RÉSECTIONS. - R. ART. PATHOLOGIQUES. TUMEURS BLANCHES

celle de granulations provoquait autrefois des récidives, en entretenant une suppuration persistante, en rappelant une affection osseuse plus ou moins complètement éteinte.

Pour certaines jointures, à interligne compliqué, comme les articulations du pied, de la main, on éprouve de réelles difficultés à poursuivre ces granulations, et à déterminer l’étendue exacte des dégâts osseux, en tous cas, presque toujours étendus. Ce sont ces conditions défavorables qui ont fait rejeter avec raison, la résection de ces jointures par la majorité des chirurgiens.

Autrefois que la suppuration était fatalement prolongée après l’opération, elle entraînait souvent la récidive, alors même que le chirurgien avait su porter la scie au delà des limites de l’affection osseuse. Une suppuration réduite au minimum permet aujourd’hui, d’éloigner, dans une bien plus large mesure ce résultat fâcheux.

2° Nous verrons à propos des indications et des contre indications des résections faites pour tumeurs blanches que c’est dans l’enfance et dans la jeunesse que ces opérations donnent les plus nombreux succès; Or, c’est précisément à cet âge que la résection a la plus fâcheuse influence sur le développement, la longueur du membre.

Au membre supérieur le raccourcissement n’a aucun inconvénient. Il n’en est pas de même au membre inférieur. Cependant il ne faudrait pas croire que là un raccourcissement un peu considérable entraîne toujours une gène de la marche équivalente. Le bassin s’abaisse, la colonne lombaire subit une courbure de compensation, et cet abaissement du bassin, vient diminuer la différence de longueur des membres. Un blessé auquel A^anzetti avait enlevé 10 centimètres du fémur, n’avait qu’un raccourcissement de 6 centimètres. Or un membre inférieur diminué de 6 à 8 centimètres peut très-bien servir pour la marche sans que le blessé aie besoin de recourir à une chaussure à semelle élevée et ne présente de claudication. 11 est bien reconnu même, qu’un léger raccourcissement est là plutôt utile que nuisible, et la chose n’a pas besoin d’explication.

Au point de vue du raccourcissement que laisse la résection, il existe de notables différences pour chaque articulation du membre supérieur et du membre inférieur.

Au membre inférieur ce sont surtout les cartilages épiphysaires de l’extrémité inférieure du fémur, et de l’extrémité supérieure du tibia, autrement dit des extrémités qui servent à constituer l’articulation du genou, qui prennent part à l’accroissement du membre inférieur. Ce seront par conséquent les excisions portant sur le genou, qui seront accompagnées du raccourcissement le plus considérable. Par contre, il résulterait des recherches d’Ollier que l’ablation du cartilage épiphysaire de l’extrémité supérieure du fémur modifie peu la longueur du membre.

Au membre supérieur, ce sont surtout les cartilages des épiphyses les plus éloignées de l’articulation du coude, ceux de l’extrémité inférieure du radius, et de l’extrémité supérieure de l’humérus qui prennent part à l’accroissement du membre.

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Il faudrait se garder cependant d’imputer à l’opération même toute l’étendue des raccourcissements et de croire qu’elle seule puisse les produire. L’immobilité prolongée, les modifications qu’éprouve sous l’influence de l’inflammation osseuse le cartilage épiphysaire, l’inflammation des nerfs qui avoisinent la jointure, peuvent amener des raccourcissements souvent presque aussi considérables que ceux qu’entraîne la résection.

Après ces considérations générales sur les résections pratiquées pour les tumeurs blanches, il nous reste à insister sur les conditions qui favorisent •ou s’opposent à leurs succès, sur leurs indications et leurs contre-indications.

1° État général, a. Parmi les conditions favorables au succès de l’opération, il faut citer en première ligne l’absence de toute maladie organique, d’un état diathésique héréditaire ou acquis.

La phthisie, pour la majorité des auteurs, contre-indique l’opération. On peut rencontrer des blessés chez lesquels la résection a arrêté la marche d’une phthisie en tarissant la source d’une suppuration persistante et épuisante, ou, comme l’admettent Velpeau et Richet, en empêchant le transport de molécules organiques du foyer du mai vers le poumon, mais dans la majorité des cas, la résection pratiquée dans ces conditions ne fait que hâter la marche de la phthisie.

Tel est le précepte général ; il peut cependant comporter des exceptions. Il y a résections et résections, phthisie et phthisie, et en présence d’une affection commençante, le chirurgien n’hésitera souvent pas à pratiquer une opération surtout s’il s’agit d’une articulation où elle présente d’habitude des suites très-simples, et alors que les lésions de la jointure sont relativement limitées.

Il n’est pas sans importance de rappeler qu’il faudra éviter de confondre l’hecticité avec la phthisie. L’opération, dans le premier cas, constitue le meilleur moyen d’améliorer rapidement l’état général. « En pareil cas, dit Holmes, si après un examen attentif pratiqué par un médecin compétent, on arrive à constater l’absence de tubercules dans les poumons, de produits morbides particuliers dans l’urine, de toute augmentation du volume du foie, on peut se sentir autorisé à attribuer le développement de la fièvre hectique à l’épuisement déterminé par l’existence de l’affection articulaire et alors ou peut voir dans ce fait une indication favorable et non contraire à l’opération. »

b) La dégénérescence avancée des organes profonds, du foie, du rein, doit, pour la plupart des auteurs, faire rejeter la résection.

c) La scrofule confirmée est une contre-indication formelle à l’opération. La résection pratiquée sur des sujets manifestement scrofuleux, est habituellement suivie d’insuccès. Si, dans des cas heureux, elle guérit l’articulation malade, l’affection articulaire récidive bientôt dans d’autres articulations. On s’accorde à ne préconiser chez cette classe de blessés que des opérations palliatives, l’extraction des séquestres par les ouvertures fistuleuses, la modification des surfaces suppurantes par la cautérisation, etc.

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Telle est Topinion du plus grand nombre. Quelques auteurs cependant, considérant les manifestations strumeuses, comme une conséquence des lésions articulaires et non comme leur cause efficiente veulent qu’on opère toujours, si évidentes et si graves qu’en soient les manifestations. La pratique toute opposée semble plus rationnelle.

Mais à côté des scrofules des mieux caractérisées, il en est un trèsgrand nombre d’autres qui le sont beaucoup moins. L’intervention est légitime dans ces cas douteux, surtout si des opérations palliatives ont déjà amené une amélioration sensible, et si une seule articulation est malade.

d) L’épuisement peut être aussi une contre-indication à la résection, mais il appartient au chirurgien de ne jamais attendre pour opérer un blessé que son état soit tel qu’il ne puisse faire les frais de sa guérison. C’est presque un précepte banal, et cependant le précepte opposé eu formulé dans beaucoup de nos classiques, et c’est pour l’avoir suivi qu’on s’est ménagé, en France, tant d’insuccès.

2° Conditions de milieu’, état social des blessés. — La méthode conservatrice donne des résultats bien différents, suivant que les sujets affectés de tumeurs blanches auxquels on l’applique appartiennent à la classe aisée où à la classe pauvre.

Les premiers qu’on peut traiter avec toutes les ressources de l’hygiène et de la thérapeutique, guérissent très-souvent sans résection; tandis que les autres succombent le plus souvent aux affections amyloïdes des reins, à la tuberculose, si l’on n’intervient pas rapidement par la résection. Cette indication de l’intervention active, tirée de l’état social des blessés, a été précisée par un très-grand nombre d’auteurs.

5" Age. — Certaines conditions d’âge sont favorables ou défavoi-ables au succès de la résection, au point de vue de la mortalité.

La résection réussit peu chez les très-jeunes enfants, au-dessous de trois à quatre ans.

Au-dessus de cet âge et jusqu’à douze et quinze ans, c’est la période de la vie où les résections donnent la moindre mortalité.

Les chances d’insuccès déjà sensiblement plus nombreuses dans l’àge adulte, augmentent encore avec la vieillesse.

Ces données ressortent bien des chiffres suivants, que nous aurions pu multiplier encore ;

Giraldès a réuni tous les cas de résections de l’extrémité supérieure du fémur, publiés avant 1863, et dans lesquels l’âge avait été spécifié.

De 3 à 10

la mortalité s’éleva à

Les chiffres donnés parJL. Le Fort et Good, accusent les mêmes dii'fér rences pour la même opération.

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