H0BÏ. DICT. MED. ET CHIR. XXXI

146 RÉSECTIONS. e. articul. teaematiqües. chirurgie d’armée.

Gurlt classe parmi les résections intermédaires les opérations faites du troisième au septième jour ; parmi les résections secondaires les opérations faites entre la deuxième et la vingtième semaine et parmi les résections tardives celles pratiquées après le cinquième mois.

Il en résulte que la classe des résections intermédiaires de Gurlt renferme à la fois des cas de résections intermédiaires, c’est-à-dire pratiquées d’opérations en pleins accidents inflammatoires et des opérations tardives.

La classiûcation adoptée par Otis, nous semble préférable, aussi les données qu’il nous a fournies ont-elles plus de valeur à nos yeux que celles fournies par la statistique allemande.

Pour l’dpanZe, sur 175 résections primitives de la tête de l’humérus seule, on compte 56 morts, 52 “/„.

Sur 55 résections intermédiaires, 54 morts ; mortalité 62 c’est-à-dire presque double de la mortalité de la résection primitive.

Sur 26 résections secondaires, 13 succès et 13 insuccès, mortalité 50 "/osupérieure à celle des résections primitives, mais inférieure de 12 “/o ® celle des résections intermédiaires de toutes les plus graves.

Pour la résection de la tête humérale avec une portion du corps de l’os on trouve la même différence ;

59 pour les résections primitives ;

63 pour les résections intermédiaires ;

33 pour les résections secondaires.

Gurlt attribue aux résections primitives de l’épaule, une mortalité de 44,68 “/j, aux résections intermédiaires une mortalité de 53,12 "/o, OM résections secondaires 38,17 ^ux résections tardives 7,14 “/o-

On remarquera la mortalité insignifiante: des résections tardives, 1» mortalité très-élevée des résections pratiquées en pleine période inflammatoire, gravité qui tend à diminuer de plus en plus à mesure qu’on s’éloigne de cette période.

La même différence s’accuse pour le coude. Ainsi, d’après Otis, 322 résections primitives auraient fourni 250 guérisons, 58 morts, 4 résultats indéterminés, mortalité 21,3 %

197 résections intermédiaires ; 127 guérisons, 69 morts, 1 résultat inconnu, soit 35,2 “/(, de mortalité. 54 résections secondaires, 49 guérisons, 5 morts, 9 de mortalité.

Soit une différence de 13 “/j entre les résections primitives et inlermédiaires au passif des dernières et de 12,3 “/o eotr® résections tardives et primitives au passif des dernières.

D’après Gurlt, les résections primitives du coude dans les 4 guerres allemandes, auraient donné 22,53 % de mortalité prises du bloc.

Les résections intermédiaires 28,57 % différence 6,04 “/d.

Les secondaires 27,45 “/o-

8 résections tardives, n’auraient pas donné 1 seul mort.

Les résections intermédiaires et secondaires, sont encore ici beaucoup plus graves que les résections primitives ; la gravité diminue à mesure qu’on s’éloigne de la période inflammatoire ; mais la statistique allemande

RÉSECTIONS. — R. ARTICDL. TRADHATIQÜES. CHIRURGIE d’aRMÉE. 147 accuse moins ces différences que la statistique américaine, ce qui se comprend si l’on se reporte à ce que nous avons dit précédemment.

Il en est de même pour le poignet :

44 résections du poignet, primitives, pratiquées pendant la guerre de Sécession, donnent 7 morts, 16 "/o-

18 intermédiaires, 6 morts, 35 7o5 double.

14 secondaires, 2 morts, 14

La statistique de Gurit est basée sur un trop petit nombre de faits pour pouvoir nous servir ici. Disons seulement qu’elle accuse encore les différences déjà indiquées par la statistique américaine.

Aucune résection primitive et intermédiaire du cou-de-pied n’a été faite pendant les guerres allemandes. Pour la guerre d’Amérique, nous ne possédons pas de documents.

Pour le genou, rappelons que d’après Heinzel, une différence de mortalité de 22,1 “/o au passif des résections secondaires (intermédiaires] les séparait des primitives : mortalité, 60,90 % pour les dernières ; 93,1 “/o pour les premières.

D’après Gurlt, cette différence serait de 50 “/o-

Pour la hanche, nous avons vu que si les statistiques allemandes et américaines, mettaient sur le même rang au point de vue de la mortalité les résections primitive et intermédiaire, elles accusaient une mortalité un peu moindre pour les résections secondaires, et une mortalité beaucoup plus faible encore pour les résections tardives ;

94 7o; 93 7o pour les résections primitives et intermédiaires ; 89,06 pour les résections secondaires et 75 7o pour les résections tardives.

La gravité des résections intermédiaires a été établie depuis bien longtemps, mais, il était nécessaire d’y revenir et d’y insister, en s’appuyant sur la statistique, puisque de nos jours on s’est justement appuyé sur leur bénignité relative, pour les préconiser.

Le temps n’est, en effet, pas loin de nous où ces opérations étaient considérées comme antiphlogistiques, libératrices. On leur attribuait de faire cesser rapidement les accidents inflammatoires les plus graves. Stromeyer déjà insistait sur ce point, et Neudôrfer qui a pratiqué un grand nombre de résections intermédiaires en chirurgie d’armée, dit avoir constaté presque toujours un amendement remarquable. Neudôrfer est même tellement convaincu de l’heureuse influence de ce mode d’intervention utilisé à cette période que l’infection purulente n’est même pas pour lui alors une contre-indication formelle à la résection. 75 7o blesséss opérés par ce chirurgien présentaient, dit-il, une fièvre vive, un ou plusieurs frissons et une coloration légèrement ictérique de la peau, en un mot des symptômes d’infection purulente au début ; dans deux cas seulement la résection est demeurée sans effet, mais dans tous les autres, lessymptômes généraux ont diminué d’intensité, les frissons s’arrêtaient, la fréquence du pouls, l’élévation considérable de la température, la soif vive disparaissaient, le malade reprenait du calme et du sommeil. (Spil-

148 RÉSECTIONS. — r. articül. tradmatiqdes. chirurgie d’armée. inann, Dictionnaire encyclopédique, p. 437.) Langenbeck, Fischer et nombre d’autres chirurgiens, ont signalé le même fait.

On conçoit très-bien que les larges incisions nécessitées par la résection, la simplification du foyer de la fracture qui assurent un plus libre écoulement des liquides et la séparation de portions osseuses altérées, source d’irritation, puissent avoir eu parfois cette heureuse influence : les faits cependant montrent que ce résultat est loin d’être aussi fréquent que les partisans de ces résections l’ont indiqué.

Toutes les statistiques étendues, concourent à démontrer la gravité de cette opération. Elles nous indiquent que sa mortalité a dépassé en moyenne du double celle des résections primitives. Aussi, le chirurgien doit-il éviter, dans l’intérêt du blessé, de pratiquer semblables opérations lorsqu’elles ne sont pas absolument indiquées, et doit-il se rappeler que souvent les seules incisions combinées à des pansements appropriés peuvent suffire.

A supposer cependant que les accidents iiiüammatoires soient tellement graves dans un cas traité primitivement par la conservation qu’ils semblent nécessiter une intervention, la résection intermediaire doit-elle être préférée à l’amputation intermédiaire, dont la mortalité est aussi, comme on le sait très-élevée.

Pour l’épaule, nous avons vu que la désarticulation, pendant la guerre d’Amérique s’était montrée moins grave de 6,3 °/„ que la résection, à l’encontre de ce qu’on avait constaté dans d’autres campagnes ; mais cette supériorité s’est accusée surtout pour les opérations pratiquées pendant la période intermédiaire.

La différence entre les amputations et résections primitives est de 7,9 7o-

Entre les amputations et résections intermédiaires, elle est de 16,2 “/o-

Cette différence n’a rien ici qui étonne, car la désarticulation supprime l’os, source des plus graves complications et cause principale des dangers que font courir aux blessés les amputations intermédiaires. Pour arriver à des résultats plus comparables, il faudrait opposer les résections articulaires avec les amputations dans la continuité. Malheureusement cette comparaison est bien difficile à faire aujourd’hui.

La question restera non résolue, tant qu'on n’aura pas séparé dans les statistiques les amputations pratiquées pour lésions sous articulaires ou articulaires. Les amputations intermédiaires du bras pratiquées pour lésions antibràcliiales ne sauraient être en effet, pour ne prendre que cet exemple, comparées au point de vue de la gravité aux amputations faites pour des lésions de l’humérus. Dans le premier cas, on opère sur un os sain, dans le second, sur un os à moelle lésée, contuse, malade, et la gravité de l’opération est augmentée. Or, il suffit d’un nombre proportionnellement plus considérable des premières opérations pour vicier les résultats.

Cette question, malgré son importance ne peut être résolue aujourd’hui d’une manière satisfaisante, et il faut attendre de nouveaux documents plus précis pour permettre de la résoudre.

RÉSECTIONS. — R. ARTiCDL. traumatiques, chirurgie d’armée. 149

En pratique, la plupart des chirurgiens s’adresse à la résection, chaque fois que l’étendue des désordres osseux ne la rend pas impossible.

Quant aux résections secondaires, c’est-à-dire aux opérations pratiquées après la période inflammatoire, les statistiques montrent le peu de gravité de ces opérations. Comme nous le verrons bientôt, elles ont encore l’avantage d’assurer le plus souvent un bon fonctionnement du membre.

Résultats fonctionnels des résections articulaires pratiquées en chirurgie d’armée.

Les documents qui nous permettent d’apprécier la valeur des résections pratiquées pour traumatismes de guerre au point des résultats fonctionnels, nous viennent surtout, comme notre historique le faisait pressentir, des chirurgiens militaires américains et allemands. Ceux que nous fournissent les chirurgiens français et anglais, sont de peu d’importance.

Le Tome II Chirurgical des Comptes rendus de la Guerre d’Amérique ne nous renseigne encore que sur les résultats des résections du membre supérieur.

Ceux des résections du membre inférieur ne nous sont pour ainsi dire pas connus, car la Circulaire n° 2 ne nous apporte seulement que quehjues données sur les excisions de la hanche.

La valeur des résections articulaires pratiquées par les chirurgiens allemands, pendant les quatre guerres de 1848-1851, 1864, 1866,1870- 1871, a été appréciée dans une foule d’écrits dus à Stromeyer, Esmarch, Lœlfler, B. Beck, Hannover, Fischer, Kratz, Langenbeck, Billroth, pour ne citer que les principaux. Les renseignements contenus dans les travaux de ces auteurs, partiels, incomplets, parfois erronés, étaient discutés en Allemagne même, quand le professeur Gurlt, de Berlin, entreprit la tâche ingrate d’élucider cette question.

Gurlt reprit une à une les observations publiées, consulta les documents officiels ; grâce à une correspondance étendue, il obtint des renseignements précis sur nombre d’opérés encore vivants à une époque assez éloignée de l’opération pour qu’on puisse considérer le résultat comme définitif ; il revit certains opérés et put arriver, en utilisant toutes ces sources d’informations, à établir, avec une haute précision scientifique, les résultats fonctionnels de 652 réséqués des quatre guerres allemandes.

Dans l’appréciation de ces résultats terminaux qu’il a rangés en Sciasses, Gurlt a eu surtout en vue le degré d’utilité du membre, le fonctionnement de la nouvelle jointure et non son état anatomique.

La première classe comprend les résultats les plus satisfaisants dits très-bons.

Dans la deuxième sont rassemblés les cas dans lesquels le résultat, sans être aussi parfait, n’exclut pas un bon usage du nombre : Résultat bon.

Dans la troisième, l’usage du membre est plus limité, et même parfois il n’est possible que grâce â l’emploi d’appareils de prothèse : Résultat moyen.

150 RÉSECTIONS. — r. ARTICÜL. TRAÜMA.TIQÜES. CHIRURGIE d’ ARMÉE.

Dans la quatrième sont rangés tous les cas dans lesquels l’usage du membre est aboli : Résultat mauvais.

Dans la cinquième sont réunies les résections dans lesquelles le membre non-seulement fut inutile, mais à charge du blessé : Résultat trèsmauvais.

Epaule. — Nous aTons vu déjà que Percy avait insisté sur les heureux résultats fonctionnels que donnait la résection de l’épaule.

Baudens surtout [Mémoire sur la résection de V épaule, in Rec. mem. méd. mil. 1855), puis Esmarch, Stromeyer, llarald Schwartz, etc., exaltèrent à nouveau les succès de cette opération, les derniers, en s’appuyant sur l’expérience de la première guerre des duchés.

La campagne allemande de 1864, vint démontrer que ces résultats fonctionnels, prétendus si heureux, ne s’observaient peut-être pas aussi fréquemment qu’on l’avançait.

Hannpver, sur 12 réséqués danois, opérés par des chirurgiens allemands, constate que, 5 fois seulement (|), le résultat définitif avait été favorable, et encore dans ces trois cas, l’utilité du membre semblait assez bornée et limitée à certaines fonctions de l’avant-bras et de la main. Chez les autres, les insuccès étaient complets.

Loeffler, qui s’était livré à une enquête dans le but de contredire l’opinion de Hannover, en arriva à constater la réalité des assertions du chirurgien danois. D ne put constater que des insuccès.

II en fut de même, à la suite de la guerre de 1870-1871, si l’on en croit Mossakowski, Berthold etc, qui firent partie des Commissions de réforme, et le médecin inspecteur prussien fcatz.

Sur 21 réséqués de l’épaule de la guerre de 1870-1871, examinés par le médecin inspecteur prussien Eratz, 8 seulement (| environ) avaient obtenu un résultat utile de l’opération au point de vue fonctionnel, et encore sur ces 8 blessés, on n’en pouvait compter que 3 qui puissent se servir librement de leurs mains et de leurs doigts ; les membres des 13 réséqués restant ne leur étaient d’aucune utilité, et souvent même, ils leur étaient à charge..

Gurlt a étudié les résultats fonctionnels de 213 réséqués de l’épaule des quatre guerres allemandes. Avant d’indiquer la proportion de succès et d'insuccès que lui ont révélée ses recherches, il est bon de préciser ce quNl entend par résultats très-bons (classe!), bons (classe 2), moyens ou passables (classe 3), mauvais (classe 4), très-mauvais (classe 5).

La classe 1 des résultats très-bons comprend les cas dans lesquels l-’épaule a conservé sa forme; le coude, la main, leurs mouvements; l’épaule, ses mouvements actifs d’abduction aussi étendus du côté opéré que du côté sain ; c’est-à-dire des mouvements d’abduction portés jusqu’à la verticale. Ces résultats, comme le fait remarquer le chirurgien de Berlin, ne peuvent être obtenus qu’autant que la perte de substance a été peu étendue, la gaine capsulaire conservée avec soin, et que les muscles n’ont pas subi de changements dans leur nutrition.

La classe des résultats bons comporte les cas dans lesquels le coude et

RÉSECTIONS. — R. ARTICÜL. TRAUMATIQUES. CHIRURGIE d’aRMÉE. 151 ia main ont conservé tous leurs mouvements, et le bras peut être porté activement en abduction dans une certaine mesure, au maximum jusqu’à l’horizontale. On note souvent dans cette catégorie l’aplatissement du moignon de l’épaule lié à l’atrophie du deltoïde et à l’absence de régénération de la tête humérale. Gurlt a cru devoir ranger encore dans cette classe quélques cas dans lesquels il était question d’une absence complète de mouvements de l’épaule. Ces cas, il les a considéré comme bons en raison de l’intégrité des mouvements des autres jointures et de la orce du membre.

Dans la classe des résultats moyens ou passables et mauvais (classe 3, 4), il a rangé les résections à la suite desquelles le membre pendait passif, ballant; le coude, le poignet, les doigts, avaient perdu la presque totalité ou la totalité de leurs mouvements. Le membre n’était alors d’aucune utilité, ou ne pouvait servir que pour soulever et soutenir des fardeaux fort peu pesants, et pour exécuter, une fois soutenu par un appareil, des travaux insignifiants ne réclamant ni force ni adresse.

Avant d’aller plus loin, nous croyons devoir faire remarquer qne déjà nombre de cas de la classe 2 seraient peut-être plus justement considérés comme passables, et que tous ceux de la classe 3, dits moyens ou passables ne peuvent être regardés autrement que comme des insuccès fonctionnels complets, des résultats mauvais.

Ces réserves faites, dans quelle proportion Gurlt a-t-il noté ces divers résultats sur les réséqués des quatre guerres allemandes?

. Classe I. — 4 cas, soit 1,87 »/o

Classe II. — 90 — 42,23

Classe III. — 102 — 47,98

Clesse IV. — 17 — 7,98

Il n’est pas question de réséqués appartenant à la classe 5, c’est-à-dire affligés d’un membre non-seulement impotent mais douloureux.

Les résultats très-bons ont donc été exceptionnels ; les résultats dits bons (dans lesquels figurent, comme nous le pensons, autant de résultats passables 'que de bons), sont aussi nombreux que les résultats moyens ou passables de Gurlt, que nous avons considérés comme mauvais. En somme, les succès fonctionnels auraient été dans les quatre guerres allemandes, de beaucoup moins nombreux que les insuccès. Ces insuccès sont la règle dans les cas où le chirurgien ne s’est pas borné à enlever la tête humérale, mais alors qu’il a cru devoir faire porter la section sur le corps de l’os.

II était fort intéressant de rechercher la proportion des insuccès et des succès fonctionnels, des diverses variétés de résection : primitives, intermédiaires, secondaires, tardives.

La statistique met sur la même ligne les résections primitive et intermédiaire. Le contraire eut étonné puisque par résections intermédiaires, Gurlt comprend les opérations pratiquées du 2® au 7' jour. Les résections secondaires, puis les tardives, ont donné les résultats les plus avantageux. Mais ceux-ci ont été à peine plus heureux que ceux des

152 RÉSECTIOjNS. — r. artiçol. traumatiques, chirurgie d’armée. résections primitive et intermédiaire. Semblable fait, si contraire à ce qu’on admet, mérite d’être relevé, car il démontre que des causes puis‘ santés et identiques, ont contribué à vicier les résultats de toutes les variétés de résection.

On peut encore ajouter que la proportion des succès fonctionnels fournis par la résection secondaire eût certainement été beaucoup plus considérable, si Gurlt n’avait pas rangé parmi ces opérations secondaires un grand nombre de résections dites intermédiaires pour tous les auteurs.

L’ankylose a été rarement observée à la suite des résections de l’épaule, pratiquées pendant les quatre guerres allemandes. Nous verrons qu’il en fut de même pendant la guerre d’Amérique. Gurlt ne l’a constatée que dans la proportion de 9,85 "/oî tandis que les articulations mobiles (47,05 “/o d’articulations à mouvements limités et 55,68 7o d’articulations ballantes) sont représentées par la proportion de 90,14 7„.

Poussant plus loin l’analyse, il a constaté dans l’immense majorité des cas, Isl perte des mouvements de rotation actifs. C’est là un fait bien connu, une conséquence fatale des résections qui sacrifient les insertions des muscles sous-scapulaire, sus, sous-épineux et petit rond.

Les mouvements de rotation notés assez souvent n’étaient pas actifs, mais passifs. Ils étaient précédés d’un mouvement de balancement du bras. Quatre fois seulement sur 215 cas, il fut question de mouvements actifs, mais la résection avait été faite à une époque éloignée du traumatisme, deux fois par de Langenbeck et par la méthode souspériostée.

La perte de l’abduction ne fut pas constatée aussi fréquemment qu’on aurait pu le supposer.

Sur les 215 cas analysés, 111 fois (52,11 “/o) bras pouvait être porté activement dans l’abduction. Il faut dire que dans beaucoup de cas elle était très-limitée, 102 fois (44,88 “/o) 1® mouvement d’abduction était perdu.

Le manque d’appui solide fourni à la tête humérale, la laxité des moyens d’union, l’atrophie ou la paralysie du deltoïde, liée soit à la section de son nerf moteur, à la dégénérescence du muscle par inaction ou à son inflammation prolongée, expliquent ce résultat.

Quant aux mouvements d'avant en arrière et d’arrière en avant (extension et flexion) et à ceux à’ adduction on les trouve souvent plus ou moins conservés, les muscles qui les produisent ayant été d’ordinaire ménagés.

La position occupée par la tête humérale, prouve bien qu’on s’attacha peu à conserver ses moyens d’union. On la trouva appliquée sous la clavicule, l’apophyse coracoïde, la paroi costale, le grand. pectoral.

Le bras était le plus souvent atrophié. Ce n’est que dans quatre cas qu’il avait à peu près conservé son volume. L’atrophie portait surtout sur les muscles scapulaires et pectoraux, probablement parce que la section de l’humérus comprenait une portion du corps de l’os.

RÉSECTIONS. — R. ARTicüL. traumatiques, chirurgie d’armée. 155

Les changements survenus dans la longueur du membre, ont été constatés avec soin sur 118 réséqués delà guerre de 1870-1871. Le plus souvent il y avait diminution notable de la longueur.

L’étendue de la portion d’os enlevée, l’absence de régénération osseuse, la perte de la tonicité du deltoïde, rendent compte de ces pertes de longueur du membre opéré. Gurlt insiste avec raison sur l’influence que produit, pour l’obtention de ce fâcheux résultat, le poids du membre mal soutenu pendant la durée du traitement.

Des fistules persistantes, indices d’une guérison incomplète ont été notées assez souvent. Le fait est bien connu. Il n’en mérite pas moins d’être rappelé ici.

La température et la sensibilité du membre étaient le plus souvent diminuées. C’est là un point important à signaler, et il serait injuste de rapporter à l’opération la cause de ces troubles trophiques qui, dans une large mesure en ont compromis les résultats.

11 est à remarquer que l’usage des appareils prothétiques a peu modifié la situation des blessés. Les appareils utilisés étaient cependant ceux de Nyrop, Billroth, Hammer, de Beauforc ; d’autres fois les opérés fixaient leur bras contre le tronc à l’aide de bandes de flanelles, ou soutenaient leur coude avec une simple écharpe. Peut-être, comme le fait remarquer Gurlt, si une fois la guérison établie, on avait utilisé des appareils soutenant le membre, sans en paralyser les mouvements, de pareils insuccès n’eussent pas été si fréquents ; un appareil rigide appliqué dès la guérison est plutôt nuisible qu’utile. En fait 30 p. 100 environ des opérés munis ou non d’appareils, ne pouvaient faire aucun travail, et un très-grand nombre des autres était incapable de subvenir à sa subsistance.

Cette longue enquête, de Gurlt nous a définitivement fixé sur les résultats des résections de l’épaule obtenus par nos collègues allemands. Us ont été déplorables, quelle que soit l’époque à laquelle on ait procédé à la résection, et les secours de la prothèse n’ont pu les atténuer. C’est un fait aujourd’hui définitivement acquis. Nous verrons plus tard s’il est juste et possible d’en atténuer la portée.

Passons à la Guei-re d’Amérique. Les résultats fonctionnels des résections de l’épaule ont été moins bien précisés par les chirurgiens américains que par les chirurgiens allemands. C’est la raison pour laquelle nous avons d’abord et surtout insisté sur les données de Gurlt.

Les 158 cas de résections totales de la tête humérale primitives, intermédiaires, secondaires, indéterminées, pratiquées pendant, la guerre de Sécession (défalcation faite des blessés qui succombèrent rapidement et qui figurent au tableau d’Otis) se décomposent ainsi :

6 résultats parfaits (réséqués non pensionnés) 1/28®.

12 membres utilisables mais pas assez pour dispenser d’accorder une pension à l’opéré.

28 membres à peine utilisables .

70 membres absolument inutiles ou â charge.

42 résultats fonctionnels et défectueux, mais mal précisés.

154 RÉSECTIONS. — r. articül. traumatiques, chirurgie d’armée.

La proportion des résultats fonctionnels passables fut un peu plus élevée dans la classe des résections secondaires.

2° Des 13 blessés qui subirent la résection partielle de la tête humérale^ et dont on put constater l’état :

2 ne furent pas pensionnés, proportion relativement considérable.

5 avaient des membres à peine utiles.

5 des membres inutiles ou à charge.

1 résultat n’a pas été précisé

. 3“ Sur les 340 résections de la tête de l’humérus arec ablation d’une portion du corps de l’os, résections qu’Otis a avec raison séparées des précédentes, on compte :

H réséqués non pensionnés (succès complets).

Des 328 pensionnés :

208 présentaient un résultat déplorable, équivalent â la porte du membre.

57 avaient des membres à peine utilisables.

13 seulement pouvaient en tirer un faible parti.

Les résultats fonctionnels de 71 invalides pensionnés n’ont pas été spécifiés. La proportion d’insuccès fut à peine moins faible dans les cas de résections secondaires.

En somme, les insuccès ont été aussi nombreux, aussi complets pendant la guerre de Sécession que pendant les guerres allemandes. Il est à remarquer cependant, que la proportion la plus considérable se constate, comme c’était à prévoir, dans la classe des résections épiphysodiaphysaires ; et qu’elle est la plus faible dans la catégorie des résections partielles de la tête humérale, opérations sur les avantages de laquelle Baudens avait tant insisté.

Quant aux causes qui ont entraîné ces invalidations si nombreuses on les trouve très-rarement indiquées d’une façon satisfaisante dans les comptes rendus de la Guerre d’Amérique. Otis se contente de nous dire que l’ ankylosé de l’épaule fut très-rare et qu’on ne la constata que dans une vingtaine de cas environ ; la mobilité exagérée du membre, son atrophie, l’ankylose du coude, l’impotence de la main, les fistules persistantes sont signalées parfois, mais on n’en indique pas la proportion exacte.

Ce qui ressort de plus net des comptes rendus de la Guerre d’Amérique» c’est la faible proportion des non-pensionnés, et l’énorme proportion des invalides ; on doit d’autant plus y insister que les chirurgiens américains s’étaient tout d’abord montrés satisfaits des résultats fonctionnels des résections de l’épaule.

Coude. — Les résultats définitifs des résections du coude avancés après la guerre de 1848-1851 par Esmarch, Stromeyer, Harald Schwartz et d’autres, semblaient bien dignes d’encourager les chirurgiens à généraliser l’emploi de ces opérations.

Les mêmes succès fonctionnels avaient été annoncés après la guerre de 1864.

Hannover annonça, à la suite de la guerre de 1864, que sur 16 invalides

156 RÉSECTIONS. — r. articül. traumatiques, chirurgie d’armée. danois qui avaient subi la résection, 14 avaient des articulations ballantes, mobiles en tous sens, par conséquent complètement inutiles. Trois seulement d’entre eux pouvaient faire usage delà main, quand le coude était assujetti. Dans les deux cas où la terminaison avait été favoi’able, le coude était ankylosé. Pareil résultat, comme le faisait remarquer ce chirurgien, était « affligeant au plus haut degré ».

L’opinion du professeur danois Drackman corroborait celle de Hannover.

Lojffler, grand partisan cependant des résections primitives, insistait avec non moins de force sur les déplorables résultats obtenus. « Sur 13 réséqués prussiens guéris, 10 avaient des articulations ballantes. Sur 16 réséqués danois, 1 avait dû être amputé consécutivement et 10 avaient des membres ballants ». Et il ajoutait que les appareils prothétiques avaient peu amélioré la situation des blessés.

Les résultats constatés à la suite de la guerre de 1870-1871, ne furent pas moins défectueux. Sur '24 réséqués observés par le D' Kratz, médecin inspecteur de l’armée prussienne, 20 fois le membre était inutile, 3 fois il était- à peu près inutile, mais pouvait rendre encore quelques services, 1 fois seulement il était sérieusement utile. Dans ces quatre derniers cas, le membre était ankylosé.

Grult, par son enquête minutieuse est venu éclaicir cette question.

D’après le professeur de Berlin, la résection du coude aurait fourni la proportion suivante de succès et d’insuccès fonctionnels pendant les quatre guerres allemandes.

{classe 1 et 2). (classe 5, 4, S).

Soit pour les quatre campagnes allemandes une moyenne de 70, 70 p. 100 de résultats malheureux et de 29, 30 p. 100 de résultats heureux.

On remarquera que les résultats de beaucoup les plus heureux ont été fournis parla campagne de 1848-1851.

Peut-être, pourrait-on expliquer le fait non pas tant parce qu’alors les opérations furent pratiquées le plus souvent par des chirurgiens éminents que parce que les résultats éloignés, n’ont pas été contrôlés d’une façon aussi attentive que les résultats des guerres postérieures.

Pour apprécier à leur juste valeur les chiffres de Gurlt, il ne faut pas perdre de vue ce qu’il entend par résultats fonctionnels bons (classes 1 et 2) et par résultats fonctionnels mauvais (classes 3, 4, 5),

Parmi les résultats très-bons (1), il range les cas où le fonctionnement du membre est redevenu normal ou à peu près normal, ce qui n’exclut pas, comme il l’indique, ceux dans lesquels il manque un certain degré d’extension ; ceux où l’on constate au contraire une hypérextension plus ou moins considérable. La perte des mouvements de pronation et la supination étant la règle, Gurlt ne s’en préoccupe pas. Que l’extension et la flexion du coude soient conservés, le résultat est considéré comme très-bon,

RESECTIONS. — r. articdl. traumatiques, chirurgie d’armée. 1o7 ce qui ne l’empêche pasencore de joindre au cas qui présentent une mobilité normale ou à peu près normale ceux dans lesquels il y avait ankylosé du coude avec conservation des mouvements de flexion et d’extension du poignet et des mouvements des doigts.

Déjà pour la classe 1, on pourrait faire quelques réserves, mais c’est surtout pour la classe des résultats bons (classe 2), qu’on ne peut partager entièrement l’opinion de Gurlt. Le professeur de Berlin considère comme tels les membres ballants actifs, pourvu que l’usage des autres segments du membre ait été conservé.

Nous croyons qu’à l’encontre de Gurlt, on ne pourrait tout au plus considérer ces résultats que comme passables.

Dans la classe des résultats passables sont rangés les réséqués qui présentaient « des membres ballants passifs ; un avant-bras tellement tordu que l’usage de la main est tr.ès-affaibli ou aboli ; des membres ankylosés dans la flexion légère ou l’extension ». Passables de semblables résultats ! disons mauvais, déplorables, et ce sera plus juste.

Les membres paralysés' ou douloureux, sont rangés parmi les résultats mauvais et très-mauvais. Rien à dire.

Ces réserves, nous devions les faire, pour montrer que la proportion de 70,70 p. 100 de résultats mauvais donnés par Gurlt, est un minimum. C’est au chiffre de 80 p. 100, 85 p. 100 peut-être qu’il faudrait faire monter les résultats défectueux, déplorables.

Les recherches patientes et si consciencieuses de Gurlt ont donc démontré le bien fondé des critiques formulées par les chirurgiens danois Hannover et Drackmann, celles de Lœffler, Kratz, etc.

Ces insuccès fonctionnels, les observe-t-ou pour toutes les variétés de résections du coude, pour les résections primitives, intermédiaires, secondaires, tardives ; si oui, dans quelle proportion? Questions d’une haute portée que le professeur Gurlt a cherché à élucider.

Les résections primitives ont fourni :

9 résultats dits lieureux, soit . 20,68 %

S5 résultats dits malheureux, soit . 79,54

Les intermédiaires :

10 résultats dits heureux, soit . 27,02

27 résultats dits malheureux, soit . 72,97

Les secondaires ont donné :

81 résultats dits heureux, soit . 30,56

184 résultats dits malheureux, soit . 69,43

Les tardives :

4 résultats dits heureux, soit . 57,04

3 résultats dits malheureux, soit . 42,85

Il ressortirait des chiffres précédents ; que les résections intermédiaires ont donné des résultats à peine supérieurs à ceux des résections primitives, et les secondaires des résultats à peine plus heureux que ceux des résections primitives et intermédiaires ; la différence, comme on le voit, n’est pas si accusée qu’on l’admet d’habitude, en se basant sur des don-

158 RÉSECTIONS. — r. articül. traumatiques, chirurgie d’armée. nées pratiques et les notions de physiologie pathologique. Mais on se rendra compte de cette contradiction si l’on songe que Gurlt considère comme résections intermédiaires les opérations pratiquées du 2® au 7' jour, et que parmi ses résections secondaires figurent un très-grand nombre d’opérations pratiquées en pleine période inflammatoire.

Le nombre des resections tardives dont Gurlt a pu vérifier les résultats fonctionnels, n’est pas assez élevé pour servir de base à une appréciation.

Gurlt a recherché la proportion d’insuccès et de succès fonctionnels fournis par les résections partielles et totales. Après analyse de ses documents, il est arrivé à cette conclusion, à savoir: que les résections partielles et totales du coude donnaient à peu près la même proportion de

succès et d’insuccès ;

Résections totales. .

59 résultats heureux, soit . . 30,10 %

137 résultats malheureux, soit . 69,89

Résections partielles.

34 résultats heureux, soit . 27,86

. 88 résultats malheureux, soit . 72,13

Quant à la nature des résultats fournis par les résections partielles et totales, il constate : que les resections partielles ont donné plus souvent lieu à une articulation enraidie que la résection totale.

L’ankylose cohaplète a été constatée à peu près dans la même proportion :

44,25 ®/o pour les résections partielles.

44,36 pour les résections totales .

La proportion des articulations ballantes aurait été de :

36,22 % pour les résections totales.

27,87 pour les résections partielles.

Différence de 8,35 %, de près du quart, au passif des résections totale.s, donnée qui confirme la règle.

Gurlt remarque que les appareils prothétiques donnés à ces blessés, affectés d’articulations ballantes, ne leur furent guère utiles et que la plupart les abandonnèrent.

Et plus loin, il complète les renseignements qui précèdent, relatifs au fonctionnement du membre ;

« Le pouls, la température, la sensibilité du membre conservés n'étaient normaux que dans un petit nombre de cas. La sensibilité et la température ont présenté plus souvent que le pouls des modifications profondes. La sensibilité était le plus souvent diminuée surtout dans la zone du nerf cubital » donnée importante, aveu bien précieux qui indique de graves fautes opératoires dont il y aurait injustice à rejeter tout le poids sur l’opération même.

Sur 341 blessés dont on examina avec soin les fonctions de la main, 106 seulement pouvaient l’utiliser, 173 fois elle rendait bien peu de services et 62 fois elle était complètement inutile. Elle n’avait donc conservé son utilité que dans la proportion de 31 p. 100 des cas.

RÉSECTIONS. — R. ARTicoL. tbaümatiqdes. chirurgie d armée. 159

Sur ces 341 blessés, 251, soit 70 p. 100, n’étaient pas capables de gagner leur vie et 28 p. 100 seulement pouvaient le faire en se livrant, pour la plupart, à des travaux peu pénibles.

C’est là, il faut l’avouer, un bien triste tableau que celui que nous fait Gurlt des résultats fonctionnels des résections du coude.

La conclusion qu’il semblerait légitime d’en tirer serait celle de Drackmann : « La résection du coude est une opération nuisible en raison des insuccès fonctionnels qu’elle donne ».

Les observations consignées par Otis dans le Tome II chirurgical de la guen^e d’Amérique, sont-elles de nature à détruire la fâcheuse impression que laisse la lecture du travail de Gurlt? Malheureusement non.

De 250 cas de résections primitives du coude, pratiquées pendant la Guerre de Sécession, il faut retrancher 58 cas (27 amputés, 3 morts, 28 résultats inconnus.)

Sur les 192 réséqués restants, on compte ;

11 blessés non pensionnés (succès complets).

14 membres utiles.

15 membres à moitié utiles, parmi lesquels 2 ballants actifs.

Soit en tout 38 membres plus ou moins utiles, 1 sur 5.

36 ankylosés avec résultat défectueux, le plus souvent avec paralysie ou atrophie de l’avant-bras et de la main, suppurations persistantes, etc.

12 membres ballants passifs (indiqués).

96 membres rbsolument inutiles.

La proportion de succès fonctionnels fournis par les résections primitives du coude pendant la guerre d’Amérique, a été, comme on le voit, bien faible.

L’ankylose fut la règle.

Sur les 127 blessés qui ont subi des résections intermédiaires, il faut en distraire 23 : 3, succombèrent rapidement, 11 durent être amputés, et pour 9 les fonctions des membres restèrent indéterminées.

Parmi les 104 restant :

10 ne furent pas pensionnes (résultat parfait) .

9 pensionnés conservaient un bon usage du membre.

9 ne, s’en servaient qu’à moitié.

Les autres présentaient des ankylosés avec persistance de fistules, atrophie des muscles (40), des membres ballants passifs (8), ou portaient des membres regardés comme «complètement inutiles » (24).

11 semble ressortir des comptes rendus d’Otis que près de deux tiers de ces réséqués étaient impotents. Encore ici l’ankyiose fut la règle.

La proportion des insuccès est cependant moindre qu’à la suite des résections primitives.

Sur 33 résections secondaù-es (à résultat connu) on compte :

2 non pensionnés (succès complet) .

4 membres utiles.

21 membres complètement inutiles et 6 plus ou moins inutiles.

Si les comptes rendus de la guerre d’Amérique nous renseignent appro-

160 RÉSECTIONS. — r. articül. traübatiqdes. chirürgie d’armée. ximativement sur la proportion relative des succès fonctionnels et des insuccès, iis sont moins explicites sur les causes de ces derniers, aussi à ce point de vue, les données qu’ils nous fournissent sont-elles moins importantes que celles des relevés de Gurlt. Le nombre des bras ballants passifs ; le degré d’impotence de la plupart des membres ankylosés ; les causes de l’invalidité absolue des réséqués, nous demeurent inconnus pour le coude comme pour l’épaule.

Quoi qu’il en soit, il résulte de ce qui précède que les membres conservés par la résection on( été en général pendant les quatre grandes guerres allemandes et la guerre de Sécession, plus nuisibles qu’utiles.

Membres ballants passifs, ankylosés vicieuses, ankylosés avec fistules persistantes, atrophie, paralysie des muscles de l’avant-bras, impotence fonctionnelle de la main, tels ont été les tristes résultats obtenus.

Mais, comme l’ont fait remarquer Ollier et après lui Spillmann [art. Résection du Dict. encycl.), le dernier mot n’est pas dit au sujet des résultats fonctionnels que l’on peut obtenir des résections du membre supérieur en général, et du coude en particulier, en chirurgie d’armée.

Ollier, avec raison, n’admet pas que les faits tirés de la pratique des chirurgiens allemands, puissent faire l’objet d’une objection réelle à l’emploi de la résection. Il insiste sur l’influence qu’on doit accorder à des procédés défectueux et à un traitement consécutif mal dirigé sur ces résultats. A ces faits si désavantageux, il oppose ceux de sa pratique :

De ses 8 réséqués du coude de la campagne de 1870-1871, 6 arrivèrent à la guérison, 5 traités par une immobilité prolongée guérirent avec une ankylosé presque complète, ce qui n’est pas un résultat trop désavantageux, lorsque les fonctions de la main sont conservées ; les trois autres présentèrent des mouvements énergiques de flexion et d’extension. L’humérus se terminait par des renflements articulaires de nouvelle formation.

Nous reviendrons plus tard sur la signification de ces faits.

Poignet. — Pour le poignet, l’idéal des résultats consécutifs heureux, après la résection de cette jointure, serait : la conservation de mouvements puissants de flexion et d’extension du nouvel article radio-carpien et la persistance des mouvements des doigts. Jusqu’ici, résultat si avantageux n’a pu être atteint dans la pratique, et chirurgien et blessé ont tout lieu de se montrer très-satisfaits quand les seuls mouvements des doigts sont conservés. Par contre quand ceux-ci ont perdu toute mobilité ou toute force, le membre rend moins de services qu’un bon appareil de prothèse.

Jusqu’ici, la résection du poignet pratiquée pour traumatismes de guerre, n’a guère donné que ce dernier résultat si défectueux.

Sur les 72 réséqués dont Otis nous a rapporté l’histoire, 14 ont dû être amputés ou sont morts consécutivement. Il ne reste donc que 51 cas à examiner au point de vue du résultat terminal.

Or, trois fois seulement, celui-ci fut considéré comme satisfaisant pour le blessé. Trois fois seulement sur 51 résections ! Et encore, faut-il voir

RÉSECTIONS. — R. ARTICLE, traumatiqoes. chirurgie d’armée. 161 de prèsce que sontles résultats dit satisfaisants : « 1° membre utilisable; 2“ mouvements des articulations bons, mais grande faiblesse du bras ; 3“ la main a repris ses mouvements en partie ! »

Dans les autres cas, la main était presque inutile et parfois elle était à la charge de l’opéré.

Dans un peu plus de moitié des cas, on indiqua une déviation latérale bien connue : la main était fortement portée tantôt du côté radial, tantôt du côté cubital. Cette déviation s’observa surtout, il est juste de le faire remarquer, dans les cas où la résection avait été partielle et avait porté particulièrement sur un seul des os de l’avant-bras.

Sur les 8 réséqués sur lesquels de Laugenbeck avait étudié le résultat fonctionnel de l’article opéré : 1 présentait une articulation flottante ; les 5 autres n’avaient en rien bénéficié de l’opération, puisque la main qu’elle leur avait conservée était restée sans usage.

DeLangenbeck, qui insiste sur ces fâcheux résultats, croit cependant que cette opération donnera de plus nombreux succès quand on l’utilisera primitivement. Nous ne saurions partager son avis.

Sur 16 réséqués du poignet provenant des quatre guerres allemandes, sur lesquels Gurlt a pu obtenir des renseignements, il ne constata qu’iin résultat bon. 8 fois il le considère comme moyen (classe 3), et nous, nous le considérerions comme médiocre ; 6 fois il fut mauvais et 1 fois très-mauvais. Un résultat bon sur 16 opérations !

En somme, les chirurgiens allemands qui ont pratiqué des résections du poignet n’ont pas été plus heureux que les chirurgiens militaires américains.

Ankylosé du poignet ou articulation ballante, déviation latérale de la main, rétraction des doigts, adhérences des tendons, atrophies musculaires, troubles de la sensibilité, troubles trophiques liés aux lésions directes primitives ou aux lésions inflammatoires secondaires des nerfs, telles furent, à de très-rares exceptions près, les suites des résections du poignet pratiquées en campagne.

Folet a tout récemment rappelé l’attention de la Société de chirurgie sur cette opération délaissée, à propos d’un blessé opéré pour une arthrite traumatique qui présentait un résultat fonctionnel assez satisfaisant. Verneuil a proposé, pour mettre à l’abri des déviations consécutives qu’il avait eu, lui aussi, l’occasion d’observer, la section des muscles cubitaux. Lister, qui a de la pratique des résections pathologiques du poignet une expérience beaucoup plus étendue que celle d’aucun autre chirurgien, puisqu’il a pratiqué plus de 37 fois cette opération, se loue beaucoup des résultats qu’elle fournit, et il les attribue au soin tout particulier qu’il attache à assurer la mobilité^ des doigts dès les premiers jours du traitement.

Est-il permis de penser que des soins plus assidus, mieux entendus, pourraient améliorer les résultats si déplorables constatés à la suite des résections pratiquées en chirurgie d’armée? Le fait n’est pas douteux, puisque sur 4 résections pratiquées pour coups de feu du poignet, en

HOÜV. DICT. UÉD. ET CHIB. XXXI — 11

162 RÉSECTIONS. — e. ARTICÜL. TRAUMATIQUES. CHIRURGIE d’aRMÉE. dehors des guerres, ceux-ci semblent moins défectueux ; mais il faudrait se garder cependant de se leurrer d’un vain espoir. Pre-que tou jours dans les coups de feu du poignet les grandes gaines et surtout celles des fléchisseurs sont atteintes, soit directement par le projectile, soit indirectement par les esquilles, et leur inflammation plus ou moins persistante, si compromettante pour les fonctions de la main, qu’on peut éviter dans les cas de la chirurgie civile, est presque fatale à la suite de nos opérations. Les sections tendineuses et surtout nerveuses si fréquentes ne compromettent encore que trop souvent le résultat terminal, et les efforts' du chirurgien sont déjoués par ces conditions défavorables.

Résection de la hanche. — Pour les résultats fonctionnels des résections de l’a'ticulation coxo-fémorale il ne faut pas se montrer bien sévère. Qu’un réséqué puisse se tenir sur le membre opéré, en s’aidant au besoin d’une canne; qu’il puisse parcourir quelque distance sans fatigue, et le résultat peut être regardé comme bon. Si avec cela le raccourcissement est peu considérable et peut être dissimulé par une semelle un peu élevée; si le genou a conservé toute sa mobilité, le résultat, comme le fait remarquer Gurlt, peut être considéré comme trèsbon.

Gurlt n’a pu analyser au point de vue des résultats définitifs des résections de la hanche que 15 observations d’opérés ; encore la plupart de ces opérés n’étaient-ils pas Allemands. 9 sont des réséqués américains. 6 ont é'é opérés pendant la guerre de Séce.'sion, et 3 autres blessés accidentellement ou dans des escarmouches le furent plus tard ; 2 sont des réséqués autrichiens de la campagne de 1866; 2 des Prus.'iens delà campagne de 1870-1871. Restent 1 réséqué français de la guerre de 1870-1871 et 1 réséqué anglais de la guerre de Crimée.

L’opéré anglais mourut, dix ans après l’opération, de phthisie, sans avoir pu marcher autrement qu’en s’aidant de béquilles ou d’une canne.

Sur les 9 blessés américains, 3 fois on nota un raccourcissement assez considérable, de 3 à 5 pouces ; une raideur du genou et de la faiblesse du membre. Dans les autres cas, on constata des succès fonctionnels. Des 5 réséqués autrichiens, prussiens et français des guerres de 1866, 1870, qui furent examinés avec soin, deux présentaient un résultat des plus satisfaisants; les trois autres un bon résultat fonctionnel.

On ne peut s’empêcher, malgré le petit nombre de blessés observés, de reconnaître avec Gurlt l’heureux résultat terminal des résections de la hanche.

Lès documents relatifs à la guerre d’Amérique sont encore incomplets. Ils ont été puisés dans la Circulaire n° 2. Le Tome III chirurgical ne tardera pas à nous fournir encore sur ce point de précieuses et nombreuses données qui éclairciront complètement celte question.

Genou. — Au genou, on considère comme résultats défectueux les membres ballants, les membres ankylosés dans une position vicieuse, la flexion, ou bien encore les membres douloureux. Par contre, l’ankylose de la nouvelle jointure dans l’extension, sans raccourcissement trop

RÉSECTIONS. — R. ARTicDL. ïeaümatiqües. chirurgie d’armée. 1()Ô considérable, sans gêne de la station ou de la marche, peut être regardée comme un succès fonctionnel.

Sur les 53 réséqués du genou, provenant des différentes guerres, 5 durent être amputés consécutivement. Sur les 28 restant, 12 fois seulement le résultat terminal fut connu. Il s’agissait dans ces cas de réséqués allemands.

7 ont donné de très-beaux succès (synostose) ; 4 un résultat fonctionnel bon (synostose) ; le dernier blessé, qui présentait une jointure mobile et qui avait été très-mal soigné, dut être amputé ultérieurement.

Un des réséqués était garde forestier, les autres occcupaient des professions plus ou moins actives. Le résultat le plus défectueux se constatait sur un inspecteur de la voirie.

La résection du genou pratiquée pour coups de feu a donc donné comme la résection de la hanche de très-beaux succès fonctionnels, ce qui compense un peu la gravité si élevée de ces opérations. Il est d’autant plus important d’insister sur ce point qu’on sait combien la prothèse de la cuisse est encore auj 'urd’hui défectueuse.

Cou-de-pied. — Pour apprécier les résultats fournis par la résection du cou-de-pied en chirurgie d’armée, nous n’avons encore que les documents rassemblés par Gurlt. Ceux des chirurgiens américains nous font défaut, et en dehors des guerres allemande et américaine cette opération n’a pour ainsi dire pas été pratiquée.

On peut dire qu’en général ces résultats ont été bien peu satisfaisants.

L’ankylose de la nouvelle jointure étant la conséquence presque fatale delà résection libio-tarsienne, Gurlt regarde comme de très-beaux succès (classe i ) les cas dans lesquels le pied, tout en étant ankylosé, conserve une bonne position ; lorsqu’il fait un angle droit avec la jambe et que les orteils n’ont subi aucune déviation. De cette catégorie ne sont pas exclus, et avec raison, les réséqués qui présentaient un certain degré de raccourcissement. On sait, en effet, qu’un léger degré de raccourcissement, loin d’être un obstacle à la marche, la facilite au contraire.

Sur 55 réséipiés observés, 8 ou 14,54 figurent dans celte classe.

Parmi les résultats bons (classe 2) sont rangés les cas dans lesquels avec une ankylosé angulaire en bonne position les réséqués ne peuvent se servir de leur pied avec la même facilité ni aussi longtemps que les précédents; lorsqu’il y a plus de claudication, que la marche est plws traînante et qu’il faut au blessé une bottine renforcée par des attelles, et une canne pour s’aider à marcher. »

Appeler bons de semblables résultats fonctionnels nous semble très-exa géré, et pour notre part nous pensons qu’il serait beaucoup plus juste de les regarder tout au plus comme passables.

21 réséqués, soit 38, 18 “/(, figurent dans cette classe 2.

A la classe 3, dite des résultats passables, appartiennent : les pieds déviés en talus ou en varus équin plus ou moins accusés, avec orteils déformés, rendant la marche très-pénible et très-peu sûre. Ces blessés étaient obligés de s’aider de deux cannes pour marcher.

164 l’iÉSECTiOiN’S. — n. articül. usalmaïiqües. chirurgie d’armée.

On nous permettra d’appeler mauvais, déplorable, le résultat d’opérations qui eniraînent un si haut degré d’invalidité.

25 opérés, soit 41 , 82 **/„, font partie de la classe 3.

3 réséqués, soit 5, 43 “/o> ne pouvaient marcher qu’en s’aidant de béquilles.

Les insuccès, surtout si on tient compte de nos réserves, sont donc la règle, et les succès l’exception. Il n’est pas douteux que l’amputation eût donné en règle générale des résultats bien autres au point de vue du fonctionnement du membre. Le fait est d’autant plus digne de remarque qu’à part 5 opérations toutes les autres, soit 30, étaient des résections secondaires, et qu’elles avaient été pratiquées en grand nombre par un chirurgien éminent, par de Langenbeck même.

Poussant plus loin l’analyse, on arrive à constater que l’articulation ballante est exceptionnelle; l’ankylose complète ou incomplète la règle.

L’expérience des guerres allemandes a confirmé le fait avancé par les auteur.s, à savoir que les résections partielles donnaient plus souvent lieu à l’ankylose complète que les résections totales. Dans les premières, la proportion des ankylosés complètes atteignit 72,41 dans les secondes

Mais dans les deux variétés de résection le nombre des succès et des insuccès a été le même. Ce qui semble contraire à ce qu’on admet généralement, à savoir que les résections partielles exposent plus à l’insuccès fonctionnel que les résections totales.

Il ressort de l’analyse des observations de résections du cou-de-pied pratiquées pour traumatismes de guerre, pendant les guerres allemandes, qu’elles ont donné des résultats très-défectueux, bien que ces opérations aient été pratiquées dans les conditions les plus favorables (résections secondaires, opérateur éminent, traumatisme peu grave, justiciable de la méthode conservatrice (Stromeyer).

Langenbeck lui-même, qui n’a cessé d’en recommander l’emploi, qui a prêché d’exemple et les a pratiquées de parti-pris, au dire de Stromeyer, semble aujourd’hui revenir à la méthode conservatrice dans les traumatismes graves du cou-de-pied.

Ce qu’on sait jusqu’ici des résultats obtenus par les chirurgiens, américains, c’est qu’ils ont été « découragsants ».

Les causes d’insuccès semblent être celles invoquées à propos des résections du poignet.

Conclusions. — Il ressort de l’analyse des documents fournis par Otis et par Gurlt que les résections articulaires de l’épaule, du coude, du poignet et du cou-de-pied, ont donné, pendant la guerre d’Amérique et les quatre guerres allemandes, des résultats fonctionnels déplorables. Seules, les résections de la hanche et du genou semblent avoir moins exposé aux insuccès.

Cst-on en droit, à l’exemple de Hannover, de Kratz, de Gult lui-même et de la plupart des chirurgiens français ; de tirer de ces faits la conclusion que : les résections articulaires sont à proscrire de la chirurgie

-166 ' RÉSECTIONS. — , r. articdl. traümatiqdes. chirürgie d’armée. iV.armée ? Nous ne le pensons pas, et l’opinion contraire que nous soutenons est appuyée de l’autorité de Langenbeck et d’Ollier.

Pour nous, si l’expérience de ces guerres nous semble bien faite pour préserver de nouveau.x enthousiasmes, la lecture des livres d’Otis et de Gurlt ne nous a, en aucune façon, convaincu que ces résultats soient fatals, inséparables de l’opération même.

Ollier et Langenbeck, pour expliquer ces insuccès, ont insisté sur l’influence fâcheuse des procédés défectueux employés; Langenbeck a invoqué l’insu fiisance du traitement consécutif; nous allons y revenir. L’émineut chirurgien de Berlin est allé plus loin, il a mis en doute ces résultats en accusant les chirurgiens d’avoir forcé l’expression de leur appréciation pour faire rentrer l’opéré dans la catégorie d'invalides dans laquelle la gravité de la blessure, du traumatisme chirurgical, et non l’infirriiité fonctionnelle, lui donnaient le droit d'être rangé.

Il y a du vrai dans cette appréciation; mais l’erieur ne peut porter que sur des faits isolés, car Gurlt s’est attaché à recueillir ses renseignements directement en utilisant le moins possible les documents officiels, et, d’un autre côté, il les a obtenus à une époque suffisamment éloignée du traumatisme pour que tous les effets de l’exercice de la nouvelle jointure aient eu le temps de s’accuser.

Gurlt lui-même a recherché les causes de ces insuccès. Il les a divisées en extrinsèques et en intrinsèques. Parmi les premières il range 1“ l’étendue des lésions produites par les balles; 2° les dégâts parfois étendus des parties molles voisines; 3“ l’influence défavorable des circonstances extérieures dans les grandes guerres, l’agglomération des blessés, l’insuffisance des soins consécutifs, etc. ; 4° l’inhabileté des opérateurs; 5° la mauvaise volonté des opérés.

Parmi les secondes, l’impossibilité d’établir un contact entre les surfaces, vu leur étroitesse, l’étendue de la section (coude) ; l’affaiblissement des muscles, les lésions nerveuses liées à l’opération ou au traumatisme, les fistules, etc.

Cinq causes principales ont, pour nous, contribué à vicier les résultats des résections pratiquées par nos collègues allemands et américains : 1“ l’étendue de l’os enlevé ; 2° la méthode opératoire suivie ; 5“ l’époque de l’intervention ; 4“ l’insuffisance du traitement consécutif; 5“ la gravité des lésions primitives méconnues par les chirurgiens.

1“ L'étendue de Vos enlevé est un facteur qui joue un rôle considérable dans les résultats défectueux de nos confrères allemands et américains. Gurlt le reconnaît lui-même, mais pour lui c’est la balle qui doit être incriminée, la balle qui produit des lésions considérables, et non le chirurgien qui les méconnaît et passe outre. L’appréciation du professeur allrmand mérite bien qu’on s’y arrête, car, si elle était justifiée, elle entraînerait comme conséquence forcée le rejet de ces opérations jusqu’au jour où les qualités balistiques des projectiles cylindro-coniques auraient été changées.

Entre les lésions primitives insignifiantes qui contre-indiquent la

RÉSECTIONS. — R. ARTicüL. traumatiques, chirurgie d’armée. 167 résection et les désordres si graves qui la rendent impossible, on trouve tout un groupe de lésions articulaires qui n’en dépassent pas les limites physiologiques. Combien ne voit-on pas, d’un autre côté, de dégâts osseux de moyenne ou de faible gravité, et qui imposent la ré.'cction Mcondaire, ultérieure, après l’insuccès de la méibode conservatrice pure! C’est à vous à choisir vos cas. C’e-t à vous à faire un diagnostic précis. Faites la résection lorsqu’elle est justifiée, et vous obtiendrez des résultats convenables.

Le tout, direz-vous, est de faire le diagnostic ! Mais n’avez-vous pas, pour ne parler que de ces modes d’investigation, la constatation par le palper et la vue, après avoir pratiqué une incision que la méthode conservatrice ne réprouve pas?

Mais il était bien question de diagnostic ! Devant la fureur des résections qui prit nos collègues allemands de 1864 à 1870, et qui se communiqua aux chirurgiens américains, toute plaie articulaire, quelle qu’elle fût, réclamait ce mode d’intervention, que la lésion fût bornée à l’article; que l’articulation eût été intéressée indirectement par des fêlures propagées de la diaphyse fracturée; que la lésion diaphysaire avoisinât seulement plus ou moins l’article, et qu’à tort ou à raison on soupçonnât une propagation fissuraire (fracture de l’extrémité supérieure de l’humérus), on réséquait. Sous prétexte de simplifier la plaie osseuse, ■on dépassait de gaîté de cœur, sous l’impulsion des autorités chirurgicales, les limites physiologiques de la résection.

Gurlt, dans sa statisti(|ue, confond, à tort, les résections épiphysaires ou articulaires et les résections diaphyso-articulaires. Otis, au contraire, sépare les deux variétés d’opérations. Ses tableaux démontrent jusqu’à quel point on a abusé des dernières, puisque pour l’épaule il a pu réunir 540 résections diaphyso-articulaires, et qu’il n’a rassemblé que 153 excisions articulaires proprement dites (|). Les résultats donnés par toutes les variétés de résections de l’épaule n’ont pas été brillants pendant la guerre d’Amérique, on a pu le constater tout à l’heure, mais on ne peut méconnaître cependant que les excisions épiphyso-diaphysaires aient été suivies d’un beaucoup plus grand nombre d’insuccès fonctionnels ; et si la différence n’est pas aussi tranchée qu’elle devrait l’être, c’est que d’autres causes encore ont défavorablement retenti sur le résultat des ■résections articulaires proprement dites.

Comment 1 vous êtes en présence d’un blessé qui a une lésion du coudé; vous lui enXesez primitivement 7, 8, 10 centimètres d’bumérus; ■3 à 4 centimètres du radius et du cubitus; vous abrasez toute l’étendue des os sur lesquels s’insèrent les muscles épithrochléo-épicondyliens qui consolident latéralement l’article; vous laites perdre à ceux qui font mouvoir le coude même une partie ou la totalité de leurs insertions; à ceux qui agissent sur le poignet et les doigts une partie de leurs attaches ; des accidents inflammatoires plus ou moins persistants achèvent votre œuvre, et vous voudriez obtenir autre chose qu’un membre ballant, une main impuissante 1

168 RÉSECTIONS - k. articdl. teadmatiques. chirurgie d’armée.

Les insuccès ont été la l’ègle. Il ne pouvait en être autrement dans un très-grand nombre des cas, par le seul fait qu’on a méconnu deux des contre-indications principales de la résection : V extension des dégâts au delà des limites physiologiques; 2“ l’existence d’une fracture diaphysaire propagée à l’article.

2“ Influence de la méthode. — L’influence des méthodes opératoires plus ou moins vicieuses s’est fait sentir sur le résultat fonctionnel de presque toutes les résections pratiquées par les chirurgiens américains et allemands.

La méthode sous-périostée n’a été utilisée que dans les dernières guerres allemandes. Il ne pouvait en être question pendant la guerre de 1848-1851. On ne l’employa pas pendant la guerre de 1864; on Tutilisa à peine pendant la campagne de 1866, et, hien qu’on l’ait adoptée en 1870-1871, elle ne constitua pas, à beaucoup près, la méthode ordinairement suivie.

Pendant la guerre d’Amérique, il ne fut jamais question de résection sous-périostée.

Personne, sans doute, ne se fait aujourd’hui illusion sur la possibilité d’une reproduction osseuse après une résection sous-périostée primitive et même secondaire, mais, par contre, tout le monde admet que pour l’épaule et surtout pour le coude une résection faite par la méthode sous-capsulo-périostée donne des résultats infiniment plus avantageux que celles pratiquées par les anciennes méthodes presque toujours suivies. Les faits de Langenbeck et d’Ollier sont là pour le prouver. Il fut un temps où l’on avançait que la résection sous-capsulo-périostée était inapplicable à la chirurgie d’armée. Est-i! besoin de dire que pareille opinion ne pourrait plus à l’heure actuelle se soutenir?

Pour le coude, les incisions en T, en L, et surtout l’incision médiane postérieure ont été le plus souvent utilisées par les chirurgiens allemands. Or, l’on sait combien il est difficile avec cette incision médiane postérieure, d’énucléer les os en en suivant exactement la surface.

Les Américains ont souvent eu recours aux incisions en H, en en T, en S, en V, en même temps qu’à l’incision verticale.

Si, pour l’épaule, l’incision verticale a souvent été utilisée pendant les guerres allemandes comme pendant la guerre d’Amérique, celles en Y, en V, en T, en II, en D, ont été également fréquemment employées.

Mais c’est surtout pour le temps principal, la dénudation des os, que les chirurgiens allemands et américains se sont écartés des principes si généralement recommandés aujourd’hui et dont l’emploi est considéré comme indispensable pour assurer des résultats fonctionnels satisfaisants.

L’eussenl-ils voulu d’ailleurs qu’ils n’eussent guère pu s’adresser à la méthode sous-périostée, car ils pratiquèrent le plus souvent des opérations primitives : or, étant donné les conditions dans lesquelles les guerres modernes mettent les chirurgiens militaires, il est bien difficile, pour ne pas dire impossible, de pratiquer avec soin, à quelques rares exceptions près, des opérations aussi longues dans le service de première ligne.

RÉSECTIONS. — R. ARTICDL. TRAÜMATIQDES. CHIRURGIE d’aRMÉE. 169

5° Moment de l'intervention. — On sait que parmi les résections pratiquées par les chirurgiens allemands et américains figurait un trèsgrand nombre d’opérations primitives. Or, c’est un fait depuis longtemps reconnu qu’elles exposent infiniment plus que les résections intermédiaires et surtout que les résections secondaires ef ultérieures aux résultats fonctionnels défectueux, en particulier aux membres ballants.

Si les observations de Gurlt et d’Otis nous donnent encore tant d’insuccès pour les dernières, c’est que d’autres causes ont contribué à vicier les résultats, mais on ne saurait s’appuyer sur la proportion à peu près égale des insuccès dans toutes les variétés de résection pour infirmer l’importance de la cause signalée.

4° Insuffisance du traitement consécutif. Défaut d'exercice du membre. — Ce reproche a été adressé à la fois au blessé et au chirurgien et dans une certaine mesure très-justement, surtout pour le dernier. La raideur des doigts si souvent signalée à la suite des résections du coude et de l’épaule peut le plus souvent être reprochée à l’opérateur; celle du poignet lui est aussi souvent imputable. Que de pieds déviés en équinisme ou ankylosés dans leurs jointures métatarso-phalangiennes, dans les résections tibio-tarsiennes, par la faute du chirurgien !

11 n’est pas douteux que ce dernier ait dû souvent regretter de ne pas avoir, en conservant le membre, assez songé à en conserver les fonctions, et d’avoir fondé trop d’espoir sur les heureux effets de traitements adjuvants tardivement employés. Quant au blessé, Langenbeck et Gurlt l’ont accusé, avec raison, de ne pas s’être très-fréquemment prêté à ce traitement consécutif, en vue d’obtenir une augmentation de pension.

Cette cause peut, à elle seule, expliquer nombre d’insuccès, mais nous pensons, à l’encontre de Langenbeck, qu’elle a eu dans la majorité des cas moins d'influence que les précédentes.

L’agglomération des blessés, l’insuffisance du personnel, les transports incessants qui privent l’opéré de soins continus, l’impossibilité d’exercer sur lui, dans certaines conditions de dispersion, la surveillance que réclame son indolence, l’incapacité notoire de certains de ceux qui sont appelés à lui donner des soins, l’insouciance, l’oubli du chirurgien, sont les causes qui s’opposent le plus souvent à la poursuite d’un traitement consécutif convenable.

5° Gravité des lésions primitives méconnue par les chimrgiens. — Sans doute, il est du devoir du chirurgien de pousser aussi loin que possible les tentatives conservatrices, et l’expérience des dernières campagnes a démontré quels immenses avantages en retirait le blessé, mais il est des dégâts qui imposent-des sacrifices. Les chirurgiens allemands et américains, à notre sens, n’ont pas assez admis ce principe. Ils n’ont voulu que trop souvent et quand même remplacer l’amputation par la résection, dans des cas où le traumatisme des parties molles péri-articulaires, et surtout des nerfs du membre, devait forcément amener de tristes résultats fonctionnels.

Quel avantage peut retirer le blessé d’un appendice impuissant, sou-

170 RÉSECTIONS. — r. articul. traumatiques, chirurgie d’armée. vent douloureux? Combien n’eût-il pas été préférable pour lui d’en être débarrassé et de jouir des avantages d’une prothèse dont on se plaît à outrer les inconvénients sans assez en faire ressortir les avantages?

Entre l’amputation presque systématique de l’illustre Larrey et la couservation outrée qu’on utilise de nos jours il y a place pour un emploi plus judicieux de la méthode railicale, et il ne faut pas méconnaître que sans être plus grave que la résection elle lui est infiniment supérieure au point de vue des résultats définitifs, dans certains cas. C’est pour l’avoir méconnu que nos collègues allemands et américains se sont ménagé des insuccès.

Il résulte de ce qui précède qu’on peut en grande partie se rendre compte des causes qui ont amené les résultats fonctionnels si déplorables observés à la suite des guerres allemandes et de la guerre d’Amérique. Il en ressort qu’il est au pouvoir du chirurgien d'éviter à l’avenir celles qui ont eu la plus fâcheuse influence. Or, c’est là une donnée dont il est presque inutile de faire ressortir toute la portée pratique et qui rend nos réserves légitimes.

Il faut rejeter les résections articulaires en chirurgie d'armée, c’est bien vite dit, mais est- ce une pratique à l’abri de tout reproche? Malgré tous les bénéfices que la méthode conservatrice a retirés et retirera des nouvelles méthodes de pansement, il est des cas où manifestement elle resterait insuffisante employée primitivement, où, d’un autre côté, l’amputation serait contre-indiquée, et, quoi qu’on dise et fasse, à titre d'opération secondaire, la résection restera le complément de la méthode conservatrice pure.

A n’envisager la question qu’au point de vue des résultats fonctionnels nous dirons :

1° Les tristes résultats fonctionnels obtenus par les chirurgiens allemands et américains ne doivent pas faire rejeter les résections articulaires en chirurgie d’armée.

2° Les résections primitives, à cause de leurs insuccès fonctionnels en particulier, ne doivent être faites qu’autant qu'elles sont imposées par la gravité des dégâts osseux, à condition toutefois que ceux-ci ne dépassent pa« ses limites physiologiques, et qu’ils ne s’accompagneiit.pas de désordres des parties molles, pouvant en trop compromettre les résultats.

3“ Les résections intermédiaires, desquelles on ne peut guère espérer plus de succès fonctionnels que de résections primitives, ne doivent pas être faites de parti-pris, à titre d’opérations anliphlogisliques. D’ailleurs, les nouvelles méthodes de pansement en limiteront les indications.

4“ La résection reprend la plupart de ses avantages au point de vue du résultat l'onctionm l lorsqu’on la pratique à la période secondaire ou ultérieure, comme complément de la méthode conservatrice pure.

3" Les résections partielles, autrefois désappréciées pour des motifs étrangers à leurs résultats (gravité des accidents inflammatoires, mortalité plus considérable) et aussi parce qu’elles exposaient plus que les résections totales à l’aukylose, doivent, chaque fois qu’on le peut, être pré-

RESECTIONS. — r. articdl. tiîaumatiqües. chirurgie d’armée. 171 férées aux résections totales, aujourd’hui que l’ankylose de la jointure, même pour le membre supérieur, est loin d’être considérée comme un résultat fâcheux.

6“ L’emploi de la méthode sous-périostée est de rigueur.

7° L’opération en elle-même n’est que le premier pas fait vers le succès. Le traitement consécutif, malgré scs ennuis et ses difficultés, mérite autant qu’elle toute l’attention du chirurgien. La mobilisation passive des articulations sous-jacentes, faite de très-lionne heure, la mobilisation de la jointure même, opérée dès la cessation des accidents inflammatoires, et combinée aux bains, à 1 électrisation des muscles, etc., contribueront puissamment aux succès de l’opération.

8“ Les nouvelles méthodes de pansement, en diminuant la gravité et la durée des accidents inflammatoires, en préservant mieux l’intégrité des éléments constitutifs de la jointure et des muscles, auront leur part d’influence sur le succès de l’opération.

Embrassant la question sous un point de vue plus large nous dirons :

1“ L’étude des résections articulaires appliquées à la chirurgie de guerre est à reprendre en totalité et sur de nouvelles bases.

2“ Leurs indications sont à peine ou mal précisées dans nos classiques. Elles ne pourront être formulées d’une façon satisfaisante que du jour où la question des types des fractures par coup de feu des articulations sera complète, et nous croyons devoir faire remarquer que, chaque fois qu'une arme nouvelle sera adoptée, il faudra l'étudier à nouveau.

C’est seulement alors que, connaissant des trois éléments d’appréciation : blessure, blessé, milieu, le plus variable et le plus difficile à appi’écier, il sera possible de définir exactement la valeur réelle de l’opération, tant au point de vue de la mortalité que de ses résultats définitifs.

5“ L’étude anatomo-pathologique, sur laquelle reposent en grande partie ces indications, est toute à faire.

4“ Nombre des statistiques sur lesquelles on s’appuie pour juger la valeur de la résection et des méthodes qu’on lui oppose, de la conservation et de l’amputation, englobent les lésions les plus variables, comme processus et comme gravité : aussi ne peuvent-elles donner qu’une idée très-approximative de la valeur réelle de la résection et des autres modes d’intervention dans les traumatismes articulaires.

5“ Conservation, résection, amputation, sont des méthodes qui peutêtre resteront opposables, pour certains cas à déterminer; mais pour le plus grand nombre elles doivent conserver chacune leurs indications. Le rejet absolu, ou presque absolu, de l’une d’elles, semble aussi irrationnel que leur emploi systématique.

6» Avant l’adoption des nouvelles méthodes de pansement, la méthode conservatrice s’était déjà imposée. La simple extraction des esquilles libres, qui, dans cerlains cas, aboutissait presque, il faut le dire, à une résection partielle, avait donné des résultats très-satisfaisants aussi bien au point de vue de la mortalité que de résultats consécutifs. Depuis, cette

172 RÉSECTIONS. — r. articül. iîsstrümentation.

méthode n’a fait que gagner du terrain, mais nous ne pensons pas qu’elle puisse toujours, seule ou unie à l’amputation, remplacer l’excision primitive partielle ou totale.

7" Les résections partielles sont à étudier à nouveau et à reprendre.

8“ La résection des jointures ne doit pas dépasser certaines limites ; l’excision osseuse s’étendre sur la diaphyse. L’ouverture de la cavité médullaire aggrave en effet l'opération, et l’ablation d’une si grande étendue d’os compromet son résultat fonctionnel.

Fractures compliquées de luxation; luxations compliquées. — La résection appliquée à ces cas est une pratique bien vieille, puisqu’on en retrouve la trace dans les écrits d’Hippocrate, Celse, Galien, Paul d’Egine, Gui de Chauliac, A. Paré, Fabrice de Hilden, etc.

Cette opération, dont l’èmploi des anesthésiques a réduit les indications en diminuant le nombre des fractures ou des luxations in éductibles, a pris aujourd’hui rang dans la pratique journalière.

On peut dire cependant qu’on a abusé, dans ces derniers temps, de cette opération.

Elle n’est indiquée que dans les cas où, malgré plusieurs tentatives infructueuses, faites avec l’aide des anesthésiques, les extrémités ne peuvent être 1 éduites ; lorsque les fragments osseux ou les extrémités articulaires, sont fortement conlus, souillés, neurtris.

Instrumentation. — L’appareil instrumental comprend : 1° des instruments pour la section des tissus mous et la ligature des artères; des bistouris, des pinces; 2“ des écarteurs; 5® des rugines; 4° des scies, ciseaux, gouges, pinces incisives.

1“ Les écarteurs sont ceux qu’on emploie communément, en particulier pour la ligature des artères. Il est bon qu’ils soient larges et que leur coudure ne commence qu’à une faible distance de leur extrémité libre; habituellement ils sont montés sur un manche.

Nous ferons observer, à propos de leur emploi, qu’il est bon que l’aide auquel ils sont confiés ne se contente pas de les attirer à lui, comme il le fait d’habitude, en tirant sur le manche. En agissant ainsi, il s’expose à perdre prise ou à décoller les muscles soulevés. Pour assurer à l'instrument toute la fixité voulue et écarter les lèvres de la plaie, par une sorte de glissement des tissus, il est bon

Fie. 10. — Sonde

RÉSECTIONS. - R. ARTICÜL. IKSTRÜMENTATIOS.

qu’il appuie fortement avec son pouce ou son index allongés près de son extrémité terminale, en même temps qu’il l’attire en totalité, bien horizontalement.

Pour protéger les parties molles contre l’action de la'scie, on emploie souvent des plaques de bois minces, de carton. Dans le même but on se sert aussi fréquemment de la sonde de Blandin (lîg. 10). Cet instrument se compose d’une longue tige d'acier, recourbée à son extrémité libre, creusée d’une profonde cannelure sur sa face convexe ; cette tige est unie au manche par une articulation qui lui permet de se fléchir sur ce dernier à différents degrés. On la glisse sous l'os dégagé de façon que sa concavité se moule sur son contour, puis, une fois engagée, on la retourne. Les chairs se trouvent alors éloignées, et protégées.

La sonde, rugine d'Ollier (fig. 11), peut servir au même usage (fig. 11). Elle se compose d’une tige d’acier courbe de 15 centimètres de longueur, cannelée sur sa face concave. Elle s’enfonce plus ou moins profondément dans un manche. Son extrémité terminale aplatie et demi-tranchante est percée d’un trou destiné à recevoir au besoin un fil entraînant une scie à chaîne. Cet instrument achève de dégager le périoste pendant qu’il contourne l’os, et ne doit plus être retourné une fois en place. Au besoin il peut servir d’aiguille à résection. Il nous a toujours paru moins commode et moins avantageux que la sonde de Blandin.

A défaut de ces instruments, on pourrait se servir d’une sonde cannelée un peu forte.

2° Les rugines sont destinées à dégager le périoste.

Elles sont droites ou courbées suivant leur longueur et construites habituellement sur les modèles d’Ollier. Leur extrémité libre, aplatie, tranchante ou demi-tranchante, est tantôt convexe ou concave.

Les rugines concaves peuvent servir pour dégager les insertions des capsules sur des tubérosités très-proéminentes. comme les saillies épicondylienne et épitrochléenne (fig. 13). La rugine convexe sert communément (fig. 12).

Le manche des rugines doit être cannelé et assez volumineux pour être bien en main. Il doit être court comme la portion métallique. f,o. «. sondi-

Près de son tranchant, la rugine présente sur son d’oiuer.

dos des rainures profondes transversales sur lesquelles s’appuie la pulpe de l’index droit. Par la pression de ce doigt on fixe l’instriimcnt contre l’os et on cherche à éviter des échappées qui compromeitent l’intégrité des parties molles et blessent les mains de l’aide. Malgré cette précaution, ces échappées, dont nous venons de rappeler les inconvénients, ne sont encore que trop fréquentes, comme le savent bien tous ceux qui ont dirigé ou dirigent des travaux d’amphithéâtre.

174 RÉSECTIONS. • — r. articdl. instrdmbstation.

Aussi engageons-nous toujours ceux que nous avons à diriger dans les exercices opératoires à placer l’index de façon que sa pulpe dépasse la lame de près d’un demi-centimètre. Que rinstrument vienne à échapper, alors le doigt qui le déborde empêche qu’il blesse le malade ou l’assistant. Ainsi placé il sert encore à écarter le périoste, et en exerçant sur lui une légère traction il en facilite le décollement.

La rugine doit toujours appuyer fortement contre l’os, et mieux vaut l’entamer que de ne pas en suivre la surface d’assez près. On se trouve bien parfois de lui imprimer de trèslégers mouvements de rotation, de latéralité.

Ollier a proposé l’emploi de détache-tendons (fig. 14). Leur tige est plus longue que celle des rugines, et leur extrémité est plus mince et plus coupante. Une rugine tranchante peut les remplacer. Ces divers types d’instruments présentent des avantages, sans doute, mais on peut trèsbien mener à bien toute résection en n’utilisant que la rugine à tranchant convexe.

4" Les scies dites à résection constitueraient une iiisti’umentation bien compliquée et bien coûteuse, s’il n’était possible de laisser de côté, dans la pratique, la plupart des modèles proposés. La scie ordinaire, de grande ou de petite dimension, peut être utilisée pour certaines résections surtout des grandes articulations. On peut l’employer plus souvent encore lorsque sa lame s’incline en divers sens sur son arbre.

Mathieu et B itcher ont imaginé des modèles qui remplissent cette dernière condition d’une façon trop compliquée.

Les scies à main de Larrey et de Langenbeck, trouvent leur emploi dan.s certains cas particuliers.

Les scies de Larrey et de Langenbeck bien connues, sont légères, très-étroites et solides à la fois. Les dents de la scie de Larrey présentent une épaisseur plus considérable que le dos de l'instrument, ce qui l’empêche d’être serrée dans sa voie. Elle agit surtout lorsque l’opérateur l’attire à lui. La scie de Langenbeck marche dans les deux sens.

Les scies à crête de coq présentent une rangée de dents rectiligne et une seconde rangée curviligne. Elle sont peu pratiques, et peu employées.

La scie à chaîne (fig. 15) ou d’Aitken, de Jeifray, remplace les scies ordinaires ou à main lorsqu’elles ne peuvent être utilisées. Formée de maillons articulés à charnière, armés d’une double rangée de dents sur un

RÉSECTIONS. — B

AP.TICüL. INSTRÜMENTATIOS.

de leur côté, elle présente une flexibilité telle, qu’on peut la conduire dans les espacc.s les plus étroits, les plus sinueux, et autour des os les plus volumineux comme les plus ténus et les plus profonds. On la dirige autour de l’os au moyen d’une aiguille de Cooper très-recourbée, d’un stylet aiguillé muni d’un fil ou encore à l’aide de la sonde-rugine d’Ollier. Ses deux extrémités sont ensuite fixées à deux crochets métalliques ornés de crochets.

Pour faire marcher la scie à chaîne, on lui imprime des mouvements de va-et-vient, en la tenant aussi horizontalement que possible et bien tendue. Lorsqu’elle est arrêtée dans sa marche, ce qui arrive souvent, il faut se garder de s’obstiner à tirer sur ses poignées, ce qui exposerait à la briser, il faut la repousser doucement immédiatement en dehors de l’os avec le doigt ou le manche d'un instrument en bois.

Charrière a proposé de fixer la scie à chaîne sur la monture de la scie tournante. Mathieu en assujettit les extrémités à celles d’un archet métallique. Ollier recommande ce dernier instrument, qui peut se manier d’une seule main, pendant que de l'autre on fixe l’os ou qu’on protège le périoste (fig. 15 et 16). ^

La scie à chaîne ordinaire ne permet la section sde à ïame articulaire tournant d’un os qu’autant qu'elle peut être glissée au- en tou» sens, dessous de lui; avec elle il n’est pas non plus

possible de faire une section incomplète de dehors en dedans. On a cherché de diverses façons à obtenir ce résultat. Heine a transformé la scie à chaîne en une scie sans fin. La chaîne est engagée dans une rainure profonde pratiquée sur le bord d’une longue lame d’acier courbe à son extrémité, et portée sur un manche solide. Une manivelle la met en mouvement, une tige acérée articulée avec l’instrument reuqjôche de dévier, en prenant un point d’appui solide sur l’os. Une lame d’acier recourbée et polie également articulée sur l’instrument est disposée de façon à protéger les parties molles contre l’action de la scie.

Charrière a remplacé la scie de Heine par un instrument formé d’une série de molettes décroissantes qui s’engrènent et qu'une manivelle met en mouvement. Avant de faire marcher l’instrument, et pour éviter toute échappée, il est avantageux, nous l’avons constaté, de tracer une voie peu profonde au moyen de la scie de Larrey ou de la scie à crête de coq.

Martin fait mouvoir des molettes planes ou concaves de toutes grandeurs au moyen d'un arbre articulé semblable à celui du trépan. Mathieu a également imaginé un modèle de scie à molettes.

176 RÉSECTIONS. — r. articul. instrdmentation.

En admettant qu’on s’entende sur les avantages de ces derniers instruments, leur emploi sera toujours forcément limité à certains cas.

Presque tous les auteurs, aujourd’hui, les rejettent d’une façon absolue. Ils sont, disent-ils, compliqués, d’un entretien et d’un maniement difficiles, exposent à des échappées, et la scie à crête de coq, détestable insirument, le ciseau, la gouge, le maillet, dont ou oublie les difficultés d’emploi et les inconvénients lorsqu’on les utilise pour la résection des os diaj)hysaires, enfin le trépan, leur semblent préférables. Nous nous sommes donné la peine maintes fois de les utiliser, en prenant les précautions voulues!, et ils ne nous ont pas paru mériter un abandon aussi complet. Nous avons vu utiliser souvent par le D' Péan l’appareil de Mathieu, pour les résections dans la continuité des os longs, pour les résections des os courts, en s’aidant de la pince de Liston pour abraser les dernières lamelles osseuses qu’on n’avait pas coupées avec intention pour ne pas entamer les parties molles, et nous n’avons pas été surpris de la sûreté, de la précision, de la rapidité, avec lesquelles on les utilisait.

Rappelons qu’il est bon pour éviter les échappées de faire mordre la scie dans une voie peu profonde tracée à l’avance avec la scie à crête de coq, par exemple ; de tenir l’instrument bien perpendiculairement à la surface à entamer, enfin de l’appuyer solidement.

Heyfelder a proposé une scie qui, dans certains cas, peut rendre des services. Elle a, dit Spillmann, de la ressemblance avec la scie d'horloger on scie à repercer. Elle se compose d’un arc très-vaste dans lequel une lame très-étroite, à dents fixes, est fixée au moyen d’une vis. On l’emploie de la façon suivante : Le membre étant fixé, on perce l’os avec un loret; on passe la lame de la scie dans l’ouverture et on la fixe à l’arc, les dents tournées vers ce dernier. On peut alors scier en ligne droite ou en cercle suivant les besoins. Si l’on devait décrire un angle aigu, on percerait un trou au sommet de l’angle et l’on pourrait facilement tourner la scie dans la direction voulue. De cette façon on peut exciser d’un os des morceaux polygonaux de toutes formes et de toutes dimensions en respectant des ponts osseux très-minces. L’em|doi de cette scie n’est possible qu’à l’avant-bras, la main, la jambe, le pied, parce qu’il est nécessaire pour la faire agir de faire une ouverture et une contre-ouverture. Elle peut être utile pour les opérations nécessitées par les exostoses, les enchondrornes, et de caries circonscrites de la diaphyse.

Ollier a présenté à la Société de chirurgie (29 octobre 1879) une nouvelle scie circulaire à résection à laquelle il a donné le nom de scie à volant à transmission élastique (fig. 17). Elle permet de .sectionner les os avec une facilité et une netteté que n’atteignent pas les antres scies chirurgicales construites sur le même principe et connues jusqu’à ce jour. Grâce à elle, on peut pratiquer avec toute la précision désirable certaines résections toujours plus ou moins pénibles avec les anciens instruments; tailler avec la plus grande facilité des lambeaux osseux de toute forme, sans léser les parties molles périphériques, et sans ébranler l’os résé-

RÉSECTIONS.

. - E. ARTICCL. INSTRDMENTATIO.X. 177

que et les os voisins. Elle diffère des scies, usuelles en ce que l’opérateur n’a pas besoin à la fois de produire le mouvement qui fait marcher la

scie et de diriger l’instrument. Avec elle le chirurgien n’a qu’à guider l’instrument.

•178 JIÉSECTIONS. — r. articul. instrümentatiox.

Il se compose essentiellement d’un manche que l’opérateur tient à deux mains, et qui est traversé par une tige tournante sur laquelle on adapte des scies de différentes formes : scies circulaires, en champignons, trépans, forets, fraises, etc.

Le mouvement est transmis à la scie par une corde en caoutchouc qui s’enroule autour d’un volant d’une part et de l’autre autour de l’arbre de la scie. Cette corde permet d’incliner l’instrument dans tous les sens sans déplacer le volant et sans changer la position du blessé. Pour faciliter cette inclinaison sans déperdition de mouvement, Collin, qui a construit le premier type, a disposé sur le trajet de la corde plusieurs poulies de réflexion. Cet appareil n’a qu’un inconvénient, c’est son poids et son volume, mais, comme l’a fait remai'quer Ollier, il sera facile de le perfectionner. Tel qu’il est, il est sans inconvénient dans un hôpital ou une clinique.

Cet instrument ne pourra pas, comme l’a d’ailleurs fait remarquer Ollier, remplacer la scie à chaîne, ni les scies étroites, cutellaires ; mais il n’est pas moins appelé à rendre les plus signalés services, .dans un certain nombre de cas que son inventeur a précisés.

Dans les rhinosplasties, elle permet de tailler des lambeaux ostéo-cutanés mieux que toutes les scies connues.

Elle sert à faire des sections parallèles à la surface d’un os plat, et à en enlever des tranches plus ou moins épaisses.

Au maxillaire inférieur, et aux autres os de la face et du crâne, la scie à volant permet de découper le tissu osseux dans toutes les directions, et d’obtenir des résultats trèsdifficiles à réaliser au moyen des instruments usuels. Dans les tumeurs bénignes du maxillaire inférieur elle permet d’enlever la masse morbide en laissant une bandelette aussi étroite qu’on le veut le long du bord inférieur et postérieur de l’os et de prévenir la difformité qui suit la résection de toute la hauteur de l’os.

Dans les résections du tibia ou du péroné, du radius, des métacarpiens et des métatarsiens, et d’une manière générale dans les résections portant sur un segment de membre à plusieurs os, lorsqu’on ne peut pas plier le membre et faire saillir l’os, la scie à volant paraît destinée à rendre des services réels. Elle permet de le sectionner sur place, et a sur les

RÉSECTIONS. - R. ARTICDL. INSTRUMENTATION. 179

procédés usuels des avantages très-précieux au point de vue du ménagement du périoste et des parties molles périphériques.

Elle évite ce décollement du périoste qui résulte du passage de la sonde protectrice et qui expose à des nécroses partielles annulaires pouvant pendant . longtemps retarder la cicatrisation. Avec la scie d’Ollier, on coupe l’os, devant soi, sans passer de sonde à résection, sans décoller par le fait le périoste. Pour ménager cette membrane à la partie profonde de l’os, on ne divise pas complètement ce dernier, et on fait éclater ses dernières lamelles.

En raison de la rapidité de la section, la scie pourrait, si elle était mal maintenue, faire de graves échappées, une double poignée permet à l’opérateur de la fixer solidement.

Mathieu a construit pour Péan une scie circulaire dont le prix est élevé, mais moins encombrante que celle d’Ollier.

Elle se compose d’une roue qu’on fixe sur le dos d’une chaise, sur le rebord d’une table, et qu’on fait mouvoir à l’aide d’une manivelle. Cette roue communique son mouvement à une spirale métallique longue de plusieurs mètres, et protégée par une gaine résistante. La spirale est fixée au centre de la roue. L’autre extrémité de la spirale répond au centre d’une scie circulaire. Cette scie est portée sur un manche.

Tel est en résumé la disposition de cet instrument, dont les avantages sont incontestables, mais que son prix élevé empêchera d’utiliser ailleurs que dans les grands services hospitaliers.

Les ciseaux droits et les gouges employées pour les résections ressemblent beaucoup à ceux dont se servent les ouvriers. Ce sont des lames d’acier plates ou courbes supportées ou non par un manche. On les fait agir sur l’os à l’aide d’un maillet de plomb. Ce dernier qui ne rebondit pas diminue le choc.

La gouge peut se manier parfois à la main, lorsqu’on opère sur du tissu osseux mou. Elle doit alors présenter des courbures appropriées . Legouest a proposé un modèle commode de gouge coudée.

On se sert également quelquefois, pour abraser des portions osseuses peu résistantes, de forts scalpels concaves ou de bistouris droits, courts et résistants.

Pinces coupantes, cisailles. — Nélaton a fait construire une pince dont les extrémités sécantes représentent deux gouges fortement recourbées et à tranchant convexe. Cet instrument coupe en évjdant. Il sert surtout pour l’abrasion de parties osseuses profondes, qu’il serait impossible de détacher avec d’autres instruments, comme la cavité cotyloïde, la cavité glénoïde de l’omoplate, par exemple.

Cuillers tranchantes. — Yolkmann a fait construire pour l’abrasion des fongosités des cuillers tranchantes qui peuvent également servir pour

1 80 RÉSECTIONS. — ' r. articül. ikstrumentation.

l’abrasion des portions osseuses altérées par la carie (fig. 20). Letiévant les a creusées au centre, pour les empêcher de s’engorger.

Les pinces tricoises sont des sortes de tenailles à mors tranchant.

Les cisailles sont des pinces coupantes à branches longues et fortes. Leur type est la cisaille de Liston. Leurs lames tranchantes sont courtes , étroites, épaisses, planes d’un côté, taillées en biseau profond sur l’autre, pour empêcher l’instrument de glisser sur l’os. Charrière a imaginé de munir de dents une de ses lames en dehors de son tranchant ; on trouvera figurés dans l’ouvrage de Gaujot et Spillmann divers modèles de cisailles.

Ces instruments divisent l’os en le fracturant, aussi doit-on en restreindre le plus ptossible l’emploi.

Quand on veut déployer avec les cisailles une force considérable, on peut augmenter la longueur de leurs branches. Toutes les boîtes à résection renferment des tiges d’acier, disposées de façon à s’adapter sur les cisailles afin de porter leur longueur à 40 ou 45 centimètres.

Quand on emploie les cisailles pour les os courts, elles tassent, affaissent, brisent l’os à quelque dis • tance du point de section, et remplacent la lésion osseuse chronique patune lésion traumatique qui peut, pendant un temps plus ou moins long, compromettre la guérison.

Quand il s’agit d’une diaphyse, ramollie, friable, chez un enfant ou un adulte, elles produisent, comme l’a bien fait remarquer Ollier, indépendamment des fissures et des fractures qui parfois s’étendent très-loin, elles produisent V expression de la moelle. On coupe facilement l’os, sans doute, mais, quand on l’a sectionné, on l’a vidé de sa moelle jusqu’à une certaine hauteur.

Malgré ces reproches qu’on a depuis longtemps adressés à ces instruments barbares, peu dignes de figurer encore dans l’arsenal chirurgical de notre époque à la place qu’ils occupent, on ne les utilisait pas moins, faute de mieux, dans certains cas déterminés et en particulier pour les ablations d’os spongieux. La scie d’Ollier les a remplacés très-avantageusement dans ces cas.

Instruments préhenseurs. — Pour fixer pendant leur ablation les têtes osseuses détachées du corps de l’os par le traumatisme, ou pour assurer aux os dont la continuité n’est pas interrompue une fixité suffisante pendant leur section, on utilise divers instruments préhenseurs et contentifs.

Baudens a conseillé d’utiliser le tire-fond dans le premier cas. On se sert habituellement de daviers pour tous les cas. Il en existe de diverses formes et de toute grandeur.

RÉSECTIONS.

- R. AUIICOL. ISSTRüMESTATm. OPÉRATION.

Le davier d’Ollier a des branches munies de trois rangées de dents acérées.

Farabeuf a imaginé un davier à branches préhensives, auquel il est facile de donner un écartement variable avec le volume de l’os, sans que, comme cela arrivait avec les autres instruments du même genre , ses branches manuelles s’écai-tent au point que la main ne puisse les maintenir solidement et sans fatigue. Cet instrument a presque partout remplacé aujourd’hui les autres daviers (Gg. 21).

Certaines résections exigent l’emploi de perforateurs. Ceux-ci sont destinés à pratiquer des orifices, soit pour permettre le passage de la scie à chaîne, de la scie d’Heyfelder, ou de la pince de Liston, soit pour livrer passage aux fils destinés à réunir les surfaces osseuses.

Le perforateur de S. Laugier se compose d’un manche à la partie inférieure duquel sont adaptées deux roues à angle mues par une manivelle ; les roues impriment un mouvement rapide de rotation à un arbre sur lequel s’a dapte un foret revêtu d’une canule. La partie inférieure de la canule est armée de dents qui la transforment en une petite couronne de trépan, faisant d’emblée une ouverture sufûsante pour livrer passage à une scie à chaîne, à la scie d’Heyfelder ou de Larrey.

Il est tout aussi pratique et bien moins coûteux d’utiliser le drill des horlogers. Cet instrument se compose d’une tige métallique terminée à l’une de ses extrémités par un manche en forme de boule. A. l’autre extrémité, il est percé d’une cavité dans laquelle on engage un foret. La tige est creusée de sillons hélicoïdaux. Un curseur, présentant une série d’arêtes hélicoïdales, destinées à s’engager dans les sillons de la tige, lui imprime un mouvement de rotation.

Le foret est plat à son extrémité libre et terminé par une lance tranchante. On a à sa disposition des forets de différentes grosseurs.

Pour les sutures, on se sert de préférence de Gis métalliques, de ûl de fer recuit, de 61 d’argent. On peut également utiliser des Gis de chanvre cirés ou des 61s de catgut.

Opération. Résections articulaires. — Les incisions en L pour le coude-pied, la hanche ; les incisions verticales pour l’épaule, le poignet ; l’incision courhe à convexité inférieure pour le genou; en L ou en baïonnette pour le coude, sont préférées le plus souvent. En somme.

RÉSECTIONS. — R. ARTicüL. opératiok.

les incisions simples, parallèles à l’axe des membres, le plus souvent employées.

On doit toujours s’efforcer de s’éloigner le plus possible des vaisseaux principaux du membre.

La position du malade, du chirurgien et des aides, varie avec l’opération. La compression temporaire des troncs ai'tériels est en règle générale une bonne précaution, sans être indispensable dans tous les cas. L’ischémie totale par la bande d’Esmarch est précieuse surtout dans les résections pathologiques, en permettant de reconnaître plus aisément les limites de l’altération osseuse.

L’opération peut comprendre trois ou quatre temps.

1" temps : Incision des parties molles jusqu' au périoste.

Ne couper aucun muscle, aucun tendon, telle est la règle. Autant que possible il faut pénétrer dans les interstices des muscles, et ne jamais couper leurs insertions même au ras de l’os. Il faut, comme le recommande Ollier, laisser ces insertions se continuer avec le périoste et les ligaments, par l’intermédiaire desquels ils peuvent reprendre une nouvelle insertion.

2® temps : Décollement du périoste. — La gaîne péi'iostique incisée, suivant la direction de l’incision extérieure, on la décolle avec la rugine. Peôdant la manœuvre de cet instrument il est nécessaire de prendre les quelques précautions suivantes sur lesquelles Ollier a insisté.

On dirige la rugine ou contre soi ou devant soi, selon la lèvre de la plaie périostique qu’on détache.

La rugine droite peut parfaitement servir même pour détacher les tendons. On a soin alors delà prendre tranchante et de lui imprimer pendant sa manœuvre de légers mouvements de soulèvement.

Les rugines courbes et tranchantes servent à dénuder le pourtour des diaphyses et la surface des os plats.

On ne peut jamais avec la rugine se flatter de conserver une gaîne absolument intacte. Ce qu’il faut éviter avant tout, c’est de la détacher à la fois et de l’os et des parties molles périphériques.

La rugine ne doit pas quitter l’os ; elle doit appuyer fortement sur sa surface et, pour conserver au périoste l’intégrité de sa couche ostéogène, il faut, lorsque le décollement ne s’opère pas avec facilité, enlever quelques parcelles d’os plutôt que de sacrifier du périoste. Ces parcelles osseuses, si elles adhèrent à la membrane périostique par toute leur surface, sont très-utiles pour la reconstitution de l’os.

Il faut procéder avec lenteur et précaution alors même que le périoste se détache très -aisément. C’est le meilleur moyen d’éviter les échappées qui compromettent la gaîne périostique, les organes voisins, et blessent les mains des aides.

Il faut s’abstenir de disséquer la membrane périostique avec le tranchant du bistouri : on laisserait ainsi adhérer à l’os les couches les plus essentielles à l’ossification. An cas où l’on n’aurait à sa disposition qu’un instrument aigu, il faudrait toujours l’appuyer contre l’os pour ne pas disséquer dans la snbstance propre du périoste.

RÉSECTIONS. — fi. ARTicüL. opébatiok. 183

Une dernière précaution bien importante à suivre, c’est de ne dégager exactement que la portion d’os qu’on doit sectionner, précepte banal, plus rarement qu’on ne le pense suivi en pratique. Aussi, pour éviter cet inconvénient, recommandera-t-on avec soin aux aides de ne pas exercer sur les lèvres de la plaie de tractions intempestives, ou de donner au membre dans certaines opérations une position telle qu’elle tende à décoller la gaine périostique. Quant au chirurgien, il devra s’attacher pendant le passage de la sonde-rugine ou de la sonde de Blandin, à ne pas décoller la gaine périostique au delà des limites voulues.

Pour faciliter le décollement de la gaine périostique, il faut donner au membre et par le fait aux muscles une position qui facilite leur relâchement.

On a prétendu que le décollement du périoste était impossible dans les résections pratiquées en chirurgie d’armée. Les faits prouvant le contraire sont trop nombreux pour qu’on s’arrête à cette opinion d’ailleurs déjà ancienne.

3® temps. — Ce n’est que dans les résections pathologiques que ce temps est nécessaire : il consiste dans l’abrasion, en règle, des fongosités avec la curette tranchante.

Le maintien des granulations entraîne la suppuration sous le pansement phéniqué le mieux fait, et favorise la récidive. Aussi nombre de chirurgiens aujourd’hui n’bésitent-ils pas à les enlever complètement par le raclage.

Malheureusement, il n’est pas toujours facile de déterminer où il faut s’arrêter. .4u-dessous d’une couche de granulations gélatineuses, molles, très-friables, on trouve la capsule plus ou moins ramollie, et, comme le fait remarquer Ollier, si on voulait détruire complètement les tissus malades, on pénétrerait très-loin, très-avant dans les espaces interniusculaires, et pour le moins on compromettrait les succès fonctionnels de l’o pération.

L’expérience à démontré d’ailleurs que, lorsque ces masses granuleuses sont molles, épaisses, vasculaires, sans piqueté blanc à leur surface, non tuberculeuses, en un mot, une modification par les caustiques ou une abrasion superficielle suffisait pour en amener la disparition.

Lorsqu’au contraire ces granulations présentent les caractères bien marqués des granulations tuberculeuses, c’est-à-dire un piqueté blanc, il est préférable de transformer la résection en une amputation.

4“ temps: Ablation de Vos. — Lorsqu’on fait une résection articulaire, on luxe l’une des surfaces articulaires et on la sectionne.

Chassaignac voulait qu’on sectionnât les os avant désarticulation. Ce procédé, incompatible avec l’emploi de la méthode sous-périostée, n’est plus employé.

Il est de règle de porter la section de l’os exactement sur la limite de sa dénudation. Ce précepte est souvent plus difficile qu’on ne pense à mettre en pratique, gênéqu’on est par les parties molles, et surtout la gaîne périostique. Ollier a proposé d’intéresser le périoste, au niveau du point où

184 RÉSECTIONS. — r. articdl. opération.

doit agir la scie, par deux petites incisions perpendiculaires. Cette précaution opératoire ne peut être utilisée que pour quelques os superficiels.

Comme le fait remarquer cet auteur, une dénudation peu étendue n’entraîne que rarement la nécrose, le péiioste se recollant facilement au tissu osseux dénudé. Ce n’est que dans les cas où la dénudation est portée trop loin que l’on observe cet accident. Les nécroses partielles du pourtour de l’os sont consécutives à l’inflammation de la moelle osseuse et non à la dénudation périostique.

Quant aux instruments à utiliser pour pratiquer l’excision des os, nous avons déjà parlé de leur emploi.

Nous croyons néanmoins devoir rappeler que la scie doit toujours être préférée dans toute la limite du possible à la cisaille.

Volkmann a recommandé, dans ces derniers temps, d’éviter l’action de la scie pour les résections articulaires pathologiques. Sur les os des blessés qui subissent les opérations, l’action du couteau qui les détache aisément est suffisante. La surface de section osseuse faite par le couteau est bien préparée pour la réunion, tandis que celle que laisse la scie est toujours sujette à se mortifier dans une plus ou moins grande étendue.

Lorsqu’il s’agit de l’ablation d’un os diaphysaire (main, pied), ou bien on peut le scier par le milieu et désarticuler ensuite isolément chacune de ses moitiés, ou bien on désarticule une de ses extrémités.

Résection des articulations ankylosées. — Le mode opératoire à suivre dans les cas où l’articulation est ankylosée diffère totalement de celui qui vient d’être décrit.

Après avoir pratiqué une ou plusieurs incisions convenables sur les faces latérales de l’article on dégage le périoste, en rasant exactement l’os sur chacune de ses faces et dans une certaine étendue; puis, on procède à une dénudation complète vers l’une des extrémités de la plaie. On sectionne l’os à ce niveau avec une scie à chaîne, et ensuite, sa continuité une fois interrompue, on le luxe à travers les lèvres de la plaie, et on en achève le dégagement jusqu’au-dessous du niveau de l’interligne. On termine enfin l’opération par une dernière section osseuse.

Dans ces derniers temps, Ollier a conseillé une modification opératoire heureuse, applicable à certaines ankylosés. Après avoir ouvert l’article, on cherche à découvrir les adhérences osseuses. Si celles-ci, bien qu’en partie osseuses, sont friables, on les fait sauter avec le détache-tendon ou bien avec le ciseau et le maillet. Cette section d’une partie des adhérences opérée, on peut, dans bien des cas, briser le reste avec l’effort des mains. Si l’on éprouve une trop forte résistance, on termine l’opération comme dans le premier procédé.

Pour éviter l’ankylose, ce n’est pas assez de mobiliser la nouvelle jointure dès que les accidents inflammatoires ont cessé : il faut encore, comme l’a conseillé Ollier, enlever une zone circulaire de la gaînè périostique dans une étendue de 7 à 8 millimètres, par exemple. Là où cette zone est enlevée, l’ossification n’a pas lieu et l’interligne peut se rétablir. Cette ablation se fait, soit pendant l’opération en omettant d

RÉSECTIONS. - R. DIAPHÏSAIRES. OPÉRATION. 185

décoller le périoste dans l’étendue voulue, ou bien, après coup, en abrasant la zone périostique avec des ciseaux courbes sur le plat. Ollier préfère le dernier procédé.

Le manuel opératoire des Résections anaplastiques pratiquées dans les cas de luxations anciennes, irréductibles ou non réduites, pour remédier à la difformité considérable et à l’impotence du membre, offre encore des différences assez grandes, lorsqu’on le compare au manuel opératoire des résections ordinaires, pour mériter une description spéciale.

Verneuil a, dans ces derniers temps, formulé sur ce sujet quelques règles pratiques utiles à connaître.

Dans ces cas, les interlignes, qui n’ont plus ni la même direction ni la même étendue, ne peuvent plus servir de points de repère. Les os déplacés et les tissus mous périphériques, sous l’influence de l’inflammation consécutive au traumatisme, ont augmenté de volume, de densité. Si les extrémités osseuses ont été en même temps fracturées, on trouve souvent des cals exubérants ; lorsque, comme à l’article tibio-tarsien, deux os contribuent à former l’une des surfaces articulaires, ils sont souvent réunis par un synostose ; enfin l’articulation est le plus souvent ankylosée. Ces conditions augmentent les difficultés de l’opération, mais elles en modifient profondément le résultat, dans un sens favorable.

Ici, plus que dans toute résection, il faut, comme l’a bien fait remarquer Verneuil, s’attacher à suivre exactement les os, si l’on ne veut s’exposer à blesser les parties molles périarticulaires dont le traumatisme a profondément modifié les rapports.

Le mode opératoire à utiliser ici se rapproche beaucoup de celui qu’on emploie dans les cas d’ankylose.

Après avoir établi l’ischémie artificielle qui ici est plus que jamais indiquée, et qui facilite singulièrement l’opération, on fait sur les côtés du membre où on les porte d’habitude des incisions de forme appropriée, puis, comme dans les résections pour ankylosé, on cherche à détruire les adhérences interarticulaires, pour luxer ensuite les extrémités osseuses, achever de les dégager et les couper. Si la chose est impossible, on dégage l’os ou les os complètement, à la limite supérieure de la plaie, on les sectionne, on les luxe, on en achève le dégagement pour terminer par une dernière section.

La position à donner au membre est celle qu’on lui donne après toute résection; et, suivant qu’on recherchera ou non l’ankylose, l’immobilisation de la jointure nouvelle sera plus ou moins longtemps prolongée.

2“ Résections diaphysaires. — Comme pour les résections articulaires, les incisions nécessitées par les résections diaphysaires doivent être le plus possible uniques, parallèles à l’axe du membre, éloignées du trajet des gros vaisseaux et des gros troncs nerveux; enfin elles doivent être conduites, autant qu’on le peut, dans les interstices musculaires. Le dégagement et la section de l’os se pratiquent comme dans les résections articulaires.

186 RÉSECTIONS. — r. opération, évidement.

L’os dénudé, on le coupe par le milieu; puis chacune de ses extrémités est luxée et sectionnée isolément.

5“ Évidement. Procédé opératoire. — Nous ne croyons mieux faire que de reproduire presque textuellement Sédillot.

« Une première incision longitudinale, intéressant autant que possible les ti ajets lîstuleux, est pratiquée dans le point où l’os est le plus superficiel, le plus accessible et le plus éloigné des troncs vasculaires et nerveux. On divise les parties molles et le périoste jusqu’aux limites de la lésion osseuse. Deux autres incisions perpendiculaires aux extrémités de la première servent à former deux lambeaux allongés et plus ou moins larges selon les surfaces à découvrir. Ces lambeaux sont renversés de chaque côté avec les portions attenantes du périoste, séparées avec soin de l’os subjacent dans une étendue de 0“,008 à 0“,010.

Dans d’autres cas, nous formons un seul lambeau ovalaire. D’autres fois une simple incision linéaire légèrement coudée à ses extrémités suffit.

L’os mis à nu et déjà atteint d’ouvertures fistuleuses avec pertes de substance plus ou moins grandes et plus ou moins nombreuses, séparées par des ponts intermédiaires, infiltré, ramolli, creusé par la suppuration ou la carie, est immédiatement attaqué par la gouge, le ciseau et le maillet. La gouge sert particulièrement à l'évidement. Les os offrent souvent si peu de résistance surtout à l’intérieur des extrémités articulaires, que nous en avons, dans certains cas, opéré l’excavation avec cet instrument, qui est très-commode et suffit quelquefois pour achever l’opération. Le ciseau est réservé pour la section des ponts osseux et la régularisation des bords de la plaie.

Les scies en crête de coq, de Heine (celle d’Ollier), pourraient également rendre de bons services.

On pénètre, suivant les cas, dans le canal médullaire, on le creuse, on l’évide, en enlevant toutes les parties altérées, et on réduit au besoin l’os à ses couches périphériques saines qui en conservent la forme, les dimensions et les rapports. Le périoste d’enveloppe, les tendons, les muscles, les ligaments, sont complètement ménagés.

Les artères sous-tégumentaires et celles beaucoup plus nombreuses du périoste ont rarement besoin d’être liées. Le premier jet de sang est abondant, mais une légère compression l’arrête. Il n’en est pas toujours de même à l’intérieur de l’os. L’artère nourricière et ses ramifications, rendues plus volumineuses par l’ancienneté de l’inflammation, coulent avec force, et forcent de recourir au tamponnement avec des boulettes de charpie imprégnées d’eau de Pagliari. On peut encore utiliser le fer rouge, pour toucher les orifices vasculaires. Si le tissu osseux est très-dur, comme dans les cas de nécrose encore adhérentes et non circonscrites, il faut se servir du ciseau et de la gouge, et évider peu à peu l’os.

Le trépan, les scies à crête de coq, et en particulier celle d’Ollier, peuvent être utilisés avec avantage dans ces cas.

RÉSECTIONS. - E. ARTICDL. ARTHROREXIS.

Ce temps opératoire peut être alors fort long et très-difficile, mais c’est le seul moyen d’enlever les portions osseuses malades dont la présence entretiendrait les accidents déjà produits et rendrait l’opération insuffisante et inutile. » Sédillot, de V évidement sous •périoste des os, 1867, p. 142.

Après l’opération, Sédillot conseille de rétrécir la plaie par des points de suture sans la fermer, et de veiller au libre écoulement des liquides. De petits séquestres étoilés, en dentelle, en noyaux irréguliers, se séparent parfois de l’os et sont éliminés à des époques plus ou moins éloignées.

La plaie se comble ultérieurement de bourgeons charnus qui s’incrustent de sels calcaires, pendant que le périoste irrité dépose à la surface de l’os de nouvelles couches qui en augmentent la solidité ».

4° Arthrorexis ou abrasion intra-articulaire (Letiévant) . — En 1 8 79 , le professeur Letiévant de Lyon a proposé de remplacer, dans le traitement de nombre d’arthrites fongueuses, la résection par l’abrasion articulaire. Sans nous étendre longuement sur cette méthode, d’abord parce que nous nous exposerions à sortir du cadre de notre article, ensuite parce qu’elle ne s’est pas encore imposée, nous croyons cependant devoir en signaler les principes et le mode d’application.

Le procédé a pour but, par de vastes incisions, celles qu’on utilise pour la résection, d’aller à la recherche des fongosités développées sur la synoviale, et, une fois mises à découvert, de les détruire le plus complètement possible.

Letiévant s’appuie sur ce fait d’anatomie pathologique, démontré pour un certain nombre de cas, que la fongosité siège d’abord sur la synoviale, qu’à elle seule elle peut constituer toute la maladie de la jointure, qu’elle érode consécutivement les cartilages pour envahir les extrémités osseuses. On comprend donc que, à un moment donné, les fongosités puissent recouvrir ces extrémités, sans que ces dernières soient, en réalité, profondément affectées.

Dans ces cas, dit Letiévant, il parait inutile de sacrifier une masse osseuse parce qu’elle est entourée d’un fongus qui a légèrement altéré sa surface. Alors même qu’il se trouverait en un ou deux points des fongosités profondes, il faudrait évider, sans pour cela amputer ou réséquer.

Enlever tout le mal, rien que le mal; respecter ce qui est sain, tout ce qui est sain, tel est le but de cette nouvelle méthode.

Letievant lui reconnaît sur la résection l’avantage de permettre d’obtenir : 1“ xmcéconomie pour l’organisme dans le travail de réparation; 2“ une adaptation exacte des surfaces articulaires laissées dans leurs rapports normaux ; 5“ la conservation plus complète des capsules articulaires ligamenteuses qui seront à peine intéressées ; 4“ une précision dans les mouvements que les méthodes en usage ne donnent pas habituellement.

Celte méthode avait été entrevue par Billroth, Sarxtoph, Bardenheuer, mais c’est à Letiévant que revient le mérite d’en avoir précisé les avantages.

188 RÉSECTIONS. — k. articdl. traitement consécütif.

Jusqu’ici les résultats, peu nombreux du reste, n’ont pas été très-probants; mais il serait injuste et peu rationnel de se prononcer sur sa valeur avant qu’elle ait fourni de nouvelles preuves de son efficacité ou de son inefficacité.

Poinsot, de Bordeaux, a conseillé de combiner à l’ouverture large de l’article, au raclage des fongosités, la désinfection énergique avec le chlorure de zinc au douzième, qui complète la destruction des fongosités et s’oppose à la formation du pus.

Cette opération ne semble applicable qu’à la tumeur blanche au début, avec ou sans trajet fistuleux. L’abrasion doit être alors poussée aussi loin que possible.

Traitement consécutif. — Il comprend les moyens thérapeutiques employés pour modifier la plaie et en amener la cicatrisation ; la position à donner au membre pendant les diverses périodes de la réparation; enfin, à la suite des opérations faites pour tumeurs blanches, le traitement général destiné à modifier la constitution toujours affaiblie de l’opéré, à lui permettre de faire les frais de la suppuration, et d’une réparation plus ou moins étendue.

Autrefois, après la résection, on se contentait de suturer la plus grande partie de la plaie, en laissant libre sa portion déclive, et on s’attachait à assurer par divers moyens, et en particulier par le drainage, l’écoulement des liquides.

Des partisans du pansement de Lister n’ont pas craint de conseiller de pratiquer la réunion immédiate de toute la plaie dans tous les cas de résection. Même dans les résections primitives traumatiques et dans les résections orthopédiques, il est préférable, comme Ollier l’a conseillé, de ne faire qu’une réunion partielle, et d’assurer toujours par de nombreux tubes de drainage maintenus au niveau des points déclives un écoulement facile des liquides. Surtout dans les articles à anfractuosités profondes et multiples, comme celui du coude, de l’articulation tibio-tarsienne, du genou, il est prudent de laisser une partie de la plaie sans suture.

Dans les cas traumatiques, il est bon de rapprocher, mais non de suturer la déchirure de la peau produite par la luxation ou la fracture. La contusion des lèvres de la plaie rend la réunion dangereuse, et l’on peut être obligé, dès le lendemain ou le surlendemain, d’enlever les points de suture et d’interposer un nouveau tube entre les lèvres de la plaie.

A plus forte raison doit-on éviter la suture totale lorsqu’il s’agit d’une arthrite fongueuse ou d’une ostéo- arthrite suppurée, car tous les chirurgiens ont remarqué que dans les cas de ce genre on ne peut éviter, malgré les pansements antiseptiques les mieux faits, la formation d’une certaine quantité de pus. Dans quelques cas même, lorsqu’on laisse des granulations abondantes au fond de la plaie, la suppuration n’est pas sensiblement diminuée par le pansement de Lister et d’un autre côté la destruction des granulations ne peut pas toujours être poussée assez loin pour mettre à l’abri de cette suppuration.

Lister, puis Volkmann, ont insisté sur ce fait, à savoir que le pansement

RÉSECTIONS. — R. ARTicüL. traitement coksécotif. listerien arrête dans son évolution la régénération osseuse comme tous les processus réparateurs, et ils avaient admis que, dans certains cas, il était nécessaire d’abandonner au bout de quelques jours les précautions antiseptiques.

Ollier a fait remarquer que le pansement phéniqué ne retarde ni n’altère le processus réparateur, et si, dans certaines résections faites pour tumeurs blanches, on a constaté le contraire, c’est que par un abus du raclage on a enlevé dans ces cas tous les éléments de la reconstitution des os et des articulations. Mais si le pansement phéniqué n’altère pas le processus réparateur, il ne le stimule pas non plus, et on peut être obligé pour le rappeler d’user de topiques excitants (balsamiques), de cautérisations légères au nitrate d’argent, et de manœuvres modérées, légèrement irritantes (frottements, mouvements, pressions), quand la période de la fièvre est passée.

Faut-il, après la résection, tenir les surfaces rapprochées ou éloignées? La conduite du chirurgien variera suivant qu’il pourra ou non espérer une régénération.

S’il est obligé d’enlever une grande étendue d’os, il est préférable qu’il rapproche les surfaces.

Pour certaines articulations, la hanche, le coude, surtout le genou, la résection faite, il est difficile de rendre immédiatement au membre sa rectitude, car les muscles habituellement raccourcis ont subi une rétraction permanente et les autres iLssus mous ont éprouvé la même modification. On cherche alors par des mouvements appropriés à redonner à l’articulation la position voulue, en agissant toutefois avec ménagement, pour éviter d’amener des ruptures musculaires. Une extension graduellement plus puissante suffit pour certaines articulations à faire disparaître les effets de celte rétraction. Au genou surtout, où il est de toute nécessité de mettre sur-le-champ les surfaces osseuses sectionnées en contact, il peut être nécessaire de recourir, séance ténante, à des sections tendineuses.

Si, dans les résections pathologiques, dans les excisions faites pour tumeurs blanches, l’ablation des parties molles a été poussée jusqu’à un point tel qu’on puisse craindre que tes fonctions de la jointure ne soient ultérieurement compromises, mieux vaut rapprocher les surfaces.

Chez les' adultes, les blessés appartenant à l’âge mûr, chez lesquels il n’est pas possible d’obtenir une régénération, les os doivent être rapprochés, en règle générale. Cependant, si chez les premiers le périoste a été irrité depuis longtemps, autrement dit, si les conditions d’une reproduction sont favorables, on peut laisser un certain écartement entre les surfaces.

Par contre chez les enfants, les jeunes gens, chez lesquels les os se régénèrent souvent après conservation intégrale de la gaîne périostique, on peut maintenir entre les surfaces un écartement proportionné à l’étendue de la portion d’os enlevée.

Dans les cas de résection primitive, intermédiaire, pratiquées chez l’adulte, en chirurgie d’armée, par exemple, il faut toujours maintenir

190 RÉSECTIONS. — r. articdl. traitement consécutif.

les surfaces rapprochées. L’adoption d’une pratique contraire a, sans aucun doute, contribué à augmenter le nombre des insuccès fonctionnels, des membres ballants passifs que nos collègues américains et allemands ont eus si souvent à constater.

Dans les cas qui réclament une résection secondaire, et en règle générale dans les résections pathologiques où, en raison de la longue irritation du périoste, on peut plus souvent compter sur la reproduction du périoste, il faut maintenir les surfaces légèrement écartées.

Peut-il devenir nécessaire de combiner l’extension du membre avec l’immobilisation ?

Dans la plupart des cas, comme l’a fait remarquer Ollier, les surfaces coaptées n’ont pas de tendance à se quitter ; dans certains autres, au contraire, il n’en est pas ainsi et l’appareil immobilisant peut ne pas suffire.

Après les résections portant sur les phalanges des doigts de la main et du pied, après la résection des métacarpiens et des métatarsiens, l’extension peut être utile, pour s’opposer à la rétraction énergique des fléchisseurs. Après la résection du genou, la rétraction dos mêmes fléchisseurs tend souvent à dévier en avant, à angle, les surfaces sectionnées. Une immobilisation suffisante aidée d’une légère compression s’oppose souvent à cette déviation, . mais dans certains cas l’extension peut devenir nécessaire.

A la hanche, il est utile de recourir à l’extension pour empêcher le fémur de remonter trop près de la crête iliaque.

Au membre supérieur, si ce n’est pour les doigts, l’extension n’est jamais nécessaire.

Kocher, de Berne, a proposé, dans ces derniers temps, de généraliser l’emploi de l’extension, à la suite des opérations faites pour tumeurs blanches.

Nous n’insisterons pas sur la position à donner au membre après la résection. Cette position qui varie pour chaque jointure est celle dans laquelle l’ankylose est le moins fâcheuse.

Des appareils immobilisants utilisés après les résections. — Les appareils ordinaires à attelles peuvent, à la rigueur, servir pour l’immobilisation des membres réséqués. On utilise habituellement les gouttières métalliques, les appareils plâtrés, ouatés et ouato-silicatés.

Les appareils ordinaires à attelles n’assurent pas habituellement une contention suffisante. On a construit pour chaque segment de membre de larges attelles métalliques rembourrées, larges au niveau des segments de membre sur lesquels elles doivent prendre point d’appui, rétrécies a U contraire au niveau de la jointure opérée.

Les gouttières peuvent être utilisées, mais avec la disposition qu’elles présentent ordinairement, leur uniforme profondeur, il est difficile de pratiquer les pansements, d’examiner le membre et d’entretenir une propreté suffisante. Aussi les gouttières qu’on emploie habituellement pour les réséqués sont-elles modifiées dans leur forme. Larges et profondes au niveau des segments supérieur et inférieur du membre opéré,

RÉSECTIONS. — R. AP.TICÜL. traitement consécdtif. 191

elles sont rétrécies au niveau de la jointure, au point de n’avoir plus que le quart, le cinquième de leur étendue transversale. L’article est alors pansé comme à découvert, les pansements s’effectuent avec la plus grande facilité, le membre surveillé, sans qu’on ait besoin de lui imprimer de douloureuses secousses, ou de dangereux déplacements.

Au lieu de gouttières uniques, rétrécies au niveau de l’article, on emploie encore des gouttières formées de deux parties, réunies par une attelle métallique, brisée à coulisse pour permettre de pratiquer l’extension, tout en assurant l’immobilité.

Ces gouttières ainsi constituées sont très-fréquemment employées.

On a beaucoup critiqué les appareils plâtrés. Chez nous, on leur a reproché, surtout, d’assurer une contention qui, exacte dans le principe, devient insuffisante au bout d’un certain temps. Ce reproche est exagéré. Les appareils plâtrés ont été souvent employés et sont encore très-fréquemment utilisés de nos jours, et avec avantage.

On peut utiliser encore les appareils ouatés d’A. Guérin, ou l’appareil ouato-silicaté d’Ollier, qui n’est autre qu’un appareil ouaté, recouvert d’une couche de silicate. L’appareil ouato-silicaté est ou non fenêtré.

Après l’évidement, surtout lorsqu’on a entamé une épaisseur assez considérable de l’os, il est prudent de maintenir le membre dans un appareil inamovible.

Traitement médical. — Tout en soumettant le blessé aux soins chirurgicaux appropriés, il faut s’attacher à modifier sa constitution presque toujours mauvaise, afin de lui permettre de supporter les frais d’une réparation longue. Dans ce but, une alimentation substantielle, les préparations de fer, de quinquina, l’huile de foie de morue, seront employées avec avantage. Lorsque la résection porte sur le membre supérieur, on lui fera quitter le lit le plus tôt possible. Pour le membre inférieur, on agira de même, dès qu’on se croira à l’abri de l’inflammation.

Résultats généraux des résections articulaires au point de vue du fonctionnement du membre et de la forme de la jointure. — 1“ Jeu normal de l’article. — Ce résultat tout à fait exceptionnel autrefois n’est plus rare aujourd’hui, grâce à l’emploi de la méthode souspériostée, qui conserve les insertions musculaires, leur continuité avec la gaine périostique, et assure une reproduction osseuse plus parfaite suivant le type de la jointure opérée.

Atrophie du membre. — L’immobilité prolongée antérieure et consécutive â l’opération ; les accidents inflammatoires qui la compliquent ; les lésions nerveuses primitives ; les sections musculaires faites pendant la résection, rendent compte de l’atrophie ultérieure du membre. .

Dans les cas où la résection est pratiquée pour tumeur blanche, le membre est déjà le plus souvent atrophié avant l’opération.

0° Allongement. — L’atrophie des muscles, qui servent à maintenir les surfaces coaptées ; la destruction des ligaments et des capsules ; l’étendue considérable des os enlevés, expliquent ce résultat.

192 RÉSECTIONS. — a. articul. traitement consécutif.

" L’allongement du membre, après la l’ésection, peut toujours être considéré comme un résultat fâcheux.

4° Raccourcissement. — A l’encontre de l’allongement du membre, son raccourcissement n’est pas incompatible avec un bon résultât fonctionnel.

Au membre supérieur, le raccourcissement ne peut avoir aucun inconvénient. Au membre inférieur, un raccourcissement de quelques centimètres n’empêche pas le blessé de marcher convenablement en utilisant une chaussure à semelle élevée.

Le raccourcissement est en rapport avec l’étendue d’os enlevée.

5“ Ankylosé. — Il semblerait, au premier abord, que les surfaces osseuses, avivées par la résection, dussent se réunir, le plus souvent, par une soudure osseuse, et entraîner l’ankylose, les extrémités osseuses avivées se trouvant dans les conditions de deux fragments d’une fracture compliquée. En fait ce résultat serait presque fatal, si le chirurgien, par un traitement approprié, ne cherchait pas à le prévenir.

Bailleurs l’ankylose, il faut bien le reconnaître, n’est pas toujours aussi fâcheuse pour le fonctionnement du membre qu’on pourrait le supposer.

A l’épaule, où l’ankylose d’ailleurs est rare, les mouvements de l’omoplate suppléent en partie à la mobilité de l’articulation perdue.

L’ankylose du coude à angle droit n’est pas un résultat trop désavantageux, si l’avant-bras a été maintenu fléchi â angle droit sur le bras, et dans la demi-pronation. La mobilité de la jointure est, cependant, bien préférable. Cette terminaison est bien moins fréquente que la pseudarthrose.

L’ankylose du poignet n’est pas un résultat pratiquement désavantageux, pourvu que les doigts conservent la mobilité de leurs articulations.

A la hanche, l’ankylose n’empêclie les blessés ni de marcher, ni même de courir et de sauter. Les articulations des vertèbres, du bassin et du sacrum, suppléent encore ici à la perte de mobilité de l’article coxofémoral.

Au genou l’ankylose dans la rectitude est un résultat si avantageux qu’on doit toujours le rechercher après les résections de cette jointure.

Après la résection du cou-de-pied, des mouvements supplémentaires s’exécutent dans les articles tarso-tarsiens et métatarso-tarsiens.

Non seulement, pour certains articles, les effets de l’ankylose sont amoindris par la mobilité exagérée et supplémentaire d’autres articulations, mais la raideur articulaire prévient encore certaines déviations consécutives, possibles avec une articulation très-mobile.

A la hanche, le poids du corps surtout et l’action musculaire tendent, après la résection, â produire l’ascension de l’extrémité supérieure de l’os et sa luxation en arrière et en haut ; au genou, avec une articulation très-mobile, les fléchisseurs tendent à produire une déviation angulaire antérieure de l’article opéré ; au cou-de-pied, avec une pseudarthrose à

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liens d’union un peu lâches, les fléchisseurs tendent à dévier le pied en arrière. L’ankylose prévient de semblables déplacements.

On peut dire qu’après la mobilité normale ou presque normale de la jointure opérée Tankylose est le résultat le plus désirable en général, et qu'il est bien préférable à la pseudarthrose flottante.

Lorsque la résection a été pratiquée pour tumeur blanche, on peut dire qu’en thèse générale la terminaison par ankylosé est toujours désirable, et qu’on doit s’attacher à la rechercher quand les lésions qui ont entraîné l’opération étaient profondes et étendues. Sans doute le blessé est privé de mouvements utiles pour les divers actes de la vie, mais, outre que les jointures voisines peuvent dans une certaine mesure suppléer à cette perte de mobilité, il reste définilivement guéri, tandis qu’un sujet guéri avec des mouvements est toujours menacé de récidive.

Par contre, lorsqu’au moment où l’on a pratiqué l’opération les tissus mous étaient peu altérés, les os superficiellement atteints, on est en droit de recherclier la mobilité de la jointure.

Quand l’abrasion osseuse a été très-étendue, on doit toujours s’attacher à obtenir l’ankylose.

Nous arrivons maintenant aux conditions qui favorisent l’ankylose.

En première ligne, il faut ranger l’immobilité prolongée : d’où le précepte donné par tous les auteurs d’imprimer à la jointure opérée des mouvements dès la cessation des accidents inflammatoires.

Les résections partielles y exposent plus que les résections totales ; les résections sous-périostées, plus que les résections pratiquées par l’ancienne méthode.

Les résections pathologiques, en général, sont plus rarement suivies d’ankylose que les résections traumatiques, le périoste et la capsule étant plus souvent modifiés et détruits dans les cas pathologiques que dans les cas traumatiques.

Parmi les résections traumatiques, les résections secondaires et ultérieures y prédisposent plus que les résections primitives et intermédiaires.

Chez les enfants, chez lesquels la ré(3aralion osseuse est plus complète, les nouvelles jointures sont plus disposées à se roidir que chez les adultes.

Dans les cas où l’ablation des os qui constituent l’article a été étendue, l’ankylose est infiniment plus rare que la pseudarthrose flottante.

Ollier a conseillé, à la suite des l’ésections hâtives, de chercher à recouvrer les mouvements, et à la suite des résections tardives, l’ankylose, qui présente généralement plus d’avantages au point de vue de la force du membre et de son utilité.

6. Articulation enroidie. — Ce que nous avons dit de l’ankylose nous dispense d’insister sur l’articulation enroidie.

7. Pseudarthrose. — La pseudarthrose assez serrée n’est pas incompatible avec un bon fonctionnement de la jointure. Par contre celui-ci est impossible dans les cas de pseudarthrose flottante, lorsqu’on n’utilise pas les appareils prothétiques.