RÉSECTIONS. — b. articul. résultats fonctionnels

Les causes de la pseudarthrose flottante sont variées.

En première ligne, il faut incriminer l’étendue de la portion d’os réséquée. Pour chaque articulation, la résection a ses limites physiologiques, que la chirurgie doit se garder de dépasser. Ces limites ont été établies d’après la situation des insertions des masses musculaires qui assurent à la jointure ses principaux mouvements. Aussi est-il de règle de rechercher l’ankylose lorsque la portion d’os enlevée a été considérable et ces limites dépassées.

En second lieu, il faut accuser l’atrophie des muscles.

Cette cause peut amener des articulations ballantes chez des sujets chez lesquels celles-ci se trouvaient parfois, après l’opération, dans les meilleures conditions de fonctionnement. Cette paralysie atrophique est rattachée soit à une inactivité prolongée, imputable aux chirurgiens et aux blessés, soit à une altération des muscles liée à leur inflammation persistante ; enfin à une lésion des nerfs.

Si le chirurgien ne peut prévenir cette paralysie lorsqu’elle est liée à une lésion des nerfs, par contre il est presque tout-puissant pour éloigner l’influence fâcheuse d’une inactivité prolongée ou d’une inflammation persistante sur l’état de la jointure.

Les chirurgiens allemands, Langenbeck surtout, et en France Ollier, n’ont cessé d’insister sur la nécessité d’imprimer de très-bonne heure des mouvements passifs à la nouvelle jointure, mouvements qu’on fait rapidement ensuite exécuter par les masses musculaires de l’article.

Dès que l’inflammation aiguë est tombée, il faut faire exécuter ces mouvements passifs et actifs, c’est-à-dire . quelques semaines déjà après l’opération.

Les nouvelles méthodes de pansement, en tarissant la suppuration, ont réduit à son minimum l’influence de la dégénérescence inflammatoire des muscles.

Une troisième cause de la pseudarthrose flottante, c’est la perte des insertions musculaires qu’on sacrifie de parti-pris lorsqu’on adopte certains procédés anciens.

Une quatrième cause, dont on ne constate l’influence que pour certaines articulations, et surtout pour le coude, réside dans la disposition des surfaces osseuses après l’opération.

Notre regretté collèguele docteur Pingaud (art. Coude du Dictionnaire encyclopédique, 1”® série, t. XXI) a fait remarquer que dans la résection du coude la section porte sur une portion aplatie laminée de l’humérus et qu’une portion aussi mince n’offre qu’un appui fort précaii’e aux os de l’avant-bras, surtout si ceux-ci ont eux-mêmes été réséqués.

La destruction étendue des ligaments de la capsule articulaire constitue encore une cause également puissante de pseudarthrose flottante.

Enfin, si des mouvements modérés imprimés à la jointure ont, comme nous l’avons vu, leur utilité en prévenant la dégénérescence des muscles, des mouvements inconsidérés, trop étendus, ont pour résultat de compro-

RÉSECTIONS. — PROTHÈSK. 195

mettre la solidité des liens de la jointure et d’entraîner la formation de membres ballants.

Les résections partielles, pour plusieurs des raisons que nous venons d’invoquer, exposent donc moins aux pseudarthroses flottantes que les résections totales. Par contre, comme nous l’avons vu déjà, elles sont plus souvent suivies d’ankylose.

Un membre ballant passif, privé de mouvement, oscillant comme un pendule, est non seulement complètement inutile, mais gênant pour celui qui en est affligé.

Comme l’a bien fait remarquer Pingaud, il n’y a pas que les articulations franchement et complètement ballantes, ballantes passives, comme les appellent les Allemands, qui mettent le membre hors d’usage. 11 faut encore ranger parmi les pseudarthroses qui déterminent ce résultat qu’on observe surtout au coude, les articulations qui, faute d’équilibre dans les actions musculaires antagonistes, perdent toute la régularité et toute la force de leurs mouvements. Certains mouvements sont saccadés, brusques, s’exécutent tout d’un trait. On dirait un membre mû par un ressort {articulation ataxique).

Déviations du membre. — Les déviations de certains segments du membre réséqué, sont une terminaison bien fâcheuse de certaines résections. Ces déviations sont toujours dues à la rétraction de certains muscles dont l’action n’est plus compensée par celle des antagonistes.

A la suite de la résection du genou, la rétraction des fléchisseurs est souvent telle qu’elle s’oppose à la coaptation des surfaces osseuses, et pour l’obtenir on est parfois obligé d’en faire la section; une réfrac tion plus lente, moins énergique, peut déterminer une déviation angulaire du nouvel article, lorsqu’on n’a pu obtenir ou qu’on n’a pas assez cherché à obtenir la soudure osseuse.

C’est surtout à la suite des résections du poignet et du cou-de-pied que ces déviations ont été constatées.

Lisfranc en parlait déjà dans son Traité de médecine opératoire ; les chirurgiens américains les ont observées quelquefois et le professeur Verneuil, dans ces derniers temps, a l'appelé l’attention sur elles.

Lisfranc et Verneuil ont conseillé, pour les éviter, de sectionner préventivement certains muscles.

L’ankylose étant la terminaison à rechercher et le plus souvent constatée pour les jointures qui présentent ces déviations, on peut se contenter, pour les prévenir, d’assurer une immobilité complète et persistante dans une bonne position, jusqu’à ce qu’on soit arrivé à obtenir l’ankylose qui s’oppose à toute déviation.

Prothèse. — Les appareils prothétiques qu’on peut avoir à utiliser après les résections articulaires ou diaphysaires sont des appareils pour pseudarthrose ; seulement, dans certains cas, ces appareils prothétiques ne doivent pas seulement assurer la solidité du membre, ils doivent encore pourvoir à certains mouvements que la section des muscles, leur

196 RÉSECTIONS. — prothèse.

dégénérescence, ont abolis, et s’opposer à l’influence prépondérante des

antagonistes.

A moins qu’un long temps ne se soit déjà écoulé depuis l’opération et qu’il soit bien avéré que les muscles soient inaptes à reprendre leurs fonctions, il est bon de ne pas faire d’abord usage d’appareils rigides dans les cas d’articulations ballantes, car on a constaté maintes fois que des opérés affligés de ces articulations ballantes, chez lesquels on s’était contenté de soutenir les membres avec un appareil qui laissait libres les mouvements principaux, avaient, au bout d’un temps plus ou moins long, récupéré en grande partie ces mouvements, et qu’au contraire, dans des cas qui semblaient plus favorables, en s’attachant exclusivement à contenir le membre, sans permettre tout mouvement, ceux-ci étaient rapidement et pour toujours perdus.

Dans certains cas donc l’appareil prothétique doit être à la fois rigide et mobile. On peut ajouter que son emploi doit concorder avec d’autres modes de traitement, tels que l’électricité, les douches, les exercices gymnastiques.

Au membre supérieur, c’est surtout pour les pseudarthroses ballantes du coude qu’on a utilisé des appareils de prothèse.

Les deux principaux sont ceux de Hudson, de New-York, et de Collin.

Nous empruntons la description du premier à V Arsenal de la Chirurgie contemporaine de Gaujot et Spillmann. Il se compose de deux gaines, l’une antibrachiale, l’autre hrachiale ; la dernière se prolonge jusque sur l’épaule. Elles sont réunies par des attelles métalliques articulées au niveau du coude. Elles sont fendues en avant et assujetties au moyen de bracelets de caoutchouc.

La partie essentielle de l’appareil consiste dans des cordes à boyau insérées en bas, sur les attelles latérales de la gaine antibrachiale, en haut fixées à des bandes de caoutchouc assujetties à la gaine brachiale. Ces cordes sont disposées de telle façon que, quand le bras est étendu, elles passent un peu en ari’ière de l’articulation qu’elles contribuent à maintenir dans l’extension, et qu’elles favorisent au contraire la flexion lorsque le bras est fléchi.

Cet appareil a trois actions principales : 1° il assure les rapports de l’avant-bras avec le bras dans une position déterminée et suffisamment stable pour donner de la précision aux mouvements de la main ; 2° il favorise l’extension et 3° la flexion.

11 ne convient pas, comme le fait remarquer Spillmann, aux cas de ballottement excessif, à ceux dans lesquels l’action des muscles qui meuvent la jointure est complètement annihilée. L’appareil soulage la force musculaire, l’exagère, mais ne la remplace pas.

M. Collin, fabricant d’instruments de chirurgie, a construit, à la suite de la guerre de 1870-71, un appareil prothétique très-ingénieux pour un blessé réséqué du coude par de Langenbeck et affligé d’un membreballant.

Il se compose d’une gaine brachiale et d’une gaine antibrachiale, re-

RÉSECTIONS. — PROTHÈSE, liées entre elles. La gaine brachiale est réunie à une épaulette de cuir, fixée contre le tronc. Au niveau de l’épaule se trouve une articulation qui permet au bras d’exécuter tous ses mouvements.

L’avant-bras est maintenu légèrement fléchi sur le bras par des ressorts à boudin placés dans le sens de la flexion. Ceux-ci aident manifestement l’action du biceps. L’extension se fait par l’intermédiaire de la pesanteur. Mais, comme on avait remarqué que cette extension ne pouvait s’effectuer qu’autant que le bras était dans la supination complète, on l’a maintenu dans cette position par l’intermédiaire de courroies fixées contre le tronc.

Signalons enfin une disposition spéciale à l’appareil. M. Collin ayant constaté que la flexion de l’avant-bras devenait plusfacile quand on comprimait le biceps sur la face antérieure de l’humérus, à l’extrémité sectionnée de l’os, appliqua au devant de la pièce brachiale un arc métallique muni d’une vis à sa partie moyenne. Cette vis appuyait sur une plaque de cuir moulé qui comprimait le biceps. Comme le fait remarquer Spillmann, cet appareil peut trouver des applications dans certaines circonstances.

Quand l’action du biceps est perdue, il faut se borner à fixer l’avantbras sur le bras d’une manière aussi solide que s’il y avait ankylosé, afin que la main devienne en quelque sorte solidaire des mouvements dubras. On se borne généralement à l’emploi d’une gaine antibrachiale reliée à la gaine brachiale par une articulation fixée dans une position variable, à angle droit, par exemple (Spillmann).

Langenbeck a fait construire par Lutten, de Berlin, un appareil qui permet de fixer l’avant-bras sur le bras, dans les situations de flexion les plus variées.

Cet appareil se compose de deux gaines de tôle recouvertes de cuir et convenablement rembourrées. Ces gaines, destinées l’une au bras, l’autre à l’avant-bras, peuvents’ouvrir sur leur partie antérieure. Mises en place, elles sont serrées par des courroies munies de boucle. De plus, la gaine brachiale est fixée à l’épaule par une bretelle et au tronc par des courroies. Les gaines sont reliées par des attelles métalliques articulées au niveau du coude. Un ressort d’acier s’étend du milieu de la gaine supérieure jusqu’à la gaine antibrachiale et favorise la flexion du coude.

La partie intéressante de cet appareil est le mécanisme à l’aide duquel l’avant-bras peut être fixé dans une situation de flexion quelconque sur le bras. Le mécanisme fixateur est placé sur le côté externe de l’articulation du coude, au point de jonction des attelles brachiale et antibrachiale. Il se compose de deux plaques rondes et juxtaposées dont l’une externe ne possède qu’un trou, tandis que l’autre en possède neuf. Les neuf trous de la plaque interne peuvent venir se placer successivement, en regard du trou de la plaque externe, suivantquelebrasestplus ou moins fléchi. Un ressort terminé par une petite pointe pénètre dans ces trous, et maintient ainsi, d’une façon invariable, le degré de flexion qui a été choisi (Spillmann).

Certains blessés affectés de pseudarthrose ballante irrémédiable re-

198 RÉSECTIONS. — prothèse.

jettent ces appai’eils et préfèrent fixer le coude contre le tronc à l’aide

d’une ceinture de flanelle.

Épaule. — Les appareils prothétiques donnés aux réséqués de l’épaule affligés d’articulations ballantes se composent de deux gaines, l’une antibrachiale, l’autre brachiale, réunies par des attelles brisées au niveau du coude, et d’une plaque de cuir, modelée très-exactement sur la partie supérieure, antérieure, postérieure, du moignon de l’épaule. La gaine brachiale et la plaque de cuir sont unies par une plaque métallique arti^ culée un peu au-dessous de l’acromion.

L’appareil d’Hudson présente cette disposition. Des lacs de caoutchouc placés en avant et en arrière consolident la jointure et viennent en aide aux muscles.

Poignet. — Comme le fait remarquer Spillmann {Dict. encyd. , art. Résec- TidiX)', on n’a fait que très-peu de chose pour les appareils de prothèse à donner aux réséqués du poignet. On ne peut guère espérer, dit-il, de résultats favorables que dans l’emploi d’appareils amenant l’immobilité absolue de la main sur l’avant-bras, et, il faut bien le dire, ces appareils ne réussissent qu’à grand’peine à permettre le jeu des doigts.

Quant aux résections de la main, celle du premier métatarsien seul peut nécessiter un appareil spécial en raison de l’importance des fonctions du pouce (Spillmann).

Debout conseille dé placer le pouce dans un étui de cuir bouilli ou de métal, à base assez large pour embrasser toute l’éminence thénar de la main. Cet étui a pour effet d’immobiliser complètement le pouce, tout en laissant libre le jeu de la dernière phalange. L’ensemble du pouce devenant immobile, on construira la gaine prothétique, de façon que le pouce soit en position moyenne d’adduction. Ce sont alors l’index et le médius qui viennent à la rencontre du pouce pour saisir les objets.

Résection du cou-de-pied. — Après la (résection du cou-de-pied, la mobilité excessive de la nouvelle jointure et parfois la déviation du pied peuvent forcer de recourir à l’emploi d’une bottine de cuir solide renforcée par des attelles métalliques.

Résection du genou. — Au genou, les appareils prothétiques sont trèsrarement nécessaires, l’ankylose étant la règle. Deux gaines répondant l’une à la cuisse, l’autre à la jambe, articulées au niveau de la nouvelle jointure; des lacs de caoutchouc placés en avant, pour remplacer les extenseurs sectionnés pendant l’opération et atrophiés, assureraient au membre à la fois la fixité et la mobilité voulues.

Résection de la hanche. — Pour les réséqués de la hanche un appareil, composé d’une gaine jambière, d’un cuissard, enfin d’une coque de cuir embrassant exactement la hanche, le pourtour du bassin, le tout réuni par des attelles métalliques articulées au niveau du genou et de la hanche, pourrait rendre des services.

Re quelques rares applications de la méthode sous-périostée : Résections temporaires. — Les opérations qu’E. Boeckel a proposé de ranger sous ce nom ne se pratiquent qu’au maxillaire supérieur, elles

RÉSECTIONS. - BIBLIOGRATHIE. 199

ont pour but de permettre l’ablation de tumeurs situées profondément dans les cavités buccales pharyngiennes et nasales.

La partie osseuse détachée par la résection est séparée du squelette, tout en conservant sa continuité avec les parties molles qui la recouvrent. On le rabat pour arriver sur la tumeur, puis, la tumeur extirpée, on la remet en place. Ses rapports avec les parties molles assurent, dit-on, sa vitalité, et lui permettent de se ressouder. Ces opérations ont été rapidement abandonnées, remplacées d’abord par l’ablation pure et simple du maxillaire, puis par l’ablation partielle.

Nous n’aurions plus pour terminer l’étude des applications de la méthode qu’à signaler l’application que Jordan de Manchester en fit au traitement des pseudarthroses, et à dire quelques mots des amputations à lambeaux périostiques. Pour ce qui a trait aux résections simples dans les pseudarthroses, Voy. Pseudarthroses, t. XXX, p. 1.

Amputations a lambeaux périostiques. — L’idée de recouvrir, dans les amputations, le bout de l’os d’un lambeau de périoste, appartient à Brunningliausen. Ollier la reprit en 1859 et rechercha sur des animaux quel pouvait être le résultat de cette pratique. Il pensait, en se fondant sur la propriété spéciale et bien connue qu’a le périoste de se réunir au tissu osseux malade, prévenir, grâce à cette méthode, la nécrose du rebord osseux, et diminuer les chances d’inflammation auxquelles la moelle est exposée.

Les expériences sur les animaux démontrèrent que, pour recouvrir la surface de section osseuse, il fallait tailler des lambeaux très-étendus, à cause de la grande rétractilité du périoste, et en outre fermer la gaine par des points de suture. Lorsqu’on négligeait ces précautions, le périoste se ramassait en bourrelet circulaire, et l’on obtenait comme résultat final un léger renflement au bout de l’os.

Ollier utilisa le premier cette modification opératoire dans un cas d’amputation de l’avant-bras : son blessé mourut d’infection purulente.

Verneuil, Desgranges (de Lyon,) Heyfelder, Symvoulidès et autres, y eurent recours, puis on abandonna cette pratique. La suppuration qui s’emparait du moignon envahissait le lambeau périostique aussi bien que les tissus musculaires et cutanés ; celui-ci perdait ses propriétés, se rétractait, et n’était en somme d’aucune utilité. D’un autre côté, si l’on obtenait la réunion immédiate, si le lambeau se [greffait à l’os, il augmentait, comme l’a fait remarquer Ollier, la production de substance osseuse à ce niveau, donnait lieu à des ostéophytes plus ou moins saillants qui pouvaient devenir une cause de gêne et de douleur.

Cette pratique paraissait délaissée pour toujours, quand, en 1872, Houzé (lel’Aulnoit vint en entretenir l’Académie àdeuxreprises {De lapé' riostomie appliquée aux amputations) sans parvenir à la réhabiliter.

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