes peuvent rendre des services qu’aucune autre ne pourrait rendre.

Faisons remarquer que c’est à la suite des opérations de ce genre qu’on a le moins à redouter les raccourcissements et la pseudarthrose, car les propriétés ostéogéniques du périoste, depuis longtemps surexcitées, assurent la réparation complète ou incomplète mais le plus souvent très-étendue de la perte de substance osseuse.

Il ne faudrait pourtant pas croire que pratiquée dans ces conditions avantageuses, la résection diaphysaire n’expose presque plus à la pseudarthrose. On n’a pour se convaincre du contraire qu’à consulter les observation consignées dans le tome II de la guerre d’Amérique.

Si nous insistons sur ce point, c’est pour prévenir des ablations trop larges, des ablations poussées au delà des limites du mal, dans la pensée d’une reproduction osseuse complète et certaine.

Fractures compiquées de la chirurgie aviLE. — Nous avons vu qu’il fallait remonter très-haut pour trouver l’origine des excisions diaphysaires. Les écrits d’Hippocrate, de Galien, de Celse, de Paul d’Égine, de Guy de Chauliac, d’A. Paré renfei-ment des indications relatives à ces opérations. On peut dire avec Broca que cette variété de résection appliquée aux fractures compliquées dont la nécessité semble s’imposer dans les cas d’issue des extrémités fragmentaires à travers les plaies a été pratiquée de tout temps et partout le monde. Les motifs d’intervention seulement ont varié. Pendant longtemps, on ne s’adressait à cette opération que par les fractures irréductibles; plus tard, Ledran, Bagieu et d’autres l’utilisèrent en vue de simplifier la plaie.

Ce que nous avons dit des résections dans la continuité appliquées à la chirurgie de guerre, s’applique aux mêmes opérations utilisées dans la pratique civile.

Ces résections pour beaucoup d’auteurs se trouvent indiqués :

1° Dans les fractures avec saillie irréductible des fragments.

2“ Lorsque les fragments à arêtes vives blessent les parties molles et déterminent des accidents.

5° Pour simplifier le foyer de la fracture, combattre les accidents inflammatoires résultant des désordres produits sur le tissu osseux.

4" Pour donner du jour à la suppuration.

5“ Pour extraire des fragments, en partie nécrosés on atteints d’ostéomyélite limitée.

6“ Dans les membres à deux os, avec perte de substance étendue de l’un d’eux, pour permettre l’affrontement des surfaces fracturées.

1“ Dans les fractures compliquées, avec luxation des fragments, toutes récentes, la conduite du chirurgien est bien tracée par les auteurs. Chercher à réduire sous le chloroforme et si la réduction est impossible après plusieurs tentatives, réséquer, telle est la formule usuelle qui résume l’intervention. Quand il s’agit de fractures datant de plusieurs jours, et s’accompagnant de douleurs, d’inflammation, la conduite du

IIËSEGTIONS. - R. DIAPHYS. TEAUMAT. CHIRURGIE CIVILE. 111

chirurgien est moins bien précisée. Certains et parmi eux des auteurs des plus recommandables, Malgaigne, Follin, entre autres, conseillent d’attendre, par crainte de voir survenir de graves accidents. D’autres préconisent la réduction, et lorsqu’elle est impossible même après débridemcnt de la plaie, ils recommandent de réséquer, en conversant autant que possible le périoste.

2° Nous n’avons rien à dire de la seconde indication.

3° Pratiquer une résection préventive pour simplifier le foyer d’une fracture, est une opération condamnable à notre sens. C’est là une opération inutile, qui ne fait qu’augmenter le traumatisme déjà existant. Les exemples de guérison relatés, son trop peu nombreux, pour pouvoir être utilisés en vue de démontrer l’utilité de cette méthode. Puisés à toutes les sources, sans faire partie de séries, ils perdent toute valeur. Les insuccès que signalent cette pratique en chirurgie d’armée doivent porter à admettre que ces opérations ne sont pas plus légitimes appliquées à la chirurgie civile.

4' Nous ne répéterons pas ce que nous avons dit déjà de la résection utilisée en vue donner du jour à la suppuration. Legouest a fait remarquer que ces résections guérissaient d’autant mieux que les incisions étaient plus étendues. Comme on l’a dit, on a été très souvent injuste en attribuant le succès qui a couronné l’application de cette méthode uniquement à l’excision osseuse. Les débridements étendus, nécessités par l’opération même, en ouvrant une voie large au pus, ont peut-être souvent plus conlribué que la résection même à amener la cessation des accidents. Il nous semble inadmissible de pratiquer une résection pour donner issue au pus dans une fracture compliquée.

5° Nous n’avons rien à dire des résections faites pour l’extraction de fragments en partie nécrosés. Ces opérations exécutées dans ces conditions sont de celles qui s’imposent. Mais, pour notre part, nous attendrions pour les pratiquer, que les limites du mal aient commencé à se dessiner.

6“ Reste la dernière indication. Divers chirurgiens ont proposé dans les fractures de la jambe avec perte de substance considérable du tibia de réséquer le péroné, Sédillot a conseillé cette opération il y a longtemps déjà et Ollier croit que chez les sujets âgés on peut y songer ; mais non chez l’adulte et l’enl'ant. Ollier a peut-être trop limité les indications de, cette intervention. Chez l’adulte, lorsqu’il existe des pertes de substances assez étendues de tibia, il ne faut pas compter sur une réparation osseuse suffisante et il est démontré par de nombreux faits qu’alors le péroné devient un obstacle à la soudure des extrémités fragmentaires. 11 peut bien se luxer d’abord dans ses articulations et par le fait l’espace compris entre elles diminuer, mais cette ascension du péroné est limitée. Compter d’un autre côté sur une augmentation compensatrice de cet os pour atténuer les effets de la pseudarthrose tibiale, ce serait s’exposer à une déception. Une résection du péroné méthodiquement faite, n’aggraverait guère les accidents et préviendrait sûrement la psendarthrose si fâcheuse au membre inférieur.

H2 RÉSËCTIOiNS. — h. juiaphïs. pathologiqurs. ostéomyélite.

Au membi’e supérieur, cette indication de la resection ne se retrouve plus . La solidité du fragment antibrachia!, n’étant pas là une condition aussi essentielle, et son absence n’annihilant pas totalement les fonctions du membre.

Résections pratiquées pour eaciliter la recherche des vaisseaux. — Dans deux mémoires adressés à l’Académie de médecine, en 1879 : 1° Recherches sur les ligatures des artères de la paume de la main, et en particulier des artères profondes. 2“ Mémoire sur les ligatures des plantaires suivies de considérations sur tes hémon^hagies plantaires, etc. nous avons montré tout le parti qu’on pourrait tirer dans les hémorrhagies palmaires profondes, et dans celles qui sont liées à la blessure de l’arcade plantaire par coup de feu, tout le parti qu’on pourrait tirer de l’extraction des esquilles, et de la résection des extrémités fragmentaires, pour aller à la recherche de ces vaisseaux.

Ces vaisseaux profonds, sont plus rapprochés des faces dorsales que des faces palmaires, mais les métacarpiens et les métatarsiens, s’opposent à leur recherche sur le vivant, dans les conditions ordinaires. Dans les fractures par coups de feu, cette barrière est détruite, et il est plus simple et plus rapide, de chercher à les découvrir en utilisant les nouvelles dispositons qu’à créées le traumatisme, qu’en pénétrant par la plante ou la paume de la main.

Semblable pratique a d’ailleurs été suivie déjà sur d’autres segments de membre. C’est ainsi que Logan a excisé une portion de péroné pour lier la tibiale postérieure; Croxallet Briott ont imité Logan et Gooch pour d’autres hémorrhagies traumatiques de la jambe (Velpeau, Médecine opératoire, t. II, p. 669).

II. Résections diaphysaires pathologiques. — § 1 . Résections DANS l’ostéomyélite — Dans les cas d’ostéomyélite à marche rapide, ne présentant pas cependant cette marche suraiguë qui évolue en quelques jours et expose toute intervention à un échec, l’application de plusieurs couronnes de trépan, constitue le premier mode de tiaitement à suivre. C’est le traitement le plus simple et des faits récents de Lannelongue, sont venus démontrer une fois de plus qu’il peut suffire.

Mais, lorsque la trépanation est insuffisante, lorsqu’une grande étendue de la diaphyse est dénudée et la formation d’un séquestre inévitable, la résection est indiquée.

Comme l’a fait remarquer 0. Lannelongue, si on abandonne ces blessés à eux-mêmes, en attendant la séparation de l’os si profondément atteint dans sa nutrition ; « voués à une suppuration interminable, exposés à des poussées inflammatoires secondaires, menacés même de complications générales fâcheuses, ils courent les plus grands dangers. En supprimant le foyer du mal, et le mal tout entier, la résection tarit la source de ces dangers, en substituant une plaie étendue, il est vrai, mais dans de meilleures conditions de curabilité. Les faits l’attestent. La résection est donc le traitement qui paraît devoir être suivi, après la période du début, ou lorsque l’insuffisance de la trépanation a été bien établie. La

RÉSECTIONS. — R. DiAPHYs. pathologjqües. cals difformes. Hô résection elle-même doit céder le pas à l’amputation, cette mutilation de l’enfance que je n’accepte jamais qu’avec la plus grande répugnance lorsque des complications articulaires ou l’état du membre ne permettent l’espoir de sauver une existence qu’à ce prix. »

Dans les ostéo-périostites à marche moins aiguë, la dénudation ne s’accompagnant pas toujours de nécrose ou de nécrose profonde, la résection est plus rarement indiquée.

§ 11. Moigxons coniques. — La conicité du moignon devient une indication de résection de l’os, de l’avis de la majorité des chirurgiens, lorsque la saillie détermine une tension considérable et douloureuse de la cicatrice; lorsqu’elle entraîne son ulcération persistante, et comme conséquence l’ostéite. Dans ces conditions, le moignon devient non-seulement incommode et inutile pour l’application des appareils de prothèse, mais son état peut retentir encore d’une façon fâcheuse sur l’état général des blessés. La résection qui fait cesser ces accidents, semble bien justifiée, en pareil cas.

Après avoir pratiqué une incision en forme de lambeau, dégagé les parties molles au ras du périoste, on sectionne l’os.

Roux avait proposé de détruire la membrane médullaire dans une certaine étendue, et d’attendre la séparation de la portion d’os dont on aurait ainsi déterminé la nécrose. Cette pratique dont il serait impossible de bien mesurer les effets et qui est bien plus dangereuse que la résection, ne pourrait être conseillée.

Faut-il dans ces cas conserver le périoste? Autrefois on considérait cette pratique comme irrationnelle, et l’on craignait de voir l’os se reproduire. Cette crainte n’est guère justifiée ainsi que le démontrent les faits les plus récents.

§ 111. Cals difformes, cals anguleux, douloureux. — Cals difformes . — La résection osseuse est indiquée dans les cas de cals anciens, très anguleux et gênant considérablement les fonctions du membre. Dans ces conditions qui se présentent bien rarement, les autres méthodes telles que le redressement, la rupture, la section seraient inefficaces. 11 faut recourir à l’excision cunéenne qu’a imaginée Clemotde Rochefort en 1836. Cette opération qui consiste à mettre à nu l’angle du cal, à en séparer une portion par deux sections obliques qui ne comprennent que les deux tiers environ de l’épaisseur de l’os et de rompre le reste, sans être très-grave, n’est cependant pas exempte de dangers. Laborie, Jobert, Guersant ont perdu successivement leurs blessés, et siHeyfelder en 1861, avait réuni 31 observations qui accusaient 30 succès, cette statistique basée sur des observations prises un peu partout, ne saurait exprimer la valeur réelle de l’opération (Voy. Cal, art Fracture de ce Dictionnaire, t. XV, p. 505).

L’ exubérance du cal, qui était autrefois une indication de résection, ne saurait la réclamer aujourd’hui.

La saillie anguleuse du fragment d’un os fracturé, restant après guérison profondément engagé dans les chairs qu’il irrite.

114 RÉSECTIONS. — ii. DIAPHYS. PATHOL. DÉFORMATIOHS RACHITIQUES.

OU SOUS la peau qu’il soulève, aminçit, et ulcère, peut réclamer la résection.

L’exemple d’Ignace de Loyola, auquel on réséqua l’extrémité d’un fragment du fémur vicieusement consolidé, est cité par tous les auteurs qui ont écrit sur ce sujet.

Cals douloureux. — Le cal des fractures peut être le siège d’ostéite, de carie, et la résection devenir indispensable pour faire cesser les accidents et avec eux la cause des douleurs.

§ IV. Résection des côtes dans ea pleurésie. — On a employé, dans ces derniers temps, dans les pleurésies chroniques traumatiques ou non, dans le but de faciliter le libre écoulement du pus, la rétension de la poche purulente et surtout de faciliter la guérison par le rapprochement de la paroi costale de la paroi pulmonaire que des adhérences immobilisent. Cette opération nouvelle, très rationnelle, basée sur le processus qu’empêche la nature pour assurer la guérison, a réussi plusieurs fois déjà à Estlander, Roser, Taylor, Howse, est mérite d’être conseillée.

§ V. Déforüiations rachitiques. — L’ostéotomie et la résection cunéiforme sont aujourd’hui employées sur une large échelle dans les déviations rachitiques des membres ; mais ces méthodes sont surtout utilisées, il faut le dire, à l’étranger, en Allemagne, en Angleterre, en Amérique. En France, elles n’ont pas encore pris place dans la pratique malgré les efforts de Jules Boeckel de Strasbourg et de quelques autres chirurgiens.

Les succès qu’elle fournit, grâce aux méthodes nouvelles de pansement, et en particulier, grâce au pansement de Lister, n’excusent qu’en partie l’abus qu’on en fait. Ollier en a posé les indications, et nous ne saurions mieux faire que de reproduire ses sages conclusions : « Ces opérations ne sont indiquées que chez les sujets de la seconde enfance ou de l’adolescence, chez lesquels on ne peut espérer le redressement mécanique ou spontané de courbures gênant les fonctions du membre; mais elles doivent rester toutes exceptionnelles chez des enfants de 2 à 4 ans, pour lesquels on doit préférer les méthodes non sanglantes à une ostéotomie, quelque bénigne que puisse la rendre le pansement de Lister. » En tous cas, ce n’est qu’après l’emploi infructueux de bandages appropriés, du redressement avec les mains pendant le sommeil anesthésique, qu’on peut s’adresser à la résection.

L’os découvert, on le sectionne soit avec le ciseau et le maillet, soit, ce qui est préférable, avec la scie d’Ollier.

Résections articulaires pathologiques. — § I. TusiEURS blanches. — Tandis que la plupart des chirurgiens français adresse aux chirurgiens anglais, allemands et américains le reproche d’utiliser trop volontiers la résection dans les cas de tumeurs blanches, pour ces derniers, les chirurgiens français ne l’emploient pas dans les cas qui la réclament.

En France, on s’appuie sur les nombreux et indiscutables insuccès que la résection a donnés pour la rejeter; à l’étranger, au contraire, on se base sur de non moins nombreux et non moins indiscutables succès pour la préconiser.

RESECTIONS. — r. art. pathologiques, tumeurs blakches. 115

C’est à des différences profondes dans la manière dont sont saisies les indications de cette opération, en France et à l’étranger, qu’il faut rattacher la dissemblance des résultats.

Tandis que chez nous, les chirurgiens très confiants dans les ressources delà méthode expectante, de l’immobilisation de la jointure malade, etc. ne pratiquent la résection qu’à leur corps défendant, n’opèrent que dans les cas où la jointure suppure depuis longtemps, lorsque le blessé épuisé ne peut plus faire les frais de la réparation, que les lésions osseuses sont étendues; à l’étranger, au contraire, on s’adresse à la résection de bonne heure, dès l’apparition de la suppuration. Certains vont plus loin et opèrent alors même qu’il n’y a pas de suppuration. Opérant ainsi sur des sujets moins épuisés par la maladie, on a plus de chance d’atteindre les limites du mal sans resèquer une étendue considérable des extrémités articulaires. Que les succès soient la règle, eu pareils cas, et l’exception dans les conditions opposées, la chose n’a rien qui puisse étonner.

Reste à savoir, et ce serait le point essentiel, si les succès de l’expectation à outrance, sont en'moins grand nombre, en nombre égal, ou dépassent les succès de la résection hâtive.

Cette question d’un si haut intérêt pratique, ne peut être malheureusement encore résolue aujourd’hui, car si les partisans des résections multiplient leurs statistiques, insistent sur leurs succès opératoires ; ceux qui préconisent le traitement expectant, se bornent à vanter leur pratique, et ne cherchent pas à opposer à leurs contradicteurs des séries d’observations bien prises, dans des conditions identiques, et poursuivies pendant un temps suffisamment long. Aux succès avancés ils répondent par les lieux communs qui, de temps immémorial, sont répétés contre la statistique.

Faute d’éléments d’appréciations, bien opposables, présentant toute la rigueur scientifique voulue, la question restera longtemps encore litigieuse au moins pour certaines jointures.

Nous disons pour certaines jointures, car au poignet, les partisans les plus déclarés de la résection, rejettent cette opération, en raison de ses insuccès. Il en est de même au cou-de-pied.

Pour l’articulation du genou, Picard, (Th. Paris 1875) a réuni toutes les observations de blessés atteints de tumeurs blanches, admis dans les hôpitaux de Paris, de 1862 à 1864.

Il constate 220 sorties, 74 décès dont 55 après amputation ; mortalité 24, 6 0/0. Mais comme le fait remarquer l’auteur de ce consciencieux travail, « la mortalité qui suit l’expectation, serait plus élevée encore, si on tenait compte de ces faits, à savoir : que bon nombre de ces malades ont fait, plusieurs apparitions à l’hôpital ; que des blessés devenus phthisiques sont morts ailleurs que dans les services de chirurgie ; que parmi ces 220 sorties figurent de nombreux cas de tumeurs blanches bénignes, que personne n’aurait jamais songé à réséquer. » Ses recherches l’amènent à conclure que pour les cas graves, qui ailleurs sont justiciables d’une opération faite rapidement, on arriverait à une mortalité considérable.

Or, dans les hôpitaux de Londres, surtout depuis l’adoption des nou-

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