REINS. - HÏDROKÉPHROSE. ANATOMIE PATHOLOGIQUE

résulter de la distension d’un,e partie seulement des calices d’un même rein. Cette liydronéphrose partielle paraît être très-rare, en dehors des cas de. malformation des canaux excréteurs des reins. Un des exemples les plus probants qu’on en puisse citer a été publié par Fenger. Il s’agit d’un jeune homme de vingt ans chez lequel s’était développé un abcès du bassin, d’origine traumatique. Tout à coup il se forma, au niveau du rein, une tumeur volumineuse qui fut ponctionnée et donna issue à de l’urine. Le malade succomba ; à l’autopsie, on trouva une hydronéphrose partielle, limitée à la partie supérieure du rein et formée par la distension d’un seul calice dont l’orifice était obturé par une valvule.

Beaucoup plus souvent, l’hydronéphrose partielle se voit dans les cas de dédoublement de l’un des uretères. English, dans une publication récente, en a réuni sept exemples puisés à différentes sources. L’hydronéphrose partielle était due ; tantôt à ce que l’une des branches de l’uretère dédoublé cheminait sur une très-grande étendue dans l’épaisseur de la vessie et se trouvait oblitérée par suite de la distension de cette cavité, tantôt à ce que, près de son embouchure rétrécie, l’une de ces branches de dédoublement était pourvue d’un diverticulum. Il est clair d’ailleurs que, dans le cas d’uretère dédoublé, tout obstacle au cours de l’urine siégeant dans une seule branche aura pour conséquence une hydronéphrose partielle.

Dans le cas d’hydronéphrose totale, l’étendue et la forme de la tumeur varient avec le siège de l’obstacle au cours de l’urine. Tantôt la tumeur sera formée exclusivement par le bassinet distendu, tantôt l’uretère est conjointement dilaté au point d’atteindre le calibre de l’intestin grêle. Une pareille tumeur peut envahir toute une moitié de la cavité abdominale, depuis le diaphragme jusqu’à la fosse iliaque et depuis la colonne vertébrale jusqu’à la paroi antérieure de l’abdomen. Voilà comment l’hydronéphrose unilatérale a pu être confondue avec un kyste de l’ovaire, comme nous aurons l’occasion d’en citer des exemples dans le cours de ce chapitre.

Quand la tumeur atteint ce développement extrême, elle refoule sur les côtés les organes de voisinage (foie, rate, circonvolutions intestinales) avec lesquelles elle contracte parfois des adhérences. En ce cas, le paquet intestinal en contact avec la tumeur se trouve comprimé par elle. 11 est beaucoup plus rare que le côlon passe au devant de la poche de liquide, comme il arrive habituellement pour certaines formes de tumeur du rein, en particulier pour le cancer et le sarcome.

Quand l’hydronéphrose est réduite à des dimensions beaucoup moindres, la tumeur est piriforme ou ovoïde et présente une surface lobulée. Les bosselures correspondent à autant de diverticules intérieurs, formés par les calices dilatés [Voy. fig. 1).

La paroi du sac est constituée par un tissu conjonctif très-dense ; son épaisseur est variable en différents points. Elle est pourvue abondamment d’éléments vasculaires qui proviennent des vaisseaux rénaux. Sa surface interne est lisse, sa surface externe rugueuse sert de lieu d’implantation

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ANATosue pathologiqüe.

Hydronéphrose.

normales (Rayeii, Alla%

aux adhérences multiples que le kyste peut contracter avec les organes voisins. En certains points, la poche acquiert une consistance comparable à celle du cartilage. Quand l’uretère participe à la dilatation du bassinet, on peut trouver sa couche musculaire hypertrophiée, lorsque, par exemple, 1 obstacle au libre cours de l’urine était constitué par un calcul, les parois de l’uretère ont été sollicités à se contracter énergiquement pour expulser le corps étranger.

Le contenu de la poche est le plus souvent formé par un liquide limpide qui ne diffère que peu de î’urine. Dans un cas de Lee, c’était de l’urine pure et simple. Dans un cas deDickinson, le contenu avait l’aspect d’une masse colloïde ; Thompson et Glaas ont trouvé dans la poche hydronéphrotique un liquide rappelant par sa couleur le café noir. Spencer Wells a retiré d’une telle poche un liquide qui avait la consistance

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de la purée de pois. D’aulres fois le contenu est formé par du pus. Certains auteurs (Cruveilhier, Spencer) affirment que, dans tous les cas d’hydronéphrose, le liquide contient les éléments de l’urine. D’autres soutiennent qu’il n’en est ainsi j}ue lorsque l’écoulement du liquide au dehors n’est pas complètement entravé. Suivant Virchow, les éléments de l’urine ne se rencontrent dans le liquide qu’au début et non plus tard. Et, en effet, quelques analyses faites avec soin démontrent que certains principes de l’urine, l’urée, par exemple, vont en diminuant à mesure que se prolonge l’obstruction des voies urinaires. Ce résultat est confirmé par les recherches expérimentales entreprises dans le laboratoire du professeur Ludovic (de Vienne) pour étudier l’influence qu’exerce la ligature de l’uretère sur le liquide retenu dans les voies urinaires.

Il nous reste à parler des altérations subies par le rein dans le cas d’hydronéphrose. Le parenchyme rénal comprimé s’atrophie à la longue. Cette atrophie atteint d’abord la substance médullaire et bientôt on ne trouve plus à la place des pyramides de Malpighi que de petits mamelons reposant sur la couche corticale encore peu intéressée. A la longue, celleci s’atrophie à son tour, en même temps que le tissu conjonctif prolifère ; finalement les derniers vestiges du rein se réduisent à une coque fibreuse qui se confond avec la membrane d’enveloppe de la tumeur.

Cette atrophie est toujoui’s plus marquée et plus précoce du côté do la face antérieure que du côté de la face postérieure du rein. Elle est plus prompte à survenir dans le rein du fœtus que dans celui de l’adulte, qui, grâce à sa structure, résiste mieux à la compression. 11 n’est pas rare de trouver des tumeurs hydronéphrotiques assez volumineuses et dans lesquelles le rein semble à peine altéré, à première vue.

Dans le cas d’hydronéphrose unilatérale, le rein du côté opposé subit une véritable hypertrophie compensatrice, dont le degré est en rapport avec celui de l’atrophie du rein comprimé.

Sy.mptomatoi.ogie. — Le signe par excellence de l’ hydronéphrose, c’est la constatation d’une tumeur indolente qui offre des caractères variables aux différentes périodes de son évolution.

Tout d’abord cette tumeur est limitée à la l’égion qui correspond à l’un des l’eins. La palpation seule peut en révéler la présence dans la profondeur de la cavité abdominale. Pourtant English raconte que, chez une femme dont les téguments abdominaux étaient très-peu épais, une tumeur hydronéphrotique du volume d’un œuf formait une saillie hémisphérique au niveau de la paroi antérieure de l’abdomen. Evidemment le rein, dans ce cas, n’occupait pas son siège habituel.

Lorsque la tumeur, encore peu volumineuse, se trouve confinée dans la profondeur, elle présente à la main de l’explorateur la foi’me d’une masse plus ou moins sphéroïdale, lobulée, à surface lisse, assez résistante à sa partie externe, qui correspond au parenchyme rénal, tandis qu’en dedans elle donne la sensation d’une fluctuation plus ou moins facile à percevoir. Cette tumeur est douée d’une grande mobilité, au point qu’on a pu dans certains cas la confondre avec un rein mobile. Elle ne participe

REINS. HÏDROSÉPHROSE. SYMPTOMATOLOGIE.

pas aux excursions du diaphragme, circonstance dont il faut toujours tenir compte.

A mesure que la tumeur se développe, sa forme devient de plus en plus arrondie. Néanmoins son diamètre longitudinal l’emporte presque toujours sur les autres. En se développant, la tumeur refoule les organes de voisinage, en même temps qu’elle modifie la forme du ventre. Ce sont d’abord les fausses côtes qui font une saillie plus marquée du côté malade, par suite l’hypochondre paraît plus déprimé que du côté opposé. Peu à peu cette saillie s’étend à toute la moitié correspondante de l’abdomen. Quelquefois le développement du ventre est aussi considérable que dans le cas de grossesse. Toujours la mensuration permet de reconnaître une ampleur plus grande de la moitié de l’abdomen occupée par la tumeur. A la longue, celle-ci vient faire saillie au niveau de la région lombaire.

Quand la tumeur n’a pas encore atteint des dimensions excessives et qu’elle est douée d’une certaine mobilité, on la voit se déplacer lorsque le malade change d’attitude. Ainsi dans un cas observé par Uhle, la saillie formée par la tumeur, sur l’un des côtés de la colonne vertébrale disparaissait lorsque le patient quittait le décubitus dorsal pour se mettre dans la position accroupie, en même temps que la tumeur s’enfonçait dans l’excavation pelvienne.

La palpation permet de reconnaître une résistance plus grande au niveau de la tumeur que dans les parties environnantes. Cette résistance exagérée est marquée surtout en arrière, à la région lombaire. En avant, il n’est pas très-rare de rencontrer le côlon formant une saillie cylindrique longitudinale sur la face antérieure de la poche hydronéphrotique. Celleci donne en outre à la main de l’explorateur une sensation de fluctuation d’autant plus facile à percevoir que les parois de l’abdomen sont plus minces. La fluctuation peut encore être perçue, chez la femme, par le toucher vaginal. Elle n’est pas uniformément répartie dans toute l’étendue de la tumeur qui, nous l’avons dit, présente des parties plus résistantes que d’autres, à cause de l’épaisseur variable du cloisonnement delà poche et de la pi ésence du parenchyme rénal à son côté interne.

A la percussion, on obtient un son mat dans toute l'étendue occupée par la poche liquide. Cette matité, ijui contraste avec le son tympanique des parties avoisinantes, permet de circonscrire rigoureusement la tumeur. En haut, il est vrai, elle se continue avec la matité fournie par la percussion du foie ou de la rate, suivant que l’hydronéphrose siège à droite ou à gauche. Il arrive pourtant que des anses intestinales s’interposent entre l’extrémité supérieure de la poche, et le foie ou la rate, auquel cas la tumeur se délimite très nettement d’avec ces organes.

Quand l’hydronéphrose est double, le ventre acquiert un développement plus considérable, mais uniforme. La palpation et la percussion permettent d’établir une ligne de démarcation assez tranchée. Sur la ligne médiane, aux deux extrémités de la ligne blanche, les deux tumeurs sont séparées par les espaces triangulaires dans lesquels la main peut pénétrer en déprimant les téguments abdominaux.

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A côté de ces signes, fournis par l’exploration directe de la tumeur, nous avons à mentionner ceux qui résultent de la compression des divers organes abdominaux. C’est ainsi que l’on observe habituellement de 1» dyspnée, des palpitations et de l’arhythmie par suite du refoulement du diaphragme de bas en haut. On a noté encore que du côté où siégeait l’hydronéphrose, les excursions respiratoires du thorax avaient une moindre étendue. La compression de l'estomac donnera lieu à des vomissements rebelles, comme le démontre un certain nombre des faits publiés jusqu’à ce jour. C’est précisément chez les femmes enceintes affectées d’hydronéphrose qu’on a vu des vomissements incoercibles acquérir une gravité extrême, au point d’entraîner la mort.

La compression de l’intestin occasionne très-souvent une constipation opiniâtre. De même on a vu des tumeurs hydronéphrotiques envahir le petit bassin et comprimer la vessie en donnant lieu à de la strangurie et à de la rétention d’urine. D’après Moreau, on verrait aussi les veines qui rampent à la surface de l’abdomen se distendre par suite de la compression des vaisseaux profonds, comme dans les cas de cirrhose. Cette distension veineuse serait plus marquée du côté de la tumeur.

Il est rare que l’hydronéphrose occasionne des douleurs aiguës. Lorsque l’obstacle à l’écoulement de l’urine est constitué par un calcul, on pourra observer, à titre de simple coïncidence, des crises de coliques néphrétiques. Habituellement les malades accusent une sensation de pesanteur dans le côté interressé, et assez souvent la palpation de la paroi lombaire est un peu douloureuse.

L’examen des urines ne fournit pas de caractère important au point de vue du diagnostic. On a cité des cas, où pendant toute la durée de la maladie, l’urine a été rendue sans difficulté, en quantité normale et sans présenter de caractères patliologiques. Quelquefois même l’urine rendue était abondante et très-peu concentrée. Dans un cas, publié par Frankel, l’urine avait un aspect laiteux. Assez souvent on a noté au début, avant que l’existence d’une tumeur ne fût devenue manifeste, de l’hématurie, causée sans doute par le passage d’un calcul qui avait éraillé la muqueuse des voies urinaires. On a vu l’urine présenter un aspect alternativement trouble et limpide et ces alternatives, coïncider avec l’apparition et la disparition d’une tumeur rénale. Chez les enfants affectés d’hydronéphrose congénitale, English a été frappé du faible poids spécifique de l’urine, sans augmentation de la quantité îles vingt-quatre heures ; mais il a soin de faire remarquer que la plupart de ces enfants étaient rachitiques.

Quand l’hydronéphrose est double, il peut y avoir anurie complète pendant une période de temps plus ou moins longue. C’est ce que Frankel a observé chez une femme de 22 ans ; l’anurie se reproduisit à trois reprises différentes et dura la première fois quarante-huit heures, la seconde fois vingt-quatre heures et la troisième fois douze heures seulement. Cette anurie, complète ou relative, nous rend compte des accidents urémiques qui compliquent parfois l’hydronéphrose. Celle-ci, nous l’avons dit, est souvent la conséquence de la compression exercée par l’utérus cancéreux