L. Le Fort

Opérés de 5 à 19 ans, mortalité . 54,7%

Good :

Opérés de 2 à 12 ans, mortalité . 40,67 %

Pour la résection du genou, L. Le Fort, donne la proportion suivante d’insuccès, suivant les âges :

Opérés de 5 à 10 ans, mortalil

Comme on pouvait s’y attendre, le nombre des amputations imposées par ces insuccès augmente dans la même proportion :

de 3 10 — . . 17,6 %

Pour le coude, sur 71 cas de résection pratiquées par Ollier, qui donnèrent une mortalité de 1 sur 5, en bloc, ce chirurgien n’a perdu aucun de ses opérés au-dessous de 25 ans.

4° Etat local. U influence du type de la maladie, de sa durée sur le résultat déGnitif de l’opération est bien digne de remarque.

Les cas où l’affection articulaire évolue avec rapidité, sont les moins favorables pour la guérison.

Good a constaté, par exemple, pour les résections pratiquées pour des coxalgies parvenues à la dernière période avant le septième mois, une mortalité de 77 0/0; cette proportion, au contraire, descendait à 35 33 0/0 pour les opérations faites pour des coxalgies ayant évolué d’une manière lente, et dont le début remontait à deux ans et plus, avant l’opération.

La même remarque s’applique aux autres articulations.

La présence de granulations franchement tuberculeuses, doit inspirer aux. chirurgiens des doutes sur le succès de l’opération. Peut-être en pareil cas, y aurait-il lieu de la transformer en amputation. Par contre la résection est indiquée surtout dans les tumeurs blanches à forme osseuse.

La résection faite rapidement, est réclamée dans les cas de tumeurs blanches, à marche lente, progressive, où la douleur constitue le principal et le plus persistant symptôme. Cette forme répond, comme l’a fait remarquer Ollier, à un foyer ostéo-myélitique de la portion juxta-épiphysaire.

Les rapports de l’article à opérer et du cartilage juxta-épiphysaire

RÉSECTIONS. — R. ART. PATHOLOGIQUES. TUMEURS BLANCHES. 123 peuvent influencer la détermination du chirurgien, au point de vue de la rapidité de l’intervention et fournir des indications sur son succès.

Volkmann et Ollier ont insisté sur ce fait, à savoir que, chez les enfants, les affections osseuses sont le plus souvent l’origine des affections articulaires, et que ces affections osseuses débutent, le plus souvent, par la portion juxta-épiphysaire. Il y a d’abord un noyau osseux malade dans la région épiphysaire; puis l’altération gagne le tissu spongieux voisin et arrive jusqu’à l’articulation plus ou moins tôt selon que la synoviale est plus ou moins éloignée du foyer intra-osseux. L’invasion de l’article est ainsi subordonnée aux rapports de la synoviale avec la région juxta-épiphysaire .

A l’épaule, au cou-de-pied, au poignet, l’ostéite reste longtemps isolée. Tout dépend de la face de l’os vers lequel se dirige le processus ; mais à la hanche, toutes les fois qu’un foyer d’ostéite tuberculeuse ou autre se développe dans le col, il y a bientôt invasion de l’articulation, car le col, se trouve dans l’articulation ellemême. Il peut être par le fait indiqué d’intervenir plus vite par une résection, si l’on veut assurer à son blessé toutes les chances de réussite.

La durée de l’affection exerce une influence non moins considérable sur les suites de l’intervention. Sur 88 observations de résection du genou, Penières a trouvé que la maladie remontait en moyenne à trois ans pour les guérisons et à six ans pour les morts ; ces chiffres montrent bien qu’au delà d’une certaine période, il vaut mieux ne pas pratiquer la résection et amputer. L’extension des lésions qui force à ouvrir le canal médullaire, l’épuisement du sujet, l’altération profonde des parties molles, expliquent la rareté des succès dans les cas où l’on opère tardivement.

5“ Etendue d’os à enlever. L’étendue des lésions osseuses est dans beaucoup de cas une contre indication à la résection.

On conçoit bien qu’il en soit ainsi. En cherchant à poursuivre les limites du mal, on peut être exposé à dépasser les limites physiologiques de la resection, à ouvrir le canal médullaire, à augmenter par le fait sa gravité ou à compromettre les résultats fonctionnels qu’elle est appelée à fournir en sacrifiant les insertions musculaires.

Pour la hanche, cette considération perd de son importance devant la gravité de la désarticulation. Les lésions du cotyle, ne constituent même pas, comme on sait, une contre indication à l’opération.

A l’épaule on ne peut guère atteindre les limites inférieures d’insertion du grand pectoral, et au coude les insertions du muscle long supinateur en haut, et du brachial antérieur en bas.

Au genou, au cou-de-pied par exemple, l’ablation de 10, 15 centimètres d’os, laisse après guérison un membre trop court, et en général moins utile qu’un appareil prothétique.

Ici se place une question pratique d’une haute portée. Est-il possible de s’assurer d’avance de l’étendue des lésions osseuses? Le cathétérisme des fistules, le siège de la douleur, l’étendue de l’empâtement, le gonflement des parties malades, le temps écoulé depuis le début de l’affection.

124 RÉSECTIONS. — r. art. patiiologiqués. tumedrs blanches. pourront parfois indiquer une lésion étendue, mais le plus souvent, ces signes ne pourront fournir que des renseignements imparfaits.

D’ailleurs l’indécision du diagnostic, ne saurait arrêter le chirurgien, qui sera toujours libre de commencer à enlever tout le mal par la résection, quitte à transformer, séance tenante, son opération.

Pour certaines jointures et dans certains cas, on peut cependant en combinant l’évidement avec la résection, arriver à éloigner la nécessité de l’intervention radicale. Moreau de Bar-le-Duc, évida dans une grande étendue l’extrémité inférieure d’un tibia et conserva à son blessé un membre utile. Son exemple a souvent servi de guide. Dans les résections du genou pour tumeurs blanches, il arrive quelquefois que la scie ouvre la cavité d’abcès creusés dans l’épiphyse tibiale. Si la portion de fémur enlevée était déjà considérable, on pourrait se croire obligé de rejeter la résection. L’expérience a démontré qu’on peut se contenter de fouiller la portion d’os malade avec la gouge. Les portions osseuses qui circonscrivent l’abcès sont le plus souvent saines et la guérison est facilement obtenue.

6“ Acuité des accidents. — On trouve un grand nombre de tumeurs blanches, intéressant surtout les parties molles, qui présentent les signes d’une inflammation un peu vive au moment où le blessé se présente, que l’affection soit à son début, ou qu’une cause' accidentelle ait provoqué cette inflammation. Ces cas, de l’avis même des plus chauds partisans des résections, sont défavorables, et cela d’autant plus que les symptômes aigus sont plus accusés. Il faut, par un traitement approprié, provoquer la chute de la fièvre et la disparition des autres symptômes avant d’intervenir.

T État des parties molles. — L’existence d’abcès périarticulaires n’est pas une contre-indication à l’opération, non plus que la présence de fistules plus ou moins nombreuses. L’ablation des os cariés suffit souvent pour tarir la source de la suppuration et amener l’oblitération des fistules.

§ II. RÉSECTIOKS pratiquées pour OSTEITES JUXTA ÉPIPHYSAIRES. — On peut avoir à pratiquer la résection pour les ostéites juxta épiphysaires de l’enfance ou de l’adolescence, que celles-ci surviennent à la suite d’un traumatisme, d’une fièvre grave, ou sans cause bien appréciable. Ces affections, très-souvent fort graves, peuvent parfois guérir sans intervention autre que l’ouverture de l’abcès articulaire. Fréquemment, la nécrose des extrémités articulaires en est la conséquence. En ouvrant l’article on trouve ces dernières plus ou moins libres.

§ 111. Résections an apl astiques. — Les résections orthopédiques, anaplastiques (Verneuil), ont pour but de restaurer des fonctions compromises d’une façon plus ou moins complète et pour le rétablissement desquelles les moyens de thérapeutique non sanglants, sont devenus insuffisants.

Verneuil les divise en radicales, si à la restauration des fonctions, elles joignent la restauration de la forme, et en palliatives si les fonc-

RÉSECTIONS. — K. DiAPHYs. pathologiqdes. r. aaaplastiqdes. 125

lions ne sont qu’en partie restaurées, si le membre invalide redevient utile, sans que les mouvements soient retrouvés.

Les difformités et les infirmités pour lesquelles on pratique ces résections, il ne faut pas l’oublier, ne compromettent pas l’existence, aussi n’est-on autorisé à les pratiquer qu’après en avoir bien calculé toutes les chances de succès et d’après le désir formel du malade.

Si les modifications profondes introduites dans ces derniers temps dans la pratique des pansements, semblent avoir diminué sensiblement la gravité de ces opérations déjà peu graves par elles-mêmes, il faut bien reconnaître qu’elles ont contribué à en exagérer l’emploi.

1" Les déviations des genoux en dedans en dehors (genu valgum et genu varum), rachitiques ou spontanées, ont fourni aux chirurgiens, dans ces derniers temps, l’occasion de pratiquer souvent des résections.

L’ostéotomie linéaire ou cunéiforme, qui constitue une véritable résection, a été pratiquée par Chiene, Maeewen, Billroth, etc., sur le fémur seul; Max Schede, Boeckel, Cowell, Marsh, Von Heine, Krabbel sur le tibia. Bauer en Allemagne, Howse en Angleterre, Annandale d’Édimbourg, ont fait de véritables résections, pour des genu varum et valgum, leurs opérés conservèrent les mouvements de leur jointure.

Cette résection fut bientôt remplacée par l’ostéo-arthrotomie d’Ogston d’Aberden, qui consiste à séparer le condyle proéminent, puis à le faire remonter et à le maintenir dans une bonne position. Beeves a depuis modifié ce procédé. Nous ne poundons plus insister sans sortir de notre sujet.

Ces méthodes d’intervention, hardies, brillantes, souvent heureuses, que le pansement de Lister n’a pas peu contribué à vulgariser à l’étranger, n’ont pas encore pu se faire accepter en France. On ne saurait oublier que si, dans l’immense majorité des cas, elles ont été couronnées de succès, elles ont aussi parfois entraîné la mort des blessés. En saisissant bien les indications du procédé de Delore, sans laisser passer le temps où ce mode d’intervention réussit, on pourra obtenir les mêmes résultats .sans courir les mêmes dangers.

2“ Luxations irréductibles. — On est autorisé, dans les luxations traumatiques anciennes et irréductibles, à pratiquer des résections toutes les fois que la luxation a pour conséquence l’impotence du membre, impotence à laquelle ne peuvent remédier des mouvements supplémentaires se passant dans les articulations voisines ; toutes les fois que les os déplacés compriment des organes importants, vaisseaux, nerfs, au point de compromettre les fonctions des segments périphériques des membres, ou de provoquer des douleurs et des troubles de nutrition considérables, permanents et qui vont toujours en augmentant (Verneuil).

Les résections pratiquées pour luxations irréductibles, ont surtout été pratiquées au cou de pied, Volkmann a cependant fait une résection de la hanche, pour une luxation irréductible. Langenbeck a fait trois résections de la tête humérale pour luxations anciennes. Deux fois la tête luxée comprimait l’axillaire et le plexus brachial, au point que les mou-

lSi6 RESECTIONS. — r. diaphys. pathologiques, pieds bots, ankylosés. vements de l’avant-bras et de la main étaient annihilés; les douleurs étaient en même temps intolérables.

Les rapports nouveaux qu’affectent les parties molles avec les os, commandent plus que jamais de suivre très-exactement ces derniers, lors de leur dégagement.

Les changements survenus dans la jointure, forcent de modifier souvent les procédés opératoires classiques.

3° Pieds bots. — La pratique des résections pratiquées pour redresser les pieds bots a pris aujourd’hui, à l’étranger, depuis quelques années, une grande extension. Aux ablations du cuboïde, de l’astragale (Lund, Davies, Colley) ont succédé les excisions d’un coin du tarse (Schede, Menzel), sans préoccupation des ai’ticulations, et du fâcheux résultat que ces opérations peuvent avoir sur l’accroissement ultérieur des os. « En France, dit Ollier, nous redressons toujours les pieds bots des jeunes enfants par la ténotomie et les appareils et si nous y mettons la patience nécessaire, nous réussissons toujours. »

A l’étranger, à l’heure actuelle, on ne tend rien moins qu’à chercher à substituer, en pareils cas, la résection aux traitements plus simples et moins dangereux. C’est ainsi que West avance : « Que l’insuccès de la ténotomie, la dépense occasionnée à des malades pauvres par l’achat d’un appareil convenable et la nécessité d’un traitement prolongé justifient pleinement l’essai d’une autre méthode. »

Semblable opération n’est admissible qu’autant que des pratiques plus douces et moins dangereuses, se sont montrées inefficaces, lorsqu’on n’aura pu les utiliser à temps ou que les pieds bots sont compliqués d’ulcérations opiniâtres.

4° Ankylosés. — Nous ne nous étendrons pas sur cette indication des résections qui a trouvé déjà sa place à l’article Ankylosé. {Voy. t. II).

La résection dans ces cas a pour but, soit de rendre à l’articulation la mobilité qu’elle a perdue; soit de modifier une direction qui cause une gêne considérable dans les fonctions du membre, comme l’ankylose angulaire du genou par exemple.

La gravité des résections dans ces cas n’est pas comparable à celle des mêmes résections pratiquées pour d’autres lésions. C’est que les lésions chroniques qui ont amené l’ankyloseont fait disparaître ou ont profondément modifié l’élément articulaire proprement dit, la synoviale, et avec elle les dangers de l’opération. Ainsi s’explique la très faiblemortalité bien connue de cette opération, que les pansements actuels ont encore notablement diminuée. Quoiqu’il en soit, elle n’en expose pas moins toujours, à un certain degré, la vie du blessé, aussi peut-on admettre comme règle générale, qu’on doit en restreindre l’emploi aux cas où elle est formellement réclamée parle blessé et l’état du membre. La résection pratiquée pour rendre à une articulation la mobilité qu’elle a perdue, n’est pas indiquée aux articulations des membres inférieurs. Aux membres supérieurs où Tankylose entraîne le plus de gêne dans les fonctions, elle n’est cependant pas désavantageuse au point qu’on puisse lui

RÉSECTIONS. — R. DiAPHïs. pathologiqdes ostéoplastiqdes. 127 opposer une résection. D’ailleurs celle-ci aurait peu de chances de succès. Les ankylosés du maxillaire inférieur qui compromettent l’intégrité d’une des fonctions principales de la vie, sont les seules qui imposent cette opération.

Dans les ankylosés angulaires osseuses de certaines articulations des membres, la résection, qui a sur les méthodes rivales, l’avantage d’être mieux réglée, est considérée comme indiquée par la plupart des auteurs, lorsque la déviation entraîne une gêne très considérable des fonctions du membre, que les autres modes de traitement jusque et y compris la prothèse se sont montrés insuffisants, et que le blessé la désire et la réclame avec insistance.

Dans les ankylosés rectilignes du coude et presque rectilignes du coude-pied, l’utilité de l’intervention est presque unanimement acceptée. Ollier est allé plus loin. Il a préconisé, dans ces derniers temps la résection dans les ankylosés du coude à angle obtus et à angle droit. Pour lui, les seules contre indications sont : l’âge du sujet, dépassant vingt ans ; la persistance d’un degré plus ou moins élevé d’inflammation ; l’ancienneté de la lésion, et l’état d’atrophie des muscles incapables de reprendre leur contractilité.

Yerneuil, et nous nous rangeons à son avis, s’est élevé contre cette proposition et n’admet la résection dans ces conditions, que dans les cas très rares où les deux coudes sont ankylosés.

5“ Résections ostéoplastiques. — L’ostéoplastie est suivant la définition d’Ollier une opération qui a pour but la restauration de la forme des organes au moyen du tissu osseux. C’est une opération autoplastique qui diffère des autoplasties ordinaires en ce qu’on se sert de lambeaux déjà ossifiés ou destinés à s’ossifier plus tard. Cette dernière circonstance avait fait distinguer deux espèces d’osteoplasties. h’ ostéoplastie directe ou osseuse (ostéoplastie proprement dite) qui se pratique avec des lambeaux osseux et V ostéoplastie indirecte ou périostique dans laquelle on se sert de lambeaux de périoste qui ne deviendront osseux que secondairement.

5° Rhinoplastie ostéoplastique. — L’ossification chez les animaux de lambeaux périostiques adhérents par leur base, et dirigés au milieu des tissus voisins, celle de lambeaux périostiques complètement détachés et greffés à distance, avait fait espérer à Ollier, « qu’il lui serait possible de faire développer à volonté du tissu osseux ».

Langenbeck de Berlin, en 1859, s’appuyant sur ces expériences, pratiqua une rhinoplastie périostique à l’aide d’un lambeau frontal revêtu de son périoste. {Gaz. hebd., 1860, p. 652). Il n’obtint qu’un insuccès. Ollier répéta bientôt la même tentative et son opération qui fit si grand bruit, échoua comme la première, en dépit de ses assertions. Ses tentatives d’ostéoplastie osseuse, dans lesquelles il empruntait des lambeaux cartilagineux à la cloison, pour donner au nez un support antéi’o-postérieur ; et dans lesquelles il déplaçait de haut eu bas, les os propres du nez; les abaissements en masse de nez raccourcis sont des opérations qui n’ont

128 RÉSECTIONS. — r. articcl. tkatjm-atiqües. chirdrgie d'armée. pas justifié les espérances qu’elles avaient fait concevoir, et qui sont restées sans portée pratique. (Voy. art. Nez, t. XXIV, p. 90.)

Uranoplastie périostique. — L’uranoplastie périostique pratiquée par Baizeau en 1858, avait démontré que les lambeaux déplacés acquéraient une épaisseur, une résistance, une solidité suffisantes pour l’obturation et le rétablissement fonctionnel des deux cavités naso-buccales. Les partisans des résections sous-périostée, crurent que par une dissection plus attentive encore de la muqueuse périostique, ils arriveraient à obtenir des lambeaux complètement ossifiés, et à rétablir la continuité de la voûte osseuse. Les opérations pratiquées par Langenbeck qui s’étai^ inspiré des travaux d’Ollier, firent d’abord croire à la possibilité de cette reproduction. Heyfelder sur plus de vingt opérés de Langenbeck, ne put constater une seule fois la reconstitution osseuse de la voûte. D’autres opérations ont confirn.é le même fait. La méthode sous-périostée encore ici, n’a pas tenu ses promesses, mais il faut i-econnaître que son apparition a servi à modifier d’une façon heureuse le manuel opératoire.

Sédillol à insisté sur les causes qui dans les uranoplasties périostiques s’opposaient à l’ossification. La principale c’est que les lambeaux exposés par leur couche profonde périostée, au contact de l’air et des mucosités de la cavité nasale, suppurent et l’on sait que la suppuration constitue un des obstacles les plus puissants à la régénération osseuse par le périoste.

IV. Résections a,ptîcula.ipes tp£iuma,tiques. — § 1. Chirurgie d’armée. — Proposées par Faure, Boucher, Bilguer, puis par Moreau de Bar-le-Duc, les résections articulaires traumatiques ne commencèrent à entrer dans la pratique de la chirurgie d’armée qu’à la fin du dernier siècle, pendant les guerres de la République, sous les auspices de Percy surtout et de Dominique Larrey.

C’est sur l’épaule et le coude qu’on pratiqua les premières résections articulaires pour coups de feu. Les comptes rendus de ces guerres nous signalent 16 cas de résections de l’épaule, 4 du coude ; mais, sans aucun doute, le nombre de ces opérations fut beaucoup plus considérable. « Déjà, en 1795, dit Percy, nous avons fait voir à Sabatier neuf militaires de différents grades qui avaient dû la conservation de leur bras à la résection. Nous nous sommes applaudi d’avoir adapté au traitement des plaies d’armes à feu et propagé cette pratique aux armées dans les cas de fracture comminutive delà tête humérale. MM. Larrey. Willaume, Bottin et plusieurs chirurgiens-majors doivent aussi des succès à ce procédé. qui est devenu si familier auz chirurgiens militaires, qu’il serait impossible de citer tous ceux qui, dans nos longues guenxs, ont eu l’occasion de la mettre enpratique. « (Art. Résection du Dict. en 60 vol., par Percy et Laurent.)

Et plus loin, Percy insiste sur les heureux résultats obtenus au point de vue de la conservation des mouvements du membre.

La quesiion des résections articulaires le préoccupait à tel point qu’il faisait rechercher sur le cadavre, par le chirurgien-major Willaume, les

RESECTIONS. — r. ariicul. traümatiqües. CHiRuaeiE d’armée. 129 procédés les plus applicables aux excisions des extrémités articulaires Iracturées par coup de feu.

En Angleterre, au contraire, où cependant les résections pratiquées pour cause pathologique avaient pris naissance, les résections traumatiques n’étaient pas pratiquées, si l’on en croit Park. En fait, ni Hennen, ni Guthrie n’en parlent.

Dans l’armée allemande, à la même époque, il n’en est pas non plus question, et on ne cite qu’un cas de résection partielle du coude pratiquée par Gôrke en 1793.

Jusqu’à Baudens, les résections articulaires sont à peine utilisées en chirurgie d’armée. Pendant la guerre de la Liberté (1821-1829), on ne compte qu’une résection de l’épaule. Durant la guerre russo-lurque de 1828-1829, on ne signale qu’un cas de résection, une excision de la hanche pratiquée par Oppenheim. C’est à ce chirurgien que revient l’honneur d’avoir fait le premier cette opération pour traumatisme de guerre. Seutin, au siège d’Anvers (1832), répéta l’opération d’Oppenheim, mais ce sont là les seules observations rapportées. La conservation et l’amputation étaient alors les seules méthodes adoptées.

Avec Baudens, les résections commencent à pénétrer à nouveau dans la pratique de la cliirur >ie de guerre. Son enseignement, ses opérations pendant les guerres d’Afrique, fixent à nouveau l’attention sur les excisions articulaires traumatiques ; mais Baudens se borne surtout à réséquer l’épaule et le coude.

A partir de cette époque, et grâce à son impulsion, les résections articulaires sont pratiquées dans chaque campagne suivant une proportion croissante.

Pendant la guerre du Caucase (1847), on fait 3 résections de l’épaule, 4 du coude. Les relations médico-chirurgicales des Révolutions de Paris (1848), de Vienne, du grand-duché de Bade, mentionnent 5 résections de l’épaule et 1 de la hanche.

Avec la guerre allemande de 1 848-1851 , commence un véritable engouement des chirurgiens allemands pour la résection, et cet engouement ne fait que s’accuser de plus en plus jusqu’en 1870-1871.

La résection n’est plus pour eux un mode d’intervention parallèle de la conservation et de l’amputation; c’est une opération destinée à les remplacer dans toute la limite du possible. C’est alors qu’on prononce ce fameux axiome : « Le danger des fractures articulaires est l’arthrite. Supprimons l’articulation et du même coup nous supprimi^rons l’arthrite » Singulier précepte qui fit oublier l’importance du rôle joué par la synoviale dans les inflammations articulaires consécutives aux traumatismes.

Sous l’impulsion de Stromeyer, Esmarch, Schwartz, Langenbeck, et plus tard de Lœffler, les résections primitives ou préventives deviennent d’une pratique courante.

Pendant la campagne peu importante de 1848-1851, contre les Danois, on compte déjà 19 résections de l’épaule, 40 résections du coude, 2 de la hanche, 1 du genou, 2 du pied. Nous verrons bientôt à quel chiffre

NODV. DIGT. HÉD. ET CHIR. XXXI — ' 9

130 RÉSECTIONS. — r. articdl. traumatiques, chirurgie d’armée. élevé monta le nombre des excisions pratiquées pendant les campagnes allemandes de 1864, 1866, 1870-1871.

Les brillants succès annoncés entraînent les chirurgiens de l’armée d’Orient, surtout les chirurgiens anglais : 6 résections delà hanche, 1 du genou, 59 de l’épaule, 26 du coude, sont pratiquées pendant cette campagne du côté de nos alliés.

Chez les Russes, ces opérations sont faites sur une bien plus large ■ échelle encore, au dire de Pirogoff, surtout au coude et à l’épaule.

Chenu ne parle pas des resections pratiquées en Grimée par nos collègues^ français.

La guerre indienne de 1857-1858, ne fournit que 5 cas de résection.. Celle d’Italie, au dire de Chenu, ne nous donne que 30 résections de l’épaule, 4 du coude, 1 de la hanche, 6 du genou, 1 du pied, soit 42.

Enhardis par les succès des chirurgiens allemands, les chirurgiens américains font, pendant la guerre de Sécession, une quantité telle de résections qu’aucune des guerres consécutives n’en fournit un si grand nombre. Tous les auteurs américains de chirurgie militaire, surtout ceux des Manuels à V usage des armées de V Union et de la Confédération, avaient recommandé d’ailleurs à leurs collègues de généraliser cette pratique, à l’exemple des chirurgiens allemands.

D’après les comptes rendus publiés jusqu’ici qui ne comprennent encore que la totalité des résections pratiquées sur les articulations du membre supérieur, le nombre de ces opérations s’élève déjà à 1,676 885 résections de l’épaule, 626 du coude, 72 du poignet, 66 de la hanche, 20 du genou, 7 du cou-de-pied.

Aussi n’a-t-on pas lieu de s’étonner devant des chiffres aussi importants et, disons-le en passant, recueillis avec un si grand soin, que la statistique américaine soit une de celles qu’on cite le plus souvent.

La guerre danoise de 1864, fournit un nombre proportionnellement aussi considérable de résections : 102 cas se répar tissant ainsi : 43 résections de l’épaule, 45 du coude, 2 de la hanche, 7 du genou, 5 du pied.

La guerre austro-allemande de 1866 donna 245 résections articulaires: 75 de l’épaule, 114 du coude, 5 du poignet, 10 de la hanche, 15 du genou, 26 du cou-de-pied.

La campagne de la Nouvelle-Zélande (1863-1865), nos campagnes de Cochinchine (1861-1862), du Mexique (1865), de Dalmatie (1869), ne fournissent que très-peu de matériaux pour l’étude de cette question. Elles ne nous donnent toutes réunies que 17 cas.

Pendant la guerre del870-1871, durant laquelle la chirurgie expectante, se substitue par la force des choses à la résection primitive, les excisions sont faites encore par les chirurgiens allemands dans une proportion fort élevée, bien que déjà nombre d’entre eux aient perdu alors beaucoup de leur confiance antérieure dans les résultats des opérations préventives.

Gurlt a relevé 1,193 cas de résection pratiquées pendant cette cam-

RÉSECTIONS. — n. articdl. tradmatiqïïes. chirurgie d’armée. 131 pagne sur des blessés allemands : 431 à l’épaule, 511 au coude, 42 au poignet, 59 à la hanche, 75 au genou, 99 au cou-de-pied.

De notre côté, la résection fut aussi en honneur, et nombre de chirurgiens l’utilisèrent lorsque les conditions de guerre le leur permirent; mais à quelques exceptions près, on se garda, chez nous,’ de généraliser cette pratique autant que te faisaient encore les chirurgiens allemands. Les préceptes formulés par nos auteurs, Legouest, Spillmann et d’autres, une confiance plus grande dans les ressources de la chirurgie conservatrice, mais surtout des conditions défavorables étrangères, contre lesquelles nos chirurgiens ne purent rien, expliquent en partie cette conduite.

Les statistiques de Chenu, pour la guerre de 1870-1871, sont trop incomplètes pour qu’on puisse, d’après elles, établir même approximativement le nombre des cas de résections pratiquées par les chirurgiens français.

Enfin Gurlt a rassemblé 100 cas de résections faites pendant la guerre serbo-turquo-russe, de 1876-1878. Elles se décomposent ainsi : 28 résections de l’épaule, 45 du coude, 8 du poignet, 5 de la hanche, 7 du genou, 9 du coup-de-pied, mais le nombre des opérations pratiquées fut bien autrement considérable.

Jusqu’en 1880, Gurlt avait pu réunir 3,667 observations publiées de résections articulaires pratiquées pour coups de feu. Les chiffres précédents sont en grande partie extraits de son remarquable ouvrage.

Citer les chirurgiens dont les noms restent attachés à l’étude des résections pratiquées en chirurgie d’armée, serait passer en revue tous nos auteurs. Qu’ils nous suffise de rappeler qu’en Allemagne, Stromeyer, Esmarch, Beck, Lœffler, Fischer, Bergmann, etc., et surtout Langenbeck, se sont attachés par d’importants et nombreux travaux à en démontrer les avantages ; que Demme, Neudôrfer, Billroth, en Autriche ; en Angleterre, Williamson, Macleod, Longmoore ; en Amérique, Ilamilton, Tripler, Gross, Bontecou, Mac Guire, Otis, etc. ; en France, Percy, D. Larrey, Baudens, et plus tard Ollier, L. Le Fort, Verneuil; en Russie, Pirogoff, Heyfelder, s’en sont montrés des partisans déclarés.

Mais notre énumération resterait incomplète, si à côté des principaux partisans dé ces opérations, nous ne citions par les noms des chirurgiens éminents qui ont l’éagi, non sans raison, contre les excès d’un enthousiasme parfois exagéré et compromettant pour la méthode ; si nous taisions celui du chirurgien danois Ilannover, du médecin inspecteur prussien Kratz, de Gurlt, et chez nous ceux de Legouest, Spillmann, Gaujot, Sédillot, pour ne citer que les principaux.

Il résulte de ce qui précède, que l’histoire des résections articulaires appliquées à la chirurgie de guerre, comporte aujourd’hui trois périodes :

1“ Une (ü enfantement à laquelle les noms immortels de Percy, de D. Larrey, de Baudens restent attachés ;

2'’Uned’ent/iOMszasmequi comprend la période des guerres allemandes de 1848 à 1870, et la guerre d’Amérique;

■152 RÉSECTIONS. — r. articül. trauhatiqües. chirurgie d’armée.

5“ Une de réaction qui commence à se dessiner dès 1866 avec Hannover et s’accuse de plus en plus jusqu’à nos jours.

Deux questions principales méritent d’être étudiées : 1° La mortalité brute ou relative des résections faites en chirurgie d’armée; 2“ les résultats définitifs de ces opérations.

1° Mortalité générale de la résection, mortalité comparative de la conservation et de l’amputation.

Cette comparaison de la résection et de la conservation appliquées aux traumatismes de chaque jointure, serait parfaitement inutile si les chirurgiens s’étaient contentés et devaient se contenter de considérer ces méthodes non comme antagonistes, mais comme parallèles et applicables chacune à des cas déterminés ; mais il n’en a pas été et n’en est pas encore ainsi.

Dans les traumatismes de certaines articulations, nombre de chirur gicns font encore aujourd’hui la part trop belle à la résection immédiate; ils exagèrent son heureuse influence, et oublient qu’elle peut être plus grave que la méthode conservatrice; quant à la résection intermédiaire, c’est-à-dire à l’opération pratiquée en pleine période inflammatoire, beaucoup en méconnaissent les dangers.

A côté de ces chirurgiens, convaincus des ressources de la résection, pénétrés de l’extrême efficacité de la simplification osseuse articulaire quand même, primitive, intermédiaire, secondaire, et cela aussi bien au point de vue de la mortalité que des résultats définitifs, s’en trouvent d’autres qui, faisant bon marché du membre qu’elle conserve, avancent que partout, ou presque partout, la résection articulaire de cause traumatique, en chirurgie d’armée, est au moins aussi grave, souvent plus grave que l’amputation pratiquée sur le segment de membre situé audessus de l’articulation intéressée.

En présence de pratiques si opposées, suivies de part et d’autre avec la même confiance dans la supériorité de leurs résultats, il devient indispensable de relever la mortalité des résections des diverses articulations, et de comparer entre elles à ce point de vue, les trois méthodes, bien à tort, rivales : la conservation, la résection, l’amputation.

Avant d’aller plus loin, nous croyons devoir nous arrêter à un reproche adressé aux statistiques :

La conservation, dit-on, s’adresse à des cas peu graves, la résection aux cas plus compliqués et l’amputation aux fractures les plus graves. Cette objection n’est vraie qu’en partie, et pourrait tout au plus s’adresser à la pratique de certains groupes de chirurgiens, surtout de chirurgiens français.

Mais à l’étranger, eu Allemagne surtout et en Amérique, résections et amputations ont été pratiquées avec un parti pris tel qu’on peut très légitimement s’appuyer sur les données fournies par nos collègues allemands et américains pour comparer ces diverses méthodes. La lecture des observations montre que souvent c’est la difficulté matérielle qu’a éprouvée le chirurgien pour faire la résection, ou le refus du blessé qui ont préservé ce dernier d’une opération.

RÉSECTIONS. — II. ARTicüL. tkaümatiqdes. chirdugie d’armée. 135

Par contre, nous ferons remarquer que l’extraction simple de nombreuses esquilles a été assez souvent notée comme résection, alors que les résultats d’un semblable mode d’intervention devaient être mis à l’actif ou au passif de la conservation, car il n’y a résection à proprement parler qu’autant que les os laissés au milieu des tissus ont subi l’action de la scie, delà aouge, ou du ciseau.

11 est regrettable que cette confusion ait pu être faite, mais force est d’accepter les chiffres tels qu’ils sont donnés.

Épaule. — Pendant la Guerre de Crimée, du côté des Russes, 20 résections de l’épaule ne donnent que 2 succès, 11 morts et 7 résultats inconnus. Ces résultats semblent bien défavorables.

Nous n’avons aucun document, pour juger de la valeur comparative de la conservation.

80 désarticulations ne donnent que 10 succès.

Du côté des Français (Chenu) 42 résections donnent 18 succès, 24 morts, 56 "/o mortalité; mais 222 désarticulations ne donnent que 85 succès.

Les résultats de la méthode conservatrice dans les coups de feu de la jointure avec lésion osseuse, ne sont pas connus ; mais tous nos chirurgiens ont gardé le souvenir des heureux résultats de la chirurgie conservatrice.

Du côté des Anglais, 16 résections donnent 13 succès, 3 morts, soit un peu plus de 4 succès sur 5, tandis que la désarticulation ne donne que 2 succès sur 3, (45 cas, 15 morts, 30 guérisons).

Les résultats de la méthode conservatrice dans les coups de feu avec lésion des os sont inconnus.

En somme si ce n’est du côté des Russes, la résection s’est montrée moins grave que la désarticulation de l’épaule, pendant la guerre de Crimée.

Pendant \â guerre d’Italie, 19 résections de l’épaule, donnent 10 succès, 9 morts ; mais sur 75 désarticulations on ne compte que 36 guérisons et 39 morts.

D’après Demme, du côté des Autrichiens, la résection aurait encore fourni des résultats plus favorables que la désarticulation : 26 résections auraient donné 9 décès ; et 21 désarticulations 9 décès.

Guerres allemandes. — Toutes les résections pratiquées pendant les quatre guerres allemandes 1818-51 , 1864, 1866, 1870-71, donnent un total de 568 résections, avec 357 succès, 8 résultats inconnus, 203 morts, soit : 36, 25 % de mortalité.

La mortalité de la désarticulation aurait à peine été supérieure, admettons qu’elle a été la même pendant les mêmes guerres : elle n’aurait pas dépassé 37 "/o-

Pour Gurlt, la conservation n’aurait pas donné des résultats supérieurs à la résection.

19 résections de l’épaule pratiquées pendant la campagne allemande de 1848-50, donnent 12 succès, 7 morts; 36, 84 “/o de mortalité.

134 RÉSECTIONS. — r. articdl. traümatiqües. chirurgie d’armée.

45 faites pendant la guerre de 1864, donnent 22 succès, 21 morts, 48, 83 7o.

75 faites pendant la guerre de 1866, donnent 54 morts, 2 résultats inconnus, 19 morts, soit 26, 02 °/o <1® mortalité.

Enfin un ensemble de 431 résections de l’épaule pratiquées sur des blessés allemands pendant la guerre de 1870-71, ont fourni 269 succès, 6 résultats inconnus, 156 morts, soit 36, 70 % de mortalité.

Ces mêmes guerres ont apporté peu de documents pour apprécier la valeur de la conservation, puisqu’on a le plus souvent réséqué ou peu s’en faut à titre préventif. Quelques statistiques partielles publiées à la suite de la dernière campagne surtout, tendent à faire regarder la conservation comme moins grave. C’est aussi l’opinion de Langenbeck et de Billroth.

Guerre d' Amérique. — 885 résections de l’épaule, faites pendant la guerre d’Amérique, ont donné 571 succès, 9 résultats inconnus, 305 morts soit 34, 82 "/o de mortalité.

Le taux de mortalité pour la résection de l’épaule, a donc été à peu près le même pendant la guerre d’Amérique que pendant les guerres allemandes : 36,25, pour ces dernières ; 34,82 pour la première, soit en moyenne 35,37 "/o-

Otis nous dit que pendant la guerre d’Amérique le tiers des blessés présentant des plaies de l’articulation de l’épaule, qu’on traita par la méthode conservatrice, succomba.

La mortalité de la méthode expectante aurait donc, pendant cette guerre été aussi élevée que le mortalité de la résection.

C’est la désarticulation d’après les statistiques d’Otis qui aurait fourni la moindre mortalité dans les coups de feu de l’article scapulo-huméral. 852 désarticulations, n’auraient donné que 28,5 % mortalité.

L. Le Fort, dans l’excellente revue bibliographique du travail deGurlt, qu’il a insérée dans le Bulletin de thérapeutique, (1880) a donné la raison de cette différence. Un quart des résections a été fait pendant la période intermédiaire, c’est-à-dire pendant la période où la mortalité est très-élevée, tandis qu’un dixième seulement des désarticulations a été pratiqué pendant cette même période.

Guerre de 1870. — 35 résections pratiquées pendant la guerre de 1870-71, dont les observations ont été publiées par des chirurgiens français dans divers mémoires, auraient donné 20 morts, environ 60 "/o-

47 cas de désarticulations réunis dans divers mémoires ou relations, auraient fourni 20 succès, 27 morts.

Si l’on compare ces résultats aux admirables succès que la conservation a permis à Champenois d’obtenir, on ne peut qu’être partisan de ce dernier mode d’intervention.

En somme pour l’épaule, la mortalité de la résection et de la désarticulation varient pour les différentes campagnes.

La résection serait moins grave si on croit les rapports de Chenu (Crimée) de Matlhew, de Chenu (Italie) de Demme (Italie), de Chenu (France);

RÉSECTIONS. — R. ARTicuL. tradmatiqdes. chirürgie d’armée. 135 les deux opérations donneraient une mortalité à peu près égale d’après les comptes rendus des guerres allemandes ; et enfin la désarticulation d’après la statistique américaine, basée sur le plus grand nombre de faits, serait moins grave que la résection de 6,3

Quant à la conservation, elle semble, en régie générale, donner à peu près, la même mortalité que la résection.

CoüDE. — Pendant la guerre du Schleswig Holstein, 40 résections primitives, intermédiaires, secondaires, ultérieures, fournissent 34 succès, 6 morts, 15 "/o <1® mortalité; l’amputation 35 "/o environ (Esmarch).

Pendant la Guerre de Crimée, 25 résections faites, du côté des Russes, ont donné une mortalité de 56,2

Chez les Anglais, d’après Matthew, 20 de ces opérations donnent 15 succès, une mortalité de 15 % seulement.

Dans la même armée, la mortalité de l’amputation du bras s’éleva à 22 Vo soit une différence de 7 “/„ en faveur de la première opération, différence considérable, eu égard au chiffre peu élevé de la mortalité.

Du côté des Français, on ne fait que 4 résections toutes suivies de mort. Eût-on possédé plus de documents, qu’il eut été impossible d’établir un parallèle entre la résection et la conservation. Les chiffres de Chenu, favorables à la conservation ne peuvent en effet servir, cet auteur n’ayant pas pris soin de séparer, ou n’ayant pu séparer les plaies pénétrantes des plaies non pénétrantes.

La plupart des chirurgiens français resta néanmoins convaincue des avantages de la conservation.

Trois résections pratiquées par Demme, pendant la guerre d’Italie, ne fournirent que des succès. Au dire de ce chirurgien la mortalité de la conservation, dans les blessures du coude à été de 64 "/o! c’est la mortalité de la résection et de l’amputation pendant cette campagne.

Le résultat des résections faites de notre côté est resté inconnu.

La guerre de Sécession, donna lieu à un nombre d’opérations considérable :

626 résections pratiquées dans l’armée fédérale, fournirent 470 succès, 146 morts, 10 résultats inconnus, mortalité 23,7 "/o-

138 pratiquées dans l’armée confédérée : 81 succès, 19 mort, 38 résultats inconnu, mortalité 19 “/o-

La mortalité de l’amputation du bras, prise en bloc, s’élèva à 2-1,24 7„.

924 cas traités par la conservation fournissent 828 guérisons, 96 morts mortalité 10 "/d, soit une différence de 11,1 “/(, en faveur de cette dernière méthode.

Pendant la guerre danoise de 1864, d’après Lœffler, on compte 43 résection du coude, avec 29 succès, 14 morts, mortalité 36,7 “/o-

La mortalité de l’amputation du bras, s’éleva dans la même armée à 54,83 7o différence de 18,13 7o faveur de la première opération.

On n’a guère de documents établissant la mortalité de la conservation,

156 RÉSECTIONS. — r.. articül. traumatiques, chirurgie d’armée. la résection ayant été pratiquée le plus souvent primitivement, dans le plus grand nombre des traumatismes de cette articulation.

La guerre Austro-Prussienne de 1866, donna lieu d’après certaines statistiques à 53 résections du coude avec 45 succès, 10 morts, 18,8 "/ode mortalité.

Gurlt qui a consulté tous les documents relatifs à cette campagne; en particulier, ceux du ministère de la guerre de Berlin est arrivé au total de 114 résections, avec 80 succès, 6 résultats inconnus, 28 morts, soit : 25,92 "/o de mortalité.

Chenu a rassemblé 212 cas de résection du coude pratiquées chez des blessés français par des chirurgiens allemands et français pendant la guerre Franco-allemande de 1870-71 et ne compte que 48 succès, soit, 77,3 "/o de mortalité; mais sa statistique de la guerre de 1870-71, est trop incomplète pour pouvoir être utilisée.

L’amputation du bras dans la même armée donna 38,5 "/^de mortalité environ.

Soit une différence de 13 "/„ entre les deux opérations.

Les résultats de la méthode conservatrice furent peu étudiées pendant cette campagne, et les chiffres fournis sont trop peu importants pour pouvoir servir de termes de comparaison.

Otis avait réuni 185 cas de résections du coude de la guerre Franco- Allemande de 1870-71, qui avaient fourni 135 succès, 48 morts, mortalité 26,2 “/(, {Tome II chh'urgical).

Gurlt a rassemblé pour cette campagne tous les cas publiées en Allemagne, ou indiqués sur les registres hospitaliers, et est arrivé au total de 511 résections de cette articulation.

Sur ces 511 opérations il compte 374 succès, 9 résultats imléterminés, 128 morts, soit 25,04 "/„ de mortalité, chiffre presque identique à celui fourni par Otis.

L’amputation du bras et la conservation dans la même campagne donnèrent une mortalité mal connue; mais l’impression générale fut que la conservation donnait dans la plupart des traumatismes de cette join ture par petits projectiles, des résultats supérieurs aux deux autres méthodes que certains lui ont systématiquement opposées.

Schinzinger, reçoit et soigne par la conservation 7 fractures du coude pendant la guerre de 1870-71, toutes guérirent.

Sur huit essais de conservation, Sédillot obtint 7 succès. Beck {Chir. der Schussverletzungen 1872, 588), parle de 41 cas de fractures du coude: 15 traités par la méthode expectante ne fournirent pas un seul mort, tandis que 17 blessés soumis à la résection en donnèrent 2 et que 9 amputés en fournirent 5. Lucke partisan de la résection au début de la campagne, se déclare à la (in partisan de la méthode conservatrice après avoir constaté les heureux résultats de la dernière méthode, au point de vue de la mortalité.

Champenois obtient de la conservation de remarquables succès, et insiste sur la valeur de celte méthode aussi bien au point de vue de sa faible mortalité que de ses résultats fonctionnels.

RÉSECTIONS. — R. ARTicüL. teaühatiqües. chirurgie d’armée. 137

On peut dire que l’expérience qu’on a faite forcément de la méthode conservatrice, en 1870-71, en a définitivement démontré la valeur, dans les coups de feu du coude.

Poignet. — Sur 119 résections pratiquées pendant la guerre d’Amérique, on comptait 100 succès, 19 morts, soit 15,96 de mortalité.

716 cas de traumatismes du poignet avec fracture traités par la conservation et relevés dans les Comptes rendus d’Otis, ont fourni : 254 retours au corps {duty) 599 renvois {discharged), 54 morts, 9 résultats indéterminés; mortalité, 7,6 °/„.

590 amputations de l’avant-bras pratiqués pour les mêmes traumatismes, auraient fourni : 52 renvois au corps ; {duty) 447 renvois [discharged) ; 90 morts; 1 résultat inconnu ; 15,2 7„ de mortalité,

Gurlt n’a relevé dans les comptes rendus des quatre guerres allemandes qu’une resection primitive du poignet, suivie de succès.

4 résections intermédiaires n’auraient donné qu’un succès.

29 résections secondaires, 4 pratiquées en 1866 et 25 en 1870-71, auraient donné 22 succès, 7 morts, 24,13 °/„ de mortalité.

4 résections faites à une époque très-retardée n’auraient donné que des succès.

9 opérations faites à une époque indéterminée auraient toutes été suivies de succès.

En somme, on compterait sur 47 opérations 37 succès, 10 morts ; mortalité, 21,277o-

Il nous serait impossible de comparer, au point de vue statistique, ces résultats à ceux fournis par la conservation et l’amputation.

Hanche. — Les premières résections de la hanche pratiqués pour coups de feu, ne furent pas heureuses, et il faut arriver jusqu’à la guerre de Sécession pour trouver quelques exemples de succès. Oppenheim qui, le premier en 1829, fit cette opération, perdit son blessé le 17” jour. Seutin, qui la répéta au siège d’Anvers, perdit le sien le 9“ jour.

Une résection secondaire faite en 1848-50 par Schwartz, ne fut pas couronnée de succès. Il en fut de même d’une autre résection faite à une époque indéterminée dans la même campagne.

Les chirurgiens anglais, en Crimée, ne com|)taient qu’un succès sur 7 opérés, celui d’O Leary. Mais il faut dire que 23 désarticulations pratiquées par ces chirurgiens n’avaient donné aucun succès.

Aussi s’explique-t-on les réserves deL. Le Fort à propos de cette opération.

Avant la guerre d^ Amérique, on comptait 12 cas de résections, 7 primitives, 5 intermédiaires, 2 secondaires, qui n’avaient donné qu’un succès obtenu pour une résection primitive.

La Circulaire n° 2 apporta de nombreux documents. Elle signala 63 cas de résections coxo-fémorale .

Sur ce nombre 32 furent faites primitivement, 22 à la période intermédiaire, 9 à la période secondaire.

Bien que ce relevé n’exprime pas à beaucoup près le nombre des résec-

158 RÉSECTIONS. — r. articul. traümatiqües. chirdrgie d’armée. lions pratiquées pendant cette longue campagne, et qu’il faille attendre le Tome III chirurgical a-vant d’être fixé sur la valeur de ces opérations pratiquées pendant la guerre de sécession, les données précédentes n’en sont pas moins précieuses, par le nombre déjà considérable de résultats signalés .

Les 32 résections primitives, pratiquées dans les 24 premières heures, donnèrent 30 insuccès, soit 93,75 % de mortalité.

Sur les 22 résections intermédiaires, faites du 2= au 28“ jour, 2 seulement furent couronnés de succès; mortalité 90,9 %.

On compte un succès sur les 9 résections secondaires publiées.

Pendant la même campagne, la mortalité de la désarticulation primitive s’éleva à 94,73 celle de la désarticulation intermédiaire à 100 % celle de la désarticulation secondaire à 77,78 7o-

La conservation a donné 93,4 “/o mortalité.

Otis a cherché à prouver que la petite proportion de succès de la statistique, était moins décourageante qu’on ne pourrait le croire au premier abord, un certain nombre de réséqués, portant des lésions telles du bassin, qu’elles eussent du contrindiquer ce mode d’intervention. Ainsi, sur les 30 cas mortels de résection pi’imitive pratiquées pendant la guerre d’Amérique, on ne compte pas moins de 6 cas (l/5“) dans lesquels on a constaté cette si grave lésion concomitante. Plusieurs blessés succombèrent à d’autres complications étrangères, hémorrhagies, etc. Beaucoup durent subir des transports très longs et fort pénibles avec des appareils de contention imparfaits. Sur les 39 opérés de résection primitive de la guerre d’Amérique, les 18 qui eurent la bonne fortune de ne pas se trouver dans ces conditions si défavorables, donnèrent 3 succès (1 succès sur 6), résultat qui « est loin d’être décourageant », comme le fait remarquer Otis (Cire, n" 2,p. 125).

Le même auteur, passant en revue les observations de résections intermédiaires et secondaires, pratiquées pendant la guerre de sécession, et avant cette campagne, est amené à faire des observations analogues.

La mortalité considérable de la résection primitive comme celle des résections secondaire et intermédiaire, pendant la guerre de sécession, est un fait indiscutable ; mais il était fort important d’établir comme l’a fait Otis, que cette mortalité devait être rattachée bien plutôt aux conditions extrinsèques qu’à l’opération même.

Neuf cas publiés jusqu’en 1869, dus à Neudorfer (2), Stromeyer et Langenbeck (5), Beck, Glover, Maurice Perrin, et relevés par Otis, ne fournirent qu’un succès. La résection de Langenbeck fut une opération secondaire; les autres furent pratiquées à la période intermédiaire.

Langenbeck a, dans le mémoire très- complet qu’il a publié sur les blessures de la hanche, réuni les cas de résections de la hanche, pratitiquées pendant la guerre de 1870-71.

1 résection primitive se termina par la mort :

14 résections intermédiaires donnèrent 14 morts.

16 résections secondaires fournirent 4 succès et 12 morts.

RÉSECTIONS. — n. auticdl. traumatiques, chirurgie d’armée. 159

Le résultat d’une résection reste indéterminé.

Soit 31 cas, 26 morts, 4 succès : 83, 87 7o de mortalité.

La conservation d’après le même auteur aurait donné 71, 59 “/o de mortalité.

Ces documents sont insuffisants pour servir à juger la question des résections primitives, mais ils établissent toute la gravité des résections intermédiaires (100 de mortalité) et la supériorité des résections secondaires, 32 de succès.

Langenbeck reste partisan delà résection primitive, puis se basant %ur la statistique il propose surtout d’attendre pour intervenir la période secondaire lorsqu’on n’a pu intervenir primitivement. A l’exemple de Blenkins, Macleod, Larrey, Legouest, Porta, Gritti, Stromeyer, Klopsh, Heyfelder et des chirurgiens américains, Hewit, Cléments, Thomson, Billings et Mc. Guire, il propose la résection lorsque la conservation semble impossible, et que l’étendue de la lésion n’est pas telle qu’elle puisse réclamer la désarticulation ; autrement dit, dans les fractures du col intra et extra-capsulaires, avec solution complète de continuité.

Les chiffres donnés par Gurlt tendraient à modifier les proportions établies précédemment :

Pour la campagne de 1870-71, il ne relève qu’une resection primitive mortelle comme Langenbeck.

7 résections intermédiaires auraient fourni : 1 succès ;

32 résections secondaires, 2 succès, 93, 75 de morts.

I résection tardive se serait terminée par la mort.

II n’est pas question, comme on vient de le voir dans les relevés de Gurlt, de l’heureuse proportion de succès mis par Langenbeck au compte de la résection secondaire.

Réunissant les cas fournis par les 4 guerres allemandes à la guerre d’Amérique, Gurlt arrive aux proportions suivantes :

35 résections primitives, 2 succès, 21 morts, 94 “/„ de mortalité.

16 résections intermédiaires, 1 succès, 15 morts, 93, 75 % de mortalité.

64 résections secondaires, 7 succès, 57 morts; 89, 06 % de mortalité.

4 résections tardives, 1 succès, 3 morts; 75 de mortalité.

Total : 119 cas; 11 succès, 1 résultat inconnu, 107 morts, soit 90, 67 7o de mortalité.

La question de la gravité réelle des résections primitives, intermédiaire, secondaire de la hanche ne nous semble pas encore établie, et, pour notre part, nousn’acceptons qu’avec la plus grande réserve ces chiffres bruts. Nous accordons aux remarques d’Otis la plus grande importance. Faire dans cette effrayante mortalité la part de ce qui revient à des fautes chirurgicales, aux diagnostics erronés qui ont conduit à des interventions non justifiées, aux lésions concomitantes du bassin, aux conditions particulièrement fâcheuses dans lesquelles on a placé des blessés qui devraient toujours être hospitalisés sur place, est une tâche qu’on n’a pas entreprise. Or, tant qu’on n’aura pas fait la part de ces conditions qui toutes

140 RESECTIONS. — e. articul. traumatiques, chirurgie d’armée.

contribuent à influencer directement le résultat terminal, le chirurgien ne pourra ici qu’accorder médiocre confiance à cet élément d’appréciation, si précieux, la statistique, et dans la pratique il restera libre de suivre ses aspirations.

Un point cependant semble acquis, c’est la gravité relativement moindre des résections secondaires.

Quant à la supéi’iorité de la méthode conservatrice dans les coups de feu de la hanche , en général, sur la résection, si elle avait besoin d’être établie par des chiffres, elle le serait par ceux que nous a fourni Langenbeck. D’après une statistique assez étendue, il trouve en effet une différence de 12, 28 7o faveur de la méthode conservatrice.

Genou. La question de la gravité de la résection du genou pratiquée pour traumatismes de guerre est loin d’être résolue, et les opinions les plus contradictoires sont encore émises sur ce point.

Rejetée par Stromeyer, Esmarch, Macleod, H. Larrey, Legouest, la résection fut défendue par Verneuil {Bulletin de la Société de chirurgie, 1 865). Pour cet éminent chirurgien, toute plaie pénétrante du genou exigerait l’amputation ou la résection, cette dernière, lorsqu’elle était anatomiquement possible.

Spillmann, dans un Mémoire important, publié dans les Archives de médecine a rejeté cette opération, en se basant non sur les conditions extérieures ou l’étendue du traumatisme de la jointure, comme on l’avait fait jusqu’à lui, mais sur la mortalité de l’opération, supérieure à la morlité'de l’amputation delà cuisse. D’après lui, 19 résections du genou, pratiquées jusqu’en 1868, à la suite de blessures de guerre, n’avaient donné que 2 succès. Ces opérations avaient été surtout pratiquées durant la guerre des duchés et la guerre de sécession. Or, pendant ces campagnes, la mortalité de l’amputation de la cuisse n’avait pas dépassé 64 °/„. Cette mortalité même était descendue à 46 % pour les amputations du tiers inférieur, amputations qui doivent seules être prises en parallèle avec la résection du genou.

« Toutes les illusions, disait notre collègue, doivent tomber devant une pareille exiiérience. La résection du genou ne peut s’appliquer à la chirurgie d’armée, si ce n’est dans des circonstances très-exceptionnelles. »

11 est juste de faire remarquer que presque toutes les opérations relevées par Spillmann furent pratiqués pendant la période intermédiaire ; et, sans porter plus loin la critique, noos ferons remarquer qu’on doit rayer de cette statistique le cas d’un blessé de Bontecou à la fois amputé de la cuisse et réséqué du genou ; le cas d’un autre blessé qui succomba à une gangrène du membre, révélant une faute opératoire ou une erreur de diagnostic. Restent donc 17 opérations, nous le répétons, presque toutes intermédiaires, avec 3 succès, soit un peu plus de 1 succès sur 6, près de 18 "/o- C’est peu, mais l’amputation intermédiaire de la cuisse, pratiquée en chirurgie d’armée, donne-t-elle des résultats beaucoup plus brillants? Nous ne le croyons pas, et Spillmann lui-même, en 1873, la regardait comme « presque toujours suivie de mort. »

RESECTIONS. — r. articdl. traumatiques, chirurgie d’.armée. 141

La guerre de 1870-71 est venue apporter de nouveaux éléments d’appréciation, mais les documents qu’elle a fournis n’ont pas permis de juger définitivement cette question.

A. Despré.s, dans la séance du 8 avril 1874, a fourni des renseignements à la Société de chirurgie sur les résultats des résections du genou pratiquées durant la dernière guerre. D’après lui, sur 65 résections partielles, il y eut 62 morts soit 95,38 “/o! résections totales,

33 morts, soit 89 “/o- Nous n’avons pu retrouver cette statistique et nous croyons qu’il y a eu confusion.

Billrotli pratiqua une résection du genou intermédiaire. (Lettres chirurgicales sur les hôpitaux de Mannheim et de Wissemhourg) et perdit son opéré.

Mac Cormac perdit son seul opéré ; Un réséqué vu à Balan par le même chirurgien, dut être amputé consécutivement. Il en fut de même d’un réséqué deClaudot, à Strasbourg. Christian fit 2 résections secondaires et perdit ses 2 blessés. Chippault à Orléans perdit ses 2 opérés. L’ambulance girondine eut à déplorer 2 morts sur 2 opérations.

Par contre, Broca obtint un succès magnifique ; de Roaldès vit dans les hôpitaux deux réséqués, marchant vers la guérison. Il est regrettable qu’il n’ait pas donné de renseignements plus complets sur ces blessés. Demarquay fit une résection partielle, une résection de l’extrémité du fémur immédiate aux ambulances de la Presse; il guérit son opéré. Une résection totale immédiate faite par le même chirurgien, se termina par la mort.

Cousin (Note pour servir à Vhistoire de la résection du genou en temps de guerre), inspiré par Demarquay s’appuie sur la statistique de Fischer pour rejeter la résection du genou.

D’après lui, l’amputation de la cuisse donnerait une mortalité de 68,7 7o tandis que celle de la résection totale s’élèverait à 84,8 % (33 cas, 28 insuccès) et celle de la résection partielle à 100 “/o (10 cas, 10 morts).

Heinzel a rassemblé 54 cas de résections du genou pratiquées par des chirurgiens allemands, pendant la guerre de 1870-71. L’importance de ses documents, surtout puisés dans les registres hospitaliers déposés au Ministère de la guerre et dans la littérature médicale, mérite qu’on s’y arrête :

41 résections primitives auraient donné, d’après ce chirurgien, 25 morts, soit 60,90 "/o-

44 résections secondaires, 41 morts, soit 93,1 “/j.

-linsi, tandis que les résultats de la première opération auraient été assez satisfaisants et certainement comparables à ceux fournis par l’amputation primitive de la cuisse, dont l’effrayante mortalité est encore gravée dans l’esprit de tous ceux qui ont fait la dernière campagne, la résection secondaire, par contre, aurait donné des résultats bien moins avantageux, et inférieurs à ceux de l’amputation secondaire de la cuisse.

142 RÉSECTIONS. — r. articdl. tratjmatiques. chirurgie, d’armée.

D’après Heinzel, en effet, la mortalité de l’amputation secondaire aurait été de 77,9 “/o (sur 254 cas), différence en sa faveur, 15,2 “/o*

La mortalité de l’amputation primitive aurait été de 59,4 “/o : 117 amputations, 60 morts ; chiffre presque identique à celui de 60,90 % qui exprime la mortalité de la résection primitive.

La conclusion à laquelle on arrive après la lecture du mémoire de Heinzei serait celle-ci : « Faites, si vous le voulez, des résections primitives. Gardez-vous de pratiquer des résections secondaires (intermédiaires) et ayez recours, dans les cas qui la réclament, à l’amputation de la cuisse. »

Gurlt a réuni toutes les observations de résections du genou, pratiquées pendant les différentes guerres allemandes.

21 résections primitives pratiquées pendant les guerres allemandes, 1 en 1864, 20 en 1870-71, ont donné 12 morts, 60 “/u, chiffre semblable à celui donné par Heinzel.

10 résections intermédiaires, du deuxième au huitième jour, ont fourni 9 morts, 90 %.

61 résections secondaires dont 46 pratiquées en 1870-71, 12 en 1866, 5 en 1864, ont donné 55 morts, soit 90,16 “/o mortalité.

On remarquera que le chiffre des résections primitives donné par Gurlt est de beaucoup inférieur à celui de Heinzel. Quoiqu’il en soit, sa statistique confirme les points établis par Heinzel à savoir ;

1“ La mortalité de la résection primitive, comparable à celle de l’amputation primitive ;

2° La gravité de la résection intermédiaire, de beaucoup supérieure à celle de l’amputation secondaire.

A s’en tenir aux données précédentes, il semblerait que l’amputation primitive de la cuisse ne doive plus être la seule méthode imposée lorsque la conservation semble contre-indiquée, et que la résection primitive est possible, car, à mortalité égale, les résultats fonctionnels de la résection ne peuvent être comparés à ceux de l’amputation.

A propos d’une communication de Spillmann, une discussion nouvelle s’éleva au sein de la Société de chirurgie, en 1875, sur l’opportunité de la résection pratiquée pour cas traumatiques. Spillmann continua de rejeter la résection appliquée à la chirurgie d’armée, et la conseilla dans les traumatismes légers de la chirurgie civile, surtout à la période médiate ou intermédiaire, pensant qu’elle donnerait alors plus de succès que l’amputation médiate presque toujours, d’après lui, suivie de mort. H. Larrey et Perrin, appuyèrent l’opinion de Spillmann opposée à l’adoption de cette opération en chirurgie d’armée. Yerneuil etL. Le Fort se refusèrent au contraire à admettre les opinions de leurs adversaires, et préconisèrent cette opération.

A s’en tenir aux données statistiques uniquement, la question de la résection du genou n’est pas encoi’e et ne peut être encore résolue, mais nous pensons que les documents qu’on possède, n’autorisent, en aucune façon, le rejet de ces opéi’ations.

RESECTIONS. — r. articul. traumatiques, chirurgie r’armée. 145

Nous avons jusqu’ici comparé la résection à l’amputation ; il ne nous reste plus qu’à parler des résultats que fournit, au point de vue de la mortalité, la méthode expectante.

Lors de la discussion de 1865 à la Société de chirurgie, Verneuil disait : « Toute plaie pénétrante du genou avec fracture (lésion) des os, exige l’amputation ou la résection. Les cas de guérison obtenus dans ces cas, par la conservation simple, sont des exceptions sur lesquelles il ne faut pas compter et bien que les chiffres ne soient pas encore assez nombreux, il est permis de croire, dès à présent, que l’expectation appliquée à ces lésions, est la pire des méthodes. »

Aujourd’hui l’expérience a prononcé.

La méthode conservatrice, pure mais armée, tend en effet à mériter de plus en plus la confiance des chirurgiens militaires, dans les cas de blessures du genou, par coups de feu, même avec atteinte des os. Aux succès de Langenbeck, obtenus pendant la guerre de Bohême, on peut ajouter aujourd’hui les résultats non moins remarquables obtenus pendant la guerre de 1870-71, par A. Guérin, Champenois, Cuignet et nombre d’autres. Ceux de Bergmann, du chirurgien allemand Cammerer, et du professeur Reyher de Saint-Pétersbourg entre autres, obtenus pendant la guerre russo-turque de 1877-78, ont montré tout ce qu’on était endroit d’attendre d’un traitement conservateur bien conduit aidé des ressources de la méthode antiseptique :

18 cas de blessures du genou par balles, traités par V antisepsie •primitive ont donné à Reyher 3 décès, 16 °/„ et comme résultat 15 membres conservés avec mobilité de la jointure.

40 cas traités par l’antisepsie secondaire, ont fourni 34 décès ou 85 “/o ; et, comme résultat un membre conservé sans mobilité.

23 cas traités sans antisepsie 18 décès ou 78,2 °/o.

Ces faits démontrent toutes les espérances que la méthode antiseptique employée primitivement, doit faire actuellement naître dans l’esprit des chirurgiens.

Pour les traumatismes de la chirurgie civile, la question est moins étudiée encore que pour les traumatismes de la chirurgie de guerre.

Nous ne serions pas éloignés pour notre part, de pratiquer dans certains cas, une résection primitive alors que la conservation aidée au besoin de l’extraction des esquilles nous paraîtrait insuffisante, et que les dégâts cependant seraient localisés à la jointure.

La résection intermédiaire c’est-à-dire pratiquée en pleine période inflammatoire, nous la redouterions plus que l’amputation secondaire; mais si les suppurations diffuses de la cuisse remontaient trop haut, nous préférerions recourir à la résection.

Résection tibio-tardienne. — Gurlt a relevé tous les cas de résections tibio -tarsiennes pratiquées pendant les 4 guerres allemandes.

Les chirurgiens allemands ne firent pas de résections tibio-tarsiennes pendant la campagne de 1848-51.

En 1864, 5 résections secondaires donnèrent 5 succès, 1 mort.

144 RESECTIONS. — r. aeticül. ïraumatiqües. chirurgie d’armée.

20 “/o de mortalité, mais ces chiffres sont trop peu élevés pour être utilisés.

En 1866, 1 résection intermédiaire fut suivie de mort ; 25 résections dites secondaires et intermédiaires pour la plupart, donnèrent 22 succès, 3 morts, 12 “/o de mortalité.

En 1870-71, les chirurgiens allemands ne firent pas de résection primitive du cou-de-pied, si l’on en croit Gurlt.

6 résections|intermédiaires fournirent 4 succès, 2 morts 33 “/o de mor talité.

90 résections secondaires donnèrent 51 succès, 4 résultats inconnus, 35 morts; 45,69 “/o de mortalité.

I résection tardive fut suivie de succès, 2 résections pratiquées à une époque indéterminée, fournirent 1 mort.

Grossheim ( Voy art. Pied) qui avait relevé à la suite de la dernière guerre 46 résections totales, avait trouvé pour cette opération une mortalité' de 41,2 mortalité à peine inférieure (2,9 “/o à celle de l’amputation de la jambe).

La statistique de Gurlt plus complète, conforme les résultats antérieurs, indiqués par Grossheim.

En somme, 130 résections libio-tarsiennes faites pendant les 4 guerres allemandes donnèrent 83 succès, 4 résultats inconnus, 43 morts, soit 34,12 “/o de mortalité.

La mortalité de l’amputation de la jambe a été d’après le même auteur et pendant la même campagne de 43,9 "/o- C’est donc une différence de 8,7 en faveur de la résection.

II nous serait impossible d’opposer au chiffre de la mortalité de la résection celui de la mortalité qu’entraîne la méthode conservatrice .

La Circulaire n" 6 n’indique que 7 résections secondaires avec 5 morts

soit 71, 43 '“/,)•

L’impression générale fut si peu favorable à cette opération que les chirurgiens américains durent l’abandonner.

Les chiffres des guerres allemandes et surtoutde la guerre de 1870-71 sont seuls assez importants pour permettre d’apprécier la gravité de cette opération .

Comme nous l’avons vu, ils ne permettraient pas d’apprécier la résection primitive ou ultérieure ; mais ils permettent de juger de la valeur au point de vue de la mortalité, de la résection intermédiaire (secondaire de Gurlt).

Résections totales, résections partielles. Mortalité. — L’opinion générale des chirurgiens, est restée jusque dans ces derniers temps défavorable aux résections partielles.

On leur reprochait : 1“ de laisser subsister, du moins en partie, les dangers de V arthrite ; de ne simplifier la blessure que d’une façon incomplète.

2“ De fournir une mortalité plus élevée que celle de la résection totale.

RÉSECTIONS. — R. ARTicüL. traumatiques, chirurgie d’armée. 145

Le dernier de ces reproches nous occupera seul, et comme il s’agit là d’un point litigieux, nous utiliserons pour l’éclaircir tous les documents dont nous pourrons disposer :

kVépaule, les données fournies par la guerre d’Amérique, bien que peu considérables, sont cependant suffisantes pour préconiser l’excision partielle de la tête humérale. La mortalité de cette opération, que recommandait déjà Baudens, a été beaucoup plus faible que celle de la résection totale de la tête humérale.

14 cas ont fourni seulement 1 mort; 6,80 “/o' tandis que les résections totales de la tête ont donné près de 60 °l„ de mortalité.

Otis insiste avec d’autres chirurgiens américains, sur la faible mortalité de ces excisions partielles.

Pour le coude, Dominik, à la suite de la guerre de 1870-71, a démontré par des chiffres que la mortalité des résections partielles était moindre que celle des résections totales, 20,72 “/o au lieu de 25 “/o-

Gurlt, devant le congrès des chirurgiens allemands de Berlin (1877) groupant tous les cas de résections partielles et totales connus depuis la guerre des duchés de 1848, établit que la mortalité est à peu près la même pour les deux ordres d’opérations. Il assigne une mortalité de 23,3 7o pour les résections totales, et celle de 23,15 7oi pour les résections partielles.

Pour la résection tibio-tar sienne, Gurlt n’a trouvé qu’une différence insignifiante entre les résections partielles et totales, 33,33 “/o pour les premières, 35,18 % pour les secondes.

Il semblait déjà difficile d’admettre que la résection partielle, qui se rapproche tant de la méthode conservatrice pure qui a toujours compris des esquillotomies parfois étendues, en différât autant qu’on le prétendait, au point de vue de la mortalité. Les quelques chiffres qui précédent, montrent qu’on s’est exagéré cette différence.

D’ailleurs, cette question capitale autrefois, a aujourd’hui beaucoup perdu de son importance, les nouveaux modes de pansement, réduisant à leur minimum les accidents inflammatoires, prévenant ou tarissant la sécrétion du pus. Aussi, même pour les articulations à interligne serré, la résection partielle est-elle admissible aujourd’hui, et semble-t-elle même pour ceux qui s’en étaient déclaré autrefois des adversaires convaincus, préférable à tous points de vue à la résection totale.

Nous avons maintenant à étudier une question très importante, celle de la gravité relative des résections primitives, intermédiaires, secondaires.

Gravité relative des résections primitives, intermédiaires, secondaire.

Les statistiques américaines pour le membre supérieur et la statistique de Gurlt nous fourniront des éléments pour la solution de cette question.

Avant d’aller plus loin, il est bon d’insister sur les bases qui ont servi à Otis et à Gurlt à la division des diverses variétés de résections. Tandis qu’Otis regarde comme résections intermédiaires toutes les opérations faites à partir des 48 premières heures jusqu’à la fin du premier mois, et comme résections secondaires, celles pratiquées à partir de cette époque,